Обоснование системного подхода при выполнении симультанных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке у больных с вентральной грыжей

На правах рукописи

ПУШКИН Сергей Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И БРЮШНОЙ СТЕНКЕ У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара, 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится “__” _________ 2011 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская д. 171.

Автореферат разослан “____” ___________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вентральные грыжи являются частыми осложнениями хирургических операций (Лещенко И.Г. с соавт., 2007; Ceccarelli G. et al., 2008) и возникают у 8-26% больных, перенесших лапаротомию (Егиев В.Н. с соавт., 2010; Trojanowski P. et al., 2007). За последние 15 лет в герниологии изменились взгляды на патогенез грыж, их диагностику (Белоконев В.И. с соавт., 2010; Мелентьева О.Н., 2010; Калантаров Т.К. с соавт., 2011), методы лечения и последующую реабилитацию (Меджидов Р.Т. с соавт., 2009; Алишихов Ш.А. с соавт., 2011; Жуковский В.А., 2011). В настоящее время доказано, что грыжа – это не местный процесс, а общее заболевание, при котором страдают все системы организма больного (Белоконев В.И. с соавт., 2005; Добровольский С.Р. с соавт., 2007; Белянский Л.С., Тодуров И.М., 2010). Это подтверждается и тем, что изменения в брюшной стенке у 8-40% больных сочетаются с патологией в органах брюшной полости (Заводчиков Д.А., 2008; Рахимов Б.М. с соавт., 2009; Нарезкин Д.В. с соавт., 2011).

В лечении больных с грыжами выбор способа операции, которая не должна повышать внутрибрюшное давление (ВБД), является ключевым вопросом лечения (Тимошин А.Д. с соавт., 2009; Гинзбург Л.Б., 2009; Paajanen H. et al., 2005). Таким требованиям отвечают ненатяжные способы закрытия дефектов в брюшной стенке (Оскретков В.И. с соавт., 2011).

Хотя симультанные операции на брюшной стенке и на органах брюшной полости увеличивают сложность вмешательства, однако при этом сокращаются сроки лечения, снижается риск развития возможных после грыжесечения осложнений в виде сопутствующих заболеваний из-за дополнительного наркоза и эмоциональных переживаний, связанных с необходимостью повторного вмешательства (Столяров Е.А. с соавт., 2000; Адамян А.А. с соавт., 2010; Корымасов Е.А., Пономарев О.А., 2010). У больных с грыжами наиболее часто выявляется патология в желчном пузыре, у женщин - в органах малого таза и брюшной полости, например, спаечная болезнь, хроническая и подострая кишечная непроходимость и др. (Курбонов К.М. с соавт., 2009; Павелец К.В. с соавт., 2009; Гогия Б.Ш. с соавт., 2010). Подходы к выполнению симультанных вмешательств у больных с грыжами имеют свои особенности, так как расположение органов, в которых имеется патология, может не совпадать с локализацией грыжи. Особые проблемы могут быть обусловлены наличием ожирения, спаечной болезни, спаечной кишечной непроходимости и свищей, расположенных на разных уровнях желудочно-кишечного тракта (Блувштейн Г.А. с соавт., 2006; Жуков Б.Н. с соавт., 2009; Макаров И.В. с соавт., 2009; Nguyen S.Q. et al., 2008.). Все это требует совершенствования техники операции на этапе грыжесечения, на внутрибрюшном этапе и на этапе закрытия брюшной полости.

Многообразие хирургических ситуаций, возникающих при лечении больных, требует их систематизации, разделения их на группы по одному или нескольким доминирующим признакам (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Кошев В.И. с соавт., 2002; Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008). Одновременно при выборе объема и последовательности выполнения операции следует учитывать в целом совокупность взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления, что входит в понятие «система», «системный подход».

Выполнение ненатяжных способов пластик предусматривает применение имплантатов. Они могут быть расположены в позициях «on lay», «in lay», «sub lay». Однако размещение имплантата между тканевыми элементами еще не означает, что выполняется ненатяжная пластика (Алекберзаде А.В. с соавт., 2011; Хубутия М.Ш. с соавт., 2011). Так, при вшивании имплантата в края грыжевых ворот после вправления содержимого грыжевого мешка внутрибрюшное давление неизбежно будет повышаться, способствуя развитию рецидива грыжи из-за несостоятельности швов по линии фиксации эндопротеза. Большие проблемы возникают при закрытии дефектов у больных с гигантскими вентральными грыжами, когда необоснованный выбор способа пластики может привести к натяжению тканей брюшной стенки и развитию абдоминального компартмент-синдрома (Фелештинский Я.П. с соавт., 2007; Тодуров И.М., Белянский Л.С., 2010; Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2010).

Сложной проблемой остается профилактика и лечение послеоперационных местных и общих осложнений, частота которых достигает 35% (Лубянский В.Г., Оношкин В.В., 2008; Пономарева Ю.В., 2009; Жебровский В.В. с соавт., 2010). Разработка эффективных методов контроля за течением раневого процесса у больных после грыжесечения с использованием цитологических, иммунологических и инструментальных методов имеет не менее важное практическое значение (Иванова В.Д., Колсанов А.В., 2002; Ермолов А.С., 2010; L. Ansaloni et al., 2007.).

Таким образом, в настоящее время у больных с вентральными грыжами назрела необходимость системного подхода с учетом выполнения симультанных операций на органах брюшной полости, влияния сопутствующей патологии, применения новых способов закрытия дефектов в брюшной стенке и контроля за течением раневого процесса в послеоперационном периоде. Решению данной проблемы и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Разработка научно-обоснованной системы лечения больных с вентральной грыжей, направленной на снижение частоты и тяжести осложнений после симультанных и реконструктивно-восстановительных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке.

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость системного подхода к выполнению симультанных операций у пациентов с вентральной грыжей в зависимости от локализации патологии в органах брюшной полости и наличия сопутствующих заболеваний.
2. Усовершенствовать классификацию симультанных вмешательств, обосновать показания к ним и технику выполнения операций.
3. Разработать новый способ ненатяжной пластики брюшной стенки у больных с гигантскими вентральными грыжами.
4. Определить факторы риска развития осложнений у больных с вентральной грыжей, связанных с сопутствующей патологией и их влияние на результаты лечения.
5. Изучить причины послеоперационных осложнений при пластике брюшной стенки натяжными и ненатяжными способами.
6. Оценить возможность иммунологического контроля за течением раневого процесса у больных после выполнения симультанных вмешательств.
7. Изучить результаты внедрения разработанного системного подхода к выполнению симультанных операций на органах брюшной полости и брюшной стенки с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Разработан системный подход к выполнению симультанных операций у пациентов с вентральной грыжей в зависимости от локализации патологии, требующей хирургической коррекции, и наличия сопутствующих заболеваний.

Предложена классификация симультанных вмешательств, обоснованы показания и противопоказания к их выполнению.

Впервые разработан «Способ герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах по Белоконеву В.И.» (Патент РФ № 2137432; 1999 г.).

Выделены факторы риска, влияющие на частоту развития осложнений после операций у больных с вентральной грыжей.

Уточнен патогенез послеоперационных осложнений.

Впервые предложены иммунологические критерии оценки течения раневого процесса у больных после реконструктивно-восстановительных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке («Способ оценки течения раневого процесса», Патент РФ № 2184972; 1998 г.).

Усовершенствована техника выполнения герниопластики у больных с вентральной грыжей (рационализаторское предложение №101, принятое СамГМУ 01.12.2010 г. «Способ герниопластики при грыжах живота с воротами между гребнем подвздошной кости и боковыми мышцами»; рационализаторское предложение №102, принятое СамГМУ 01.12.2010 г. «Способ герниопластики при передне-боковых грыжах подреберной области»), а также хирургические способы лечения послеоперационных осложнений (рационализаторское предложение №350, принятое СамГМУ 03.04.2003 г. «Способ лечения инфаркта подкожной клетчатки после пластики послеоперационной грыжи»; рационализаторское предложение №103, принятое СамГМУ 01.12.2010 г. «Способ релапаротомии после комбинированной герниопластики»).

Практическая значимость

Разработанный системный подход, включающий последовательные этапы выявления сопутствующей хирургической и терапевтической патологии, усовершенствованную хирургическую технику, позволяет существенно снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и повысить качество жизни пациентов.

Внедренные в практическое здравоохранение различные варианты комбинированного способа герниопластики улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с вентральной грыжей.

Выявленные факторы риска развития осложнений обосновывают сроки выполнения симультанных оперативных вмешательств у больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и брюшной стенки.

Разработанный алгоритм динамического наблюдения за течением раневого процесса после операций, включающий цитологический, иммунологический, морфологический и инструментальный контроль, рациональная антибиотикопрофилактика и проводимая по показаниям антибиотикотерапия позволяет снизить частоту и тяжесть местных и общих воспалительных послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные тактические подходы, изложенные в диссертации, внедрены в практику хирургических отделений ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина» г.о. Тольятти, МУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти. Полученные в результате работы данные используются в программе обучения на кафедрах хирургических болезней №2, хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на кафедре хирургии медицинского института Пензенского государственного университета.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Пятигорск, 1997), IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2001), Всероссийской конференции заведующих кафедрами хирургии системы последипломного образования (Челябинск, 2005), Межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008), VI Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008), заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (2009; 2011), на секции «Хирургическая гастроэнтерология» 16 Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 65 работ, из них - 23 в центральной печати, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 Патента РФ на изобретение, 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Изданы 1 монография «Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж» (2005) и 1 учебное пособие «Послеоперационная вентральная грыжа» (2007), рекомендованное для студентов медицинских вузов и системы последипломного профессионального образования врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 391 странице (из них текста 327 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 608 источников (400 отечественных и 208 иностранных). Диссертация содержит 70 таблиц и 101 рисунок.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лечение больных с вентральными грыжами требует системного подхода, под которым понимают проведение лечебного процесса в совокупности взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления. Сочетание сопутствующих терапевтических и хирургических заболеваний существенно влияет на результаты операций и исход лечения больного в целом.
2. С учетом патогенеза грыж для закрытия грыжевых ворот наиболее эффективными являются комбинированные ненатяжные способы пластики, включающие использование местных тканей с последующим их укреплением синтетическим эндопротезом. Такое сочетание исключает контакт синтетического материала с органами брюшной полости, способствующий развитию в ней спаечного процесса, и создает благоприятные условия для фиксации материала в тканях.
3. У больных с вентральной грыжей сочетание хирургической патологии в брюшной стенке и в органах брюшной полости влияет на выбор доступа при грыжесечении, на технику выполнения внутрибрюшного этапа и на пластику грыжевого дефекта. Овладение современными герниологическими приемами позволяет расширить технические возможности выполнения операций у больных с грыжами, улучшить у них непосредственные и отдаленные результаты лечения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Работа носит характер ретроспективного клинико-статистического исследования и основана на результатах лечения больных с грыжами в ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина».

За период с 1998 по 2009 годы в указанных учреждениях на лечении находилось 736 больных с вентральными грыжами. Распределение пациентов по группам проводили согласно классификация SWR, разработанной J.P. Chevrel и A.M. Rath и утвержденной на XXI Международном конгрессе герниологов в 1999 году, в которой выделены три доминирующих признака: S — локализация грыжи; W — ширина грыжевых ворот; R — наличие рецидива и кратность его возник­новения.

На первом этапе из общего числа оперированных больных с грыжами (645) было выделено 344 (53,3%) пациента, которым были выполнены симультанные вмешательства, из них у 264 (76,7%) - заболевания, требующие хирургической коррекции, выявлены до операции, у 80 (23,3%) – во время проведения оперативного пособия.

Под симультанными понимали операции, выполняемые у больных с пос-леоперационной (ПВГ) или первичной вентральной грыжей и патологией органов брюшной полости, при сочетании с грыжами других локализаций (паховой, бедренной, боковой и т.д.), либо с патологией в брюшной стенке (липома) и с патологией вен нижних конечностей. При сочетании грыжи со свищами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) симультанные операции носили реконструктивно-восстановительный характер. В зависимости от использованного способа устранения дефекта в брюшной стенке больные были распределены в основную группу, где применялись ненатяжные способы герниопластики, и в контрольную группу, в которой были использованы натяжные способы. На следующем этапе для изучения особенностей выполнения оперативных вмешательств и оценки их результатов из них были выделены подгруппы пациентов, отличающиеся по локализации грыж (срединные, боковые, множественные) и по числу рецидивов (табл. 1).

Таблица 1

Группы больных, сформированные по основным направлениям

проделанного исследования

Раздел исследования	Число больных
	Основная группа		Контрольная группа
	Абс.	%	Абс.	%
1. Изучение особенностей симультанных вмешательств у больных с грыжами срединной локализации	350	88,8	209	83,3
2. Изучение особенностей симультанных вмешательств у больных с боковыми грыжами	17	4,3	32	12,7
3. Изучение особенностей симультанных вмешательств у больных с множественными грыжами	27	6,9	10	4
ИТОГО	394	100	251	100
4. Изучение особенностей лечения больных с рецидивными грыжами	23	5,8	34	13,6

Обследование больных проводили по единой схеме, которая включала оценку общего состояния, выявление сопутствующих заболеваний и степень их компенсации. Окончательный диагноз заболевания основывался на жалобах больного, анамнезе, данных физикального, лабораторного и инструментального обследования. Контроль за состоянием больных после операции базируется на соблюдении таких же принципов. Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполняли на ультразвуковых сканерах «Combison 530», «Aloka SSD 256», «Toshiba SDL», «Accuson 128-XP», «Voluson Expert», томографию - на мультиспиральном компьютерном томографе «Siemens», 1,5-тесловом магнитно-резонансном томографе «Toshiba», рентгенологические исследования - на аппаратах «Diagnost 56» фирмы «Philips», на многофункциональных цифровых рентгеновских установках «Swissray ddR Modulare», эндоскопические исследования - с помощью гастроинтестинальных фиброскопов «OES-OLYMPUS GIF» (модель 1Т30) и «ОЕS-OLYMPUS TJF» (модель 30) и фиброколоноскопов «ОЕS-OLYMPUS CF» (модель 30 L/I/M). Иммунологические исследования периферической крови и раневого отделяемого осуществляли на проточно-лазерном цитометре «FACStrak» фирмы «BECTON-DICKINSON» с помощью набора моноклональных антител «Simultest» данной фирмы (клеточное звено иммунитета). Анализ гуморального звена проводили по уровню иммуноглобулинов А, М, G методом Манчини с моноклональными антителами отечественных фирм. Для патогистологического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через спирты и заливали в парафиновые блоки. Срезы толщиной 7 мкм изготавливали на роторном микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон. Микропрепараты изучали светооптически с помощью микроскопа «Nicon Alphaphot-2» и телеметрически с помощью цифровой видеокамеры «КСС31 ОРД», а также на конфокальном микроскопе в проходящем свете с увеличением в 600 раз.

Симультанные операции у больных с грыжами

В зависимости от клинической ситуаций показания к выполнению симультанных вмешательств у больных с грыжами были различными. В этой связи пациенты были разделены на группы согласно усовершенстованной нами классификации (схема 1), опубликованной в 2009 году (Аспирантский вестник Поволжья.- 2009.- №7-8.- С. 97-100.), в которой доминирующими признаками были локализация источника патологии и характер операции.

Схема 1

Классификация симультанных операций у больных с грыжами

(авторы: В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин)

I. По локализации вмешательств:

А. На передней брюшной стенке и органах брюшной полости;

Б. На органах брюшной полости и органах забрюшинного пространства;

В. При патологии вне брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

II. По характеру вмешательств

1. Вынужденные:

- обусловленные техническими причинами;

- связанные с осложнениями грыжи (ущемление петель кишечника, флегмона грыжевого мешка и т.д.);

- интраоперационные находки.

2. Запланированные:

- диагностированные на дооперационном этапе (ЖКБ, язвенная болезнь, ГПОД, гинекологическая патология и т.д.).

3. Профилактические (аппендэктомия, спаечная болезнь брюшной полости, резекция большого сальника и т.д.).

Техника выполнения. У пациентов с грыжей и сочетанной патологией исходно планировали герниолапаротомию, которая по объему вмешательства существенно отличалась от вмешательства по поводу грыжи. Операции выполняли под спинальной анестезией, сочетанием спинальной и перидуральной анестезии, эндотрахеальным наркозом в сочетании с перидуральной анестезией и изолированным эндотрахеальным наркозом.

Техника операций у больных с сочетанной патологией включала три этапа: грыжесечение или герниолапаротомия, вмешательство на органах брюшной полости, закрытие дефекта в брюшной стенке. Планирование операционного доступа у больных с грыжами требовало особого внимания, так как при избыточном иссечении тканей возникала проблема при закрытии раны, поэтому ориентировались на локализацию грыжи, ее размеры, на наличие кожно-подкожного фартука и на патологию в органах брюшной полости. У больных с передне-боковыми и боковыми грыжами использовали локальные доступы в проекции грыжевых выпячиваний. Подходы к выбору доступа у больных с ожирением и передне-боковыми грыжами больших и гигантских размеров отличались тем, что их планировали с учетом возможного перемещения кожно-подкожного фартука.

Выделение грыжевого мешка является ответственным и сложным этапом грыжесечения, с одной стороны из-за возможности повреждения его содержимого, а с другой стороны, из-за необходимости сохранения тканей, которые могут быть использованы для закрытия дефекта в брюшной стенке.

Внутрибрюшной этап операции начинали с восстановления анатомических взаимоотношений между органами, мобилизацию тонкой кишки от связки Трейтца до илеоцекального угла. В своей практике мы придерживались тактики, которая предусматривала устранение всех имеющихся на момент выполнения операции патологических состояний. Отказ от выполнения симультанных вмешательств при грыжесечении может потребовать повторной операции через зону пластики уже в ближайшем послеоперационном периоде.

Третий этап операции - закрытие дефекта (ов) в брюшной стенке. В контрольной группе у больных использованы натяжные способы пластики (местными тканями «край в край», по Мейо, Сапежко, Напалкову, а также способы, когда эти варианты операций укрепляли синтетическим эндопротезом). В основной группе у пациентов применялись разработанные и внедренные в практику оригинальные комбинированные ненатяжные варианты пластики: «Способ герниопластики при срединных грыжах живота» и «Способ герниопластики при больших и гигантских грыжах по Белоконеву В.И.» (Патент РФ № 2137432; Белоконев В.И., Пушкин С.Ю.). Заключительные этапы первого и второго вариантов комбинированного способа пластики представлены на рисунке 1.

Принципы закрытия дефектов при передне-боковых и боковых грыжах живота были основаны на двух вышеописанных способах, но с учетом того, что в этих анатомических областях возможности фиксации протеза к тканям ограничены, способы их выполнения имели некоторые особенности (рис. 2).

а б

Рис. 1. Заключительный вид первого (а) и второго (б) вариантов комбинированной пластики. Эндопротез подшит к латеральным лоскутам апоневроза прямых мышц живота

Рис. 2. Вариант комбинированной герниопластики у больных с боковыми грыжами с локализацией грыжевых ворот между мышцами и спигелевой линией

Более сложной была ситуация, когда при передне-боковых грыжах грыжевые ворота располагались между реберной дугой и мышцами (рис. 3 а), мышцами и гребнем подвздошной кости (рационализаторское предложение № 102 от 01.12.2010 г. «Способ герниопластики при передне-боковых грыжах подреберной области»; Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Житлов А.Г.).

Принцип устранения передне-боковой и боковой грыжи (рис. 3 б), когда грыжевые ворота расположены между мышцами и гребнем подвздошной кости, был основан на том, что грыжевое кольцо было образовано грубой рубцовой соединительной тканью (рационализаторское предложение № 101 от 01.12.2010 г. «Способ герниопластики при грыжах живота с воротами между гребнем подвздошной кости и боковыми мышцами» Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Житлов А.Г.).

а б

Рис. 3. Завершенный вид операции при передне-боковой и боковой грыже:

а - эндопротез подшит к наружному лоскуту мышц и апоневрозу в частичном положении «sub lay»; б - эндопротез подшит к надкостнице гребня подвздошной кости и к окружающим мышцам в частичном положении «sub lay»

При боковых грыжах живота грыжевые ворота образованы за счет передне-боковых мышц живота и мышц спины. Для закрытия дефекта принципиально важным считали сохранение грыжевых ворот, представленных грубой рубцовой тканью, где соединены все тканевые элементы, участвующие в образовании дефекта в брюшной стенке. В завершении пластики синтетический эндопротез помещали под наружные порции мышц и подшивали его по двум периметрам в частичном положении «sub lay» (рис. 4).

Рис. 4. Вариант комбинированной герниопластики при боковых грыжах с размещением эндопротеза под наружной порцией мышц и подшиванием его по двум периметрам в частичном положении «sub lay»

Независимо от варианта комбинированного способа пластики дефекта операцию завершали установкой в ране двух дренажей. Для исключения свободного пространства между кожными лоскутами и эндопротезом их фиксировали между собой сквозными съемными матрацными швами или внутренними швами из рассасывающегося материла. Края кожи сшивали между собой швами по Блеру-Донати.

Релапаротомии у больных после грыжесечения с использованием синтетических эндопротезов выполняли с учетом частичного сохранения пластики (рационализаторское предложение № 103 от 01.12.2010 г. «Способ релапаротомии после комбинированной герниопластики»; Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Житлов А.Г.). Техника повторных вмешательств при рецидивах грыжи после комбинированных способах операций с применением синтетических протезов зависела от их вариантов. Удаления ранее установленного эндопротеза не проводили, а либо использовали его для повторного укрепления тканей, либо дополняли вставками из аналогичного материала. Принципиально важным считали сшивание вставок между собой полипропиленовыми нитями.

У больных с грыжами и сочетанной патологией после операции проводили инфузионную, антибактериальную терапию, профилактику ТЭЛА, лечение сопутствующей патологии.

Контроль за общим состоянием больного и заживлением раны осуществляли с помощью лабораторных данных, УЗИ, цитологического, бактериологического, иммунологического методов исследования («Способ оценки течения раневого процесса», Патент РФ № 2184972; Белоконев В.И., Суздальцева Т.В., Пушкин С.Ю., Макарова Т.В.).

Оценку лечения больных с грыжами и сопутствующими заболеваниями проводили путем сравнения результатов у пациентов основной и контрольной групп. В основной группе был использован системный подход, предусматривающий дооперационное обследование, направленное на выявление у больных терапевтических и хирургических заболеваний, оптимизацию выполняемых оперативных вмешательств на органах брюшной полости и брюшной стенке с учетом влияния сопутствующей патологии, использование новых способов закрытия грыжевых дефектов, исключающих повышение внутрибрюшного давления, ведение больных с применением высокоинформативных методов контроля за общим состоянием оперированных и заживлением раны.

Сравнение больных в группах проведено по критериям, в которых учтены рекомендации А.В. Юрасова (2002). Непосредственный результат считали хорошим, если у больных отсутствовали признаки сердечной и дыхательной недостаточности, имело место полное восстановление функции ЖКТ, а заживление раны было первичным натяжением; удовлетворительным - если при восстановлении функции сердечной и дыхательной систем развились осложнения со стороны раны, требующие длительного лечения. К плохим отнесены результаты с летальным исходом заболевания. В основу критериев оценки лечения больных в отдаленные сроки были положены не только результат пластики грыжи, которая могла быть и адекватной, но и необходимость в выполнении повторных операций по поводу патологии, выявленной после грыжесечения.

Для отработки показаний к выполнению симультанных вмешательств у больных с грыжами результаты лечения также оценены с учетом тяжести операционной травмы и степени операционного риска (Сестринское дело: профессиональные дисциплины: учебное пособие для мед. вузов под ред. академика Г.П. Котельникова, 2007).

Методы статистической обработки.

Оценку полученного цифрового материала проводили на ЭВМ с использованием свободного пакета R и электронных таблиц Open Office Cale на основе общепринятых методов вариационной статистики. Сравнительная характеристика больных в группах была проведена путем вычисления средних значений с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Достоверность различий между параметрическими показателями определяли с помощью расчета коэффициента Стьюдента и критерия Пирсона (2), двустороннего точного критерия Фишера. Стастистически значимыми считали различия при степени вероятности безошибочного значения 95% и выше. Полученные данные были оценены с позиций доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Базылев В.В., Белов Ю.В., 2008).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Больные с грыжами срединной локализации (MWR) составили самую многочисленную группу - 559 человек. Из них 350 (62,6%) пациентов вошли в основную, а 209 (37,4%) – в контрольную группы.

В основной группе из 350 больных мужчин было 72 (20,6%), женщин -278 (70,4%). У 32 (9,1%) пациентов вентральная грыжа срединной локализации была малых (W1), у 117 (33,4%) - средних (W2), у 78 (22,3%) - больших (W3), у 123 (35,1%) - огромных (W4) размеров. При обследовании у 42 (12%) пациентов кроме грыжи, другой патологии не было, у 29 (8,3%) - было сочетание грыжи с хирургическими заболеваниями в органах брюшной полости и малого таза, а также грыжами других локализаций, у 103 (29,4%) - сочетание грыжи с хирургическими заболеваниями, требующими коррекции, и с терапевтической патологией, у 176 (50,3%) пациентов грыжа сочеталась только с терапевтическими заболеваниями. То есть у 279 (79,71%) пациентов выявлено 685 (76,79%) терапевтических, у 132 (37,72%) - 207 хирургических заболеваний.

В контрольной группе из 209 пациентов, мужчин было 43 (20,6%), женщин - 166 (79,4%). У 93 (44,5%) больных грыжа была малых (W1), у 81 (38,8%) - средних (W2), у 22 (10,5%) - больших (W3), у 13 (6,2%) - огромных (W4) размеров. При обследовании у 62 (29,7%) больных сопутствующей патологии не было, у 5 (2,4%) - обнаружено сочетание грыжи с хирургическими, у 46 (22,01%) - с хирургическими и терапевтическими, у 96 (45,9%) - только с терапевтическими заболеваниями. То есть у 142 (67,9%) пациентов выявлено 396 (86,1%) терапевтических, у 51 (24,4%) - 64 (13,9%) хирургических заболеваний.

Сводные данные лечения больных с грыжами показали, что с увеличением размеров грыж, возрастало число пациентов, требующих выполнения симультанных вмешательств (рис. 5).

Рис. 5. Соотношение числа больных основной и контрольной групп с грыжами срединной локализации после выполненных симультанных вмешательств в зависимости от размера грыжи

В основной группе при грыжах малых размеров (W1) в симультанных вмешательствах нуждались 7 (21,9%) пациентов, при W2  - 33 (28,2%), при W3 - 43 (55,1%), а при W4 – 94 (76,4%). Сравнение обеих групп показало, что симультанные операции чаще выполняялись в основной группе (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение видов выполненных операций у больных основной и контрольной групп с грыжами срединной локализации

Характер операций	Основная группа (n=350)		Контрольная группа (n=209)
	Абс.	%	Абс.	%
Изолированная герниопластика	173	49,4	151	72,2
Симультанные вмешательства	177	50,6	58	27,8

Характер симультанных вмешательств у больных основной и контрольной групп с грыжами срединной локализации представлен в таблице 3. Существенные отличия были как по общему числу операций, так и по числу вмешательств, выполненных одному больному.

Таблица 3

Характер симультанных операций у больных основной и контрольной групп с грыжами срединной локализации

Характер операции	Основная группа (n=350)		Контрольная группа (n=209)
	Абс.	%	Абс.	%
Холецистэктомия	20	5,7	1	0,5
Холедохолитотомия	1	0,3	0	-
Операция Гетца	1	0,3	0	-
Холецистостомия	1	0,3	0	-
Устранение пузырно-дуоденального свища	0	-	1	0,5
Вскрытие кист печени	0	-	1	0,5
Резекция желудка	1	0,3	0	-
Стволовая ваготомия	2	0,6	0	-
Фундопликация	1	0,3	0	-
Пилоропластика	2	0,6	0	-
Резекция пищевода с эзофагоэнтероанастомозом	1	0,3	0	-
Крурорафия	1	0,3	0	-
Формирование кишечной стомы	0	-	6	2,9
Закрытие кишечных свищей	7	2	0	-
Резекция тонкой кишки	6	1,7	10	4,8
Резекция толстой кишки	5	1,4	2	0,96
Правосторонняя гемиколэктомия	1	0,3	0	-
Разделение спаек, устранение КН	42	12	25	12
Разделение спаек	43	12,3	8	3,8
Аппендэктомия	43	12,3	1	0,5
Резекция большого сальника	57	16,3	21	10,1
Иссечение лигатурных свищей, псевдокист ПБС	15	4,3	0	-
Иссечение кожно-подкожного фартука	59	16,9	3	1,4
Удаление новообразований кожи	4	1,1	0	-
Удаление опухоли брюшной полости	4	1,1	3	1,4
Грыжесечение (паховое)	10	2,9	2	0,96
Ампутация матки	7	2	1	0,5
Удаление кист яичника	3	0,9	0	-
Удаление придатков матки	6	1,7	1	0,5
Устранение свища мочевого пузыря	1	0,3	0	-
Эпицистостомия	2	0,6	0	-
Орхэктомия	4	1,1	0	-
Операция Троянова-Тренделенбурга	5	1,4	0	-

В основной группе было выполнено 355 операций у 350 пациентов (1,01 операция на 1 больного), в контрольной группе 86 операций среди 209 человек (0,41 операция на 1 больного). Из общего числа оперативных пособий в основной группе вынужденный характер носили 75 (21,1%) вмешательств, запланированный – 132 (37,2%), профилактический – 148 (41,7%); в контрольной группе – 46 (53,5%), 10 (11,6%) и 30 (34,9%) соответственно. То есть в основной группе преобладали запланированные и профилактические операции, а в контрольной – вынужденные, что связано с преобладанием в группе контроля экстренных пособий. Также анализ факторов, позволивших увеличить число симультанных вмешательств у пациентов основной группы, показал, что они были связаны с полным доклиническим обследованием больных и планированием им ненатяжных способов закрытия дефектов в брюшной стенке на завершающем этапе операции.

Характер и число осложнений у больных с вентральной грыжей срединной локализации в основной и контрольной группах представлены в таблице 4. В основной группе у 61 (17,4%) больного было 76 осложнений: общих было 24 (31,6%), местных - 52 (68,4%) случаев. Всего умерло 4 (1,1%) пациентов. В контрольной группе у 31 (14,8%) больного было 56 осложнений: общих было 33 (58,9%), местных - 23 (41,1%) случая. Умер 1 (0,5%) пациент.

Сравнение групп больных, которым произведены натяжные и ненатяжные способы устранения дефектов в брюшной стенке, показало, что частота местных и общих осложнений у них была одинаковой. Однако после натяжных способов осложнения возникали чаще, когда у пациентов с сопутствующими заболеваниями требовались симультанные вмешательства. При этом преобладали общие (сердечно-легочные, со стороны ЖКТ) и наиболее тяжелые местные (нагноение раны, отторжение имплантата, эвентрация) осложнения. При использовании ненатяжных способов пластики у пациентов с сопутствующей патологией симультанные вмешательства не влияли на частоту осложнений.

Таблица 4

Осложнения у больных основной и контрольной групп с грыжей срединной локализации в зависимости от характера операций и сопутствующих заболеваний

Виды ос-ложнений	Характер операций и сопутствующие заболевания	Основная группа		Контрольная группа
		Абс.	%	Абс.	%
Без осложнений		289	82,6	178	85,2
Местные	Герниопластика	9	-	0	-
	Симультанные	1	-	0	-
	Симультанные и сопутствующие	16	-	3	-
	Сопутствующие	15	-	7	-
	Всего	42	12	10	4,8
Общие	Герниопластика	0	-	0	-
	Симультанные	0	-	0	-
	Симультанные и сопутствующие	12	-	8	-
	Сопутствующие	2	-	4	-
	Всего	14	4	12	5,7
Общие и местные	Герниопластика	0	-	1	-
	Симультанные	5	-	0	-
	Симультанные и сопутствующие	0	-	7	-
	Сопутствующие	0	-	1	-
	Всего	5	1,4	9	4,3
ИТОГО		350	100	209	100

Боковые грыжи живота (LWR) мы наблюдали у 49 больных, среди них 17 (34,7%) вошли в основную, а 32 (65,3%) – в контрольную группы. При обследовании больных основной группы установлено, что только у 1 (5,9%) пациента сопутствующих заболеваний не было, у 2 (11,8%) – выявлены сочетания грыжи с хирургической, у 6 (35,3%) - с хирургической и терапевтической, у 8 (47,1%) - только с терапевтической патологией. У 9 (28,1%) больных контрольной группы сопутствующих заболеваний не было, у 2 (6,3%) - было сочетание грыжи с хирургическими, у 4 (12,5%) - с хирургическими и терапевтическими, у 17 (53,1%) - только с терапевтическими заболеваниями.

Симультанные вмешательства у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 5. Обращает на себя внимание, что диапазон операций у больных с боковыми грыжами несколько ограничен, так как не все вмешательства можно выполнить из бокового доступа.

Таблица 5

Характер симультанных операций у больных основной и контрольной групп с боковыми грыжами живота

Характер операции	Основная группа (n = 17)		Контрольная группа (n = 32)
	Абс.	%	Абс.	%
Холецистэктомия	2	11,8	0	-
Разделение спаек	3	17,7	0	-
Разделение спаек, устранение непроходимости	1	5,9	3	9,4
Аппендэктомия	2	11,8	1	3,1
Иссечение кожно-подкожного фартука	3	17,7	0	-
Резекция дивертикула Меккеля	1	5,9	0	-
Иссечение кисты брюшной стенки	1	5,9	0	-
Резекция толстой кишки	1	5,9	1	3,1
Резекция яичника	1	5,9	0	-
Резекция большого сальника	3	17,7	0	-
Грыжесечение (паховые)	2	11,8	1	3,1
Иссечение лигатурных свищей	0	-	1	3,1
Диагностическое выскабливание	0	-	1	3,1

Из общего числа операций в основной группе вынужденный характер носили 4 вмешательства, запланированный – 8, профилактический – 8; в контрольной группе – 4, 2 и 1 соответственно.

Местные осложнения возникли у 2 (11,8%) больных основной группы. Умерла 1 (5,9%) пациентка с огромной боковой (LW4R0) грыжей и тяжелой сопутствующей хирургической и терапевтической патологией от полиорганной недостаточности. У 4 (12,5%) больных контрольной группы возникло 7 осложнений. Только местные осложнения были у 2 (6,3%), сочетание общих и местных - у 2 (6,3%) пациентов с сопутствующей терапевтической патологией после выполнения симультанных вмешательств.

У больных с боковыми грыжами живота комбинированный способом пластики обеспечивал закрепление эндопротеза за счет фиксации его тканями, а не нитями. Кроме того, он позволял исправить асимметрию живота, развившуюся в результате грыженосительства.

Больные с множественными грыжами составили группу в 37 человек: 27 (73%) из них вошли в основную, 10 (27%) – в контрольную группы. В данные группы мы отнесли пациентов с едиными дефектами в брюшной стенке, которые занимали срединные и боковые поверхности живота, а также с множественными дефектами, занимающими разные анатомические области и разделенные между собою тканевыми элементами (мышцами, апоневрозом). В основной группе у 2 (7,4%) пациентов был один дефект в брюшной стенке, у 19 (70,4%) - два, у 3 (11,1%) три, у 3 (11,1%) – четыре дефекта и более.

Рис. 6. Сочетание дефектов в брюшной стенке у больных основной группы с множественными грыжами

Из 27 больных основной группы только 4 (14,8%) пациента не имели сопутствующей патологии, у 2 (7,4%) - было сочетание грыж с хирургическими, у 6 (22,2%) - с хирургическими и терапевтическими, у 15 (55,6%) - только с терапевтическими заболеваниями. Пациенты контрольной группы имели не более двух дефектов в брюшной стенке, причем у 5 из них ПВГ сочеталась с пупочной грыжей. У 8 больных были 20 терапевтических заболеваний, хирургической патологии до операции выявлено не было. Одной из проблем лечения больных с множественными грыжами был выбор доступа, который позволял бы выполнить при необходимости внутрибрюшной этап операции, а затем с меньшей травматичностью закрыть дефекты в брюшной стенке. Вариант закрытия множественных дефектов в брюшной стенке представлен на рисунке 7.

Рис. 7. Вариант закрытия множественных дефектов в брюшной стенке с помощью прямых мышц живота, апоневроза и синтетического эндопротеза

В основной группе изолированная герниопластика комбинированным способом выполнена у 7 больных, а у оставшихся 20 проведено 33 симультанных вмешательств: холецистэктомия в 2 наблюдениях; резекция кишечника – в 2; разделение спаек – в 5, в том числе у 3-х больных - с устранением хронической кишечной непроходимости; аппендэктомия – в 4; резекция большого сальника – в 6; иссечение кожно-подкожного фартука, лигатурных свищей, предбрюшинной липомы – в 5; паховые и другие грыжесечения – в 9 наблюдениях. Вынужденный характер носили 4 вмешательства, запланированный – 17, профилактический – 12. При этом оперативное пособие из единого доступа создавало наиболее благоприятные условия для выполнения всех его этапов. Операции в контрольной группе выполнялись только из отдельных доступов. У 5 пациентов выполнено 6 симультанных вмешательств: резекция большого сальника – у 1, другие грыжесечения – у 5. При этом дефекты в брюшной стенке закрывали натяжными способами пластики с помощью местных тканей.

При лечении больных с множественными грыжами были только местные осложнения. В основной группе они возникли у 3 пациентов (абсцесс послеоперационной раны, длительная экссудация из раны, инфаркт подкожной клетчатки), в контрольной группе - также у 3 пациентов (серома, инфильтрат послеоперационной раны, длительная экссудация из раны). Хотя больные с множественными грыжами в основной группе были сложнее, однако использование ненатяжной герниопластики позволяло эффективно закрывать дефекты в брюшной стенке и обеспечивало низкий процент послеоперационных осложнений по сравнению с натяжными способами.

Таким образом, всесторонняя оценка симультанных операций у больных с грыжами показала важное значение факторов, оказывающих влияние на технику выполнения и течение послеоперационного периода. Проведение симультанных вмешательств продиктовано: во-первых, необходимостью устранения хирургической патологии в органах брюшной полости; во-вторых, профилактикой ранних послеоперационных осложнений; в третьих, исключением повторных операций через зону пластики брюшной стенки в отдаленные сроки.

Из-за ограниченности доступа к органам брюшной полости симультанные вмешательства при грыжах малых и средних размеров можно выполнить только посредством герниолапаротомии. При больших и огромных грыжах внутрибрюшной этап операции возможен без расширения грыжевых ворот. При грыжесечении объем внутрибрюшных вмешательств зависит от характера и тяжести патологии. На завершающем этапе операции дефект в брюшной стенке должен быть закрыт способами, исключающими повышение внутрибрюшного давления.

Результаты симультанных операций у больных с грыжами

Результаты лечения больных в группах оценивали по характеру и числу послеоперационных осложнений. Среди них были местные осложнения (длительная экссудация из раны, кровотечение из раны, гематома, инфильтраты, дерматит, краевой некроз кожи, расхождение швов раны, нагноение раны, инфаркт подкожной клетчатки, свищи между кожей и имплантатом, отторжение имплантанта, псевдокисты ПБС, эвентрация) и общие (острая задержка мочи, илеофеморальный тромбоз, тромбоз поверхностных вен нижних конечностей, ТЭЛА, травма кишки, несостоятельность колоколоанастомоза, спаечная непроходимость, панкреатический свищ, сердечные и дыхательные нарушения, пневмония, плеврит, ОПН). В основной группе из 394 пациентов местные осложнения развились у 47 (11,9%), общие - у 14 (3,6%), сочетание общих и местных - у 5 (1,2%); в контрольной группе из 251 больных они были соответственно у 15 (6%), у 12 (4,8%) и у 11 (4,4%). В основной группе из 81 осложнения местных было 57 (70,4%), общих – 24 (29,6%); в контрольной – из 66 осложнений они составили 30 (45,5%) и 36 (54,5%) соответственно. Это свидетельствует о том, что после натяжных способов преоблададают более тяжелые осложнения.

Наиболее частым местным осложнением после операций было формирование жидкостных скоплений в подкожной клетчатке. В основной группе они выявлены у 14 (3,6%), в контрольной группе – у 7 (2,8%) пациентов. На основании проведенных нами морфологических исследований установлено отсутствие связи жидкостных образований с расположением эндопротеза в положении «on lay». Они обусловлены острым или подострым воспалением на границе подкожной клетчатки и апоневроза, возникающем при значительной мобилизации кожно-подкожного лоскута на этапе грыжесечения, приводящего к нарушению кровоснабжения, и недостаточной его фиксации к апоневрозу. Отсутствие в стенках полости, содержащей жидкость, эпителиальной выстилки позволяет рассматривать ее как псевдокисту. Изменения в подкожной клетчатке у 8 (1,2%) пациентов морфологически были обусловлены ее инфарктом, который протекал по асептическому, а затем инфицированному варианту. Диагностика псевдокист и инфаркта подкожной клетчатки основывалась прежде всего на данных УЗИ и некоторых клинических симптомах (повышение температуры; изменениях на коже – инфильтрация, «гусиная кожа», гиперемия). При этом увеличивалось количество геморрагического отделяемого по дренажам из раны, которое затем становилось мутным. Цитологическое исследование отделяемого из раны указывало на инфицирование содержимого полости (большое количество лейкоцитов, микрофлора). Нами изучены возможности использования иммунологических методов для контроля за течением раневого процесса.

Для этого в качестве объектов для иммунологического исследования одновременно были взяты кровь и раневое отделяемое у пациентов с неосложненным и осложненным течением послеоперационного периода. Сравнение иммунологических показателей крови и раневого отделяемого показало их идентичность. Для этого вначале были получены иммунологические показатели раневого содержимого у пациентов без осложнений в послеоперационном периоде. Иммуноглобулины: G - 18±0,2 г/л, М - 4±0,08 г/л, А – 2,3±0,06 г/л; фенотипические разновидности лимфоцитов: CD3+-клетки - 72±6,5%, CD4+-клетки - 48±5,4%, CD8+-клетки - 24±5,7%, CD19+-клетки - 2±0,6%, CD16/56+-клетки – 4±0,4%, CD3+HLA–DR+-клетки - 14±1,2%, иммунорегуляторный индекс (ИИ) – 2,5±0,3. Изменение этих показателей у больных с осложнениями свидетельствовало о неадекватности иммунного ответа (низкие показатели содержания иммуноглобулина М, количества CD4+-клеток - 28%, иммунорегуляторного индекса) и требовало их коррекции.

Лечение псевдокист было основано на активной хирургической тактитке. При отсутствии эффекта от пункций проводили их иссечение в пределах здоровых тканей с последующим закрытием раны кожно-подкожным лоскутом. При инфаркте подкожной клетчатки полностью иссекали оболочки полости, содержащей инфицированный экссудат, до здоровых, хорошо кровоточащих участков, с последующим моделированием кожных лоскутов таким образом, чтобы в них была сохранена подкожная клетчатка, расположенная над поверхностной фасцией (рационализаторское предложение №350, принятое СамГМУ 03.04.2003 г. «Способ лечения инфаркта подкожной клетчатки после пластики послеоперационной грыжи»; Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Супильников А.А., Пономарев О.А.).

Рассмотрение причин осложнений показало, что после выполнения симультанных вмешательств они чаще развивались у больных с сопутствующими терапевтическими заболеваниями. Нами проведена сравнительная оценка тяжести больных в группах по критериям Манна-Уитни, Пирсона (2) и Фишера. По размеру грыж у пациентов контрольной группы коэффициент составил 1,76, в основной группе – 2,83; по числу хирургических заболеваний - 0,28 и 0,62; по количеству симультанных вмешательств - 0,57 и 1,17 соответственно. Значения этих коэффициентов, несмотря на сопоставимость больных контрольной и основной групп по полу и возрасту, свидетельствует о том, что пациенты основной группы по характеру патологии были значительно сложнее. Однако общее число осложнений в группах сопоставимо, а число общих осложнений у больных в контрольной группе значительно превышает аналогичный показатель у пациентов в основной группе. Это объясняется различием подходов на завершающем этапе операций. В основной группе использованы ненатяжные способы закрытия дефектов в брюшной стенке, тогда как в группе контроля - натяжные способы. Подтверждением этого является зависимость частоты местных и общих послеоперационных осложнений от размера грыж (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ характера послеоперационных осложнений

у больных основной и контрольной групп

		Без осложнений		Местные		Общие		Общие и местные
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Основная группа
Срединные (n=350/100%)	W1	26	-	5	-	0	-	1	-
	W2	103	-	12	-	2	-	0	-
	W3	60	-	14	-	4	-	0	-
	W4	100	-	11	-	8	-	4	-
Всего		289	82,6	42	12	14	4	5	1,4
Боковые (n=17/100%)		15	88,2	2	11,8	0		0
Множественные (n=27/100%)		24	88,9	3	11,1	0		0
ИТОГО (n = 394/100%)		328	83,2	47	11,9	14	3,6	5	1,3
Контрольная группа
Срединные (n = 209/100%)	W1	83	-	6	-	3	-	1	-
	W2	70	-	3	-	6	-	2	-
	W3	17	-	1	-	2	-	2	-
	W4	8	-	0	-	1	-	4	-
Всего		178	85,2	10	4,8	12	5,7	9	4,3
Боковые (n= 32/100%)		28	87,5	2	6,3	0	-	2	6,3
Множественные (n = 10/100%)		7	70	3	30	0	-	0	-
ИТОГО (n = 251/100%)		213	84,8	15	6	12	4,8	11	4,4

При анализе осложнений у больных основной группы установлено, что у больных с грыжами малых и средних размеров преобладали местные осложнения. С увеличением размера грыжи у пациентов местные осложнения увеличивались незначительно, однако возрастала частота общих осложнений и послеоперационной летальности. Причем частота осложнений у женщин была в два раза чаще, чем у мужчин, соответственно 10 (13,8%) и 77 (27,7%), что объясняется, прежде всего, преобладанием среди них пациентов с избыточной массой тела.

Для прогнозирования исхода лечения больных существенное значение имело сравнение числа осложнений в группах пациентов, у которых были использованы различные способы операций, анализ причин их развития, что позволило бы усовершенствовать технические и методологические приемы, направленные на их профилактику. В основной группе с увеличением размера грыжи (от W1 до W4) увеличивалось число больных с высоким послеоперационным риском и тяжестью операционной травмы, а в группе контроля - наоборот.

При размерах грыжи W1 больных с IV степенью операционного риска (CтОР) не было. В то же время в основной группе пациентов с III СтОР было 31,2%, а в группе контроля – 21,6%. При этом общие результаты лечения больных с W1 были следующие: в основной группе осложнения возникли у 18,8% пациентов, летальных исходов и рецидивов грыж не было; в контрольной группе соответственно эти показатели были 10,8%; 0% и 6,5%.

При размерах грыжи W2 в основной группе больных с III СтОР было 26,5%, с IV СтОР не было; в группе контроля больных с III СтОР – 37,1%, с IV СтОР – 8,6%. В группе больных с W2 в основной группе осложнения развились у 12%, умерших не было, рецидивы грыж составили 2,6%; в контрольной группе эти показатели составили 13,6%; 0%; 19,7%. Существенное ухудшение показателей в контрольной группе было связано с увеличением в ней числа пациентов с экстренной хирургической патологией, обусловленной ущемлением грыжи и тяжелыми сопутствующими терапевтическими заболеваниями. При этом частота рецидивов грыжи в контрольной группе (19,7%) при использовании натяжных способов пластики была на 17% больше, чем в основной группе (2,6%) после пластики ненатяжными способами.

При размерах грыж W3 в основной группе больных с III СтОР было 29,5%, с IV СтОР – 1,3%; в группе контроля с III СтОР – 31,8%, с IV СтОР – 9%. В группе больных с W3 в основной группе осложнения развились у 23,1%, летальных исходов не было, рецидивы возникли у 5,1%, в контрольной группе показатели были 22,7%; 0%; 9,1%.

При размерах грыж W4 в основной группе больных с III СтОР было 39%, с IV СтОР – 4,9%; в группе контроля с III СтОР – 30,8%, с IV СОР – 7,7%. В основной группе с W4 осложнения развились у 18,7% больных, послеоперационная летальность составила 3,3%, рецидивы грыж возникли у 9,8%; в группе контроля эти показатели были следующими: 46,2%; 7,7%; 30,8% соответственно. Летальные исходы в основной группе были связаны с развитием ТЭЛА у 3 больных и острой сердечно-сосудистой недостаточностью у 1 пациента, а в группе контроля - с полиорганной недостаточностью у 1 больной. Среди выживших больных в контрольной группе (30,8%) рецидивы грыж развились на 21% чаще, чем в основной группе (9,7%).

Среди больных с боковыми грыжами в основной группе было 53% пациентов с III СтОР, в группе контроля – 18,7%. В основной группе осложнения возникли у 11,8% больных, послеоперационная летальность составила 5,9%, рецидивы грыж развились у 11,8% пациентов; в группе контроля эти показатели были 12,5%; 0%; 12,5% соответственно.

Среди пациентов с множественными грыжами в основной группе было 40,7% больных с III СтОР, в группе контроля – 30% больных. В основной группе осложнения возникли у 11,1% больных, летальных исходов не было, рецидивы грыж развились у 7,4% пациентов; в группе контроля эти показатели были 30%; 0%; 20% соответственно.

В основном все выполненные у пациентов операции относились либо ко II, либо к III группе по тяжести операционной травмы.

При анализе частоты осложнений у больных с огромными грыжами были получены следующие результаты: частота благоприятных исходов в основной группе была 0,79; в контрольной – 0,62. Снижение относительного риска составило - 45%, снижение абсолютного риска - 17%. При анализе общих осложнений снижение относительного риска составило 30%, что соответствует клинически значимому эффекту.

В результате системного подхода к выполнению симультанных операций у больных с грыжами и сопутствующими заболеваниями частота опасных осложнений после вмешательств (нагноение раны, инфаркт подкожной клетчатки, отторжение имплантата, эвентрация, ТЭЛА, тромбозы глубоких вен н/к, сердечно-легочная недостаточность, острая кишечная непроходимость, ОПН, острая задержка мочи) с учетом причин их развития и комплексной профилактики была снижена с 47% (31 наблюдение из 66 в контрольной группе) до 30,9% (25 наблюдений из 81 в основной группе).

Результаты лечения больных с вентральными грыжами в основной и контрольной группах по критериям, изложенным ранее, приведены в таблице 7. Ее анализ показывает, что в основной группе хорошие результаты получены у 327 (83%) больных, удовлетворительные – у 62 (15,7%), неудовлетворительные – у 5 (1,3%) больных. В контрольной группе хорошие результаты получены у 213 (84,9%) человек, удовлетворительные – у 37 (14,7%), неудовлетворительные – у 1 (0,4%) человека. Неудовлетворительные результаты были обусловлены летальными исходами. Это свидетельствует о том, что хотя больные основной группы были сложнее и по тяжести патологии и по объему вмешательств, применение разработанного системного подхода к их лечению позволило получить результаты, сопоставимые с менее сложными пациентами контрольной группы.

Таблица 7

Непосредственные результаты лечения больных основной и контрольной групп

Локализация грыжи	Размер грыжи	Основная группа (n=394)						Контрольная группа (n=251)
		хороший		Удовлет-воритель-ный		плохой		хороший		Удовлет-воритель-ный		плохой
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Срединные	W1	26	81,3	6	18,7	0	-	83	89,3	10	10,8	0	-
	W2	103	88	14	12	0	-	70	86,4	11	13,6	0	-
	W3	60	76,9	18	23	0	-	17	77,8	5	22,7	0	-
	W4	100	81,3	19	15,5	4	3,3	8	61,5	5	38,5	1	7,7
	Всего	289	82,6	57	16,3	4	1,1	178	85,2	30	14,8	1	0,5
Боковые		14	82,4	2	11,8	1	5,9	28	87,5	4	12,5	0	-
Множественные		24	88,9	3	11,1	0	-	7	70	3	30	0	-
ИТОГО		327	83	62	15,7	5	1,3	213	84,9	37	14,7	1	0,4

Отдаленные результаты лечения больных с грыжами и сопутствующей патологией в сроки от 3 месяцев до 13 лет нами изучены у 296 больных (табл. 8). Сравнение больных в группах (табл. 9) показало, что внедрение системного подхода привело к снижению частоты рецидива грыжи в контрольной группе с 13,6% до 5,8% (снижение относительного риска составило 57%).

Таблица 8

Отдаленные результаты пластики ПВГ комбинированными способами

Основная группа		Рецидивы		Контрольная группа		рецидивы		Неустраненная хирургическая патология
		Абс.	%			Абс.	%	Абс.	%
Срединные (n=350)	W1	0	-	Срединные (n = 209)	W1	6	-	2	-
	W2	3	-		W2	16	-	5	-
	W3	4	-		W3	2	-	0	-
	W4	12	-		W4	4	-	1	-
	Всего	19	5,4		Всего	28	13,4	8	3,8
Боковые (n=17)		2	11,8	Боковые (n= 32)		4	12,5	1	3,1
Множественные (n=27)		2	7,4	Множественные (n = 10)		2	20	0	-
ИТОГО (n = 394)		23	5,8	ИТОГО (n = 251)		34	13,6	9	3,6

Кроме того, у пациентов контрольной группы была выявлена неустраненная при грыжесечении хирургическая патология (у 7 – желчнокаменная болезнь, у 1 – осложненная язва желудка, у 1 – патология в матке и придатках), что делает результат их лечения неопределенным.

Таким образом, применение системного подхода позволило увеличить число симультанных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке у больных с вентральной грыжей, снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений, уменьшить число рецидивов грыж. В то же время новый подход в лечении больных выявил и ряд новых проблем, которые могут быть решены только путем дальнейшего усовершенствования как техники оперативных вмешательств, так и используемых при этом материалов.

Выводы

1. Лечение больных с вентральными грыжами требует системного подхода, так как по данным дооперационного обследования у 37,6%, а по интраоперационным данным – у 52,8% пациентов выявляются сопутствующие хирургические заболевания, требующие выполнения симультанных вмешательств.
2. Показанием к выполнению симультанных вмешательств является наличие патологии, требующей хирургической коррекции. Симультанные операции у больных с грыжами могут носить вынужденный (20,3-50,5%), запланированный (17,2-38,5%) и профилактический (32,3-41,2%) характер.
3. Техника выполнения симультанных вмешательств зависит от размера грыжи. У больных с грыжами малых и средних размеров требуется выполнение герниолапаротомии.
4. Комбинированные ненатяжные способы герниопластики являются оптимальными вариантами закрытия дефектов в брюшной стенке на завершающем этапе выполнения симультанных вмешательств.
5. При грыжах срединной локализации доступ после грыжесечения обеспечивает возможность выполнения симультанных вмешательств во всех органах брюшной полости, при боковых - только в органах, прилегающих к грыжевым воротам.
6. Характер и объем внутрибрюшных вмешательств, их число при выполнении симультанных операций существенно не влияют на результаты лечения. Развитие общих ранних послеоперационных осложнений у больных после симультанных вмешательств обусловлено сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми и легочными, ожирением, сахарным диабетом, варикозной болезнью, посттромбофлебитической болезнью). Раневые местные осложнения вызывают их обострение и повышают риск развития ТЭЛА.
7. Причинами развития осложнений после традиционных способов герниопластики является натяжение, а при ненатяжных способах – острое либо обострение хронического воспаления в тканях вокруг эндопротеза.
8. После протезирующей герниопластики появление жидкостных образований (сером) в подкожной клетчатке не связано с расположением синтетического протеза в позиции «on lay», а обусловлено нарушением ее кровоснабжения и недостаточной фиксацией кожно-подкожного фартука к апоневрозу и эндопротезу.
9. Иммунологические показатели в отделяемом экссудате из раны отражают характер и закономерности общей и местной реакции организма на оперативное вмешательство, на основе которых возможна коррекция нарушений иммунной системы.
10. Разработанный системный подход при выполнении симультанных операций на органах брюшной полости и брюшной стенки позволил снизить частоту послеоперационных осложнений с 38,5% до 21,5% (снижение относительного риска составляет 45%), риск развития рецидива грыжи - с 13,6% при натяжных до 5,8% при комбинированных способах пластики (снижение относительного риска – 58%) и уменьшить частоту вынужденных повторных операций в отдаленные сроки.

Практические рекомендации

1. У больных с грыжами индивидуальная тактика лечения должна включать выявление до операции сопутствующих терапевтических и хирургических заболеваний.
2. Показания к операции у пациентов с грыжами и сопутствующими заболеваниями следует выставлять с учетом тяжести терапевтической и хирургической патологии, размеров грыжи, предполагаемого объема внутрибрюшного вмешательства и способа закрытия дефекта в брюшной стенке на завершающем этапе.
3. В процессе предоперационной подготовки пациентов, нуждающихся в симультанных вмешательствах, необходимо добиваться компенсации сопутствующих терапевтических заболеваний.
4. Оперативное пособие у больных с грыжами следует начинать с разметки доступа, обеспечивающего возможность выделения грыжевого мешка и выполнения полного объема внутрибрюшного этапа операции. При необходимости герниолапаротомию следует проводить в направлении органа, в котором имеется патология, требующая хирургического лечения.
5. После выполнения симультанных вмешательств у больных с грыжами и сопутствующей хирургической патологией для закрытия дефектов в брюшной стенке необходимо использовать ненатяжные комбинированные (первый или второй) способы пластики.
6. После симультанных вмешательств при дренировании брюшной полости и раны следует обращать внимание на профилактику возможных осложнений и их раннее выявление.
7. Для контроля за течением раневого процесса после выполнения симультанных вмешательств целесообразно использовать определение иммунологических показателей в раневом отделяемом.
8. Жидкостные образования (псевдокисты) вследствие асептического и инфицированного инфаркта подкожной клетчатки после грыжесечений являяются показанием к ревизии послеоперационной раны, удалению патологически измененной подкожной клетчатки, повторному дренированию и ушивание раны с вакуумной аспирацией в послеоперационном периоде.
9. Больные с грыжами после симультанных вмешательств нуждаются в динамическом наблюдении для раннего выявления рецидива грыжи и своевременного лечения развившегося осложнения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения // Самарский медицинский архив. - Самара, 1996. - №2. - С. 23-30.
2. Пушкин С.Ю., Досковская Е.М., Шевыряева Н.И. Методы ультразвукового и цитологического контроля за процессами регенерации в ране при пластике грыж // Актуальные проблемы специализированной помощи: тезисы докладов научно-практической конференции.- Самара, 1997.- С. 52-53.
3. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Малышева Л.В., Досковская Е.М. Патогенетическое обоснование подходов к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж // Актуальные проблемы специализированной помощи: тезисы докладов научно-практической конференции.- Самара, 1997.- С. 67-68.
4. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Досковская Е.М., Малышева Л.В. Подходы к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж // Самарский медицинский архив.- Самара, 1997.- № 5.- С. 29-32.
5. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Азбукин А.О., Монмарев С.Н., Стрельников М.М., Козлов М.Н. Сочетанные операции на органах брюшной полости при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии».- Пятигорск, 1997.- С. 30-31.
6. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж и обоснование выбора способа операции при них // Факультету постдипломной подготовки СамГМУ – 15 лет: тезисы докладов научно-практической конференции.- Самара, 1998.- С. 61-62.
7. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю. Пластика больших и гигантских послеоперационных грыж комбинированным способом // Актуальные вопросы хирургии: Сборник научных работ факультетской хирургической клиники.- Челябинск, 1999.- С. 400-408.
8. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Белоусов Д.В. Сравнительная оценка результатов комбинированного способа пластики грыж с использованием различных эксплантатов // Прогрессивные технологии в медицине: материалы II международной научно-практической конференции.- Пенза, 1999.- С. 52-53.
9. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А. Лечение больных с большими, огромными и гигантскими грыжами живота // Моделирование в медицинских и биологических исследованиях: Сборник научных статей.- Самара, 1999.- С. 23-27.
10. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом // Хирургия.- Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2000.- № 8.- С.24-26.
11. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Нагапетян С.В. Пластика вентральных грыж различными вариантами комбинированного способа // Материалы теоретической и практической медицины: Тезисы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области.- Ульяновск, 2000.- С. 453-455.
12. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В. Хирургические проблемы лечения больных с грыжами и пути их решения // Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов.- Самара, 2000.- С.35-40.
13. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю. Результаты хирургического лечения послеоперационной грыжи живота // Клiнiчна хiрургiя.- 2000.- № 9.- С. 39-40.
14. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян С.В. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных грыж // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2000.- №5.- Т.159. - С. 23-27.
15. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю. Биомеханическая концепция патологических изменений в мышцах – общебиологическое явление // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: XII научные чтения памяти акад. Н.Н. Бурденко: Материалы научно-практической конференции.- Пенза, 2000.- С. 66-67.
16. Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Профилактика раневых осложнений у больных с грыжами // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: XII научные чтения памяти акад. Н.Н. Бурденко: Материалы научно-практической конференции.- Пенза, 2000.- С. 104-105.
17. Пушкин С.Ю., Супильников А.А. Послеоперационный цитологический и микробиологический контроль за течением регенерации ран у больных с грыжами // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: XII научные чтения памяти акад. Н.Н. Бурденко: Материалы научно-практической конференции.- Пенза, 2000.- С. 178-179.
18. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Супильников А.А. Лечение послеоперационных вентральных грыж комбинированными способами пластики // Актуальные вопросы хирургии: тезисы докладов межобластной конференции хирургов.- Бугуруслан, 2000. - Казань ЗАО «Новое знание». - 2001.- С.16-20.
19. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Нагапетян С.В., Супильников А.А.Новые варианты комбинированного способа пластики при вентральных грыжах // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия.- Петрозаводск - Санкт-Петербург.- 2001, т. II. - С. 20-21.
20. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Использование полипропиленового имплантата при пластике послеоперационных вентральных грыж комбинированным способом // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Материалы IV Международной конференции.- Москва, 2001 г. - С. 288-289.
21. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Результаты выполнения пластик послеоперационных вентральных грыж комбинированным способом в сравнительном аспекте // Современные технологии в общей хирургии. 10 лет TYCO Healthcare в России: Материалы конференции. – Москва, 2001.- С.79-81.
22. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Белоусов Д.В., Седова О.Н. Два способа комбинированной пластики при лечении вентральных грыж // Современные технологии в общей хирургии. 10 лет TYCO Healthcare в России: материалы конференции. – Москва, 2001.- С. 81-82.
23. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи брюшной стенки // Клiнiчна хiрургiя.- 2002.- №1.- С. 10-13.
24. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Супильников А.А. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом // Хирургия.- Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2002.- №6.- С. 38-40.
25. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Пономарев О.А., Кочетков Р.И. Обоснование выбора способа пластики и объема внутрибрюшных вмешательств при лечении послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов // Актуальные вопросы герниологии: Материалы конференции.- Москва.- 2002.- С.4-6.
26. Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Супильников А.А. Пластика послеоперационных вентральных грыж комбинированным способом // Актуальные вопросы герниологии: материалы конференции.- Москва.- 2002.- С. 48-49.
27. Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Супильников А.А., Мелентьева О.Н. Ранние и поздние осложнения при пластике грыж сетчатым протезом // Актуальные вопросы герниологии: Материалы конференции.- Москва.- 2002.- С. 50-51.
28. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Супильников А.А., Нагапетян С.В. Выбор способа операции у пациентов с вентральной грыжей // Ратнеровские чтения, 2003. Сборник работ научно-практической конференции. – Самара, 2003. – С.11-12.
29. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Супильников А.А., Нагапетян С.В. Патогенетическое обоснование комбинированного способа лечения послеоперационной грыжи брюшной стенки и результаты его применения // Клiнiчна хiрургiя.-2003.-№ 11.-С.6-7.
30. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Вострецов Ю.А., Мелентьева О.Н., Супильников А.А. Принципы техники пластики и результаты лечения послеоперационных вентральных грыж срединной локализации // Герниология.- 2004.- №2. – С. 6-12.
31. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Нагапетян С.В., Пушкин С.Ю., Супильников А.А. Послеоперационная вентральная грыжа в эксперименте // Герниология.- 2004.- №2.- С. 25-32.
32. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Мелентьева О.Н., Вострецов Ю.А., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Техника вариантов комбинированного способа пластики при послеоперационной грыже // Вестник герниологии. – Москва. – 2004. – С. 13-18.
33. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Вострецов Ю.А., Мелентьева О.Н. Биомеханические аспекты рецидива послеоперационной грыжи после пластики комбинированным способом // Герниология.- 2004, №3. – С. 7-8.
34. Пушкин С.Ю., Козлов М.Н., Решетов А.П. Пластика послеоперационной грыжи комбинированным способом // Всероссийская конференция заведующих кафедрами хирургии системы последипломного образования: материалы. – Челябинск.- 2005.- С. 66-69.
35. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж // Монография.- Самара: ГП «Перспектива», 2005.- 208 с.
36. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Применение иммунологических методов исследования для прогнозирования течения раневого процесса у больных с послеоперационной вентральной грыжей // Герниология.-№3 (11).-2006–С. 35.
37. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов А.В., Пушкин С.Ю., Пономарева Ю.В., Мелентьева О.Н. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей // Хирургия.- Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2008.- №8. - С. 42-47.
38. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Пономарева Ю.В., Заводчиков Д.А. Обоснование выбора шовного материала у больных с вентральной грыжей // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского.- Т 3.- № 2(1).- 2008.- С. 38-39.
39. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Вавилов А.В., Пономарева Ю.В. Симультанные операции у больных вентральной грыжей // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского.- Т 3.- № 2(1).- 2008.- С. 109-110.
40. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Методы течения раневого процесса у больных после грыжесечения с использованием синтетического имплантата // Медицинская наука и образование Урала: Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.- 2008.- №3 (53).- С. 103-105.
41. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Методы обследования больных с грыжей и контроля за течением раневого процесса // Герниология.- 2008.- №2 (18). – С. 29-31.
42. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Обследование больных с грыжей и методы контроля за течением раневого процесса // Герниология.- 2008.- №3 (19).– С. 36-37.
43. Белоконев В.И., Гинзбург Л.Б., Пушкин С.Ю. Влияние способов профилактики повышения внутрибрюшного давления на результаты лечения больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью //Самарский медицинский журнал.- Самара, 2008.- С. 16.
44. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Решетов А.П., Бенян А.С. Принципы лечения больных с вентральными грыжами комбинированным способом // Самарский медицинский журнал.- Самара, 2008 г.- С. 69-70.
45. Пушкин С.Ю., Мелентьева О.Н., Белоконев В.И. Влияние сопутствующих заболеваний на результаты лечения больных с грыжей // Герниология.- №1.- 2009.- С. 33.
46. Пушкин С.Ю. Анализ лечения больных со срединной вентральной грыжей с использованием синтетических имплантатов // «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара»: II Межрегиональная научно-практ. конф. «Тольяттинская осень».- Тольятти, 2009 г.- С. 208-209.
47. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Вавилов А.В., Пономарева Ю.В. Особенности применения шовного материала у больных с вентральными грыжами // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Выпуск 4: Сборник научных трудов.- Самара, 2009.- С. 192-197.
48. Пушкин С.Ю. Анализ лечения больных с изолированной боковой грыжей живота с применением комбинированных способов пластики // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Выпуск 4: Сборник научных трудов.-Самара, 2009.- С. 198-203.
49. Пушкин С.Ю. Симультанные вмешательства у больных с вентральной грыжей срединной локализации // Аспирантский вестник Поволжья.- 2009.- №7-8.- С. 97-100.
50. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В. Морфологические подтверждения биомеханической концепции патогенеза вентральных грыж // Морфологические ведомости.- 2009.-№ 3-4.- С. 121-124.
51. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Тактика и способы лечения больных при сочетании вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости и свищами желудочно-кишечного тракта // Хирург.- 2010.- № 2.- С. 14-19.
52. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Решетов А.П., Бенян А.С., Морозова О.В., Первов В.П. Применение сквозного дренирования при лечении больных со свищами желудочно-кишечного тракта // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 21-23 апреля 2010 года: Сборник тезисов.- Москва, 2010.- С. 30-32.
53. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Пономарева Ю.В., Волова Л.Т. Современные принципы лечения больных с боковыми и переднебоковыми грыжами живота // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2010.- Т. 169.- №3.- С. 96-98.
54. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Кучеренко Л.А. Особенности симультанных вмешательств у больных с вентральной грыжей срединной локализации // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: Сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко.- Пенза, 2010.- С. 286-287.
55. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Результаты лечения больных срединной вентральной грыжей с применением синтетических эндопротезов // Хирургия.- Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2010.- №6. - С. 43-45.
56. Пушкин С.Ю. Оценка течения раневого процесса при грыжесечениях с использованием синтетических эндопротезов // Аспирантский вестник Поволжья.-№ 3-4.- 2010.- С.114-115.
57. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Лечение больных при сочетании вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости и свищами желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- Москва, 2010. – Т.20. - №5. – С. 16.
58. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Мелентьева О.Н., Пономарева Ю.В., Кочетков О.И., Чаплыгин А.Н. Лечение больных с вентральными грыжами, проблемы и перспективы // Хирургия Таджикистана.- 2010.- №1. – С.43-48.
59. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю. Опыт симультанных вмешательств у больных с вентральными срединными грыжами // Актуальные вопросы герниологии: Материалы конференции. – Москва, 2010.- С. 32-35.
60. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Техника операций при рецидивной грыже после комбинированного способа пластики // Актуальные вопросы герниологии: Материалы конференции. – Москва, 2010.- С. 193-195.
61. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Стратегия выбора шовного материала у больных с грыжами при использовании синтетических эндопротезов // Хирург.- № 9.-2010.- С. 17-20.
62. Пушкин С.Ю., Клюев К.Е. Техника операций при рецидивной грыже после комбинированного способа пластики // Аспирантский вестник Поволжья.-№ 1-2.- 2011.- С.167-168.
63. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Клюев К.Е., Кузнецов О.Е. Зависимость частоты осложнений у больных с грыжами от способа герниопластики с учетом тяжести операционной травмы и степени операционного риска // Хирург.- № 5.-2011.- С. 10-17.
64. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Житлов А.Г., Ковалева З.В., Клюев К.Е., Кузнецов О.Е. Применение герниологических приемов у больных со сформированными кишечными свищами желудочно-кишечного тракта // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.- Т. 6.- № 2.- 2011.- С. 34-37.
65. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Шифрин Г.И., Ларина Т.В., Клюев К.Е., Кузнецов О.Е. Характер морфофункциональных изменений в тканях при формировании жидкостных образований в подкожной клетчатке у пациентов после грыжесечения // Новости хирургии.- Т.19.- № 2.-2011.- С. 16-20.

Учебное пособие

1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Вавилов А.В., Супильников А.А., Нагапетян С.В., Вострецов Ю.А., Мелентьева О.Н., Пономарева Ю.В. Послеоперационная вентральная грыжа (рекомендованное учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов и системы последипломного профессионального образования врачей).- Самара: ООО «Офорт», 2007.- 278 с.

Авторские свидетельства, Патенты РФ

1. Способ оценки течения раневого процесса: Патент на изобретение РФ № 2184972: G 01 N 33/563 / Белоконев В.И., Суздальцева Т.В., Пушкин С.Ю., Макарова Т.В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Росздрава».- № 98110753; заяв. 08.06.1998.; опубл. 10.07.2002, Бюл. № 19 – 6 с.
2. Способ герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах по Белоконеву В.И. Патент на изобретение РФ № 2137432: А 61 В 17/00, А 61 L 27/00 / Белоконев В.И., Пушкин С.Ю.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Росздрава».- № 98103281; заяв. 11.02.1998; опубл. 20.09.1999, Бюл. № 26 – 8 с.: ил.

Рационализаторские предложения

1. Способ лечения инфаркта подкожной клетчатки после пластики послеоперационной грыжи: удостоверение на рационализаторское предложение № 350 / Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Супильников А.А., Пономарев О.А.; заяв. 20.03.2003; выдано ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Росздрава» 03.04.2003.
2. Способ герниопластики при грыжах живота с воротами между гребнем подвздошной кости и боковыми мышцами: удостоверение на рационализаторское предложение № 101 / Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Житлов А.Г.; заяв. 24.11.2010; выдано ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Росздрава» 01.12.2010.
3. Способ герниопластики при передне-боковых грыжах подреберной области: удостоверение на рационализаторское предложение № 102 / Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Житлов А.Г.; заяв. 24.11.2010; выдано ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Росздрава» 01.12.2010.
4. Способ релапаротомии после комбинированной герниопластики: удостоверение на рационализаторское предложение № 103 / Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Житлов А.Г.; заяв. 24.11.2010; выдано ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Росздрава» 01.12.2010.

Список сокращений

ВБД	внутрибрюшное давление
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ПБС	передняя брюшная стенка
СтОР	степень операционного риска
УЗИ	ультразвуковое исследование