Елизарьева наталья львовна способы обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургииспособы обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях

На правах рукописи

Елизарьева Наталья Львовна

ЕЛИЗАРЬЕВА НАТАЛЬЯ ЛЬВОВНА

СПОСОБЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИСпособы обеспечения проходимости дыхательных путей

при челюстно-лицевых операциях

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТвтореферат

диссертации на соискание

ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск –, 200808.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

и в отделениях анестезиологии и реанимации и челюстно-лицевой хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Ровина Алиса Константиновна

заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук,

профессор Павел Гаврилович Сысолятин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Владимир Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Ломиворотов Владимир Николаевич

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Любарский Михаил Семенович

Ведущее учреждение: Московская государственная медицинская академия

им. И.М.Сеченова, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « » 2009 г. Вв ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383) 229-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан « » 2009 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области имеют ряд особенностей: высокая рефлексогенность зоны операции, повышенная кровоточивость операционной раны, наличие постоянной угрозы аспирации крови и ограниченный обзор операционного поля при внутриротовых операциях. Совершенствование способов общей анестезии связано с развитием костно-реконстрктивного и онкологического направлений челюстно-лицевой хирургии. Существующие трудности определены зоной проведения общей анестезии. Во время оперативного вмешательства хирургам и анестезиологам приходится контактировать в одной и той же анатомо-топографической области ( С. Ф. Грицук с соавт., 2002; M.J. K
oudstall et al., 2003; B. Lee, 2004; Z. Nyarady et al., 2006 ). Этим обусловлено требование к анестезиологическому обеспечению: хорошая антистрессовая защита от операционной травмы, надежная защита дыхательных путей от аспирации инородных тел, поддержание адекватной проходимости дыхательных путей, достаточный обзор операционного поля для хирурга, быстрое восстановление психомоторных функций в послеоперационном периоде, отсутствие осложнений.

. В челюстно-лицевой хирургии наибольшее распространение получил эндотрахиальный способ общей анестезии. Он позволяет надежно обеспечить проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватную вентиляцию и газообмен, исключает попадание инородных тел и патологических секретов в дыхательные пути, что очень важно при работе хирургов в области лица и полости рта ( С. Ф. Грицук с соавт., 2002; N. Eipe et al., 2005; M. Rice et al., 2002). Выбор оптимального метода интубации трахеи в случае прогнозируемой «трудной» интубации у больных с челюстно-лицевой патологией зависит от ряда факторов и он должен быть адекватным ситуации. Случаи, вызванные анатомическими и патологическими причинами могут быть весьма вариабельными: врожденные и приобретенные аномалии развития лицевого черепа, травматические повреждения челюстно-лицевой области, опухоли полости рта и глотки - требуют совершенно различных подходов. Назотрахеальная интубация обеспечивает безопасный и превосходный доступ для хирурга к челюстям и шее, она также позволяет применить интрамаксиллярную фиксацию. Субментальная интубация является альтернативой оро- и назотрахеальной интубации ( J. L. Cebrian-Carretero et al., 2004; K. F. Kim et al., 2005;. P. Stoll еt al., 1994; M. F Stranc еt al., 2001 ). Транстрахеальная вентиляция редко используется в максиллофациальной хирургии, однако транстрахеальная ВЧ ИВЛ, по мнению авторов, обеспечивает безопасное течение интубации с помощью фиброскопии под общей анестезией, дает возможность применения мышечных релаксантов ии способов поддерживает адекватную вентиляцию ( F. Midulla et al., 2003; M. Sivarajan. et al., 1995 ).

В последнее десятилетие в нашей стране все более широкое применение в анестезиологической практике находит ларингеальная маска ( N. et al., 2004). ). В сообщениях зарубежных и отечественных авторов отмечается надежная защита дыхательных путей и адекватность вентиляции в условиях использования ЛМ как воздуховодного устройства. Мы не нашли в литературе сравнительной оценки различных способов обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с патологией лицевого черепа. До настоящего времени позиция зарубежных исследователей относительно субментальной интубации не однозначна., Четко не определены показания к данному методу интубации у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области. вВ отечественной литературе отсутствуетмы не нашли обсуждениобсуждениея этой проблемы. Четко не определены показания к данному методу интубации у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области. Отношение к использованию ЛМ, а так же ее модификаций, в частности ЛМ Pro Seal у больных с челюстно-лицевой патологией не однозначно. Дальнейшие разработки могут способствовать расширению показаний к применению модификаций ЛМ у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области. В этой связи, разработка алгоритма выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время хирургического вмешательства в области лицевого черепа, должна снизить риск осложнений., Кроме того, пПравильно выбранный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, улучшая обзор операционного поля, является важным фактором совершенствования и развития челюстно-лицевой хирургии.

Цель работы: повысить безопасность и качество общей анестезии при челюстно-лицевых операциях на основании разработки научного обоснования и внедрения различных технологий обеспечения проходимости дыхательных путей.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели вентиляции и газообмена, показатели системной и центральной гемодинамики при традиционном способе интубации трахеи и при бронхоскопической интубации у больных с челюстно-лицевой патологией.

2. Определить преимущество и недостатки фиброоптической интубации трахеи при сохраненном сознании больного и в условиях общей анестезии и высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ).

3. Изучить состояние вентиляции и газообмена в период общей анестезии с использованием ларингеальных масок>

4. Изучить эффективность субментальной оротрахеальной интубации, как способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии и операции.

5. Определить показания к применению субментальной интубации трахеи.

6. Разработать алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии.

Научная новизна. Впервые дана сравнительная оценка вариантов интубации трахеи у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области при челюстно-лицевых операциях. На основе изучения показателей вентиляции и гемодинамики в течение струйной ВЧ ИВЛ определена возможность проведения фиброоптической интубации трахеи в «комфортных» условиях. В результате исследования дана сравнительная оценка фиброоптической интубации трахеи в состоянии сознания пациента и в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ.

Проведена оценка субментальной оротрахеальной интубации. Определены показания к ее применению у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области.

Изучена эффективность использования модификаций ларингеальной маски (ЛМ>

Практическая значимость. Сравнительная оценка вариантов интубации трахеи позволила расширить показания к бронхоскопической интубации при проведении общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии и программировать индивидуальный подход к больному, определяя необходимую степень седации и местной анестезии при данной процедуре, а так же избирательно подходить к использованию чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ в течение бронхоскопической интубации у больных при прогнозировании «трудной» интубации в челюстно-лицевой хирургии. Это уменьшит риск развития осложнений, таких как нарушение вентиляции и газообмена.

Разработана и внедрена методика субментальной оротрахеальной интубации при лицевой травме, опухолях верхней челюсти и ортогнатических операциях для обеспечения проходимости дыхательных путей и ограничения трахеостомии и связанных с ней осложнений. Этот метод интубации так же позволит обеспечить неограниченный хирургический доступ к полости рта и средней области лица.

Разработанная методика общей анестезии с применением ларингеальной маски, как малоинвазивного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, способствует снижению потенциальных осложнений эндотрахеальной интубации в период анестезиологического обеспечения челюстно-лицевых операций и в раннем послеоперационном периоде.

Сравнительная оценка использования ларингеальных масок>

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода фиброоптической интубации трахеи в различных вариантах: в условиях бодрствования пациента и в условиях общей анестезии на фоне струйной ВЧ ИВЛ – является при прогнозировании « трудной » интубации у больных с челюстно-лицевой патологией безопасным для больного и не ограничивает во времени.

2. Использование ларингеальной маски>

3. Использование субментального направления оротрахеальной интубации в программе анестезиологического обеспечения больных с лицевой травмой, опухолями верхних челюстей, при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, позволяет избежать трахеостомии и создает оптимальные условия для работы хирурга.

Внедрение результатов. Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии и анестезиологии-реанимации Государственной областной клинической больницы (г. Новосибирск), в учебный процесс кафедры оперативной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии НГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии » (, г. Геленджик, 2004); Областной научно-практической конференции « Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии » ( г. Новосибирск, 2004); 3-й Всероссийской научно-практической конференции « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии » (, г. Геленджик, 2006); 4-й Всероссийской научно-практической конференции « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии »,г. (Геленджик, 2007); 5-й Всероссийской научно-практической конференции « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии », г. (Геленджик, 2008); 13-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов « Новые технологии в стоматологии » Россия, Санкт-Петербург, 2008; Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов. 9-ом cвъезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, г. Санкт-Петербург, 2008.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 31 печатная работа, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендуемых в ВАК для публикации результатов докторской диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 362 источника. Диссертация изложена на 235 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 55 таблицами, 45 рисунками.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Нами обследовано 220 больных в возрасте 16-75 лет, оперированных по поводу патологических процессов челюстно-лицевой области. Из 220 пациентов 64,5 % (142) составили мужчины и 35,5 % (78) – женщины (таблицы 1,2,3)..

Таблица 1. Распределение больных по характеру заболевания ( n = 220 )

Характер заболевания	Количество больных.	%
Деформация лицевого черепа Дефекты лицевого черепа Анкилозы и височно-нижнечелюстного сустава. Повреждения челюстно-лицевой области. Злокачественные опухоли полости рта и ротоглотки Опухоли верхней челюсти Заболевания верхнечелюстных пазух Заболевания мягких тканей лица и шеи.	30 16 13 40 12 9 14 86	13,6 7,3 5,9 18,2 5,5 4,1 6,4 39
Всего	220	100

Таблица 2. Распределение больных по характеру оперативного

вмешательства ( n = 220 )

Характер операции.			Количество больных.	%
	Остеотомии костная пластика при деформациях и дефектах челюстей Артропластика и устранение контрактуры височно-нижнечелюстного сустава Остеосинтез переломов костей лицевого черепа Удаление фиксирующих металоконстрккций. Резекция нижней челюсти; блоковидное удаление мягких тканей (языка, дна полости рта и глотки с одновременным замещением дефектов кожно-мышечным или костно-мышечным лоскутами с регионарным кровотоком) Резекция верхней челюсти Эндоскопическая синусотомия Паротидэктомия Удаление подчелюстной слюной железы Удаление срединных и боковых кист шеи Удаление опухолей кожи лица Операции на лимфатическом аппарате шеи.		46 13 40 7 12 9 14 24 7 20 14 14	20,9 5,9 18,1 3,2 5,5 4,1 6,4 10,9 3,2 9,1 6,4 6,4
	Всего	220		100

Таблица 3. Оценка степени риска общей анестезии по ASA

ASA	I	II	III
Количество больных	98	99	23

Все больные (n = 220 ) были разделены на 3 группы, в зависимости от обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии и операции:

1-ая группа ( n = 90 ) –- выполнена назотрахеальная интубация трахеи

2-ая группа (n = 100 ) – - использованы ларингеальные маски>

3-я группа ( n = 30 ) - – выполнена субментальная трахеальная интубация.

Больные 1-ой группы в зависимости от способа назотрахеальной интубации были разделены на подгруппы:

1а ( n = 30 ) контрольная - – Интубация с использованием ларингоскопа.

1б ( n = 30 ) – - Интубация фиброоптическая с применением струйной ВЧ ИВЛ.

1в ( n = 30 ) - – Фиброоптическая интубация при сохраненном сознании пациента.

Подгруппы были сравнимы по возрасту, полу, функциональному состоянию органов и систем. Больные 1 группы страдали деформациями, дефектами и повреждениями челюстно-лицевой области, а также злокачественными опухолями полости рта и глотки.

Методика анестезии.

В 1а подгруппе программа анестезиологического обеспечения была традиционной. Интубация трахеи выполнялась с использованием ларингоскопа. Если планировали «трудную интубацию» трахеи, то релаксанты не вводили, а интубацию выполняли на спонтанном дыхании, так как визуальный обзор ларинго-фарингеальной области с помощью ларингоскопа был ограничен (ограничение открывания рта, нижняя микрогнатия, сложная деформация челюстей). 9 больным была выполнена «слепая» интубация на спонтанном дыхании. Во 1б подгруппе после индукции в анестезию проводили чрескожную пункцию и катетеризацию трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны. ВЧ ИВЛ в течение интубации трахеи проводили через катетер. Фиброоптическую интубацию трахеи выполняли эндотрахеальной трубкой фирмы «Portex» № 7– -7,,5 через нос. Использовали фибробронхоскоп фирмы « Olympus BF30 ». В 1в подгруппе после стандартной премедикации седуксеном и фентанилом под местной анестезией 2 % р-ром была проведена фиброскопическая интубация. Поддержание анестезии: нейролептаналгезияНЛА, ГОМК, закись азота, пипекурониум бромид. Все пациенты были опрошены в послеоперационном периоде в отношении дискомфорта (кашель, стридор, боль в горле); эндоскописты – в отношении условий интубации.

Этапы исследования: 1 этап – исходный; 2 этап – интубация трахеи, 3 этап – поддержание анестезии.

2-я группа ( n = 100 ) – это пациенты, которым в течение общей анестезии использовали ларингеальные маски. Этим больным были выполнены операции на мягких тканях лица, шеи и костных структурах лицевого скелета, не требующих межчелюстной окклюзии в период операции. В зависимости от использования воздуховодного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии больные были распределены на 3 подгруппы. Подгруппы были сравнимы по возрасту, полу, функциональному состоянию органов и систем

2а контрольная ( n = 30 ) – - пациенты, которым проводили оротрахеальную интубацию.

2б ( n = 40 ) - – пациенты, которым использовали ЛМ>

2в ( (n = 30 ) – - пациенты, которым использовали ЛМ Pro Seal.

.Анестезия: тотальная внутривенная (пропофол, фентанил) с ИВЛ. Миоплегию поддерживали атракуриумом бесилатом.

У больных 3 группы периоперационно исследования проводили на 4-х этапах: 1 этап – исходный; 2 этап – после установки воздуховодного устройства; 3 этап – травматичный этап операции; 4 этап – после удаления воздуховодного устройства.

3 группа ( n = 30 ) представлена больными, которым для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии и операции была выполнена субментальная трахеальная интубация. Возраст больных составил 21 – 59 лет. Степень риска анестезии определяли по ASA I – III. Это были больные с повреждениями средней зоны лица, посттравматическими и врожденными деформациями средней зоны лица, опухолями верхней челюсти. Общая анестезия: тотальная внутривенная с ИВЛ. Мы использовали оригинальную методику F. H. Altemir и ее модификацию. Провели оценку данного метода интубации трахеи и обеспечения проходимости дыхательных путей в течение операции и анестезии на следующих этапах: 1 этап – исходный, 2 этап – проведение трубки в субментальное направление, 3 - – через 10 мин. после присоединения аппарата ИВЛ, 4 этап – травматичный этап оперативного вмешательства.

Методы исследования Оксигенацию крови во время анестезии определяли методом пульсоксиметрии (S p O 2) монитором пациента « Simens SC 7000 » ( Германия ). Мониторинг вентиляции ( экскурсия грудной клетки, аускультация легких, характер дыхательных шумов ), анализ концентрации СО2ации CO 2 в выдыхаемом воздухе, Et CO22 определяли с помощью многофункционального газоанализатора «Vamos » (фирма Drager, Германия ). Показатели V t, V te, f ippv, P peek определяли и контролировали монитором дыхательных путей с блоком управления наркозно – дыхательного аппарата. С целью определения во время ИВЛ объема утечки газовой смеси применяли формулу расчета: Vутечки = [ ( Vt – Vte ) : Vt ] 100 %. Всем пациентам проводили мониторинг показателей артериального давления и ЧСС аппаратом « Simens SC 7000 ». Оценку центральной гемодинамики проводили методом тетраполярной реографии. Концентрацию кортизола в периферической крови исследовали иммуноферментным методом, используя аппарат « Multiskan Ascent » ( фирма « Thermo Labsystems », Финляндия ). Определение уровня гликемии в плазме крови проводили глюкозооксидазным методом аппаратом « Fotometer 5010 » ( фирма «Boenringer Mannheim », Германия ). Определение газового состава крови ( pCO2, pO2 ) и кислотно-основного состояния проводили на аппарате « Astrup » ( Radiometr Дания ), « Stat Profile » ( фирма « Novo – Biomedical », США ) по стандартной методике.

Статистическая обработка. Математическая обработка результатов исследования проводилась параметрическими методами ( критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони ) при нормальном распределении значений, определяемой по критерию Колмогорова. При описательной статистике оценивали значение средней и стандартной ошибки. При ненормальном распределении и малых выборках оценку достоверных результатов осуществляли по точному критерию Фишера. Во всех случаях результат считали достоверным при р < 0,05. Использовали программу BIOSTAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка адекватности вентиляции и гемодинамики при фиброоптической интубации трахеи.

Наши исследования 1 группы пациентов показали, что затянувшаяся интубация трахеи в 1а подгруппе вела к развитию артериальной гипоксемии: период интубации сопровождался достоверным снижением РаО2 2 на 27 % ( р < 0,01 ), средний уровень РаО2 2 составил 71,44 ± 2,3 мм. рт. ст., вВентиляционные нарушения вели также к гиперкапнии -– РаСО22 49,01 ± 1,12. Существенных изменений PH и ВЕ артериальной крови не наблюдали. Гипоксемия, которая была обусловлена вентиляционными нарушениями, постепенно нивелировалась после интубации трахеи и перевода больного на аппаратную вентиляцию, при этом показатели ГСК постепенно нормализовались ( РО2 –2 -112,6 ± 2,3 мм рт. ст.; РСО22 –- 38,2 ± 1,62 мм рт. ст. ). Совершенно другой была динамика показателей ГСК у больных 1б подгруппы. При исследовании газового состава крови было установлено наличие эффективнойвысокой оксигенации. РаО22 колебалось в пределах 188 – -320 мм рт. ст., что характерно для ВЧ ИВЛ. Примечательно, что уровень РаО22 в течение струйной ВЧ ИВЛ и интубации трахеи составил 290 ± 31,5 мм рт. ст. и достоверно превышал исходные данные ( рР < 0,01 )..Показатели РаО22 после интубации трахеи и перевода больных на традиционную ИВЛ на 17 % были выше исходных и составили 114,9 ± 17,3 мм рт. ст. ( рР < 0,01 ). Это согласуется с мнениями других авторов. ВЧ ИВЛ обеспечивала не только эффективную артериальную оксигенацию, но и удовлетворительную элиминацию углекислоты, и значение РаСО22 соответственно составило 42,1 ± 2,02 мм рт.ст. Проведенные исследования во 1в подгруппе пациентов показали, что в течение фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1-2 мин. параметроны ГСК, КОС и SpO2, не имели достоверныхстатистически значимых различий по сравнению с исходными данными. Мы не обнаружили, свидетельство о том, что в течение фиброоптической интубации наблюдались нарушения вентиляции и газообмена. Показатели РаО22 были на уровне 86,4 ± 4,2 мм рт. ст., показатели РvО22 соответственно – 41 ± 1,8 мм рт. ст. Уровень сознания и спонтанного дыхания не ограничивали длительность манипуляции. SpO22 в течениеи интубации трахеи оставался на уровне 97 ± 0,6 %. Элиминация углекислоты оставалась на достаточном уровне и показатели РаСО22 были 36,5 ± 1,3 мм рт. ст.

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1б подгруппах больных показал, что на исходном этапе достоверныхзначимых различий в показателях не определялось. В период интубации трахеи выявили статистические достоверныезначимые различия показателей РаО22, и РаСО22 в группах пациентов. При этом PаO2 в период интубации на фоне ВЧ ИВЛ были достоверно выше, чем у больных 1а подгруппы ( р < 0,05 ). ВЧ ИВЛ обеспечила не только эффективную оксигенацию крови, но и удовлетворительную элиминацию СО22 ( рисунки 1,2 ).

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1в подгруппах показал, что на исходном этапе достоверныхзначимых различий исследуемых показателей не определялось ( рисунки. 1, 2 ). На этапе интубации трахеи показатели Ра О22 у пациентов 1в подгруппы оставались в пределах нормы 86,4 ± 4,2 мм рт.ст. и были статистически значимо достоверно выше по сравнению с 1а подгруппой пациентов (71,44±2,3 мм рт.ст.) на данном этапе исследования (р < 0,05). Эти результаты свидетельствовали о том, что фиброоптическая интубация трахеи в отличие от «трудной» интубации традиционным способом не приводила к нарушению вентиляции и газообмену.

Рисунок 1. Значения РаСО22 в подгруппах 1а, 1б, 1в

Рисунок 2. Значения РаО22 в подгруппах 1а, 1б, 1в

.

Сравнительный анализ результатов исследования ГСККОС у пациентов 1б и 1в подгрупп выявил следующее. На этапе исходном достоверныхзначимых различий не было обнаружено. На этапе интубации трахеи выявили различие в уровне оксигенации крови, при этом показатели РаО22 на фоне ВЧ ИВЛ были достоверно выше, чем при фиброоптической интубации на фоне ясного сознания ( р < 0,05 ). Наши результаты согласуются сданными литературы о том, что транстрахеальная струйная ВЧ ИВЛ обеспечивает удовлетворительный легочный газообмен и вентиляцию ( Зислин Б. Д., 2001, J. J. Rouby et al., 1985 ).

Однако фиброоптическая интубация трахеи, проводимая, как на фоне ВЧ ИВЛ под общей анестезией, так и на фоне ясного сознания обеспечивала хорошую оксигенацию и адекватную элиминацию углекислоты.

Результаты исследования центральной гемодинамики показали, что в 1а подгруппе на этапе интубации трахеи было снижение УО на 35,7 % ( р < 0,05 ) и соответственно УИ на 33,3 % ( p < 0,05 ). КДДЛЖ достовернозначимо возросло на 9,1 % ( р < 0,05 ), что могло свидетельствовать о снижении сократительной способности миокарда. МОК и СИ снижались соответственно на 16,46 % и 21,73 % ( р < 0,05 ). МОК полностью не компенсировался увеличением ЧСС, при этом отмечалось повышение ОПС на 31,2 % от исходного уровня ( р < 0,05 ), что свидетельствовало об увеличении постнагрузки (таблица 4)..

Таблица 4. Показатели центральной гемодинамики на этапах

исследования больных

1а подгруппы (n = 20) (M ± m).

Показатели	Исходный период.	Период интубации трахеи.	Послеоперационный период (1 сутки).
УО, мл	75,31 ± 8,51	48,4 ± 6,92 *	69,44 ± 8,38
МОК, л/мин	4,92 ± 0,44	4,11 ± 0,44	4,83 ± 0,53
СИ, л/мин/см	3,13 ± 0,32	2,45 ± 0,29 *	2,68 ± 0,28
УИ, мл/см 2	42,59 ± 5,03	28,41 ± 3,98 *	39,36 ± 4,8
ОПС, дин.сек.см -5	1471,7 ± 158,5	1930,8 ± 149,6 *	1634,4 ± 196,6
СДД, мм рт.ст.	99,26 ± 4,15	108,2 ± 3,15	96,12 ± 4,5
РЛЖ, л	4,76 ± 48	5,49 ± 0,53	5,25 ± 0,42
КДДЛЖ, мм рт.ст.	11,92 ± 0,65	13,01 ± 0,63	11,59 ± 0,86
ЧСС в мин	69,3 ± 4,5	125,05 ± 1,99 *	75 ± 4,3

* – статистически значимое отличие показателя P<0,05 в сравнении с показателями исходногоым периодаом (р < 0,05).

Следует отметить, что в 1б подгруппе в процессе фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1–-2 мин., на фоне общей анестезии и ВЧ ИВЛ у больных достоверностатистически значимо не изменялись такие показатели, как УО, СИ, ОПС (таблица 5).. Работа левого желудочка имела тенденцию к снижению, но результаты были не достоверными. При этом оптимизация гемодинамических параметров обеспечивалась функционально более экономным путем: отсутствовали тахикардия ( ЧСС –- 79,7 ± 4,1 ) при более низких значениях ОПС ( 1185,0 ± 100,0 дин сек. м-5. ) по сравнению с исходными показателями. КДДЛЖ оставалось на исходном уровне. Это указывало на то, что сократительная способность миокарда не страдала и параметры гемодинамики не выходили за уровень исходных значений. На всем протяжении фиброоптической интубации в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ показатели центральной гемодинамики сохраняли стабильность, отклоняясь от исходных значений незначительно.

Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики на этапах

исследования

больных 1б подгруппы (n = 20) (M ± m).

Показатели	Исходный период.	Период интубации трахеи на фоне ВЧ ИВЛ.	Послеоперационный период (1 сутки).
УО,мл	86,78 ± 4,11	86,61 ± 12,34	108,3 ± 13,6
МОК, л/мин	6,14 ± 0,19	6,35 ± 0,57	8,0 ± 0,75
СИ, л/мин/см	3,35 ± 0,15	3,38 ± 0,34	4,11 ± 0,25
УИ, мл/см 2	47,75 ± 3,26	49,15 ± 7,2	62,74 ± 1,3
ОПС,дин.сек.см-5	1194,8 ± 54,39	1185,0 ± 100,0	1015,23 ± 67,6
СДД, мм рт.ст.	95,6 ± 2,89	92,9 ± 2,35	96,1 ± 2,71
РЛЖ, л	7,04 ± 0,27	6,38 ± 0,59	8,25 ±, 07
КДДЛЖ,мм рт.ст.	10,59 ± 0,39	10,98 ± 0,34	9,71 ± 0,45
ЧСС в мин	72,8 ± 3,18	77,0 ± 3,6	75,3 ± 5,1

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в период интубации трахеи в 1а и 1б подгруппах свидетельствовал о статистически значимых различиях УО, УИ, СИ, ОПС. ОПС у больных 1а подгруппы в процессе интубации трахеи достоверно возрастало (р < 0,05) относительно исходного при незначительной тенденции снижения ОПС у пациентов 1б подгруппы, что привело к значительным значимым различиям (р < 0,001). КДДЛЖ также достоверно различалось (р < 0,01) за счет увеличения значений КДДЛЖ в течение интубации трахеи у пациентов 1а подгруппы (р < 0,05) (рисунки 3, 4, 5). Благоприятная динамика функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при ВЧ ИВЛ в определенной степени была обусловлена соответствующими изменениями биомеханики дыхания, заключающимися в выраженном снижении давления в дыхательных путях (Зислин Б. Д., 2001).

Рисунок 3. Динамика СИ в подгруппах 1а, 1б

.

Рисунок 4. Динамика ОПС в подгруппах 1а, 1б

Рисунок 5. Динамика УО в подгруппах 1а, 1б

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в период интубации трахеи в 1а и 1б подгруппах свидетельствовал о достоверности различий УО, УИ, СИ, ОПС. ОПС у больных 1а подгруппы в процессе интубации трахеи достоверно возрастало ( р < 0,05 ) относительно исходного при незначительной тенденции снижения ОПС у пациентов 1б подгруппы, что привело к значительным достоверным различиям ( р < 0,001 ). КДДЛЖ также достоверно различалось ( р < 0,01 ) за счет увеличения значений КДДЛЖ в течение интубации трахеи у пациентов 1а подгруппы ( р < 0,05 ) ( рисунки 3, 4, 5 ).

Благоприятная динамика функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при ВЧ ИВЛ в определенной степени была обусловлена соответствующими изменениями биомеханики дыхания, заключающимися в выраженном снижении давления в дыхательных путях ( Зислин Б. Д., 2001 ). По мнению ряда авторов, уменьшение общелегочного сосудистого сопротивления в течение ВЧ ИВЛ обеспечивает более благоприятные условия для функционирования миокарда ( S. S. Dhara et al., 2002 ). Кроме того, равномерная альвеолярная вентиляция и хорошая оксигенация артериальной крови сами по себе оказывают благоприятное влияние на сократимость сердечной мышцы ( J. L.Theissen et al., 1986 ). Сравнительный анализ результатов проведенных исследований ЧСС и АД в обеих подгруппах показал, что на исходном этапе достоверныхзначимых различий не было. В период интубации трахеи отмечали статистически значимые достоверность различияй исследуемых показателей. При этом ЧСС в период интубации на фоне ВЧ ИВЛ 79,7 ± 4,1 в минуту, что на 36 % меньше по сравнению с соответствующими показателями у больных контрольной группы ( р < 0,001 ), частота сердечных сокращений которых составила 125,0 5 ± 1,9 в минуту. Относительно АД выявилась подобная же закономерность. Систолическое и диастолическое АД у больных 1б подгруппы оставалось стабильным в период интубации трахеи и ВЧ ИВЛ ( 120,35 ± 1,75 мм рт. ст. ), притом достовернозначимо было ниже на 33% по сравнению с показателями в 1а группе больных, в которой АД систолическое составило 165,5 ± 2,3 мм рт. ст., АД диастолическое –- 105,3 ± 2,4 мм рт. ст.

Проведенные исследования в 1в подгруппе пациентов показали, что в течение фиброоптической интубации трахеи, длительность которой составила 1–-3 мин., имели место статистически значимые повышения АД сист. и ЧСС. Несмотря на то, что интубация проводилась на фоне седации седуксеном и фентанилом с использованием поверхностной анестезии фаринго-ларингеальной области лидокаином больные вели себя беспокойно. Введение интубационной трубки в трахею, как правило, вызывало ларинго - фарингеальные рефлексы в виде поперхивания, кашля, рвотных движений. У пациентов отмечалось повышение АД сист. до 138,2 ± 2, 5 мм рт. ст., что по сравнению с исходным (120,2 ± 3,2 мм рт.ст.) было достоверностатистически значимо ( р < 0,001 ). Наряду с этим ЧСС увеличивалась на 25,5 % по сравнению с исходным показателем и составила 105,2 ± 2,8 в мин. ( р < 0,0011 ). После интубации введение в анестезию и перевод пациентов на ИВЛ приводило к стабилизации показателей гемодинамики к уровню достовернозначимо неотличающемуся от исходного. Несмотря на то, что интубация проводилась на фоне седации седуксеном и фентанилом с использованием поверхностной анестезии фаринго – ларингеальной области лидокаином больные вели себя беспокойно. Введение интубационной трубки в трахею, как правило, вызывало ларинго – фарингеальные рефлексы в виде поперхивания, кашля, рвотных движений. Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1в подгруппах показал, что на исходном этапе значимых достоверных различий исследуемых показателей не определялось.(рисунок 6). При сравнении показателей АД и ЧСС на этапе интубации трахеи выявили статистически значимые снижения АД сист. ( р < 0,0011 ), АД диаст. ( р < 0,001 ) и АД сред. ( р < 0,05 ) в 3-ей подгруппе пациентов относительно 1а подгруппы пациентов. Наряду с этим ЧСС у пациентов 1в подгруппы была на 23,8 % ниже ( р < 0,001 ), чем у пациентов 1а подгруппы. Сравнительный анализ проведенных исследований во 1б и 1в подгруппах пациентов выявил значимые достоверные различия АД сист. и ЧСС на этапе интубации трахеи. АД сист. было выше на 8,4 %, а ЧСС – на 16 % в 1в подгруппе пациентов по сравнению с показателями во 1б подгруппе пациентов (рисунок 6).. Эта разница в реакции сердечно-сосудистой системы обусловлена скорее психо-эмоциональным компонентом и неприятными рефлексами при интубации, которые полностью устранены у больных, находящихся в состоянии общей анестезии и релаксации ( 1б подгруппа ). Уровень сознания и спонтанного дыхания не ограничивали длительность манипуляции. Тем не менее « некомфортное » состояние пациента наблюдалось в 60 % случаях наблюдений.

Рисунок 6. Изменения показателей системной гемодинамики у больных 1а, 1б, 1в подгрупп на этапе интубации трахеи

Процедуру фиброскопической интубации больные оценили, как «очень неприятную» 30 % и как «невыносимую» 33,3 %. В1в подгруппе у 60 % в процессе фиброоптической интубации трахеи наблюдался кашель. Что касается стридора, то он был у 3-х пациентов (10 %) и наблюдался не в течение назального и ларингеального пассажа бронхоскопа, а непосредственно в течение интубации. Подобные неприятные инциденты отсутствовали у пациентов 1б подгруппы, которым фиброоптическую интубацию выполняли под общей анестезией и релаксацией.

Врачи – эндоскописты отметили преимущество интубации под общей анестезией и ВЧ ИВЛ (таблица 6). «Комфортные» условия интубации способствовали тому, что движения гортани отсутствовали, так что позиция ларингеальной щели была легко обнаружена фиброоптическим бронхоскопом в каждом случае трахеальной интубации. Во всех случаях интубация была удачной с первой попытки. Среднее время интубации было существенно ниже в 1б подгруппе (65 сек) по сравнению с 1в подгруппой (сек.).

Таблица 6. Субъективная оценка врачами – эндоскопистами условий

продвижения фибробронхоскопа и интубации 3в (n = 30)

Условия интубации.	3в подгруппа (n)	%
Нет побочных эффектов: кашля и стридора; хорошее взаимодействие с больным.	2 11 15 2	6,7 36,6 50 6,7
Одно-два покашливания; уверенное сотрудничество с больным.
Повторный кашель, нет стридора; возможно сотрудничество с больным.
Регулярный кашель, имеется стридор; затруднен обзор позади надгортанника.

Использование ларингеальной маски, как воздуховодного устройства при челюстно-лицевых операциях.

Сама методика интубации трахеи является достаточно инвазивной и может быть причиной ряда осложнений (Шевченко В. П, 1997). Мы стремились сузить показания для ее применения в челюстно-лицевой хирургии, используя другие воздуховодные устройства во 2 группе больных. У 70 пациентов для обеспечения проходимости дыхательных путей были использованы ларингеальнаые маски модификаций>

Рисунок 6. Изменения показателей системной гемодинамики у больных 1а, 1б, 1в подгрупп на этапе интубации трахеи

Тем не менее « некомфортное » состояние пациента наблюдалось в 60 % случаях наблюдений. Процедуру фиброскопической интубации больные оценили, как « очень непрятруюнеприятную » 30 % и как «невыносимую» 33,3 %. В1в подгруппе у 60 % в процессе фиброоптической интубации трахеи наблюдался кашель. Что касается стридора, то он был у 3-х пациентов ( 10 % ) и наблюдался не в течение назального и ларингеального пассажа бронхоскопа, а непосредственно в течение интубации. Подобные неприятные инциденты отсутствовали у пациентов 1б подгруппы, которым фиброоптическую интубацию выполняли под общей анестезией и релаксацией.

.Врачи -э Эндоскописты отметили преимущество интубации под общей анестезией и ВЧ ИВЛ. « Комфортные » условия интубации способствовали тому, что движения гортани отсутствовали, так что позиция ларингеальной щели была легко обнаружена фиброоптическим бронхоскопом в каждом случае трахеальной интубации. Во всех случаях интубация была удачной с первой попытки. Среднее время интубации было существенно ниже в 1б подгруппе ( 65 сек. ) по сравнению с 1в подгруппой ( 112 сек. ).

Таблица Субъективная оценка врачами - эндоскопистами условий продвижения фибробронхоскопа и интубации 3в (n=30)

Условия интубации.	3в подгруппа		%
Нет побочных эффектов: кашля и стридора; хорошее взаимодействие с больным.	2 11 15 2	6,7 36,6 50 6,7
Одно-два покашливания; уверенное сотрудничество с больным.
Повторный кашель, нет стридора; возможно сотрудничество с больным.
Регулярный кашель, имеется стридор; затруднен обзор позади надгортанника.

Использование ларингеальной маски, как воздуховодного устройства при челюстно-лицевых операциях. Сама методика интубации трахеи является достаточно инвазивной и может быть причиной ряда осложнений ( Шевченко В. П, 1997 ). Мы стремились сузить показания для ее применения в челюстно-лицевой хирургии, используя другие воздуховодные устройства во 2 группе больных. У 70 пациентов для обеспечения проходимости дыхательных путей были использованы ларингеальнаые маски модификаций>

Для введения в анестезию мы применяли пропофол, так как считается, что приоритет в создании условий для установки ЛМ принадлежит пропофолу ( J. R. Brimacombe, A. Berry, 1997 ). Исследования показали, что после установки ЛМ проводили ИВЛ с заданными параметрами вентиляции; f соответствовала заданным параметрам и составила 13,7 ± 1,2 в минуту в 3б подгруппе, 13,5 ± 1,1- в 3в подгруппе. Объем вдоха в 2б подгруппе –- 410,6 ± 40,0; во 2в - 415,5 ± 35,5; выдыхаемый объем ( V te ) составил 382,4 ± 32,0 мл в 3б подгруппе и 390 ± 30,0 - в 2в подгруппе, причем различия этих показателей были не достоверными ( p > 0,05 ). Во 2а подгруппе V t составил 420,5 ± 40,0 мл, V te –- 391,1 ± 36,0 мл. Сравнение полученных результатов в 3а подгруппе пациентов с результатами исследования во 2б и 2в подгруппах показало, что не было значимыхдостоверных различий в значениях V t и V te ( p > 0,05 ). Процент объема утечки находился в пределах нормы и составил 6,8 % - в – 2б и 6,2 % - – в 2в подгруппе. Пиковое давление на вдохе в среднем не изменялось и находилось на цифрах 10,6 ± 2,2 кРа в 3б подгруппе, 11,5 ± 1,2 кРа - в 2в подгруппе. Наши результаты согласуются с мнением ряда авторов по поводу герметичности дыхательного контура в условиях применения ЛМ ( Долбнева Е. Л., 1997 ), которые считают, что утечка воздуха в течение использования ЛМ не может быть при условиях «нормального» давления на вдохе. По мнению ряда авторов, утечка газонаркотической смеси не превышающая 7 % свидетельствует о том, что ЛМ является воздуховодом, способным обеспечить хороший герметизм соединения ЛМ – дыхательные пути (А. А. Бунятян, Е. Л. Долбнева, 1998 ).

Концентрация СО22 в конце выдоха была в пределах нормы и составляла 32,9 ± 2,4 мм рт.ст. в 3б подгруппе и 32,5 ± 1,2 - в 3в подгруппе.. Во 2а подгруппе V t составил 420,5 ± 40,0 мл, V te - 391,1 ± 36,0 мл. Сравнение полученных результатов в 3а подгруппе пациентов с результатами исследования во 2б и 2в подгруппах показало, что не было достоверных различий в значениях V t и V te ( p > 0,05 ). Показатели Et CO22 в исследуемых подгруппах были достоверно не различимы на этапах исследования ( p > 0,05 ). P peek при использовании ЛМ (2б и 2в подгруппы) в течении общей анестезии было достоверно ниже (10,6 ± 2,2 кРа и 10,5 ± кРа соответственно), чем при применении ЭТТ ( 13,7 ± 2,3 кРа ) ( p < 0,05 ). Это было обусловлено достаточно широким просветом ЛМ по сравнению с ЭТТ.

При сравнении показателей ГСК, КОС и сатурации на исходном этапе исследования у пациентов 2а, 2б и 2в подгрупп достоверныхзначимых различий не выявлено ( рисунки 6, 7, 8). В течение анестезии показатели ГСК и КОС на фоне управляемой вентиляции легких оставались стабильными во всех подгруппах исследования, не было достоверныхстатистически значимых различий их значений, что отражало адекватность вентиляции и газообмена. В период выхода из анестезии так же не наблюдали достоверности значимых различий в значениях ГСК и ГОС в группах исследования (рисунки 7, 8, 9)..

Ларингеальные маски, как Pro Seal, так и>

Рисунок 7. Динамика РvО22 в подгруппах 2а, 2б, 2в

Рисунок 8. Динамика SpО22 в подгруппах 2а, 2б, 2в

.

Рисунок 9. Динамика РvСО22 в подгруппах 2а, 2б, 2в

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований состояния системной гемодинамики в 2а, 2б, 2в подгруппах показал, что на исходном этапе достоверныхзначимых различий гемодинамических показателей не было. На этапе установки воздуховодного устройства показатели ЧСС и АД у пациентов 2б и 2в подгрупп достоверностатистически значимо были ниже по сравнению с пациентами 1а подгруппы. Отсутствие гипердинамической реакции кровообращения на этапах установки и удаления как ЛМ>

Рисунок 10. Показатели АД сист. в подгруппах 2а, 2б, 2в

.

Рисунок 11. Показатели АД диаст. в подгруппах 2а, 2б, 2в

Рисунок 12. Показатели АД сред. в подгруппах 2а, 2б, 2в

Рисунок 13. Показатели ЧСС в подгруппах 2а, 2б, 2в

Таким образом, на основании наших исследований можно заключить, что отсутствие изменений таких интегральных показателей системной гемодинамики, как АД сист., АД диаст., АД сред. и ЧСС, которые в целом характеризуют функциональные взаимоотношения деятельности сердца, тонуса сосудов и объема циркулирующей крови, свидетельствовало о благополучии состояния системной гемодинамики у исследуемых больных на этапах общей анестезии и операции.

Для ответа на вопрос, насколько надежно ЛМ>

Для оценки адекватности используемых вариантов анестезии и степени активации гипоталамо - гипофизарно-надпочечниковой системы нами проведено исследование маркеров стресса: кортизола и глюкозы.

Исходный уровень кортизола и глюкозы крови достовернозначимо не различался в 2а, 2б, 2в подгруппах и был в пределах нормы. На этапе установки воздуховодного устройства достоверныхстатистически значимых различий в показателях кортизола в 3а и 3б подгруппах не наблюдали. В 3б 3в подгруппах уровень кортизола был на 30 % ниже, чем в 3а подгруппе и составлял 354,6 ± 31,0 нмоль/л и 360,6 ± 35,0 нмоль/л соответственно, что указывало на отсутствие стрессовой реакции организма на введение ларингеальной маски. На 3 и 4 этапах исследования изменения уровня кортизола в 3а и 3б подгруппах не были значимыми недостоверными относительно 1а подгруппы и уровень кортизола оставался в пределах нормы, что нами было расценено, как адекватная защита организма от хирургической агрессии в исследуемых подгруппах ( рисунок 14 14 ).

Рисунок 14. Динамика уровня кортизола в плазме крови в подгруппах. 2а, 2б, 2в

Рисунок 15. Динамика гликемии в подгруппах 2а, 2б, 2в

Другим маркером стресса являлся уровень гликемии, который свидетельствовал о состоянии симпатоадреналовой системы под воздействием операции и анестезии. Сравнения значений уровня глюкозы в крови в исследуемых подгруппах показали, что на исходном этапе исследования достоверныхзначимых различий не определялось. На этапе установи воздуховодного устройства значения глюкозы крови в 2б и 2в подгруппах достовернобыли статистически значимы различались с показателями 2а подгруппы 3в группы пациентов ( p < 0,05 ). На этапе выхода из анестезии и удаления воздуховодного устройства определили достоверностьзначимые различияй показателей в 2б и 2в подгруппах исследования относительно 2а подгруппы ( p < 0,05 ). При этом значения показателей глюкозы крови были в пределах нормы на всех этапах исследования во всех подгруппах, что указывало об адекватной антистрессовой защите ( рисунок 15 ).

При сравнительном анализе количества вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов в течение общей анестезии в подгруппах получены следующие результаты ( Таблица 7 4 ).

Таблица 74. Расход фармакологических средств в 2 группе (М ± m).

Препараты для общей анестезии	2а подгруппа ( n = 30 )	2б подгруппа ( n = 40 )	2в подгруппа ( n = 30 )
Пропофол (мг/кг/мин.)	0,08 ± 0,008	0,08 ± 0,004	0,08±0,005
Фентанил (мкг/кг/мин.)	0,09 ± 0,004	0,07 ± 0,005 *	0,07±0,003 *
Атракуриум бесилат (мкг/кг/мин.)	10,1 ± 0,7	7,6 ± 0,7 *	7,5 ±0,5 *

* – статистически значимое отличие показателя в сравнении с 2а подгруппой

(р < 0,05).

* - р < 0,05 по сравнению с 2а группой.

У больных 2б и 3в подгрупп снижалась потребность в миорелаксантах на 24,8 % ( 7,6 ± 0,7 мкг/кг/мин. и 7,5 ± 0,5мкг/кг/мин соответственно) по сравнению с больными 2а подгруппы ( 10,1 ± 0,7 мкг/кг/мин. ), при этом показатели были значимыми достоверными ( p < 0,05 ) ( рис. 33 ). Также достоверно меньшей статистически значимой относительно 2а подгруппы была суммарная доза фентанила ( на 22,3 % ) в 2б подгруппе пациентов, которая составила 0,07 ± 0,005 мкг/кг/мин и в 2в подгруппе - – 0,07 ±,003 мкг/кг/мин. Значимых Достоверных различий суммарной дозы пропофола в исследуемых подгруппах не отмечалось.

Восстановительный период ( окончание операции, экстубация трахеи или удаление ЛМ ) после завершения оперативного вмешательства проходил быстрее у больных 2б и 2в подгрупп, чем у больных 2а группы. Время восстановления самостоятельного дыхания и сознания у больных 2б подгруппы составило 8,5 ± 1,13 минуты и у больных 2в подгруппы – 8,0 ± 2,5 в то время как аналогичный период у больных 2а подгруппы составил 16,7 ± 1,5 минуты ( p < 0,05 ). В течение общей анестезии интраоперационных осложнений в период индукции и поддержания анестезии в исследуемых подгруппах отмечено не было. При работе с ЛМ>

Субментальная интубация трахеи - способ обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии.

В 3 группе пациентов, которым для обеспечения проходимости дыхательных путей ни назальная, ни оротрахеальная интубация были не показаны или невозможны, как альтернатива трахеостомии была выполнена субментальная трахеальная интубация по методу F. H Altemir. Она заключалась в следующем: после индукции в анестезию и миорелаксанта атракуриума бесилата, выполнялась стандартная оротрахеальная интубация армированной трубкой LMA - FASTRACHTM ETT с внутренним диаметром 7,5 мм, и больной подключался к аппарату ИВЛ с FiO2  100 %. Коннектор трубки LMA - FASTRACHTM ETT отделим, так как эта эндотрахеальная трубка предназначена для проведения через интубационную ларингеальную маску. Она достаточно гибкая ( армированная ), чтобы сохранить просвет, несмотря на острые углы дыхательных путей и операцию на голове и шее. Это делает ее идеальной для субментальной интубации. Далее проводился разрез кожи 1,5 см в субментальном парамедиальном регионе слева, отступя от нижнего края нижней челюсти 2 см. Закрытые бранши артериального зажима вводились через субментальный разрез в полость рта тупым расслоением тканей непосредственно по внутренней поверхности нижней челюсти, что позволило исключить ранение подчелюстного протока и язычного нерва, которые находились медиально от места предполагаемого продвижения трубки. Артериальный зажим проводился через подкожную мышцу, слой глубокой цервикальной фасции, m.mylohyoideus и слизистую дна полости рта. Зажимом захватывался и проводился баллон манжеты (воздух, из которой был предварительно удален) через дно полости рта в субментальную область. Эндотрахеальная трубка отсоединялась от дыхательного контура. Коннектор трубки удалялся. Бранши артериального зажима вновь вводились через субментальный доступ, и проксимальный конец трубки проводился тем же путем в субментальную область. После позиционирования трубки в субментальном положении, коннектор присоединялся, манжета раздувалась, трубка присоединялась к дыхательному контуру аппарата ИВЛ и фиксировалась лигатурой к коже.

При технике F. H. Altemir ( F. H. Altemir, 1986 ) очень мелкие ткани или кровь могли проникать в эндотрахеальную трубку и могли быть повреждения окружающих тканей, когда трубку вытягивали из внутриротовой позиции наружу. Чтобы преодолеть эти проблемы мы предложили модификацию методики F. H Altemir и применили ее у 85 пациентов. Для избежание потенциальных осложнений (ранение подъязычной слюной железы, слюнных протоков подчелюстной слюной железы, для уменьшения травматизации тканей) нами была разработана технология субментальной интубации. Сущность ее заключается в том, что с помощью фольги из метала с памятью формы создается металлизированный канал для проведения интубационной трубки. Биомеханика фольги была рассчитана на создание канала, необходимого для проведения трубки определенного диаметра. Это Оригинальный метод был модифицирован представлениемиспользованием трубки из фольги с памятью формы в виде муфты для проведения эндотрахеальной трубки через дно полости рта, чтобы сделалоть процедуру безопаснее и легче..

Рисунок 1620. Схема субментальной интубации. А - муфта из метала с памятью формы. Б - Проксимальный конец эндотрахеальной трубки.

На корректную установку эндотрахеальной трубки указывали двусторонняя аускультация, адекватная капнография ( Et CO2 32,2±2,1 мм рт.ст.) и пульсоксиметрии ( SpO22 % 99,0 ± 0,3мм рт.ст. ) ( рисунок 1620 ). Внутри рта трубка располагалась на слизистой дна полости рта справа между языком и челюстью. Не было трудностей в продвижении трубки через дно рта. Общая продолжительность процедуры субментальной интубации составила 5-6 мин. Время отсоединения от аппарата ИВЛ 15-20 сек.

С целью исследования герметичности дыхательного контура и оценки адекватности вентиляции нами оценивались следующие показатели: установленный дыхательный объем вдоха (Vt), дыхательный объем выдоха (Vtl), пиковое давление в дыхательных путях (Ppeek).,

Таблица 85. Параметры вентиляции на этапах исследования в 3 группе.

Этапы исследования.	Параметры вентиляции.
	f ippv (мин)	Vt(мл)	Vtе(мл)	Ppeek(КРа)
После интубации трахеи.	13,5 ± 1,2	420,0 ± 30,0	397,1 ± 35,0	13,8 ± 1,5
Поддержание анестезии.	13,5 ± 1,2	420,0 ± 30,0	395,5 ± 43,0	14,3 ± 2,5

После установки эндотрахеальной трубки в субментальном направлении проводили ИВЛ с заданными параметрами вентиляции; f в течение анестезии соответствовала заданным параметрам и составила 13,5 ± 1,2 в минуту. Динамика показателей дыхательных объемов была следующей. Установленный дыхательный объем (Vt) составлял 420,0 ± 30,0 мл, выдыхаемый объем (Vte) составил 397,1 ± 35,0 мл после интубации трахеи и 395,5 ± 43,0 мл в период поддержания анестезии, при этом показатели достовернозначимо не отличались на этапах исследования (p > 0,05). Процент объема утечки находился в пределах нормы и составил 5,6 %. Пиковое давление на этапах исследования значимо достоверно не изменялось на этапах исследования ( таблица 85. ).

Субментальная интубация была выполнена без каких-либо проблем, таких, как деоксигенация, показатели SpО22 были в пределах 98,0 ± 0,3 %. Исследования показали ( таблица 96 ), что на исходном этапе показатели вентиляции и газообмена были в пределах нормы. После предварительной оксигенации в течение 3-4 минут 100 % кислородом отсоединение от аппарата ИВЛ больного для проведения проксимального конца эндотрахеальной трубки в субментальном направлении не приводило к снижению оксигенации крови (рисунок 17).. В безвентиляционный период, который составил 15-20 секунд, PaO22 составило 98,3 ± 0,2 мм рт.ст., что было достовернозначимо выше исходных показателей ( р < 0,05 ).

Рисунок 21. SpO2 и РаО2 в 3 группе на этапах исследования

Таблица 965. Показатели системной гемодинамики и вентиляции

в 3 группе ( n = 30 ) ( М ± m )

Показатели	Этапы исследования.
	исходный	Перевод трубки в сумен6тальное направление	Через 10 мин. начала ИВЛ.	На этапе операции.
А Д сист.	125 ± 3,0	115,0 ± 3,5 *	118,0 ± 3,4 *	120,5 ± 2,5
АД диаст.	80 ± 2,0	77,0 ± 2,0	75,2 ± 2,0	79,0 ± 3,0
АД сред.	95 ± 2,0	89,7 ± 3,0	89,5 ± 3,0	92,7 ± 3,2
ЧСС в мин.	82,1 ± 3,5	76,5 ± 2,8	79,0 ± 2,0	78,4 ± 3,5
PaO22 мм рт. ст.	90,4 ± 3,0	98,3 ± 0,2*	118,6 ± 2,3 *	117,8 ± 2,2
PvO22 мм рт. ст.	34,6 ± 0,2	40,7 ± 0,3*	55,2 ± 0,2 *	55,9 ± 0.1
PaСO22 мм рт. ст.	36,2 ±0,2	35,4 ± 0,3	35,5 ± 0,2	34,6 ± 0,2 *
PvСO22мм рт. ст.	36,8 ± 0,3	36,7 ±,0,2	36,3 ± 0,2	36,5 ± 0,1
SpO22 %	98,0 ± 0,4	99,0 ± 0,3*	99,5 ± 0,3 *	99,6 ± 0.2 *
Et CO2			32,2 ± 2,1	32,5 ± 1,8

* – статистически значимое отличие показателя по сравнению с показателями

1 – го этапа (р < 0,05).

* - p < 0,05 по сравнению с I этапом

Исследования показали ( таблица 5 ), что на исходном этапе показатели вентиляции и газообмена были в пределах нормы. После предварительной оксигенации в течение 3-4 минут 100% кислородом отсоединение от аппарата ИВЛ больного для проведения проксимального конца эндотрахеальной трубки в субментальном направлении не приводило к снижению оксигенации крови. В безвентиляционный период, который составил 15-20 секунд, PaO2 составило 98,3 ± 0,2 мм рт.ст., что было достоверно выше исходных показателей ( р < 0,05 ). Показатели PaСO22 35,4 ± 0,3 мм рт. достовернозначимо не разнились с исходными на данном этапе. Не было снижения оксигеннации крови в течение операции, SpO22 оставалась в пределах 99,6 ± 0.2 %, Et CO2 32,5 ± 1,8 мм рт. ст. Это указывало на адекватность вентиляции и газообмена в течение общей анестезии и операции. Процент объема утечки находился в пределах нормы и составил 5,6 %. Пиковое давление на этапах исследования достоверностатистически значимо не изменялось на этапах исследования. Гемодинамические параметры оставались стабильными на всех этапах исследования, их колебания не выходили за пределы допустимых.

Рисунок 17. SpO2 и РаО2 в 3 группе на этапах исследования

Большинство сообщений указывают на то, что в конце операции чаще эндотрахеальную трубку возвращают в полость рта из субментальной области, а затем экстубируют пациента (M. J. K
oudstall Koudstall et al., 2003, Z. Nyarady et al., 2006 ). В нашем исследовании у 17 пациентов эндотрахеальная трубка была возвращена в полость рта в конце операции. Эти пациенты были экстубированы в операционной в ясном сознании и с адекватным самостоятельным дыханием. 2 пациентам необходимо было сохранение максилло-мандибулярной фиксации в послеоперационном периоде, и они были экстубированы из субментального направления в операционной по показаниям. Трахеальная трубка удалялась путем протягивания ее через субментальный разрез. На кожу в области разреза накладывали шов. 11 пациентов имели отсроченную экстубацию ( 8 – 24 часа ) в палате интенсивной терапии, что было обусловлено характером операции и отеком лица. Максилло-мандибулярная фиксация в послеоперационномпериоде сохранялась, и пациенты были экстубированы из субментального направления по показаниям в ОРИТ.

Операции были выполнены без технических особенностей. Интубация не мешала планируемой операции. Внутриротовые манипуляции были свободными при всех процедурах. Интрадентальная окклюзия была легко контролируема. Субментальная интубация позволяла не мешать хирургическому доступу к полости рта и середине лица для адекватного вправления и фиксации отломков. Показания дл субментальной интубации это не только максиллофациальные повреждения, ассоциируемые с переломами назальной кости, а так же необходимость использования межчелюстной фиксации в течение операционного периода у пациентов, которым назатрахеальная интубация невозможна (M.Amin et al., 2003, Z. Nyarady et al., 2006). Длительность операции составила 1 – 5,5 час. Дополнительное образование туннеля из метала с памятью формы делала проведение через нее эндотрахеальной трубки легче и предотвращало попадание во внутрь ее крови и тканевых частиц. Кроме того, это уменьшало травму мягких тканей.

Таблица 7. Продолжительность продленной вентиляции.

Продленная вентиляция (час.)	Количество больных.
0 (экстубация в операционной) 8 12 17 18 - 20	19 2 2 1 6
M±m 15,25±3,45час.	30

Операции были выполнены без технических особенностей. Интубация не мешала планируемой операции. Внутриротовые манипуляции были свободными при всех процедурах. Интрадентальная окклюзия была легко контролируема. Субментальная интубация позволяла не мешать хирургическому доступу к полости рта и середине лица для адекватного вправления и фиксации отломков. Показания для субментальной интубации – это не только максиллофациальные повреждения, ассоциируемые с переломами назальной кости, а так же необходимость использования межчелюстной фиксации в течение операционного периода у пациентов, которым назатрахеальная интубация невозможна ( M.Amin et al., 2003, Z. Nyarady et al., 2006 ). Длительность операции составила 1 – 5,5 час. Дополнительное образование туннеля из метала с памятью формы делала проведение через нее эндотрахеальной трубки легче и предотвращало попадание во внутрь ее крови и тканевых частиц. Кроме того, это уменьшало травму мягких тканей.

Потенциальные осложнения включают поверхностную инфекцию, повреждения соседних структур, таких, как подчелюстная и подъязычная железы, подъязычный проток и язычный нерв, ротокожная фистула и формирование рубца. Риск повреждения этих структур очень низок, об этих больших осложнениях не сообщается ( L.C. Manganello-Souza et al., 1998, F. Biglioli et al., 2003 ). Наш опыт подтверждаетпоказал, что аккуратное тупое рассечение тканей, близкое к медиальному краю нижней челюсти и хорошее знание анатомии может помочь избежать повреждения структур дна полости рта. В наших клинических наблюдениях не было осложнений со стороны самой техники выполнения этой методики интубации трахеи, а также не возникали проблемы с проходимостью дыхательных путей в течение общей анестезии и операции. В послеоперационном периоде мы не наблюдали ни у одного больного осложнений инфекционного характера в субментальном регионе в области рубца. Переоперационная антибиотикопрофилактика и хорошая гигиена полости рта предотвращали инфекционные осложнения. Раны заживали хорошо. Субментальный рубец оставался минимальным. Ни в одном случае не было воспаления, формирования плохого рубца или кровотечения на месте интубации.

Очень существенна в челюстно-лицевой хирургии взаимосвязь в работе хирурга и анестезиолога, и работа в единой бригаде минимизирует какие-либо потенциальные осложнения. В зависимости от характера заболевания и вида операции необходимо выбирать соответствующий способ обеспечения проходимости дыхательных путей, наиболее безопасный и надежный для больного в данной ситуации. Мы предлагаем алгоритм выбора способа интубации трахеи и обеспечения проходимости дыхательных путей у больных при операциях в челюстно-лицевой области (рисунок 1822). Клиническая целесообразность его доказана нашими исследованиями.

Анкилозы и дефекты Острая травма Врожденные и Опухоли верхней Заболевания Верхнечелюстные

нижней челюсти. средней зоны приобретенные челюсти. мягких тканей синуситы.

Нижняя микрогнатия лица деформации Опухоли носа лица и шеи Переломы скуловой

Опухоли ротоглотки средней зоны лица Опухоли придаточных кости.

пазух носа Переломы орбиты

верхней челюсти

Фиброоптическая Субментальная Ларингеальная

Интубация оротрахеальная маска

интубация

Сопутствующая

патология сердечно-

сосудистой системы

При Под общей

сохраненном анестезией

сознании и струйной

больного ВЧ ИВЛ

Рисунок. 1822. Алгоритм: выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях

ВЫВОДЫ

Выводы.

1. У больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области, традиционный способ интубации трахеи под контролем ларингоскопа по сравнению с фиброоптической интубацией не обеспечивает адекватных показателей гемодинамики, вентиляции и оксигенации, что повышает риск возникновения интраоперационных осложнений.

2. Фиброоптическая интубация трахеи при челюстно-лицевых операциях в условиях сохраненного сознания и спонтанного дыхания, имеет плохую субъективную оценку переносимости ( 6,7 % ) и побочные эффекты в виде повторного кашля, стридора, повышения артериального давления и тахикардии. Фиброоптическая интубация трахеи под общей анестезией с ВЧ ИВЛ создает комфортные условия для врача эндоскописта не оказывая каких-либо неблагоприятных воздействий на показатели гемодинамики и газообмена.

3. Использование ларингеальных масок у больных с челюстно-лицевой патологией при операциях, не требующих межчелюстной фиксации, является полноценной альтернативой эндотрахеальной интубации, о чем свидетельствуют данные мониторинга вентиляции и газового состава крови. ЛМ>

4. Субментальная оротрахеальная интубация – безопасный и простой способ для обеспечения проходимости дыхательных путей. Субментальная оротрахеальная интубация делает возможным неограниченный хирургический доступ к полости рта и средней зоне лица и не способствует ограничению интраоперационной максилло-мандибулярной окклюзии.

5. Субментальная оротрахеальная интубация является методом выбора обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с максиллофациальной травмой, опухолями верхней челюсти, при врожденных и приобретенных деформациях средней зоны лица.

6.Предложенный алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях позволяет снизить анестезиологическую агрессию и риск осложнений со стороны гемодинамики и газообмена и тем самым повысить безопасность и качество анестезии.

Практические рекомендацииПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фиброоптическую интубацию под общей анестезией и ВЧ ИВЛ рекомендуется применять как можно шире у больных с патологией челюстно-лицевой области, особенно она, показана больным эмоционально нестабильным на фоне допустимой седации, больным с компрометированным миокардом, больным, которым не удается выполнить фиброоптическую интубацию в состоянии бодрствования.

2. Субментальную оротрахеальную интубацию следует применять, как альтернативу трахеостомии при лицевой травме и заболеваниях средней зоны лица, а так же при ортогнатических операциях.

3. Введение трубки из метала с памятью формы создает туннель для проведения проксимального конца трубки в субментальный регион. Это снижает травму субментальных мягких тканей и облегчает продвижение трахеальной трубки. Кроме того, это препятствует попаданию в эндотрахеальную трубку крови и тканевых частиц в период тракции трубки в субментальный регион.

4. При оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, шеи, костных структурах ( верхнечелюстные синуситы, переломы скуловой кости ), не требующих межчелюстной окклюзии, у взрослых пациентов для обеспечения проходимости дыхательных путей рекомендуется использование ларингеальной маски, как ЛМ>

5. При внутриротовых операциях: синусотомии и остеосинтезе скуловой кости следует использовать ЛМ Pro Seal, так, как она имеет двуполостную манжету, которая обеспечивает хорошую защиту дыхательных путей от попадания крови при операциях.

Список работ, опубликованных по теме диссертацииСПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Елизарьева Н. Л. Изменение газообмена при фибробронхоскопии в условиях струйной ВЧ ИВЛ / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, Л. В. Куранова // Тезисы научно-практической конференции ОКБ. – Новосибирск, 1993.- С. 46.

2. Елизарьева Н. Л. Влияние струйной ВЧ ИВЛ на показатели гемодинамики в период интубации трахеи / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина // Тезисы научно-практической конференции ОКБ. – Новосибирск, 1993. - – С. 46.

3. Транстрахеальная струйная вентиляция легких, как мера профилактики гипоксии при реконструктивных челюстно-лицевых операциях / Н.Л. Елизарьева, П.Г. Сысолятин, А.К. Ровина, С.Ф Грицук // Стоматология. – 1995. – № 2. – С. 30-33.

4. Прокопова И. П. Сравнительная оценка вариантов внутривенной анестезии в эндоскопической хирургии Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине / И. П. Прокопова., Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине : мМатериалы обл. науч.-практ. конф. -– Новосибирск, 1997. – С. 125 – -127.

5. Елизарьева Н. Л. Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина // Материалы обл. науч.-практ. конф.. Новосибирск, 1997. – С. 125-1 – 27.

6. Елизарьева Н. Л. Транстрахеальная струйная вентиляция легких – способ профилактики гипоксии при «трудных интубациях» / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии : материалы регион. науч.- практ. конф. – Новосибирск, 1999. – С. 77.

7. Анестезия в свете современных технологий хирургии / А. К Ровина, Н. Л. Елизарьева, М.Е Иванцов, Л. А Соловьева // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине : материалы обл. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2001. – С. 184-1 – 86.

8. Елизарьева Н. Л. Применение дипривана для интубации трахеи «вслепую» у больных с деформациями челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине : материалы обл. науч.-практ. конф. - – Новосибирск, 2001. – С. 190.

9. Елизарьева Н. Л. Тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола при оперативных вмешательствах на височно-нижне-челюстном суставе / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине : материалы обл. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2001. – С. 31 – -318.

10. Елизарьева Н. Л. Способ «слепой» интубации трахеи у больных с деформацией челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов, 8-й : тез. докл. – Омск, 2002. – С. 160 – -161.

11. Елизарьева Н. Л. Выбор метода общей анестезии у больных с заболеваниями височно-нижне-челюстного сустава / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, А. К. Ровина // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов, 8-й : тез. докл. – Омск, 2002. – С. 172.

12. Колосов А. Н. Использование ларингеальной маски для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии при челюстно-лицевых операциях / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, С. Л. Палкин // Вестник интенсивной терапии. – 2004. –. - № 5. – С. 43 – -45.

13. Анестезиологическое обеспечение с использованием ларингеальной маски при операцияхвоперациях челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, П. Г. Сысолятин, С. Л. Палкин // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы регион. науч. - практ. конференции, посвящ. 70 – летию НГМА. – Новосибирск, 2005. – С. 108.

14. Оценка адекватности общей анестезии с использованием ларингеальной маски при челюстно-лицевых операциях / А. Н. Колосов, Н. Л. Елизарьева, П.Г Сысолятин, А. К. Ровина // Челюстно-лицевая хирургия. – 2005. – - № 1-2. – С. 68 – -72.

15. Колосов А. Н. ТВА на основе пропофола с использованием ларингеальной маски, как метод выбора анестезиологического обеспечения кратковременных челюстно-лицевых операций / А. Н. Колосов, Н. Л. Елизарьева, А. В.Терещенко // Современные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии : материалы межрег. науч. -практ. конференции. – Новосибирск, 2005. – С. 27 – -30.

16. Эффективность использования ларингеальной маски при непродолжительных операциях в челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, П. Г. Сысолятин, А. К. Ровина // Стоматология. – 2005. - Т. – 8, № 4. – С. 20 – -23.

17. Субментальная оротрахеальная интубация в лечении челюстно-лицевой травмы / Н. Л. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, И. А. Панин, О. Б. Левин // Консилиум. – 2006. – - № – 2 (49). – -.С. 97 – -99.

18. Варианты интубации трахеи у больных с патологией челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Вестник интенсивной терапии. – 2006. - – № 5. – С. 110 – -114.

19. Елизарьева Н. Л. Фиброоптическая интубация трахеи у больных с патологией челюстно-лицевой области / Н. Л. Елизарьева, А. К Ровина, О. Б Левин // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов, 10-й : тез. докл. – СПб, 2006. – С. 152 – -153.

20. Елизарьева Н. Л. Применение ларингеальной маски Pro Seal в челюстно-лицевой хирургии / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, С. Л. Палкин // Консилиум. – 2007. – - № 2 (57).-. – С. 32-33.

21. Субментальная трахеальная интубация – способ обеспечения проходимости дыхательных путей в течение челюстно-лицевых операций / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Вестник интенсивной терапии. – 2007. – - № 5. – С. 36 – -39.

22. Елизарьева Н.Л Субментальная интубация трахеи –метод обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии / Н. Л. Елизарьева, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Стоматология 2007 : материалы 9-го ежегодного научного форума. – Москва, 2007. – С. 410 – -412.

23. Субментальная оротрахеальная интубация в челюстно-лицевой хирургии: обзор / Н. Л. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, А. К. Ровина, А. Н. Колосов // Челюстно-лицевая хирургия. – 2007. - № 1-2. – С. 11-18.

24. Елизарьева Н. Л. Интубация трахеи с использованием субментального подхода / Н. Л. Елизарьева, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов : тез. докл. – М., 2007. – С. 104 – -105.

25. Оценка методов интубации трахеи у больных с патологией челюстно-лицевой области // П. Г. Сысолятин, Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, С. Л. Палкин // Стоматология. – 2008. – № 1. – С. 41 – -44.

26. Елизарьева Н. Л. Опыт применения субментальной трахеальной интубации / Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов, И. А. Панин // Консилиум. – 2008. – - № 2 (65). – - С. 25 – -28. 27. Субментальная интубация трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии / Н. Л. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Российский стоматологический журнал. – 2008. – № 1. – С. 45 – -48.

28. Использование ларингеальных масок>Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Вестник интенсивной терапии. – 2008. – - № 5. – С. 36-39.

29. Сысолятин П. Г. Опыт использования субментальной интубации трахеи в челюстно-лицевой хирургии / П. Г. Сысолятин, Н. Л. Елизарьева, А. Н. Колосов // Материалы 13-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – - СПб, – 2008. – С. 217 – -218.

30. Субментальная трахеальная интубация – альтернатива трахеостомии при челюстно-лицевых операциях / Н. Л. Елизарьева, А. К. Ровина, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Анестезиология и реаниматология. – 2008. - – № 3. – С. 22 - – 25.

31. Субментальная трахеальная интубация – способ обеспечения проходимости дыхательных путей при опухолях верхней челюсти / Н. Л. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, О. Б. Левин, А. Н. Колосов // Материалы 11-го Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов. – - СПб, 2008. – С. 366.

Список сокращенийСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA – American Society of Anesthesiologists

- классификация Американской ассоциации анестезиологов

АД сист. – артериальное давление систолическое

АД диаст. – - артериальное давление диастолическое

АД сред. – - артериальное давление среднее

ВЕ – - истинный избыток оснований

ВЧ ИВЛ– -высокочастотная искусственная внтиляциявентиляция легких

V t – - дыхательный объем вдоха

V t e – - дыхательный объем выдоха

ГСК – - газовый состав крови

E t CO 2 – - концентрация углекислоты в конце выдоха

F i O 2 – - концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

f i p p v – - частота дыхательных движений

ИВЛ – - искусственная вентиляция легких

КОС – - кислотно-основное состояние

КДДЛЖ – -конечное диастолическое давление левого желудочка

ЛМ – - ларингеальная маска

МОК – -минутный объем кровообращения

ОПС – -общее периферическое сопротивление

p H - концентрация H +

P v O 2 – - парциальное давление кислорода в венозной крови

P v CO 2 – - парциальное давление двуокиси диоксида углерода в венозной крови

P a O 2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови

P a CO 2 – парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови

P p e c k – - пиковое давление в дыхательных путях

S p O 2 – - сатурация крови

СИ – -сердечный индекс

УД – -ударный объем

УИ – -ударный индекс

ЧСС – - частота сердечных сокращений

ЭТТ – - эндотрахеальная трубка