Особенности микроциркуляции и ее регуляции у больных мигренью
На правах рукописи
ВИНОГРАДОВА Татьяна Алексеевна
ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ЕЕ
РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ МИГРЕНЬЮ
14.03.03 – патологическая физиология
14.01.11 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2013
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Молотков Олег Владимирович
доктор медицинских наук профессор Юдельсон Яков Борисович
Официальные оппоненты:
Митрейкин Владимир Филиппович – доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, профессор кафедры
Искра Дмитрий Анатольевич – доктор медицинских наук профессор, ФГКВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедра нервных болезней, профессор кафедры
Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится 21 мая 2013 г. в 10-00 часов на заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук Д. 215.002.03 на базе ФГКВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «____» ___________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Дергунов Анатолий Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Головная боль – актуальная проблема современной медицины. В первую очередь это мигрень и головная боль напряжения. Сведения о частоте встречаемости мигрени неоднозначны. В среднем в человеческой популяции ее распространенность колеблется от 4 до 20% (Азимова Ю.Э. и др., 2005, Амелин А.В. и др., 2001, Вейн А.М., 2001, Bigal M.E. et al., 2008). По последним данным российских авторов (Жданов Г.Н., 2010, Осипова В.В., 2009, Яхно Н.Н. и др., 2010) мигренью болеет до 38% населения. Чаще это женщины, в возрастном периоде от 20 до 50 лет в соотношении 3:2, после 50 лет – 1:1. Заболевание наиболее ярко проявляется в возрасте 25–33 года, или в 35–40 лет (Карпова М.И., 2007, Куцемелов И.Б., 2005, Осипова В.В., 2009, Табеева Г.Р., 2011, Яхно В.В., 2010, Ashina S. et al. 2010).
Второй по тяжести течения, но первой по частоте встречаемости является головная боль напряжения (ГБН), ее частота в популяции колеблется по разным данным от 32 до 70%. В группе первичных цефалгий частота ГБН достигает 68%. Женщины страдают ГБН в 2–3 раза чаще, чем мужчины (Селянкина Ю.Н., 2010, Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., 2010, Bendtsen L. et al., 2010, Fernandez-de-Las-Penas C., et al. 2010, Hershey A. et al. 2006). Возможно, различия по половому признаку в определенной степени обусловлены большей обращаемостью женщин за медицинской помощью. Максимальное количество больных ГБН приходится на возраст 30–39 лет, до 90% – это лица трудоспособного возраста (Яхно В.В., 2010, Moaref A.R. et al., 2009).
Многочисленные работы (Вейн А.М. и др., 1999, Вёрткин А.Л., 2010, Leistad R.B. et al., 2008 Vincent M.B. et al., 2010) свидетельствуют о том, что большую роль в возникновении и течении этих первичных цефалгий имеют психологические особенности личности, в том числе акцентуации характера. Так же показана роль депрессии, тревожности вследствие длительных истощающих стрессов, социальной обстановки.
Имеются данные о том, что страдающие мигренью и ГБН имеют высокий уровень личностной тревожности (ЛТ), являющейся одним из показателей социального стресса (Осипова В.В., 2009, Rosen N.L., 2008, Speciali J.G. et al. 2008). Считается, что мигрень является одной из форм проявления выраженной дисфункции вегетативной нервной системы. Что касается ГБН, то и при этой форме первичной цефалгии также отводят значительную роль нестабильности вегетативной сосудистой регуляции, хотя и в меньшей степени (Вейн А.М. и др., 1999, Голубев В.Л., 2010, Мосолов С.Н., 2009, Turkdogan D. et al., 2006).
Установлено, что при развитии приступа мигренозной головной боли вегетативная дисфункция проявляется в значительной степени в изменении тонуса сосудов головного мозга, при этом в межприступном периоде у больных мигренью не выявлено существенных изменений макрогемодинамики (Алексеев В.В. и др., 2009, Колосова О.А., Осипова В.В., 1991, Vanmolkot F.H. et al., 2010). Что касается состояния микроциркуляторного русла при этой патологии, то этим вопросам уделяется недостаточно внимания, хотя именно система микроциркуляции является местом реализации транспортной функции крови и в ней обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий тканевой гомеостаз (Михайлова С.Г. и др., 2009, Петрищев Н.Н., 2005, Поленов С.А., 2008).
Возможно, выраженность, характер и направленность микроциркуляторных расстройств при мигрени и ее регуляция связаны не только с особенностями вегетативной дисфункции, но и опосредованы психологическим статусом пациентов. Это делает актуальным и социально значимым изучение типов акцентуаций характера у больных первичными цефалгиями, прежде всего, страдающих мигренью, в сопоставлении с особенностями регионарного кровообращения, что позволит расширить представление о патогенетических механизмах мигрени и состоянии организма в межприступном периоде.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области макрогемодинамики первичных цефалгий отечественных и зарубежных ученых (Алексеев В.В. и др., 2009, Колосова О.А., Осипова В.В., 1991, Vanmolkot F.H. et al., 2010), а также роль психологических особенностей личности (Михайлова С.Г. и др., 2009, Петрищев Н.Н., 2005, Поленов С.А., 2008). В работах изложены патогенетические особенности развития мигрени и головной боли напряжения, но исключительно с позиции макрососудистых нарушений, уточнены психологические характеристики пациентов данных групп. Исследователями не в полной мере раскрыты особенности микроциркуляции и особенности ее регуляции в зависимости от типа личности.
Цель исследования
Изучить особенности микроциркуляции и ее регуляцию у больных мигренью в межприступном периоде в зависимости от акцентуаций характера в сравнении с лицами, страдающими ГБН.
Задачи исследования
1. Исследовать особенности базальной микроциркуляции и механизмы её регуляции у больных мигренью и ГБН с различными типами акцентуаций характера с использованием ионофоретических и окклюзионной проб.
2. Выявить особенности периферического кровотока и механизмы его регуляции у больных мигренью и ГБН с различными типами акцентуаций характера с использованием ионофоретических и окклюзионной проб.
3. Исследовать акцентуации характера, уровень реактивной и личностной тревожности, наличие признаков депрессии и состояние тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) у больных мигренью и ГБН межприступном периоде заболевания.
4. Выявить наиболее информативные показатели состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных мигренью и ГБН.
Научная новизна исследования
У больных самыми распространенными формами первичных цефалгий (мигренью и ГБН) в межприступный период неинвазивным методом диагностики впервые выявлены особенности состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции. Показано, что наряду с сохранением относительно достаточной перфузии, имеют место существенные нарушения активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов. Базальное периферическое кровообращение у лиц, страдающих ГБН, характеризуется стойким угнетением влияния активных механизмов регуляции.
Сопоставление типов акцентуации характера и параметров периферического кровообращения, механизмов его регуляции, в том числе при проведении окклюзионной и ионофоретических проб на эндотелийзависимую (ЭЗВД) и эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНВД), позволил впервые у больных мигренью и ГБН выявить ряд специфических особенностей. Так, у лиц с демонстративным типом и с отсутствием акцентуаций выявлена максимальная степень эндотелиальной дисфункции. Показано, что наиболее высокие цифры ЛТ выявлены у пациентов с эмотивной чертой акцентуации характера. Наиболее низкие значения реактивной тревожности (РТ) характерны для пациентов с демонстративным типом и с отсутствием акцентуаций характера.
Впервые установлено, что наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных с самыми распространенными формами первичных цефалгий являются параметры нейрогенного (НТ) и миогенного тонуса (МТ), характеризующие активные механизмы, а также максимальные амплитуды колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий (Аmax д.) и кардиоритмов (Аmax c.), отражающие пассивные механизмы регуляции микрогемодинамики. Не менее информативным является параметр Т4–Т6, отражающий время возврата кривой лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ-кривой) к исходному уровню после снятия временной окклюзии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Значительно расширены и уточнены теоретические представления об особенностях микроциркуляции и механизмах её регуляции у больных мигренью и страдающих ГБН: выявлены роль и значение активных и пассивных механизмах регуляции тонуса микрососудов у больных данных категорий в зависимости от акцентуаций характера, ЛТ и РТ, вегетативного тонуса и выраженности депрессии.
Применение ЛДФ позволяет получить объективные критерии состояния локальной микроциркуляции и механизмов её регуляции у больных мигренью и ГБН, что может быть использовано при назначении оптимального курса терапии у названной категории больных. Выявленные особенности периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных мигренью и ГБН в зависимости от типов акцентуации характера, уровня ЛТ и РТ делают желательным внедрение результатов в практическую неврологию, что значительно повысит эффективность лечения. Для оценки уровня изменения локального кровообращения, степени эндотелиальной дисфункции у больных распространенными формами первичных цефалгий при применении ЛДФ желательно использовать ионофоретическое введение донатора оксида азота (натрия нитропруссида) и его индуктора (ацетилхолина).
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных мигренью и ГБН для выявления нарушений базального локального кровотока и механизмов его регуляции применение ЛДФ является обоснованным. Нарушения базального локального кровотока в виде эндотелиальной дисфункции наиболее отчетливо проявляются при применении ионофоретических проб с донатором оксида азота (натрия нитропруссидом) и его индуктором (ацетилхолином).
2. Проведение психологического обследования пациентов с распространенными формами первичных цефалгий позволило выявить 4 группы лиц с различными типами акцентуаций характера. Доказано, что состояние базальной локальной микроциркуляции и механизмов её регуляции, характер их изменений при проведении окклюзионной и ионофоретических проб у больных мигренью и ГБН в значительной степени зависит от типа акцентуаций характера.
3. У больных мигренью и страдающих ГБН уровень ЛТ высокий, при этом наиболее высокий – у лиц с эмотивным типом акцентуаций. Уровень РТ у больных мигренью низкий, а у страдающих ГБН – умеренный. Вместе с тем, наиболее низкие значения ЛТ и РТ характерны для пациентов с демонстративным типом и отсутствием акцентуаций, у которых выявлены наиболее выраженные нарушения регионарного кровообращения. Признаки депрессии у пациентов с мигренью отсутствуют, наиболее выражены они у страдающих ГБН с аффективными, гипертимным и возбудимым типами акцентуаций характера; менее выражены – у лиц с демонстративным и эмотивным типами акцентуаций. Среди болеющих как мигренью, так и ГБН большинство – лица с преобладанием парасимпатического тонуса
4. Наиболее информативными показателями оценки состояния локальной микроциркуляции при использовании ЛДФ у больных мигренью и ГБН являются параметры активных и пассивных механизмов ее регуляции и, прежде всего, при проведении ионофоретических проб.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Все разделы работы выполнены лично автором. Она провела клиническую оценку неврологического статуса, исследование микроциркуляции, используя ЛДФ с дополнительными нагрузочными пробами, анкетирование пациентов. Самостоятельно провела статистическую обработку полученных данных и подготовила публикации по результатам исследования.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр патологической физиологии, нормальной физиологии, неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, неврологии и нейрохирургии, патологической анатомии, гистологии и эмбриологии, общей гигиены и общей химии.
Результаты исследования доложены на 37-й и 38-й конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии и опубликованы в «Медицинском вестнике СГМА» за 2009 и 2010 гг. Устно выступала на научной сессии – конкурсе молодых ученых в рамках 6-й ежегодной конференции, посвященной памяти академика А.М. Вейна «Вейновские чтения 2010», Москва, 2010. Приняла участие в конкурсе «Лучший постерный доклад» в рамках 38-й конференции молодых ученых, посвященной 90-летию СГМА (диплом I степени). По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов исследования диссертационных работ. Награждена медалью имени П.М. Альбицкого Санкт-Петербургским отделением международного общества патофизиологов на 18-й межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии», СПб, 2012. Имеет 1 рационализаторское предложение по теме НИР № 1536 (2009).
Внедрение результатов работы
Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр патологической физиологии, неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА. Частично внедрены в практическую работу отделения неврологии на базе областной клинической больницы г. Смоленска.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, организации и методик исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 249 источников, в том числе 126 на русском языке и 123 на иностранном. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 4 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследовано 362 человека, из которых выбрано 80 пациентов трудоспособного возраста. Основную группу составили 30 больных мигренью (средний возраст 30,9±2,1 лет) и 20 человек, страдающих ГБН (средний возраст 34,6±1,6 лет), контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев (средний возраст 29,6±2,7 лет). Пациенты с различными вариантами головной боли на момент обследования находились в межприступном периоде (последний приступ боли от 6 ч до 5 суток назад) и не получали медикаментозной терапии.
Больные с другими видами головной боли, в том числе на фоне органического поражения нервной системы, с нарушением сосудистого русла (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.), выраженными проявлениями хронических соматических заболеваний в исследование не включались.
Всем больным проведен полный неврологический осмотр (диагноз верифицирован по критериям МКБ-10), составлен психологический портрет личности с помощью опросника Шмишека–Леонгарда для выявления акцентуаций характера; с помощью опросника уровня тревоги Спилбергера–Ханина выявлены уровни ЛТ и РТ. Уровень депрессивного расстройства определяли с помощью опросника Бека.
Для исследования кожной микроциркуляции применялась методика ЛДФ с использованием функциональных нагрузочных проб (ионофорез индуктора и донатора азота и окклюзионная проба). Также исследовался тонус ВНС по величине вегетативного индекса Кердо (ВИ).
Все исследования одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
В зависимости от типов акцентуаций характера исследуемые были распределены на 4 группы. Первую группу (n=9) составили пациенты с аффективно-экзальтированным и аффективно-лабильным (циклотимическим) типами. Во вторую группу (n=3) вошли пациенты с гипертимным и возбудимым типами акцентуаций характера. Третью группу (n=9) составили демонстративные и пациенты без акцентуаций. В четвертую группу (n=7) вошли пациенты с преобладанием эмотивной черты характера. Два пациента (застревающий и боязливо-тревожный тип) не вошли ни в одну группу.
Статистический анализ проводили при помощи программного пакета «Statgraphics 5.0», «Statgraphics Plus», 1996, Version 2.1. Полученные результаты отображались в виде М±m. Первоначально определялся характер распределения переменных. При параметрическом распределении использовался критерий Стьюдента, при непараметрическом – критерий Колмогорова – Смирнова. Достоверной считалась разница при уровне p<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Базальное состояние регионарного кровообращения у больных первичными цефалгиями характеризуется сохранением должного уровня перфузии периферических тканей – значимых различий между показателями микроциркуляции у больных и здоровых не обнаружено. У больных мигренью по отношению к здоровым выявлено угнетение (на 33,7% р<0,05) вазомоторной активности тонуса микрососудов. У страдающих ГБН отмечено резкое угнетение механизмов активной регуляции (НТ в 5 раз, МТ в 4,2 раза; p<0,05) на фоне возрастания влияния пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов (А max д в 2,1 раза, А max с на 47,2%; p<0,05). Наиболее ярко нарушения проявляли себя при проведении функциональных проб с донатором оксида азота (натрия нитропруссидом) и его индуктором (ацетилхолином) эндотелиоцитами.
В процессе ЭЗВД у больных мигренью выявлено усиление влияния активных механизмов регуляции микрососудистого тонуса (НТ и МТ) на 11,7 и 16,8% (p<0,05), и частично пассивных – в частности амплитуды сердечных ритмов (на 30,4%; р<0,05). У страдающих ГБН выявлена стойкая эндотелиальная дисфункция (М меньше на 29,4%; р<0,05) со снижением резерва капиллярного кровотока на 17% (р<0,05).
В процессе ЭНВД у больных мигренью обнаружено снижение на 35,7% (р<0,05) амплитуды эндотелиальных колебаний. У страдающих ГБН напротив, этот показатель повышен на 67,4% (р<0,05), то есть в данном случае эндотелиальные клетки работают на пределе возможностей, но и это не компенсирует эндотелиальную дисфункцию.
У больных мигренью при проведении окклюзионной пробы оказалось, что показатель, отражающий разницу между исходным уровнем микроциркуляции и «биологическим нулем» во время окклюзии (ИМ) выше на 11,9% (р<0,05) при этом резерв капиллярного кровотока (РКК) недостаточен (ниже на 4,25%; р<0,05). У больных ГБН показатель Т4–Т6 оказался на 32,7%, (р<0,05) ниже, что говорит о более быстром возвращении кривой микроциркуляции к исходным значения после окклюзии, то есть о более быстрой вазодилатации приносящих микрососудов по сравнению с лицами группы контроля – гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции.
Принимая во внимание постулируемую роль психосоматического статуса при распространенных формах первичных цефалгий, было изучено распределение типов акцентуаций характера среди больных мигренью и ГБН. Оказалось, что среди больных первичными цефалгиями преобладали лица с аффективными типами акцентуаций (аффективно-экзальтированным типом и аффективно-лабильным (циклотимическим). Такую же по численности группу составили лица с демонстративными чертами характера и с отсутствием акцентуаций. Вторую по численности группу сформировали пациенты с эмотивным типом характера, третью – с гипертимным и возбудимым типом личности. Тогда как в группе контроля самую малочисленную группу составили люди с эмотивным типом акцентуаций характера. Затем исследовались показатели микроциркуляции и механизмы ее регуляции у больных мигренью и ГБН в зависимости от типа акцентуаций характера.
Установлено, что у больных мигренью с аффективными типами акцентуаций базальное состояние микроциркуляторного русла характеризуется угнетением и Kv – вазомоторной активности микротонуса на 30 и 47% соответственно (р<0,05) на фоне снижения влияния пассивных механизмов регуляции тонуса (Аmax д и Аmax с на 58,5 и 65,4% соответственно (р<0,05). У больных ГБН напротив, вазомоторная активности тонуса микрососудов увеличена ( и Kv на 63,3 и 40% соответственно (р<0,05) на фоне повышения влияния пассивных механизмов регуляции тонуса микроциркуляторного русла (Аmax д более чем в 2 раза, р<0,05), а также увеличена степень влияния активных механизмов регуляции (НТ в 5 раз, МТ в 4 раза (р<0,05).
В процессе ЭЗВД у больных мигренью с аффективными типами акцентуаций выявлено увеличение влияния только нейрогенного тонуса на 20,2% (р<0,05). У больных ГБН с теми же акцентуациями проба на ЭЗВД не выявила никаких изменений.
В процессе ЭНВД у больных мигренью с аффективными типами акцентуаций также выявлено усиление влияния нейрогенного тонуса (более чем в 2 раза, р<0,05). Уменьшение влияние нейрогенного тонуса (в 2 раза, р<0,05) в процессе ЭНВД обнаружено у больных ГБН на фоне угнетения на 21,8% (р<0,05) амплитуды сердечных ритмов.
Что касается окклюзионной пробы, то у больных мигренью с аффективными типами личности не было выявлено достоверных отличий по сравнению с лицами группы контроля. У больных ГБН обнаружено снижение на 40,6% (р<0,05) временного показателя Т4–Т6 (что говорит о более быстром возвращении кривой микроциркуляции к исходным значения после окклюзии, то есть о более быстрой вазодилатации приносящих микрососудов по сравнению с лицами группы контроля.
У больных мигренью с гипертимным и возбудимым типом личности при изучении базального состояния микроциркуляторного русла выявлено изначальное снижение базального кровотока – ПМ на 31,83% (р<0,05) на фоне угнетения вазомоторов на 69,45% (р<0,05) и амплитуды дыхательной волны на 70,3% (р<0,05). У больных ГБН той же группы напротив, отмечено угнетение влияния активных механизмов регуляции (НТ в 3,4 раза, МТ в 4 раза ниже, р<0,05) на фоне угнетения индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ на 36,3%; р<0,05), но исходный уровень микроциркуляции оставался достаточным.
При проведении пробы на ЭЗВД как у больных мигренью, так и у больных ГБН существенных особенностей реагирования микроциркуляторного русла не выявлено. В процессе ЭНЗВ у больных мигренью с гипертимным и возбудимым типом личности выявлены максимальные изменения – на фоне исходно низкого показателя микроциркуляции (М исх на 47,9%, М увел на 41%, ПФ max на 37,7% (р<0,05) снижены показатели восстановления микроциркуляции после пробы – М восс на 28% (р<0,05), увеличена активность амплитуды сердечных ритмов на 43,2% (р<0,05), увеличен РКК на 12% (р<0,05) на фоне явной эндотелиальной дисфункции (М – ниже на 15,38%; р<0,05). У больных ГБН этой же группы никаких особенностей реагирования на ЭНВД не выявлено.
Проведение окклюзионной пробы показало, что у больных мигренью с гипертимным и возбудимым типом личности снижены показатели Т4 –Т6 и МИ (на 57,6 и 34% соответственно (р<0,05), что говорит о гиперемическом типе ЛДФ-кривой (постокклюзионная гиперемия наступает сразу после снятия окклюзии и прирост перфузии минимален). У больных ГБН этой же группы показатель Т4 –Т6 повышен на 13% (р<0,05), что отражает увеличение времени возврата ЛДФ-кривой после снятия временной окклюзии (спастический тип кривой).
У больных мигренью с демонстративным типом личности и с отсутствием акцентуаций характера базальное состояние микроциркуляции характеризовалось увеличением влияния активных механизмов регуляции (НТ на 36,6, МТ на 35,7% (р<0,05) на фоне увеличения показателя шунтирования на 2,5% (р<0,05), то есть на фоне открытия дополнительных шунтов.
У больных ГБН так же выявлено вазодилатация шунтов (ПМ выше на 10,6%; р<0,05), но при этом угнетены активные механизмы регуляции микроциркуляции (НТ в 5 раз, МТ в 4,8 раза, р<0,05).
В процессе ЭЗВД у пациентов с демонстративным типом личности и с отсутствием акцентуаций характера выявлены максимальные особенности регуляции микроциркуляции. У больных мигренью выявлена стойкая эндотелиальная дисфункция (М ниже на 18,2%; р<0,05) при этом эндотелиальная амплитуда повышена на 36,7% (р<0,05) – эндотелиоциты работают на максимальном уровне напряжения, которого не достаточно для оптимальной дилатации микрососудов. При этом имело место увеличение МТ на 39,5% (р<0,05) и амплитуды сердечных ритмов – на 13,4% (р<0,05). При этом у больных ГБН этой же группы МТ оказался увеличен равно как и у больных мигренью на 39,5% (р<0,05), при этом выявлена стойкая эндотелиальная дисфункция (М ниже в 3,66 раза; р<0,05) с увеличением на 57,8% эндотелиальной амплитуды (р<0,05). Отмечено снижение на 44,3% резерва капиллярного кровотока (р<0,05) и угнетение на 42,3% амплитуды дыхательных ритмов (р<0,05).
Таблица
Показатели регионарного кровообращения при выполнении нагрузочной пробы на ЭЗВД у больных мигренью и ГБН с демонстративным типом личности и с отсутствием акцентуаций характера, (M±m)
| Показатель | Мигрень, n=9 | ГБН, n=4 | Здоровые, n=7 |
| НТ, пф.ед. | 2,55±0,13 | 2,55±0,13 | 2,74±0,2 |
| МТ, пф.ед. | 3,77±0,54* | 3,77±0,54* | 2,28±0,07 |
| ПШ, пф.ед. | 0,85±0,08 | 0,65±0,01 | 0,74±0,07 |
| Аmax э, пф.ед. | 0,3±0,12* | 0,45±0,005* | 0,19±0,02 |
| Аmax н, пф.ед. | 0,33±0,04 | 0,33±0,04 | 0,26±0,03 |
| Аmax м, пф.ед. | 0,19±0,04* | 0,19±0,04* | 0,35±0,03 |
| Аmax д, пф.ед. | 0,34±0,04 | 0,52±0,06* | 0,3±0,02 |
| Аmax c, пф.ед. | 0,67±0,11* | 0,52±0,23 | 0,58±0,02 |
| М исх, пф.ед. | 21,72±2,3 | 32,53±12,7 | 19,68±3 |
| М увел, пф.ед. | 38,23±2,7 | 36,82±11,2 | 39,32±2,5 |
| ПФ max, пф.ед. | 40,48±3 | 39±9,9 | 41,81±3,1 |
| М восс, пф.ед. | 32,16±3,7 | 35,83±11,2 | 34,78±2,6 |
| РКК, % | 192,33±14,2 | 127,48±19,4* | 228,96±21,5 |
| М, пф.ед. | 0,18±0,01*** | 0,06±0,02* | 0,22±0,01 |
Примечание: * – различия по сравнению со здоровыми; ** – с ГБН, р<0,05.
В процессе ЭНВД у больных мигренью не выявлено особенностей реагирования, а у больных ГБН отмечено увеличение на 28,2% показателя шунтирования (р<0,05) на фоне увеличения на 21,7% влияния миогенного тонуса (р<0,05).
Установлено, что у пациентов с первичными цефалгиями, имеющими демонстративный тип личности и без акцентуаций характера разница между исходным уровнем микроциркуляции и «биологическим нулем» по данным окклюзионной пробы выше нормальных значений – у больных мигренью в 3,43 раза (р<0,05), у больных ГБН на 33,3% (р<0,05), что говорит о гиперемическом типе ЛДФ-кривой.
У больных мигренью с эмотивным типом личности базальное состояние микроциркуляции характеризовалось угнетением влияния на 42% только лишь миогенного тонуса (р<0,05) и повышением на 43,9% активности амплитуды дыхательных ритмов (р<0,05). Что касается больных ГБН с теми же акцентуациями характера, то у них угнетены активные механизмы регуляции тонуса (ЭЗКТ в 2,4 раза, НТ в 6,4 раза, МТ в 4,5 раза; р<0,05) на фоне угнетения амплитуды дыхательных ритмов более чем в 2 раза (р<0,05), а так же выявлено увеличение на 25,2% (р<0,05) показателя шунтирования.
Существенных особенностей в реагировании микрососудистого русла на ЭЗВД у больных первичными цефалгиями с эмотивным типом личности не выявлено. У страдающих ГБН амплитуда дыхательных колебаний была в 2 раза ниже (р<0,05).
Процесс ЭНВД показал, что у лиц больных первичными цефалгиями с эмотивным типом личности изменения микроциркуляции носят однонаправленный характер. Как у больных мигренью, так и у больных ГБН выявлено увеличение влияния активных механизмов регуляции (НТ в 3,5 раза, МТ в 2,5 раза у обоих категорий пациентов; р<0,05) на фоне увеличения ПШ в 1,5 раза (р<0,05). У больных мигренью обнаружено угнетение пассивных механизмов регуляции микрососудистого тонуса (Аmax д в 3,6 раза, Аmax c в 2,9 раза; р<0,05). У больных ГБН Аmax д в 7,5 раза ниже (р<0,05).
Окклюзионная проба у этой категории больных мигренью показала, что временной показатель Т4–Т6 повышен на 13,6% (р<0,05) на фоне снижения на 14,8% резерва капиллярного кровотока (р<0,05). Это говорит о спастическом типе ЛДФ-кривой (рис.1), а у больных ГБН выявлен гиперемический тип ЛДФ-кривой (показатель снижен на 34,29%; р<0,05), рисунок 2.
Рис.1. Спастический гемодинамический тип микроциркуляции
Рис.2. Гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции
Установлено, что у больных мигренью уровень ЛТ высокий, а РТ соответствует низкому уровню. Самый высокий уровень ЛТ оказался у лиц, страдающих мигренью с эмотивным типом личности. У лиц с аффективными типами личности выявлен умеренный уровень РТ.
Больные ГБН, также имеют высокий уровень ЛТ, но степень РТ у них выше и соответствует умеренному уровню реактивной тревожности. При этом, самый высокий уровень ЛТ оказался у лиц, страдающих ГБН так же имеющих эмотивный тип личности. Низкий уровень РТ выявлен только у лиц с демонстративным типом личности и без акцентуаций характера.
У больных мигренью признаков клинически значимой депрессии по шкале Бека не выявлено. У больных ГБН с выраженными аффективными чертами личности, как и в группе с гипертимной и возбудимой акцентуацией характера имеет место выраженная депрессивная симптоматика. Эмотивные лица имеют слабовыраженные признаки депрессивного расстройства, так же как и неакцентуированные пациенты и с демонстративной акцентуацией.
Особенностей в преобладании того или иного вегетативного тонуса у больных обеими нозологическими формами первичной головной боли не выявлено. В целом, среди болеющих мигренью и страдающих ГБН преобладал парасимпатический тонус (70 и 66,7%, соответственно); эутонии среди них не выявлено.
Таким образом, исследование состояния микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных мигренью и ГБН позволило выявить ряд существенных особенностей и уточнить их роль в общем патогенезе сосудистых расстройств при этих формах первичных цефалгий. При этом наиболее значимые изменения в состоянии микроциркуляции и ее регуляторных механизмов у больных мигренью и ГБН были выявлены при помощи нагрузочных функциональных проб.
Следует отметить, что сравнительный анализ результатов ионофоретических проб (с нитропруссидом натрия и ацетилхолином, как донатором и индуктором NO соответственно) в этом отношении более информативен и вносит наиболее существенный вклад в выявление особенностей реакции микрогемодинамики у больных этими формами первичных цефалгий.
Более того, впервые продемонстрировано, что тип акцентуации характера больных мигренью и ГБН существенным образом отражается на реакции микроциркуляторного русла и на особенностях механизмов его контроля. Причем наибольшие сдвиги имели место у больных названных патологий с демонстративным типом и без акцентуаций характера (3-я группа).
В целом, полученные результаты следует учитывать как при анализе особенностей клиники этих видов первичных головных болей, так и проведении соответствующей терапии.
Перспективным в дальнейшей разработке темы является более детальное изучение особенностей микроциркуляторного русла методом ЛДФ с использованием тепловой и холодовой нагрузочных функциональных проб. Видится важным изучение влияния других вазоактивных биологических активных веществ у пациентов с первичными цефалгиями с проведением сопоставительного анализа.
ВЫВОДЫ
1. Базальная микроциркуляция у больных первичными цефалгиями характеризуется достаточной перфузией периферических тканей. При этом у больных мигренью активные и пассивные механизмы регуляции тонуса микрососудов снижены, у страдающих головной болью напряжения на фоне стойкого угнетения активных механизмов повышаются пассивные.
2. У больных мигренью процесс эндотелийзависимой вазодилатации, в отличие от эндотелийнезависимой вазодилатации, протекает при напряжении активных механизмов регуляции тонуса микрососудов, приводящих к чрезмерной вазодилятации. У лиц, страдающих головной болью напряжения, эндотелийзависимая и эндотелийнезависимая вазодилатация реализуются в условиях стойкой эндотелиальной дисфункции.
3. Базальное периферическое кровообращение у больных мигренью с отсутствием акцентуаций, аффективным, гипертимным, возбудимым и демонстративным типом, кроме эмотивного, а у страдающих головной болью напряжения у всех обследуемых, характеризуется снижением вазомоторной активности на фоне уменьшения влияния пассивных механизмов регуляции.
4. Особенностями периферического кровотока у больных мигренью с аффективным типом акцентуаций, по данным ионофоретической пробы, является повышение активности нейрогенного тонуса с сохранением способности микрососудов к эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации; у лиц с гипертимным и возбудимым типом акцентуаций – снижение способности микрососудов к эндотелийнезависимой вазодилатации при сниженных характеристиках исходного микрокровотока; у лиц с демонстративным типом акцентуаций и пациентов без акцентуаций – максимальная эндотелиальная дисфункция (максимальное снижение реакции эндотелиоцитов к эндотелийзависимой вазодилатации при сохраненной реакции на эндотелийнезависимую вазодилатацию); у лиц с эмотивным типом акцентуаций – сохранение способности микрососудов к эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации.
5. Особенностью периферического кровотока у лиц, страдающих головной болью напряжения с теми же акцентуациями характера, является стойкое угнетение активных механизмов регуляции. При этом у лиц с аффективным типом акцентуаций вазомоторная активность повышается на фоне усиления пассивных механизмов; у лиц с демонстративным типом акцентуаций и пациентов без акцентуаций максимально снижается способность микрососудов к эндотелийзависимой вазодилатации.
6. У больных мигренью и головной болью напряжения уровень личностной тревожности высокий, при этом наиболее высокий – у лиц с эмотивным типом акцентуаций. Уровень реактивной тревожности у больных мигренью низкий, у страдающих головной болью напряжения – умеренный. Выраженная депрессивная симптоматика выявлена у лиц, страдающих головной болью напряжения с аффективными акцентуациями характера. У больных мигренью признаки депрессии отсутствуют. Большинство из них (70%) и страдающие головной болью напряжения (66,7%) составляют лица с преобладанием парасимпатического тонуса.
7. Наиболее информативными показателями оценки периферического кровообращения у больных мигренью и страдающих головной болью напряжения являются данные ионофоретических проб. Не менее информативным является и время возврата (9–16 с) ЛДФ-кривой к исходному уровню после снятия временной окклюзии.
Практические рекомендации
1. При исследовании состояния микрососудистого русла у пациентов с мигренью и головной болью напряжения с помощью ЛДФ-метрии рекомендуется проводить ионофоретические пробы с донатором оксида азота (натрия нитропруссид) и его индуктором (ацетилхолин), что позволит более глубоко оценить степень эндотелиальной дисфункции.
2. При анализе полученных при ЛДФ-метрии допплерограмм особое внимание следует уделять показателям активных и пассивных механизмов регуляции микрогемодинамики, как наиболее информативных критериев возможных расстройств.
3. В клинической практике желательно проводить психологическое обследование пациентов с первичными формами головной боли. Это повысит результативность лечения за счет возможной коррекции микрососудистых расстройств, наиболее характерных для определенных личностных характеристик.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Виноградова, Т.А. Некоторые показатели микроциркуляции у больных мигренью / Т.А. Виноградова, О.В. Молотков // Вестник Смоленской государственной медицинской академии: мат. 37-й конф. молодых ученых и 61-й студ. научн. конф. Смоленской государственной медицинской академии (с международным участием). – Смоленск. – 2009. – № 2. – С. 10–12.
2. Виноградова, Т.А. Особенности базисной кожной микроциркуляции у больных мигренью и головными болями напряжения / Т.А. Виноградова, А.А. Готовцева, Д.А. Евстратов // Вестник Смоленской государственной медицинской академии: мат. 37-й конф. молодых ученых и 61-й студ. научн. конф. Смоленской государственной медицинской академии (с международным участием). – Смоленск. – 2009. – № 2. – С. 16–17.
3. Виноградова, Т.А. Особенности регуляции кожной микроциркуляции у больных мигренью и головными болями напряжения / Т.А. Виноградова // Лечение заболеваний нервной системы. – М. – 2010. – № 1 (3). – С. 43.
4. Виноградова, Т.А. Особенности периферического микрокровотока, выявленные с помощью анализа базисной допплерограммы у больных страдающих мигренью и головной болью напряжения / Т.А. Виноградова, О.В. Молотков // Периферическое кровообращение и микроциркуляция. – СПб. – 2010. – № 4. – С. 33–37.
5. Виноградова, Т.А. Особенности периферического микрокровотока у больных головной болью напряжения с учетом типа личности, выявленные с помощью лазерной допплеровской флоуметрии с применением окклюзионной пробы / Т.А. Виноградова, О.В. Молотков // Периферическое кровообращение и микроциркуляция. – СПб. – 2011. – № 3 (39). – С. 49–55.
6. Виноградова, Т.А. Особенности эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных мигренью / Т.А. Виноградова // Вестник Смоленской медицинской академии. – Смоленск. – 2011. – С. 30–33.
7. Молотков, О.В. Характеристика эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных мигренью / О.В. Молотков, Т.А. Виноградова // Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология (от ангиогенеза до центрального кровообращения): мат. междунар. научн. конф. – Ярославль. – 2011. – С. 126
8. Виноградова, Т.А. Характеристика периферического кровообращения у больных мигренью и головной болью напряжения в сравнительном анализе базисной ЛДФ-кривой и параметров реактивной постокклюзионной гиперемии // Т.А. Виноградова, О.В. Молотков, М.С. Катченкова, И.А. Каган // Медицинские вести регионов. – Смоленск. – 2011. – № 1. – С. 50–53.
9. Виноградова, Т.А. Особенности периферического микрокровотока у больных мигренью с учетом типа акцентуаций характера/ Т.А. Виноградова, О.В. Молотков, Я.Б. Юдельсон // Вестник новых медицинских технологий. Тематический выпуск «Актуальные вопросы теории и практики медицины». – Тула. – 2012. – Том ХIX, № 1 – С. 174.
10. Виноградова, Т.А. Особенности эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных мигренью в зависимости от акцентуации характера / Т.А. Виноградова, О.В. Молотков // Актуальные проблемы патофизиологии: мат. XVIII межгор. конф. молодых ученых. – СПб. – 2012. – С. 31–33.
Перечень используемых сокращений
Аmax э – амплитуда эндотелиальной активности;
Аmax н – амплитуда нейрогенной активности;
Аmax м – амплитуда миогенной активности;
Аmax д – амплитуда дыхательной активности;
Аmax с– амплитуда сердечных ритмов;
ВИ – вегетативный индекс Кердо;
ГБН – головная боль напряжения;
ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия;
ЛТ – личностная тревожность;
ИЭМ – индекс эффективности микроциркуляции;
МТ – миогенный тонус;
М восс – показатель восстановления микроциркуляции;
М исх – исходный показатель микроциркуляции;
М увел – показатель увеличения микроциркуляции;
М окл – уровень «биологического нуля» (показатель микроциркуляции в
отсутствие артериального притока);
НТ – нейрогенный тонус;
ОП – окклюзионная проба;
ПМ – среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции;
Пф.ед. – перфузионные единицы;
ПФ max – максимального значения показателя микроциркуляции;
ПШ – показателя шунтирования;
РКК – резерв каппилярного кровотока;
РТ – реактивная тревожность;
ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация;
ЭНВД – эндотелийнезависимая вазодилатация;
ЭЗКТ – эндотелийзависимый компонент тонуса;
– среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции;
М – показатель максимального прироста величины показателя микроциркуляции;
Кv – коэффициент вариации тканевого кровотока;
Тмакс – интервал времени (в секундах) от снятия окклюзии до достижения ПМ макс;
Т4–Т6 – интервал времени (в секундах), отражающий время возврата ЛДФ-кривой к исходному уровню после снятия временной окклюзии
