Иванович реабилитация больных с повреждениями голеностопного сустава в условиях травматологического пункта
На правах рукописи.
Чернышев
Владимир Иванович
Реабилитация больных с повреждениями голеностопного сустава
в условиях травматологического пункта
14.00.22 - травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009 год
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
имени И.М.Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Клюквин Иван Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич
Ведущее учреждение:
ФГУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова
Защита диссертации состоится « » ______________ 2009 г. в _____ часов
на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 при Московской
медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49).
Автореферат разослан «___ » _______________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета:
доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ
Повреждения голеностопного сустава относятся к частому виду травмы, составляя 10,2-26,1% всех повреждений опорно-двигательной системы (Багиров А.Б., 2002; Каллаев Н.О., 1999; Ключевский В.В., 1999; Филимендиков Ю.А., 2003; Юмашев Г.С., 1983; Saltzman A., 20004 и др.), и 40-60% повреждений голени (Новаченко Н.П., 1968; Гурьев В.Н., 1971; Краснов А.Ф., 1995). Нестабильные переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением отломков, вывихами и подвывихами, имеют место в 70-90% случаев (Жигунов А.К., 1985; Schatzker J., 1987).
Несмотря на пристальное внимание травматологов, как в нашей стране, так и за рубежом, проблема лечения повреждений голеностопного сустава остается до конца не решенной. Это объясняется трудностями лечения, частым возникновением осложнений и не всегда положительными результатами, которые отмечены более чем у 1/3 пострадавших (Анисимов И.Н., 1994; Боровиченков В.В., 1985; Ковтун А.Н., 1987; Охотский В.П., 1987; Ayeni J., 1988; Heim U., 1990; Jahn R., 1987; и др.). Частота неудовлетворительных результатов после консервативного лечения составляет от 2% до 36,9% (Кузьменко В.В., 1978; Охотский В.П., 1987; Черкес-Заде Д.И., 1979; и др.), а после оперативного – от 4,3% до 39% (Анисимов И.Н., 1994; Боровиченков В.В., 1985; Ковтун А.Н., 1987 и др.).
Следует подчеркнуть, что в 60-70% случаев переломы лодыжек встречаются у лиц трудоспособного возраста (Оленин В.В., 1975; Бондаренко В.П., 1978), и нерациональная тактика лечения нередко приводит к длительной потери трудоспособности. Выход на инвалидность при данной травме имеет место от 3,1% до 39% случаев (Махматов А., 1989).
Основываясь на данных литературы и своих клинических наблюдений, методом выбора при лечении повреждений голеностопного сустава является оперативный. Преимуществами стабильного остеосинтеза по методике AO/ASIF являются отсутствие дополнительной гипсовой иммобилизации, позволяющий осуществить раннее функциональное лечение, и возможность добиться полноценной конгруэнтности суставных поверхностей.
Вместе с тем, в отношении показаний к оперативному лечению у травматологов нет единого мнения. Так, по мнению Cebell C.A., 1987, Chapman M.W., 1986, Gungor T.A., 1988, Schaltzker J., 1996, консервативно могут лечиться лишь стабильные повреждения; нестабильные переломы должны быть оперированы. Дюсупов А.З. и др. считают, что хирургическая активность при повреждениях голеностопного сустава не превышает 15-26%. Такая ограниченная оперативная активность объясняется тем, что в 96-99% случаев данная травма является закрытой (Хорошков С.Н., 2005).
Из вышеизложенного следует, что определение эффективных методов лечения различных типов переломов голеностопного сустава, является актуальной проблемой современной травматологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов и сокращение сроков лечения тяжелой травмы голеностопного сустава, посредством разработки в условиях травматологического пункта некоторых методов комплексной реабилитации в зависимости от проведенного раннее метода стационарного лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить структурно-функциональные нарушения у больных с различными видами консолидирующихся переломов области голеностопного сустава на основе данных клинико-рентгенологического обследования.
2. Определить группы больных в зависимости от способа предшествующего лечения и особенностей иммобилизации.
3. Усовершенствовать методику ранней активизации больных при консервативном лечении.
4. Определить особенности комплекса амбулаторной реабилитации в зависимости от метода проведенного ранее стационарного лечения.
5. Провести сравнительный анализ результатов предлагаемых методов восстановительного лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Осуществлен мониторинг (анализ) различных методов оперативного лечения в зависимости от типа переломов лодыжек.
2. Впервые в условиях травматологического пункта проведена объективная оценка ближайших результатов различных методов стационарного лечения, основанная на объективных данных, включающих интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ, наличие отека, определение объема движений в оперированном голеностопном суставе и качество нагрузки.
3. Усовершенствована тактика ранней активизации при консервативном лечении стабильных (опорных) переломовывихов голеностопного сустава.
4. Разработана тактика реабилитации в ближайшем периоде в зависимости от вида лечения и степени стабилизации отломков.
5. На основании клинических и рентгенологических методов исследования дана объективная сравнительная оценка результатов предлагаемых методов восстановительного лечения.
6. Даны рекомендации по определению показаний к различным видам реабилитационного лечения, направленных на создание оптимальных условий для восстановления функции пораженного сустава.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
- Проведен анализ результатов различных методов стационарного лечения повреждений голеностопного сустава.
- Разработаны методики восстановительного лечения в ближайшем и отдаленном периодах после консервативного и оперативного лечения при различной травме голеностопного сустава, направленные на скорейшее восстановление функции.
- Доказана ведущая роль оперативных методов и методики ранней активизации при консервативном лечении переломов и переломовывихов голеностопного сустава, позволяющие сократить общие сроки нетрудоспособности пострадавших.
- Определены наиболее эффективные методы восстановительного лечения в зависимости от метода предыдущего стационарного лечения и периода реабилитации.
- Внедрение в амбулаторную практику разработанных методов реабилитации позволило улучшить результаты и сократить общие сроки лечения больных с тяжелой травмой голеностопного сустава.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Показания к консервативному лечению пострадавших с тяжелой травмой голеностопного сустава, требующее длительной ( до 8-10 недель) иммобилизации, в современных условиях должно быть ограничено из-за невозможности своевременно осуществить восстановительное лечение в ранние сроки.
- Оперативное лечение больных с переломами лодыжек создает оптимальные условия для активной реабилитации и восстановления функции голеностопного сустава.
- Ранняя нагрузка без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза переломов лодыжек по методике AO/ASIF дает возможность полноценного функционального восстановления, улучшает качество жизни пациента и приводит к сокращению сроков лечения.
- Предлагаемый метод ранней активизации при консервативном лечении переломов голеностопного сустава способствует восстановлению функции голеностопного сустава в короткие сроки.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Разработанные и усовершенствованные в диссертации методики внедрены в работу травматологического пункта поликлиники ГП № 134 УЗ ЮЗАО и в консультативно-диагностического поликлинического центра при ГКБ № 67.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации включены в материалы 6 Всеармейской конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», М., 2006 г.; Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Сан-Петербург, 2006 г.; 1 съезда травма
тологов-ортопедов республики Кыргызтан, Бишкек, 2006 г.; Х11 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г.; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, Москва, 2008 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 131 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 41 рисунками. Указатель литературы содержит 246 источников, из них 174 отечественных и 72 иностранных публикаций.
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Работа основана на анализе клинико-рентгенологических данных и первичной медицинской документации, в которую вошли выписные эпикризы после стационарного лечения и рентгенограммы в различные сроки после травмы 118 больных с переломами лодыжек в период с 2005 по 2008 годы.
Женщин было 67 (56,7%), мужчин – 51 (43,3%) человек, большинство больных было в наиболее трудоспособном возрасте (таблица 1), что характеризует большую социальную значимость данной проблемы.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| Пол | Возраст (в годах) | Всего больных | |||
| 17-40 | 41-55 | 56-70 | > 70 | ||
| Мужчины | 23 | 18 | 7 | 3 | 51 (43,3%) |
| Женщины | 24 | 25 | 15 | 3 | 67 (56,7%) |
| Итого: | 47 | 43 | 22 | 6 | 118(100%) |
У всех 118 больных отмечен непрямой (пронационно-супинационный) механизм травмы.
В зависимости от вида повреждения голеностопного сустава больные подразделялись по классификации АО/ASIF (Мюллер М.Е, 1990) следующим образом: тип А (подсиндесмозные переломы) имели место у 9 (7,5%), тип В (чрезсиндесмозные переломы) - у 83 (70,4%), тип С (надсиндесмозные переломы) – у 26 (22,1%) больных.
Обобщая эти данные, следует отметить, что переломы наружной лодыжки (включая малоберцовую кость) отмечены у всех наших больных (100%), медиальной лодыжки – у 107 (90,7%). Переломы заднего края большеберцовой кости – у 14 (11,8%), переднего – у 8 (6,7%) больных. Повреждение дистального межберцового синдесмоза имело место у 83 (70,3%), дельтовидной связки - у 11 (9,2%) пострадавших.
Таким образом, все наши больные имели повреждения 2-х и более компонентов голеностопного сустава, что позволяет отнести их к нестабильным переломам, которые, как известно, предъявляют повышенные требования к лечению, в частности, к качеству оперативной фиксации отломков.
Обследование больных в условиях травматологического пункта включало клинические, лучевые (рентгенография и по строгим показаниям компьютерная томография) и биомеханические (у части больных) методы исследования.
Рентгенологическое исследование проводилось (при отсутствии экстренных показаний) через 6, 12 недель, через 6 и 12 месяцев и через 1,5-2 года после травмы или операции.
Компьютерная томография (КТ) осуществлена у 8 пострадавших в тех случаях, когда рентгенологическая картина не соответствовала жалобам больных и параметрам клинического обследования.
Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью коэффициентов Стьюдента (t).
Средний койко-день после консервативного лечения составил 14,1 + 2,4 дней (Р<0,05), после оперативного лечения - 12 + 2,3 дней (Р<0,05).
В зависимости от вида проведенного лечения и длительности гипсовой иммобилизации выделены 3 группы больных:
1. Первая группа включает 28 (28,7%) человек, лечившихся стандартным методом постоянной гипсовой иммобилизацией в течение 8-10 недель, т.е. до консолидации отломков.
2. Вторая группа включает 42 (35,6%) человека, лечившихся консервативно методом ранней активизации путем поэтапного укорочения гипсового «сапожка».
3. Третья группа включает 48 (40,7%) человек, лечившихся оперативно без гипсовой иммобилизации.
Оценка результатов стационарного лечения имеет большое значение в определении тактики и объёма реабилитации.
Для объективизации результатов стационарного лечения была разработана балльная система оценки (таблица 2), которая учитывала жалобы боль-
ных; наличие или отсутствие отека мягких тканей; наличие или отсутствие гипотрофии мышц голени; объем движений в суставе и данные контрольного рентгенологического обследования.
Таблица 2
Схема оценки функционального состояния голеностопного сустава
у оперированных больных при первичном обращении в травматологи-
ческий пункт
| № п/п | Параметры оценки | Баллы |
| 1. | Боль | |
| Отсутствие | 5 | |
| Умеренная при функциональной нагрузке | 4 | |
| Выраженная только при функциональной нагрузке | 2 | |
| Постоянная | 0 | |
| 2. | Атрофия мышц голени | |
| Отсутствует | 5 | |
| До 1 см | 4 | |
| До 1,5 см | 3 | |
| До 2 см | 2 | |
| Более 2 см | 0 | |
| 3. | Отёк | |
| Отсутствие | 5 | |
| Постоянно слабо выражен (< 5 см) | 3 | |
| Постоянно резко выражен (+ 5 см и >) | 0 | |
| Умеренный (до + 5 см) отёк сустава после ходьбы | 4 | |
| Выраженный (>5 см) отёк сустава после ходьбы | 2 | |
| 4. | Пальпация | |
| Безболезненная | 5 | |
| Умеренно болезненная | 4 | |
| Резко болезненная | 0 | |
| 5. | Движения в суставе (тыльно-подошв. сгибание) | |
| Ограничены незначительно (45-50 градусов) | 5 | |
| Ограничение объёма движений до 40 градусов | 4 | |
| Ограничение объёма движений до 20-30 градусов | 3 | |
| Резкое ограничение движений (качательные) | 0 | |
| 6. | Передвижение | |
| Без дополнительной опоры | 5 | |
| С тростью | 4 | |
| На костылях с частичной нагрузкой | 3 | |
| На костылях без нагрузки | 0 | |
| 7. | Рентгенологический контроль | |
| Суставная щель равномерна, смещения нет | 5 | |
| Смещение одного из костных компонентов | 3 | |
| Смещение двух и более костных компонентов | 0 | |
| Рецидив подвывиха стопы | 0 |
Производилась оценка параметров в баллах, заполнялись соответствующие графы анкеты, баллы суммировались. Результат стационарного лечения оценивался, как хороший при сумме баллов от 25 до 35, удовлетворительный – от 15 до 24 и неудовлетворительный – менее 15 баллов.
Все больные с фиксированным голеностопном суставом гипсовым сапожком» (70 человек 1 и 2 групп) по рекомендации врачей стационаров ходили на костылях без опоры на поврежденную конечность. У них дать объективную оценку результата стационарного лечения при первичном после стационара поступлении в травматологический пункт с анализом клинической картины было, как понятно, затруднительно из-за наличия гипсовой повязки. Поэтому имелась возможность отметить лишь неудовлетворительные результаты, которые были зафиксированы у 6 больных (8,6% случаев консервативного лечения) с переломом и типа «В-2» на основании жалоб (болевой синдром) и вазомоторных расстройств (отеки). Причинами плохих исходов были рецидив подвывиха стопы кнаружи (1 больной), смещение внутренней или наружной лодыжки (3 больных), расхождение дистального межберцового синдесмоза (2 больных). Всем больным с неудовлетворительным, по нашему мнению, результатом консервативного лечения было рекомендовано оперативное лечение, от которого они при первичном после стационара обращении в травматологический пункт отказались.
У 48 больных 3-й группы после оперативного лечения без гипсовой иммобилизации осуществлялась полноценная оценка функционального состояния пострадавшего голеностопного сустава. При этом хороший результат отмечен у 16 (33,3%), удовлетворительный – у32 (66,7%) пострадавших. Неудовлетворительного результата не было ни в одном случае.
В процессе реабилитации в зависимости от особенностей фиксации отломков и восстановительного лечения мы выделяем 3 периода:
1. Иммобилизационный (8-10 недель) - 28 пострадавших, лечившихся стандартным консервативным методом (1-я группа).
2. Восстановительный ранний (3-7 недель) - 42 больных, лечившихся консервативно методом ранней активизации (2-я группа) и 48 больных, лечившихся оперативно без последующей гипсовой иммобилизации (3-я группа).
3. Восстановительный поздний (8-12 недель) – все 118 пострадавших, из которых 70 больных 1-ой и 2-ой групп непосредственно после снятия гипсовой повязки и 48 человек 3-ей группы после оперативного лечения, которым гипсовая иммобилизация не проводилась.
По временному фактору первые два периода (иммобилизационный и восстановительный ранний) совпадают. Однако, как понятно, методика реабилитационного лечения у пострадавших в эти периоды различная.
В иммобилизационном периоде больным 1-ой группы дозированная нагрузка разрешалась в среднем через 5 недель после травмы. Реабилитация в иммобилизационном периоде была направлена на улучшение трофики области поражения и стимуляцию процессов регенерации.
С этой целью больные самостоятельно и с помощью родственников не менее 3 раз в день проводят занятия ЛФК с всё возрастающей амплитудой. В начале занятия пострадавшие выполняют активные и пассивные движения в меж- и плюснефаланговых, в коленном, тазобедренном суставах на стороне поражения, а затем – те же упражнения, но с сопротивлением, что способствует более выраженному улучшению трофики мышц.
Одновременно больные осуществляют статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины.
Эти упражнения способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию.
При наличии гипсовой иммобилизации отек дистального отдела стопы является основным объективным проявлением патологического процесса. В этих случаях было отмечено благоприятное влияние лектромагнитных полей на микроциркуляцию, которые обеспечивают не только противоотечный, но и обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Нами при лечении позднего посттравматического отека у 16 больных использован с положительным эффектом аппарат «Полюс-1», генерируемый переменные магнитные поля.
В раннем восстановительном периоде больным 2-ой группы с целью улучшения функции и сокращения сроков консервативного лечения уточнен и внедрен в практику метод поэтапной ранней активизации при повреждениях голеностопного сустава. Показанием к применению данного метода являются опорные переломы т.е. переломы дистального метоэпифиза болшеберцовой кости с линией излома не более 1/3 суставной поверхности.
На первом этапе, практически при первичном после стационара обращении (через 2-3 недели после травмы) и, при удовлетворительном стоянии отломков опорного перелома (не более 1/3 суставного плата), подтвержденном рентгенологически, производилось укорочение дистальной части повязки с освобождением плюснефаланговоговых суставов, и они передвигались на костылях с частичной (до 15% массы тела) нагрузкой на поврежденную конечность.
На втором этапе через 10-14 дней после начала амбулаторного лечения (через 3,5 - 4 недели после травмы) производилось укорочение дистальной части гипсовой повязки до лисфранковского сустава. При этом больные увеличивали нагрузку на травмированную конечность до 60-80% массы тела и выполняли упражнения, направленные на разработку движений в освобожденных суставах дистальном и среднем отделах стопы.
На третьем этапе, в среднем через 3-4 недели после начала амбулаторного лечения (через 5-6 недель после травмы), вновь укорачиваем дистальную часть гипсовой повязки, освобождая голеностопный сустав на тыльной и подошвенной поверхности с продолжением восстановительного лечения. Больные передвигались без дополнительной опоры с полной нагрузкой на поврежденную конечность и отрабатывали навыки «переката» с пятки на носок без наружной и внутренней ротации конечности.
В раннем восстановительном периоде больным 3-й группы производилось эластичное бинтование от кончиков пальцев до верхней трети голени (или ношение медицинских гольф соответствующего размера). Основное внимание уделялось устранению контрактур в голеностопном суставе, которые отмечены в разной степени у всех пострадавших. Однако необходимо отметить, что у основной массы больных (36 человек или 75% оперированных пострадавших) объем движений составлял более 30 градусов.
Принимая во внимание, что переломы у данных больных находятся в стадии консолидации, восстановление движений осуществляется осторожно, без грубого насилия двумя способами: 1. Правильной установкой стопы при ходьбе и 2. Специальными упражнениями по лечебной физкультуре (включая гидрокинезотерапию).
Первое достигается обучением пострадавших правильной походке. При передвижении на костылях с частичной опорой на травмированную конечность обращали внимание на необходимость установки стопы в следующей последовательности: сначала на пятку, потом на всю стопу, затем на носок. Для разработки контрактуры в голеностопном суставе важно опираться на всю стопу, а не только на носок. Именно при такой ходьбе под весом тела больного увеличивается объем разгибания в голеностопном суставе, что положительно сказывается на качестве походки.
Всем больным были показаны упражнения по активной и пассивной гимнастике в голеностопном, меж- и плюснефаланговых суставах, рекомендуя производить их не реже 4-5 раз в сутки.
Переход к трости (или к одному костылю) и полный отказ от дополнительной опоры осуществляется под контролем врача. При этом мы ориентируемся на уменьшение или исчезновение болевого синдрома, отека, увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе (40 градусов и более) и рентгенологически подтвержденное благополучие (консолидация отломков, правильное соотношение суставных поверхностей).
В позднем восстановительном периоде (в среднем через 10 недель после травмы) больным 2-ой и 3-ей групп специального реабилитационного лечения не требовалось. Все они ходили самостоятельно без дополнительной опоры, полностью нагружая пораженную конечность. У большинства из них (72 человека или 80% больных 2 и 3 групп) к этому времени движения были восстановлены.
В отличие от этого, у больных 1-ой группы передвижение на костылях с минимальной нагрузкой на травмированную конечность и попытка осуществления даже пассивных движений вызывала выраженную болевую реакцию. Длительная, до 8-10 недель, иммобилизация привела к выраженной контрактуре голеностопного сустава, гипотрофии мышц голени и расстройству микроциркуляции в зоне поражения.
Приведенные данные наглядно свидетельствуют о преимуществах безиммобилизационного метода лечения. Так, амплитуда движений в голеностопном суставе более 20 градусов имела место у 43 (89,6%) оперированных больных, тогда как такой амплитуды движений после снятия гипсовой повязки при консервативном лечении не было ни в одном случае.
Всем больным 1-й группы в восстановительном позднем периоде после снятия гипсовой повязки проводились интенсивные занятия лечебной физкультуры под контролем методиста ЛФК, включающие у 9 больных механотерапию. При стойком болевом синдроме (10 больных) назначался фонофорез с новокаином, чередуя его с йодистым калием, ультразвук и т.д.
Критерием оценки различных методов лечения является изучение результатов. Основное внимание при этом уделялось восстановлению функции сустава и активизации пострадавших.
Ближайшие результаты лечения в сроки от 4 до 6 месяцев после травмы (или операции) изучены у всех 118 больных с использованием клинических и рентгенологических методов исследования.
С целью объективизации полученных данных была разработана специальная оценочная таблица, в которой путем суммирования баллов производилась оценка результатов лечения по 7-и параметрам (таблица 3).
Таблица 3
Критерии оценки результатов лечения
| № п/п | Параметры оценки | Баллы |
| 1. | Боль | |
| Отсутствие | 5 | |
| Умеренная при функциональной нагрузке | 4 | |
| Выраженная только при физической нагрузке | 2 | |
| Постоянная | 0 | |
| 2. | Трофические расстройства (отек) | |
| Отсутствие | 5 | |
| Возникает к концу дня после ходьбы | 4 | |
| Постоянно слабо выражен (< 3 см) | 2 | |
| Постоянно резко выражен (3 см и >) | 0 | |
| 3. | Гипотрофия мышц голени | |
| Отсутствует | 5 | |
| До 1 см | 4 | |
| До 1,5 см | 3 | |
| До 2 см и более | 0 | |
| 4. | Движения в суставе (тыльно-подошв. сгибание) | |
| Восстановлены полностью | 5 | |
| Ограничение объёма движений до 40 градусов | 4 | |
| Ограничение объёма движений до 20-30 градусов | 3 | |
| Резкое ограничение движений (< 20 градусов) | 0 | |
| 5. | Передвижение | |
| Без дополнительной опоры | 5 | |
| С тростью | 4 | |
| На костылях с частичной нагрузкой | 1 | |
| На костылях без нагрузки | 0 | |
| 6. | Рентгенологический контроль | |
| Консолидация отломков в правильном положении, суставная щель интактна | 5 | |
| Консолидация с незначительным смещением 1-го костного компонента | 4 | |
| Консолидация со значительным смещением 1-го костного компонента | 2 | |
| Консолидация со смещение 2-х и более костных компонентов, или (и) рецидив подвывиха стопы, или (и) отсутствие консолидации отломка (ов) | 0 | |
| 7. | Трудоспособнасть | |
| Восстановлена полностью | 5 | |
| Восстановлена частично с ограничением нагрузки | 4 | |
| Смена профессии (особые условия труда) | 2 | |
| Не восстановлена | 0 |
Общая оценка результатов лечения осуществлялась путем суммирования полученных баллов и определялась следующим образом:
- Хороший результат оценивался при сумме баллов от 25 до 35;
- Удовлетворительный – при сумме баллов от 15 до 24;
- Неудовлетворительный – при сумме баллов менее 15.
Клинико-рентгенологический анализ нашего материала позволил охарактеризовать каждый критерий результата лечения следующим образом:
При хорошем результате больные вели активный образ жизни, передвигались без дополнительной опоры при отсутствии болевого синдрома. Имело место полное восстановление движений в голеностопном суставе или определялось незначительное ограничение движений (до 20 градусов), не влияющее на функцию конечности.
Рентгенологически отмечалась консолидация отломков и правильное соотношение суставных поверхностей.
При удовлетворительном исходе опорность конечности сохранена. Однако отмечаются периодически возникающие боли после длительной нагрузки. При клиническом обследовании видимой деформации нет, имеется снижение амплитуды движений в голеностопном суставе до 20-30 градусов, возможно возникновение умеренного отека мягких тканей к концу дня. Рентгенологически отмечалась консолидация отломков с правильным соотношение суставных поверхностей.
При неудовлетворительном результате больные предъявляли жалобы на постоянные боли в голеностопном суставе. При ходьбе пользовались дополнительной опорой. Клинически определяется болезненность при пальпации, отек, снижение амплитуды движений в суставе более чем на 30 градусов. Рентгенологически определяется консолидация отломков в неправильном положении с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.
При анализе ближайших результатов отсутствие болей у больных 2-ой и 3-ей групп имело место в 75,5% случаев в то время, как у больных 1 группы лишь у 28,5% пострадавших.
Практически полное восстановление движений определялось у 95,8% больных 2-ой и 3-ей групп, в то время как у больных 1-ой группы – в 64,3% случаев.
Аналогичная зависимость получена и при определении вазомоторных расстройств в виде местного отека мягких тканей. Отсутствие отека имело место у 81,3% больных 2-ой группы, а у больных 1 группы всего лишь в 22,8% случаев.
Суммируя приведенные данные, хороший ближайший результат лечения у больных 2-ой и 3-ей группы отмечен у 89,6% больных, что более чем в 2 раза превышает аналогичный результат лечения (28,5%) больных 1-ой группы с длительной гипсовой иммобилизацией. Неудовлетворительных результатов лечения больных 2 и 3 групп на нашем материале не было, а у больных первой группы отмечены в 14,3% случаев.
Сроки восстановления трудоспособности изучены у 87 больных. Среди них больных первой группы было 17, второй – 29 и третьей – 41 человек. Анализ сроков нетрудоспособности показал преимущества лечения больных методами ранней активизации и особенно оперативными. Так, трудоспособность у больных 3-ей группы восстановлена на 6-8 неделе после операции у 24 (58,4%) пострадавших, а через 9-10 недель – у остальных больных этой группы. Большинство больных 2-ой группы (24 пострадавших или 82,6%) восстановили трудоспособность через 9-10 недель, и лишь 5 человек (17,4%) – через 11-12 недель.
В отличие от этих показателей у больных 1-ой группы сроки нетрудоспособности значительно больше. Так, минимальный срок нетрудоспособности отмечен у 7 (41,2%) у больных этой группы (11-12 недель после травмы), а у остальных 10 (58,8%) пострадавших срок нетрудоспособности составляет более 13 недель, что превышает на 1-1,5 месяца срок нетрудоспособности у больных 1-ой и 2-ой групп.
Отдаленные результаты в сроки от 1 до 3-х лет после травмы изучены у 89 (75,3%) больных.
Из них больных 1-ой группы (с длительной гипсовой иммобилизацией) было 21, 2-ой группы (метод ранней активизации) – 33 и 3-ей группы (оперативное лечение без гипсовой иммобилизации) – 35 человек.
Для объективизации полученных данных была модифицирована применительно к исходам травм голеностопного сустава шкала-таблица Neer-Grantham-Shelton, представленной в таблице 4.
Таблица 4
Модифицированная шкала результатов лечения Neer-Grantham-Shelton
| Код перелома Закрытый/открытый, степень IO (классификация АО) | Число баллов | Код перелома Закрытый/открытый, степень IO (классификация АО) | Число баллов | ||
| БОЛЬ | Нет | 20 | РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ | Практическая норма | 15 |
| 5° девиации или 0,5 см смещения | 12 | ||||
| Непродолжительная или метеотропная | 16 | 10° девиации или 1 см смещения | 9 | ||
| После нагрузки | 12 | 15° девиации или 2 см смещения | 6 | ||
| Вызванная ограничением функции конечности | 8 | Консолидация с деформацией | 3 | ||
| Постоянная или ночная | 0-4 | Хроническая инфекция | 0 | ||
| АНАТОМИЯ | Мышечная гипотрофия | 15 | РАБОТОСПОСОБНОСТЬ | Так же, как до травмы | 10 |
| 5° девиации или 0,5 см укорочения | 12 | ||||
| 10° девиации или 1 см укорочения | 9 | Сохранена, но имеются затруднения | 8 | ||
| 15° девиации или 2 см укорочения | 6 | Нарушена | 6 | ||
| Консолидация с деформацией | 3 | Легкий труд | 4 | ||
| Присоединение инфекции | 0 | Неработоспособен | 0-2 | ||
| ФУНКЦИЯ | Так же, как до травмы | 20 | ДВИЖЕНИЯ В СУСТАВЕ | Норма или 135° | 20 |
| 100° | 16 | ||||
| Небольшое ограничение | 16 | 80° | 12 | ||
| Ограничена (использование перил) | 12 | 60° | 8 | ||
| Выраженное ограничение (ходьба с тростью) | 8 | 40° | 4 | ||
| Использование костылей или ортез | 0-4 | 20° и менее | 0 | ||
| СУММА БАЛЛОВ (Максимум 100) | |||||
Данная 100-балльная шкала позволяет охарактеризовать исход лечения по наиболее важным, на наш взгляд, параметрам – наличие или отсутствие болевого синдрома, полное или частичное восстановление анатомии и фун-
кции сустава. Для большей наглядности исход оценивался по 3-х уровневой системе:
- Хороший результат имел место при сумме баллов 80-100;
- Удовлетворительный - при сумме баллов 60-79;
- Неудовлетворительный – при сумме баллов менее 60.
Наилучшие результаты при восстановлении бытовой активности в течение от 1 до 3 лет получены у больных 2-ой и 3-ей групп. Так, у них пол-
ное восстановление бытовой активности достигнуто у 88,6% больных против 46% у пострадавших 1-ой группы.
При сравнительном анализе отдаленных результатов преимущества функционального и оперативного методов лечения очевидны (таблица 5).
Таблица 5
Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения
| Группы больных | Результат лечения | Всего больных | ||
| Хороший | Удовлетвор. | Неудовлетвор. | ||
| 1-ая | 10 (47,5%) | 8 (38,2%) | 3 (14,3%) | 21 (100%) |
| 2-ая | 32 (96,5%) | 1 (3,5%) | - | 33 (100%) |
| 3-ья | 33 (94,3%) | 2 (5,7%) | - | 35 (100%) |
| Итого: | 75 | 11 | 3 | 89 |
Как следует из данной таблицы, преимущества ранней активизации и оперативного метода лечения очевидны. Так, у больных 2-ой и 3-ей групп хороший отдаленный результат отмечен соответственно в 96,5% и в 94,3% случаев, а у больных 1-ой группы – лишь в 47,5% случаев. Неудовлетворительного отдаленного результата у больных 2-ой и 3-ей групп не было, а у больных 1-ой группы плохой результат отмечен у 3-х (14,3%) пострадавших.
Таким образом, как показали наши исследования, при лечении внутрисуставных переломов голеностопного сустава ранние движения на фоне стабильной фиксации отломков позволяют добиться хороших функциональных результатов в большей степени с сокращением общих сроков по сравнению со стандартными консервативными методами. Исходя из этого, консервативное стандартное лечение при тяжелой травме голеностопного сустава, требующего длительной гипсовой иммобилизации, должно иметь ограниченные показания и применяться в исключительных случаях.
ВЫВОДЫ
- Лучшие результаты стационарного лечения получены после оперативных методов лечения (хороший - в 33,3%, удовлетворительный – в 66,7% случаев). При консервативном лечении объективно можно оценить лишь неудовлетворительный результат, который имел место у 6 больных (5,1% случаев консервативного лечения) вследствие вторичного смещения отломков или рецидива подвывиха стопы.
- Пострадавшие со стандартным консервативным лечением (1 группа) требуют комплексной реабилитации (ФТО, ЛФК) с восстановлением функции сустава лишь в позднем восстановительном периоде.
- Предложенные амбулаторные методы ранней активизации при консервативном лечении (2 группа) и реабилитации после оперативного лечения (3 группа) позволяют добиться увеличения объема движений и возможность ранней нагрузки с восстановлением функции голеностопного сустава к исходу раннего восстановительного периода т.е. к 6-8 неделе после травмы.
- Хороший ближайший результат при лечении больных с использованием методики ранней активизации и оперативных методов отмечен соответственно в 90,5% и 89,6% случаев, а сроки нетрудоспособности сокращаются на 1,5-2 месяца. В отличие от этого, после стандартного консервативного лечения хороший ближайший результат получен лишь в 28,5% случаев, а сроки нетрудоспособности не изменяются.
- Хорошие отдаленные результаты комплексной реабилитации после операций и при использовании методик ранней активизации получены соответственно в 94,3% и в 96,5% случаев, что позволяет нам рекомендовать использовать их в условиях травматологического пункта.
- Хорошие отдаленные результаты комплексной реабилитации после стандартного консервативного лечения, требующего длительной гипсовой иммобилизации, получены лишь в 47,5% случаев. Исходя из этого, данная методика должна иметь ограниченные показания и применяться в исключительных случаях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При восстановительном амбулаторном лечении пострадавших с тяжелой травмой голеностопного сустава большое значение имеет объективная оценка функционального состояния сустава после стационарного лечения, которая возможна лишь после стабильного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации. При несоответствии клинических и рентгенологических данных показаны дополнительные методы обследования (КТ или МРТ).
- Процесс реабилитации предусматривает 3 периода (иммобилизационный, ранний и поздний восстановительные), каждый из которых имеет свои особенности лечения.
- В зависимости от возможностей функционального лечения выделены 3 группы пострадавших: 1 группа - больные, лечившиеся стандартным методом длительной гипсовой иммобилизацией; 2 группа - больные, лечившиеся методом ранней активизации; 3 группа - больные после оперативного лечения.
- В первом или втором периодах в показанных случаях осуществляется стимуляция остеогенеза миакальциком и остеогеноном по схемам.
- В иммобилизационном периоде (больные 1 группы) главное внимание уделяется восстановлению пассивных и активных движений в меж- и плюснефаланговых суставах, дозированным нагрузкам, а также мерам, нормализующим микроциркуляцию (физиотерапевтические процедуры – ултразвуковая, магнитная, ударноволновая, лазерная терапии и т.д.).
- В иммобилизационном периоде (больные 2 группы) со стабильными (опорными) переломами, при которых поражается менее 1/3 дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, рекомендуется применять метод ранней активизации, который заключается в поэтапном укорочении дистального отдела гипсового «сапожка», что позволяет сочетать ранние движения в суставах стопы и голеностопном суставе с нагрузкой на пораженную конечность.
- В восстановительном раннем периоде (больные 3 группы) осуществляется эластичное бинтование стопы и голени на стороне поражения, ходьба с возрастающей нагрузкой на пораженную конечность, ношение супинаторов, ЛФК в домашних или поликлинических условиях.
- Отказ от дополнительной опоры у больных 3-ей группы при отсутствии болей, отека осуществляется при стабильном остеосинтезе отломков, в том числе, наружной лодыжки (или нижней трети малоберцовой кости) опорной металлической пластиной.
- В восстановительном позднем периоде в специальном лечении нуждаются лишь больные 1-ой группы. Им необходимо эластичное бинтование конечности, передвижение с нагрузкой, ношение супинаторов, ЛФК в поликлинических условиях, при стойких контрактурах - механотерапия, гидрокинезотерапия, при нарушении трофики - физиотерапевтические процедуры (УЗ, магнито - лазеротерапия и т.д.).
- Предлагаемые методы восстановительного лечения позволяют у больных 2 и 3 групп одновременно восстановить опорную и двигательную функции пораженного голеностопного сустава, что сокращает нетрудоспособность и общие сроки лечения на 1,5-2,0 месяца.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Г.М.Кавалерский, В.И.Чернышев, Н.В.Петров, С.В.Бровкин Анализ ближайших результатов стационарного лечения закрытых переломов лодыжек. Ж. «Медицинская помощь», 2009, № 1, с. 37-42.
- Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Доценко П.В., Калашник А.Д., Чернышев В.И. Рациональная тактика лечения переломов лодыжек. Тр. Х11 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», С.-Петербург, 2007 г.
- Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Доценко П.В., Калашник А.Д., Чернышев В.И. Рациональная тактика лечения переломов лодыжек. Ж. «Травматология и ортопедия России», 2007, с.40
- Кавалерский Г.М., Калашник А.Д., Черемухин О.И., Чернышев В.И, Доценко П.В. Современная тактика лечения закрытых переломов лодыжек. Тр. Всероссийской научно-практической конференции: 75 лет кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, М., 2008 г.
- Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Силин Л.Л., Семенов А.Ю., Чернышев В.И., Доценко П.В. Анализ ближайших результатов различных методов лечения переломов лодыжек. Сборник научных работ к 50-летнему юбилею ГКБ № 67, М., 2009 г.
- Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Чернышев В.И., Бровкин С.В., Калашник А.Д. Особенности реабилитации больных с тяжелой травмой голеностопного сустава (тезисы). Сборник трудов научно-практической конференции по реабилитации. Нижний Новгород, май, 2009 г.
ММА им. И.М. Сеченова
Подписано в печать 2009 года
Тираж 100 экземпляров
