Возможности оптимизации оперативного лечения больных с переломами конечностей применением имплантатов из никелида титана с памятью формы в практике врача хирургического профиля

На правах рукописи

Куликов Максим Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЕМ

ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь - 2012

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КИСЕЛЁВ Владислав Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент СЕРГЕЕВ Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор РОДИОНОВА Светлана Семеновна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2012 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.099.01) в ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздравсоцразвития России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздравсоцразвития России и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____» _______________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема повреждений опорно - двигательной системы продолжает оставаться актуальной. Существующие традиционные методы лечения гипсовой повязкой, скелетным вытяжением, накостным и интрамедуллярным, а также чрескостным компрессионно - дистракционным остеосинтезом имеют ограниченные возможности и не гарантируют надежной фиксации костных отломков (Бабушкин Ю.Н. и соавт., 2001; Пичхадзе И.М., 2001).

Накостная фиксация пластиной на винтах сопровождается повышенной травматичностью мягких тканей, сосудисто - нервных структур и отрицательно сказывается на жизнеспособности надкостницы (Гюнтер В.Э., 1996; Зоря В.И. и соавт., 1998). Интрамедуллярный остеосинтез при косых, спиральных и оскольчатых переломах не обеспечивает надежную межфрагментарную фиксацию костных отломков, а плотное введение металлического стержня в костномозговой канал травмирует эндост и угнетает репаративный остеогенез (Гусейнов А.Г., 2003; Muller M.E., Allgower M., 1990; Klein P. et.al, 2003). Послеоперационная нестабильность перелома обусловлена отсутствием постоянной жесткости между костными фрагментами, а избыточное давление затрудняет формирование костной мозоли (Каллаев Т.Н., Каллаев Н.О., 2002; Bhandari M. et. al., 2003).

Возможность улучшения результата лечения переломов костей конечностей клиницисты видят в максимальном сохранении жизнеспособности мягких тканей и костных отломков в зоне повреждения (Анкин Л.Н. и соавт., 1996; Бойков В.П. и соавт., 2001). Поэтому современный остеосинтез должен быть биологическим механизмом, способствующим заживлению перелома, а не только средством фиксации (Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2003; Perren S.M. et. Al., 1993; Helfet D.L., 1999; Kregor P.I., 2001; Schutz M., et. al. 2001; Klein M.P. et.al. 2003).

В хирургической практике стали применяться имплантаты из сплава никелида титана с эластичными характеристиками в отношении кости, гарантирующие динамическую компрессию отломков на весь период консолидации (Жуков А.Е., 1993; Баранов М.Ю. с соавт., 1995; 1997; Котенко В.В. и соавт., 2001; Клепиков С.А. с соавт., 2003), и механическое поведение которых приближаются к тканям живого организма (Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысоляти П.Г. и др., 1998; Вильямс Д.Ф., 1998; Гюнтер В.Э., 2001). При температуре тела человека этот сплав проявляет сверхупругие свойства и обладает термомеханической памятью формы: после охлаждения и деформации при последующем нагревании в заданном температурном режиме он восстанавливает свою первоначальную форму. Если внешнее противодействие препятствует возвращению к первоначальной форме, то в конструкции развиваются стойкие реактивные напряжения, приводящие к возникновению компрессионных усилий. Восстановление формы имплантата на поврежденном сегменте кости приводит к постоянному сближению костных отломков и стабильному остеосинтезу. При традиционном остеосинтезе межфрагментарная компрессия создается только однократная, накостный и внутрикостный остеосинтез приводит к местному металлозу и остеопорозу, диастазу и длительному сращению или несращению (Ефимов В.Н., 1989; Герасимов О.Н. и соавт., 2001; Афаунов А.И. и соавт., 2003; Larsen E., 1986; Perren S., 2002). Поэтому требуется продолжительная внешняя иммобилизация, увеличивающая сроки реабилитации и нетрудоспособности пострадавших (Ткаченко С.С., 1987; Ефимов В.Н., 1989; Каплун ВА., Котенко В.В., Копысова В.А., 2002). Исходя из клинических наблюдений, мы полагаем, что использование имплантатов из сплава никелида титана – стягивающих и кольцевидных скоб с термомеханической памятью формы при переломах костей конечностей различной локализации является обоснованным с точки зрения биомеханики. Самофиксация конструкции, локальный контакт и надежная стабилизация поврежденного сегмента кости не нарушают местное кровообращение надкостницы и мягкотканых структур, положительно влияют на процессы репаративной регенерации.

Традиционная оценка эффективности хирургических методов лечения повреждений костей конечностей различной локализации признается на современном этапе недостаточной и малоэффективной. В связи с этим экспертами ВОЗ было предложено оценивать результаты оперативного лечения путем изучения качества жизни в послеоперационном периоде (Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000).

Все вышеизложенное послужило основанием для клинического изучения более эффективного хирургического метода лечения переломов костей с использованием имплантатов из сплава никелида титана с памятью формы в условиях районной больницы.

В связи с этим актуальной научно - практической задачей является выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от локализации и вида переломов костей конечностей. Решение этих задач позволяет существенно улучшить качество жизни пострадавших, оптимизировать социальную и трудовую адаптацию.

Вышеизложенное определяет цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных с переломами костей конечностей путем совершенствования комбинированного функционально - стабильного остеосинтеза имплантатами из сплава никелида титана с памятью формы в условиях районной больницы.

Задачи исследования

1. Обосновать использование рациональных вариантов имплантации конструкций из никелида титана в зависимости от локализации, уровня и вида переломов костей конечностей для достижения адекватной репозиции, стабильной фиксации костных отломков и проведения медицинской реабилитации пострадавших в ранние сроки.

2. Изучить экономическую эффективность и доступность внедрения в клиническую практику районной больницы остеосинтеза имплантатами с эффектом памяти формы для повышения устойчивости базисного интрамедуллярного и чрескостного остеосинтеза винтом при переломах костей и их последствиях.

3. Определить показатели качества жизни у пациентов с переломами костей конечностей и оценить изменение этих параметров после функционального стабильно - компрессионного остеосинтеза имплантатами из никелида титана с памятью формы в сравнении с традиционными методами.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных и оценить эффективность применения стягивающих скоб и кольцевидных фиксаторов с термомеханической памятью до и после операции в сравнении с традиционными методами по данным клинических тестов и контрольного рентгенологического исследования.

5. Наметить пути профилактики послеоперационных осложнений и неудач встретившихся в процессе лечения больных традиционными способами в сравнении с остеосинтезом конструкциями из сплава никелида титана с термомеханической памятью формы.

Научная новизна

1. Внедрены в клиническую практику травматологического отделения районной больницы методики остеосинтеза, позволяющие путем оптимизации вариантов компановки имплантатов из никелида титана с эффектом памяти формы в зависимости от локализации и вида перелома, получить точное сопоставление и стабильную фиксацию не только основных, но и мелких костных отломков.

2. Показано в сравнительном аспекте, что применение имплантатов с термомеханической памятью позволяет радикально снизить количество послеоперационных осложнений, обеспечить раннюю опорную физическую нагрузку конечности, сократить сроки пребывания больных в стационаре и в 1,5 раза период лечебной реабилитации.

3. Определены пути совершенствования оказания хирургической помощи пациентам с переломами костей конечностей в условиях районной больницы путем внедрения в клиническую практику травматологического отделения современной методики остеосинтеза имплантатами из сплава никелида титана.

4. Доказана возможность изучения психологической характеристики пациентов с переломами костей конечностей различной локализации с помощью опросника SF – 36, позволяющего дать сравнительную оценку качества жизни пациентов до и после остеосинтеза стягивающими скобами с памятью формы и традиционного метода. Установлено положительное влияние методики остеосинтеза имплантатами на сроки медицинской реабилитации и качество жизни оперированных пациентов.

5. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения, что позволило выявить причины осложнений и неудач, разработать эффективные меры их предупреждения.

Практическая ценность

На основании результатов проведенных исследований основной и контрольной групп больных осуществлена комплексная оценка хирургического лечения переломов костей конечностей. Полученные при этом данные и научно - обоснованные практические рекомендации позволяют повысить эффективность хирургической помощи пострадавшим основной группы взрослого населения.

Результаты проведенного сравнительного анализа методик комбинированного стабильно - функционального остеосинтеза, обладающие большой функциональностью и стабильностью фиксации переломов, позволяют в каждом индивидуальном клиническом наблюдении выбрать наиболее оптимальный вариант имплантации конструкций с памятью формы при наименьшей вероятности послеоперационных осложнений и неудач.

Подтверждена эффективность применения комбинированного стабильно - функционального остеосинтеза стягивающими скобами из никелида титана.

Доказано, что традиционный остеосинтез пластинами на винтах сопровождается наибольшим числом замедленной консолидации переломов, ложных суставов, неоартрозов и дефектов костей на протяжении.

Установлено, что применение оценочных критериев качества жизни пациентов способствует более эффективной оценке лечения больных с повреждениями костей конечностей.

На основании анализа традиционных критериев результатов лечения больных с переломами и оценки качества жизни доказаны преимущества комбинированного стабильно - функционального остеосинтеза с использованием имплантатов из никелида титана с памятью формы перед традиционным.

Выявленная высокая эффективность предлагаемого остеосинтеза позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику хирургических и травматологических отделений районных больниц в качестве метода выбора.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику травматологического отделения ЦРБ г.Торжка Тверской области, а также используются в педагогическом процессе со студентами, клиническими интернами и ординаторами, аспирантами кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ТГМА.

Личное участие автора

Автором лично проведена клиническая часть работы по ортопедо-

травматологическому обследованию и оперативному лечению пострадавших с применением имплантатов из никелида титана с памятью формы в условиях районной больницы.

Изучены и проанализированы результаты хирургического лечения и качества жизни пациентов до и после лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Остеосинтез костей конечностей, основанный на использовании имплантатов из никелида титана с памятью формы, позволяет оптимизировать условия выполнения шинирующего этапа оперативного вмешательства, существенно повысить эффективность лечения больных и достигнуть лучших отдаленных результатов в сравнении с традиционными средствами фиксации.

2.Предлагаемый метод хирургического лечения переломов обеспечивает стабильность костных отломков, способствует активации и восстановлению остеогенных структур, снижает частоту послеоперационных осложнений, сокращает сроки медицинской реабилитации и временной нетрудоспособности в 1,5 раза.

3.Атравматичность хирургического вмешательства, универсальность метода и биологическая инертность имплантата из сплава никелида титана позволяют максимально индивидуализировать его использование в качестве метода выбора при переломах любой локализации, вида и сложности.

4.Стабильно - функциональный остеосинтез стягивающими скобами с термомеханической памятью достоверно улучшает психологический и физический компоненты здоровья, составляющие качество жизни в сравнении с традиционными методами.

5.Распространенность дорожно - транспортного и бытового травматизма в Тверской области и за ее пределами определяет нуждаемость и необходимость совершенствования травматологической помощи взрослому населению при переломах и последствиях повреждений костей конечностей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены:

1. На Всероссийской научной конференции с международным участием (Успенские чтения), с докладом «Стабильный остеосинтез имплантатами с наличием памяти формы из никелида титана». ( Тверь, 04.12.2008 г ).
2. На Научно - практической конференции регионального общества хирургов, посвященной 200 - летию со дня рождения Н.И. Пирогова, с докладом «Хирургическое лечение переломов костей конечностей различной локализации с применением имплантатов с памятью формы». (г.Осташков, Тверской области, 18.05.2010 г).
3. На VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, с докладом « Возможности применения фиксаторов из сплава никелида титана с эффектом памяти формы при остеосинтезе переломов костей конечностей (Тверь, 02.12.2010 г).

Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, общей хирургии, сердечно-сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, факультетской хирургии с курсом онкологии, хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов, хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с онкостоматологией 22.09.2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 работы в центральной, рекомендованной ВАК, печати, в которых отражены основные результаты научного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 3 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель содержит 171 источник, из которых 147 отечественных и 24 зарубежных.

Диссертация изложена на 155 страницах, содержит 31 рисунок

и 16 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ семилетнего опыта автора, касающегося лечения 106 пострадавших в возрасте от 13 до 89 лет с переломами костей конечностей в травматологическом отделении Торжокской ЦРБ Тверской области с 2004 по 2010 г.

Основная группа представлена 52 пациентами, оперированными с применением конструкций из сплава никелида титана с памятью формы (рис.1). У 54 пациентов использовались традиционные средства остеосинтеза. Они составили контрольную группу сравнения. Обе группы вполне сопоставимы по локализации, тяжести и виду перелома. В анализируемом материале имелись повреждения костей конечностей практически всех локализаций (табл. 1).

Рис.1 Остеосинтез имплантатами с эффектом памяти формы при переломах костей конечностей (основная группа).

Таблица 1

Распределение пострадавших основной и контрольной групп по локализации травмы

№ п/п	Локализация травмы	Основная группа		Контрольная группа
		n	%	n	%
1 2 3 4 5 6 7 8 9	Ключица Плечевая кость Кости предплечья Кости кисти (пястные) Бедренная кость Мыщелки большеберцовой кости (наружный) Кости голени Голеностопный сустав Кости стопы И т о г о:	10 17 5 2 5 3 6 4 52	19,2 32,8 9,6 3,8 9,6 5,8 11,5 7,7 100	10 12 4 7 13 7 1 54	18,6 22 7,4 13 24,1 13 1,9 100

Основную массу пострадавших составили пациенты наиболее трудоспособного возраста – от 31 до 59 лет (61,5% - основная группа, 64,8% - контрольная) с преобладанием лиц мужского пола. Повреждения вследствии непроизводственной травмы, с преобладанием бытовой (75% - в основной группе и 77,8% - контрольной). Травма была свежей у 38 (73,1%) пострадавших основной группы, доля застарелых повреждений давностью более 4-х недель составила 3 (5,8%), в контрольной 13 (24,1%). Имплантатами с памятью формы экстренно оперировано 2 (3,8%), в течение первой недели 40 (76,9%), 8 (15,4%) в более поздние сроки, двоим пациентам с травмами кисти остеосинтез выполнен амбулаторно, одному – реконструктивная остеотомия через 6 лет после полученной травмы; 11 (20,4%) пострадавшим контрольной группы первоначально наложено скелетное вытяжение.

Всем больным проводили стандартные клинические и рентгенологические методы исследования.

Суждение о ближайших результатах основывалось на характере заживления послеоперационной раны, наличии или отсутствии болевого синдрома, осложнений местного и общего характера. Для оценки отдаленных исходов лечения применялась методика рейтинговой экспертизы, включающая использование 9 клинических критериев, согласно которых сумма числовых выражений от 2 до 4 баллов делится на количество признаков (4). Полученные числовые выражения позволяют судить об эффективности лечения: хороший результат 4-3,5 балла; удовлетворительный 3,4-2,9 балла и неудовлетворительный 2,8-2 балла.

Межфрагментарная компрессия костных отломков выполнялась 56 стягивающими кольцевидными фиксаторами и 31 скобой из стандартного «Комплекта устройств для остеосинтеза трубчатых костей». Перед операцией компрессирующие устройства с памятью формы подбирались заранее соответственно локализации, вида и характера перелома. Внутренний диаметр кольцевидного фиксатора должен быть на 1/4 - 1/5 меньше диаметра окружности фиксируемого участка кости, а форма приблизительно соответствовала конфигурации его поперечного сечения. Для исключения ротационных смещений костных отломков в качестве шинирующих конструкций использовались спицы, штифты Богданова и винты-шурупы.

Для установления скобы в отломках кости сверлятся каналы под углом 15-20 градусов навстречу друг другу. Охлажденная хладагентом, частично деформированная и растянутая конструкция (ножки и изгибы спинки частично выпрямляются) переносится в операционную рану, ножки устанавливаются в отверстия. Нагревание скобы, путем промывания раны горячим физиологическим раствором через 15–20 секунд приводит к проявлению эффекта термомеханической памяти. При этом скоба стремясь принять первоначально заданную форму за счет напряжения ее спинки и ножек обеспечивает взаимосдавление и компрессию костных отломков

Качество жизни (КЖ) больных изучалось во всех клинических наблюдениях перед операцией и в сроки 4 и 12 месяцев после нее с использованием русской версии опросника SF–36, позволяющего оценить КЖ в баллах по критериям: физическое функционирование (работоспособность) - ФФ, ролевое физическое состояние - РФФ, болевой синдром - Б, общее здоровье - ОЗ, жизнеспособность - Ж, социальное функционирование - СФ, ролевое эмоциональное функционирование (состояние) - РЭФ, психологическое здоровье – ПЗ, которые интегрировались в два показателя физический и психологический компоненты здоровья. Для всех шкал при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья максимальное значение равно 100. Чем выше показатель по каждой шкале, тем лучше КЖ по данному параметру.

Анализ и обработка цифрового материала выполнялась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exсel и пакета анализа, в работе использованы статистические методы обработки: табличный, метод группировок, факторный и корреляционный анализы для выявления степени связи между изучаемыми признаками и непараметрические методы оценки тесноты связи (к) метод Чупрова, анализ существенности различия Стьюдента (t). Данные представлены в виде среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (m). Статистически значимыми считали различия при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты хирургического лечения были прослежены у 106 пациентов. В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных основной группы получены хорошие результаты, в контрольной в 98,2% и в одном случае удовлетворительный В течение 5 – 7 дней после операции, у пациентов основной группы отек уменьшился до минимума, купировался болевой синдром. Послеоперационный шов заживал первичным натяжением, краевого некроза не отмечалось, швы снимали на 9 – 14 день. Не наблюдалось местных и общих специфических последствий, связанных с использованием сплава никелида титана, что подтверждает биологическую совместимость имплантатов с тканями организма и безвредность. «Удовлетворительный» результат в контрольной группе обусловлен заживлением послеоперационной раны вторичным натяжением, причиной которого явилась гематома, что свидетельствует о важности тщательного гемостаза и адекватного дренирования послеоперационной раны.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов в контрольной группе оказалась на 2,2 ± 0,56 дня больше, чем в основной и составила 13,1 ± 1,94 дня (t = 2,03; р<0,05). На основании данных о средних сроках госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов определена корреляционная зависимость между данными признаками. Рассчитанный коэффициент R = 0,98 близок к единице, что позволяет сделать вывод о наличии существенной прямой связи между данными признаками, то есть с уменьшением средних сроков госпитализации пациентов основной группы, уменьшается средний срок их временной нетрудоспособности. Использование стягивающих скоб и кольцевидных фиксаторов с ЭПФ позволило сократить период временной нетрудоспособности в среднем в 1,5 раза, а при лечении застарелых переломов костей предплечья уменьшить этот период в 1,7 раза.

Необходимость и продолжительность внешней иммобилизации пациентов основной группы определялись индивидуально с учетом механизма, вида и локализации травмы, качества выполненного остеосинтеза, общего состояния здоровья пациента и его социального статуса. При переломах ключицы и повреждениях акромиально – ключичного сочленения накладывалась повязка – змейка (запястье – шея) на 4,0 ± 0,5 недели, далее мягкая косынка к шее на 21 ± 1,2 недели. Клиновидную ватно – марлевую подушку с фиксацией косынкой использовали в среднем в течение 40 дней при переломах проксимального отдела плечевой кости, а при повреждении диафиза до снятия швов применяли повязку змейку с последующим переходом на мягкую косынку от 3 до 5 недель. Иммобилизация диафиза лучевой кости осуществлялась съемной задней гипсовой лонгетой на 10 дней и косынкой к шее на 30 - 40 дней. При повреждении локтевого отростка конечность до снятия швов находилась на гипсовой шине, с последующей иммобилизацией съемной лонгетой до 3–4 недель. С переломами бедренной кости вели пациентов без иммобилизации, на третьи сутки их ставили на костыли. Циркулярная гипсовая повязка в среднем на 43 дня с переходом на заднюю съемную лонгету применялась в течение 25-30 дней после остеосинтеза костей голени. С повреждением лодыжек, образующих голеностопный сустав, наружная фиксация обеспечивалась съемной гипсовой шиной от 2 до 4 недель. Со второго послеоперационного дня рекомендовалась дозированная нагрузка на оперированную конечность.

После традиционного остеосинтеза при переломах ключицы торакобрахиальная повязка или Смирнова – Ванштейна накладывалась сроком до пяти недель; при переломах плечевой кости гипсовая повязка Дезо - на 2 месяца, при переломе лучевой кости - до 8–10 недель. После остеосинтеза штифтом при переломе бедренной кости в нижней трети использовалась гипсовая лонгета, а при переломе верхней трети – кокситная повязка сроком на 2,5 месяца. Циркулярная гипсовая повязка сроком на 3–4 месяца применялась при переломах костей голени. Переломы наружной лодыжки и заднего края большеберцовой кости фиксировались гипсовой лонгетой в течение 8–12 недель.

Сопоставление отдаленных результатов лечения в соответствии с рейтинговой экспертизой, достигнутых с помощью обычных средств остеосинтеза и фиксаторов из никелида титана свидетельствует в пользу последних (t = 2,36 при р<0,05). Установлено, что общая частота осложнений не одинакова у больных сравниваемых групп. Из 52 пациентов основной группы у 50 (96,2%) получены хорошие и у 1 (1,9%) удовлетворительный результаты. В контрольной группе хороший исход у 43 (76,9%), удовлетворительный у 9 (16,7%) из 54 пострадавших. Неудачи наблюдались в трех случаях, из них в 1,9% принадлежал к основной группе и 3,7% контрольной (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная оценка отдаленных результатов остеосинтеза

Отдалённые результаты	Число пациентов
	Традиционный остеосинтез	%	Конструкциями с ЭПФ	%
хорошие удовлтворительные неудовлетворительные	43 9 2	79,6 16,7 3,7	50 1 1	96,2 1,9 1,9
Итого	54	100	52	100

На основании данных сравнительной оценки отдаленных результатов остеосинтеза определен статистический показатель, характеризующий тесноту связи между группами больных и результатами лечения в виде коэффициента (к) Чупрова. В нашем случае к = 0,32, что больше 0,3. Исходя из результатов расчета можно сделать вывод о наличии связи между группами больных и результатами лечения. Удовлетворительный результат в основной группе при переломе кости голени можно объяснить поздним оперативным вмешательством, нарушением рекомендаций лечащего врача (нерегулярное выполнение медицинской реабилитации), обсеменением раны вирулентной флорой после микробной экземы. Неудовлетворительный исход – «рефрактура» косо – спирального перелома нижней трети бедренной кости произошла через 7 месяцев после успешно выполненного остеосинтеза пятью кольцевидными фиксаторами с памятью формы. Возможно причиной послужило отсутствие жесткой фиксации линии перелома выше имплантатов на фоне остеопороза и была вызвана повторной травмой при неоднократном падении.

В контрольной группе со сроками наблюдения до года имели место осложнения в 20,4%, характеризующиеся миграцией фиксатора спустя 3 месяца после остеосинтеза ключицы спицей в 1,85%; деформирующим остеоартрозом плечевой кости через 11 месяцев после операции с нарушением функции в 1,85%; в 3,7% смещением головки плечевой кости через 3 месяца после металлоостеосинтеза штифтом при переломе хирургической шейки; замедленной консолидацией при переломе костей голени в 5,6% и повреждением голеностопного сустава в 3,7% после фиксации пластиной; рефрактурой локтевой кости спустя 1,5 месяца после фиксации спицей и через 4 месяца после остеосинтеза большеберцовой кости накостной пластиной;

На основании сравнительной оценки отдаленных результатов остеосинтеза в зависимости от локализации перелома рассчитан критерий существенности различий (t) Стьюдента, который сравнивался с критическим значением, с уровнем значимости р = 0,05 и числом степеней свободы более 30. В данном случае расчетный коэффициент t = 2,24 и больше нормируемого (t = 1,96), что позволяет сделать вывод о наличии существенных различий результатов остеосинтеза между основной и контрольной группами пациентов.

Таким образом, применение для остеосинтеза стягивающих скоб и кольцевидных фиксаторов с памятью формы из никелида титана позволило достигнуть полноценной ортопедической коррекции и стабильной фиксации костных отломков, снизить травматичность оперативного вмешательства и активизировать больных в ранние сроки, а также значительно сократить пребывание пациентов в стационаре и уменьшить период реабилитации в 1,5 раза (рис. 2 -7).

Рис.2.Рентгенограммы больной Л. 60 лет. Спиральный перелом левой бедренной кости (А1): а – до операции; б – после остеосинтеза пятью двухбраншевыми кольцевидными фиксаторами с ЭПФ.

Рис.3 Рентгенограмма больной Ф. 56 лет. Остеосинтез внутрисуставного (В1) оскольчатого перелома наружного мыщелка правой большеберцовой кости стягивающим винтом и двумя S-образными скобами с ЭПФ в прямой (а) и боковой (б) проекции.

Рис. 4. Рентгенограммы больной Б. 62 года. Внутрисуставной перелом (В1) локтевого отростка правой локтевой кости: а – до операции; б - после остеосинтеза стягивающей скобой с защитной ножкой с ЭПФ.

Рис.5. Рентгенограммы больного Ш. 43 года. Косо – спиральный (А2) перелом диафиза левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети: а - до операции; б - после комбинированного кортикального остеосинтеза винтом и двумя двухбраншевыми стягивающими кольцевидными фиксаторами с ЭПФ.

Рис. 6. Рентгенограммы больного Ш. 38 лет. Косой перелом (А2) большеберцовой кости левой голени: а - до операции; б - после комбинированного кортикального остеосинтеза винтом и кольцевидным фиксатором; наружная лодыжка синтезирована спицей и кольцевидным фиксатором с ЭПФ.

Рис. 7. Рентгенограммы больной Н. 26 лет. Перелом лодыжек (В3) и заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади (В3): а – до операции; б - после комбинированного остеосинтеза наружной лодыжки двухбраншевым кольцевидным фиксатором, синдесмоза и внутренней лодыжки скобами с ЭПФ. Малоберцовая кость шинирована стержнем Богданова.

Сравнительная оценка качества жизни больных в разные временные отрезки показала, что физический компонент здоровья через год после остеосинтеза имплантатами с памятью формы повышается в 1,5 раза, а психический компонент в 1,4 раза; после традиционного остеосинтеза соответственно в 1,2 и 1,26 раза (t = 6,0 при р<0,01). При этом статистически достоверными являются различия показателей по шкалам «физическое функционирование», «физическое ролевое функционирование» и «боль». Наиболее низкие значения показателей КЖ установлены у пациентов после остеосинтеза костей конечностей традиционным методом.

В анализируемом материале до операции показатели качества жизни характеризовались почти одинаково низкими значениями по всем критериям. Интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ) основной группы 49,0 ± 8,6 балла, что на 0,3 ± 0,1 балла выше контрольной.

Улучшение показателей КЖ наблюдалось спустя 4 месяца после имплантации фиксаторов с памятью формы, особенно: ФФ на 9,3 балла (до 56,5 ± 9,4); РФФ на 11,2 (до 60,7 ± 8,2); ОЗ на 9,8 (до 58,1 ± 9,6); ПЗ на 9,9 (до 56,8 ± 3,8), ИПКЖ составил 57,3 ± 9,2 балла (р<0,01). В контрольной группе средние показатели шкал практически остались на прежнем уровне, увеличились: ФФ на 3.4 балла (до 50,3 ± 10,9); РФФ на 5 баллов (до 54,2 ± 8,7); ОЗ на 4,1 балла (до 52,3 ± 8,3); ПЗ на 5,5 (до 51,6 ± 2,9); ИПКЖ возрос на 3,2 ± 0,5 балла до 51,9 ± 9,0 (р<0,01). Разность между величинами ИПКЖ у пациентов в основной группе 8,3 ± 0,6 балла и контрольной 3,2 ± 0,5 (t = 4,1; р<0,01) выглядит недостаточно достоверно из-за малого числа наблюдений.

Через 12 месяцев после операции в основной группе наблюдалось увеличение показателей качества жизни, в среднем в 1,5 раза, особенно: ФФ (с 47,2 ± 7,01 до 70,5 ± 10,7); РФФ (с 49,5 ± 8,2 до 71,1 ± 10,7); ОЗ (с 48,3 ± 7,3 до 69,8 ± 7,1) и ПЗ (с 46,9 ± 3,7 до 70,8 ± 10,2). В контрольной группе увеличение показателей выявлено в среднем в 1,2 раза. ИПКЖ через год после остеосинтеза конструкциями из никелида титана увеличился на 20,3 ± 1,7 балла или в 1,5 раза, в контрольной группе на 12,9 ± 2,8 или в 1,26 раза (t=5,7; р<0,01). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что КЖ больных, которым выполняли остеосинтез с применением имплантатов с памятью формы улучшается достоверно более высокими темпами. Изучение качества жизни больных с помощью опросника SF-36 является одним из способов оценки результатов хирургического лечения переломов костей конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Совершенствование остеосинтеза имплантатами из сплава никелида титана с памятью формы позволяет достигнуть полноценной ортопедической коррекции и стабильной фиксации костных отломков, ускорить формирование костного регенерата, активизировать больных и приступить к медицинской реабилитации в более ранние сроки.

2. Применяемый метод остеосинтеза с использованием имплантатов из никелида титана является экономически высокоэффективным в связи с низким количеством послеоперационных осложнений (3,8%), непродолжительным пребыванием больных в стационаре (в среднем 10,9 ± 1,38 дня) в сравнении с общепринятыми традиционными способами остеосинтеза (13,1 ± 1,94 дня при р<0,05), что свидетельствует о безусловной окупаемости внедренного метода.

3. Изучение показателей качества жизни пациентов с переломами костей конечностей с помощью психодиагностической методики в разные временные отрезки является одним из способов оценки результатов хирургического лечения переломов. Показатели качества жизни при выполнении остеосинтеза имплантатами из никелида титана с памятью формы были достоверно выше, чем у больных после традиционного метода лечения.

4. Благоприятные ближайшие результаты лечения достигнуты у 52 оперированных больных. В отдаленные после окончания лечения сроки получены хорошие анатомо - функциональные исходы у 50 (96,2%) обследованных, удовлетворительный и неудовлетворительный соответственно по 1,9%, что свидетельствует о высокой эффективности остеосинтеза имплантатами из сплава никелида титана с эффектом памяти формы, позволяющего рекомендовать его для более широкого внедрения в практическое здравоохранение районных больниц.

5. Профилактические мероприятия повреждений костей конечностей должны быть прежде всего направлены на снижение дорожно -транспортного и бытового травматизма, борьбу с алкоголизмом.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

Для хирургического лечения переломов костей конечностей целесообразно применять имплантаты из сплава никелида титана с памятью формовосстановления, либо в сочетании с временным интрамедуллярным и внутрикостным шинированием стандартными металлическими конструкциями.

Имплантаты из сплава никелида титана ввиду их малой операционной травматичности, практически не имеют противопоказаний к применению и имплантируются после шинирующих интрамедуллярных и кортикальных операций.

Для получения положительных анатомо - функциональных результатов при лечении данной категории больных необходимо добиваться адекватной репозиции основных и мелких костных отломков. Для ускорения процессов репаративной регенерации, консолидации перелома и восстановление опорной функции конечности нужно назначать раннее и полноценное физиореабилитационное лечение.

Для определения эффективности остеосинтеза с использованием имплантатов из сплава никелида титана с памятью формы у пациентов целесообразно оценивать психологический статус. Использованная оценка по шкале опросника SF-36 до и после остеосинтеза, обладающая большой надежностью, может быть рекомендована для практического применения в травматологических отделениях.

Выявленная высокая эффективность предлагаемого остеосинтеза позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику хирургических и травматологических отделений районных больниц в качестве выбора.

Материалы диссертационного исследования целесообразно использовать при обучении студентов и врачей хирургического профиля по программе «травматология».

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика репаративной регенерации при открытом остеосинтезе переломов и ложных суставов большеберцовой кости имплантатами с термомеханической памятью [Текст]/ В. Я. Киселев [и др.] // Морфология. СПб.: Эскулап, 2006. – Т. 5, - №5. – С. 51-52.

2. Применение фиксаторов с термомеханической памятью формы при лечении переломов костей конечностей [Текст] / В. Я. Киселев, Г. Б. Туранин, М. В. Куликов // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: Ежегодный сборник научно - практических работ. - Тверь, 2008. - С. 252 - 253.

3. Стабильный остеосинтез имплантатами с наличием памяти формы из никелида титана [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием (Успенские чтения, выпуск 5). - Тверь, 2008. - С. 208.

4. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела диафиза плечевой кости с применением никелид титановых фиксаторов с термомеханической памятью [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: Ежегодный сборник научно - практических работ. - Тверь, 2008. - С. 250 - 252.

5. Возможности оптимизации лечения больных с переломами костей конечностей применением имплантатов из никелида титана с памятью формы, в условиях сельской районной больницы [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: материалы II Международной научно - практической конференции. - Новосибирск, - 2010. - С. 334 - 335.

6. Возможности применения фиксаторов из сплава никелида титана с эффектом памяти формы при остеосинтезе переломов костей конечностей [Текст] / В. Я. Киселев, Г. Б. Туранин, М. В. Куликов // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь, 2010. - С.41 - 42.

7. Киселев, В. Я. Результаты остеосинтеза костей конечностей при переломах с использованием имплантатов из никелида титана с памятью формы [Текст] / В. Я. Киселев, М. В. Куликов, Т. Б. Измайлов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. IV, №3. - С. 489 - 497.

8. Куликов, М. В. Оценка качества жизни у пациентов с переломами костей различной локализации при выполнении остеосинтеза имплантатами с памятью формы [Текст] / М. В. Куликов, В. Я. Киселев, Т. Б. Измайлов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011, - Т. IV, №3. - С.504 - 512.

9. Посттравматический тромбоз глубоких вен при переломах костей голени [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Повреждения при дорожно - транспортных происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: тезисы II Московского Международного конгресса травматологов и ортопедов. – М., 2011. - С. 88.

10. Современные подходы к профилактике, оптимизации лечения и ранней медикаментозной реабилитации больных с гемокоагулянтными осложнениями при костно - сосудистой травме нижних конечностей [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Аллергология и иммунология. – М.: Медицина – Здоровье, 2011. – Т. 12, №1. - С. 99 - 100.

11. Эффективность использования современных технологий в лечении больных с переломами костей конечностей и их последствий [Текст] / В. Я. Киселев, М. В. Куликов, Т. Б. Измайлов // Вопросы здравоохранения, теоретической и прикладной медицины: Ежегодный сборник научно - практических работ. - Тверь, 2011. – С. 114 - 116.

Список сокращений

ИПКЖ – интегральный показатель качества жизни

КЖ – качество жизни

к – коэффициент Чупрова

ЭПФ – эффект памяти формы

р – уровень значимости

R – коэффициент корреляции

t – критерий Стьюдента