WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Больных миелопатиями в условияхспециализированной вертеброневрологической клиники издравниц (концептуальность иаффилиарные методологическиеподходы).

На правах рукописи

Моисеев

ВладимирВладимирович

Восстановительноелечение больных миелопатиями в условияхспециализированной

вертеброневрологической клиники издравниц

(концептуальность иаффилиарные

методологическиеподходы).

Специальность: 14.00.51–Восстановительная медицина,лечебная

физкультура и спортивнаямедицина,

курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеученой степени

доктора медицинскихнаук

Сочи - 2009

Работа выполнена накафедре вертеброневрологии с курсоммануальной медицины Ставропольскойгосударственной медицинской академии и вклиническом отделе изучения влиянияприродных и преформированных физическихлечебных курортных факторов на организмчеловека Научно-исследова-тельскогоЦентра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологическогоАгентства.

Научныйконсультант:

доктор медицинских наук,профессор

Лиев АдельгерийАмербиевич.

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук

Барташевич ВладимирВладимирович;

доктор медицинскихнаук

Зиняков НиколайТимофеевич;

доктор медицинскихнаук

Юсупов МихаилЮсупович;

Ведущаяорганизация:

ГОУВПОСанкт-Петербургская государственнаямедицинская академия им. И.И.Мечникова.

Защита состоится «___»_________ 2009 г. в ____ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.013.01Научно-исследовательского Центракурортологии и реабилитации (г. Сочи)Федерального медико-биологическогоАгентства (354024, Россия, Краснодарский край,г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией иавторефератом можно ознакомиться вбиблиотеке Научно-исследовательского Центракурортологии и реабилитации (г. Сочи) или стекстом автореферата на сайте ВАКа Минобрнауки РФ (адрес http://vak.ed. gov.ru/ ru/announcements_1/medical_sciences/).

Автореферат разослан«___» __________ 2009 г.

Ученый секретарь Утехина

диссертационногосовета ВикторияПавловна

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность планирования и разработки тематикипредставленного научного исследованияобъясняется распространенностьюпервичной инвалидности вследствиедорсопатий, что уже 5-7 лет назад составлялопо официальным данным медицинскойстатистики (Ю.Л. Шевченко, 2002) в среднем 19случаев на 100 000 населения (т. е. ежегодно,примерно, 27 100 человек впервые становилисьинвалидами). На 01.01.2008 по сведениямМинздравсоцразвития РФ (В.И. Стародубов, 2008)в нозологической структуре первич­ной инвалидностивследствие дорсопатий первое местозанимал сколиоз (21,8 %), второе – остеохондрозпозвоночника (21,5 %), третье – поражениемежпозвоночного диска шейного отдела смиелопатией (21,2%), т.е. в последнеедесятилетие общий уровень инвалидностинаселения России при указанной патологиикостно-мышечной системы оставался высоким,достигая уровня 21,4 случая на 100 000населения. Более того, по данным известныхроссийских и зарубежных исследователей(Г.Л. Ратнер, 1999; А.С. Дильдин, Л.И.Калакутский, 2000; Б.К. Решетник, М.Л. Кукушкин,Е.И. Меизеров, 2002; Л.Д. Потехин, 2003; К.Б.Петров, 2003; А.А. Лиев, 2004, 2005; A. Alm, I. Widengard, 2000; C.Camras, D. Neely, E. Weiss, 2000; T. Chiba, K. Kasiwagi, S. Kogure, 2001; C.Costagliola, A.Del-Prete, M. Verolino, 2002; G. Georgopoulos, S. Barabino, M.Monaco, 2002; U. Inan, S. Ermis, A. Yucel, F. Ozturk, 2003; J. Lass, G.Eriksson, L. Osterling, C. Simpson, 2005; E. Ravinet, A. Mernoud, R. Brignoli,2006; et al.) около 50 млн. человек планетыстрадают миелопатиями и, по прогнозам, эточисло до 2030 года увеличится вдвое (А.И.Федин и соавт., 2005). В индустриальноразвитых странах среди лиц старше 40 летраспространенность миелопатий различногогенеза достигает 1,9%. В Германии из 82 млн.населения риску цервикальной миелопатииподвержено более 1 млн. человек в возрастепосле 50 лет (W. Schezer, 2005). При этом подцервикальной миелопатией понимаетсясистемный процесс дискомедуллярногоконфликта с синдромом боковогоамиотрофического склероза, признакамикоторой могут быть сегментарныегипотрофии в кистях и одновременносимптомы пирамидной недостаточности сгиперрефлексией, патологическимипирамидными рефлексами и спастическимповышением мышечного тонуса в нижнихконечностях. Подобной патологией, какнаиболее часто встречающейся средидорсопатий, страдает около 1% населения США,т.к. на ее долю приходится почти 25% всехболезней костно-мышечной системы (поданным Национальной Ассоциациивертеброневрологов, 2005), хотя ещё в конце ХХвека по данным Л.Н. Нестерова (1999)аналогичный показатель не превышал 10%.Одновременно в 2005 году в США числопациентов с болезнями костно-мышечнойсистемы составило 2 466 129 человек при общейчисленности населения 241,2 млн. (L. O'Toole, 2006).Помимо этого, по мнению С. Ходарева и соавт.(2000) и A. Harris (2003), дорсопатии ложатся тяжелымэкономическим бременем на здравоохранениевсего мира. Так, по данным ряда зарубежныхисследователей (Z. Mandic, et al., 2002), суммарнаястоимость лечения всех случаев дорсопатийв США ежегодно превышает 1 млрд. долларов. ВВеликобритании в 2005 году суммарные затратына лечение подобных больных составили 132,5млн. фунтов стерлингов (D. Browning, S. Perkins, 2006). ВГермании ежегодные подобные затратыпрогнозируются на уровне 1 млрд. евро (T.Scholte, 2006). Учитывая общемировую тенденциюстарения населения, в будущем поражениямежпозвоночного диска шейного отдела смиелопатией (М 50.0 по МКБ-Х) станут ещё болеетяжелым экономическим бременем для всехстран. Для России эта проблема особенноактуальна, так как неуклонно растетдемографо-экономическая нагрузка,определяющая условия дальнейшегосоциально-экономического развития страны.Одновременно российские курортологи,вертеброневрологи и организаторыздравоохранения (А.Н. Разумов, 2001; А.А. Лиев,2002; В.З. Кучеренко, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; И.П.Бобровницкий, 2005; Г.Н. Пономаренко, 2006; и др.)выражают справедливую обеспокоенностьчислом сокращающихся профильных(специализированных) санаторных коек, в т.ч.вертеброневрологических, в российскихздравницах. При этом исследователи,формирующие системный научный потенциална курортах Юга России (А.А. Лиев, 2004; И.А.Балабанова, 2004; Г.В. Кабак, 2004; А.В.Криничанский, 2004; О.Ш. Куртаев, 2005; В.П.Утехина, 2005; Н.Г. Истошин, 2005; В.Д. Остапишин,2006; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2007; Б.Л.Винокуров, 2007; Ф.Г. Баранцев, 2007; Г.Д.Ибадова, 2007; Б.А. Ермаков, 2008; К.В. Гордон,2008; В.В. Барташевич, 2008), указывают нанедостаточную практическуюзадействованность природных ипреформированных физических лечебныхфакторов Кавказских Минеральных Вод ичерноморского побережья Кубани всистемной санаторной реабилитации, в т.ч.пациентов с названными болезнямикостно-мышечной системы. Названноеобусловило востребованность проведения автором дополнительных научныхисследований по избранной вышетематике.

Целью представленногоисследования являлось научноеобоснование, внедрение (с последующейобработкой результирующей информации)новых концептуальных направлений, т.е.методических и методологических инновацийпроцесса мультиатрибутивногозадействования талассо-, бальнео-,физиотерапии как аффилиарной составляющейкомплексного восстановительного лечениябольных полиморфными миелопатиями (врамках преемственной деятельностипрофильных специализированных учрежденийздравоохранения и санаториев Южногофедерального округа).

Вышеуказанная цельопределила решение следующих задач:

- представить авторскуюаналитику полемических сентенций ведущихнаучных неврологических школ по проблеметрансформации современных мировых иотечественных концептуальных воззрений напреемственную врачебную тактикувосстановительного лечения больныхмиелопатиями на реабилитационном этапе«специализированная госпитальнаяклиника-санаторий»;

- на статистическидостоверном уровне наблюдений датьнаучное обоснование термину «аффилиарная (отдревн.-греч. affiliate – присоединяю, устанавливаю связи)методологиявосстановительного лечения больныхмиелопатиями»;

- в рамках действующих вРоссии и за рубежом классификациймиелопатий сформировать вышеуказанныеаффилиарные подходы к кластеризации иранжированию экзо- и эндофакторов,определяющих не только условия развитияполиморфных миелопатий, но и уровеньвостребованности их лечения у различныхсоциальных групп населения,проанализировав при этом патогенерирующеевлияние дегенеративных, дистрофических исосудистых факторов на развитиецервикального миелопатического синдрома ивнедрив верифицированные (т.е.подтверждающие статистически достовернуюистинность теоретических предположенийопытным путем) методы своевременнойдиагностики и восстановительного леченияуказанной патологии;

- представить авторскуюсхему получения научных доказательствоптимизации физиологических константобъективного состояния здоровья исубъективного самочувствия больныхмиелопатиями (до и после предложенноговосстановительного лечения на базахисследования), включая: а) клиническую оценкудиагностики сагиттального размерапозвоночного канала по даннымМРТ-исследования, в т.ч. с целью выявленияфакторов риска в развитии ишемическогоинсульта цервикального генеза; б)электронейрофизиологические исследованиясегментопознавательных мышц плечевогопояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, вт.ч. спинально-стволовой рефлекс,спинально-постсимпатический рефлекс,вызванные потенциалы и их компьютернаяобработка); в)установление параметров и диагностическихвозможностей ультразвукового дуплексногосканирования сосудистой системы шейногоутолщения;

- использовать в рамкахреализованного научного экспериментааффилиарные (взаимосвязывающие) идивайдные (разграничительные)методологические приемы моделированияпрогрессивных схем клинической терапии,оперативных вмешательств и санаторнойреабилитации больных миелопатиями: а) ссиндромами сдавления передней спинальнойи позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) споражениями межпозвоночных дисков шейногоотдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией какпревалентной формой диссеминациисосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) случевой (радиационной) формой миелопатий (G95.8 по МКБ-Х);

- научно обосноватьвзаимосвязывающие (единые)методологические подходы к использованиюпостоянных и переменных компонентоввосстановительного лечения больныхмиелопатиями (как на этапеневрологического стационара инейрохирургического отделенияспециализированнойвертеброневрологической клиники, а такжена этапе санаторной реабилитации вздравницах Южного федерального округа) дляпрофилактики развития дефицитакровенаполнения в вертебробазилярномбассейне при патогенерирующей роликлеточно-фиброзных разрастанийпозвонково-двига-тельных сегментовшейного отдела позвоночника;

- конкретизироватьэмерджентность (системный эффект)задействования авторских схем коррекциипроцесса сбора и обработки результатовпредложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном исанаторном этапах лечения больныхмиелопатиями;

- разработать критерии иреализовать эксклюзивную системуаффилиарного задействования физических(природных и преформированных) факторовКавказских Минеральных Вод и российскогоПричерноморья в восстановительном лечениибольных миелопатиями, включая: а)МРТ-оценку отдаленных результатовкомплексного восстановительного леченияпациентов с вышеуказанными формамимиелопатий; б) выявление ролиинтерлейкинов в ранней диагностике ипрогрессировании синдрома цервикальноймиелопатии.

Научная новизна итеоретическая значимостьисследования.

В качестве научной новизныпредставленного исследования выступаливпервые сформированные (в рамкахдействующих в России и за рубежомклассификаций миелопатий) аффилиарные, т.е.устанавливающие единые взаимосвязывающиеметодологические подходы к кластеризациии ранжированию экзо- и эндофакторов,определяющих не только условия развитияполиморфных миелопатий, но и уровеньвостребованности их лечения у различныхсоциальных и возрастных групп населения.Также новизной проведенного научногоэксперимента выступал авторский анализпатогенерирующего влияния дегенеративных,дистрофических и сосудистых факторов наразвитие цервикального миелопатическогосиндрома и разработка эффективных верифицированных (т.е.подтверждающих опытным путем настатистически достоверном уровненаблюдений истинность теоретическихпредположений) методовсвоевременной диагностики ивосстановительного леченияуказанной патологии. Подобный анализявлялся отдельным ингредиентом общейконцептуальной научной новизныисследования, поскольку впервые при помощисовременных приемов таргет-библиографии,т.е. прицельного тематического изучения (отангл. target –цель) российских и переводныхзападноевропейских, североамериканских иазиатских (китайских, японских) научныхисточников, представлял авторскуюаналитику полемических сентенций ведущихневрологических школ по проблеметрансформации мировых и отечественныхконцептуальных воззрений на преемственнуюврачебную тактику восстановительноголечения больных миелопатиями нареабилитационном этапе«специализированная госпитальнаяклиника-санаторий». Научной новизнойисследования также являлось проведенное вего рамках научное обоснование системыпрофилактики (в т.ч. при использованиифизических природных факторовюжнороссийских курортов) патологическойроли клеточно-фиброзных разрастанийпозвонково-двигательных сегментов шейногоотдела позвоночника (на фоне развитиядефицита кровенаполнения ввертебрально-базилярном бассейне) призадействовании аффилиарныхметодологических подходов ктерапевтической комбинации постоянных ипеременных компонентоввосстановительного лечения больныхмиелопатиями в неврологическом стационареи нейрохирургическом отделенииспециализированнойвертеброневрологической клиники, а также вздравницах Южного федеральногоокруга.

Теоретическаязначимость исследования, восновном, объясняется тем, что в его рамкахна статистически достоверном уровненаблюдений впервые представлено научноеобоснование термина «аффилиарная (отдревн.-греч. affiliate – присоединяю, устанавливаю связи)методология восстановительного лечениябольных миелопатиями». Кроме этого, ктеоретической значимости исследованияотносятся впервые разработанные критериии эксклюзивная система аффилиарногозадействования физических (природных ипреформированных) факторов КавказскихМинеральных Вод и российскогоПричерноморья в восстановительном лечениибольных миелопатиями, чтоконкретизируется методами современнойдиагностики, основанными на: а) МРТ-оценкеотдаленных результатов комплексноговосстановительного лечения пациентов свышеуказанными формами миелопатий; б)выявлении роли интерлейкинов в раннейдиагностике и прогрессировании синдромацервикальной миелопатии.

Практическаязначимость и соответствие темы, а такжерезультатов исследования требованиямпаспорта специальностей ВАК (помедицинским наукам).

В качестве основной практическойзначимости представленного научногоисследования для специальности 14.00.51 -Восстановительная медицина, лечебнаяфизкультура и спортивная медицина,курортология и физиотерапия выступаетвпервые реализованная экспериментальнымпутем авторская схема получения научныхдоказательств оптимизациифизиологических констант объективногосостояния здоровья и субъективногосамочувствия больных миелопатиями (до ипосле предложенного восстановительноголечения на базах исследования), включая: а)клиническую оценку диагностикисагиттального размера позвоночного каналапо данным МРТ-исследо-вания, в т.ч. с цельювыявления факторов риска в развитииишемического инсульта цервикальногогенеза; б) электронейрофизиологическиеисследования сегментопознавательных мышцплечевого пояса, шеи и верхних конечностей(ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс,спинально-постсимпатический рефлекс,вызванные потенциалы и их компьютернаяобработка); в) установление параметров идиагностических возможностейультразвукового дуплексного сканированиясосудистой системы шейного утолщения.Кроме этого практически значимым в рамкахреализованного научного экспериментаявляются авторские аффилиарные(взаимосвязывающие) и дивайдные(разграничительные) методологическиеприемы моделирования преемственностипрогрессивных схем клинической терапии,оперативных вмешательств вспециализированныхвертеброневрологических стационарах ипоследующей санаторной реабилитациибольных миелопатиями: а) с синдромамисдавления передней спинальной ипозвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) споражениями межпозвоночных дисков шейногоотдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией какпревалентной формой диссеминациисосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) случевой (радиационной) формой миелопатий (G95.8 по МКБ-Х). Одновременно в качествепрактической значимости выступалаконкретизированная в рамках диссертацииэмерджентность (полученный за период 2003-2009годы системный эффект) задействованияавторских схем коррекции процесса сбора иобработки результатов предложенныхинноваций на поликлиническом,госпитальном и санаторном этапахвосстановительного лечения больныхмиелопатиями. Вышеизложенные положениядиссертационного исследования полностьюсоответствуют пункту 5 Паспорта указаннойспециальности, изложенного иутвержденного ВАК Минобразования и наукиРФ в следующей дословной формулировке:«Разработка вопросов оптимизациисанаторно-курортногообеспечения, оздоровления и медицинскойреабилитации на базе современных оздоровительных,профилактических илечебно-восстановительных технологий».

Структура иобъем работы.Основной текст диссертации (включаяиллюстративный материал) изложен на 299страницах стандартного машинописноготекста. В тексте представлены: введение(раскрывающее актуальность темыисследования, цель, задачи, научную новизнуи теоретическую значимость работы,практическую значимость, личный вкладавтора в планирование и реализациюрезультатов исследования, апробацию,внедрение, объем публикаций, положения,выносимые на защиту); глава, содержащаяобзор литературных и официальныхисточников по теме работы; глава сописанием материалов и методовисследования; четыре главы собственныхисследований; заключение; выводы ирекомендации; список литературы (248отечественных и 128 зарубежных источников);приложения (с документами, подтверждающимивнедрение полученных результатов впрактику работы Кисловодской клиникивертеброневрологии Ставропольскойгосударственной медицинской академии, атакже здравниц Кавказских МинеральныхВод и российского Причерноморья).Исследование содержит 64 иллюстрации, в т.ч.50 таблиц, 5 схем, 2 диаграммы, 7 рисунков. Впервой главеисследования (врамках обзора литературных и официальныхисточников) представлена авторскаяаналитика полемических сентенций ведущихнаучных неврологических школ по проблеметрансформации современных мировых иотечественных концептуальных воззрений напреемственную врачебную тактикувосстановительного лечения больныхмиелопатиями на реабилитационном этапе«специализированная госпитальнаяклиника-санаторий». Вторая глава диссертационного исследованиясодержит непосредственныеклинико-статистические материалынаблюдения, где представлены: а) предмет иобъект исследования; б) базы исследования иединицы наблюдения; в) методы обследованиябольных и статистической обработкиполученных результатов исследования; г)методы лечения изучаемого контингентабольных. В третьей главе исследования представленаэмерджентность (системный эффект)задействования авторских схем коррекциипроцесса сбора и обработки результатовпредложенных инноваций наполиклиническом, госпитальном исанаторном этапах лечения больныхмиелопатиями, включая авторскиеаффилиарные подходы к кластеризации иранжированию экзо- и эндофакторов,определяющих не только условия развитияполиморфных миелопатий, но и уровеньвостребованности их лечения у различныхсоциальных групп населения. Отдельнымподразделом третьей главы являетсяописание полученного экспериментальнымпутем анализа степени патогенерирующеговлияния дегенеративных, дистрофических исосудистых факторов на развитиецервикального миелопатического синдрома.Основу 4главыисследованиясоставляют аффилиарные(взаимосвязывающие) и дивайдные(разграничительные) методологическиеприемы моделирования прогрессивных схемклинической терапии, оперативныхвмешательств и санаторной реабилитациибольных миелопатиями: а) с синдромамисдавления передней спинальной ипозвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) споражениями межпозвоночных дисков шейногоотдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией какпревалентной формой диссеминациисосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) случевой (радиационной) формой миелопатий (G95.8 по МКБ-Х). В 5главе подробноописана авторская схема получения научныхдоказательств оптимизациифизиологических констант объективногосостояния здоровья и субъективногосамочувствия больных миелопатиями (до ипосле предложенного восстановительноголечения на базах исследования), включая:а) клиническую оценкудиагностики сагиттального размерапозвоночного канала по даннымМРТ-исследования, в т.ч. с целью выявленияфакторов риска в развитии ишемическогоинсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологическиеисследования сегментопознавательных мышцплечевого пояса, шеи и верхних конечностей(ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс,спинально-постсимпатический рефлекс,вызванные потенциалы и их компьютернаяобработка); в)установление параметров и диагностическихвозможностей ультразвукового дуплексногосканирования сосудистой системы шейногоутолщения. Отдельный подраздел главы 5 содержит авторскоенаучное обоснование системыреабилитационных мероприятий, состоящихиз направленных на профилактикупатогенерирующей роли клеточно-фиброзныхразрастаний позвонково-двигательныхсегментов шейного отдела позвоночника (приразвитии дефицита кровенаполнения ввертебрально-базилярном бассейне)постоянных и переменных компонентоввосстановительного лечения больныхмиелопатиями в неврологическом стационареи нейрохирургическом отделенииспециализированнойвертеброневрологической клиники, а также вздравницах Южного федерального округа. Вглаве6 приводятсяразработанные автором оригинальныекритерии эффективности и результатыреализованной эксклюзивную системыаффилиарного комплексного задействованияфизических (природных и преформированных)факторов Кавказских Минеральных Вод ироссийского Причерноморья ввосстановительном лечении больныхмиелопатиями, включая: а) МРТ-оценкуотдаленных результатов комплексноговосстановительного лечения пациентов свышеуказанными формами миелопатий; б)выявление роли интерлейкинов в раннейдиагностике и прогрессировании синдромацервикальной миелопатии. В заключении резюмируются основные положения исследования, выводы, рекомендации,список литературных источников и типовыеакты внедрениярезультатов исследования в практикудеятельностиЛПУ и ведущих здравниц Кавказских Минеральных Вод ичерноморскогопобережья Кубани.

Личный вклад автора вмоделирование теоретической и реализациюэкспериментальной части исследованиязаключается в том, что диссертант (какассистент кафедры вертеброневрологии скурсом мануальной медицины и зав.неврологическим отделением кисловодскойклиники вертеброневрологииСтавропольской государственноймедицинской академии) проводил целевойотбор на восстановительное лечение вназванную клинику и ведущие здравницы Сочипациентов с различными клиническимипроявлениями миелопатий. Для этогодиссертант осуществлял лично для каждогобольного авторскую схему оптимизации егофизиологических и функциональных константобъективного здоровья и субъективногосамочувствия на основании: клиническуюоценки диагностики сагиттального размерапозвоночного канала по даннымМРТ-исследования, в т.ч. с целью выявленияфакторов риска в развитии ишемическогоинсульта цервикального генеза; электронейрофизиологическихисследований сегментопознавательных мышцплечевого пояса, шеи и верхних конечностей(ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс,спинально-постсимпатический рефлекс,вызванные потенциалы и их компьютернаяобработка); установления параметров идиагностических возможностейультразвукового дуплексного сканированиясосудистой системы шейного утолщения.Кроме этого, личным вкладом автораявляется научное обоснование системыреабилитационных мероприятий, состоящихиз направленных на профилактикупатогенерирующей роли клеточно-фиброзныхразрастаний позвонково-двигательныхсегментов шейного отдела позвоночника (приразвитии дефицита кровенаполнения ввертебрально-базилярном бассейне)постоянных и переменных компонентоввосстановительного лечения больныхмиелопатиями в неврологическом стационареи нейрохирургическом отделенииспециализированнойвертеброневрологической клиники, а также вздравницах Южного федерального округа.Особым личным вкладом в осуществлениедиссертационного исследования являетсято, что в его рамках автору удалоськонкретизировать эмерджентность(системный эффект) задействованияпредложенных схем коррекции процессасбора и обработки результатоввышеописанных инноваций наполиклиническом, госпитальном исанаторном этапах лечения больныхмиелопатиями. Вышеуказанное позволилоавтору исследования (в качестве личноговклада) разработать критерии и реализоватьэксклюзивную систему аффилиарногозадействования физических (природных ипреформированных) факторов КавказскихМинеральных Вод и российскогоПричерноморья в восстановительном лечениибольных миелопатиями, включая: а)МРТ-оценку отдаленных результатовкомплексного восстановительного леченияпациентов с вышеуказанными формамимиелопатий; б) выявление ролиинтерлейкинов в ранней диагностике ипрогрессировании синдрома цервикальноймиелопатии. Ряд клинических исследованийпроводился автором работы совместно соспециалистами кафедры вертеброневрологиис курсом мануальной медицины СГМА, атакже неврологического отделенияКисловодской клиники вертеброневрологииСтавропольской государственноймедицинской академии, за что авторвыражает им глубокую благодарность. Навыполненные совместные исследованияимеются ссылки в диссертации иавтореферате, а их перечень представлен всовместных публикациях. Доля автора внакоплении информации – 80%, а в обобщении ианализе материала – до 100%.

Апробация работы.Результаты исследованиядокладывались и обсуждались нарегиональных, всероссийских имеждународных научных симпозиумах, в т.ч.на: Российском Национальной Конгрессе«Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург,2008); Международном научном Конгрессе и 61-ойсессии ФЕМТЕК - Генеральной АссамблеиВсемирной Федерации Водолечения иКлиматолечения (Китай, 2008); МеждународномКонгрессе «Здравница-2009» (Москва, 2009).Результаты исследования докладывались: наII научной сессии Сочинского филиалагосударственного учреждения«Краснодарский научный центр РАМН» (2003); наIV региональной научно-практическойконференции «Преемственность вдеятельности муниципальных учрежденийздравоохранения и здравниц» (Дагомыс, 2004);на VIII, IX, X и XI научных конференцияхаспирантов, соискателей ипрофессорско-преподавательского составанаучно-производственного объединения«Курсы» (Сочи, 2005-2008); на IIIнаучно-практическойконференции неврологов и нейрохирурговЮжного Федерального округа (Ростов-на-Дону,2008) и др.

Внедрениерезультатов исследования проведено наследующих базах в период 2003-2009 годоввключительно: в клиникевертеброневрологии Ставропольскойгосударственной медицинской академии (357716,Россия, Ставропольский край, г. Кисловодск,ул. Коминтерна, д. 10; акт внедрения №42 от19.02.2009); в санатории «Южное взморье» (354340,Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул.Калинина, д. 1; акт внедрения №39 от 26.02.2009); вФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия,Краснодарский край, г. Сочи, Курортныйпроспект, д.99; акт внедрения №22 от 18.02.2009); всанатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул.Краснополянская, д. 6; акт внедрения №49 от20.02.2009); в федеральном государственномучреждении «Санаторий «Луч» Росздрава(357716, Россия, Ставропольский край, г.Кисловодск, ул. Коминтерна, д. 16; актвнедрения №14 от 18.02.2009); в санаториисемейного отдыха и лечения «Вулан» (353486,Россия, Краснодарский край, пос.Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2; актвнедрения №34 от 23.02.2009); в СочинскомЦентральном военном санатории МО РФ (354024,Россия, Краснодарский край, г. Сочи,Курортный проспект, д. 102; акт внедрения №21от 17.02.2009). Кроме этого результатыисследования используются в циклахпоследипломной подготовки специалистов набазе Сочинского НИЦ курортологии иреабилитации Федеральногомедико-биологического Агентства (354024,Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110;акт внедрения №388 от 24.04.2009); на базе кафедрывертеброневрологии с курсом мануальноймедицины Ставропольской государственноймедицинской академии (357716, Россия,Ставропольский край, г. Кисловодск, ул.Коминтерна, д. 14; акт внедрения №101 от25.02.2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано40 работ,включая 2монографии (тиражом по 1000 экз. каждая) и12 статей внаучных журналах, утвержденных ВАК Минобразования инауки РФ в Перечне рецензируемых научных журналов иизданий («Вестник восстановительной медицины», «Бюллетень экспериментальнойбиологии и медицины»,«Вестник новых медицинских технологий», «Мануальная терапия» и т.д.). Кроме этого 8 публикацийпроизведены вматериалах международных научных Форумов и Конгрессов попроблемам восстановительноймедицины, неврологии или мануальнойтерапии, а 16 публикаций сделано всборниках трудов профильных медицинских НИИ, ВУЗов и вматериалах всероссийских или региональныхнаучно-практических медицинских конференций.Получена 1 приоритетнаясправка на патент Российской Федерации. Кроме этого 2публикации представляют собойметодические рекомендации, утвержденные Ученым СоветомНИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ(Сочи, 2007 и 2008гг.).

Положениядиссертационного исследования, выносимыена защиту.

1. Авторская аналитика полемическихсентенций ведущих научных неврологическихшкол по проблеме трансформациисовременных мировых и отечественныхконцептуальных воззрений на преемственную врачебнуютактику восстановительного лечениябольных миелопатиями на реабилитационном этапе«специализированная госпитальнаяклиника-санаторий».

2. Научное обоснование термина «аффилиарная (отдревн.-греч.affiliate – присоединяю,устанавливаю связи) методологиявосстановительного лечениябольных миелопатиями».

3. Аффилиарныеметодологические подходы к кластеризациии ранжированию экзо- и эндофакторов,определяющих условия развития полиморфныхмиелопатий и уровень востребованности ихлечения у различных социальных группнаселения (с учетом авторского анализапатогенерирующего влияния дегенеративных,дистрофических и сосудистых факторов наразвитие цервикального миелопатическогосиндрома).

4. Научныедоказательства оптимизации показателейобъективного состояния здоровья исубъективного самочувствия больныхмиелопатиями (до и после предложенноговосстановительного лечения на базахисследования), включая полученные в рамкахавторской схемы использованияверифицированных методов госпитальной исанаторной реабилитации: а) клиническуюоценку диагностики сагиттального размерапозвоночного канала по даннымМРТ-исследования, в т.ч. с целью выявленияфакторов риска в развитии ишемическогоинсульта цервикального генеза; б)электронейрофизиологические исследованиясегментопознавательных мышц плечевогопояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, вт.ч. спинально-стволовой рефлекс,спинально-пост-симпатический рефлекс,вызванные потенциалы и их компьютернаяобработка); в) установление параметров идиагностических возможностейультразвукового дуплексного сканированиясосудистой системы шейногоутолщения.

5. Результаты научногоэксперимента в реализации 2003-2009 годахаффилиарных (взаимосвязывающих) идивайдных (разграничительных)методологических приемов моделированияпрогрессивных схем клинической терапии,оперативных вмешательств и санаторнойреабилитации больных миелопатиями: а) ссиндромами сдавления передней спинальнойи позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) споражениями межпозвоночных дисков шейногоотдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией какпревалентной формой диссеминациисосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) случевой (радиационной) формой миелопатий (G95.8 по МКБ-Х).

6. Научное обоснованиесистемы реабилитационных мероприятий,состоящих из направленных на профилактикупатогенерирующей роли клеточно-фиброзныхразрастаний позвонково-двигательныхсегментов шейного отдела позвоночника (приразвитии дефицита кровенаполнения ввертебрально-базилярном бассейне)постоянных и переменных компонентоввосстановительного лечения больныхмиелопатиями в неврологическом стационареи нейрохирургическом отделенииспециализированнойвертеброневрологической клиники, а также вздравницах Южного федеральногоокруга.

7. Эмерджентность(системный эффект) задействованияавторских схем коррекции процесса сбора иобработки результатов вышеописанныхинноваций на поликлиническом,госпитальном и санаторном этапах лечениябольных миелопатиями.

8. Критерии иэксклюзивная система аффилиарногозадействования физических (природных ипреформированных) факторов КавказскихМинеральных Вод и российскогоПричерноморья в восстановительном лечениибольных миелопатиями, включая: а)МРТ-оценку отдаленных результатовкомплексного восстановительного леченияпациентов с вышеуказанными формамимиелопатий; б) выявление ролиинтерлейкинов в ранней диагностике ипрогрессировании синдрома цервикальноймиелопатии.

Основноесодержание работы.

Предметомисследования являласьметодическая и методологическаятрансформация современных мировых иотечественных концептуальных воззрений наинновации в преемственнойвосстановительной врачебной тактикелечения больных миелопатиями нареабилитационных этапах«специализированная госпитальнаяклиника-санаторий». В качестве объекта исследования выступал мультиатрибутивныйпроцесс деятельности профильныхучреждений здравоохранения (в т.ч.неврологических стационаров,нейрохирургических отделениймуниципальной и федеральной ведомственнойподчиненности), а также здравницКавказских Минеральных Вод и российскогоПричерноморья в рамках восстановительноголечения больных с различныминозологическими формами миелопатий.

Материалы и методыисследования.

При проведении настоящей научнойработы в качестве базисследования в 2003-2008 годахзадействовались ряд профильных ЛПУ издравниц, в т.ч. на курорте Кисловодск(специализированнаявертеброневрологическая клиникаСтавропольской

Таблица 1.Рандомизация единиц наблюдения.

Численность инозология Возрастной и социальный состав,длительность заболевания
а)G 99.2 по МКБ-Х Миелопатияпри болезнях, классифицированных в другихрубриках; М 47.0 Синдром сдавленияпередней спинальнойили позвоночнойартерии n=279 б) М 50.0 поМКБ-Х Поражениемежпозвоночного диска шейного отдела смиелопатией n=278 в) G 95.1 поМКБ-Х Гематомиелия (превалентнаяформа диссеминации сосудистыхмиелопатий) n=282 г) G 95.8 поМКБ-Х Лучевая(радиационная) форма миелопатии n=280 Трехэтапный алгоритм восстановительного лечения:1) на поликлиническом этапе– физикальное,лабораторное и инструментальноеобследование каждого пациента, выявление унего превалирующей симптоматики основногои сопутствующего заболеваний приультразвуковом допплерографическомисследовании, рентгенографии,реовазографии, электронейромиографии,электроэнцефалографии, реоэнцефалографии,биорезонансной диагностике,МРТ-обследовании и т.д.; 2) моделирование и реализацияпостоянных и переменных компонентоввосстановительного консервативноголечения больных миелопатиями на этапеневрологического стационара (схема 1) или(при необходимости) нейрохирургическогоотделения специализированнойвертеброневрологической клиники сиспользованием оперативных вмешательствпо междужковому удалению межпозвонковойгрыжи на одном или двух уровнях, а такжевысокотехнологичных стабилизирующихопераций на позвоночнике с последующейреабилитацией (схема 2); 3) отбор на санаторное лечениерандомизированных по возрасту (до 40 лет– 38,57% или n=108; до 60 лет– 34,29% или n=96; свыше 60 лет– 27,14% или n=76), социальномусоставу (военнослужащие и работники МВД– 31,4% или n=88; рабочие имеханизаторы сельского хозяйства– 20,36% или n=57; муниципальныеи государственные служащие – 13,58% или n=38; работники и владельцыкоммерческих структур – 34,66%или n=97) и назначение им на санаторном этапе авторскогокомплекса восстановительных процедур,отраженных на схеме 3.

государственноймедицинской академии; санаторий «Луч»); накурорте Сочи(санатории «Волна», «Южное взморье»,«Правда», Сочинский Центральный военныйсанаторий МО РФ); на курорте Геленджик (санаторий«Вулан», получивший официальный статуссанаторно-курортного комплексаРоссийского научного Центравосстановительной медицины и курортологииРосздрава). Единицамиисследования в рамкахпредставленной работы были определены(методом непреднамеренного отбора в период2003-2008 годов) следующие рандомизированныегруппы больных миелопатиями, проходившиепо авторским методикам восстановительноелечение на базах исследования: а) пациенты ссиндромами сдавления передней спинальнойи позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х, n=279);б) пациенты споражениями межпозвоночных дисков шейногоотдела (М 50.0 по МКБ-Х, n=278); в) пациенты сгематомиелией как превалентной формойдиссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 поМКБ-Х, n=282); г) пациенты с лучевой (радиационной)формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х, n=280), чтопредставлено в таблице 1. Комментируяданные этой таблицы следует указать, чтоприведенные в ней рандомизированныегруппы больных – это необходимое количество единицнаблюдения в рамках одного исследования,которое позволяет на статистическидостоверном уровне провестимногофакторный анализ изменяющихся впериод лечения (и после него) однородныххарактеристик, разнящихся поколичественным и качественным признакам взависимости от пола, возраста, наличиявредных привычек, профессионального ибытового анамнеза, объективных исубъективных клинических проявленийболезни, включая показатели физикальной,лабораторной и инструментальнойдиагностики. Высокая медико-техничес-каяоснащенность баз исследования позволилаиспользовать в рамках диссертационнойработы следующие диагностические приемы иоборудование: 1) рентгенографияпозвоночника проводилась врентгенологическом кабинете клиникивертеброневрологии СГМА на аппарате SIMENS TNRD800-1 (Germany), в т.ч., рентгенография шейногоотдела позвоночника проводилась науказанном аппарате в динамике в прямой ибоковой проекциях при лучевой нагрузке 0,05мЗв. По показаниям больным миелопатиямипроводились функциональные пробы (ФРИ) вположении максимального сгибания иразгибания головы (лучевая нагрузка- 0,02мЗв); 2) ультразвуковое допплерографическоеисследование (УЗДГ) брахиоцефальныхсосудов осуществлялось с помощью системыультразвуковой диагностики TOSHIBA NemioSSA-550A, с локацией исследуемых сосудовдатчиками с частотой 4 МГц и 2 МГц в динамикедо и после проведенного комплексалечебно-реабилитационных мероприятий.Локация позвоночных артерий (ПА)проводилось в сегментах V1, V2, V3. Дляидентификации сигнала применяликратковременную (1-2 сек.) компрессию соннойартерии (СА) на гомолатеральной стороне пометодике А.Ю. Нефедова (2000). Исследованиекровотока по основной артерии иинтракраниальному отрезку (сегмент V4) ПАпроводилось

Схема 1. Постоянные ипеременные компоненты консервативноговосстановительного лечения больныхмиелопатиями в неврологическом отделенииКисловодской клиники вертеброневрологииСтавропольской государственноймедицинской академии.

Схема 2. Этапыстационарной реабилитации ввертеброневрологической клинике г.Кисловодска больных, перенесшихоперативное вмешательство по поводумиелопатий.

через субокципитальноеакустическое окно в положении пациентастоя или сидя на стуле с наклоненной впередголовой. УЗДГ артерий верхних конечностейосуществлялась по подключичной, плечевой илучевой артериям в положении пациента сидяс использованием функциональных проб. Взависимости от клинических признаковразличных нозологических форм миелопатийу наблюдаемых пациентов проводилосьобязательное динамическоеневрологическое обследование, позволяющееконкретизировать ареал поражения изаинтересованность невральных структурспинного мозга при различных срокахдлительности вертеброневрологическогоанамнеза. Например, у больных цервикальноймиелопатией это обследование былонаправлено на выявление синдромавертеброгенной цервикобрахиальгииразличной степени выраженности и окраски всочетании с периферическим парезомверхних конечностей, спастическим парезомили плегией нижних конечностей, а также надиагностику диссоциированных расстройствповерхностной и глубокойчувствительности, нарушений функциитазовых органов. При этом,вертеброневрологическое обследование,направленное на выявлениепатобиомеханических нарушений со стороныопорно-двигательной системы, имело цельюоценку степени выраженностивертебрального синдрома (ВС). Посредствомглубокой пальпации мышц шеи и плечевогопояса объективизировались признакимиофасциального болевого синдрома (МФБС), вт.ч. регионарный постуральный дисбалансмышц (РПДМ), триггерные пункты (ТП),локализация которых рассматривалась взависимости от структурных единиц мышц. Сцелью выявления функциональныхбиомеханических нарушений проводилосьмануальное тестирование, позволяющееоценить следующие функциональныебиомеханические нарушения двигательнойсистемы: функциональный блок (ФБ), РПДМ,неоптимальный двигательный стереотип(НДС). Определялся тип миофиксации.Посредством поверхностной пальпациивыявлялись вегетативные реакции (явлениятермоасимметрии, гипергидроз).Одновременно (при необходимости) ЭКГ,реоэнцефалографическое (РЭГ) иреовазографическое (РВГ) обследованияпроводились с использованиемдиагностического оборудования «ВАЛЕНТА»,т.е. программно-аппаратного комплекса,предна-

значенного для работысовместно с персональным компьютером, чтопозволяло программно анализироватьрезультаты реографического исследованиясосудов головного мозга и шейного отделапозвоночника с использованиемфункциональных проб, а также показателиреографического исследования сосудовверхних и нижних конечностей. Дляобследования названного контингентабольных задействовалсяаппаратно-программный комплекс«ПлантоВизор Синди грация», которыйобеспечивал возможность проведениякомпьютерной интегрирующейтранспозиционной стереофотометрии телачеловека (по С.В. Кузнецову, 2003).Магнитно-резонансная томография (МРТ)проводилась с использованием аппарата SIMENSМАСNЕТОМ, оснащенного С-образнымпостоянным магнитом, открытым в переднейчасти, что позволяло создавать гомогенноемагнитное поле с напряженностью 0,35 Тл.Биохимические исследования больныхмиелопатиями проводились на следующемоборудовании названнойспециализированнойвертеброневрологической клиники:гематологический анализатор MEK 6400 K;биохимический анализатор METROLAB 1600; фотометрКФК 5; гемокоагулометр CGL 2110; и др.Диагностические характеристики данногооборудования позволяли (при необходимости)проводить: определение ацетона,билирубина, уробилина в моче, определениесвертываемости крови по Сухареву, анализкрови на кальций, определениеС-реактивного белка, определениеревматоидного фактора, определение уровняглюкозы в сыворотке крови, определениеАЛАТ, определение АСАТ, определениеальфа-амилазы, определение мочевины,креатинина, общего белка, альбумина,определение холестерина (общего),определение ЛПВП, триглицеридов,определение Са, мочевой кислоты,протромбинового индекса, фибриногена,АЧТВ, сиаловых кислот, фосфора.Лабораторная аналитика полученнойдинамики показателей иммунногоцитокинового звена у больных миелопатиямибазировалась на методике О.Е. Осадчего исоавт. (2000) по иммунофенотипированиюмононуклеаров периферической крови (МПК) спомощью проточной цитометрии смоноклональными антителами к CD-антигенамлимфоцитов (CD 3, 4, 8, 11b, 16, 20, 25, 95 иHLA-DR-антигенов), согласно инструкциипроизводителя («МедБиоСпектр», Москва). МПКвыделяли из гепаринизированной венознойкрови путем градиентногоцентрифугирования по методу Boyum. Уровеньцитокинов анализировался с помощьюпроточного цитофлуориметра FACSCalibur.Подобное обширноеклинико-инструмен-тальное обследованиебольных миелопатиями дополнялось анализом(на каждом из указанных в схемах 1-3 этапахвосстановительного лечения) уровнемконцентрации продуктов ПОЛ в их гептановойи изопропанольной фазе (Е232/220 – диеновые конъюгаты;Е278/220 –сопряженные кетотриены; Е400/220 – шиффовы основания)использовали комплексныйспектрофотометрический метод определенияинтенсивности свободнорадикальныхпроцессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В.Соколова (2003). Результаты исследованияобрабатывали при по­мощи пакета статистических программStatistica for Windows, при этом соблюдали общиерекоменда­циидля медицинских и биологическихисследова­ний.Рассчитывали средние арифметическиеве­личины(М) и их ошибки(т). С цельюопределения значимости (достоверности)различий сопостав­ляемых средних величин применялиt-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера сучетом неодно­родности дисперсий в исследуемыхгруппах. При этом разница средних величинсчиталась достовер­ной при р < 0,05.

Методы лечения.

Представленные выше методыобследования позволили в 2003-2008 годахстатистически достоверно конкретизировать эмерджентность(системный эффект) задействования авторскихсхем коррекции процесса сбора и обработкирезультатов предложенных инноваций наполиклиническом, госпитальном исанаторном этапах лечения

больных миелопатиями.Последнее обеспечивалось повсеместнымвнедрением на базах исследования одного изметодов консервативноговосстановительного лечения больныхмиелопатиями, каковым является мануальнаятерапия, т.е. лечебные приемы(схема 1): ишемическая компрессия,акупрессура, релиз (release)- феномен,протяжка фасции, постизометрическаярелаксация (ПИР) задействованных впатологическом процессе мышц,мобилизационные методики (МБ). Особозначимымкомпонентом этапа консервативноговосстановительного лечения названногоконтингента больных в неврологическомотделенииКисловодской клиники вертеброневрологиистали прогрессивные методыэкстракорпоральнойтерапии: а) прерывистыйлечебный плазмаферез на аппаратах«Бакстер», Bekman или«Гемофеникс»; б) экстракорпоральный методультрафиолетового облучения крови нааппарате МД 73 М «Изольда» по П.А. Воробьевуи Л.И. Дворецкому (2002).Количество, крат­ность процедур плазмафереза иудаляемый объем плазмы за сеанс припроведении прерывистого плазмафереза каждомупациенту из основной подгруппы наблюденияназначалисьавтором иссле­дования индивидуально, взависимости от длительности, тяже­сти, формы теченияизучаемого заболевания. Чаще всегопрак­тиковалась стандартная схема (П. А.Воробьев, 1998) проведения прерывистогоплазмафереза этим больным, котораявключала 3-5-7 подобных процедур (приудалении на каждой процедуре по 500-800 млплазмы) через 1-2-3 дня. При этом в дни приемабальнеопроцедур прерывистый лечебныйплазмаферез не про­водился, а от гелиопроцедур иморских купаний рекомендовалосьвоздерживаться. Кроме этого на этапе консервативнойтерапии использовалисьбелые скипидарные ванны по методикеЗалманова, которые дополняли врачебнуютактику при выраженномцервикальгическом синдроме.Это же состояние требовало локальнойкриотерапииаппаратом «Крио-Джет» на уровнедегенеративно и дистрофически измененныхПДС. В частности,использовался метод локальнойкриотерапии (ЛКТ) заинтересованныхпозвонково-двигательных сегментов (ПДС)шейного отдела позвоночника и местприкреплениямышц с использованием охлажденного сухоговоздуха при tо=30оС,продолжительностью 3-4 мин., по методике А.А.Лиева (1993), N 7-10процедур на курс лечения.В качествекомпонентовконсервативного лечения больных миелопатиямив Кисловодской клинике вертеброневрологииприменялись искусственныеобщие йодобромные ванны ссодержанием йода 5 мг/л и брома 25 мг/л (tо=36оС,15-20 мин., N 10ч/день), а также аквааэробика в бассейне поиндивидуальным режимам, направленным (вдни, свободные от ванн) на увеличение подвижности илокального растяжения заинтересованныхотделов позвоночника. После коррекциицервикальгического синдромарекомендовалась пелоидотерапия притонкослойнойтехнике аппликации грязей Тамбуканскогоместорождения (минерализация до 435 г/л,уд.вес 1,43) до 2-3 см толщиной на проекциюзаинтересованных сегментовпозвоночника(площадь аппликации не менее 50-70 см2 и временивоздействия до 20-25 мин., при tо=40-42оС)N 8, ч/день. Отвышеописанной методики лечениясущественно отличались предложенные нами этапыстационарной реабилитации(схема 2) в вертеброневрологическойклинике г.Кисловодска больных,перенесших оперативное вмешательство поповоду миелопатий. На этом этапеприменялись следующие методики оперативноголечения: междужковое удаление грыжи диска;междужковое удаление грыжи дискаПДС поясничного отдела позвоночника сзадним межтеловым спондилодезом титановым кейджем(имплантат ТКВП 12 мм, имплантат винтовойТКВП 14 мм); передний межтеловойспондилодез титановым кейджем (имплантатвинтовой ТКВ-20 мм; имплантат винтовой ТКВ-24мм) на поясничном уровне; удаление грыжидиска ПДС шейного отделапозвоночника с передним межтеловымспондилодезом титановым кейджем(имплантат ТКВ -10 мм); транспедикулярнаяфиксация (задний доступ); малоинвазивнаяхолодно-плазменная нуклеопластика (ARTHRO CARESpine Surgery Sistem); малоинвазивная чрезкожнаяпульпдекомпрессия (аппарат "ДЕКОМПРЕССОР"с тонким вращающимся штоком).Использование подобных методикоперативного лечения потребовало напервичном этапе стационарной реабилитации(в течение 1-7 дней после операции)рациональной медикаментозной активациисистемы антиоксидантной защиты (АОЗ),клеточных механизмов антигипоксического идетоксицирующего воздействия упостоперационных больных путем назначенияпрепаратов нейропротективной терапии(реамберина, кронассиала) и - принеобходимости - полусинтетическихантибиотиков группы цефалоспоринов III.Кроме этого, стабилизирующий эффектобеспечивался приёмами квантовой терапии сиспользованиеммагнито-инфра-красно-лазерногоотечественного аппарата «РИКТА»: а) попроекции послеоперационного шва(методика Ф.Я. Хайруллина, 2002); б)паравертебрально (по ходузаинтересованных нервных стволов пометодике В.С. Улащика, 2003). Процедуры ЛФК отпускались наэтом этапе стационарнойреабилитации поиндивидуальной схеме (особенно

Схема 3. Аффилиарная (отдревн.-греч. affiliate – присоединяю, устанавливаю связи)методология восстановительного лечениябольных миелопатиями на поликлиническом,стационарном и санаторном этапах ихреабилитации.

при постоперационнойиммобилизации шейного отделапозвоночника) на фоне массажа верхних инижних конечностей (в период соблюденияпостельного режима) по щадящей методикеР.А. Дмуховского и соавт. (2003). Этим жепациентам в стационаре клиникивертеброневрологии проводился этапповторной реабилитации в (через 4-5 мес.после оперативного вмешательства). Этотэтап включал: а) нарзанные ванны (tо=36-37оС)продолжительностью 10-12 мин., N 8-10 на курслечения; б) баротерапия конечностей вбарокамере П.В. Кравченко; в) лазертерапиюпо А.А. Лиеву (1996) методомдифференцированной лазерной сканирующейволны, для чего использовалсягелий-неоновый лазер АЛТ «Узор-2К» с длинойволны 0,63-0,89 мкм, мощностью излучения навыходе не менее 30 мВт при количествепроцедур не менее 11, времени экспозиции на 1зону от 60 до 256 сек. и общим временем (взависимости от тяжести состояния пациентаи давности заболевания) до 35 мин. с частотойповторения импульсов 80-150-300-600-1500-3000 Гц. Сутьданной методики заключается в послойномоблучении пораженных мышц, или групп мышц сразличной частотой следования импульсовна каждой процедуре, что позволяет сбольшей вероятностью облучать активные ТПвне зависимости от глубины ихрасположения. Основной лечебный эффект наэтапе повторной реабилитации по нашимнаблюдениям был во многом связан с ионнымсоставом используемой углекислойгидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниево-натриевойводы типа «Нарзан» с химическом составом, подаваемой поцентральному минералопроводу вводолечебницу Кисловодскойспециализированнойвертеброневрологической клиники. Аффилиарнаясоставляющая санаторного этапареабилитации (схема 3) ярко проявлялась нарезультирующем санаторном этапереабилитации наблюдаемых больных

миелопатиями как накурорте Сочи, так и на курорте Геленджик (втечение 1 года после лечения в клиникевертеброневрологии г. Кисловодск).Комментируя данные схемы 3 следует указать,что дозирование бальнео- италассопроцедур, исходя из характератечения выявленных у изучаемых пациентовбаз исследования тех или иных формназванных заболеваний, базировалось насовокупности общих методологическихподходов к использованию природныхфизических лечебных курортных факторов(В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Г.Н. Ищенко, 1997;А.А. Лиев, 1997; Б.Л. Винокуров, 1998; С.Н. Мамишеви др., 1999; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2000; В.В.Барташевич, 2001; Н.Г. Истошин, 2004; В.Д.Остапишин, 2007). Указанные методики в ходеработы модифицировались, посколькуизучаемый контингент больных миелопатиямитребовал индивидуальногоприменения теплых,индифферентных или прохладных (сухих,влажных, сырых) воздушных ванн припроведении восстановительного лечения вразные периоды года. Иммуномодулирующий иметеорезистентный эффектвосстановительного лечения в здравницахбольных миелопатиями формировалсярежимами слабого и умеренно интенсивноговоздействия гелиопроцедур, теплыми (приЭЭТ не ниже 23) и индифферентными(при ЭЭТ=21-22)воздушными ваннами. Этим жебыла продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур(обливания, обтирания морской водой,окунания, дозированное и свободноеплавание в акватории лечебных пляжей), чтопредставлено в таблице 2. Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванннаблюдаемых больных базировался наиндивидуальном определении у нихэритемной дозы при помощи биодозиметраДалфельда-Горбачева с параллельнойрегистрацией напряжения солнечнойрадиации (по пиранометру) и ееинтенсивности (по автоматическомуУФ-дозиметру на основе серийногоспектрофотометра ОФД-1). На основанииполученных результатов для медицинскихсестер лечебных пляжей были разработаныспециальные памятки с указа-

Таблица 2. Авторскаямодификация видов и режимов морскихпроцедур в схемах

восстановительноголечения в здравницах больныхмиелопатиями.

Виды морских процедур(ингредиентов талассотерапии) Режимы назначения(температура морской воды, длительностьпроцедуры, периодичность и число ееназначений на полный курс лечения)
Этап первый: обтирания В течение 1-2 дней в теплоевремя года или ежедневно в холодноеполугодие t°морской воды 20-22° (в зимнее время -подогревать),продолжительность процедуры – 5-8-10-15 минут (по нарастающей).
Этап второй: обливания Комбинирование собтираниями 3-5 дней в теплое время года иливесь курс лечения в зимний период приto морскойводы (ес­тест-венной или подогретой) 18-19° иобъеме обливаний - 10 литров
Этап третий: влажные укутыванияпростынями, смоченными морскойводой В зимний период приto подогретойморской воды 27-28o10-12 процедур. Начинать с 3 мин.постепенно увеличивая до 10 минут
Этап четвертый: морские купания (свободноеплавание) В первую неделю - по Iрежиму (слабого) воздействия теплые (to 22-25o; 2-3-6 минут), апоследующие дни - по II режиму, т.е.умеренно-интенсивного воздействия (приtо от 22оС 10-15-20 минут; приtо20-22оС до 10минут; при tо18-19оС неболее 3минут).

нием рекомендуемыхчасов приема (в различные месяцы) процедургелиотерапии для этих больных, а самирежимы назначения вносились лечащимврачом в санаторно-курортную книжкуконкретного пациента, исходя из наличия унего различных типов реакции сосудов кожи(гипо-, нормо-, гиперреакции) нагелиопроцедуры. Бальнеотерапияприменялась в зависимости от ведущихбальнеофакторов на изучаемых курортах.Так, на курорте Сочи она использовалась ввиде общих сероводородных (50-100-150 мг/л притемпературе 360С, продолжительностью 1 ванны 6-8-10-12минут с нарастающим итогом, через день, 8-10ванн на курс лечения) ванн природныхминеральных источников Мацестинскогоместорождения. На курорте Кисловодскбальнеолечение выполнялось для указанныхбольных в виде назначения общих нарзанныхванн по вышеописанной методике, а накурорте Геленджик использовались общиейодобромные (t°=36-38°С,10-15-20 минут понарастающей, №8-10 ч/день на курс лечения)ванны скважины №117-М. Кроме этого, накурорте Геленджик использоваласьдостаточно редкая (в общей схемереабилитации больных миелопатиями)методология псаммотерапии, т.е. метод восстановительноголечения нагретым до t=40-50Сприродным песком (вперемешку с мелкойтёплой морской галькой) в виде общихпесочных ванн, когда лечебные свойстванагретого песка были обусловлены еготеплоустойчивостью, гигроскопичностью,умеренной контрастностью температурногорежима песчинок, мелкой гальки инаходящегося между ними воздуха.Механическое давление песка оказываломассирующее действие на лимфатические икровеносные сосуды кожи, а пограничныйслой с t=37-38Собеспечивал ощущение равномерногоприятного тепла и позитивно воспринималсябольными с изучаемыми клиническимиформами миелопатий (G 99.2; М 47.0; М 50.0; G 95.1; G 95.8по МКБ-Х). Позитивная динамикаклинико-функциональных характеристик уназванного контингента пациентовпотенцировалась на санаторно-курортномэтапе их реабилитации путем активногоиспользования приемов ландшафтотерапии(таблица 3). Комментируя данные

Таблица 3. Ландшафтотерапиякак составляющая санаторного этапа восстановительного лечения больных миелопатиями в здравницахКисловодска, Сочи и Геленджика.

Критерии назначениядозированной ходьбы Терренкур №1 (легкая степень сложности) 35-40 шагов в мин. Терренкур №2 (средняя степеньсложности) 20-30 шагов в мин. Терренкур №3 (высокая степеньсложности) 10-15 шагов в мин.
1. Величинауклона ландшафта уклон3 и менее уклон4-6 уклон7 и более
2. Радиуспешеходной доступности (R) Rповоротов=120-150 (вседоступный) Rповоротов=95-115 (сложный) Rповоротов90 (повышенносложный)
3.Соотношение скорости и частоты повторенияотдель-ных порывов ветра ветер до 5м/сек, частота повторов не более 250 час/год ветер до10м/сек, частота повторов не более 350 час/год ветер от 10 до15 м/сек, частота повторов до 500 час/год
4.Индекс комфортности биоклиматическиххарактеристик пешеходной зоны средняя влажность воздуха по путиследования пациента
относ.влажность=56-70% относ.влажн.=71-85% относ.влажн.более 85%
соотношение «тень-солнце» напротяжении всего терренкура
70% 30% 50% 50% 30% 70%
5.Эквивалент энергозатрат 400-450калорий/км до 800калорий/км до 1000калорий/км

таблицы 3 следуетуказать, что попеременное назначениетерренкуров легкой (в течение первойнедели пребывания в здравницах), средней ивысокой степени сложности (в последующиедни санаторного лечения) позволялидобиваться позитивного терапевтическогоэффекта путем комбинации четырех основныхсоставляющих ландшафтотерапии: 1) величины уклоналандшафта от 3 до 7 и более градусов; 2) радиуса пешеходнойдоступности от плавного поворотапешеходной тропы (120-150) докрутых

разворотов пешеходнойзоны (от 90и менее, т.е. под прямым илиострым углом); 3) соотношения скорости и частотыповторения отдельных порывов ветра (неболее чем 500 час/год при максимальнойскорости ветра от 10 до 15м/сек); 4) индексакомфортностибиоклиматических характеристикпешеходной зоны, что определялось нетолькосредней влажностью воздуха по путиследования пациента, но и соотношением«тень-солнце» на протяжении всеготерренкура. Указанное позволялорегулировать эквивалент энергозатрат уконкретного пациента при назначенииданной формы лечебной физкультуры, чтообеспечивалоравномернуюпотерю калорий, восполняемыхдиетотерапией по классическим методикамРАМН (В.А. Тутельян и соавт., 2003). Совокупностьпредставленных методов лечения обеспечилав рамках исследования стойкийсаногенетический эффект, превалированно выраженныйпри использованиивышеизложенной аффилиарной методологиивосстановительного лечения больныхмиелопатиями (схема 3).

Результаты собственныхисследований и их обсуждение.

Последовательно реализуя цель изадачи представленного исследования, былипроведены кластерификация и ранжированиеэкзо- и эндофакторов, определяющих условияпатогенерирующего влияния дегенеративных,дистрофических и сосудистых (какнаследственных, так и приобретенных)составляющих развития различныхклинических проявлений миелопатий, чтопредставлено на схеме 4. Обсуждая данныеназванной схемы следует конкретизироватьнегативное влияние следующих внешнихпричин (экзофакторов) на остроту поднятой проблемы,состоящей из роста на 26,8%

Схема 4. Кластерификацияи ранжирование экзо- и эндофакторов,определяющих

условия развитияполиморфных миелопатий и потребность в ихлечении.

уровня заболеваемостимиелопатиями населения России запоследние 10 лет: 1) диссеминацию (особенно средиразличных слоёв населения в возрасте до 40лет) сосудистых миелопатий,спровоцированных алкоголизацией,курением, токсикоманией, в т.ч. при вдыханиисамодельных аэрозолей из техническихжидкостей, содержащих, кроме паров эфира,соли свинца, метанол и т.д.; 2) экономические иполитические катаклизмы, приводящиеширокие слои населения к ситуационнымдепрессиям, взаимосвязанным этиологическис оксидантным стрессом в ЦНС (как одним изусловий потенциального развитияклинических форм миелопатий); 3) загрязнениепитьевых водоёмов и почвы промышленнымиотходами, содержащими производные меди,цинка и других металлов как экзофакторовнейродегенеративных процессов,провоцирующих (в т.ч. у больныхмиелопатиями) мутацию генамедь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы(СОД-1), определяющей цитотоксическиесвойства мутантного белка; 4) экологическоенеблагополучие (включая радиационноезагрязнение территорий субъектов РФ послеаварии на Чернобыльской АЭС) какэкзофактор формирования иммунодефицита итрансформации роли интерлейкинов впрогрессировании синдрома цервикальноймиелопатии. Действие вышеозначенныхэкзофакторов при развитии миелопатийнаходилось в прямой корреляционнойзависимости от ряда эндофакторов, чтобыло кластерифицировано нами в ходеданного научного исследования в качествеособых групп внутренних причин развитияизучаемой патологии, среди которыхпревалировали: а) наследственные, в т.ч.анатомические предпосылки, метаболическиеэндофакторы и ранее перенесенные инфекции,например, вирусные (полиомиелит,опоясывающий лишай, ретровируснаямиелопатия); дефицит фолиевой

кислоты, витаминов Е игруппы В; мальабсорбция; узостьспинномозгового канала; дефектандроген-рецепторов и др.; б) сопутствующиехронические заболевания (ИБС,тиреотоксикоз, последствия стволовогоинсульта или наличие хроническойнедостаточности мозговогокровообращения); в) ведение нездорового образа жизни(снижение двигательной активности,неумение поддерживать биоритмыпропорциональным чередованием периодовработы и отдыха, пристрастие к ночным«бдениям» в диско-

Таблица 4. Динамикавегетативно-сосудистых характеристиккожных покровов

верхних конечностейнаблюдаемых пациентов в рамкахпредложенного трехэтапного алгоритма ихвосстановительного лечения*),**).

Клинические проявления вегетативной и сосудистойдистонии Группа А Этап консервативноголечения в клинике вертеброневрологии (n=427, p<0,05) Группа В Постоперационнаяреабилитация в Кисловодской клинике (n=278, p<0,05) Группа С Санаторный этаплечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414,p<0,05)
долечения после долечения после долечения после
1. Отечностькистей 74,4%n=318 12,1% n=52 81,6% n=227 19,4% n=54 25,6% n=106 0,5% n=2
2.Побледнение кистей 60,7% n=259 23,8% n=102 54,7% n=152 24,4% n=68 41,1% n=170 1,5% n=6
3. Цианозкистей 39,3% n=168 8,2% n=35 45,3% n=126 17,2% n=48 20,0% n=83 0,75% n=3
4.Гипергидроз 68,1% n=291 29,3% n=125 49,3% n=137 29,5% n=82 49,5% n=205 2,25% n=9
5. Сухостькожи 31,9% n=136 13,1% n=56 50,7% n=141 24,1% n=67 29,7% n=129 2,75% n=11
6. Снижение кожной tо С втом числе: 52,9% (226) 20,9% (111) 60,4% (168) 30,6% (85) 47,3% (196) 3,5% (14)
- проксимальные отделы 20,6% (88) 11,2% (48) 20,0% (58) 13,7% (38) 20,7% (86) 1,5% (6)
-дистальные отделы 32,3% (138) 14,7% (63) 39,5% (110) 16,9% (47) 26,6% (110) 2,0% (8)
7. Повышение кожной tоС в том числе: 47,1% (201) 21,5% (92) 38,8% (108) 28,4% (79) 41,3% (171) 3,0% (12)
- проксимальные отделы 23,2% (99) 10,1% (43) 16,5% (46) 12,6% (35) 18,8% (78) 1,25% (5)
-дистальные отделы 23,9% (102) 11,4% (49) 22,3% (62) 15,8% (44) 22,5% (93) 1,75% (7)
Примечание*) в таб.4 и далее: группа А – больные (сназванными в таблице 1 нозологическимиформами миелопатий), прошедшие в 2003-2008годах (n=427) консервативноевосстановительное лечение (схема 1) вневрологическом отделении Кисловодскойклиники вертеброневрологииСтавропольской государственноймедицинской академии; группа В – больные (n=278),проходившие в этот же период в названнойклинике СГМА этапы первичной и повторнойстационарной реабилитации (схема 2) послеоперативного вмешательства по поводумиелопатий; группа С –больные миелопатиями (n=414), прошедшие заминувшие 5 лет санаторно-курортный этапреабилитации в здравницах Сочи иГеленджика (по авторским методикам) дляпотенцирования немедикаментозноготерапевтического эффекта (в течение 1 годапосле лечения в вертеброневрологическойклинике); **) уодного пациента наблюдались одновременнонесколько проявлений ВГД,характерных для миелопатий.

барах и т.д.Вышеназванный методологический подходстал причиной инициации в рамках представленнойнаучной работы верифицированных (т.е.подтверждающих статистически достовернуюистинность собственных теоретическихпредположений опытным путем) методовсвоевременной диагностики различныхнозологических форм миелопатий, чтопредставлено в таблице 4. Комментируя данные этойтаблицы следует подчеркнуть, что уобследованных нами пациентов сдиагностированным синдромом цервикальноймиелопатии были выявлены разнообразные постепени выраженности и окраске признакивегетативной и сосудистой дистонии:ощущение похолодания, отечностьдистальных отделов верхних конечностей,расстройство потоотделения (гипергидрозили сухость кожных покровов), изменение окраскикожи (бледность, цианоз), изменениепульсовых характеристик на лучевых артериях,явления термоасимметрии, дермографизма.Это, по нашемумнению, укладывается в существующеепонятие периферической вегетативнойнедостаточности в рамках патологиисегментарного отдела вегетативной нервнойсистемы, клинические проявления которой впроцессе прогрессирования заболеванияреализуются как дисфункциейнадсегментарных отделов вегетативнойнервной системы, так и ее сегментарно-периферическойнедостаточностью. Как следует из анализаданных таблицы 4, симптомы периферическойвегетативной недостаточности у больных ссиндромом цервикальной миелопатии былидиагностированы нами преимущественно в областишеи

и в дистальных отделахверхних конечностей. Бледность кожныхпокровов, пастозность, расстройства потоотделения,явления термоасимметрии с повышениемтемпературы в области надплечья быливыявлены у 47,1%обследованных, а спонижением температуры кожных покрововверхних конечностей у 52,9%обследованных внезависимости от длительности и степени выраженностипатологического процесса.При этом, предложенными нами методамиконсервативного лечения (схема 1) илиразличными приёмами постоперационнойреабилитации больных миелопатиями встационарных условиях специализированнойвертеброневрологической клиники СГМАудалось на момент выписки из названной базыисследования ликвидировать указаннуютермоасимметрию у 69,4-74,1% больных (как впроксимальных, так и в дистальных отделах ихверхних конечностей). Вместе с тем,динамическое наблюдение выписанных пациентовпозволило констатировать (через 7-8 месяцев)появление вновь у 196 (т.е.более чем у 40% пролеченных ранее пациентов)сходных явлений термоасимметрии (хотя и меньшейинтенсивности), что потребоваловведениядополнительного санаторного этапавосстановительного лечения этих пациентовв здравницах Сочи и Геленджика поавторским методикам, изложенным ранее насхеме 3. Сходная по динамике клиническаякартина проявлений вегетативной исосудистой дистонии (отечность кистей, ихпобледнение или цианоз, гипергидроз илисухость кожи в области надплечья) регистрироваласьу подавляющего числа больных группы А и Впри последовательных этапах ихстационарной реабилитации, что опять женаучно обосновывало востребованностьрезультирующего санаторного этапавосстановительного лечения этих больных вздравницах –базах исследования черноморского побережьяРоссии, где предложенные намидополнительные методы талассолеченияпозволиливыписать из санаториев Сочи и Геленджика безулучшения названных характеристик не более 3,5% от общей численностинаблюдений (n=414, p<0,05). В абсолютном исчислении этосоставило лишь 14 пациентов. В ходеработы при МРТ-исследовании былиразработаны критерии оценки сагиттального размерапозвоночного позвоночника,что представлено в таблице 5. Комментируяданные таблицы 5 следует указать, чтоМРТ-диагностика (сопряженно срентгеноконтролем по ранее описанным вподразделе «Материалы и методыисследования» методикам позволила нам в2003-2008 годах выявить у больных миелопатиямипри поступлении в клиникувертеброневрологии СГМА высокуювариабельность сагиттального размерапозвоночного канала на уровне ПДС шейногоотдела позвоночника. Так, науровне позвонка CIII он составил от 0,9 до 1,2 см; науровне CIV– от 0,5 до 1,3см; CV - от 0,5 до1,3 см; CVI– от 0,5 до 1,3см и на уровне позвонка CVII – от 0,7 до 1,4 см.Сагиттальныйразмер спинного мозга на исследуемомуровне в 82,4% случаев составлял 0,7 см. В 27,6%случаев диагностирована врожденная узостьспинномозгового канала - цервикальныйкоэффициентМ.П. Чайковского < 1. Локальноекифозирование на уровне ПДС CIV-CV, CV-CVI с углом более 11градусов выявлено у 28,3% обследованных.Дегенера-

Таблица 5. Критерииоценки показателей МРТ-диагностики ирентгенологического обследования больныхмиелопатиями при их этапной реабилитации вспециализированной Кисловодскойвертеброневрологической клинике СГМА ироссийских здравницах.

А. Критерии оценкиМРТ и рентгенологических обследованийбольных миелопатиями в послеоперационномпериоде (на базе нейрохирургическогоотделения клиники вертеброневрологииСтавропольской государственноймедицинской академии в г. Кисловодске).
  1. Ранний (7-14 дней) послеоперационныйпериод:
- отсутствие грыжимежпозвонкового диска; - восстановлениесагиттального размера позвоночного каналавследствие резекции гипертрофированнойжелтой связки; - устранение локальногокифоза в шейном отделе позвоночника,отсутствие явлений спондилолистеза; - отсутствие краевыхкостных разрастаний на уровнемежпозвонковых отверстийзаинтересованного ПДС; - сохранениеминимальной деформации дурального мешказа счет рубцово-спаечного процесса; - сохранениеминимальной деформации дурального мешкаили ее отсутствие при использованиимиелографического режима. 2. Повторнаяреабилитация (ч\з 3-4 месяца послеоперативного вмешательства): - нет рецидива грыжидиска; - нет увеличенияразмеров очага дисциркуляции в спинноммозге или наблюдается уменьшение егоразмера.
Б. Критерииоценки МРТ и рентгенологическихобследований больных миелопатиями припроведении консервативного лечения вневрологическом отделении клиникивертеброневрологии СГМА и реабилитации вздравницах российскогоПричерноморья.
1. После курса стационарного леченияв клинике вертеброневрологии г. Кисловодска (18дней): - уменьшениесагиттального размера грыжимежпозвонкового диска; - уменьшение степенидеформации дурального мешка. 2. После итоговогозавершения предложенного трехэтапногоалгоритма реабилитации, включаясанаторно-курортное лечение в здравницахСочи и Геленджика, назначаемое в течение 1года спустя срока выписки конкретногобольного миелопатией из Кисловодскойклиники вертеброневрологииСтавропольской государственноймедицинской академии. - нормализациясагиттального размера позвоночногоканала; - уменьшение степенивыраженности: локального кифоза в шейномотделе позвоночника, исчезновениесимптома «распорки»; - уменьшение степенивыраженности нестабильности ПДС; - отсутствие явленийспондилолистеза; - отсутствие деформациидурального мешка; - отсутствие увеличенияразмеров очага дисциркуляции в спинноммозге или динамическое уменьшение егоразмера.

Таблица 6. Динамикапоказателей клинического состояниясагиттального размера

позвоночного канала ииных характеристик ПДС по даннымМРТ-исследования,

выполняемого сочетаннос рентгендиагностикой, в т.ч. с цельювыявления и

профилактики факторовриска для больных миелопатиями впотенциальном развитии ишемическогоинсульта цервикального генеза.

Характеристики МРТ-исследованиясочетанно срентгендиагностикой Итоговыерезультаты 3х-этапного алгоритмавосстановительного лечения больных(nобщ=1119)миелопатиями за пятилетний срокпроведения исследования
1.Сагиттальный размер позвоночногоканала Восстановление у 88,1% (n=986, p<0,05)пациентов нормальных размеров (более 0,9 см)позвоночного канала на уровне шейногоотдела позвоночника за счет купированияодной из причин дискомедуллярногоконфликта –резекции гипертрофированной желтой связкис последующим достижением клеточногодегидратационного эффекта на этапеталассолечения или бальнеопроцедур сиспользованием Мацестинских источниковили галоген-содержащих природныхминеральных вод Сочи и Геленджика.
2. Динамикаисходных (до лечения) дегенеративных идистрофических изменений межпозвонковыхдисков Суммарнаякоррекция у 87,8% (n=983, p<0,05) пациентовпатологических процессов в межпозвонковыхдисках в виде протрузий и грыж (какчастично, так и свободно выпавших) науровне ПДС С II - С III; С III- C IV; C IV – C V; C V – C VI; C VI – C VII.
3. Деформациядурального мешка у больных с изучаемыминозологическими формами миелопатий Купированиеу 96,8% (n=1084, p<0,05) наблюдаемых пациентов (врамках оперативного вмешательства внейрохирургическом отделенииКисловодской клиники с последующимзадействованием на стационарном этапереабилитации в названном ЛПУ лазертерапиии нарзанных ванн) компремирующего влиянияна дуральный мешок таких клиническихпроявлений спондилеза, спондилоартроза,как краевые костные разрастания на уровнемежпозвонковых отверстийзаинтересованного ПДС.
4.Локальное кифозирование на уровнезаинтересованного ПДС(позвонково-двигательного сегмента) Устранениеу 28,3% (n=317, p<0,05) больных (с помощьюоперативного вмешательства в клиникевертеброневрологии г. Кисловодска ипоследующего использования в здравницахСочи и Геленджика авторских схемпсаммотерапии и морских процедур,представленных в таблице 2) имевшихся ранеепроявлений локального кифоза на уровне ПДСC IV – C V, C V– C VI с угломболее 11 градусов.
5. Очагиповышенного МР-сигнала в тканях спинногомозга (на уровне поражения) Снижение на38,5% (n=387, p<0,05) изначально выявленных у 69,3%больных (n=776, p<0,05) очагов повышенногоМР-сигнала в тканях спинного мозга,свидетельствующего (на фонепрогредиентного течения заболевания) онарушениях процессов микроциркуляции,обусловленных анамнестически: а) эпизодамимикро- или макротравмы (25,3%, n=196); б)сопутствующей сердечно-сосудис-тойпатологией (26,9%, n=209); в) болезнямиэндокринной системы (26,2%, n=203); г)перенесенной нейроинфекцией (21,6%,n=168).
6. Ведущиехарактеристики МР-ангиографии позвоночныхартерий ИзначальноМР-ангиографическая диагностика у 53,7%больных миелопатиями (n=601, p<0,05)непрямолинейности хода, т.е.патологической извитости позвоночныхартерий в сочетании с явлениямигипоплазии. В результате 5-летнего леченияпо авторским схемам на базах исследованияу 255 этих пациентов, т.е. у 42,4% на повторнойМР-ангиографии произошло уплощение угла(на 11-15 градусов) изначальнойпатологической извитости позвоночныхартерий (на уровне поражения), чтосвидетельствует о процессе частичноговосстановления в них линейного ходакровотока.

тивные идистрофические изменения межпозвонковыхдисков в виде протрузий и грыж (какчастично, так и свободно выпавших) выявленыу 88,4% пациентов, причем данные протрузии игрыжи проявлялись не только на одном, но ина нескольких уровнях ПДС одномоментно и былизафиксированы: на уровне CV-CVI у 58,5% пациентов;на уровне ПДС

CVI-CVII - у 43,4%; на уровнеПДС CIV-CV - у 40,5%; на уровне CIII – CIV - у 34,1%; науровне CII – CIII -у 4,3% обследованных. Дискомедуллярныйконфликт усугублялся гипертрофией желтойсвязки. У 95,2% обследованных былидиагностированы явления спондилеза,спондилоартроза в виде заднихкостно-хрящевых разрастаний, оказывающихкомпремирующее воздействие на дуральныймешок.

Комментируя данные таблицы 6следует подчеркнуть, что проведенное намиМРТ-исследование (сочетанно срентгендиагностикой) свидетельствует ововлечении центрального и периферического звеньевнервной системы больных миелопатиями вполиморфизм клинических и параклиническихпроявлений. Так, например, обязательнымусловием развития цервикальной миелопатииявляется сочетание ряда неблагоприятныхфакторов: врожденная узостьспинномозгового канала, критическоеуменьшение сагиттального размера позвоночногоканала на уровне шейного утолщения (менее 0,9 см) нафоне развития дискомедуллярного конфликтаи задних костно-хрящевых разрастаний,нередко усугубленного нестабильностью ПДС.Соответственно, возможности методовнейровизуализации (МРТ, УЗДГ) должны бытьиспользованыв полной мере как на госпитальном, так и надогоспитальном этапах, в качестведиагностических критериев и критериевэффективности проводимого лечения. Вчастности,названными методами в рамках исследованияобъективизировались показатели суммарнойкоррекции у 87,8% наблюдаемых пациентов(n=983, p<0,05) патологических процессовв межпозвонковых дисках в виде протрузий игрыж (как частично, так и свободно выпавших) науровне ПДС С II- С III; С III- C IV; C IV – C V; C V – C VI; C VI – C VII. Ещё более высокийпроцент (n=1084при p<0,05, т.е.

Таблица 7. Динамикарезультатов ультразвуковогодопплерографического обследованиябольныхмиелопатиями (до и после их восстановительного лечения набазах исследования)*.

Характеристики УЗДГ (p<0,05) у больных с указанными в таб.1формами миелопатий Группа А Этап консервативноголечения в клинике вертеброневрологии (n=427, p<0,05) Группа В Постоперационнаяреабилитация в Кисловодской клинике (n=278, p<0,05) Группа С Санаторный этап леченияв здравницах Сочи и Геленджика (n=414,p<0,05)
долечения после долечения после долечения после
1.Асимметрия кровотока по позвоночнымартериям 72,4%(309) 27,4% (117) 73,0% (203) 28,4% (79) 47,3% (196) 7,9% (33)
2.Асимметрия кровотока по артериям верхнихконечностей 92,7%(396) 28,5% (122) 94,2% (262) 29,1% (81) 49,0% (203) 8,2% (34)
3. Явления ангиоспазма позвоночныхартерий 83,6% (357) 19,2% (82) 89,2% (248) 20,1% (56) 33,3% (138) 2,8% (12)
4. Явленияангиоспазма артерий верхнихконечностей 85,2% (364) 16,6% (71) 85,9% (239) 18,7% (52) 29,7% (123) 2,1% (9)

*) Примечание: у одного пациента диагностировалиотклонения от нормы в 68,4% двух и болеехарактеристик ультразвуковойдопплерографии.

96,8%) наблюдаемыхпациентов в результате предложенныхтехнологий восстановительного леченияосвободился от компремирующего влияния надуральный мешок при оперативном удалениикраевых костных разрастаний на уровнемежпозвонковых отверстий заинтересованногопозвонково-двигательного сегмента (ПДС).Подобные результаты находились в прямойкорреляционной связи с показателямиУЗДГ, что представлено в таблице 7. Посвидетельству данных этой таблицы, 83-85%наблюдаемых пациентов из групп А и В, т.е.больных миелопатиями, поступавших в 2003-2008годах на восстановительное лечение вКисловодскую клинику вертеброневрологииСГМА, имели такие характерные отклонения от нормы,каковым является ангиоспазм позвоночныхартерий и артерий верхних конечностей.Одновременно асимметрия кровотока по этимартериям в названных группах пациентовимела достаточный разброс и колебалась в рамках 72-92%больных. Вместе с тем проводимаявосстановительная терапия внейрохирургическом и неврологическом отделенияхКисловодской клиники вертеброневрологииотказалась достаточно эффективной, поскольку числобольных с явлениямиангиоспазма позвоночных артерий снизилосьпри выписке из названнойспециализированной клиники в 4,3 раза, а сявлениями ангиоспазма артерий верхнихконечностей –почти в 5 раз, хотя в процентном исчисленииподобные пациенты даже при выпискесоставляли 16-20% от общего числа наблюдения.Все эти больные миелопатиями в течении 1года после выписки из клиники отправлялись(согласно задач поставленногоисследования) в здравницы черноморскогопобережья России, где проходилиталассолечение, а также бальнео- ифизиотерапию на фоне специального курсаЛФК, что в итоге позволило снизить вназванных группах больныхангиоспастические явления до 2,1-2,8% отобщего числа наблюдений. Вместе с темасимметрия кровотока по позвоночнымартериям, а также асимметрия кровотока поартериям верхних конечностей колебаласьпри ультразвуковом допплерографическомобследовании больных миелопатиями насанаторно-курортном этапе ихвосстановительного лечения (в завершающийпериод) в пределах 7,9-8,2%. Названноекоррелировало с данными МР-ангиографии,что представлено в пункте 6 таблицы 6, когдаизначальная МР-ангиографическаядиагностика выявила у 53,7% больныхмиелопатиями (n=601, p<0,05) непрямолинейностьхода, т.е. патологическую извитостьпозвоночных артерий в сочетании сявлениями гипоплазии. В результате5-летнего лечения по авторским схемам набазах исследования у 255 этих пациентов, т.е.у 42,4% на повторной МР-ангиографии произошлоуплощение угла (на 11-15 градусов)изначальной патологической извитостипозвоночных артерий (на уровне поражения),что свидетельствует о процессе частичноговосстановления в них линейного ходакровотока. Одновременно с этим очагиповышенного МР-сигнала в тканях спинногомозга (на уровне поражения) снизились на 38,5%(n=387, p<0,05) от числа изначально выявленных у69,3% больных (n=776, p<0,05) подобных очаговповышенного МР-сигнала в тканях спинногомозга, свидетельствующего (на фонепрогредиентного течения заболевания) онарушениях процессов микроциркуляции,обусловленных анамнестически: а) эпизодамимикро- или макротравмы (25,3%, n=196); б)сопутствующей сердечно-сосудис-тойпатологией (26,9%, n=209); в) болезнямиэндокринной системы (26,2%, n=203); г)перенесенной нейроинфекцией (21,6%, n=168).Комментируя данные схемы 5 следуетостановиться на методологическом дивайде,

Схема 5. Дивайдные(разграничительные) методологическиеподходы к моделированию принципиальныхразличий в схемах восстановительноголечения в здравницах Причерноморьябольных с изучаемыми нозологическимиформами миелопатий.

т.е. разграничении (отангл. divide)принципиальных подходов к тактикеврачебных назначений бальнео- и талассотерапиибольным миелопатиями. Так, при миелопатияхс превалированием поражениймежпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0по МКБ-Х) для достижения миорелаксирующегоэффекта использовалась авторскаятехнология дозирования морских процедур игелиотерапии, тогда как для больных случевой(радиационной) миелопатией (G 95.0 по МКБ-Х)солнечные ванны не использовались, аназначались обильные питьевые режимысодержащих одновалентные галогены фтораили йода природных минеральных вод «Геленджикская» и«Пластунская» по авторскойсхеме (250-300 мл при tо=23-25оС мелкими глоткамишестикратно в день, т.е. через 2-3 часа, втечение 20-24 суток нахождения конкретногопациента в здравницах Сочи или Геленджика). При этомдля названной категории пациентов отпроцедур талассолечения принципиально неотказывались,но назначали лишь теплые (ЭЭТ от 23о и выше) илииндифферентные (ЭЭТ=21-22о) слабодинамичныевоздушные ванны. Одновременно (в рамках методологического дивайда)больные миелопатиями с синдромом сдавленияпередней спинальной и позвоночной артерииограничивалиобильные питьевые режимы указанныхприродных минеральных вод, а лимфодренирующийтерапевтический эффект достигался припомощи

Таблица 8. Результатыэлектронейрофизиологических исследованийсегментопознавательных мышц плечевогопояса, шеи и верхних конечностей икомпьютерной интегрирующейтранспозиционной стереофотометрии тела(КИТС) у больных изучаемыми формамимиелопатий.

Характеристикиэлектронейромиографии (ЭНМГ) и КИТС (по методике С.В.Кузнецова, 2003) Группа А Этап консервативноголечения в клинике вертеброневрологии (n=427, p<0,05) Группа В Постоперационнаяреабилитация в Кисловодской клинике (n=278, p<0,05) Группа С Санаторный этап леченияв здравницах Сочи и Геленджика (n=414,p<0,05)
долечения после долечения после долечения после
1. Динамикаспинально-стволового рефлекса (компенсация угнетенияпроизвольной активности мышцгипотенара с одновременным уменьшениемторможения активности трапецевидной,дельтовидной и большой грудной мышцы,сокращающихся произвольно)
-процент - количество 79,9%n=341 24,3% n=104 80,6%n=224 27,6% n=77 43,7%n=181 4,5% n=18
2. Регистрация уровня искаженных(патологических) форм проявления приЭНМГ спинально-постсимпатическогорефлекса на предложенныхэтапах восстановительного лечения больныхмиелопатиями
-процент - количество 62,1% n=265 22,7% n=97 64,4% n=179 25,8% n=72 40,8% n=169 3,75% n=15
3. Определение акустических стволовых вызванныхпотенциалов(уменьшение амплитуды и«сглаженность» основных пиков)
-процент - количество 69,7% n=298 23,2% n=99 70,9% n=197 24,4% n=68 40,3% n=167 3,25% n=13
4. Определение сематосенсорных вызванныхпотенциалов (замедлениепроведения импульса назаинтересованном участке от периферии доствола)
-процент - количество 66,7% n=285 21,5% n=92 66,9% n=186 22,6% n=63 37,4% n=155 4,0% n=16
5. Ограничение объема движений (вградусах) и последующая коррекция движенийв заинтересованномотделе позвоночника по восстановительнойортопедической программе на отечественномплантовизоре «Синди Грация»
-процент - количество 100% n=427 32,1% n=137 100% n=278 35,2% n=98 56,7% n=235 5,5% n=22

особого видаталассопроцедур (т.е. лечения у моря), вкачестве которых выступали методологическиеприемы энергокорригирующейландшафтотерапии, подробнопредставленные ранее в таблице 3. Авторскаясхема получения научных доказательствоптимизации физиологических константобъективного состояния здоровья исубъективного самочувствия больныхмиелопатиями также базировалась в рамкахисследования на передовых приёмахэлектронейромиографии (ЭНМГ), чтопредставлено в таблице 8. В частности,подобныеэлектронейрофизиологические исследованияпозволяли идентифицировать у больных миелопатиямиуровень рефлекторной возбудимостинадсегментарных отделов нервной системы уизучаемого контингента больных, чтоконтролировалось такими проявлениямиспинально-стволового рефлекса, как угнетение произвольной активностимышц гипотенара с одновременнымуменьшением торможения активноститрапецевидной, дельтовидной ибольшой грудной мышцы, сокращающихсяпроизвольно. Сравнительная оценка латентного времениспинально-стволового рефлекса до и послелечения, характеризующегося Г.А.Иваничевым (2005) как «постизометрическаярелаксация», показала его уменьшение при наличиирезкой болезненности, и, наоборот,увеличение при стихании локальной болизаинтересованной мышцы. Подобноевыражалось тем, что первоначальноеугнетениепроизвольной активности мышц гипотенара у79,9-80,6% больных группы А и группы В послелечения в условиях специализированнойвертеброневрологической клиники снизилось до 24-27% позавершению как консервативного, так ипостоперационного этаповвосстановительного лечения. Однаконаибольший терапевтический эффект уоставшихся 43,7% (n=181, p<0,05) больных миелопатиями былдостигнут на санаторном этапе реабилитации, когданекомпенсированное угнетениепроизвольной активности названных мышц (какпатологическая форма проявленияспинально-стволового рефлекса)сохранилось лишь у 4,5% изучаемых больных,направленных нами на дополнительнуюреабилитацию (по предложенным авторскимметодикам) в здравницы – базы исследования начерноморском побережье Кубани.Аналогичная динамика наблюдалась нами при определенииакустических стволовых вызванныхпотенциалов, что у больныхизучаемыми формами миелопатий почти в 70% случаевхарактеризовалось изначально не толькоотчетливым уменьшением амплитуды и «сглаженности» основных пиков, нодаже отсутствием VI пика и резким удлинениемлатентности V пика. Необходимо отметить, чтопредложенные схемы восстановительноголечения в стационаре давали возможностьснизить почти в 3 раза процент грубыхизменений амплитуды и «сглаженности» основных пиковакустических стволовых вызванныхпотенциалов, что позволяло рассматриватьподобныеинтерауральные различия для указанныхмежпиковых латентностей, как компенсацию имевшихся долечения клинических признаков дисфункциистволовых структур у больных миелопатиями.К тому же назначение системного восстановительноголечения по нашим методикам способствоваловосстановлению проведения импульса (как основнойхарактеристики сематосенсорныхвызванных потенциалов) на заинтересованномучастке от периферии до ствола, а самазадержка в проведении междукаудальными отделами ствола и корой убольных изучаемыми формами миелопатийвыступала в виде поражения подкорково-стволовыхструктур или даже блокады проведенияимпульсов на этом уровне. Как видно изданных таблицы 8, более чем у половинынаблюдаемых больных (как с преобладаниемсупраспинальных влияний, так и склиническим превалированием перифери-

Таблица 9. Динамикабиохимических показателей крови больныхмиелопатиями при реализации трёхэтапногоалгоритма их восстановительного лечения(M±m).

Данные биохимического (METROLAB 1600) игематологического (MEK 6400 К)анализаторов Группа А Этап консервативноголечения в клинике вертеброневрологии (n=427, p<0,05) Группа В Постоперационнаяреабилитация в Кисловодской клинике (n=278, p<0,05) Группа С Санаторный этаплечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414,p<0,05)
долечения после долечения после долечения после
АЛТ,ед/л (N=0,0-31,0) 40,81±0,12 34,42±1,73 40,95±0,79 35,48±1,27 36,17±0,25 30,8±0,36
Глюкоза(венозная), ммоль/л (N=3,10-6,40) 6,76±0,14 6,32±0,18 6,84±0,06 6,39±0,09 6,42±0,11 4,77±0,17
АСТ,ед/л (N=0,0-37,0) 38,22±0,19 20,73±0,14 3,20±0,13 21,74±1,62 38,16±0,08 20,92±0,44
ХолестеринЛПВП, ммоль/л (N=0,90-2,25) 2,64±0,04 2,09±0,10 2,69±0,05 2,15±0,03 1,92±0,14 1,59±0,02
ХолестеринЛПНП, ммоль/л (N=1,70-4,10) 4,15±0,02 3,94±0,05 4,18±0,03 3,96±0,02 4,01±0,06 3,72±0,19
Общийбилирубин, мкмоль/л (N=1,7-20,0) 15,29±1,61 10,43±2,61 16,35±1,96 10,11±1,78 13,99±2,09 8,71±0,85
Прямойбилирубин, мкмоль/л (N=0,0-4,6) 3,37±0,52 1,85±0,76 3,42±0,61 2,16±0,27 3,07±0,15 1,56±0,64
Триглицериды, ммоль/л (N=0,40-2,3) 2,46±0,18 2,21±0,08 2,49±0,10 2,26±0,01 2,31±0,04 1,75±0,07
Холестерин,ммоль/л (N=2,00-5,20) 5,60±0,14 4,83±0,23 5,66±0,27 4,94±0,16 5,27±0,12 3,69±0,18
Гликозилированный гемоглобин, %(N=2,80-3,80) 2,97±0,09 3,20±0,15 2,94±0,12 3,19±0,26 3,01±0,04 3,54±0,02
Гематокрит(НСТ), % (N=32-49) 51,4±1,1 38,4±1,0 52,2±1,3 39,2±1,4 48,1±1,2 37,98±0,9
Сиаловаяпроба, ед (N=180-190) 229,4±2,6 190,3±1,9 230,3±2,2 190,6±1,8 226,9±1,8 185,5±0,3
Относ.вязкость крови (N=10-12 сП) 14,9±0,3 11,4±0,2 14,8±0,1 11,7±0,2 12,0±0,4 11,3±0,1
Фибринолитическая активностьплазмина (N=8-15 мм2) 6,2±0,4 9,2±0,1 6,1±0,2 8,9±0,1 7,0±0,3 9,9±0,3
Времярекальцификации плазмы крови (N=60-120сек) 42,8±1,3 67,4±1,2 42,4±1,1 65,3±0,8 55,5±1,0 72,7±2,4

ческих проявлениймиелопатий)показатели ЭНМГ по завершениюпредложенного нами трехэтапного алгоритмавосстановительного лечения не отличалисьсущественно от нормы за исключением того, что у 3-4%пациентов не удалось нормализоватьамплитуду сематосенсорных и акустических стволовыхвызванных потенциалов даже по завершениюитогового этапа санаторно-курортнойреабилитации (группа С). Именно в этойгруппе дажеиспользуемые прогрессивные методыкомпьютерной интегрирующейтранспозиционной ортопедической программыкоррекции движений на отечественномплантовизоре«Синди Грация» по методу С.В. Кузнецова (2003)не помогли полностью добиться восстановления объемадвижений у 5,5% наблюдаемых пациентов. Вдругих группах наблюдения изначальнонарушенный у 100% больных миелопатиями объемдвижений в заинтересованном отделе позвоночникавосстановился до нормальных параметров (в градусах)практически у 65-68% пациентов. Вышеописаннаярегенерация объема движений в заинтересованномсегменте позвоночника состояла в прямойкорреляционной связи с показателямибиохимического статуса наблюдаемогоконтингентапациентов, что представлено в таблице 9.Системность предложенных этаповвосстановительного лечения в рамкахпредставленного исследования игралапозитивную роль воптимизации как реологических свойств крови,так и показателей липидного спектра вплазме крови наблюдаемых больных. В частности,первично повышенные фракции холестерина,триглицеридов и др. корригировались подвоздействием нашего леченияпрактически во всех группах наблюдения, хотярекомендуемое талассолечение явилосьсущественным дополнением к процессу нормализацииисходно имевших место атерогенныхнегативных сдвигов показателей липидного обмена,когда холестерин ЛПВП в группе наблюдения С (т.е. надополнительном этапе санаторнойреабилитации) нормализовался до значений1,59±0,02 ммоль/л, а в группах А и В смог достичь лишьпороговых значений нормы. Аналогичнаядинамика происходила с ЛПНП-холестеринами итриглицеридами на фоне стабилизацииисходно измененных показателей АЛТ и АСТ.Одновременно реализация набазах исследования авторского курсапроцедур восстановительной терапии,изложенных на схеме 1, позволила не тольконормализовать (после лечения на базахисследования) показатели относительнойвязкости крови, сопряженной с временемрекальцификации плазмы, но ивосстановить фибринолитическуюактивность плазмина (изначально сниженнуюво всех группах наблюдения) до значений 8,9-9,9 мм2 (при N=8,15 мм2). Подобнаяактивация системы фибринолиза на всех этапахреабилитации больных миелопатиямирассматривалась в контексте нормализациизначений сиаловой пробы, когдапредложенные формы аппаратной физиотерапии,мануальных процедур, пелоидо- и баль-неолеченияспособствовали регенерации метаболическойфункции организма на клеточном уровне, т.к.названная проба (коррелирующая с подобными процессамирегенерации) итоговоснизилась среди наблюдаемых больныхмиелопатиями на уровень 185,5-190,6 ед. (приN=180-190 ед.),хотя при поступлении на базы исследованияподобный показатель был зарегистрированна уровне 226-230 ед.Представленное состояло в прямой корреляционнойзависимости с динамикой иммунологическиххарактеристик, что отражено в таблице10. Комментируя данные таблицы 10 необходимоподчеркнуть интенсивную динамикупоказателей иммунного цитокинового звена убольных миелопатиями, когда предложенная нами схемавосстановительного лечения способствоваласнижению изначально повышенного уровняряда названных показателей,прежде всего, IFNспонт. (с 71,34±2,72 и72,26±3,10 на этапе консервативного илиоперативного лечения ввертеброневрологической клинике до51,28±1,25 и 51,64±1,08 соответственно при выпискеиз неврологического или нейрохирургическогоотделений этого ЛПУ). Аналогичный показательцитокинового звена иммунитета(также, какIFNиндуц.) на санаторномэтапе имел зафиксированную стойкуютенденцию к нормализации, достигнув значений средибольных миелопатиями из группы С, т.е. прошедшихкурс санаторной реабилитации в здравницахроссийского Причерноморья, в пределах IFNспонт.= 44,13±1,62 (при N=30-50 усл.ед.). Одновременно,изначально повышенный уровеньпротивовоспалительного цитокина IL 10спонт. был практически нормализованна всех трех этапахнаблюдения, итогово составив значения 45,2±0,5 усл.ед.;47,7±0,2 усл.ед.; 32,2±1,0 усл.ед. наконсервативном, постоперационном исанаторно-курортном этапах реабилитацииназванногоконтингента больных. Отличительнымклиническим эффектом

Таблица 10. Результатыиммунофенотипирования мононуклеаровпериферической крови (МПК) при проточнойцитометрии с моноклональными антителами кCD-антигенам лимфоцитов у наблюдаемыхбольных миелопатиями (M±m).

Значение клеточного иммунитета ипоказатели иммунного цитокиновогозвена Группа А Этап консервативноголечения в клинике вертеброневрологии (n=427, p<0,05) Группа В Постоперационнаяреабилитация в Кисловодской клинике (n=278, p<0,05) Группа С Санаторный этаплечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414,p<0,05)
долечения после долечения после долечения после
Лейкоциты (N=4-10 тыс.) 12574±115 7872±102 13694±127 8925±106 11249±101 6286±103
Нейтрофилы,% (N=45-70) 68 57 71 64 59 52
Лимофциты,% (N=19-38) 35 28 39 33 34 27
Моноциты, % (N=2-10) 9 6 11 7 7 6
Эозинофилы,% (N=0,5-5,0) 3,4 1,7 4,2 1,9 2,3 1,6
Базофилы,% (N=0,1-1,0) 1,0 0,3 1,1 0,6 0,8 0,2
CD3, %(N=52-76) 85±3 69±4 87±2 73±1 78±3 61±2
CD4, %(N=31-46) 52±4 43±2 54±1 44±1 47±2 39±3
CD8, %(N=23-40) 18±2 29±2 17±2 26±2 20±1 30±3
CD4/CD8,(N=1,0-1,7) 2,88 1,48 3,17 1,69 2,35 1,30
CD16, %(N=9-19) 27±3 16±2 29±2 19±1 22±1 14±3
CD95, %(N=2-7) 14±2 6±1 15±2 7±1 10±1 5±2
IFN спонт. (N=30-50) 71,34±2,72 51,28±1,25 72,26±3,10 51,64±1,08 53,36±2,60 44,13±1,62
IFN индуц. (N=1000-5000) 6215±103 4545±151 6338±109 4902±84 5096±28 4109±33
IFN сывор. (N=0-50) 63,6±1,5 49,1±0,8 64,9±1,3 50,6±0,6 52,4±1,4 39,2±0,3
TNF спонт. (N=30-50) 65,9±1,0 42,8±2,3 66,4±1,7 49,1±0,2 50,1±1,8 37,7±0,5
TNF индуц. (N=500-1500) 1894±103 1139±81 1902±129 1291±124 1622±73 946±53
TNF сывор. (N=0-50) 64,6±0,4 46,9±0,2 65,3±0,4 49,8±0,3 50,6±0,1 34,9±0,9
IL 10 спонт.(N=0-50) 62,6±0,9 45,2±0,2 63,3±0,6 47,4±0,2 50,8±0,1 32,2±1,0

предложеннойвосстановительной терапии следует признать успешнуюкоррекцию таких показателей клеточногоиммунитета, как процент цитотоксическихCD8-лимфоцитов,их инвертированное соотношение CD4/CD8-лимфоцитов назавершающем этапе реабилитации, а также стойкую тенденцию изначально повышенногочисла лимфоцитов с маркером CD95 к понижению, чтоследует расценить как упорядочениеизначально деформированногосупрессорно-цитотоксического звенаиммунитета. К тому же, свидетельствомвосстановления механизма клеточногоиммунитета выступает процесс упорядочения числатак называемых естественных киллеровCD16, которыехарактеризовались уровнем 27-29% у исследуемых больныхпри поступлении в клиникувертеброневрологии и достигли порога 16-19% при выписке из названногоЛПУ. К тому же,санаторно-курортный этап лечения больныхмиелопатиями в здравницах Сочи иГеленджика (осуществляемый планово в течение 1года после лечения в специализированномстационаре) позволил закрепить процесснормализации CD16 в рамках 14±3 %при норме этого показателя9-19%. Названное соотносилось с позитивнойдинамикой интенсивности свободнорадикальныхпроцессов, определяемых спомощью спектрофотометрического метода по Р.И.Лившицу в модификации А.В. Соколова (2003), чтопредставлено в таблице 11.

Таблица 11. Изменениеуровня концентрации продуктов перекисногоокисления липидов (ПОЛ) в их гептановой иизопропанольной фазе при реализацииавторского трехэтапного алгоритмаврачебной тактики восстановительноголечения больных миелопатиями.

Показатель интенсивностисвободнорадикальных процессов (в отн.ед.экстинкции) Группа А Этап консервативноголечения в клинике вертеброневрологии (n=427, p<0,05) Группа В Постоперационная реабилитация в Кисловодской клинике (n=278, p<0,05) Группа С Санаторный этап леченияв здравницах Сочи и Геленджика (n=414,p<0,05)
долечения после долечения после долечения после
1. Гептановая фаза Е232/220-диеновыеконъюгаты (N=0,544)
0,713±0,022 0,545±0,019 0,749±0,015 0,547±0,021 0,684±0,023 0,544±0,012
Е278/220-сопряженныекетотриены (N=0,383)
0,462±0,018 0,386±0,007 0,476±0,011 0,389±0,004 0,406±0,008 0,382±0,001
Е400/220-шиффовыоснования (N=0,013)
0,027±0,003 0,014±0,001 0,029±0,004 0,015±0,002 0,018±0,001 0,012±0,001
2. Изопропанольная фаза Е232/220-диеновые конъюгаты(N=0,445)
0,877±0,026 0,447±0,002 0,882±0,010 0,449±0,003 0,591±0,013 0,446±0,002
Е278/220-сопряженныекетотриены (N=0,275)
0,419±0,020 0,278±0,006 0,425±0,005 0,278±0,002 0,368±0,024 0,276±0,003
Е400/220-шиффовыоснования (N=0,048)
0,088±0,014 0,051±0,003 0,091±0,012 0,052±0,001 0,064±0,001 0,049±0,001

Обсуждая данные таблицы11 следует указать, что на этапепостоперационной реабилитации больныхмиелопатиями в Кисловодской клиникевертеброневрологии уровень диеновыхконъюгатов (Е 232/220) снизился с 0,749±0,015 до0,547±0,021 в относительных единицахэкстинкции (о.е.э.). Одновременно этот жепоказатель, изначально повышенный на этапеконсервативного лечения (0,713±0,022 о.е.э.),достиг при выписке из неврологическогостационара клинки значений 0,545±0,019 о.е.э.,что практически следует признать нормой.Однако сопряженные кетотриены, как один измагистральных показателей интенсивностисвободнорадикальных процессов, не смоглиприйти к норме при выписке из здравниц– базисследования ни в гептановой, ни визопропанольной фазе процесса перекисногоокисления липидов, что заставляет говоритьо необходимости совершенствованияпредставленного алгоритма врачебнойтактики восстановительного лечения, в т.ч.и на этапе санаторной помощи. Вместе с темтакие продукты ПОЛ, как шиффовы основания,удалось с помощью предложенныхинновационных технологий реабилитацииснизить в 1,7 раза на этапе консервативнойтерапии в вертеброневрологическойклинике; в 1,75 раза – в период постоперационнойреабилитации и лишь в 1,3 раза – на этапе лечения вздравницах. Подобное исследованиекоррелирует с результатами реографическихисследований сосудов головного мозга убольных миелопатиями, что представлено втаблице 12. Комментируя данные таблицы 12необходимо подчеркнуть, чтопредставленный анализ статистическидостоверных характеристикреоэнцефалографии (РЭГ) можно разделить на5 позитивных направлений: а) в результатепоэтапного выполнения предложенныхтехнологий восстановительного леченияпульсовое кровенаполнение улучшилось всреднем у 72,6% (n=812, p<0,05) от общего числанаблюдений; б)адекватность тонуса

артерий восстановиласьдо нормальных значений у 66,8% (n=748, p<0,05);в) скоростьпериода быстрого наполнения в бассейнеa.carotis возросла у 59,8% (n=669, p<0,05), а в бассейнеa.vertebralis – у 62,6%(n=701, p<0,05); г)скорость медленного наполнениянормализовалась в бассейне a.carotis у 64,8% (n=725,p<0,05), а в бассейне a.vertebralis – у 67,2% (n=752, p<0,05);д) венозныйотток, т.е. значение межамплитудногокоэффициента, отражающего возможностикомпенсации (после лечения) внутричерепнойгипертензии у больных миелопатиями,нормализовался по данным РЭГ у 70,4% (n=788,p<0,05). Последнее во многом свидетельствуето том, что предложенная этапная тактикаврачебных назначений вышеописанныхпроцедур восстановительного леченияспособствует профилактике клиническихпроявлений вертебробазилярнойнедостаточности и иных сосудистыхпоражений, в т.ч. характерных длядеструкции коллатеральногокровообращения. Названные характеристикиобъективной инструментальной диагностикипозволили в рамках исследованияконкретизировать эмерджентность(системный эффект) задействованияавторских схем коррекции процесса сбора иобработки результатов предложенныхинноваций на поликлиническом,госпитальном и санаторном этапах лечениябольных миелопатиями, что представлено втаблицах 13-14. Комментируя данные таблицы 13следует указать на 9 основных пунктовпредложенной критериальностииспользованной нами системы аффилиарногозадействования физических (природных ипреформированных) факторов КавМинВод ироссийского Причерноморья в 3х-этапномалгоритме восстановительного лече-

Таблица 13. Критериипредложенной системы аффилиарногозадействования

физических (природных ипреформированных) факторов КавказскихМинеральных Вод и российскогоПричерноморья в восстановительном лечениибольных миелопатиями.

Показателиобследования и методы ихоценивания Клиническиепроявления и методология ихкупирования
1.Динамическое вертеброневрологическоеобследование: 1.1. Выявлениепатобиомеханических нарушений со стороныопорно-двигательной системы 1.2. Мануальноетестирование для оценкикомпенсированности функциональныхбиомеханических нарушений а)конкретизация ареала поражения изаинтересованности невральных структурспинного мозга при различных срокахдлительности вертеброневрологическогоанамнеза; б) объективизация(посредством глубокой пальпации мышц шеи иплечевого пояса) признаковмиофасциального болевого синдрома (МФБС), вт.ч. регионального постуральногодисбаланса мышц (РПДМ), триггерных пунктов(ТП); в) идентификацияглубины и выраженности функциональногоблока (ФБ), неоптимального двигательногостереотипа (НДС), типа миофиксации.
2.Определение вегето-сосудис-тыххарактеристик кожных покровов верхнихконечностей г)отечность, побледнение или цианоз кистей,их гипергидроз или сухость кожи,проявления термоасимметрии, т.е. снижениеили повышение кожной tо С в проксимальныхили дистальных отделах.
3. Оценкатекущих и отдаленныхпоказателей магнито-резонансной томографии испециальных рентгенологических методовобследования д)сравнительный анализ МРТ-показателей (до ипосле восстановительного лечения), а такжерентгенологических признаков миелопатий взаинтересованных отделах позвоночника прирентгенографии на аппарате SIMENS TNR D800-1 (Germany)при функциональных пробах (ФРИ) в прямой ибоковых проекциях по критериям,представленным в таблицах 5 и 6.

Продолжение таблицы13.

4.Ультразвуковое допплерографическоеисследование (УЗДГ) брахиоцефальныхсосудов с помощью аппарата TOSHIBA Nemio SSA-550A(с локацией исследуемых сосудов датчикамис частотой 4 МГц и 2 МГц в динамике) е) локацияасимметрии кровотока и проявленийангиоспазма позвоночных артерий (ПА) всегментах V1, V2, V3 с кратковременной (1-2 сек.)компрессией сонной артерии (СА) нагомолатеральной стороне по методике А.Ю.Нефедова (2000). Исследование кровотока поосновной артерии и интракраниальномуотрезку (сегмент V4) ПА черезсубокципитальное акустическое окно вположении пациента стоя или сидя на стуле снаклоненной вперед головой. ОсуществлениеУЗДГ артерий верхних конечностей поподключичной, плечевой и лучевой артериямв положении пациента сидя с использованиемфункциональных проб.
5.Идентификация характеристикэлектронейрофизиологических, в т.ч.электронейромиографических (ЭНМГ)исследований заинтересованных мышцбольных миелопатиями и компьютернойинтеграции транспозиционнойстереофотометрии тела (КИТС) пометодике С.В. Кузнецова (2003) ж)компенсация угнетения произвольнойактивности мышц гипотенара в рамкахдинамики спинально-стволового рефлекса;выравнивание амплитуды и «сглаженности»основных пиков акустических стволовыхвызванных потенциалов; восстановлениескорости проведения импульсовсематосенсорных вызванных потенциалов нафоне уменьшения числа искаженныххарактеристик ЭНМГ; позитивная коррекциядвижений в заинтересованном отделепозвоночника при восстановительнойортопедической программе на отечественномаппаратно-прог-раммном комплексе«ПлантоВизор Синди Грация»
6.Кластерификация показателейбиохимического статуса наблюдаемыхбольных миелопатиями (при использованиигематологического анализатора MEK 6400K;биохимического анализатора METROLAB 1600; фотометраКФК; гемокоагулометра CGL 2110) з) динамикаАЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина,холестеринов (липопротеидов высокойплотности и липопротеидов низкойплотности), триглицеридов, глюкозы(венозной), гликозилированногогемоглобина, сиаловой пробы, относительнойвязкости крови, фибринолитическойактивности плазмина, временирекальцификации плазмы крови, а такжемочевины, креатинина, общего белка,альбумина, ацетона, уробилина в моче ит.д.
7.Иммунофенотипирование мононуклеаровпериферической крови (МПК) с помощьюпроточной цитометрии, в т.ч. путемградиентного центрифугирования крови пометоду Boyum и)лабораторная аналитика показателейиммунного цитокинового звена по методикеО.Е. Осадчего и соавт. (2000) при реакции МПК смоноклональными антителами к CD-актигенамлимфоцитов (CD3,4,8,16,95) в гепаринизированнойвенозной крови, включая отдельный уровеньцитокинов, определяемых нацитофлуориметре FACSCalibur.
8.Ранжирование показателей концентрациипродуктов перекисногоокисления липидов (ПОЛ) вгептановой и изопропанольнойфазе к) динамикаинтенсивности свободнорадикальныхпроцессов на клеточном уровне у больныхмиелопатиями по Р.И. Лифшицу в модификацииА.В. Соколова (2003) приспектрофотометрическом способеопределения Е232/220 - диеновых конъюгатов,Е278/ 220 –сопряженных кето-триенов, Е400/220 – шиффовыхоснований.
9.Сопряженность программного анализапоказателей ЭКГ, РЭГ и РВГ у наблюдаемогоконтингента больных миелопатиями приобследовании на диагностическомаппаратном комплексе «ВАЛЕНТА» л)систематизация полученных в различныхвозрастных группах больныхэлектрокардиографических,реовазографических иреоэнцефалографических исследований, вт.ч. сосудов головного мозга,заинтересованных отделов позвоночника,артерий и вен верхних и нижних конечностей,включая пульсовое кровенаполнение,скорость периодов быстрого и медленногонаполнения, адекватность тонуса артерий имежамплитудный коэффициент (как ведущийпоказатель интенсивности венозногооттока).

ния больныхмиелопатиями. Основными направлениямиэтой критериальности следует признать:1) динамическоевертеброневрологическое обследованиепациентов для выявления характерапатобиомеханических нарушений со стороныопорно-двигательной системы; 2) мануальноетестирование для объективизациипостурального дисбаланса мышц, триггерныхпунктов, глубины и выраженностифункционального блока, а такженеоптимального двигательного стереотипа ит.д.; 3)идентификацию уровня клиническойвыраженности патологическихвегето-сосудистых проявлений и болевогосиндрома; 4)кластерификацию лабораторных показателейэлектронейрофизиологическогообследования, характеристикбиохимического и иммунологическогостатуса, а также интенсивностисвободнорадикальных процессов наклеточном уровне, включая ранжированиепоказателей концентрации продуктов ПОЛ вгептановой и изопропанольной фазе; 5) сопряженностьпрограммного анализа показателей ЭКГ, РЭГ,РВГ, УЗДГ и МРТ на фоне специальныхрентгенологических методов обследованиябольных миелопатиями. Подобныйкомплексный подход к динамическомунаблюдению изучаемого контингента больныхне только лег в основу принципов верификации(т.е. подтверждения истинноститеоретических предположений опытным путемна статистически достоверном уровненаблюдений) этапов врачебной тактики, но ипозволил конкретизировать системныйэффект авторских инноваций, чтопредставлено в таблице 14. Комментируясистемный эффект авторских инноваций наконсервативном, постоперационном исанаторном этапах лечения больныхмиелопатиями необходимо отметить, что по данным катамнеза8,63% (n=24, p<0,05) больныхмиелопатиями, перенесших оперативноевмешательство в Кисловодской клинике, имели случаиосложненияосновного заболевания в течение 1 годапосле выписки из указанной базыисследования. При этом количество днейнетрудоспособности на 1боль-

Таблица 14.Эмерджентность (системный эффект)авторских инноваций лечения

больныхмиелопатиями.

Степень терапевтического эффекта на конкретномэтапе восстановительноголечения Группа А Этап консервативноголечения в клинике вертеброневрологии (n=427, p<0,05) Группа В Постоперационнаяреабилитация в Кисловодской клинике (n=278, p<0,05) Группа С Санаторный этап леченияв здравницах Сочи и Геленджика (n=414, p<0,05)
1. Выписаны из базисследования: А. со значительным улучшением объективныхпоказателей (таб.13) состояния здоровьяи субъективногосамочувствия; Б. с улучшением этихпоказателей; В. безулучшения(представлен- ных в таблицах 4-12)клинико-функциональныххарактеристик
11,24% или n=48 88,05% или n=376 0,71% или n=3

19,07% или n=53 77,69% или n=216 3,24% или n=9

15,46% или n=64 83,57%или n=346 0,97% или n=4
2. Данныекатамнеза: 2.1. Случаи осложненияосновного заболевания в течение 1 годапосле выписки из базы исследования 2.2. Количество днейнетрудоспособности на 1 больного 4,91% или n=21 6,2±0,9 8,63% или n=24 10,1±1,0 3,14% или n=13 5,6±0,7

ного достигло значений10,1±1,0. Одновременно случаи осложненияосновного заболевания в этот же период убольных из группы А и группы С достигалипримерно одинакового уровня (3-4%), аколичество дней нетрудоспособностиколебалось на 1 больного в пределе 5-6 дней.Это коррелирует с терапевтическимэффектом, полученным в этих же группахсразу же при выписке из баз исследования,когда с улучшением объективныхпоказателей здоровья и субъективногосамочувствия выписывалось от 77,69% до 88,05%пациентов баз исследования (Кисловодскойклиники вертеброневрологии и здравниц).При этом со значительным улучшениемобъективных показателей состоянияздоровья больше всего выписывалось вгруппе постоперационных больных,прошедших реабилитацию внейрохирургическом отделенииКисловодской клиники, однако данныекатамнеза указывают, что именно в этойгруппе было и наибольшее количествоосложнений, часть из которых требовалаповторного лечения в этой же клинике.Вместе с тем, основной процент больных,прошедших консервативные формы лечения,выписывался (также, как и на санаторномэтапе лечения в здравницах) в хорошемсамочувствии, а без улучшения изучаемыхклинико-функциональ-ныххарактеристик было выписано из базисследования менее 1% пациентов, чтопозволяетпозитивно расценить терапевтическийэффект от предложенных нами технологий на каждом извышеописанных этапов восстановительноголечениябольных миелопатиями.

Выводы.

  1. Осуществленный врамках исследования авторский анализоткрытых официальных и тематическихлитературных источников выявил 2 основныхнаправления в сентенциях (от лат. sententia– суждение)мировых и отечественных научныхневрологических школ по проблемеэффективного лечения больныхмиелопатиями, а именно: 1) требованияобязательной коррекции эндофакторовразвития миелопатий (в т.ч. такихсопутствующих хронических заболеваний,как ИБС, тиреотоксикоз; наследственныханатомо-генетических предпосылок, включаяврожденную узость спинномозгового каналаили дефект андроген-рецепторов нагенетическом уровне); 2) своевременностьпрофилактики внешних причин(экзофакторов), потенцирующих процессвозникновения полиморфных миелопатийвследствие радиационного неблагополучия(как фактора, провоцирующегоиммунодефицит); экономических иполитических катаклизмов, приводящих кситуационным депрессиям, этиологическивзаимосвязанным с оксидантным стрессомЦНС (как одним из условий потенциальногоразвития ряда клинических форммиелопатий); загрязнения питьевых водоёмови почвы промышленными отходами,содержащими производные меди, цинка и др.металлов как экзофакторовнейродегенеративных процессов, провоцирующих (в т.ч. у больныхмиелопатиями) мутацию генамедь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы(СОД-1), определяющей цитотоксическиесвойства мутантного белка.
  2. В течениипятилетнего срока исследований (2003-2008 годы)было представлено научное обоснованиетермина «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate– присоединяю,устанавливаю связи) методологиявосстановительного лечения больныхмиелопатиями». Предложенное намисущностное наполнение этого терминаопределило основные ингредиентыинновационной трех-этапной преемственнойврачебной тактики реабилитации указанногоконтингента пациентов, включая: 1) группуА, т.е. больных (с полиморфными нозологическимиформами миелопатий), прошедших (n=427)консервативное восстановительное лечение(схема 1) в неврологическом отделенииКисловодской клиники вертеброневрологииСтавропольской государственноймедицинской академии; 2) группу В, т.е больных(n=278), проходивших в этот же период вназванной клинике СГМА этапы первичной иповторной стационарной реабилитации(схема 2) после оперативного вмешательствапо поводу миелопатий; 3)группу С, т.е. больныхмиелопатиями (n=414), прошедших за минувшие 5лет санаторно-курортный этап реабилитациив здравницах Сочи и Геленджика (поавторским методикам) для потенцированиянемедикаментозного терапевтическогоэффекта (в течение 1 года после лечения вспециализированнойвертеброневрологической клинике).
  3. Вышеуказанныеаффилиарные подходы к кластеризации иранжированию экзо- и эндофакторовпозволили на статистически достоверномуровне (p<0,05) наблюдений не толькоидентифицировать условия развитияполиморфных миелопатий, но и определитьуровень востребованности их лечения уразличных социальных групп населения,проанализировав при этом патогенерирующеевлияние дегенеративных, дистрофических исосудистых эндофакторов наразвитие цервикального миелопатическогосиндрома. Одним из подобных эндофактороввыступала (при МРТ-диагностике)диагностированная нами в 27,6% случаевврожденная узость спинномозгового канала(цервикальный коэффициент М.П. Чайковского< 1) и высокая вариабельность сагиттальногоразмера позвоночного канала на уровне ПДСшейного отдела позвоночника, когда на уровнепозвонка CIIIон составилот 0,9 до 1,2 см; на уровне CIV – от 0,5 до 1,3 см;CV - от 0,5 до 1,3см; CVI – от 0,5 до 1,3 см и науровне позвонка CVII –от 0,7 до 1,4 см. Итоговымрезультатом предложенного нами 3х-этапногоалгоритма восстановительного лечениябольных миелопатиями за пятилетний срокпроведения исследования стала регенерация у 88,1%(n=986, p<0,05) пациентовнормальных размеров (более 0,9 см) позвоночного каналана уровне шейного отдела позвоночника за счеткупирования одной из причиндискомедуллярного конфликта – частичной резекциигипертрофированной желтой связки споследующим достижением клеточного дегидратационногоэффекта на этапеталассолечения или бальнеопроцедур сиспользованием Мацестинских источниковили галоген-содержащих природныхминеральныхвод Сочи и Геленджика.
  4. Научныедоказательства оптимизации показателейобъективного состояния здоровья исубъективного самочувствия больныхмиелопатиями (до и после предложенноговосстановительного лечения), базировалисьна внедрении верифицированных (т.е.подтверждающих статистически достовернуюистинность теоретических предположенийопытным путем) методах своевременнойдиагностики указанной патологии, чтопозволило (при МР-ангиографии) изначальновыявить у 53,7% больных миелопатиями (n=601,p<0,05) непрямолинейность хода, т.е.патологическую извитость позвоночныхартерий в сочетании с явлениямигипоплазии. В результате 5-летнего леченияпо авторским схемам на базах исследованияу 255 этих пациентов, т.е. у 42,4% на повторнойМР-ангиографии произошло уплощение угла(на 11-15 градусов) изначальнойпатологической извитости позвоночныхартерий (на уровне поражения), чтосвидетельствует о частичномвосстановлении в них линейного ходакровотока.
  5. Результатынаучного эксперимента, полученные припроведении электронейрофизиологическихисследований сегментопознавательных мышцплечевого пояса, шеи и верхних конечностей(ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс,спинально-пост-симпатический рефлекс,вызванные потенциалы и их компьютернаяобработка), а также в рамкахдиагностических возможностейультразвукового дуплексного сканированиясосудистой системы шейного утолщения,позволили констатировать не толькоаффилиарные (взаимосвязывающие), но идивайдные (разграничительные)методологические приемы моделированияпрогрессивных схем клинической терапии,оперативных вмешательств и санаторнойреабилитации больных миелопатиями. Вчастности, при миелопатиях спревалированием поражений межпозвоночныхдисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х) длядостижения миорелаксирующего эффектаиспользовалась авторская технологиядозирования морских процедур игелиотерапии, тогда как для больных случевой (радиационной) миелопатией (G 95.0 поМКБ-Х) солнечные ванны не использовались, аназначались обильные питьевые режимысодержащих одновалентные галогены фтораили йода природных минеральных вод «Геленджикская» и«Пластунская» по авторскойсхеме (250-300 мл при tо=23-25оСмелкими глотками шестикратно в день, т.е.через 2-3 часа, в течение 20-24 сутокнахождения конкретного пациента вздравницах Сочи или Геленджика). При этомдля названной категории пациентов отпроцедур талассолечения принципиально неотказывались, но назначали лишь теплые (ЭЭТот 23о и выше)или индифферентные (ЭЭТ=21-22о) слабодинамичныевоздушные ванны. Одновременно (в рамкахметодологического дивайда) больныемиелопатиями с синдромом сдавленияпередней спинальной и позвоночной артерииограничивали обильные питьевые режимыуказанных природных минеральных вод, алимфодренирующий терапевтический эффектдостигался при помощи особого видаталассопроцедур (т.е. лечения у моря), вкачестве которых выступали приемыэнергокорригирующейландшафтотерапии.
  6. Научноеобоснование представленной нами системыреабилитационных мероприятий имело единый(взаимосвязывающий) методологическийподход как в неврологическом стационаре инейрохирургическом отделенииспециализированнойвертеброневрологической клиники, так и вздравницах Южного федерального округа.Аффилиарный саногенез этого подходасостоял в профилактике развития дефицитакровенаполнения в вертебробазилярномбассейне при ограничении патогенерирующейроли клеточно-фиброзных разрастанийпозвонково-двигательных сегментов (ПДС)шейного отдела позвоночника. Последнее(приводящее к деформации дурального мешкау больных с изучаемыми нозологическимиформами миелопатий) купировалось у 96,8% (n=1084,p<0,05) наблюдаемых пациентов (в рамкахоперативного вмешательства внейрохирургическом отделенииКисловодской клиники с последующимзадействованием на стационарном этапереабилитации в названном ЛПУ лазертерапиии нарзанных ванн) компремирующего влиянияна дуральный мешок таких клиническихпроявлений спондилеза, спондилоартроза,как краевые костные разрастания на уровнемежпозвонковых отверстийзаинтересованного ПДС.
  7. Эмерджентность(системный эффект) задействования авторских схемкоррекции процесса сбора и обработкирезультатов вышеописанных инноваций наполиклиническом, госпитальном исанаторном этапах лечения больныхмиелопатиями подтверждается итоговымирезультатами 3х-этапного алгоритмавосстановительного лечения больных(nобщ=1119)миелопатиями за пятилетний срокпроведения данного исследования, когда нашсобственный анализ динамики исходных (долечения) дегенеративных и дистрофическихизменений межпозвонковых дисков выявилпостреабилитационную суммарную коррекциюу 87,8% (n=983, p<0,05) пациентов изначальноимевшихся патологических процессов вмежпозвонковых дисках в виде протрузий игрыж (как частично, так и свободно выпавших)на уровне ПДС С II - С III; С III- C IV; C IV – C V; C V – C VI; C VI – C VII. При этомимевшееся изначально (при поступлении набазы исследования) локальноекифозирование на уровне ПДС C IV – C V, C V – C VI с углом более 11градусов заинтересованного ПДС былоустранено у 28,3% (n=317, p<0,05) больных (помощьюоперативного вмешательства в клиникевертеброневрологии г. Кисловодска ипоследующего использования в здравницахСочи и Геленджика авторских схемталассолечения, в т.ч. псаммотерапии иморских процедур).
  8. Разработанные врамках исследования критерииэффективности предложенной эксклюзивнойсистемы аффилиарного задействованияфизических (природных и преформированных)факторов Кавказских Минеральных Вод ироссийского Причерноморья ввосстановительном лечении больныхмиелопатиями, включали оригинальнуюавторскую схему анализапатобиомеханических нарушений со стороныопорно-двигательного аппарата; характерапостурального дисбаланса мышц, триггерныхпунктов, глубины и выраженностифункционального блока, а такженеоптимального двигательного стереотипа;уровня клинической выраженностипатологических вегетососудистыхпроявлений, болевого синдрома и т.д. Приэтом МРТ-оценка отдаленных результатовкомплексного восстановительного леченияпациентов с вышеуказанными формамимиелопатий констатировала снижение на 38,5%(n=387, p<0,05) изначально выявленных у 69,3%больных (n=776, p<0,05) очагов повышенногоМР-сигнала в тканях спинного мозга,свидетельствующего (на фонепрогредиентного течения заболевания) онарушениях процессов микроциркуляции,обусловленных анамнестически: а) эпизодамимикро- или макротравмы (25,3%, n=196); б)сопутствующей сердечно-сосудистойпатологией (26,9%, n=209); в) болезнямиэндокринной системы (26,2%, n=203); г)перенесенной нейроинфекцией (21,6%, n=168).Одновременно проведенный нами достоверный(p<0,05) анализ роли интерлейкинов в раннейдиагностике и прогрессировании синдромацервикальной миелопатии констатирует (врамках полученной общей позитивнойдинамики показателей иммунного статуса),что изначально повышенный уровеньпротивовоспалительного цитокина IL10спонт. былпрактическинормализован на всех трех этапахнаблюдения, итогово составив значения45,2±0,5 усл.ед.; 47,7±0,2 усл.ед.; 32,2±1,0 усл.ед. наконсервативном, постоперационном исанаторно-курортном этапах реабилитацииназванного контингента больных.

Рекомендации.

1. Рекомендуется широко оповеститьруководителей территориальныхдепартаментов управления здравоохранения,а также ведущих специалистовМинздравсоцразвития РФ и Федеральногомедико-биологического Агентства о том, чтопредложенные нами аффилиарные методологическиеподходы к восстановительному лечениюбольных миелопатиями в условияхспециализированнойвертерброневрологической клиники издравницКавказских Минеральных Вод и российскогоПричерноморья достаточноэффективны ипозволиливыписать (по результатам пятилетнегозадействования предложенного нами3х-этапного алгоритма врачебной тактики) от77,69% до 88,05% названных больных с улучшением, в11-19% пациентов со значительным улучшениемобъективных показателей состояния здоровья и субъективногосамочувствия.

2. Организованный намисбор катамнестических данныхподтверждает, что случаи осложненияосновного заболевания (даже в условиях постоперационнойреабилитации больных с полиморфными формамимиелопатий) составляют в Кисловодскойклинике вертеброневрологии лишь 8,63% (при мировыханалогах до 15-18%), что достигается за счетинноваций предшествующего операциям консервативного леченияв названном ЛПУ в сочетании с постоперационнымсанаторным этапом реабилитациимногочисленных групп этих же больных вздравницах Кавказских Минеральных Вод ироссийского Причерноморья, в частности, Сочи иГеленджика.

3. Вкачестве постоянных и переменныхкомпонентов консервативноговосстановительного лечения больных миелопатиямив неврологических отделенияхспециализированных клиник вертеброневрологиирекомендуетсяиспользовать: а) методикимануальнойкоррекции,включая ишемическую компрессию,акупрессуру, протяжку фасций имобилизационные методики по А.А. Лиеву (вкачестве базисного метода консервативнойтерапии); б) прогрессивные методыэкстракорпоральной терапии, включаяпрерывистый лечебный плазмаферез иэкстракорпоральный методультрафиолетового облучения крови; в) тонкослойную технику пелоидотерапиипри площади аппликации не менее 50-70см2 итолщиной до 2-3 см лечебной грязи напроекцию заинтересованных сегментовпозвоночника с временем воздействия до 20-25мин. при tо=40-42оС,N 8 ч/день; г)белые скипидарные ванны по методикеЗалманова или (при сопутствующей патологиисо сторонысердечно-сосудистой системы,ограничивающей возможность использованияскипидарныхванн) общие йодобромные ванны (природныеили искусственные) с содержанием йода до 5 мг/л и брома до 25 мг/лпри tо=36-37оС, продолжительностью 15-20 мин.,N 10 ч/день; д)локальную криотерапию (при выраженном цервикальномсиндроме) на уровне дегенеративно-и дистрофически измененных ПДС; е) аквааэробику в бассейне по индивидуальнымрежимам, направленным в дни, свободные от ванн, на увеличениеподвижности и локальногорастяжениязаинтересованных отделов позвоночника.

4. Процессстационарной реабилитации ввертеброневрологической клинике больных,перенесших оперативные вмешательства поповоду миелопатий, рекомендуется подразделять на: А) этап первичной реабилитации втечение 1-7 дней после операции; Б) этап повторнойреабилитации в стационареспециализированнойвертеброневрологической клиники (через 4-5мес. после оперативного вмешательства). Приэтом на этапе Ацелесообразно использованиемагнито-инфракрасно-лазерногоотечественного аппарата «РИКТА» дляотпуска процедур по проекциипослеоперационного шва по методике Ф.Я.Хайруллина (2002), либо паравертебрально (походу заинтересованных нервных стволов) прииспользовании методики В.С. Улащика (2003);применение ЛФК-проце-дур по щадящейметодике Р.А. Дмуховского и соавт. (2003), атакже массажа верхних и нижнихконечностей. Особо на этапе первичнойреабилитации (в течение 1-7 дней послеоперативного лечения, например,междужкового удаления грыжи дискапоясничного отдела позвоночника с задниммежтеловым спондилодезом титановымкейджем) следует уделять вниманиемедикаментозной активации системыантиоксидантной защиты (АОЗ), клеточныхмеханизмов антигипоксического идетоксицирующего воздействия упостоперационных больных путем назначенияпрепаратов нейропротективной терапии(реамберина, кронассиала) и - принеобходимости - полусинтетическихантибиотиков группы цефалоспоринов IIIпоколения.

5. Целесообразностьрекомендаций расширенноговнедрения данныхтехнологий объясняется тем, что предложеннаянами аффилиарная (отдревн.-греч. affiliate –присоединяю,устанавливаю связи) методологиявосстановительного лечения больныхмиелопатиями последовательно объединила дляреабилитации названных пациентовматериальную базу кафедрывертеброневрологии с курсом мануальноймедицины Ставропольской государственноймедицинской академии, Кисловодскойспециализированной вертерброневрологической клиникиСГМА, ведущих здравниц Кисловодска (в т.ч.санатория «Луч»), Сочинского Научно-исследовательского Центракурортологии и реабилитации Федеральногомедико-биологического Агентства, а такжесанаториев на курорте Сочи («Волна»,«Южноевзморье», «Правда», Центральный военныйсанаторий МО РФ) и на курорте Геленджик (санаторий«Вулан», получивший официальный статуссанаторного комплекса Российского НаучногоЦентра восстановительной медицины икурортологии Минздравсоцразвития).Подобное консолидированноезадействование материальных возможностей базисследования позволяет рекомендовать кширокому применению на поликлиническом этапереабилитации больных с полиморфнымипроявлениями миелопатийфизикальное, лабораторное иинструментальное обследование каждогопациента, выявление у него превалирующейсимптоматики основного и сопутствующегозаболеваний при ультразвуковомдопплерографическом исследовании,рентгенографии, реовазографии,электронейромиографии, электроэнцефалографии,реоэнцефалографии, биорезонанснойдиагностике, МРТ-обследовании и т.д.Одновременно рекомендуется организоватьна базе существующих нейрохирургических отделенийтерриториальных ЛПУ этап оперативноголечениябольных миелопатиями, где целесообразноприменять следующие прогрессивныеметодики: междужковоеудаление грыжи диска; междужковое удалениегрыжи диска ПДС поясничного отделапозвоночника с задним межтеловымспондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВП 12 мм,имплантат винтовой ТКВП 14 мм);  передниймежтеловойспондилодез титановым кейджем (имплантатвинтовой ТКВ-20 мм; имплантат винтовой ТКВ-24 мм) напоясничном уровне; ит.д.

6. Заключительныйсанаторно-курортный этап реабилитации подобныхпостоперационных больных рекомендуетсяпроводить не ранее 4-5 мес. послеоперативного вмешательства, используя вздравницах Кавказских Минеральных Воднарзанные ванны (tо=36-37оС)продолжительностью 10-12 мин., N 8-10 на курслечения; в здравницах Сочиобщие сероводородные ванны с использованиемприродных минеральных источниковМацестинского месторождения (50-100-150 мг/л,360С, 6-8-10-12-15минут по нарастающей, 8-10 процедур на курслечения); в здравницахГеленджика (или на аналогичныхклиматических курортах) рекомендуетсяиспользовать псаммотерапию, т.е. метод лечения нагретым до40-50оСприродным песком (вперемежку с мелкойтеплой морской галькой) в виде общихпесочных ванн, а также авторскую модификацию различных видов ирежимов морских процедур (обтирания,обливания морской водой, укутыванияпростынями, смоченными морской водой,свободное идозированное плавание).

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

  1. Монографии.
  1. Моисеев В.В. Эффективностькомплексного задействования физических(природных ипреформированных) факторов КавказскихМинеральных Вод и российскогоПричерноморья в восстановительном лечениибольных миелопатиями.-Сочи:Изд-во Соч. государств. университета, 2006.-202с.
  2. Моисеев В.В. Медицинскаяаффилизация как методологический приемсоединения ивзаимодополнения оперативного,медикаментозного и немедикаментозноголечения больных миелопатиями.-Сочи: Изд-во РИО НИЦ курортологии иреабилитации ФМБА, 2008.-105с.

II.Публикации в научных журналах,утвержденных ВАК Минобразования и науки вПеречне рецензируемых научных журналов иизданий РФ.

  1. Моисеев В.В. О возможностяхкомплексного восстановительного лечения иреабилитации больных цервикальноймиелопатией с использованиемприродных и преформированных факторовКавказских Минеральных Вод на базеспециализированной вертеброневрологическойклиники. [Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Лиев, А.А.Астежева// Вестник новых медицинскихтехнологий.-2008.-Т.XV.-№3.-С.83-85.
  2. Моисеев В.В. Аффилиарныеметодологические подходы к кластеризациии ранжированию экзо- и эндофакторов,определяющих условия развития полиморфныхмиелопатий и уровень востребованности ихлечения у различных социальных ивозрастных групп населения России.[Текст] / В.В. Моисеев// Вестник новых медицинскихтехнологий.-2009.-№1.-С.10-12.
  3. Моисеев В.В.К вопросу о научномобосновании термина «аффилиарнаяметодологиявосстановительного лечения больныхмиелопатиями.[Текст] / В.В.Моисеев, А.А. Лиев// Бюллетень экспериментальнойбиологии и медицины.-2009.-№2.-С.88-90.
  4. Моисеев В.В.Полемические сентенции ведущих научных неврологических школ попроблеме трансформации современныхмировых и отечественных концептуальныхвоззрений напреемственную врачебную тактикувосстановительного лечения больныхмиелопатиями на реабилитационном этапе«специализированная госпитальнаяклиника-санаторий». [Текст] / В.В. Моисеев// Вестник новых медицинскихтехнологий.-2009.-№1.-С.163-164.
  5. Моисеев В.В. Систематизация патогенерирующеговлияния дегенеративных, дистрофических и сосудистыхфакторов на развитие цервикальногомиелопатического синдрома.[Текст] / В.В. Моисеев// Бюллетеньэкспериментальной биологии и медицины. -2009.- Пр.№ 2. – С.24-25.
  6. Моисеев В.В.Аффилиарные(взаимосвязывающие) и дивайдные(разграничительные) методологические приемы моделированияпрогрессивных схем клинической терапии, оперативныхвмешательств и санаторной реабилитациибольных миелопатиями.[Текст] / В.В. Моисеев// Бюллетеньэкспериментальной биологии и медицины.-2009.-№2.-С.70-74.
  7. Моисеев В.В.Постоянные ипеременные компоненты восстановительноголечения больных миелопатиями в здравницахЮжного федерального округа[Текст] / В.В. Моисеев//Вестник восстановительноймедицины.-2009.-№2.-С.46-48.
  8. Моисеев В.В.Критериальность восстановительноголечения больных миелопатиями вспециализированной клиникевертеброневрологии и санаториях. [Текст] / В.В. Моисеев// Вестник новых медицинскихтехнологий.-2009.-Т XVI.-С.136-137.
  9. Моисеев В.В. Обэффективности сочетанного примененияметодов мануальной коррекции иаппаратного векторного тракционноголечения синдромов сдавления переднейспинальной и позвоночной артерии упациентов со спондилогенноймиелопатией. [Текст] /В.В. Моисеев// Мануальнаятерапия.-2009.-№1.-С.52-58.
  10. Моисеев В.В. Рольмагнито-резонансной томографии ирентгенографии в объективизации результатоввосстановительного лечения больныхмиелопатиями. [Текст] /В.В.Моисеев// Вестник новыхмедицинских технологий.-2009.-Т XVI.-С.157-158.
  11. МоисеевВ.В. Системное восстановительное лечение больных миелопатиями в условияхспециализированнойвертеброневрологической клиники. [Текст] / А.А. Лиев, В.В.Моисеев// Вестник восстановительной медицины.-2009.-№3.-С.74-76.
  12. Моисеев В.В.Приемы мануальной терапии влечении и профилактике патогенерирующей роли клеточно-фиброзныхразрастаний позвонково-двигательных сегментовшейного отдела позвоночника при развитиидефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярномбассейне у больных миелопатиями. [Текст] / В.В. Моисеев// Мануальная терапия.-2009.-№1.-С.44-51.

III.Патентная справка.

  1. Моисеев В.В.Способ лечения полиморфныхмиелопатий. /В.В. Моисеев,А.А. Лиев// Приоритетная справка на патент Российской Федерации на изобретение (рег. номер i10RU 2009 104636 от 11.02.2009)Российского Агентства по патентам итоварным знакам.

IV.Публикации в материалах международныхнаучных конференций.

  1. Моисеев В.В.Комплексное восстановительное лечениевертеброгенных заболеваний нервнойсистемы в условиях специализированногостационара.[Текст] / В.В. Моисеев, М.И.Скоробогач, Б.Н. Конова, А.А. Астежева//Перспектива-2007: Материалы междунар.конгрессастудентов, аспирантов и молодыхученых.-Нальчик: Каб.-Балк.ун-т,2007.-С.122-123.
  2. Моисеев В.В.Необходимость включения бальнеопроцедур вкомплексное лечение вертеброгеннойпатологии.[Текст] / М.И.Скоробогач, В.В. Моисеев, А.А. Астежева, Б.Н.Конова// Перспектива-2007: Материалымеждунар. конгресса студентов, аспирантови молодыхученых.-Нальчик: Каб.-Балк.ун-т,2007.-С.138.
  3. МоисеевВ.В. Восстановительноелечение и реабилитация больныхцервикальной миелопатией с использованием природных ипреформированных факторов КавказскихМинеральныхВод на базе специализированнойвертеброневрологической клиники. [Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Лиев// Человеки его здоровье: Материалы междунар. рос.национал. конгресса.- Санкт-Петербург,2008.-С.106-107.
  4. Моисеев В.В.Новые концептуальныенаправления в реабилитации ивосстановительном лечении больныхспондилогенной цервикальной миелопатией вусловиях специализированнойвертеброневрологической клиники. [Текст] / А.А. Лиев, В.В. Моисеев, А.А.Астежева//Технологии восстановительноголечения: Материалы междунар. научн. конгресса и 61-ой сессии ФЕМТЕК - ГенеральнойАссамблеи Всемирной Федерации Водолечения иКлиматолечения.-Китай, 2008.-С.211.
  5. Моисеев В.В.Технологиивосстановительного лечения больныхмиелопатиями. [Текст] /А.А. Лиев, В.В.Моисеев// Высокиемедицинские технологии XXI века:МатериалыVII междунар.конф.- Бенидорм (Испания, 2008).-С.317.
  6. Моисеев В.В.Роль мануальной терапии ввосстановлении качества жизни у больных смиелопатиями. [Текст] / В.В.Моисеев, А.А. Лиев//Профессиональное здоровье и качествожизни: Материалы XIV междунар. симпозиума. –Хайнань (Китай,2008).-С.176
  7. Моисеев В.В.Технологии пелоидо- и бальнеотерапии насанаторном этапе реабилитации больныхполиморфными миелопатиями. [Текст] / В.В.Моисеев// Современные технологиивосстановительного лечения: Материалы Хмеждунар. конф. АСВОмед.-Сочи, 2008.-С.149-150.
  8. Моисеев В.В.Системноевосстановительное лечение больныхмиелопатиями в здравницах КавказскихМинеральных Вод и Кубани. [Текст] / В.В. Моисеев// Акт.пробл.восст.медиц., курортол. и физиотер.:Материалымеждунар.конгресса«Здравница-2009».-Москва,2009.-С.115.

V.Методические рекомендации.

  1. МоисеевВ.В. Мануальная терапия как ведущаясоставляющая восстановительного лечения больныхмиелопатиями на поликлиническом исанаторном этапах их реабилитации. Методические рекомендации, утв.Ученым Советом НИЦ курортол. и реабилитации ФМБА.-Сочи, 2008.-12с.
  2. МоисеевВ.В. Талассолечение больныхмиелопатиями начерноморском побережье Краснодарскогокрая. Методические рекомендации, утв.Ученым Советом НИЦ курортол. и реабилитации ФМБА.-Сочи, 2008.-21с.

VI.Публикации в материалах всероссийских илирегиональных научных

конференций, всборниках трудов профильных НИИ и ВУЗовРоссии.

  1. МоисеевВ.В. Методологиякомплексного оценивания результатоввнедрения модифицированных авторских схемвосстановительной терапии больныхспондилогенной цервикальной миелопатией в санаториях иучреждениях здравоохранения. [Текст] / В.В. Моисеев//Исследование принципов математическогоанализа в практике здравниц и ЛПУ: Материалы I ежегодн. научн.сессии Соч. филиала гос. учреждения«Краснодарский научный центр РАМН». – Сочи, 2002. – С. 32-34.
  2. Моисеев В.В.Принципы верификации (т.е.подтверждения истинности теоретическихпредположений опытным путем настатистически достоверном уровненаблюдений) этапов врачебной тактикивосстановительного лечения больных сразличными нозологическими формамимиелопатий.[Текст] / В.В. Моисеев// Новое в восстановительномлечении: Материалы II ежегодн.науч.сессии Соч.филиала«Научн.Центр РАМН и АдминистрацииКраснодарского края».-Сочи, 2003.-С.57-58.
  3. Моисеев В.В.Трансформация современныхконцептуальных воззрений на инновации впреемственной восстановительнойврачебной тактике лечения больных миелопатиями нареабилитационных этапах«специализированная госпитальнаяклиника-санаторий». [Текст] /В.В. Моисеев//Преемственность в деятельностимуниципальных учреждений здравоохранения издравниц:Материалы IVрегион.научн.-практ.конф.-Дагомыс,2004.-С.28-29.
  4. Моисеев В.В.Экспертный анализметодических и методологических подходовк проблемеиспользования климато- и бальнеофакторовкурортов Южного федераль-ного округа РФ в ходевосстановительного лечения больныхмиелопатиями. [Текст] / В.В.Моисеев// Методологияопределения качества работы курортныхорганизаций: Материалы III научн.сессии СФ ГУКНЦ РАМН.-Сочи,2004.-С.67-68.
  5. Моисеев В.В.Особенностивосстановительной терапии больныхмиелопатиями в здравницах ЮФО [Текст] / В.В. Моисеев// Актуальныевопросы здравоохранения и курортов России:Материалы VIIIежегодн. научн. конф. аспирантов,соискателей и профессорско-преподавательского составаНПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2005.-С.88-89.
  6. МоисеевВ.В. Кластерифицированнаяоценка и ранжирование факторов,формирующихуровень социальной потребности взадействовании физических природныхфакторов КавМинВод и Кубани при восстановительномлечении в курортных зонах больных миелопатиями. [Текст] / В.В. Моисеев // Использованиеприродных курортных факторов в неврологии:Материалы IIIрегион. научн.-практ. конф. –Геленджик,2005.-С.58-59.
  7. Моисеев В.В.Комплексная реабилитацияпациентов с синдромами сдавленияпереднейспинальной и позвоночнойартерии. [Текст] / В.В. Моисеев// Перспективынемедикаментозного лечения на курортахКубани: Материалы IX ежегодн. научн. конф.аспирантов, соискателей ипроф.-препод. состава НПО «ЗАО«Курсы».-Сочи, 2006.-С.76-77.
  8. МоисеевВ.В. Профильная госпитальная исанаторная терапия миелопатий припораженияхмежпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0по МКБ-Х). [Текст] / В.В.Моисеев// Природныефизические курортные факторы ЮгаРоссии: Материалы X ежегодн.научн. конф. аспир., соискателей и проф.-препод.состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи,2007.-С.71-72.
  9. Моисеев В.В.Авторская научная трактовка этапнойкоррекции врачебной тактики восстановительноголечения больных полиморфными миелопатиямив рамках российского законодательства поидентификации круга лиц, имеющих право набесплатноеполучение различных форм государственнойсоциальной помощи. [Текст] / В.В.Моисеев// Терапевтические аспектыгосударственных программ социальнойпомощинаселению: Материалы IV международнойнаучно-практической конференции.-Екатеринбург,2007.-С.105-106.
  10. Моисеев В.В.Восстановительное лечениев неврологическом стационаре и здравницах больныхгематомиелией как превалентнойформой диссеминации сосудистых миелопатий(G 95.1 поМКБ-Х). [Текст] / В.В.Моисеев// Актуальные проблемы неврологии инейрохирургии: Материалы III научно-практ.конф. неврологов и нейрохирургов Южн. Федер.окр.-Ростов-на-Дону, 2008.-С.43-44.
  11. Моисеев В.В.Аффилиарные аспекты моделированияпрогрессивных схем коррекциипериферической вегетативнойнедостаточности в рамках патологиисегментарного отдела вегетативной нервнойсистемы у больных цервикальноймиелопатией. [Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Астежева,Б.Н. Конова// Современные алгоритмыдиагностики и стандарты лечения вклинической медицине: Материалынауч.-практ. конф. при главном военномклиническомгоспитале им. акад. Н.Н.Бурденко.-М.,2008.-С.117.
  12. МоисеевВ.В. Системный анализ задействованиярекреационных зон Южного федерального округа ввосстановительном лечении пациентов,страдающих лучевой (радиационной) формоймиелопатий.[Текст] / В.В. Моисеев//Санаторная реабилитация больных из групп высокогопрофессионального риска:Материалы XIежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и проф.-препод.состава НПО «ЗАО «Курсы».-Сочи, 2008.-С.54-55.
  13. Моисеев В.В.Новые концептуальныенаправления в реабилитации ивосстановительном лечении больныхспондилогенной цервикальной миелопатии вусловиях специализированной вертеброневрологическойклиники. [Текст] /А.А. Лиев, В.В.Моисеев, А.А. Астежева// Здоровьенации: Материалы I всерос. научн.-практ. конф.-Казань,2008.-С.36-37.
  14. Моисеев В.В.О возможностях современныхметодов нейровизуализации всистематизации этиопатогенетическихфакторов развития цервикальноймиелопатии.[Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Лиев// Актуальные вопросыневрологии и нейрохирургии: Материалыконф., посв. 80-летнему Юбилею Э.С.Темирова.-Ростов-на-Дону, 2008.-С.196-198.
  15. Моисеев В.В.Мануальная коррекция илокальная криотерапия в комплексномвосстановительном лечении больных ссиндромом цервикальной миелопатии.[Текст] / В.В. Моисеев, А.А. Астежева, Б.Н. Конова//Современные алгоритмы диагностики истандарты лечения в клинической медицине:Материалы науч.-практ. конф. при главномвоенном клиническом госпитале им. акад. Н.Н.Бурденко.-М.,2008.-С.102.


 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.