Хирургическое лечение переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости на фоне остеопороза (клиническое и экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Власов Алексей Юрьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА

(клиническое и экспериментальное исследование)

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Ставропольская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Апагуни Артур Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Аганесов Александр Георгиевич

доктор медицинских наук,

профессор Соколов Владимир Анатольевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится «…»….……2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «……» ………………….. 2009 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время отмечается увеличение продолжительности жизни населения, соответственно и рост численности людей пожилого возраста. В свою очередь, это приводит к возрастанию доли пожилых пациентов в структуре травматизма. Для старшего возраста характерно возникновение переломов при низкой силе травмирующего агента, что приводит к формированию переломов при падении с высоты собственного роста. Такие переломы развиваются на фоне нарушенного обмена костной ткани, и наиболее соответствуют наличию системного остеопороза в организме травмированного (Родионова С.С. и др., 2003). Распространенность остеопороза в различных регионах России колеблется в пределах от 22,8 до 33,1% (Захарова Н.О. и др., 2006). Наличие нарушений ремоделирования кости влияет на сроки срастания, замедленная консолидация отломков выявляется в 10 - 54,5% (Корж Н.А. и др., 1999; Решетников А.Н., 2004).

При нарушенном обмене костной ткани возможно изменение процессов резорбции и костеобразования. Наличие проблем ремоделирования кости важно для прогнозирования сроков срастания, возможных нарушений консолидации (Десятниченко К.С. и др., 2000). В отдалённом периоде переломы длинных костей конечностей являются главной причиной длительных сроков нетрудоспособности (Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Иванов П.А. и др., 2001, 2002; Соколов В.А. 2003).

Остаётся открытым вопрос полноценной фиксации переломов бедренной кости при наличии нарушений обмена костной ткани (Герцен Г.И. и др., 2004; Obrant K., 2000). При лечении данных пациентов возможна замедленная консолидация переломов, развитие нестабильности конструкции, это связано с проблемой перестройки костной ткани в области контакта с фиксатором (Родионова С.С. и др., 2000). Для улучшения процессов перестройки костной ткани важно применение методик улучшающих обмен нарушенных процессов ремоделирования, проведение в послеоперационном периоде медикаментозной коррекции обмена костной ткани (Гюльназарова С.В., с соавт., 1999).

Целью лечения переломов является полное и раннее восстановление функции конечности посредством прочного сращения в правильном анатомическом положении (Омельяненко Н.П. и др., 2002). Наиболее оптимальным считается остеосинтез, выполнение которого в послеоперационном периоде не требует фиксации поврежденной конечности (Сысенко Ю.М. и др., 2001).

Отмечается неэффективность применяемых методик лечения переломов бедренной кости у пациентов, приводящее к формированию ложных суставов, у 6-33,3% пациентов наблюдается формирование ложных суставов бедренной кости (Буйлова Т.В., 2002).

Для оптимальной перестройки костной ткани желательно исключение травматизации надкостницы, уменьшение размеров доступа, сохранение васкуляризации области перелома (Гайко Г.В. и др., 2000; Lambiris E., 2003). Современными видами погружного остеосинтеза переломов бедренной кости при наличии нарушений ремоделирования костной ткани, соответствующие данной концепции являются: остеосинтез блокируемым штифтом без рассверливания костномозгового канала (Karrar R. et al., 2005), остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов (Sommer C. et al., 2003).

Таким образом, вопрос выбора адекватного вида фиксатора, методики оперативного пособия и необходимости проведения медикаментозной коррекции нарушений обмена костной ткани при лечении пациентов с переломами диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости на фоне иммобилизационного и системного остеопороза в настоящее время остается открытым. В литературе недостаточно освещена проблема диагностики и лечения иммобилизационного остеопороза, врачебного «брака» при лечении больных. Разрознены показания сроков нагрузки на конечность при лечении данной категории пациентов.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать показания и особенности техники хирургического лечения повреждений диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости на фоне иммобилизационного и системного остеопороза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности, возрастные параметры и распространенность повреждений диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости на фоне иммобилизационного и системного остеопороза.
2. Оценить существующую тактику лечения больных с переломами (и их последствиями) диафиза и дистального отдела бедренной кости на фоне остеопороза, проанализировать ошибки и осложнения лечения.
3. Изучить в эксперименте при различных типах оскольчатых переломов стабильность остеосинтеза пластинами в условиях нарушенных прочностных характеристик бедренной кости.
4. Изучить особенности нарушений обмена костной ткани бедра на основе денситометрического исследования и лабораторной диагностики.
5. Оценить эффективность различных методов остеосинтеза при переломах диафиза и дистального отдела бедра в условиях нарушенного ремоделирования костной ткани.
6. Систематизировать и усовершенствовать методы реабилитации пациентов на основании анализа анатомо-функциональных исходов лечения больных основной группы.

Научная новизна исследования.

Впервые определены показания при лечении переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости на фоне остеопороза для малоинвазивного хирургического вмешательства.

Усовершенствована тактика оперативного лечения переломов бедренной кости путем выделения показаний и сроков вмешательства, применения определенных видов современных имплантатов, показаний к ранней реабилитации пациентов, включения в лечебный процесс медикаментозной коррекции нарушений обмена костной ткани.

Выполнены биомеханические исследования прочности различных видов накостного остеосинтеза оскольчатых переломов диафиза и дистального отдела на трупных бедренных костях пациентов старших возрастных групп.

С учетом экспериментальных биомеханических исследований обоснованы сроки раннего реабилитационного ведения пациентов после накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью переломов бедренной кости.

Применен комплексный подход к лечению пациентов с переломами диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости на фоне иммобилизационного и системного остеопороза, включающий использование современных фиксаторов, ранней активизации пациента и медикаментозной коррекции нарушенного обмена костной ткани.

Практическая значимость проведенного исследования:

1. Обоснованы показания к выполнению накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов, вмешательству из двух доступов.
2. Внедрен в клинику алгоритм диагностического поиска нарушений обмена костной ткани у пациентов с переломами диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости, определены показания для выполнения данного обследования (по клиническим, рентгенологическим данным, при сборе анамнеза).
3. Показана необходимость функционального лечения пациентов с переломами бедренной кости на фоне остеопороза путем ранней активизации в послеоперационном периоде.
4. Выполнено сравнение результатов динамики показателей обмена костной ткани и сроков консолидации по рентгенограммам у пациентов основной и контрольной групп.
5. Применение данной методики достоверно повышают клиническую результативность и экономическую эффективность медицинской помощи в многопрофильной больнице пациентам с повреждениями диафиза и дистального отдела бедренной кости на фоне нарушенных процессов ремоделирования костной ткани.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты биомеханических исследований, выполненных на бедренных костях трупов людей, говорят о достаточной прочности остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов для раннего функционального ведения пациентов с диагностированным иммобилизационным и системным остеопорозом.
2. Для выбора вида применяемого фиксатора, техники оперативного пособия и получения удовлетворительных результатов лечения необходимо проведение диагностики остеопороза (иммобилизационного и системного) у пациентов с переломами диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости и их последствиями.
3. Медикаментозная коррекция выявленных нарушений ремоделирования костной ткани благотворно сказывается на сроках консолидации переломов вышеуказанной локализации при наличии остеопороза (иммобилизационного и системного) и необходима для включения в комплекс лечения данных больных.
4. На фоне применения современных имплантатов и малоинвазивных методик (из двух доступов) ранняя нагрузка на оперированную конечность позволяет получить хорошие и удовлетворительные анатомо-функциональные результаты при лечении пациентов данной группы.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследования, методика накостного остеосинтеза, раннего функционального ведения пациентов и медикаментозной терапии нарушений обмена костной ткани внедрены в практическую работу в травматолого-ортопедических отделений ГУЗ «СККЦСВМП» г. Ставрополя, МУЗ «ГКБ № 4 г. Ставрополя», ГУЗ «Краевой центр специализированных видов медицинской помощи № 1» г. Буденновска.

Результаты диссертационного исследования, опубликованные в печати применяются в лекционном курсе, практических занятиях со студентами 5, 6 курсов лечебного факультета, врачами-курсантами факультета последипломного образования СтГМА.

Апробация диссертационного исследования.

Материалы исследований доложены и обсуждены на VIII Съезде травматологов-ортопедов России (г. Самара, июнь 2006), на Конгрессе ассоциации ортопедов-травматологов ЮФО (г. Кисловодск, ноябрь 2006), на заседании краевого научно-практического общества травматологов-ортопедов Ставропольского края (г. Ставрополь, март 2008), на второй Российской школе ортопедов-травматологов с международным участием (г. Ростов-на-Дону, март 2008), на Международной Пироговской конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (г. Москва, май 2008).

Публикации.

Основные положения диссертации представлены в 20-ти печатных работах, из них 3 - в рецензируемых журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; опубликовано 1 учебное пособие (рекомендованное учебно-методическим объединением).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики материала и методов исследования (глава 2), экспериментального раздела (глава 3), клинических и лабораторных исследований (глава 4), анатомо-функциональных результатов лечения (глава 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 58 рисунками, 29 таблицами, 8 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает в себя 292 источника, в том числе 189 - отечественных и 103 - иностранных. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 25 «Травматология и ортопедия». Номер государственной регистрации 01200805398.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Биомеханическое исследование.

Биомеханические исследования выполнены на испытательном стенде ИСС Scaime ZF 500/1000, состоящем из механической и автоматической частей. Механическая часть прибора включала металлический каркас, мотор, цепную передачу, пассивную и активную траверсы, зажимы для крупных образцов костей. Автоматическая часть испытательного стенда включала датчик, соединенный с пассивной траверсой и далее с аналого-цифровым преобразователем, компьютером. Испытательный стенд ИСС Scаime ZF-500/1000 функционировал по общим принципам разрывных машин. Также применялась специальная программа, преобразовывающая показатели в графики на экране монитора компьютера.

Клиническое исследование.

Клинический материал получен при анализе результатов лечения 126 больных с повреждениями диафиза и дистальной трети бедренной кости на фоне иммобилизационного и системного остеопороза. Среди пациентов выделены две группы. В основную группу вошли 58 (46±4,4%) больных, в контрольную 68 (54±4,4%) пациентов.

Основную группу пациентов составили наблюдения, в лечении которых применялись пластины с угловой стабильностью винтов, а также вмешательства из двух доступов, в том числе и с использованием пластин с ограниченным контактом. К контрольной группе отнесены пациенты, получавшие оперативное лечение стандартными фиксаторами.

Среди пострадавших несущественно преобладали женщины - 67 (53,2%), мужчин было 59 (46,8%) человек. Большой удельный вес с травмами бедра у мужчин приходится на второй зрелый период, у женщин - на пожилой. У женщин разница переломов во втором зрелом и пожилом периодах несущественна (6,4%). Суммарно наибольшее количество повреждений приходилось у мужчин и женщин на второй зрелый - 74 (58,7±4,4%); отдельно у женщин – на пожилой возраст (28,6±4,0%).

Количество пациентов с остеопенией составило 75 (59,5±4,4%) человек, с выявленным остеопорозом – 51 (40,5±4,4%). Из них с остеопенией мужчин - 39 (30,9±4,1%), женщин 36 (28,6±4,0 %) (различия по полу несущественны (р>0,05)). С диагностированным остеопорозом мужчин - 20 (15,9±3,3%), женщин - 31 (24,6±3,8%) (различия по полу существенны (р<0,05)). У 36 (28,6±4,0%) женщин второго зрелого и пожилого периодов диагностирован системный остеопороз.

Производственные травмы составили 7 (5,6±2,0%), непроиз-водственного характера - 119 (94,4±2,0%) наблюдений (различия существенны (р<0,001)). 20 (15,8 %) пострадавших – это рабочие. Из них: 11 (8,7±2,5%) работники промышленных производств, 9 (7,1±2,3%) сельхозпредприятий. Различия несущественны (р>0,05)). Служащие различных организаций составили 21 (16,7±3,3%) человек. Пенсионеры (34,2±4,2%) в данной группе преобладали.

Переломы на фоне остеопороза чаще встречались в быту в 74 (58,7±4,4%)случаях, при падении с высоты собственного роста. Определенную часть занимали травмы в результате ДТП – 48 (38,1±4,3%) человек. У мужчин переломы бедренной кости на фоне остеопороза в результате ДТП происходили почти в 2 раза чаще, чем у женщин (мужчины 31 (24,6±3,8%) человека, женщины 17 (13,5±3,0%) человек). (0,05<р<0,01)). У женщин на первом месте стоял такой характер травмы, как падение с высоты собственного роста- 48 (38,1±4,3%) случаев.

Из сельской местности с переломами бедренной кости было 58 (46,1±4,4%) человек, городских жителей незначительно больше - 68 (53,9±4,4%) (различия несущественны (р>0,05)).

Переломы бедренной кости были у 74 (58,7±4,4%) пациентов. Ложные суставы бедра составили 52 (41,3±4,4 %) случая (0,05<р<0,01). Количество больных с переломами диафизарной части бедренной кости составило - 35 (47,3±5,8%) человек, дистального метаэпифиза - 39 (52,7±5,8%). Общее количество внутрисуставных повреждений составило 16 (21,6±4,8%) от всех переломов дистальной трети бедренной кости. Почти 2/3 наблюдений переломов дистального эпиметафиза бедра приходилось на внесуставные повреждения – 23 (31,1±5,4%). Открытый характер повреждений был в 6 (8,1±3,2%) случаях.

Общее количество наблюдений больных с ложными суставами бедренной кости составило 41,3 %. В 11 (21,2±5,7%) случаях ложные суставы бедренной кости развились при консервативном лечении. У 41 (78,8±5,7%) пациента - после операций (интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, проволочный серкляжный шов в комбинации со штифтом). Из данной группы, более половины пациентов (17 (41,4±7,7%) наблюдений) оперированы с использованием серкляжного проволочного шва. 35 (67,3 %) ложных суставов бедренной кости относилось к дистальному отделу; к диафизу - 17 (32,7 %) наблюдений.

Оскольчатые переломы встречались в 32,4±5,4% случаев, многооскольчатые – в 36,5±5,6%. Спиральные переломы были у 11 пациентов (14,9±4,1%), косые - в 9 случаях (12,2±3,8%). Относительно редко (4±2,3%) встречались переломы с поперечной линией излома.

Смещение по длине, ширине и ротационное было у 27 (36,5±5,6%) больных. У 16 (21,6±4,8%) пациентов отмечалась дислокация костных фрагментов по длине, ширине и под углом, такое же количество - в группе смещений по ширине и под углом. Несколько меньший процент (14,9±4,1%) смещений по длине и ширине.

Сопутствующая патология выявлена у 49,1 % пострадавших.

Отдаленные функциональные результаты лечения оценивали при помощи шкалы Оберга «Система оценки дисфункции нижней конечности».

Статистическая обработка данных.

Мы использовали параметрические критерии для статистической проверки гипотез о параметрах распределения - средних, дисперсиях, коэффициентах регрессии, нами рассчитывались экстенсивные показатели (p) (относительна величина) и ошибка относительных показателей (m). Для выяснения достоверности различий показателей, получаемых в процессе лечения (т.к. в данном случае исследуется выборочная совокупность), вычислялся доверительный коэффициент t (по относительным показателям).

Полученный клинический материал обрабатывали математически, проводили статистический анализ при помощи программ «Biostat», пакета прикладных программ «Statistica 7» и электронных таблиц MS Excel 2007; пользовались руководством по доказательной медицине.

Биомеханическое исследование.

Для оценки прочности металлоостеосинтеза оскольчатых переломов бедренной кости нами были смоделированы переломы на нативных бедренных костях умерших пациентов старших возрастных групп. Были изготовлены следующие модели переломов: с точечным касанием основных костных отломков (I тип), упором до 20-30% (II тип) и без соприкосновения основных костных отломков бедренной кости (III тип). Таким образом, были смоделированы переломы нестабильного типа, при которых невозможно создать продольную компрессию. Фиксация перелома осуществлялась в нейтральном режиме без осевой компрессии. Воздействие на модели проводили в режиме симметричной компрессии по оси сегмента. При исследовании применялась автоматическая скорость воздействия с оценкой в стандартных единицах Ньютонах и кгс.

При моделировании фиксации оскольчатых переломов мы использовали накостные имплантаты с монолатеральным креплением по наружной поверхности. В качестве фиксаторов применялись пластины с ограниченным контактом и пластины с угловой стабильностью винтов. В созданных моделях пластина фиксировалась 4 винтами на каждом фрагменте. Исследования проводили при неразрушающих нагрузках.

Рис. 1. График прочности накостного остеосинтеза пластиной с ограниченным контактом с линией тренда полиномиальной зависимости при фиксации оскольчатого перелома (тип III) бедренной кости в режиме неразрушающей компрессии при осевом симметричном воздействии (исследование 09/07).

В эксперименте определили, что накостная фиксация пластинами с ограниченным контактом выдерживает физиологические нагрузки в процессе реабилитации пациента при оскольчатых переломах I и II типа. Эти нагрузки не превышали, соответственно 660,85 кгс (6476 Н) и 621,37 кгс (6089 Н). При III типе переломов система теряла стабильность при уровне компрессии по оси сегмента при 313,89 кгс (3076 Н), данные отражены на рисунке 1.

Аналогичным образом мы провели исследования прочности фиксации I, II и III типов многооскольчатых переломов в условиях фиксации пластинами с угловой стабильностью винтов. Сравнительный график прочности отражен на рисунке 2.

Рис. 2 Сравнительный график прочности накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью при фиксации многооскольчатых переломов всех типов в режиме неразрушающей компрессии при осевом симметричном воздействии (исследования 05/08, 09/08, 10/08).

При исследовании стабильности системы в режиме компрессии в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью мы получили во всех трех группах моделей переломов достаточно высокие показатели стабильности: 734,29 кгс (7196 Н) – 703,23 кгс (6892 Н) при I и II типе оскольчатых переломов и несколько ниже – 662,86 кгс (6496 Н) при III типе оскольчатого перелома.

Данные результаты позволяют говорить о достаточном уровне прочности остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью при физиологических нагрузках, возникающих при реабилитации пациентов.

Клиническое исследование.

В исследовании показаны особенности техники хирургического лечения переломов и ложных суставов диафиза и дистального отдела бедренной кости на фоне остеопороза, а также особенности ведения послеоперационного периода пациентов разных клинических групп.

Экстренно госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение №1 ГУЗ «ССКЦСВМП» 21 (28,4±5,2%) пациент. Плановая госпитализация была у 53 (71,6±5,2%) человек. Сроки госпитализации при переломах бедренной кости составили до 12 недель с момента травмы. У пациентов с ложными суставами срок лечения с момента травмы до госпитализации в наше отделение варьировал от 6 месяцев до 3,5 лет.

Сопутствующая патология выявлена у 49,1% пострадавших. У 27 (21,4±3,7%) пациентов диагностирована патология сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), 4 (3,2±1,6%) пациента страдали болезнями желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии). Эндокринная патология (сахарный диабет 2 типа) выявлена у 18 (14,3±3,1%) пациентов. В 8 (6,3±2,2%) случаях при осмотре обнаружена варикозная болезнь вен нижних конечностей. Часть наблюдений пациентов с сопутствующей патологией составили хронический пиелонефрит (2 пациента), хронический алкоголизм (1 больной), хронический бронхит (2 наблюдения).

В сроки до 14 дней с момента госпитализации прооперированы 87 (69,1 %) пациентов, 34 (27±4,0%) человека - от 15 до 21 дня с момента госпитализации, спустя 22 дня и выше с момента госпитализации - 5 (3,9±1,7%) пациентов (обусловлено некомпенсированной сопутствующей патологией, постгеморрагической анемией).

В основную группу вошли 58 (46±4,4%) человек: им выполнялся остеосинтез переломов диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости пластинами с угловой стабильностью винтов, остеосинтез пластинами с угловой стабильностью и пластинами с ограниченным контактом из двух малых хирургических доступов.

В контрольную группу отнесены остальные 68 (54±4,4%) пациентов. Из них 42 (61,8±5,9%) больных оперированы методом накостного остеосинтеза. Интрамедуллярный остеосинтез выполнен у 11 (16,2±4,5%) пациентов, чрескостная техника фиксации - у 14 (20,6±4,9%). Кортикальный остеосинтез винтами - у одного (1,4±1,4%) пациента с внутрисуставным переломом мыщелка бедренной кости.

В основной группе 34 (58,6±6,5%) больным выполнялся остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов из стандартных доступов. Остеосинтез из двух малых доступов с использованием ортопедического стола, дистрактора и электронно-оптического преобразователя произведен 24 (41,4 %) пациентам. Из них десяти (17,3±5,0%) - пластиной с угловой стабильностью, 14 (24,1±5,6%) - пластиной с ограниченным контактом.

С переломами бедренной кости изолированные повреждения были у 55 (74,3±5,1%) больных, множественные переломы составили 7 (9,5±3,4%) наблюдений, сочетанная травма - 12 (16,2±4,3%).

Методика остеосинтеза переломов бедренной кости в дистальной ее трети из двух малых доступов имела особенности. После анестезии пациента фиксировали на ортопедическом столе в положении на спине. Проводили тракцию поврежденной конечности по оси, после чего выполняли рентгенологический контроль при помощи электронно-оптического преобразователя. При устранении смещения делали доступ в области перелома по передненаружной поверхности бедра длиною до 6-9 см. Широкую фасцию бедра рассекали по линии кожного доступа. Выделяли область перелома, устраняли интерпозицию мышечной, рубцовой ткани. После открытой репозиции, контролируемой при помощи электронно-оптического преобразователя, через этот дистальный доступ по каналу-туннелю в проксимальном направлении вводили пластину. Положение которой контролировали рентгеноскопически. После адаптации пластины выполняли фиксацию к дистальному фрагменту двумя винтами. Делали доступ на проксимальном отделе бедра длиною до 4 см в и фиксировали проксимальный отдел пластины. Возможно введение винтов через разрезы-проколы.

Техника выполнения остеосинтеза из двух доступов пластиной с ограниченным контактом отличается лишь тем, что имплантат фиксируется к кости плотно на всем протяжении, требуется моделирование пластины к дистальной трети бедра, технически сложнее установка фиксатора.

Оперативное лечение переломов бедренной кости в нашей клинике проводилось под регионарным видом анестезии (109 (86,5±3,0%) пациентов), общим обезболиванием (17 (13,5±3,0%) больных), данные представлены в таблице 1.

Таблица 1- Виды обезболивания при лечении пациентов с повреждениями диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости

Группа пациентов	Вид обезболивания
	Спинномозговая анестезия		Интубацион- ный наркоз		Всего
	В абс. цифр.	В проц. (Р±m)	В абс. цифр.	В проц. (Р±m)	В абс. цифр.	В проц. (Р±m)
Остеосинтез АНФ, накостный, интрамедуллярный	57	45,2±4,4	11	8,7±2,5	68	53,9±4,4
Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов	31	24,6±3,8	3	2,4±1,4	34	27±4,0
Остеосинтез из двух доступов	21	16,7±3,3	3	2,4±1,4	24	19,1±3,5
Итого	109	86,5	17	13,5	126	100

Ведение пациентов в послеоперационном периоде было различным, зависело от вида применяемого имплантата. При остеосинтезе пластиной с ограниченным контактом иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой выполнялась сроком до 2-х месяцев. После рентгенконтроля через 2 месяца продолжалась иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой до нижней трети бедра. После прекращения иммобилизации у пациентов формировалась контрактура коленного сустава. Не всегда в процессе реабилитации удавалось восстановить полный объем движений.

Послеоперационное ведение пациентов, оперированных с использованием пластин с угловой стабильностью винтов, отличалось более активной позицией. Отсутствие иммобилизации позволяло рано приступать к разработке движений в коленном суставе, а в последующем и нагрузке на ногу. Ходьба с дозированной нагрузкой на ногу разрешалась через 2 месяца после операции.

Для выявления нарушений обмена костной ткани при поступлении пациента в стационар выполняли денситометрию пяточной кости. Показаниями для выявления изменений процессов обмена костной ткани в наших исследованиях были следующие случаи:

1. Многооскольчатый характер перелома бедренной кости.
2. Низкоэнергетический механизм травмы в анамнезе, чаще всего падение с высоты собственного роста.
3. Ложный сустав бедренной кости, неэффективность применяемых ранее методик лечения перелома бедра.
4. Наличие в анамнезе остеопоретических переломов: шейки бедренной кости, лучевой кости, переломы тел позвонков – при незначительной травме.
5. Выявленный рентгенологами локальный остеопороз структур бедренной кости выше или ниже места перелома.
6. Хронический болевой синдром в грудном и поясничном отделах позвоночника до травмы.
7. Сопутствующая эндокринная патология.

Денситометрическое исследование проводили в начале лечения, в последующем через 6 и 12 месяцев. Результаты отражены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2 - Результаты денситометрии пяточной кости пациентов с переломами и ложными суставами диафиза и дистального отдела бедренной кости до назначения медикаментозной коррекции.

Показатели Т- критерия Группы больных	Остеопения		Остеопороз		Всего
	В абс. цифр.	В проц. (Р±m)	В абс. цифр.	В проц. (Р±m)	В абс. цифр.	В проц.
Основная группа: -остеосинтез пластинами с угловой стабильностью -остеосинтез из 2-х доступов	19 11	55,9±8,5 45,8±10,3	15 13	44,1±8,5 54,2±10,4	34 24	100 100
Контрольная группа: -оперативное лечение	44	64,7±5,8	24	35,3±5,8	68	100

Таблица 3 - Результаты денситометрии пяточной кости пациентов с переломами и ложными суставами диафиза и дистальной трети бедренной кости через 12 месяцев после начала лечения.

Показатели Т-критерия Группы больных	Норма		Остеопения		Остеопороз		Всего
	В абс. цифр.	В проц. (Р±m)	В абс. цифр	В проц. (Р±m)	В абс. цифр.	В проц. (Р±m)	В абс. цифр.	В проц.
Основная группа: -остеосинтез пластинами с угло- вой стабильностью -остеосинтез из двух доступов	1 2	2,9±2,9 8,4±5,8	27 17	79,5±6,9 70,8±9,5	6 5	17,6±6,5 20,8±8,5	34 24	100 100
Контрольная группа: оперативное лечение	–*	–*	52	76,5±5,1	16	23,5±5,1	68	100

Примечания. * Прочерк (–) обозначает отсутствие данных.

После выполнения денситометрии через 12 месяцев от начала лечения в основной группе диагностированный по Т-критерию остеопороз уменьшился на 26,5±7,6% у пациентов после остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью. После остеосинтеза из двух доступов отмечается уменьшение количества пациентов с диагностированным остеопорозом на 33,4±9,6%. В данной группе больных появляются результаты денситометрического исследования с нормальной минеральной плотностью кости (3 пациента). В контрольной группе уменьшение показателей было отмечено только на 11,8±3,9% по сравнению с началом лечения.

Помимо стандартной клинико-лабораторной диагностики, проводили определение уровня кальция, калия, фосфора, щелочной фосфатазы, остеокальцина, костного изофермента щелочной фосфатазы. В моче исследовали суточную экскрецию кальция, креатинин мочи, индикатор резорбции кости.

При динамическом наблюдении за показателями денситометрии через 12 месяцев от начала лечения отмечалась тенденция к улучшению процессов обмена костной ткани травмированной конечности, более выраженная в основной группе больных, данные отражены на рисунке 3.

Оперативное лечение дополняли медикаментозной терапией нарушений ремоделирования костной ткани, которое было направлено на:

- восстановление качества костной ткани;

- снижение риска миграции металлоконструкции;

- нормализацию сроков срастания перелома (ложного сустава).

Рис. 3. Динамика изменений показателей денситометрического исследования (остеопороз).

Медикаментозная коррекция остеопороза включала: препараты кальция; активные метаболиты витамина Д; средства, влияющие на резорбцию костной ткани (стимулирующие, угнетающие)- кальцитонины, бисфосфонаты, препарат ранелата стронция.

Назначаемые схемы лечения:

- «Миакальцик» в форме назального спрея: 200 ЕД в день 1 месяц лечения, затем через день в течение месяца, перерыв до 6-го месяца с момента операции; «Кальций-Д3 Никомед Форте» в течение 6 месяцев по 2 жевательные таблетки;

- «Миакальцик» в форме назального спрея: 200 ЕД в день 1 месяц лечения, затем через день в течение месяца, перерыв до 6-го месяца с момента операции; «Кальций-Сандоз форте» по 2 таблетки в день в течение 6-ти месяцев; «Альфа Д3-Тева» в дозе до 1 мкг в сутки;

- у пациенток с постменопаузальным остеопорозом назначали препарат «бонвива» 150 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев; «Кальций-Д3 Никомед Форте» в течение 6 месяцев по 2 жевательные таблетки;

- «Бивалос» 1 саше (пакетик) в день на ночь в течение 3 месяцев; «Кальций-Д3 Никомед Форте» - 6 месяцев по 2 жевательные таблетки.

В основной группе иммобилизация применялась в 24,1±5,6% случаях, что на 55,3% меньше, чем в контрольной группе. У 61,8±5,9% больных контрольной группы проводилась фиксация первоначально тазобедренной повязкой в течение двух месяцев, после чего освобождался коленный сустав. У 17,6±4,6% больных контрольной группы фиксация коленного сустава была на протяжении 4-х месяцев. 20,6±4,9% пациентов контрольной группы получали лечение аппаратами наружной фиксации.

В основной группе пациентов полное восстановление функции сгибания в коленном суставе достигнуто у 62±6,4% больных, что на 23,8% превышает данные показатели пациентов контрольной группы (38,2±5,9%) (различия достоверны р<0,005)). Стойкие контрактуры в послеоперационном периоде в основной группе наблюдались у 5 (8,6±3,7%) пациентов. В контрольной группе у 19 (27,9±5,4%) больных (различия достоверны р<0,005)).

Таблица 4 - Сроки полной нагрузки на травмированную конечность у пациентов с повреждениями диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости с момента начала лечения (в среднем)

Сроки полной нагрузки	Количество больных				Всего
	Основная группа		Контрольная группа
	Абс. цифры	В проц. (Р±m)	Абс. цифры	В проц. (Р±m)	Абс. цифры	В проц. (Р±m)
4 месяца	56	96,6±2,4	14	20,6±4,9	70	55,5±4,4
6 - 8 месяцев	–*	–*	23	33,8±5,7	23	18,3±3,4
Более 8-ми месяцев	–*	–*	19	28±5,4	19	15,1±3,2
Консолидация не наступила	2	3,4±2,4	12	17,6±4,6	14	11,1±2,8
Итого	58	100,0	68	100,0	126	100,0

Примечания. * Прочерк (–) обозначает отсутствие данных.

У 96,6±2,4% пациентов основной группы сроки полной нагрузки на конечность приходились на 4 месяц с момента начала лечения. В контрольной группе к 4 месяцам от начала лечения нагрузка на ногу разрешалась только 20,6±4,9% пациентам, оперированных аппаратами наружной фиксации (р<0,001)). Полная нагрузка на ногу у пациентов контрольной группы начиналась в сроки от 6-8 месяцев и более. Данные отражены в таблице 4.

В основной группе пациентов у 55,2±6,5% консолидация наступила к 5-6 месяцам, в контрольной группе основная часть (61,8±5,9%) повреждений срасталась к срокам более 10-ти месяцев от момента начала лечения. Сращение переломов и ложных суставов достигнуто в основной группе у 56 из 58 больных, что составило 96,6±2,4%. В контрольной группе консолидация наступила у 56 из 68 больных (82,3±4,6%).

При сравнении отдаленных результатов лечения применяли шкалу Оберга «Система оценки дисфункции нижней конечности» (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002). Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Оценка отдаленных результатов лечения больных в основной и контрольной группах по шкале Oberg

Метод лечения больных	Оценка по шкале Oberg								Всего
	0 – 20 бал.		21 -40 бал.		41-60 бал.		61-80 бал.
	Абс. цифры	В проц. (Р±m)	Абс. цифры	В проц. (Р±m)	Абс. цифры	В проц. (Р±m)	Абс. цифры	В проц. (Р±m)	Абс. цифры	В проц.
Основная группа: широкий доступ	13	38,2±8,3	14	41,2±8,4	3	8,8±4,9	4	11,8±5,5	34	100
Основная группа: остеосинтез из двух доступов	13	54,1±10,2	9	37,5±9,9	1	4,2±4,1	1	4,2±4,1	24	100
Итого	26	44,8±6,5	23	39,7±6,4	4	6,9±3,3	5	8,6±3,7	58	100
Контрольная группа: опера-тивное лечение	16	23,5±5,1	23	33,8±5,7	15	22,1±5,0	14	20,6±4,9	68	100
Итого	16	23,5±5,1	23	33,8±5,7	15	22,1±5,0	14	20,6±4,9	68	100

В основной группе неудовлетворительные результаты получены у 8,6±3,7% пациентов, в контрольной группе – у 20,6±4,9%. В основной группе неудовлетворительные результаты приходятся на пациентов, оперированных широким доступом (11,8±5,5%).

Из полученных осложнений, миграции металлоконструкции в основной группе не наблюдалась. В контрольной группе данное осложнение встречалось у 9 (13,2±4,1%) пациентов. Перелом фиксатора в контрольной группе произошел у 3 (4,4±2,5%) пациентов, в основной группе - у 2 (3,4±2,4%). Перелом фиксатора в основной группе пациентов мы связываем с ранней нагрузкой на оперированную конечность, несоблюдением сроков ограничения нагрузки и ортопедического режима самим пациентом. В контрольной группе перелом фиксатора получен из-за сохраняющихся проблем консолидации, отсутствием компенсации нарушений обмена костной ткани - и как следствие этого, нагрузку на металлоконструкцию, превышающую ее прочность. В контрольной группе получено два (2,9±2,0%) инфекционных осложнения (остеомиелит), в результате гнойного процесса в послеоперационной ране. Общее количество осложнений в контрольной группе превысило показатели основной группы на 15,3% (различия показателей достоверны 0,001<р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Переломы диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости на фоне иммобилизационного и системного остеопороза чаще встречаются в быту - 78 (61,9±4,3%) случаев, характерный механизм - падение с высоты собственного роста (58,7±4,4%). Большой удельный вес с травмами бедра у мужчин приходился на возраст 36-60 лет (36,5±4,3%), у женщин – на возраст старше 56 лет (28,6±4,0%). Оскольчатые и многооскольчатые переломы в наблюдениях составили 68,9%.

2. При обращении ложные суставы бедренной кости составили 41,3±4,4% наблюдений, диагностика нарушений ремоделирования у данных пациентов на предыдущих этапах лечения не проводилась. Потеря стабильности фиксации была связана с недооценкой прочностных качеств костной ткани, несоответствием применяемых имплантатов уровню перелома, длительными сроками иммобилизации, нарушением ортопедического режима пациентами.

3. В эксперименте было проведено исследование оскольчатых переломов бедренной кости на ИСС Scаime ZF- 500/1000. В условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью во всех группах моделей переломов бедра получены высокие показатели стабильности: 734,29 кгс (7196 Н) – 662,86 кгс (6496 Н). Это позволило исключить внешнюю фиксацию конечности в послеоперационном периоде, проводить разработку движений в коленном суставе, начинать более раннюю нагрузку на оперированную конечность без угрозы потери стабильности.

4. Денситометрия пяточной кости вместе с биохимическим маркерами выявила нарушения ремоделирования костной ткани как на локальном, так и на системном уровнях. В процессе обследования по данным костной денситометрии остеопения диагностирована у 75 (59,5±4,4%) человек, остеопороз – у 51 (40,5±4,4%); у 36 (28,6±4,0%) женщин выявлен системный остеопороз. Данные денситометрии в динамике позволяют проследить эффективность применяемого лечения.

5. В основной группе сращение переломов и ложных суставов достигнуто в 96,6±2,4% пациентов; в контрольной группе – у 82,3±4,6%. Миграция металлоконструкции у пациентов основной группы не наблюдалась, в контрольной группе отмечена в 13,2±4,1% случаев. Перелом фиксатора в основной группе произошел у 3,4±2,4% пациентов, в контрольной группе у 4,4±2,5%. Стойкие контрактуры коленного сустава сформировались в основной группе у 8,6±3,7% больных; в контрольной группе у 27,9±5,4%. По шкале Оберга хорошие и удовлетворительные результаты получены у 91,4% пациентов основной группы, у 79,4% - контрольной группы. Сочетание медикаментозной коррекции нарушений ремоделирования костной ткани и ранней нагрузки на конечность у больных основной группы способствовало получению более лучших результатов.

6. Комплексный подход к лечению больных позволил на фоне применяемого современного фиксатора приступать к ранней нагрузке на оперированную конечность. В основной группе у 55,2±6,5% пациентов консолидация наступила в сроки 5-6 месяцев, тогда как в контрольной группе основная часть (61,8±5,9%) повреждений срослась в сроки более 10-ти месяцев от начала лечения. Данные показатели в основной группе получены на фоне раннего реабилитационного лечения в условиях малотравматичного остеосинтеза и применения пластин с угловой стабильностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушений ремоделирования костной ткани при наличии оскольчатого характера перелома, низкоэнергетического механизма травмы, эндокринной патологии целесообразно выполнение после травмы денситометрии пяточной кости, лабораторной диагностики.
2. Наличие оскольчатого характера перелома, ложного сустава бедренной кости при системном или иммобилизационном остеопорозе требует применения современного накостного фиксатора (пластина с угловой стабильностью винтов) при оперативном лечении данных повреждений.
3. При переломах диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости целесообразно применение мостовидной техники остеосинтеза из двух разрезов в средней и дистальной трети бедренной кости, для снижения травматизации надкостницы, как важного фактора регенерации костной ткани.
4. Использование пластин с угловой стабильностью при лечении переломов бедренной кости на фоне остеопороза позволяет отказаться от внешней фиксации конечности в послеоперационном периоде.
5. Ранняя нагрузка на оперированную конечность в условиях стабильного остеосинтеза положительно сказывается на сроках консолидации, стимулируя процессы костеобразования.
6. Адекватное оперативное лечение повреждений бедренной кости на фоне остеопороза должно сочетаться с медикаментозной терапией нарушений ремоделирования костной ткани. Это позволяет снизить вероятность миграции металлоконструкции, нормализовать сроки срастания на фоне иммобилизационного и системного остеопороза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Моторина Р.А., Арзуманов С.В., Власов А.Ю. Анализ результатов лечения диафизарных переломов бедренной кости.// Сб. тезисов 12-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, Ставрополь, 2004г.- С.484-485.
2. Власов А.Ю., Моторина Р.А., Арзуманов С.В.. Лечение переломов бедренной и плечевой костей.// Сб. тезисов 12-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, Ставрополь, 2004г.-С.501-502.
3. Апагуни А.Э, Воротников А.А., Власов А.Ю., Малахов С.А.. Лечение переломов длинных трубчатых костей на фоне остеопороза. // Современные медицинские технологии, сб.науч.ст.-Ставрополь,2004.- С.29-33.
4. Апагуни А.Э., Воротников А.А., Власов А.Ю. Клинические наблюдения при лечении больных с переломами плеча и бедра. // Новые технологии в медицине (IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций): сб. науч. тр. – Ростов-н/Д, 2004. -С.81-83.
5. Апагуни А.Э, Воротников А.А., Малахов С.А., Власов А.Ю.. К вопросам организации экстренной помощи больным с переломами бедра при политравме.// Новые технологии в медицине (IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций): сб. науч. тр. – Ростов-н/Д, 2004. -С.83-85.
6. Арзуманов С.В., Хералов К.А., Власов А.Ю. Новые технологии накостного остеосинтеза длинных трубчатых костей.// 13-я итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых, Ставрополь, 2005г., С.560-561.
7. Арзуманов С.В., Власов А.Ю., Хералов К.А. Опыт применения препарата коллапан с целью оптимизации репаративной регенерации.// 13-я итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых, Ставрополь, 2005г., С.562-563.
8. Власов А.Ю., Арзуманов С.В. Вопросы гериатрии при лечении больных с диафизарными переломами бедра.// 13-я итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых, Ставрополь, 2005г., С.581-582.
9. Власов А.Ю., Арзуманов С.В., Хералов К.А. Ошибки и осложнения оперативного лечения переломов бедра.// 13-я итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых, Ставрополь, 2005г., С.582-583.
10. Апагуни А.Э, Воротников А.А., Арзуманов С.В., Власов А.Ю. Особенности лечения переломов дистального отдела бедренной кости.// Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России: Травматология и ортопедия ХХI века. – Самара, 2006. – Том.1. – С. 375.
11. Власов А.Ю., Апагуни А.Э, Арзуманов С.В., Малахов С.А. Лечение переломов диафиза бедренной кости на фоне остеопороза.// Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России: Травматология и ортопедия ХХI века. – Самара, 2006. – Том.2. – С. 769.
12. Апагуни А.Э, Власов А.Ю., Воротников А.А., Арзуманов С.В. Особенности лечения диафизарных переломов бедренной кости у больных старших возрастных групп на фоне остеопороза.// Материалы конгресса ассоциации ортопедов-травматологов Южного федерального округа. – Ростов-н/Д., 2006.- С.13.
13. Власов А.Ю., Апагуни А.Э., Арзуманов С.В. Подходы к хирургическому лечению переломов бедра при политравме.// Материалы конгресса ассоциации ортопедов-травматологов Южного федерального округа. – Ростов-н/Д., 2006.- С.15.
14. Апагуни А.Э., Арзуманов С.В., Власов А.Ю. Способ применения препарата коллапан при посттравматических дефектах длинных трубчатых костей.// Материалы конгресса ассоциации ортопедов-травматологов Южного федерального округа. – Ростов-н/Д., 2006.- С.23.
15. Апагуни А.Э., Арзуманов С.В., Власов А.Ю. Сравнительная характеристика различных методов оперативного лечения оскольчатых переломов дистальной трети бедренной кости.// Материалы конгресса ассоциации ортопедов-травматологов Южного федерального округа. – Ростов-н/Д., 2006.- С.28.
16. Апагуни А.Э., Власов А.Ю., Арзуманов С.В. Особенности применения пластин с угловой стабильностью винтов при лечении переломов на фоне остеопороза и ложных суставов бедренной кости.// Сборник тезисов. Третья научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства.- М.,2007.- С.8.
17. Власов А.Ю., Апагуни А.Э., Арзуманов С.В. Лечение переломов и ложных суставов длинных костей пластинами с угловой стабильностью.// Материалы. Международная Пироговская научно-практическая конференция "Остеосинтез и эндопротезирование", М., 2008.- С.27.
18. Апагуни А.Э., Власов А.Ю. Комплексное лечение переломов диафиза и дистального метаэпифиза бедренной кости на фоне остеопороза.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, М. №1,2009-С.25-28.
19. Апагуни А.Э., Власов А.Ю. Анатомо-функциональные результаты различных методов лечения пациентов с повреждениями диафиза и дистальной трети бедренной кости.// Кубанский научный медицинский вестник, Краснодар, № 2 (107), 2009- С. 19-21.
20. Власов А.Ю., Апагуни А.Э. Реабилитация больных с переломами и ложными суставами дистальной трети бедренной кости на фоне остеопороза.// Кубанский научный медицинский вестник, Краснодар, № 2 (107), 2009- С.24-26.