Сравнительная оценка эффективности восстановления разрушенной окклюзионной поверхности боковых зубов
На правах рукописи
БЕШТОКОВА ФАТИМА ХАМИДБИЕВНА
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННОЙ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ БОКОВЫХ ЗУБОВ
14.01.14 - стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».
| Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация: | доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович доктор медицинских наук, профессор Перова Марина Дмитриевна доктор медицинских наук Вакушина Елена Анатольевна Кубанский государственный медицинский университет |
Защита диссертации состоится 18 мая 2010г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_13_» апреля 2010 г.
| Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.098.01, д.м.н., профессор |  | А.С. Калмыкова |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Дефекты коронок зубов являются довольно распространенным стоматологическим заболеванием (Т. Н. Пахомов, 1982; Т. Ф. Данилина, 1989; М. А. Балховских, 1990; Е. В. Боровский, 1997), и замещение тканей зуба при восстановлении обширных кариозных полостей входит в повседневную практику стоматолога.
Обширные и множественные поражения окклюзионной поверхности зубов ведут к возникновению дизокклюзионных взаимоотношений между антагонирующими зубными рядами, создают предпосылки для нарушения гармонии взаимоотношений элементов зубочелюстно-лицевой системы и при исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма становятся причиной развития тяжелой трудноизлечимой или необратимой патологии (В. А. Хватова, 2000, С. Грацис, 2004, А. П. Ховат с соавт., 2005, A. Zollner, W. K. Kamann, 1999).
В клинической работе при выборе метода замещения дефекта конкурируют методы внутриротовой реставрации пломбировочными материалами и лабораторного изготовления с помощью вкладок и искусственных коронок. Статистические данные свидетельствуют о предпочтении врачами метода пломбирования с помощью композитов, однако общеизвестно немало случаев неудовлетворительных результатов, особенно при реставрации боковых зубов (Т. Ф. Виноградова, 1982; С. А. Волков, 1983; D. Schwarz, 1980; E. W. Shastry, A. Goldberg, 1983). Использование современных светоотверждаемых композитных материалов при лечении патологии окклюзионной поверхности твердых тканей зубов позволяет восстановить анатомическую форму коронки зуба и достичь хорошего эстетического эффекта (Х. М. Сайфуллина, 1982; Э. Б. Сахарова, 1984; М. А. Нападов с соавт., 1990; Т. В. Шарова, Г. И. Рогожников, 1990). Однако реставрацию окклюзионной поверхности зубов, особенно премоляров и моляров, нельзя признать полноценной и долговременной из-за ограниченных прочностных характеристик материалов, их стираемости. Последнее ведет к дистальному перемещению нижней челюсти, уменьшению высоты нижней трети лица, развитию парафункции жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, которые характеризуются разнообразием клинической картины, и сопровождается морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями.
Анализ результатов клинического применения композитов для пломбирования зубов свидетельствует об увеличении их долговечности за счет повышения содержания в них ионно-органического наполнителя до 70% объема. Но даже с учетом последнего обстоятельства остается актуальным ряд вопросов, связанных с восстановлением дефекта зуба композитными материалами: усадка органической матрицы во время полимеризации пломбы; стираемость пломбы, что ведет к супраокклюзионному или инфраокклюзионному положению зуба-антагониста; теплопроводимость композитной пломбы выше таковой собственных тканей зуба, чем обусловлена повышенная реакция пломбировочных зубов на термические раздражители; подверженность пломбы из композитных материалов при постоянно действующей функциональной нагрузке упругой деформации, что с течением времени приводит к нарушению краевого прилегания по границе пломба – зуб; образование щели в области сопряжения композита и твердых тканей зуба из-за несовпадения коэффициентов их теплового линейного расширения, развитие вторичного кариеса, а также образование трещин эмали, отлом бугров.
В связи с этим проблема эффективного восстановления зубов с пораженной окклюзионной поверхностью, применение той или иной реставрационной технологии для этой цели, выбор конструкционного материала, вопросы профилактики возможных осложнений являются актуальными задачами современной стоматологии.
Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с разрушенной окклюзионной поверхностью боковых зубов.
Задачи исследования:
- Изучить распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов.
- С помощью ультразвуковых методов исследования биомеханики нижней челюсти изучить гнатологические параметры у лиц с физиологической окклюзией.
- С помощью поверхностной электромиографии жевательных мышц изучить электромиографические параметры у лиц с физиологической окклюзией.
- Методом электронной регистрации движений нижней челюсти провести диагностику основных биомеханических параметров у пациентов с окклюзионными нарушениями (дизокклюзией) в области боковых групп зубов.
- Разработать диагностические и клинические алгоритмы восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов в зависимости от топографии, объема и окклюзионных взаимоотношений.
- Разработать критерии эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики электромиографии жевательных мышц и ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти.
Научная новизна работы
Впервые проведен анализ существующих методик восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с позиций гнатологии. Разработана и обоснована методика индивидуального восстановления разрушенной окклюзионной поверхности с помощью диагностического воскового моделирования, с учетом результатов регистрации движения нижней челюсти и данных электромиографии жевательных мышц. Использованы новые реставрационные схемы и конструкционные материалы.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволили повысить эффективность восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов. Изучение гнатологических и электромиографических параметров с помощью ультразвуковых методов исследования биомеханики нижней челюсти и поверхностной электромиографии жевательных мышц позволило разработать методику индивидуального восстановления окклюзионной поверхности боковых зубов для предупреждения развитии дизокклюзионных взаимоотношений между антагонирующими зубами.
Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлен анализ моделей в индивидуально настраиваемом артикуляторе, овладела исследованием системой «ARCUSdigma» (KaVo, Германия) и поверхностной электромиографии жевательных мышц электромиографом FREELY EMG (De Gotzen S.r.l., Италия) пациентов контрольной и двух рабочих групп. Самостоятельно проведено лечение и наблюдение пациентов первой рабочей группы в течение всего периода лечения. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнено самостоятельно.
Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА), кафедры ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Бурденко, в работе врачей ортопедического отделения городской стоматологической поликлиники №2 г. Ставрополь, ортопедического отделения клиники «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина».
Положения, выносимые на защиту:
- Множественные дефекты окклюзионной поверхности боковых групп зубов, особенно при изменении положения нижней челюсти, приводят к функциональным нарушениям в зубочелюстной системе.
- Внутриротовая реставрация множественных средних и больших дефектов боковых зубов пломбировочными материалами не позволяет восстановить функцию жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе.
- Методика индивидуального восстановления разрушенной окклюзионной поверхности боковых групп зубов является лечебной и профилактической мерой, обеспечивающей восстановление не только твердых тканей разрушенных зубов, но и движения нижней челюсти, окклюзионные взаимоотношения зубов, нормальное функционирование жевательных мышц.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, имеется 1 рационализаторское предложение. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: XXXIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2006), XL научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2006), научно-практической конференции Ставропольской государственной медицинской академии и стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в 2010г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста, включая список использованной литературы, и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 252 литературных источника, включающих 190 отечественных и 62 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы №22. Номер государственной регистрации диссертационной работы 01200412498.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Для выполнения цели и задач данного исследования было обследовано 130 человек. Из обследованных сформирована первая рабочая группа пациентов из 30 человек (12 мужчин (40%) и 18 женщин (60%), в возрасте от 20 до 39 лет) с дефектами твердых тканей 85 жевательных зубов. Пациентам первой рабочей группы для восстановления жевательной поверхности боковых зубов были изготовлены вкладки типа Onlay, Overlay и вкладки с центральным штифтом Pinlay. Вкладки изготавливались методом литья из сплавов металлов, композиционной полимеризации, методом прессования фарфора и копировально-фрезерной технологии изготовления каркаса вкладки из диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом керамики.
Во вторую рабочую группу вошли 30 пациентов, у которых боковые зубы были восстановлены пломбировочными материалами. Группа включала 14 мужчин (46,7%) и 16 женщин (53,3%)).
В контрольную группу вошли 30 человек с интактными зубными рядами. Период наблюдения пациентов составил 1 год.
Обследование заключалось в клиническом исследовании, которое включало: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию. Из дополнительных методов применяли электроодонтодиагностику, рентгенографию, поверхностную электромиографию жевательных мышц и электронную запись индивидуальных движений нижней челюсти внеротовым методом, изучение моделей челюстей в артикуляторе.
Каждому пациенту при помощи ультразвуковой электронной системы регистрации движений нижней челюсти «ARCUSdigma» проводились следующие тесты:
- «Function analysis» - функциональный анализ движений нижней челюсти.
- «Articulator-related registration» - получение параметров для настройки артикулятора.
- EPA test (Elektonische Positions Analyse) – электронный анализ положения нижней челюсти (только пациентам первой рабочей группы).
Для оценки синхронности и эффективности работы жевательных мышц обследуемых пациентов нами применялась поверхностная электромиография собственно жевательных и височных мышц. ЭМГ активность регистрировалась на портативном электромиографе FREELY EMG фирмы De Gotzen S.r.l. (Италия). Электроды устанавливались на выпуклые части мышц параллельно мышечным волокнам. Определение электромиографических показателей проводили в следующих положениях: 1) при сжатии на ватных валиках; 2) при максимальном смыкании зубных рядов в привычной окклюзии; 3) с применением жевательной пробы.
На этапе ортопедического лечения изготовлено 85 вкладок: 20 типа onlay, 29 типа overlay и 36 типа pinlay.
Статистическая обработка данных. Результаты исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических формул программы MS Excel. Проверка соответствия распределения исходных данных нормальному распределению была проведена графическим методом (построение гистограмм) и по асимметрии и эксцессу. При соответствии выборки нормальному распределению применялся метод Стьюдента. Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Учитывая задачи диссертационной работы, нами проведено обследование 130 человек (100%) с дальнейшим математическим анализом полученных данных. Результаты проведенного исследования показали, что распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов составила 98,46% (128 из 130 человек) в возрасте от 20 до 39 лет. По полученным данным, наиболее часто встречаемой локализацией дефектов твердых тканей является окклюзионная поверхность 68,02%. Частота встречаемости дефектов твердых тканей на медио-окклюзионной поверхности составила 8,75%, дистально-окклюзионной поверхности – 11,61%, медиально-окклюзионно-дистальной поверхности – 11,61%.
Результаты исследования контрольной группы. Все исследуемые контрольной группы имели ортогнатический прикус с интактными зубными рядами. В области боковых зубов был двусторонний симметричный фиссурно-бугорковый контакт, опорными буграми были щёчные нижние и нёбные верхние, направляющими буграми - щёчные верхние и язычные нижние. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненна, открывание рта симметричное без боковых смещений. Проведение теста функционального анализа с помощью ARCUSdigmа и электромиографии жевательных мышц в совокупности с клиническими исследованиями показали гармоничное функционирование всех элементов зубочелюстной системы.
Результаты исследования контрольной группы при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти ARCUSdigma.
При проведении теста «Function analysis» движения нижней челюсти относительно верхней, определяемые на графиках, при открывании и закрывании рта были плавные, симметричные с обеих сторон, отклонение нижней челюсти от центральной оси во фронтальной плоскости не превышало 2 мм. Пути движения суставных головок при открывании и закрывании рта справа и слева начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, изгиб направлен вниз. Отклонение траектории движения мыщелков при закрывании в отличие от траектории при открывании в сагиттальной плоскости не превышало 1,5 мм. Шарнирные и поступательные движения мыщелков справа и слева при открывании были симметричны и имели незначительные расхождения. При протрузии графики движения мыщелков нижней челюсти у всех пациентов контрольной группы были плавные, симметричные и синхронные. Отклонение траектории движения мыщелков от центральной оси во фронтальной плоскости, а также межрезцовой точки при выдвижении и возвращении в центральную окклюзию не превышало 1 мм. Среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,83±0,55 мм, левого – 8,85±0,49 мм.
При обеих латеротрузиях графики движения мыщелков с каждой стороны соответствовали по размерам и форме аналогичным с противоположной стороны. Среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 7,72±1,12 мм, левого 7,95±1,51 мм. Латеротрузионные резцовые движения были симметричны. Стороны готических углов имеют симметричные амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальная и трансверзальная фигура Посселта имеют симметричные очертания, движения начинались и завершались в одной точке.
При прохождении теста «Articulator-related registration» в контрольной группе производили по три протрузионных и латеротрузионных (правых и левых) движений, во время которых ARCUSdigma воспроизводит рапорт исследования, показывая следующие параметры настройки артикулятора PROTARevo (Kavo) на индивидуальную функцию: угол сагиттального суставного пути и угол трансверзального суставного пути (справа и слева). Среднее значение сагиттального суставного угла справа составило 41,64±4,57°, слева 43,41±5,93°, среднее значение угла трансверзального суставного пути 13,92±3,17° и 12,69±3,78°, соответственно.
Результаты исследования контрольной группы при помощи электромиографии жевательных мышц. При физиологическом покое жевательных мышц превышение допустимой ЭМГ активности не наблюдалось. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 85,44±2,36%, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) 85,64±1,66%. Среднее значение индекса бокового смещения нижней челюсти (TORS) было равно 7,07±1,33%. Жевательные мышцы сокращались синхронно. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) составляло 1045,4±257,99 mV. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно 7,94±3,37%. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется в жевательной группе зубов. Среднее значение индекса эффективности жевания (SMI) при проведении жевательной пробы составило 84,36±2,61%.
Результаты клинического обследования пациентов первой рабочей группы до лечения. В первую рабочую группу вошли пациенты с дефектами твердых тканей боковых зубов. Больные предъявляли жалобы на затрудненное пережевывание пищи, напряжение, усталость, боль в области жевательных мышц по утрам, во время жевания, усиливающаяся к вечеру, щелканье и хруст в височно-нижнечелюстном суставе.
У всех 30 лиц первой рабочей группы был ортогнатический тип смыкания зубов во фронтальном участке в вертикальном направлении, верхние резцы перекрывали нижние на и больше. В 46,67% наблюдений регистрировалось глубокое резцовое перекрытие, а в 56,67% отмечалось снижение нижней трети лица. В сагиттальном направлении во фронтальной группе зубов верхние передние зубы находились впереди нижних и контактировали с ними. Положение центральной окклюзии в сравнении с положением физиологического покоя различалось окклюзионным расстоянием более средней нормы (2мм) у 63,33%. В боковых участках отмечалось множественные разрушения окклюзионной поверхности зубов. Индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов составлял 0,5-0,8. Пальпация сустава безболезненна у 22 больных, слегка болезненна – у остальных 8 из 30. При открывании рта наблюдали зигзагообразное смещение нижней челюсти:
– в начале открывания и в конце закрывания рта – у 22 больных (73,3%)
– в середине открывания и закрывания рта – у 8 больных из 30 (26,7%).
Результаты исследования первой рабочей группы до лечения при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти ARCUSdigma. При проведении теста «Function analysis» графики движения мыщелков при открывании и закрывании рта у пациентов с дефектами твёрдых тканей боковых зубов были хаотичные, асимметричные. Пути движения суставных головок при открывании и закрывании рта справа и слева пересекались, начинались и заканчивались в разных точках, имели зигзагообразные очертания. Шарнирные и поступательные движения мыщелков справа и слева при открывании асимметричны и имели значительные расхождения. Из 30 обследованных только у 5 человек (16,67%) отклонение нижней челюсти от центральной оси во фронтальной плоскости не превышало 2 мм, отклонение траектории движения мыщелков при закрывании в отличие от траектории при открывании в сагиттальной плоскости не превышало 1,5 мм. У остальных 25 человек (83,33%) эти показатели были больше. При протрузии графики движения мыщелков нижней челюсти пациентов первой рабочей группы до лечения в подавляющем большинстве наблюдений были асимметричные, неплавные, асинхронные. У 23 человек (73,67%) отклонение траектории движения мыщелков при выдвижении и возвращении в центральную окклюзию были более 1,5 мм. Среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 10,74±0,87 мм, левого 10,84±0,91 мм (р<0,05).
При обеих латеротрузиях у 22 человек (73,33%) графики движения мыщелков с каждой стороны не соответствовали по размерам и форме аналогичным с противоположной стороны. У 8 человек (26,67%) графики движения мыщелков были относительно симметричны. Среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 10,37±0,83 мм, левого 11,00±0,87 мм, при (р<0,05). Латеротрузионные резцовые движения были асимметричны в 66,67% (20 из 30) клинических наблюдений. Выявлено незаконченное формирование сагиттальной и фронтальной фигуры Посселта. В полном объеме формирование сагиттальной фигуры Посселта выявлено 13,33% (4 из 30) клинических наблюдений. Формирование фронтальной фигуры Посселта в полном объеме выявлено у 3 пациентов из 30 (10%), несимметричные, искаженные окклюзионные поля выявлены у 76,7% (23 из 30) пациентов первой рабочей группы до лечения.
Анализ угловых параметров движения нижней челюсти с помощью электронной ультразвуковой системы ARCUSdigma «Articulator-related registration» показал следующие результаты: среднее значение угла сагиттального суставного пути справа и слева составляло соответственно 30,74±1,92° (р<0,02) и 31,48±3,62° (р<0,05); среднее значение угла трансверзального суставного пути справа и слева составляло соответственно 12,88±2,91° (р>0,1) и 12,27±2,84° (р>0,1).
Результаты исследования первой рабочей группы до лечения при помощи электромиографии жевательных мышц. У 27 пациентов первой рабочей группы до лечения в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в собственно жевательных и височных мышцах. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 68,38±4,51%, при р<0,02, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) 68,06±4,03%, при р<0,02. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 13,08±2,39% при р<0,02, при допустимой норме до 10%. Это говорит о том, что имеется нарушение синхронности сокращения парных жевательных мышц. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) составляло 1718,6±401,28 mV (р>0,1). Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно -12,3±3,9% (р<0,02). Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется во фронтальной группе зубов. Проведение жевательной пробы показало, что среднее значение индекса эффективности жевания, показатель SMI равно 50,97±8,03%, при р<0,02.
Результаты клинического обследования пациентов второй рабочей группы. Во вторую рабочую группу вошли пациенты с множественными пломбами на боковых зубах. Больные в 56,67% клинических наблюдений не предъявляли жалоб, а в 43,33% предъявляли на напряжение, усталость, иногда на боль в области жевательных мышц, щелканье и хруст в височно-нижнечелюстном суставе.
У всех 30 лиц второй рабочей группы был ортогнатический тип смыкания зубов во фронтальном и боковых участках в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. В вертикальном направлении верхние передние перекрывали нижние на 
или на 
. В 33,3% наблюдений регистрировалось глубокое резцовое перекрытие, а в 36,67% отмечалось снижение нижней трети лица. В сагиттальном направлении во фронтальной группе зубов верхние передние зубы находились впереди нижних и контактировали с ними. В боковых участках отмечалось множественные восстановления окклюзионной поверхности зубов пломбировочными материалами. Положение центральной окклюзии в сравнении с положением физиологического покоя различалось межокклюзионным расстоянием более средней нормы (2мм) у 46,67%.
Наиболее вероятной причиной таких характеристик является повышенное стирание окклюзионных поверхностей сохранившихся бугров (53,33%) и стирание пломб или изначальное недостаточное формирование фиссурно-бугоркового рельефа окклюзионной поверхности (96,67%).
Кроме того, установлено значительное количество недостатков пломб: признаки нарушения краевого прилегания (62,5%); отсутствие у пломб апроксимальных контактов (52,92%); нависающие края в пришеечной области (61,67%); несоответствие цвету зуба (67,5%); шероховатая поверхность пломб (82,92%). Пальпация сустава безболезненна у 25 больных, слегка болезненна – у остальных 5 из 30. При открывании рта наблюдали зигзагообразное смещение нижней челюсти:
– в начале открывания и в конце закрывания рта – у 18 больных (60%)
– в середине открывания и закрывания рта – у 5 больных из 30 (16,7%).
Результаты исследования второй рабочей группы при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти ARCUSdigma.
При проведении теста «Function analysis» движения нижней челюсти относительно верхней, определяемые на графиках, при открывании и закрывании были хаотичные, асимметричные. Пути движения суставных головок при открывании и закрывании рта справа и слева пересекались, начинались и заканчивались в разных точках, имели зигзагообразные очертания. Шарнирные и поступательные движения мыщелков справа и слева при открывании асимметричны и имели значительные расхождения.
Из 30 обследованных у 9 человек (30%) отклонение нижней челюсти от центральной оси во фронтальной плоскости не превышало 2 мм, а отклонение траектории движения мыщелков при закрывании в отличие от траектории при открывании в сагиттальной плоскости не превышало 1,5 мм. У остальных 21 чел (70%) эти показатели были больше.
При протрузии графики движения мыщелков нижней челюсти у пациентов второй рабочей группы в большинстве наблюдений были хаотичные, асимметричные, асинхронные. У 20 человек (66,67%) отклонение траектории движения мыщелков при выдвижении и возвращении в центральную окклюзию были более 1,5 мм. Среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 10,90±0,87 мм при р<0,05, левого 10,70±0,45 мм при р<0,02.
При обеих латеротрузиях у 19 человек (63,33%) графики движения мыщелков с каждой стороны не соответствовали по размерам и форме, аналогичным с противоположной стороны. У 11 человек (36,67%) графики движения мыщелков были относительно симметричны. Среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 10,00±0,70 мм при р<0,05, левого 10,90±0,80 мм при р<0,05.
Латеротрузионные резцовые движения были асимметричны в 56,67% (17 из 30) клинических наблюдений. При обследовании пациентов второй рабочей группы выявлено незаконченное формирование сагиттальной фигуры Посселта. В полном объеме формирование сагиттальной фигуры Посселта выявлено 23,3% (7 из 30) клинических наблюдений. Формирование фронтальной группы Посселта в полном объеме выявлено у 8 пациентов из 30 (26,67%), несимметричные, искаженные окклюзионные поля выявлены у 66,67 % (20 из 30) пациентов второй рабочей группы.
Анализ угловых параметров движения нижней челюсти с помощью электронной ультразвуковой системы ARCUSdigma «Articulator-related registration» показал следующие результаты: среднее значение угла сагиттального суставного пути справа и слева составляло соответственно 31,54±2,72° (р<0,05) и 31,15±2,07° (р<0,05); среднее значение угла трансверзального суставного пути справа и слева составляло соответственно 12,94±2,97° (р>0,1) и 11,8±3,45° (р>0,1).
Результаты исследования второй рабочей группы при помощи электромиографии жевательных мышц. У 23 пациентов второй рабочей группы в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в собственно жевательных и височных мышцах. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 72,46±5,23% при р<0,02, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) 72,75±5,43% при р<0,02. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 12,59±2,36% при р<0,05, при допустимой норме до 10%. Этот показатель показывает нам то, что имеется нарушение синхронности сокращения парных жевательных мышц. Такая торсионная нагрузка на нижнюю челюсть вызывает перегрузку суставных элементов и одновременно аномальную стимуляцию пародонтальных рецепторов, способствуя поддержанию аномальной нагрузки и изменяя центры двигательного равновесия. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) находилось в пределах 1426,4±394,93 mV р>0,1. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно -10,85±4,58% р<0,02. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется во фронтальной группе зубов. Проведение жевательной пробы показало, что среднее значение эффективности жевания, показатель SMI равен 64,76±3,34% при р<0,02.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РАЗРУШЕННОЙ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ БОКОВЫХ ЗУБОВ
Пациентам первой рабочей группы проводили обследование по традиционной схеме и получали диагностические модели и окклюзограмму в положении центральной окклюзии, обсуждали конструкцию будущей реставрации.
Под анестезией препарировали полость под вкладку с учетом зон безопасности и анатомо-топографических особенностей зуба. При различных вариантах препарирования под вкладки руководствовались общепринятыми рекомендациями. При необходимости после удаления кариозно измененных тканей наносили цемент на основе гидроксида кальция для непрямого покрытия пульпы и подкладочный стеклоиономер для блокировки поднутрений, что позволило стандартизировать глубину полостей.
Для получения правильных окклюзионных взаимоотношений с учетом адекватного функционирования жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава проводили диагностическое восковое моделирование на моделях. Для этого определяли новое положение нижней челюсти, ориентируясь на центральную линию, степень перекрытия зубов во фронтальном участке. Новое положение нижней челюсти фиксировали с помощью А-силиконового материала для регистрации прикуса. Согласно полученным регистратам модели челюстей устанавливали в артикулятор, где производили диагностическое моделирование временных реставрации.
Затем получали оттиски с поверхности моделей монофазным А-силиконовым материалом. По полученному оттиску после необходимого препарирования в полости рта изготавливались временные реставрации из композитного материала химического отверждения. Готовые временные реставрации устанавливали в полости рта и корректировали рельеф окклюзионной поверхности под контролем электромиографии жевательных мышц. Таким образом, пациент получал реконструированную окклюзию. После адаптации и перестройки жевательного аппарата снимали оттиски для изготовления постоянной конструкции. При изготовлении реставрации по технологии IPS EMPRESS во время третьего посещения проводили примерку вкладки. Оценивались их стабильность, краевая адаптация и плотность проксимальных контактов. Во время примерки вкладки вводились и выводились без трения. В четвертое посещение производилась фиксация глазурированной реставрации с помощью композитного цемента. Во время третьего и четвертого посещения при изготовлении реставрации с помощью копировально – фрезерной технологии изготовления каркаса из диоксида циркония с последующим нанесением и обжигом керамики проводили примерку вкладки. В пятое посещение производилась фиксация цементом двойного отверждения.
Вкладки, изготовленные методом литья из сплавов металлов и полимеризации из композитного материала, фиксировались в третье посещение.
Методика адгезивной фиксации цельнокерамических вкладок.
Внутренние поверхности подвергли пескоструйной обработке частицами оксида алюминия размером 50 мкм под давлением 0,6 МПа. Затем эти поверхности протравливали 10%-ной плавиковой кислотой в течение 60 секунд. После промывания на те же поверхности на 60 секунд наносили силант и просушивали его. Затем полость зуба чистили пастой с пемзой и протравливали гелем 35%-ной фосфорной кислоты, промывали водой и аккуратно просушивали, стараясь избегать пересушивания тканей зуба. Поверхность дентина обрабатывали дентинным бондингом. Впоследствии препарированную полость и внутренние поверхности керамических вкладок покрывали слоем бондинга, которые распределяли струей воздуха, но не полимеризовали светом. Для фиксации всех вкладок использовали цемент двойного отверждения, следуя инструкциям производителя. Фиксирующий агент подвергали фотополимеризации с разных сторон (по 60 сек каждой стороны).
Через неделю после фиксации оценивали все реставрации с помощью зеркал и зондов в соответствии с модифицированными критериями службы здравоохранения США (Ryge, G., 1980, 1981). Такое же обследование проводили повторно через год после цементирования вкладок.
Результаты ортопедического лечения пациентов первой рабочей группы. После лечения графическая картина движений нижней челюсти приближалась к показателям контрольной группы: определялась симметрия перемещений головок нижней челюсти при открывании и закрывании рта, латеротрузионных и протрузионных движениях. И получены следующие данные: среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,92±0,60 мм, при р>0,1 левого 8,90±0,50 мм р>0,1, среднее значение амплитуды правого трансверзального пути 8,17±0,65 мм при р>0,1, левого 8,22±0,74 мм при р>0,1. Анализ угловых параметров движения нижней челюсти с помощью электронной ультразвуковой системы ARCUSdigma «Articulator-related registration» показал следующие результаты: среднее значение угла сагиттального суставного пути справа и слева составляло соответственно 41,71±5,08° (р>0,1) и 41,03±3,04° (р>0,1); среднее значение угла трансверзального суставного пути справа и слева составляло соответственно 12,12±2,5° (р>0,1) и 12,1±1,69° (р>0,1).
После лечения результаты электромиографии жевательных мышц в первой рабочей группе приближались к показателям контрольной группы. При физиологическом покое жевательных мышц превышение ЭМГ активности не наблюдалось. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 83,9±2,87%, при р>0,1, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) 84,09±3,23%, при р>0,1. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 7,28±1,31% при р>0,1. Жевательные мышцы сокращались синхронно. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) составляло 1168,2±326,89 mV при р>0,1. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно 8,11±4,11% при р>0,1. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется в жевательной группе зубов. Проведение жевательной пробы показал, что среднее значение эффективности жевания, показатель SMI равно 83,04±4,63%.
Сравнительная оценка эффективности восстановления дефектов твердых тканей боковых зубов. Сравнивая данные первой (до лечения), второй и контрольной групп, можно сделать вывод, что у пациентов с дефектами твердых тканей боковых зубов и у пациентов с множественным восстановлением боковых зубов пломбировочными материалами наблюдается статистически значимое увеличение амплитуды движения мыщелков при протрузии и латеротрузиях и уменьшение значения угла сагиттального суставного пути справа и слева. Сравнивая аналогичные показатели первой рабочей группы после лечения и группой контроля, статистически значимых различий не выявлено. Результаты функционального анализа подтверждают то, что при разрушении окклюзионных поверхностях боковых групп зубов и множественном восстановлении боковых зубов пломбировочными материалами происходит изменение положения нижней челюсти, что вызывает адаптивную морфологическую перестройку элементов височно-нижнечелюстного сустава, которая приводит к изменениям траектории движений мыщелков нижней челюсти. Разрушение окклюзионных поверхностей боковых групп зубов, а также их множественное восстановление пломбировочными материалами ведут к потере опорных зон, обеспечивающих посредством фиссурно-бугорковых контактов среднее положение мыщелков нижней челюсти в центральной окклюзии. При потере опорных зон происходит изменение положения нижней челюсти, имеющее тенденцию к дистальному сдвигу. Этим и объясняется увеличение значения амплитуды движений Беннета у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы по сравнению с группой контроля, что пациенту при латеротрузионных движениях приходится дополнительно выдвигать мыщелок из дистального положения кпереди и только потом в соответствующую сторону. Уменьшение угла сагиттального суставного пути у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы связано с тем, что при дистальном положении мыщелков влияние заднего ската суставного бугорка височной кости при выдвижении нижней челюсти минимально. Результаты электромиографических показателей указывают на то, что имеется нарушение синхронности сокращения парных жевательных мышц. А именно, наблюдается увеличение индекса бокового смещения нижней челюсти у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы по сравнению с группой контроля. Данная торсионная нагрузка на нижней челюсти вызывает перегрузку суставных элементов и одновременно аномальную стимуляцию пародонтальных рецепторов, которые адаптируются к более высокому порогу и не реагируют, следовательно, способствуют поддержанию аномальной нагрузки. Компенсаторные изменения афферентных окончаний изменяют центры, двигательного равновесия. Такие функциональные изменения, сохраняющиеся длительное время, вызывают органические изменения, которые наблюдаются у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы. Значительные отклонения коэффициента локализации «жевательного центра» у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы от группы контроля показывают, что жевательный центр находился во фронтальной группе зубов вследствие потери опорных зон. Жевательная проба у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы по сравнению с контрольной группой показала, что эффективность жевания значительно ухудшается при значительном разрушении окклюзионной поверхности боковых групп зубов и при недостаточной выраженности фиссурно-бугорковых контактов после их восстановления пломбировочными материалами.
Этот раздел исследования убедительно показал несостоятельность прямых внутриротовых реставраций композитами множественных дефектов боковых зубов с позиций гнатологии. В полости рта невозможно сформировать окклюзионную поверхность пломбы, способную удерживать нижнюю челюсть в центральном положении. Таким образом, данное исследование дополняет мнение ряда ученых о недостатках прямой реставрации зубов.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов составила 98,46% (128 из 130 человек). Наиболее часто встречаемой локализацией дефектов твердых тканей является окклюзионная поверхность 68,02%, на медио-окклюзионной поверхности – 8,75%, дистально-окклюзионной поверхности – 11,61%, медиально-окклюзионно-дистальной поверхности – 11,61%.
2. Гнатологические параметры у лиц с физиологической окклюзией: среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,83±0,55 мм, левого 8,85±0,49 мм. Среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 7,72±1,12 мм, левого 7,95±1,51 мм.
3. Электромиографические параметры у лиц с физиологической окклюзией: среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 85,44±2,36%, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) – 85,64±1,66%. Среднее значение индекса бокового смещения нижней челюсти было равно 7,07±1,33%. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно 7,94±3,37%. Среднее значение эффективности жевания – показатель SMI равен 84,36±2,61%.
4. Проведенная диагностика основных биомеханических параметров у пациентов с окклюзионными нарушениями в области боковых групп зубов выявила удлинение пути движений мыщелков при протрузионном (справа 10,74±0,87мм, слева 10,84±0,91мм) и латеротрузионных движениях (справа 10,37±0,83 мм слева 11,00±0,87 мм), уменьшение сагиттальных угловых показателей движения мыщелков (справа 30,74±1,92, слева 31,48±3,62).
5. В зависимости от топографии, объема и окклюзионных взаимоотношений на предварительном этапе лечения рекомендуются временные конструкции с применением предварительного диагностического моделирования в артикуляторе с целью реконструкции окклюзии.
6. Критерием эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики электромиографии жевательных мышц является получение индекса симметрии височных и жевательных мышц выше 80%, индекса бокового смещения нижней челюсти меньше 10%, коэффициента локализации жевательного центра до 20%. Критерием эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти является симметричное смещение мыщелкового отростка при латеротрузионных и протрузионных движениях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для эффективного восстановления анатомической формы и функции боковых групп зубов, особенно после депульпирования премоляров и моляров при наличии полости на медиально-окклюзионно-дистальной поверхности протезирование вкладками является альтернативным искусственным коронкам методом лечения.
2. Для получения правильных окклюзионных взаимоотношений при множественных и обширных разрушениях окклюзионной поверхности боковых зубов, необходимо проводить диагностическое восковое моделирование. Силиконовые ключи, полученные с моделей после воскового моделирования, могут служить контролем при изготовлении постоянных реставраций зубов.
3. Для адекватного функционирования жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава при восстановлении разрушенной окклюзионной поверхности боковых зубов рекомендуется применение графического ультразвукового метода исследования биомеханики нижней челюсти и электромиографии жевательных мышц.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Скрыль, А.В. Восстановление разрушенной коронковой части многокорневых зубов современными ортопедическими конструкциями и материалами / А.В. Скрыль, Ф.Х. Бештокова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. -№3 (108). – С. 122-127.
- Бештокова, Ф.Х. Восстановление дефектов коронки боковых зубов фарфоровыми вкладками / Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии». – Ставрополь, 2006. – С. 104-106.
- Скрыль, А.В. Применение аксиографии при ортопедическом лечении дефектов зубов и зубных рядов / А.В. Скрыль, Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии». – Ставрополь, 2007. – С. 125-128.
- Настройка артикулятора Protar (KaVo): регистрация движения нижней челюсти механической лицевой дугой Arcus-System или электронная аксиография Arcus Digma / Т.В. Азиев, М.В. Гоман, З.А. Матаев, Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии».- Ставрополь, 2007.- С. 133-135.
- Скрыль, А.В Особенности обследования пациентов с нарушениями функциональной окклюзии. / А.В. Скрыль, Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Новое в теории и практике стоматологии.».- Ставрополь, 2007.- С.214-217.
- Бештокова, Ф.Х. К вопросу об оптимальных окклюзионных взаимоотношениях / Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии».- Ставрополь, 2008.- С. 135-138.
- Бештокова, Ф.Х. Клиническое значение восковой подготовки диагностических моделей при восстановлении разрушенных окклюзионных поверхностей жевательных зубов / Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии».- Ставрополь, 2009.- С. 215-218.
