Медико-биологическое обоснование применения лечебной физической культуры с использованием тренажеров в реабилитации больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

ГОЛОВУНИНА

Ирина Станиславовна

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ТРЕНАЖЕРОВ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание учёной степени кандидата биологических наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента

здравоохранения г. Москвы» и ФГБУО ВПО «Российский Государственный Университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма»

Научные руководители:

1. Руководитель отдела медицинской реабилитации больных

с заболеваниями бронхо-легочной системы ГБУЗ «Московский

научно-практический Центр медицинской реабилитации восстановительной

и спортивной медицины ДЗ г. Москвы»,

доктор медицинских наук Мухарлямов Федор Юрьевич

2. Старший научный сотрудник отдела биомедицинских

исследований ФГБУ «Российский научный центр медицинской

реабилитации и курортологии» Минздрава России,

кандидат биологических наук Пузырева Галина Анатольевна

Официальные оппоненты:

1. Заместитель начальника отдела ФГБУ

«Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Ромашин Олег Васильевич

2. Директор Государственного автономного учреждения

здравоохранения Московской области «Клинический центр

восстановительной медицины и реабилитации»,

доктор медицинских наук, профессор Крошнин Сергей Михайлович

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт, М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится « 28 » марта 2013 г. в 11 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.060.01. при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., д. 9

Автореферат разослан «____»_______________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность разработки немедикаментозных технологий реабилитации больных гипертонической болезнью обусловлена широким спектром их воз-действия на пато- и саногенетические механизмы заболевания (Князева Т.А., 2000, 2012; Бадтиева В.А., 2006-2012), отсутствием различного рода побочных реакций, характерных для медикаментозной терапии (Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., 2005) и снижением лекарственной нагрузки при условии одновременного применения методов физиотерапии (Ambrosioni E., 2001, Wilburn A.J, 2004).

В реабилитации кардиологических больных давно и успешно применяются аэробные физические нагрузки (Таирова О.С., Микелли М., 2006). По данным последних исследований сочетание циклической тренировки с силовой тренировкой значительно повышает эффективность применения физических нагрузок в реабилитации больных кардиологическими заболеваниями (Литвякова И.В., 2011). Внедрение тренажеров в деятельности реабилитационных центров способствует расширению возможностей использования силовых упражнений с мониторингом показателей адаптации сердечно–сосудистой системы к этим нагрузкам (Мухарлямов Ф.Ю., 2009, Whelton SP, 2002). Интересны также методики силовых тренировок в статодинамическом режиме работы мышц (Селуянов В.Н., 2001), в процессе которых запускаются адаптационно-компенсаторные механизмы, позволяющие активизировать ангиогенез, приводящий к нормализации артериального давления, а также способствующие созданию анаболического фона в организме после окончания нагрузки, что является предпосылкой для улучшения аэробных способностей.

По данным исследований известно, что занятия физическими упраж-нениями на ранних этапах реабилитации больных гипертонической болезнью являются особенно целесообразными, поскольку способствуют улучшению гемодинамики, увеличению аэробной производительности организма, изменению обменных процессов (Епифанов В.А., 1999, Валеев Н.М., 2004 г.). Известны работы, затрагивающие проблемы применения методов физиотерапии (Орехова Э.М., Лядов К.В., 2005) в сочетании с физической нагрузкой. Вопросам комплексного применения физической нагрузки на тренажерах, массажа и физиотерапии на ранних этапах реабилитации больных гипертонической болезнью уделяется недостаточно внимания. Есть лишь единичные работы в этой области, без четкого поэтапного описания применения вышеназванных методик (Baster T.,2005, Collier SR, 2008). В связи с этим, актуальными вопросами реабилитации кардиологических больных на ранних этапах заболевания в периоде после достижения целевого уровня артериального давления является организация двигательной активности, поэтапного планирования увеличения дозировки физических нагрузок с учетом адаптационных возможностей организма пациента.

Цель работы – медико-биологическое обоснование и оценка эффективности комплексных программ лечебной физической культуры больных гипертонической болезнью в раннем периоде после достижения целевого уровня артериального давления с использованием циклических и силовых тренажеров.

Для реализации цели исследования были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Разработать безопасные комплексные программы физической реабилитации больных гипертонической болезнью с использованием циклических и силовых тренажеров, массажа и средств физиотерапии.
2. Исследовать корригирующее влияние комплексных программ физической реабилитации на основные показатели функционального состояния кардиореспираторной системы, динамику толерантности к физическим нагрузкам и показателей мышечной силы в процессе применения циклических и статодинамических нагрузок.
3. Проанализировать отдаленные результаты применения разработанных программ физической реабилитации больных гипертонической болезнью.

Научная новизна.

Впервые разработана и научно обоснована комплексная трехэтапная программа физической реабилитации больных гипертонической болезнью, включающая физические нагрузки гимнастического, циклического и силового характера в сочетании с массажем и физиотерапией, начиная с ранних сроков (после достижения целевого уровня артериального давления), которая обес-печивает повышение эффективности лечения больных по уровню артериального давления в среднем на 18,9 % по сравнению со стандартным лечебным комплексом.

Предложено использование в занятиях лечебной физической культурой статодинамических нагрузок наряду с традиционно используемыми циклическими упражнениями для лиц с гипертонической болезнью в раннем периоде после достижения целевого уровня артериального давления. Разработан новый алгоритм сочетания циклической и силовой нагрузки в статодинамическом режиме на тренажерах, и доказана эффективность его применения. Доказана доступность и безопасность длительных (до 1,5-2 часов) физических нагрузок умеренной интенсивности для мужчин и женщин с избыточным весом при общей длительности курса реабилитации 31-33 недели. Выявлено, что более выраженное и более стойкое снижение артериального давления в среднем на 9,5% и сохраняющееся до 8 часов после окончания занятий происходит при выполнении силовых упражнений (50-70% от максимальной произвольной силы) в статодинамическом режиме, тогда как при выполнении стандартного комплекса нагрузок снижение артериального давления и его длительность было выражено в 1,5 раза слабее.

На основании проведенных исследований разработана и описана методика применения и наращивания нагрузок на силовых тренажерах в статодинамическом режиме работы мышц в сочетании с упражнениями на циклических тренажерах, рассчитанная на 70 занятий.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что расширено представление о механизмах лечебного действия статодинамических нагрузок у больных гипертонической болезнью в раннем периоде после достижения целевого уровня артериального давления, дополнена теория и методика физической реабилитации, обогащающая раздел «Физическая реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы», путем обоснования структуры и содержания комплексной программы физической реабилитации больных с гипертонической болезнью.

Практическая значимость работы заключается в том, что на основании проведенного исследования разработана программа трехэтапной комплексной физической реабилитации больных гипертонической болезнью, включающая помимо физической нагрузки массаж и физиотерапевтические процедуры, которая способствует снижению артериального давления на 18,9% и повышает эффективность деятельности сердечно-сосудистой системы. Полученные данные могут быть использованы в стационарах, поликлиниках, санаториях, лечебно-профилактических учреждениях, в оздоровительных центрах, оказывающих помощь данной категории больных. Программа внедрена в Московском научно-практическом центре медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Теоретически обоснована и клинически доказана целесообразность трехэтапной комплексной программы физической реабилитации больных с гипертонической болезнью в раннем периоде после достижения целевого уровня артериального давления, которая включает новый алгоритм сочетания лечебной гимнастики, физических упражнений на циклических и силовых тренажерах.
2. Методика статодинамических упражнений на силовых тренажерах для верхних и нижних конечностей, а также мышц туловища, способствует уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления, увеличения потребления кислорода, кислородного пульса, толерантности к физической нагрузке, а также силы и выносливости мышц.

Апробация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на: V Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2007 г.), Итоговой научной конференции аспирантов, магистрантов и молодых ученых РГУФК «Медико-биологические проблемы физической культуры и спорта» (Москва, 2007), V Международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» (Москва, 2011 г.), IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011 г.), Международного научного конгресса «Здравница-2011» (Сочи, 2011 г.), 1 научной конференции «ЛФК в современном мире» (РГУФКСМиТ, Москва, 2011), итоговой научной конференции молодых ученых (ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ», Москва, 2012).

Структура диссертационной работы. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 155 источников, в том числе 87 отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них - 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследования проводились на базе ГБУЗ «Московский научно-практи-ческий центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы» и ФГБУО ВПО «Российский Государственный Университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма». Под наблюдением находились пациенты с основным диагнозом гипертоническая болезнь II стадии. После стабилизации клинического состояния, в конце каждого этапа, а также спустя 3 и 6 месяцев после окончания цикла реабилитации всем больным проводили следующие обследования: объемную компрессионную осциллометрию, спироэргометрию. В ходе каждого исследования определяли величину артериального давления и частоту сердечных сокращений, мониторинг ЭКГ с регистрацией 12 стандартных отведений на 12-канальном электрокардиографе. Двигательные тесты проводились после выписки пациентов из стационара на этапе амбулаторного лечения. В исследовании участвовала мультидисциплинарная бригада, состоящая их врачей-курато-ров кардиологического отделения, врачей по лечебной физической культуре, врачей-физиотерапевтов и инструкторов-методистов по лечебной физической культуре. Личное участие автора состояло в разработке концепции, проведении исследования и анализе результатов.

Методы математической статистики позволили оценить размер и достоверность сдвигов исследуемых показателей. Количественные переменные описывались числом пациентов, средним арифметическим значением (М). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использован метод статистического анализа - t-критерий Стьюдента. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Методы воздействия

Больные были разделены на 2 группы: основную (n=40) и контрольную (n=40). По основным клиническим признакам: возрасту, полу, давности заболевания группы были сопоставимы. Длительность программ реабилитации составляла в среднем около 6 месяцев (70 занятий). Различие в программах основной группы и контрольной группы заключалось в методике применения физических упражнений на силовых тренажерах. Больные контрольной группы выполняли упражнения как обычно, т.е. после подъема груза рабочие мышцы полностью расслаблялись и груз быстро опускался. В основной группе больные, подняв груз, расслабляли рабочие мышцы не полностью и опускали груз медленно (работали в статодинамическом режиме), что вызывало большее закисление мышц и соответствующую большую реакцию со стороны эндокринной и нервной систем (Селуянов В.Н., 2001). Во время выполнения подхода на тренажере нагрузка выполнялась до болевого ощущения и неспособности выполнять упражнение дальше.

Физическая реабилитация больных проводилась в 3 этапа.

На I этапе (стационарном) длительностью 17-20 дней двигательный режим был одинаков для обеих групп. После снижения и стабилизации артериального давления больные в течение 2-3 дней занимаются лечебной гимнастикой (15-20 мин), а затем в течение 2 недель занимаются в зале на циклических тренажерах. Из физиотерапевтических средств применялись интервальные гипоксические тренировки, низкочастотная магнитотерапия, внутривенные лазеротерапия в дозировках, назначенных врачом-физиотерапевтом. Проводился лечебный массаж головы, шеи и воротниковой зоны. В среднем все процедуры у больных занимали 2- 3 часа с перерывами на обед и отдых.

На II -амбулаторном этапе (тренировочном) длительностью 15-16 недель больные посещали медицинский центр 3-4 раза в неделю, в остальные дни они занимались лечебной гимнастикой дома по рекомендованному комплексу. Больные контрольной группы занимались на циклических тренажерах и на силовых тренажерах по стандартной схеме. В основной группе больные также занимались на циклических тренажерах, а на силовых тренажерах получали нагрузку в статодинамическом режиме. Нагрузка на силовых тренажерах увеличивалась ступенчато. Статодинамический режим заключался в следующем. После подъема груза пациент выдерживал паузу в течение 2-3 сек, после чего груз медленно опускался, а мышцы работали в уступающем режиме. При правильной технике силовых упражнений скорость сокращения мышц небольшая, амплитуда средняя. Мышцы не должны расслабляться до самого конца подхода с целью приведения их к значительному утомлению и болевым ощущениям в них. В результате происходит перераспределение локального кровотока, создаются гипоксические условия внутри мышечных волокон. Нервно-мышечные напряжения являются стимулом для активизации выброса в кровь биологически активных субстанций во время и после тренировки, которые вместе с накоплением метаболитов создают в организме так называемый анаболический эффект, сохраняющийся в течение 1-2 суток после тренировки. Появление жжения, боли в мышцах являются клиническими показателями метаболического ацидоза. Указанные реакции способствуют активизации генетического аппарата клеток и ускоренному синтезу белков скелетной мускулатуры. Основными эффектами статодинамических упражнений являются гипертрофия сократительных элементов мышц, разрастание капиллярной сети и создание анаболического фона в организме после окончания тренировки (Мякинченко Е.Б., Селуянов В.Н., 2001). Из физиопроцедур на II этапе применялись внутривенная озонотерапия, электросон и йодобромные ванны в дозировках, назначенных физиотерапевтом.

На III амбулаторном этапе (развивающем) больные в медицинском центре 2-3 раза в неделю занимались на тренажерах и получали физиопроцедуры. Нагрузка на циклических тренажерах была выше, чем на II этапе, нагрузка на силовых тренажерах увеличивалась ступенчато, при этом моторная плотность занятий на силовых тренажерах возрастала до 85%. Из физиопроцедур на данном этапе больные получали сероводородные ванны, а после завершения курса - сухие углекислые ванны.

Результаты и их обсуждение.

При визуальных наблюдениях за внешними признаками утомления было выявлено, что утомление у больных во время занятий было небольшим и средним. Постепенно нарастающая нагрузка во время занятий на циклических и силовых тренажерах переутомления и ухудшения в состоянии у пациентов не вызывала. Исследования средних значений артериального давления по данным объемной компрессионной осциллометрии показали, что до прохождения физической реабилитации показатели в основной группе и контрольной группе достоверно не различались, но уже после первого этапа реабилитации у больных обеих групп артериальное давление в покое достоверно снизилось (таблица 1). Наиболее выраженное снижение артериального давления произошло после второго и особенно после третьего этапа реабилитации, т.е. когда в основной группе стали применяться статодинамические упражнения на силовых тренажерах.

Таблица 1

Средние показатели артериального давления в покое

в течение всех этапов физической реабилитации

Исследуемая группа	Показатель	До ФР	После I этапа	После II этапа	После III этапа
Основная группа n=40	САД, мм рт.ст	159±0,7	153±0,5*	143±0,5*	129±0,6*
	ДАД, мм рт.ст	94,4±0,46	88,9±0,38*	82,2±0,02*	73,3±0,25*
Контрольная группа n=40	САД, мм рт.ст	160±0,7	154±0,5*	147±0,5*#	136±0,4*#
	ДАД, мм рт.ст	94,8±0,43	89,0±0,38*	84,8±0,30*#	78,8±0,35*#
* р<0,05, статистически значимые различия по отношению к значению до ФР # - разница показателей между группами.

Наиболее выраженное снижение артериального давления произошло после второго и особенно после третьего этапа реабилитации, т.е. когда в основной группе стали применяться статодинамические упражнения на силовых тренажерах.

Изучение динамики показателей сердечно-сосудистой системы у больных в покое с помощью объемной компрессионной осциллометрии в процессе трех этапов реабилитации свидетельствуют не только о снижении величины артериального давления у больных, но также и об уменьшении частоты сердечных сокращений, увеличении величины ударного объема и снижении общего периферического сопротивления сосудов. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы в результате исследования показаны в таблице 2. Следует отметить, что показатели деятельности сердечно-сосудистой системы начали достоверно улучшаться лишь после II этапа, на котором больные основной группы начали заниматься на силовых тренажерах в статодинамическом режиме работы мышц. Все это указывает на улучшение функционального состояния сосудистой системы и проявление экономизации ее деятельности, улучшение периферического кровообращения.

Для стойкой нормализации очень важен эффект длительного удержания пониженного артериального давления в течение нескольких часов после окончания тренировки.

Таблица 2

Динамика показателей состояния сердечно-сосудистой системы

по объемной компрессионной осциллометрии (ОКО)

Группа	Показатель	До ФР	После I этапа	После II этапа	После III этапа
Основная группа, n=40	ЧССпокоя, уд/мин	84,0±0,47	83,7±0,44	80,1±0,36*#	73,0±0,24*#
	УО, мл	71,8±0,46	73,0±0,24	76,4±0,22*#	81,9±0,32*#
	ОПСС, динсексм5	3392±5,2	3293±4,6	3064±5,2*#	2127±6,8*#
	Диаметр артерии, мм	4,30±0,032	4,80±0,016*	6,90±0,016*#	7,20±0,032*#
	Податливость артерий, мл/мм рт.ст.	0,07±0,003	0,10±0,002	0,15±0,004*#	0,19±0,002*#
Контрольная группа, n=40	ЧССпокоя, уд/мин	84,2±0,39	84,2±0,57	82,0±0,54*	80,1±0,16*
	УО, мл	72,1±0,32	72,9±0,21	73,5±0,33*	77,1±0,22*
	ОПСС, динсексм5	3284±7,1	3252±4,9	3124±3,7*	2923±3,8*
	Диаметр артерии, мм	4,20±0,032	4,70±0,032	5,80±0,022*	6,60±0,029*
	Податливость артерий, мл/мм рт.ст.	0,07±0,002	0,09±0,001	0,11±0,001*	0,15±0,001*
Примечание. * - р< 0,05, статистически значимые различия по отношению к значению до ФР. # - различия показателей между группами.

Динамика средних показателей изменения артериального давления до, во время и после занятий на циклических и силовых тренажерах в исследуемых группах показана в таблице 3. В основной группе наблюдалось более стойкое снижение артериального давления до 8 часов, после занятий на циклических и силовых тренажерах (САД на 10,0% и ДАД на 21,1 % на II этапе, САД на 9,56% и ДАД на 15,3% на III этапе), чем у пациентов контрольной группы (САД на 6,58% и ДАД на 20,2% на II этапе, САД на 7,53% и ДАД на 7,15% на III этапе), что можно объяснить использованием статодинамических упражнений. Что касается динамики артериального давления во время тренировок, то исходя из полученных данных видно, что на II этапе во время силовых упражнений на тренажерах в основной группе и контрольной группе изменения диастолического артериального давления статистически значимы (р<0,05).

В процессе реабилитации изменились также показатели состояния сосудистой системы в пробе спироэргометрии, динамика которых показана в таблице 4.

Таблица 3

Динамика средних показателей изменения АД до, во время и после занятий на циклических и силовых тренажерах

в основной (О) и контрольной (К) группах.

Параметры		До начала занятия	После велоэргометра	После отдыха 2 мин	После силовых упражнений	После отдыха 2 мин	После тредмила	После отдыха 2 мин	1 час спустя	5 часов спустя	8 часов спустя
На II этапе	САД-О	150±3,2	161±4,2*	149±4,3	158±3,3*	140±3,2*#	138±3,1*#	134±4,4*#	133±4,1*#	138±3,1*#	141±2,4*#
	ДАД-О	89,1±2,1	82,2±2,2*	80,1±1,2*#	80,3±2,1*	72,1±2,2*#	69,1±1,2*#	70,3±1,0*	71,1±1,3*	73,3±1,2*#	78,4±2,1*#
	САД-К	152±2,1	166±3,1*	152±3,1	155±3,2	149±3,4	145±3,1*	142±2,1*	144±2,1*	147±3,4	149±2,1
	ДАД-К	90,3±2,2	86,3±2,2	85,3±1,1*	84,1±1,2*	80,3±2,2*	75,0±2,3*	72,1±1,1*	74,3±1,4*	82,2±2,4*	88,4±1,1
На III этапе	САД-О	136±3,3	146±3,3*#	132±3,2#	143±3,2*#	131±2,1*#	126±2,3*#	123±2,1*#	123±2,3*#	124±2,4*#	127±2,1*#
	ДАД-О	84,1±1,2	82,3±2,1	80,2±1,3*	79,1±1,3*	75,1±2,3*#	72,3±2,1*#	71,2±1,2*#	72,4±2,2*#	74,1±1,3*#	75,3±1,2*#
	САД-К	146±2,1	161±4,2*	150±4,3	149±2,3	142±3,2	138±2,2*	135±2,3*	135±1,2*	138±1,2*	141±2,4
	ДАД-К	85,3±1,1	84,2±2,1	82,2±2,3	82,2±1,1	81,4±1,2*	80,1±2,4*	79,2±1,3*	81,3±2,4*	82,1±1,3*	83,2±1,3
Примечание. САД - систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление * - р<0,05, статистически значимые различия по отношению к исходному значению. # - р<0,05 - различия показателей между группами

Таблица 4

Изменение показателей при спироэргометрии (СЭМ) в процессе реабилитации

Группы	Показатель	До ФР	После I этапа	После II этапа	После III этапа
Эксперимент. группа (n=40)	Нагрузка (Вт)	48,4±0,30	51,8±0,68*	70,3±0,57*#	88,0±0,36*#
	ЧСС макс (уд/мин)	131±0,9	127±0,84*	124±0,63*	114±0,35*#
	САД макс (мм рт.ст.)	156±1,5	153±1,3	151±1,1*	145±0,3*#
	ДАД макс (мм рт.ст.)	93,2±0,88	91,2±0,76	89,7±0,71*	84,8±0,77*#
	Потребление О2 (мл/мин)	1556±4,4	1638±8,1*	2030±6,5*#	2234±7,9*#
	Кислородн. пульс (мл)	13,8±0,30	14,0±0,27	15,3±0,18*#	17,0±0,14*#
	Выделение CO2 (мл/мин)	1604±3,2	1611±3,3	2148±2,1*#	3096±4,1*#
	Метаболические един.	5,50±0,19	5,70±0,17	7,10±0,17*#	8,40±0,21*#
Контрольн. группа (n=40)	Нагрузка (Вт)	49,2±0,17	50,7±0,79	66,7±1,19*	73,0±0,87*
	ЧСС макс (уд/мин)	130±0,9	127±1,0	123±0,9	117±0,6*
	САД макс (мм рт.ст.)	156±1,5	154±1,5	153±1,4	150±1,2*
	ДАД макс (мм рт.ст.)	93,0±0,88	91,8±0,74	91,6±0,72	90,7±0,71*
	Потребление О2 (мл/мин)	1556±4,4	1612±6,7*	2009±14,0*	2106±13,7*
	Кислородн. пульс (мл)	13,6±0,43	13,9±0,30	14,5±0,24*	15,7±0,08*
	Выделение CO2 (мл/мин)	1598±3,5	1613±3,3*	1892±2,2*	2297±3,4*
	Метаболические единицы	5,40±0,17	5,70±0,27	6,30±0,22*	7,30±0,24*
Примечание: ЧССмакс, ДАДмакс и САДмакс – максимальные значения ЧСС, САД и ДАД *- p<0,05 статистически значимые различия внутри группы по сравнению с исходными показателями. #– различия показателей между группами.

В ней можно видеть, что все изученные показатели после III периода физической реабилитации улучшились в обеих группах достоверно. Досто-верные различия между основной группой и контрольной группой в III периоде имели место по всем показателям. После II этапа различия в изученных показателях между основной группой и контрольной группой были достоверными по величине нагрузки, ее длительности, потреблению кислорода, кислородному пульсу и т.д.

В основной группе отмечалось существенное снижение частоты сердечных сокращений (со 131,0 уд/мин до 114,6 уд/мин), но оно достигает статистической значимости только после III этапа. Максимальные значения систолического артериального давления во время спироэргометрии при одновременном достоверном увеличении максимальной нагрузки также изменились в ходе реабилитации в сторону уменьшения, но стали статистически достоверными лишь после III этапа (со 156,4 до 145,1). Что касается диастолического артериального давления, то его показатели также снизились в ходе реабилитационных мероприятий, но стали статистически значимыми только для основной группы после III этапа физической реабилитации. Также после прохождения физической реабилитации у наблюдаемых больных при повторной спироэргометрии повысилась мощность выполненной нагрузки (статистическая значимость достигнута после II этапа в обеих группах) на 81,8% в основной группе (с 48,4 до 88,0 Вт) и на 48,4% (с 49,2 до 73,0 Вт) в контрольной группе при одновременном увеличении рабочего времени (p<0,05). Отмечалось достоверное увеличение показателя потребления кислорода (после II этапа, когда пациенты начали заниматься на силовых тренажерах), что свидетельствовало о росте аэробных способностей исследуемых больных и способности организма обеспечить большую потребность тканей в кислороде при предельной активации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако в основной группе были получены наиболее значимые сдвиги по сравнению с данными контрольной группы.

По результатам спироэргометрии наблюдалось и достоверное увеличение кислородного пульса. Чем он выше, тем эффективнее гемодинамика, так как доставка нужного количества кислорода обеспечивается при меньшей частоте сердечных сокращений. В основной группе этот показатель оказался выше (возрос на 23,2 %) по сравнению с контрольной группой (на 15,4%) (p<0,05). Следует также отметить, что именно после II этапа наблюдался существенный прирост всех показателей (статистически значимые различия между группами р<0,05), что связано, по-видимому, с использованием силовых тренажеров. Причем в основной группе этот прирост выражен наиболее отчетливо, что доказывает большую эффективность разработанной программы по сравнению с программой контрольной группы.

Результаты тестовых силовых упражнений на основные мышечные группы у мужчин и женщин исследуемых групп отражены в таблице 5.

При нагрузках в тестовых упражнениях у пациентов обеих групп сила всех мышц в результате проведенной ФР достоверно увеличилась (р<0,05). При нагрузках в тестовых упражнениях наблюдалась такая картина: сила мышц у пациентов в контрольной группе возросла и достигла статистической достоверности незначительно, по сравнению с основной, где прирост силы мышц был более выраженным, статистически высоко достоверным. В обеих группах в наибольшей мере выросли силовые показатели для сгибателей (50,8% в основной группе и 39,3% в контрольной) и разгибателей нижних конечностей (47,1% в основной группе и 33,3% в контрольной), а в у больных основной группы ещё и мышц верхнего плечевого пояса (50,8%). При тестировании широчайших мышц спины обе исследуемые группы показали наименьшие результаты, по сравнению с результатами тестовых упражнений на другие мышечные группы. Однако пациенты, занимавшиеся в основной группе, выполнили большую нагрузку, чем те, кто был в контрольной.

Что касается тенденции к увеличению силовых показателей, то можно отметить наибольший прирост в некоторых тестах после второго этапа, по сравнению с изменениями после третьего этапа. Это прослеживалось во всех упражнениях, кроме тестов 1 и 2 («жим от груди», «верхняя тяга») в обеих группах. В среднем силовые показатели в контрольной группе увеличились на 27,2%. В основной группе эти показатели были значительно выше: 39,7%, что связано с применением статодинамических упражнений.

Таблица 5

Влияние силовых тренировок на изменение силы основных мышечных групп (в кг)

№ теста	Со II этапа	После II этапа	Эффект в % к пред. этапу	После III этапа	Эффект в % к пред. этапу	С начала ФР, %
Основная группа
Тест 1	41,3±1,17	46,8±1,19*#	13,3	56,5±1,28*#	20,9	37,0
Тест 2	46,3±1,28	51,0±1,36*#	10,3	60,6±1,08*#	18,7	30,9
Тест 3	40,9±1,25	49,9±1,09*#	22,0	56,9±1,19*#	14,0	39,1
Тест 4	34,3±1,44	42,9±1,42*	25,2	50,4±1,47*#	17,5	47,1
Тест 5	31,8±0,76	41,5±0,82*#	30,7	47,9±0,90*#	15,4	50,8
Тест 6	45,0±1,41	56,3±1,19*#	25,0	65,3±1,26*#	16,0	45,0
Тест 7	38,6±1,34	45,6±1,12*#	34,3	48,3±1,17*#	12,3	50,8
Тест 8	44,0±1,30	54,3±0,98*#	23,3	62,5±1,14*#	15,2	42,0
Тест 9	50,5±1,33	60,0±1,42*#	18,8	66,8±1,39*#	11,3	32,2
Тест 10	58,5±1,39	66,1±1,34*#	13,0	71,5±1,09*#	8,1	22,2
Ср. значение по тестам	43,1±1,20	51,4±1,31*#	21,6	58,7±0,73*#	14,9	39,7
Контрольная группа
Тест 1	38,7±1,09	43,0±1,04	11,0	50,6±1,12*	17,7	30,7
Тест 2	46,0±1,49	49,0±1,42	6,5	58,0±1,26	18,4	26,1
Тест 3	38,9±1,23	46,4±1,09	19,3	50,9±1,11*	9,7	30,9
Тест 4	31,6±1,44	38,1±1,14	20,6	42,1±1,09*	10,5	33,3
Тест 5	31,8±0,95	39,8±0,96	25,2	44,2±0,96	11,3	39,3
Тест 6	44,0±1,25	50,8±1,19*	15,3	55,3±1,25*	8,9	25,6
Тест 7	37,8±1,15*	45,6±1,17*	20,9	48,3±1,15*	5,8	27,8
Тест 8	44,0±0,95	50,0±0,85*	13,7	55,0±0,90*	10,0	25,0
Тест 9	50,1±1,66	56,8±1,61	13,2	60,5±1,66*	6,6	20,7
Тест 10	58,3±1,39	63,1±1,37	8,4	65,5±1,12*	3,8	12,4
Ср. значение по тестам	42,1±1,06	48,3±1,28*	15,4	53,0±1,17*	10,3	27,2
Примечание: Тест 1 - двигательный тест для грудных мышц «жим от груди»; Тест 2 - двигательный тест для мышц спины «верхняя тяга»; Тест 3 - двигательный тест для брюшного пресса; Тест 4 - двигательный тест с разгибанием ног; Тест 5 - двигательный тест со сгибанием ног; Тест 6 - двигательный тест для икроножных мышц; Тест 7 - двигательный тест для дельтовидных мышц; Тест 8 - двигательный тест для трапециевидных мышц; Тест 9 - двигательный тест «жим ногами»; Тест 10 - двигательный тест для широчайшей мышцы спины; *- р< 0,05, статистически значимые различия по отношению к исходному значению. # – различия показателей между группами.

Таблица 6

Влияние занятий на тренажерах на изменение показателей веса тела (кг)

Исследуемая группа		До ФР	После I этапа	После II этапа	После III этапа	Эффект в %
Основная группа (n=40)	Мужчины	114±2,7	113±2,5	110±2,3*	108±2,0*	5,5
	Женщины	99,2±2,5	98,6±2,0	95,5±2,3*	93,8±1,9*	5,4
Контрольная группа. (n=40)	Мужчины	115±2,2	114±2,8	113±2,5	112±2,1*	2,8
	Женщины	98,7±2,4	97,5±2,1	95,6±2,3	94,6±1,8*	4,1
*- p<0,05 статистически значимые различия по сравнению с показателями до ФР.

Анализируя данные, представленные в таблице 6, можно сделать вывод о влиянии методик восстановительного лечения больных гипертонической болезнью на изменения показателей веса. В ходе процесса физической реабилитации по результатам взвешивания больных стала выраженной разница в изменении показателей веса по сравнению с исходными данными. Статистически достоверные различия в весе мужчин и женщин основной группы наблюдались после II и III этапа физической реабилитации. В контрольной группе вес у мужчин и женщин после II этапа снизился недостоверно, а после III этапа достиг статистической значимости (р<0,05). Такая разница в изменении показателей веса может объясняться применением циклических упражнений в сочетании со статодинамическими, т.е. при выполнении упражнения до значительного утомления мышц и достаточно интенсивных болевых ощущений в мышцах. Но, несмотря на некоторое снижение массы тела, многие пациенты так и остались с избыточным весом, что является провоцирующим фактором риска осложнения основного заболевания.

Отдаленные результаты физической реабилитации

Результаты проводимого опроса показали, что подавляющее большинство больных, включенных в исследование продолжили занятия по разработанной схеме лечебной гимнастикой для самостоятельного выполнения. Данный факт свидетельствует о выработке высокой приверженности к дозированным физическим нагрузкам при использовании циклических и силовых тренажеров. Результаты обследований показаны в таблице 7.

Таблица 7

Отдаленные результаты физической реабилитации (через 6 месяцев)

Группы	Показатели	До ФР	После ФР	Через 3 месяца	Через 6 месяцев
Динамика показателей состояния сердечно-сосудистой системы по ОКО
Основная группа (n=40)	САД, мм рт.ст	159±0,7	129±0,6*#	132±0,4*#	137±0,6*#
	ДАД, мм рт.ст	94,4±0,46	73,3±0,25*#	74,6±0,60*#	83,9±0,76*#
	ОПСС, динсексм5	3392±5,6	2127±6,8*#	2219±3,7*#	2305±2,9*#
Контрольн. группа (n=40)	САД, мм рт.ст	160±0,7	136±0,4*	140±0,2*	148±0,2*
	ДАД, мм рт.ст	94,8±0,43	78,8±0,35*	83,5±0,41*	87,6±0,47*
	ОПСС, динсексм5	3284±7,0	2923±3,8*	3078±2,5*	3119±3,4*
Изменение показателей при СЭМ
Основная группа (n=40)	Нагрузка, (Вт)	48,4±0,30	88,0±0,36*#	87,2±0,16*#	86,5±0,24*#
	Потребление О2, (мл/мин)	1556±4,4	2234±7,9*#	2203±5,5*#	2018±4,1*#
	Выделение CO2, (мл/мин)	1604±3,2	3096±4,1*#	2911±2,6*#	2894±2,4*#
	Метаболические единицы	5,50±0,19	8,40±0,21*#	8,20±0,24*#	7,90±0,14*#
Контрольн. группа (n=40)	Нагрузка (Вт)	49,2±0,17	73,0±0,87*	72,1±1,14*	69,6±1,07*
	Потребление О2, (мл/мин)	1556±4,4	2106±13,7*	2087±6,0*	1889±6,5*
	Выделение CO2, (мл/мин)	1598±3,5	2297±3,4*	2189±3,7*	2011±4,9*
	Метаболические единицы	5,40±0,17	7,30±0,24*	7,10±0,13*	6,80±0,14*
Изменение показателей веса тела (кг)
Основная группа (n=40)	Мужчины	114±2,7	108±2,0*	109±2,1*	111±2,3
	Женщины	99,2±2,5	93,8±1,9*	94,4±2,0*	96,4±2,0*
Контрольн. группа (n=40)	Мужчины	115±2,2	112±2,1*	113±2,2	114±2,1
	Женщины	98,7±2,4	94,6±1,8*	95,4±2,1	97,6±2,0
Примечание: *- р< 0,05, статистически значимые различия по отношению к исходному значению. # – различия показателей между группами.

Анализируя результаты обследований пациентов, можно сделать вывод о том, что пройденная физическая реабилитация является эффективной и после окончания занятий физическими упражнениями и физиотерапевтических процедур.

Из вышеотмеченного можно заключить, что для поддержания хорошего клинического состояния и минимизации воздействия факторов риска развития осложнений основного заболевания исследуемым пациентам следует повторять пройденный курс занятий и процедур 1 раз в 6 месяцев. Причем, в профилактических целях разработанную программу надо применять, начиная со II этапа.

ВЫВОДЫ

1. Теоретически обоснована и разработана трехэтапная комплексная программа медицинской реабилитации больных гипертонической болезнью в раннем периоде после достижения целевого уровня артериального давления, включающая применение циклических и силовых тренажеров в режиме статодинамических нагрузок, которая обладает оптимизирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему и повышает эффективность восстановительных мероприятий.

2. Физические статодинамические нагрузки оказывают более выраженное по сравнению со стандартными физическими упражнениями гипотоническое действие, длительность которого увеличивается на 3-4 часа. Доказана безопасность 1,5-2-часовых занятий физическими упражнениями на тренажерах для больных гипертонической болезнью.

3. Применение комплексных программ физической реабилитации со статодинамической нагрузкой на силовых тренажерах способствует снижению артериального давления у больных гипертонической болезнью на 18,9%, повышению толерантности к силовым физическим упражнениям и увеличению показателей мышечной силы на 30-40%. При этом стабильное (в течение 4-6 месяцев) снижение массы тела пациентов достигает 4-6 кг, что в 1,5 раза больше, чем в группе пациентов, получавших стандартную программу медицинской реабилитации.

4. Установлено, что статодинамические нагрузки повышают уровень потребления кислорода, что свидетельствовало о росте аэробного потенциала больных гипертонической болезнью на 43,6% и способности организма обеспечить большую потребность тканей в кислороде при предельной активации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

5. Отдаленные результаты применения комплексных программ физической реабилитации кардиологических больных свидетельствуют о благоприятном и пролонгированном (до 6 месяцев) действии разработанных программ со статодинамическими нагрузками на основные показатели функционального состояния кардиореспираторной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование длительных (до 1,5-2 часов) и достаточно интенсивных физических нагрузок (частота сердечных сокращений 130-140 уд/мин, артериальное давление 160/90 мм рт.ст.) для больных 45-55 лет с гипертонической болезнью при общей длительности курса реабилитации 31-33 недели.

2. Нагрузки для больных при занятиях на циклических тренажерах должны быть строго дозированы и возрастать ступенчато. При этом следует сначала увеличивать длительность работы, а потом мощность. Раньше, чем через 3-4 занятия нагрузку увеличивать вновь не рекомендуется. Если больной не может поддерживать все требуемое время заданную скорость, то ему разрешается ее снизить. Также после основной интенсивной части занятия необходимо правильное восстановление (дыхательные упражнения и стретчинг).

3. При работе на силовых тренажерах величину рабочего веса можно увеличивать лишь в том случае, если пациент не отмечает болевых ощущений после 60 сек упражнения (при сохранении правильной техники выполнения упражнения) в течение 2-3 занятий. Больше, чем на 5 кг, рабочий вес увеличивать не рекомендуется. Время адаптации к измененной нагрузке должно составлять не менее четырех тренировочных дней.

3. С целью обеспечения безопасности и эффективности тренировочных нагрузок с больными рекомендуется заниматься индивидуально.
4. Физическая реабилитация у данной категории кардиологических больных должна в себя включать комплексные программы немедикаментозной терапии. Рекомендуемый курс лечения – 10 процедур. Оптимальным является продолжение курсов физической реабилитации на протяжении 3-6 месяцев при наличии у пациента такой возможности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Головунина И.С. Технология физической реабилитации при артериальной гипертонии. //Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных. Тезисы доклада V Международной научно-практической конференции 22-23 марта 2007 г.– Пенза, 2007 г. – С. 53-55.
2. Головунина И.С., Попов С.Н., Литвякова И.В., Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю. Эффективность физической реабилитации с применением циклических и силовых нагрузок у больных с гипертонической болезнью. // Новые технологии клинической и спортивной реабилитации. Тезисы материалов V Международной конференции 28-29 апреля 2011 г. – Москва, 2011 г. – С. 49-50.
3. Головунина И.С., Попов С.Н., Литвякова И.В., Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю. Эффективность тренажерной гимнастики у больных с гипертонической болезнью. // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Тезисы материалов IX Российской научной конференции с международным участием 18-19 мая 2011 г. – Москва, 2011 г. – С. 27.
4. Головунина И.С., Попов С.Н., Литвякова И.В., Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю. Оценка эффективности тренажерной гимнастики у больных с гипертонической болезнью. // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. Тезисы материалов Международного научного конгресса «Здравница-2011» 23-25 мая 2011 г. – Сочи, 2011. – С. 54-55.
5. Головунина И.С., Попов С.Н., Мухарлямов Ф.Ю. Современные технологии и обоснование формирования программ физической реабилитации с использованием циклических и силовых тренажеров у больных гипертонической болезнью // Лечебная физкультура и спортивная медицина. -2012. - № 1. -С. 27-33.
6. Головунина И.С., Попов С.Н., Мухарлямов Ф.Ю. Новые подходы к программе физической реабилитации с использованием силовых тренажеров при гипертонической болезни // Доктор.ру. – 2010. - № 8. - С. 13-17.
7. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., И.С. Головунина, С.Н. Попов. Программы медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии / // Доктор.ру. – 2010. - № 9. - С. 11-15
8. Головунина И.С., Попов С.Н., Мухарлямов Ф.Ю, Багмет А.Д. Практический опыт использования циклических и силовых тренажеров в физической реабилитации больных гипертонической болезнью 2 стадии // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2012. - № 5. - С. 41-44.
9. Головунина И.С., Мухарлямов Ф.Ю., Рассулова М.А., Иванова Е.С. Применение циклических и силовых нагрузок при гипертонической болезни // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. - № 12. – С.4-8.
10. Головунина И.С., Попов С.Н. применение циклических и силовых циклических нагрузок при физической реабилитации больных с гипертонической болезнью // 125 лет со дня рождения И.М. Саркизова–Серазини: путь от реабилитации до спортивных рекордов. Достижения и перспективы отечественной лечебной физической культуры. Тезисы материалов Всероссийской конференции с международным участием 16-17 мая 2012 г. – Москва, 2012. - С. 71–73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭКГ – электрокардиограмма

ФР – физическая реабилитация

АД – артериальное давление

САД – систолическое артериальное давление

ДАД – диастолическое артериальное давление

ОКО – объемная компрессионная осциллометрия

ЧСС – частота сердечных сокращений

УО – ударный объем

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

СЭМ – спироэргометрия