Сочетанные заболевания органов малого таза у женщин репродуктивного возраста
На правах рукописи
Московенко Наталья Владимировна
СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
14.01.01– акушерство и гинекология
14.01.23 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва
2013
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ПДО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Научные консультанты:
Галина Борисовна Безнощенко Профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1
ГБОУВПО «Омская медицинская академия» МЗ РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Геннадий Петрович Колесников Профессор кафедры урологии и нефрологии
РУДН, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Светлана Николаевна Буянова Заведующая гинекологическим отделением
Московского областного научно исследовательского
института акушерства и гинекологии, доктор
медицинских наук, профессор
Владимир Викторович Борисов Заведующий курсом урологии кафедры нефрологии
и гемодиализа ФППО ГБОУВПО Первый МГМУ
МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор
Елена Григорьевна Хилькевич Ведущий научный сотрудник хирургического
отделения ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»
МЗ РФ, доктор медицинских наук
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Защита состоится «_21_» ______мая_____20 13 г. в____часов на заседании диссертационного совета Д. 212.203.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117333, Россия, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в УНИЦБ РУДН (117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
Автореферат разослан «____» _________________ 20 г
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Ордиянц И.М.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГК – альбумино-глобулиновый коэффициент
БИ – болевой индекс
ВСР – вариабельность сердечного ритма
ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь
ДСТ – дисплазия соединительной ткани
ДМСО - диметилсульфоксид
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
ИМТ – индекс массы тела
КУДИ – комбинированное уродинамическое исследование
ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия
ЛФК – лечебная физическая культура
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПАРС – показатель активности регуляторных систем
ПМПЭ – плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия
РИ – реографический индекс
РЭГ – реоэнцефалография
СЗОМТ – сочетанные заболевания органов малого таза
СРК – синдром «раздражённого кишечника»
УЗИ - ультразвуковое исследование
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ЭМРИ – электромагнитно-резонансное излучение
ЭМРФТ – электромагнитно-резонансная физиотерапия
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В клинической практике нередко наблюдается сочетание различных анатомо-морфологических вариантов гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, функциональных нарушений тазовых органов с присоединением синдрома взаимного отягощения, обусловливающего разнообразие клинических проявлений (болевой синдром, психоэмоциональные и вегетативные расстройства, нарушения менструальной и генеративной функций, функциональные расстройства тазовых органов); при этом у женщин, как правило, первично поражаются органы репродуктивной системы с последующим вовлечением в патологический процесс смежных органов и более чем у половины больных диагностируется комбинированные гинекологические заболевания. По данным ряда авторов, у пациенток с заболеваниями матки и придатков сопутствующие воспалительные процессы и функциональные нарушения со стороны органов мочевыделительной системы встречаются в 25-88,9%, ЖКТ – в 22-68% случаев. (Аккер Л.В., 2009; Уткин Е.В., 2010; Кулавский В.А. и соавт., 2009; Неймарк А.И. и соавт, 2010). Вовлечение в патологический процесс нескольких органов одновременно, преобладание стертых клинических форм, протекающих под маской иных состояний, обусловливает позднюю диагностику при наличии уже необратимых изменений в поражённых органах, развитие различных осложнений и неэффективность традиционной терапии (Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2009; Перепанова Т.С. и соавт., 2012). Клинические проявления и дисфункции тазовых органов приносят женщинам физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии (Евтушенко С.Е., 2009; Беженарь В.Ф. и соавт., 2008; Айламазян Э.К. и соавт., 2007). Длительность наблюдения и лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря нередко равна длительности репродуктивного периода пациентки.
Несмотря на успехи в лечении, сохраняется тенденция к увеличению числа больных, страдающих воспалительными процессами придатков матки, мочевого пузыря, и «омоложению» этой группы заболеваний, вследствие чего проблема приобретает особую актуальность (Лоран О.Б. и соавт, 2008; Стрельцова О.С., Крупин В.Н, 2008; Гаджиева З.К., 2009; Хазан П.Л., 2010; Газазян М.В. и соавт., 2009; Воропаева С.Д., 2008; Галеев Р.Х, 2008). Предпосылкой к развитию у женщин репродуктивного возраста сочетанных воспалительных заболеваний матки, придатков, мочевого пузыря и сопутствующих функциональных расстройств органов малого таза и вегетативной дисфункции, частота которых высока, может быть дисплазия соединительной ткани, маловыраженные формы, которой встречаются с частотой 26-80% (Кудрина Т.И., 2009; Яковлев В.М., 2010; Нечаева Г.И., 2007). Роль дисплазии соединительной ткани в развитии заболеваний, в том числе и органов малого таза, в настоящее время широко обсуждается в отечественной литературе (Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., 2008; Буянова С.Н. и соавт., 2008).
Традиционные способы лечения не позволяют добиться полной реабилитации и предотвратить рецидивы воспалительных заболеваний органов малого таза, в связи с чем частота рецидивов заболевания и сопутствующей дисфункции тазовых органов не уменьшается. Повторные курсы лечения в течение года проходят 36-70% женщин; при этом 25-39% пациенток неудовлетворенны его результатами (Воропаева С.Д., 2008; Мельников В.А. и соавт., 2008; Стрекалова Е.Л., 2008; Комяков Б.К. и соавт., 2008; Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2009; Медянникова В.И., Кравченко Е.Н., 2010; Шалыгин Л.В. и соавт., 2010; Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2011; Родыгин Л.М., 2012).
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего всестороннего изучения проблемы сочетанных воспалительных процессов придатков матки и мочевого пузыря и проведения комплексной оценки факторов риска их развития. Очевидна также необходимость поиска информативных и объективных критериев, позволяющих выявлять имеющиеся морфологические и функциональные изменения на ранних стадиях заболевания, оптимизации подходов к выбору тактики лечения, противорецидивных и реабилитационных мероприятий позволяющих снизить частоту рецидивов заболевания, восстановить нарушенные функции вовлеченных в процесс систем.
Цель исследования. Улучшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки, мочевого пузыря и функциональными нарушениями тазовых органов посредством повышения эффективности диагностики, лечения и реабилитации.
Задачи исследования.
- Выявить факторы, оказывающие влияние на течение сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки, мочевого пузыря и определяющие их клинические проявления.
- Определить особенности клинического течения сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста.
- Изучить особенности гемодинамики и микроциркуляции малого таза у больных с сочетанными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
- Оценить состояние вегетативного баланса и регуляторных систем у больных сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
- Изучить особенности психоэмоционального статуса женщин с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого.
- Изучить особенности, количественные и качественные характеристики болевого синдрома и качества жизни у пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
- Изучить основные категории качества жизни пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
- На основе полученных данных разработать и внедрить комплексную программу диагностики, лечения, реабилитации и дать оценку ближайших и отдаленных результатов, экономической эффективности предложенной программы.
Научная новизна работы. Выявлены факторы, оказывающие влияние на течение и клинические проявления сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста и особенности данных заболеваний на функциональном и морфологическом уровнях. Проведено изучение клинических проявлений сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря во взаимосвязи с проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани. Установлена значимость и частота синдрома дисплазии соединительной ткани у пациенток с данными заболеваниями. Впервые установлены диспластикозависимые особенности течения воспалительных заболеваний мочевого пузыря и придатков матки. Отмечено, что у пациенток с дисплазией соединительной ткани наиболее распространенными морфологическими вариантами хронического сальпингоофорита является рубцово-спаечный вариант, хронического цистита – плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия.
На основе комплексного обследования у женщин с сочетанными воспалительными заболеваниями органов малого таза впервые изучены особенности психоэмоционального состояния и вегетативного баланса, гемодинамики, индивидуально-типологические свойства личности. Выявлено, что болевой синдром у пациенток с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря представляет собой болевые «миксты», имеющие многофакторный характер. На основании функциональных методов исследования отмечены корреляции между нарушением функций мочевого пузыря и кишечника, в основе которых лежит единый механизм – дисфункция гладких мышц. Гистологическими исследованиями выявлены общие для заболеваний мочевого пузыря и кишечника изменения с преобладанием элементов соединительно-тканной защиты. На основе результатов исследования разработана комплексная программа поэтапного ведения пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями органов малого таза с акцентом на реабилитацию и использование преформированных физических факторов, традиционных и нетрадиционных методов физической культуры. Оценены ближайшие и отдаленные результаты внедренного комплекса, доказана целесообразность использования рекомендованного похода к тактике ведения больных репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря.
Практическая значимость. Материалы диссертации внедрены в практику работы БУЗОО «Городская больница № 2» г. Омска, городского Центра реабилитации женщин с патологией тазовых органов, женских консультаций и урологических кабинетов поликлиник г. Омска. Полученные данные используются в программах преподавания на кафедре акушерства и гинекологии ПДО. В практику ЛПУ г. Омска внедрена комплексная программа обследования, лечения, реабилитации и динамического наблюдения женщин репродуктивного возраста с сочетанными заболеваниями тазовых органов. На базе городского Центра реабилитации женщин с патологией тазовых органов апробированы и внедрены в практику методы физиотерапевтического воздействия с использованием низкочастотного и высокочастотного переменных магнитных полей в сочетании с энергией оптического излучения видимого красного и инфракрасного диапазонов, лазерного излучения. Внедрена комплексная программа реабилитации пациенток с использованием средств традиционных и нетрадиционных средств физической культуры и медитативных техник. Разработаны этапы ведения пациенток, выделены группы диспансерного наблюдения, определены сроки и программа проведения профилактических мероприятий. Определена роль неинвазивных методов исследования (ЛДФ, ВСР) для коррекции проводимой терапии и оценки её эффективности. Дана клиническая оценка ближайшим и отдалённым результатам внедрения комплексной программы диагностики, лечения и реабилитации пациенток с сочетанными заболеваниями органов малого таза. Внедрение комплексной программы позволило не только снизить частоту появления симптомов заболевания, сократить сроки лечения и реабилитации больных, но и сократить расходы на лечение с получением экономического эффекта.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на: Межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей» (Омск, 2008), VIII-ой Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Инновационные технологии в урологии» (Омск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы совершенствования физической культуры, спорта и олимпизма» (Омск, 2009), совместном заседании обществ акушеров-гинекологов и урологов (Омск, 2009), II-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье для всех» (Беларусь, Пинск, 2010), I-ой Всероссийских аксиологических чтениях «Духовно-нравственное воспитание подрастающих поколений» (Омск, 2010), совместных интернет-конференциях урологов Сибири (Омск – Кемерово – Новосибирск – Красноярск – Томск, 2012). Полученные данные отражены в учебно-методических пособиях для врачей (2011), трудах Юбилейной конференции, посвященной 100-летию БСМП-2 (Омск, 2011), монографиях (2008, 2011, 2012).
По теме диссертации опубликовано 38 работ, из них 5 методических пособия (два – с грифом УМО), 3 монографии, 16 статей в журналах по списку ВАК.
Положения, выносимые на защиту:
- Факторами, оказывающими влияние на течение и клинические проявления сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста, являются: дисплазия соединительной ткани, нарушения вегетативного баланса и психоэмоциональные расстройства.
- У пациенток с дисплазией соединительной ткани наиболее частыми клиническими проявлениями со стороны нижних мочевых путей являются плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия и нейрогенная дисфункция, со стороны гениталий – рубцово-спаечный вариант хронического сальпингоофорита, со стороны ЖКТ – синдром раздраженного кишечника.
- Болевой синдром, сопровождающий сочетанные воспалительные заболевания придатков матки и мочевого пузыря, представляется болевыми микстами, развивающимися вследствие взаимодействия нарушений вегетативного баланса и психоэмоциональных расстройств, особенностей личности при наличии нарушений гемодинамики, варикозного расширения вен, поражения мышечных структур малого таза, сочетания различной гинекологической и экстрагенитальной тазовой патологии.
- Комплексная программа диагностики и восстановительного лечения пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря с использованием преформированных факторов физического воздействия, традиционных и нетрадиционных средств физической культуры позволяет сократить сроки лечения и повысить его эффективность, снизить частоту обострений заболевания, ускорить социальную реабилитацию с получением экономического эффекта.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы. Общий объём диссертации составляет 253 страниц компьютерного текста; фактические данные иллюстрированы 27 рисунками (в том числе фотографиями) и 31 таблицей. Указатель литературы включает 493 источника, в том числе иностранных авторов – 106. Работа выполнена в городском Центре реабилитации женщин с патологией тазовых органов, организованном на базе урологического отделения БУЗОО «Городская больница № 2» (главный врач Юргель Н.Ю.). Технический раздел работы осуществлен при участии и консультативной помощи заслуженного изобретателя РФ, кандидата технических наук Д.С. Рябоконя, за что автор выражает ему глубокую признательность. Лабораторная диагностика проводилась на базе отделения лабораторной диагностики БУЗОО «Городская больница № 2 (зав. Бородина А.Н.).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Методом целенаправленного отбора проведено обследование 440 женщин репродуктивного возраста. (18-49 лет) в дизайне открытого когортного проспективного контролируемого исследования (рис. 1): 410 – с СЗОМТ и 30 здоровых женщин. Под «сочетанными заболеваниями» подразумевали ассоциацию экстрагенитальной тазовой патологии (хронический цистит, СРК) с гинекологическими заболеваниями (хронический сальпингоофорит). В исследовании приняли участие 205 женщин. Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 и старше 45 лет, наличие пациенток, получавших антибактериальные, иммуномодулирующие, гормональные препараты, если с момента их применения прошло менее трех месяцев, пациенток с тяжелыми соматическими заболеваниями (злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы, язвенная болезнь, туберкулез, бронхиальная астма сахарный диабет, системные заболевания), наличие инфекций, передаваемых половым путем, экссудативная форма ХСО. Отказ от участия в проекте послужил основанием для исключения. В зависимости от метода лечения пациентки с СЗОМТ были разделены на две группы. Первую группу (основную) составили 128 женщин, получавших комплексную терапию с применением энергии преформированных физических факторов, лечебной физической культуры (ЛФК) с элементами постизометрической релаксации (ПИР) и восточной гимнастики. В терапии 64 женщин, составивших первую подгруппу основной группы, использовались сочетание энергий низкочастотного и высокочастотного переменного электромагнитно-резонансного излучений, лазеротерапия. Пациентки второй подгруппы (n=64) получали терапию переменным высокочастотным магнитным полем и лазерным излучением.
Помимо физиотерапевтических средств воздействия и ЛФК женщины основной группы получали комплексную медикаментозную терапию, направленную на устранение болевого синдрома, расстройств уродинамики, гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию вегетативного баланса и психоэмоционального состояния, коррекцию иммунных и дисбиотических нарушений, нормализацию функции кишечника. Во вторую группу (сравнения) вошли 77 пациенток с СЗОМТ, получавших традиционную терапию с использованием противовоспалительных препаратов, иммуномодуляторов, биостимуляторов, симптоматических средств; им проводилась терапия функциональных нарушений мочевого пузыря и кишечника. Здоровые женщины (n=30) представили группу контроля. После окончания курса стационарного лечения 68 женщин основной группы и 23 – группы сравнения были разделены на 3 группы. Экспериментальную (IA) группу составили 34 женщины, в оздоровительной тренировке которых применена комплексная программа с использованием традиционных и нетрадиционных средств оздоровительной физической культуры; 34 пациентки, занимающиеся лечебной физической культурой, вошли во вторую группу (IIA). Третья группа (IIIA) была представлена женщинами группы сравнения (n=23), не занимающимися физической культурой.
Всем пациенткам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ мочи, биохимические параметры крови, отражающие функции печени и почек, системы гемостаза. Комплексное микробиологическое исследование включало оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии мазка, окрашенного по Грамму, и микробиологического исследования вагинального отделяемого, изучение микрофлоры цервикального канала, уретры, проб мочи; исследование проводили дважды (до начала и по окончании терапии).
Идентификацию возбудителя проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам. При постановке заключительного бактериологического диагноза использовали классификацию микроорганизмов, предложенную Bergery (1984). Чувствительность к антибиотикам определяли методом диффузии в агаре с использованием бумажных дисков. Выявление ДНК хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса (нативные соскобы со слизистой оболочки уретры, шейки матки) производили методом ПЦР с использованием наборов реагентов фирмы «ДНК-технология», Москва (центр лабораторной диагностики «Инвитро»).
Рис. 1. Дизайн исследования
Морфологическому исследованию подвергались биоптаты стенки мочевого пузыря и сигмовидной кишки, полученные путем выполнения биопсии (прозекторское отделение МСЧ-9, зав. – В.Н. Кузовкин).
Для изучения кровообращения органов малого таза использовали наружную реопельвикографию. Исследование проводили с использованием реоанализатора РЕАР-131, подключённого к персональному компьютеру; электроды располагали в области крестца и нижней части живота. Запись производили при задержке дыхания в фазе неполного вдоха; синхронно с объёмными и дифференцированными реограммами регистрировали ЭКГ во втором отведении. Реоэнцефалографию (РЭГ) проводили по стандартной методике. Оценивали амплитудные и временные параметры (амплитуда реографических волн и реографический индекс, индексы эластичности и периферического сопротивления, коэффициент венозного оттока, время распространения пульсовой волны и др.). Оценку микроциркуляторного русла проводили методом ЛДФ, использовали лазерный анализатор ЛАКК – 02 (НПО «Лазма», Россия). Исследование проводили над лоном в точках Захарьина-Геда. Оценивали показатель микроциркуляции, среднеквадратичное отклонение, коэффициент вариации. Рассчитывали показатели, отражающие внутрисосудистое сопротивление, активные и пассивные механизмы микроциркуляции, изучали амплитудно-частотный спектр, вклад симпатической нервной системы в регуляцию тонуса сосудов микроциркуляторного русла. Интерпретация полученных данных выполнена зав. отделением функциональной диагностики БУЗОО «Городская больница 2» Л.Г. Мамонтовой.
Сонографическое и рентгенологическое исследования выполнены на базе отделения лучевой диагностики и эндоскопии БУЗОО «Городская больница 2» (зав. отделением В.Д. Финк). Сонографическое исследование проводилось на аппарате «ALOKA – 3500» с функцией допплерографии трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками 5 МГц. Исследовали состояние яичников, матки, почек, мочевого пузыря. Оценивали локализацию, форму, диаметр, степень эхогенности, наличие или отсутствие пульсовых колебаний маточных и магистральных вен, тазовых сплетений. Выраженность варикозного расширения сосудов малого таза определяли по классификации Н.В. Рымашевского и соавт. (2000), согласно которой выделяют три степени варикозной эктазии: I – диаметр вены до 5 мм, II –диаметр вены не более 10 мм, III – диаметр вены более 10 мм
Состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры оценивали, выполняя цистоуретроскопию (уретроцистоскоп фирмы «Karl Storz»). Для дифференциальной диагностики нарушений функции мочевого пузыря использовали оценочную таблицу IPSS, изучали ритмы суточных колебаний мочеиспускания. Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) проводили на базе IV хирургического отделения Областной детской клинической больницы (зав. отделением, д.м.н., профессор А.В. Писклаков, уродинамическая система «Duet Logic» фирмы «Medtronic»).
Диагноз синдрома раздраженного кишечника (СРК) устанавливали согласно III Римским критериям (гастроэнтеролог Г.П. Урлапова, БУЗОО «Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области»). Для исключения органической патологии ЖКТ всем пациентам проводили лабораторное (копрограмма с анализом кала на скрытую кровь, яйца гельминтов и паразитов, бактериологическое исследование кала) и инструментальные исследования (УЗИ, колоноскопию, рентгенологическое исследование – ирригоскопия или определение пассажа бария по кишечнику, биопсию). Оценку клинической симптоматики проводили с помощью полуколичественного метода, предложенного EJ. Bennett et al. (1998). Оценивали средний балл синдрома раздраженного кишечника, который определен как совокупность частоты и тяжести каждого симптома в течение последних двух недель. Минимальный показатель каждого симптома – 0, максимальный – 3 баллов. Сенсомоторную функцию прямой кишки и анального канала изучили с помощью метода стационарной аноректальной манометрии на аппаратном комплексе PC Polygraf, (Synectics Medical, Швеция). Оценивали базальное давление в прямой кишке и анальном канале, порог первого ощущения растяжения прямой кишки и возникновения болевого ощущения, максимально переносимый объем, податливость прямой кишки в ответ на растяжение баллоном, давление при появлении позыва на дефекацию (врач-эндоскопист В.В. Колокольцев, медицинский центр «Евромед»). За норму были приняты показатели, полученные у здоровых добровольцев и представленные в руководствах C. Stendal и M.M. Schuster et al (1988).
Оценку вегетативного баланса и показателя активности регуляторных систем (ПАРС) проводили по методу Р.М. Баевского (кардоинтервалограф, версия 1.04, интерпретация результатов выполнена зав. отделением функциональной диагностики БУЗОО «Городская больница 2» Л.Г. Мамонтовой). Рассчитывали временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма, показатель активности регуляторных систем (ПАРС); определяли активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Медико-психологическое обследование пациенток включало изучение особенностей личности с помощью классических психодиагностических методик: теста Айзенка, характерологического теста Смишека и определения уровней реактивной и личностной тревожности (тест Спилберга–Ханина), степени депрессивных расстройств.
Интенсивность боли (БИ – болевой индекс) оценивали по шкале, включающей оценку нарушения основных категорий качества жизни – физической активности, эмоционального статуса, сна, трудоспособности, семейной и социальной составляющих. Оценку производили в баллах; подсчитывали алгебраическую сумму коэффициентов, соответствующих градациям признаков конкретной больной, которую сравнивали с максимально возможной. Высчитывали процентный коэффициент боли по формуле: К%= Х / макс Х 100%, где Х – сумма коэффициентов исследуемого; макс – максимально возможная сумма (145). Найденный процент переносили на визуальную шкалу интенсивности боли, где 0 – отсутствие боли, 1- 25% – слабая боль, 26-50% – умеренная боль, 51-75% – сильная боль, 76% и более – очень сильная боль (Э.Е. Меламуд и др., Саратов, 1991).
Для выявления признаков дисплазии соединительной ткани оценивали тип конституции по М.В. Черноруцкому на основании данных осмотра и вычисления индекса Пинье. Патологию позвоночника определяли при осмотре и рентгенологически. Арахнодактилию определяли с помощью теста большого пальца Steiberg (1966) и метакарпального индекса. Мобильность суставов оценивали по P. Beighton, F. Horan (1987). Растяжимость кожи оценивали на тыле кисти, лбу, кончике носа по В.В. Власову (1988). Продольное плоскостопие оценивали с помощью подометрического индекса. Воронкообразные деформации классифицировали соответственно критериям В.К. Урмоноса и Н.И. Кондрашина (1983). Анализ фенотипических признаков ДСТ включал их качественный и количественный учёт. Для выявления внешних признаков ДСТ использовали таблицу, предложенную Г.И. Нечаевой (2000). Определяли маркеры метаболизма соединительной ткани – гликозаминогликаны, оксипролин, дезоксипиридинолин в моче, определяли концентрацию магния в крови (Центр лабораторной диагностики «Инвитро», Омск).
Иммунологический статус пациенток (Центр лабораторной диагностики «Инвитро»). Комплексная оценка иммунореактивности включала определение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного содержания лимфоцитов и нейтрофилов, абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов, лимфоцитов-Т и их субпопуляций, количества циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов классов A,M,G. Определяли также поглотительную способность нейтрофилов в латексовых тестах, переваривающую способность нейтрофилов (спонтанную и стимулированную) в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Общее количество Т-лимфоцитов (CD3+), хелперов-индукторов (CD4+), цитотоксических супрессоров (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+), натуральных киллеров (CD56) определяли с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва) методом прочной лазерной цитофлюорометрии (FACS, Becton Diskinson), рассчитывали иммунорегуляторный индекс. Оценку иммуноглобулинового профиля вагинального секрета осуществляли с использованием антисыворотки к Ig A,M,G; для определения секреторного Ig A (sIgA) применяли моноспецифическую сыворотку против секреторного иммуноглобулина человека.
Статистический анализ проводился методом вариационной статистики (при помощи статистических программ Microsoft Excel и Statistica for Windows 6.0 с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований) с использованием однофакторного дисперсионного анализа; значимость различий между средними величинами и относительными показателями оценивали с помощью критерия Стьюдента; в случае ненормального распределения вариационного ряда при сравнении использовался критерий Манна-Уитни. Анализ зависимостей осуществляли, используя корреляционный анализ Пирсона и метод ранговой корреляции Спирмена. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (p<0,05).
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст пациенток основной группы составил 29,6±8,3 лет, группы сравнения – 28,8±7,9 лет. Доля женщин в возрасте до 33 лет составила 63,9% (из них 54,9% пациентки в возрасте до 25 лет); в возрасте 34–41 лет – 21,9%; 14,2% составили обследуемые после 42 лет. Продолжительность заболевания у женщин основной группы была 5,56 лет, группы сравнения – 5,64 лет. Частота появления симптомов заболевания в течение года варьировала от 2 до 9 раз и достоверно (p<0,05) не отличалась у женщин основной группы и группы сравнения (4,0±,09 раза против 3,89±0,84 раз). Появление симптомов 3-4 раза в течение года отметили 64,4% наблюдаемых; у каждой третьей пациентки рецидивы были пять и более раз.
Клинико-анамнестическое исследование позволило выявить значительную частоту соматической патологии. Анализ характера соматических заболеваний показал, что у каждой третьей пациентки имелись заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Следует обратить особое внимание на частоту заболеваний ЖКТ (92,2%), среди которых преобладают функциональные расстройства; далее по частоте следуют воспалительные заболевания (28,3%) и аномалии положения ободочной кишки – колоноптоз (32,7%). Второе место занимает вегетативная дисфункция, выявленная у 158 (77,1%) пациенток. Третья позиция принадлежит заболеваниям опорно-двигательного аппарата, выявленным у 131 (63,9%) женщины. Отмечена значительная частота выявления аномалий развития мочеполовой системы (54,6%), сердца (51,7%); варикозное расширение вен нижних конечностей имело место у каждой третьей пациентки. Воспалительные заболевания почек выявлены у 23,4% больных, нефроптоз – у каждой второй.
В структуре патологии репродуктивной сферы преобладали воспалительные процессы (хронический сальпингоофорит – 96,6%, воспалительные заболевания влагалища и шейки матки – 22,9%, эндометрит – 20,0%), опухолевидные образования (миома матки малых размеров), спаечный процесс малого таза; у каждой пятой больной выявлены аденомиоз, загиб матки. Дисменорея имела место у 90 (43,9%); нарушения менструальной функции по типу метроррагий отмечены у 137 (66,8%) женщин. Сочетание двух и более заболеваний гениталий выявлено у 156 (76,1%) наблюдаемых. Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 148 (72,1%) женщин; 68,1% беременностей были прерваны методом кюретажа (74,6%) и мини-аборта (13,9% абортов выполнено у первобеременных). Среднее число беременностей у пациенток основной группы было 2,8±0,76, абортов – 2,0±0,94, родов – 1,5±0,58; в группе сравнения соответственно – 3,75±0,34, 2,46±0,76 и 1,8±0,19. Осложнения после медицинского аборта возникли у 16 (5,7%) женщин. Родоразрешение путем операции кесарева сечения имело место у 15 (7,3%) женщин; разрывы мягких тканей родовых путей (промежности и шейки матки) – у 4,9% пациенток; операции на органах малого таза (резекция или удаление яичников) – у 12 (5,6%). Бесплодие выявлено у 24 (12,1%) женщин, из них у 9 (37,5%) – первичное, у – 15 (62,5%) вторичное.
Клинические проявления СЗОМТ были разнообразны и зависели от степени вовлечения в патологический процесс того или иного органа, однако ведущим был болевой синдром, симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей (87,3%), ЖКТ (76,1%). Общие симптомы (слабость, повышенная утомляемость и др.) отмечены у 88,3% пациенток, раздражительность, неустойчивое настроение – у 75,6%. Жалобы на боли в нижних отделах живота, паховых и пояснично-крестцовой областях, промежности с иррадиацией в прямую кишку, во влагалище и внутреннюю поверхность бедра предъявляли 198 (96,6%) женщин; 92 (44,9%) указали на диспареунию. Боли легкой интенсивности (БИ – 29,4±5,2 балла) имели 59 (29,8%) женщин; средняя интенсивность болей (БИ – 57,0±1,1балла) отмечена у 82 (41,4%); у 39 (19,7%) пациенток боли носили выраженный характер (БИ – 88,6±10,4 балла); у 19 (9,6%) – болевой индекс составил 129,4,±6,2 балла.
Астенический тип телосложения выявлен у 131 (63,9%) женщин, нормостенический – у 74 (36,1%). При астеническом конституциональном типе у 51,2% пациентки, в отличие от нормостеников и женщин контрольной группы, имели место низкие показатели массы тела (ИМТ 16,9±0,6), индекса Кетле, Варги, соотношения окружности запястья/длины II пальца. При осмотре у 158 (77,1%) пациенток выявлены стигмы дизэмбриогенеза; среднее количество внешних стигм дизэмбриогенеза у пациенток было достоверно (p<0,0001) больше по сравнению с группой здоровых женщин (7,6±0,5 против 2,9±0,2). Аномалии прикуса и роста зубов выявлены у 43 (31,4%) и 49 (35,8%) соответственно, приросшие мочки – у 79 (57,6%). Родинки, веснушки, пигментные пятна и повышенная растяжимость кожи отмечены в 55 (40,1%) и 52 (38,0%) случаях, сандалевидная щель обнаружена у 77 (56,2%) женщин; у 69 (50,4%) наблюдаемых первый палец на ноге был меньше второго; гипермобильность суставов выявлена у 53 (38,6%) пациенток, арахнодактилия – у 60 (43,8%). Плоскостопие выявлено в 37,4 % наблюдений. Значительно реже наблюдались деформации грудной клетки (24,6%), оттопыренные уши (21,8%) и другие признаки. У каждой второй пациентки отмечено сочетание внешних стигм дизэмбриогенеза с внутренними проявлениями дисплазии соединительной ткани: нефроптозом, колоноптозом и пролапсом гениталий; аномалиями развития внутренних органов (малые аномалии сердца, аномалии почек и мочевыводящих путей, матки); функциональными нарушениями кишечника, желчных путей и мочевого пузыря; варикозной болезнью, миопией, диспластическим строением некоторых элементов пояснично-крестцового отдела позвоночника и изменение формы позвоночного столба: сакрализацией поясничных позвонков, незаращением дужек, сколиозом. В зависимости от степени выраженности признаков ДСТ выделены три группы больных. В первую группу вошли 91 (57,6%) пациентка с маловыраженными проявлениями ДСТ (диагностический порог «+17»); во вторую – 67 (42,4%) женщин с выраженными проявлениями ДСТ (диагностический порог «+23»); 47 (22,9%) наблюдаемых представили третью группу без признаков ДСТ. Содержания биохимических маркеров распада коллагена в моче: гликозаминогликанов (7,8 ±0,39 мг/моль креатинина), оксипролина (123,7±14,63 ммоль/моль креатинина), дезоксипиридинолина (8,34±0,72 нмоль/ммоль креатинина) у женщин с ДСТ была достоверно (p<0,001) выше, нежели у женщин без признаков ДСТ (4,48±1,5 мг/моль креатинина, 100,7±11,6 ммоль/моль креатинина и 4,96±0,51 нмоль/ммоль креатинина соответственно). Концентрация магния в сыворотке крови у пациенток с ДСТ была снижена и составила 0,797±0,23 ммоль/л против 0.978±0,13 ммоль/л у женщин без признаков ДСТ.
При влагалищном исследовании женщин обеих групп выявлена болезненность в области уретры (29,3%) и дна мочевого пузыря (90,2%), гипермобильность наружного отверстия уретры – у 68 (33,2%) женщин. Нередко у пациенток наблюдалось ограничение подвижности, тяжистость, увеличение размеров придатков матки (76,6%); рубцовые изменения сводов влагалища и болезненность отмечены у 57,1% больных; незначительное увеличение размеров матки (до 4-6 недель) имело место у 47 (27,8%) женщин; у каждой пятой выявлена I-II степень опущения стенок влагалища. Болезненность мышечно-фасциальных и костных структур малого таза отмечена у 154 (75,1%) пациенток. Наиболее часто болезненные триггерные точки выявлялись в мышцах, поднимающих задний проход (69,4%), копчиковых (62,5%); грушевидных (59,7%) и запирательных мышцах (30,2%); у 62,4% больных «пусковые» точки находились в латеральной половине паховых связки, нижних отделах внутренних косых и прямой мышц живота, при пенетрации которых возникала отражённая боль в области мочевого пузыря. Наблюдалось преимущественно ассоциированное поражение мышц, при этом зоны отражённых болей перекрывали друг друга и определяли сложный болевой «рисунок» с комбинацией различных болевых зон, существенно затрудняя диагностику.
У большинства пациенток основной группы (82,0%) и группы сравнения (81,8%) признаки активности воспалительного процесса отсутствовали. Изменения в полученных пробах крови и мочи, свидетельствующие об активности воспалительного процесса, отмечены соответственно у 17,9 % и 18,1% пациенток. При этом отмечены ускоренная СОЭ (27,7±5,49 мм/ч), лейкоцитоз (10,2±1,05*109л) и увеличение доли сегментоядерных лейкоцитов (77±2,4%); в осадке мочи обнаруживались лейкоциты (до 100 в поле зрения) и/или эритроциты (15-50), клетки плоского эпителия, бактерии, отмечено наличие слизи. В белковом спектре крови у 101 (51,7%) женщины отмечена диспротеинемия в виде снижения уровня альбуминов и увеличения содержания глобулинов, уменьшения альбумин-глобулинового коэффициента.
Нарушения, выявленные в иммунном статусе обследованных женщин, носили преимущественно комбинированный характер, при этом достоверных различий между группами не наблюдалось. У 168 (81,9%) пациенток наблюдалось снижение числа зрелых T-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD4+) на 29,5% и 41,6% соответственно; угнетение поглотительной способности нейтрофильных фагоцитов в среднем на 25,4% отмечено у 80,4% женщин. У большинства пациенток (85,3%) отмечались повышенная концентрация сывороточного IgA, увеличение содержания в сыворотке крови мелко - и среднедисперсных фракций циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) соответственно на 47,2% и 43,5%. Данные изменения иммунологического статуса наблюдались преимущественно (82,2%) у женщин с синдромом ДСТ. У 18,0% пациенток наблюдался нейтрофильный лейкоцитоз (8975,4±546,3 кл/мкл), низкие значения фагоцитарного индекса и отсутствие резервного литического потенциала соответственно до 69,6±3,4% и 1,3±0,9, что указывает на угнетение функциональной активности нейтрофильных фагоцитов. Изменения Т-клеточного звена были минимальными. Высокая концентрация IgA (2,65±0,24 г/л) с тенденцией к повышению содержания IgM (1,9±0,2 г/л) и IgG (15,9±0,2 г/л) и увеличение уровня мелкодисперсных ЦИК (242,7±21,9 опт. ед.) свидетельствуют о напряжении гуморального иммунитета. Изменения местного иммунитета у 182 (88,7%) пациенток характеризовались снижением синтеза секреторного и сывороточного Ig A и Ig G класса в 2,9, 15 и 3,3 раза соответственно, достоверно (p<0,05) более выраженного у пациенток с ДСТ. Таким образом, в иммунном статусе пациенток наблюдалось угнетение неспецифической клеточной защиты и неадекватная реакция Т-клеточного звена иммунитета, вследствие чего иммунный ответ осуществляется преимущественно по гуморальному типу. Показатели Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета косвенно свидетельствовали об иммунорегуляторном дисбалансе, вследствие которого происходит стимуляция гуморального звена иммунитета с продукцией специфических антител. В целом изменения в иммунном статусе являются показателем неблагоприятного течения патологического процесса у пациенток с СЗОМТ.
Микробиологическими исследованиями выявлено наличие стерильных проб мочи и отделяемого уретры и цервикального канала в 145 (70,7%) и 153 (74,6%) случаях соответственно. Анализ выделенных штаммов показал, что среди возбудителей преобладающим видом является кишечная палочка, далее по частоте выделялись фекальный энтерококк, сапрофитный, эпидермальный и золотистый стафилококки. Смешанная флора выделена в 72 (32,1%) случаях; преобладали ассоциации кишечной палочки и фекального энтерококка, фекального энтерококка, эпидермального и сапрофитного стафилококков, реже выделялись другие миксты. Идентичность штаммов, выделенных из мочи, уретры, влагалища и цервикального канала, наблюдалась в 35,7% случаев. У каждой третьей пациентки (33,7%) выявлено состояние влагалищного дисбиоза.
Сонографическое исследование позволило выявить достоверное (p<0,001) увеличение размеров яичников у пациенток основной группы до 15,8±5,1см3, у женщин группы сравнения –16,1±6,01см3. Наблюдались повышение эхогенности и диффузная неоднородность их структуры (18,5%) или наличие мелко-кистозных включений (53,1%). Косвенные признаки аденомиоза (шаровидная форма и увеличение размеров, участки повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром, жидкость в позадиматочном пространстве в I фазу менструального цикла) выявлены у 17,9% женщин основной группы и 19,4% группы сравнения. Признаки спаечного процесса малого таза отмечены у каждой третьей пациентки. Незначительное увеличение размеров матки и наличие миом малых размеров с диффузным ростом выявлялись с одинаковой частотой (24,9%). Варикозное расширение вен малого таза I степени с диаметром вен 4,96±1,07 мм выявлено у 24 (26,1%) пациенток, с диаметром вен 5,5±1,0 мм и II-ой степенью варикоза – у 63 (68,5%), III-ей степенью – у 5 (5,4%), при этом диаметр вен был более 10 мм (11,6±0,8). В 63,1% случаях отмечен рассыпной тип варикозного расширения вен, в подавляющем большинстве случаев наблюдалось двухстороннее поражение (72,4%). Сочетанный тип расширения вен отмечен у каждой четвертой наблюдаемой, двустороннее поражение выявлено в 52,1%. Эктазия вен яичникового сплетения (чаще справа) отмечена у 23,9% женщин, изолированное расширение вен матки и магистральный тип встречалось реже. В расширенных венах отмечен слабый кровоток, который усиливался при выполнении пробы Вальсальвы, наблюдались рефлюксные (заброс крови продолжался более 1,5 с) и ретроградные потоки крови.
На реоэнцефалограммах у 189 (92,2%) обследуемых наблюдались полиморфизм пульсовых волн, поликратия, неустойчивость и лабильность тонуса интракраниальных сосудов, межполушарная асимметрия тонического напряжения сосудов; отмечены низкие значения РИ (0,45±0,29 Ом).
Таблица 1
Показатели реопельвикографии у больных, М±
| Группы Показатель | Основная группа (n=120) | Группа сравнения (n=72) | Группа контроля (n= 30) |
| Реографический индекс (Ом) | 0,37 ±0,21** | 0,40 ±0,19* | 0,77 ±0,26 |
| Время распространения пульсовой волны, с | 0,21 ±0,02*** | 0,19 ±0,03*** | 0,105 ±0,022 |
| Время всходящей части реоволны, с | 0,174 ±0,006*** | 0,181 ±0,004*** | 0,96 ±0,05 |
| Время быстрого кровенаполнения, с | 0,078* ±0,05 | 0,064 ±0,08 | 0,055 ±0,08 |
| Время медленного кровенаполнения, с | 0,083* ±0,07 | 0,074* ±0,02 | 0,054 ±0,02 |
| Отношение времени медленного кровенаполнения к быстрому, % | 106** ±6,0 | 115*** ±3,3 | 98,9 ±4,3 |
| Скорость быстрого кровенаполнения, Ом/с | 0,185 ±0,004*** | 0,181 ±0,002*** | 0,354 ±0,037 |
| Скорость медленного кровенаполнения, Ом/с | 0,192 ±0,012 | 0,189 ±0,012 | 0,369 ±0,04 |
| Показатель периферического сопротивления, % | 128,4*** ±4,5 | 130,6*** ±3,8 | 61,4 ±5,7 |
| Диастолический индекс, % | 127,8*** ±2,5 | 122,5*** ±4,3 | 69,3 ±4,4 |
| Коэффициент венозного оттока, % | 66,7*** ±2,9 | 63,7*** ±1,9 | 23,1 ±1,3 |
Примечание: величины, достоверно отличающиеся от показателей группы контроля: * – p < 0,05 **– p<0,01, *** – p <0,001
Нарушение венозного оттока в разных отделах мозга (затруднение) имело место у 178 (86,8%) женщин. Наблюдались дистония и снижение тонуса сосудов; у 165 (80,5%) пациенток в бассейнах сонных и позвоночных артерий выявлены асимметрия и пространственное перераспределение кровенаполнения, ангиоспазм. Расстройства гемодинамики малого таза отмечено у 192 (93,7%) пациенток. Анализ реопельвикограмм показал (табл.1), что характерными особенностями гемодинамики у пациенток с СЗОМТ являются снижение артериального притока, выраженная дистония сосудов, венозный застой и замедление тока крови, ангиоспазм. Анализ качественных показателей реопельвикограмм позволил выделить три степени выраженности нарушений регионарной гемодинамики: легкая, умеренная и выраженная (табл. 2). При этом наблюдался дефицит кровоснабжения по амплитуде пульсовой волны, РИ на фоне снижения сосудистого тонуса по скорости быстрого наполнения и времени распространения пульсовой волны.
Отмечено, что уровень кровенаполнения в сосудистом бассейне малого таза достоверно (р<0,001) отличается у женщин с различной степенью выраженности расстройств мочеиспускания и болевого синдрома. О более выраженных функциональных расстройствах со стороны сосудистого бассейна малого таза у пациенток с выраженным дефицитом кровоснабжения свидетельствует усиление корреляционной зависимости величины пульсовой волны от изменения скорости быстрого наполнения (r=0,78 против r=0,31 при умеренной недостаточности кровоснабжения, p<0,05).
Нарушения микроциркуляции выявлены у 185 (90,2%) женщин. Интерпретация полученных результатов позволила выявить два основных варианта микроциркуляторных изменений: гиперемический (40,2%) и гиперемически-застойный (40,2%).
Таблица 2
Выраженность нарушений регионарной гемодинамики у пациенток
по отношению к показателям здоровых женщин, %, M±m
| Показатель | Степень выраженности | ||
| Легкая n=29 | Умеренная n=58 | Тяжелая n=105 | |
| Реографический индекс | 19,9±1,9 | 36,6±1,9 | 70,2±2,9 |
| Амплитуда пульсовой волны | 21,5±3,4 | 40,3±2,6 | 60,9±2.7 |
| Скорость быстрого наполнения | 26,3±2,1 | 44,5±2,4 | 64,7±2,1 |
| Время распространения пульсовой волны | 20,2±3,3 | 31,7±3,2 | 66,7±3,3 |
| Балл IPSS | 5,24±2,5 | 12,6±3,4 | 27,7±1,9 |
| Болевой индекс, баллы | 29,4±5,2 | 57,0±9,1 | 88,6±10,4 |
Изменения спастического характера отмечены у 8,7% женщин, застойный тип микроциркуляции имел место у 11,4% наблюдаемых. По данным ДДФ признаки эндотелиальной дисфункции выявлены у 69 (37,9%) женщин. При этом наблюдалось достоверное (p<0,001) изменение амплитуды эндотелиальных колебаний от 0,016 до 0,72 Гц (при допустимых значениях 0,0095–0,02 Гц). Ослабленная или слабо положительная дыхательная проба свидетельствовала о заинтересованности симпатических нервных волокон, регулирующих сосуды микроциркуляторного русла, выявлена у 136 (66,3%) пациенток. Для нарушения парасимпатической иннервации сосудов характерна гиперергическая дыхательная проба, отмеченная у 51 (24,9%) пациентки. ЛДФ применялась в динамике для контроля эффективности и коррекции проводимого лечения, при этом установлено, что нарушения микроциркуляции на ранних стадиях носят обратимый характер и поддаются терапии (r=0,69, p<0,01).
При анализе исходных параметров ВСР отмечено снижение общей активности вегетативной нервной системы у всех наблюдаемых (снижение значений показателя SDNN в среднем на 57,0%). Существенное увеличение (на 66,9±1,7%) IS и значения показателя LF/HF (на 53,9±0,9%) по сравнению с таковыми у здоровых женщин наблюдалось у 109 (53,2%) пациенток. Высокий показатель LF/HF (2,79±1,5 у. ед.) и снижение мощности HF-волн на 143,0±4,2% свидетельствовали о смещении вегетативного баланса в сторону превалирования симпатического отдела вегетативной нервной системы. Увеличение показателя RMSSD на 72,9±1,4% и показателя PNN50 на 154,5±2,0%, усиление мощности HF компоненты сердечного ритма (в среднем на 105,5±4,3%) и уменьшение соотношения LF/HF на 94,3±1,7% свидетельствовали о повышении активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у 51 (24,9%) женщины. Умеренное напряжение регуляторных систем (ПАРС 3,6±0,48) наблюдалось у 32 (17,3%) женщин; выраженное напряжение (ПАРС – 4,9±0,68) и перенапряжение (ПАРС – 7,2±0,83) – у 51 (27,6%) и 49 (26,5±3,2%) соответственно; истощение регуляторных систем отмечено у 53 (28,6%) пациенток (ПАРС– 8,6±0,54).
Медико-психологическое обследование показало, что 191 (93,2%) наблюдаемая предъявляла жалобы на эмоциональные расстройства (подавленность, пониженное настроение, плаксивость, раздражительность). Повышенный невротизм имел место у 153 (74,6%) женщин. Умеренная (39,05±3,3 баллов) или высокая (49,7±4,0 баллов) реактивная тревожность отмечена у 119 (58,1%) и 55 (26,8%) наблюдаемых соответственно; уровень реактивной тревожности у остальных женщин был низким (27,3±2,1). Низкая (19,2±7,5 баллов) личностная тревожность отмечена у 82 (40,0%) пациенток, умеренная (38,04±4,2 баллов) и высокая (47,4±0,9 баллов) – наблюдались соответственно у 84 (40,9%) и 39 (19,0%) пациенток. Легкие (56,1±2,6 баллов) депрессивные расстройства и близкие к ним состояния выявлены у 78 (38,0%) женщин, маскированная депрессия (64,9±2,7 балла) – у 66 (32,2%); у 15 (7,3%) пациенток уровень депрессивных расстройств выходил за рамки легких и умеренных (75,1±3,1 баллов). Превалировали акцентуации, для которых свойственны смена настроения, недоверчивость, длительное переживание одного и того же события, вспыльчивость и трудность переключения на новый вид деятельности. О влиянии психоэмоционального состояния на течение заболевания и качество жизни женщины свидетельствует факт усиления симптомов под влиянием эмоционального напряжения, выявленный у 129 (62,9%) пациенток. Диапазон оценок качества жизни у пациенток варьировал от 9 до 34 баллов; частота тяжелых нарушений качества жизни достигла 11,5%, умеренных – 56,1%; остальные женщины оценили нарушения качества жизни как легкие. Проведенный корреляционный анализ выявил положительные связи между (r=0,77,р<0,001) повышенным тонусом симпатической нервной системы и высокими показателями тревожности в структуре личности. Отмечено, что нарушения сна и уровень работоспособности тесно связаны (r=0,7, p<0,001) с активностью регуляторных систем.
Различные симптомы со стороны нижних мочевых путей беспокоили 189 (92,2%) женщин. При сборе анамнеза 48,3% пациенток указали на наличие расстройств мочеиспускания у ближних родственников по женской линии. Среди жалоб преобладали такие социально значимые симптомы, как учащенное мочеиспускание с императивными позывами, на которое указали 163 (86,2%) пациентки и императивное недержание мочи, имеющее место у 132 (69,8%) опрошенных, другие – чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, постоянное желание помочиться, затруднённое мочеиспускание наблюдались реже. На боль, связанную с мочеиспусканием, указали 119 (66,5%) женщин. Однако частота отдельных симптомов не дает полного представления о реальной степени тяжести расстройств мочеиспускания. Для оценки тяжести расстройств мочеиспускания использовали оценочную шкалу IPSS. Нарушения мочеиспускания легкой степени (5,16±2,7 балла) отмечены у 39 (20,6%) женщин; умеренные (12,7±3,8 балла) – у 92 (48,7%); выраженные расстройства (28,1±1,1 балла) – у 58 (30,6%) пациенток. Представляют значительный интерес данные, полученные при изучении ритма суточных колебаний мочеиспускания. Наибольшая частота мочеиспусканий отмечена в период с 8 до 12 час (5,7±2,1 раз) и с 18 до 20 часов (6,5± 1,4 раз). По данным КУДИ гиперактивность детрузора отмечена у 126 (66,6%) женщин. Наблюдались снижение цистометрической емкости мочевого пузыря и колебания внутрипузырного давления с максимальной амплитудой до 35,3±13,7 мм рт. ст. Признаки дисфункционального мочеиспускания выявлены у 72 (38,1%) пациенток; при этом наблюдалось повышение максимального внутриуретрального давления до 86,4±9,5 см. вод. ст. и отсутствие падения внутриуретрального давления во время мочеиспускания, что косвенно указывают на возможную детрузор-сфинтктерную диссенергию. Наличие тесных (r=0,79, p<0,01) связей между вегетативным дисбалансом, повышением активности регуляторных систем и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря позволяет предположить, что эти нарушения имеют немаловажное значение в развитии последней. Следует заметить, что у пациенток с плоскоклеточной метаплазией переходного эпителия данная связь была более выраженной (r=0,89, p<0,001).
При эндоскопическом исследовании у пациенток отмечены изменения как в мочеиспускательном канале, так и в мочевом пузыре. Явления уретрита выявлены у 128 (62,4%) женщин. Пузырная картина отличалась многообразием проявлений и различной степенью выраженности патологического процесса. В большинстве случаев (75,1%) отмечены незначительно выраженные изменения, характеризующиеся гнездным или диффузным усилением сосудистого рисунка, ограниченными отеком и гиперемией в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря. Умеренные и выраженные изменения пузырной картины наблюдалось у 51 (24,9%) женщины. В этих случаях были видны отдельные изъязвления с отложением фибринных пленок и/или инкрустированные солями, геморрагии, псевдополипозные образования, диффузная гиперемия. Сравнительно редко наблюдались кисты и фолликулярные изменения, выступающие на поверхности слизистой отдельно или располагающиеся группами. У 149 (72,7%) пациенток визуализировались островки лейкоплакии; окружающая их слизистая оболочка чаще была отёчна и гиперемирована. Нами выявлены особенности пузырной картины у пациенток с разными вариантами хронического сальпингоофорита. Однофакторным дисперсионным анализом установлено, что у пациенток с ДСТ наиболее частым вариантом воспалительного процесса придатков матки является рубцово-спаечный вариант (p<0,01). Для 140 (83,3%) пациенток с рубцово-спаечным вариантом хронического сальпингоофорита были характерны гнездное усиление сосудистого рисунка, локальные изменения в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника (гиперемия и отек слизистой оболочки) и наличие островков лейкоплакии (p<0,001). При этом отмечен второй вариант обострения хронического сальпингоофорита. При эндоскопическом исследовании у 18,1% пациенток чаще наблюдались (r=0,61, p<0,001) геморрагии, поверхностные эрозии, диффузные гиперемия или усиление сосудистого рисунка, отек слизистой был более выраженный; белесоватые островки лейкоплакии наблюдались у 24,3% пациенток. Гистологическое исследование выполнено у 173 (84,3%) пациенток, при этом степень выявляемых морфологических изменений в стенке мочевого пузыря варьировала от незначительных до выраженных. В одних случаях (31,2%) изменения характеризовались полнокровием и незначительным или умеренным отёком стромы. Нередко наблюдались расширение лимфатических сосудов и мелкие очаговые кровоизлияния. В слизистом и подслизистом слоях отмечена воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоидных элементов; лейкоциты, плазматические клетки, макрофаги встречались в небольших количествах; отмечены дистрофические изменения переходного эпителия. В 39,9% случаев признаки воспаления были более выражены. Обнаруживались разрастания волокнистой или фиброзной соединительной ткани с очагами лимфогистиоцитарной инфильтрации. В подслизистом слое обнаруживались кровоизлияния, наблюдалось венозное полнокровие, расширение лимфатических сосудов; отмечено утолщение мышечного и подслизистого слоев стенки мочевого пузыря. В собственной пластинке наблюдался ангиоматоз. Переходный эпителий замещался утолщенными пластами многослойного плоского эпителия и был представлен крупными светлыми клетками в состоянии гидропической или гиалиново-капельной дистрофии и частично десквамирован. В трети случаев наблюдалась массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация, на фоне которой нередко наблюдались лимфоидные фолликулы. Отмечены ангиоматоз и расширение лимфатических сосудов с застоем лимфы. Воспалительные изменения сопровождались дистрофическими изменениями эпителия, десквамацией; наблюдалась метаплазия переходного переходного эпителия в многослойный плоский. Примечательным является тот факт, что наиболее распространенным (78,6%) морфологическим вариантом хронического воспаления явилась плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия (ПМПЭ). При этом эпителий, покрывающий слизистую оболочку, был представлен несколькими слоями; на ограниченных участках отмечались неравномерное его истончение и дистрофические изменения с десквамацией. В ряде случаев наблюдалась очаговая пролиферация уротелия преимущественно за счет увеличения количества слоев поверхностных клеток, подвергшихся дистрофии и плоскоклеточной метаплазии. В подслизистом слое и собственной пластинке обнаружены различной степени выраженности лимфогистиоцитарные изменения с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, полнокровие венул и капилляров, расширение лимфатических сосудов, периваскулярный склероз. В редких случаях строма была бедна сосудами, покрыта переходным метаплазированным эпителием с акантозом. Таким образом, в стенке мочевого пузыря отмечено разрастание элементов соединительно-тканной защиты: увеличение межклеточного вещества и коллагеновых волокон, иммунокомпетентных клеток, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов, плазмоцитов, структур стенок микрососудов (перициты, эндотелиоциты).
Таблица 3
Частота плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия, вегетативной дисфункции и выраженность нарушений гемодинамики, мочеиспускания у пациенток с дисплазией соединительной и без признаков дисплазии соединительной ткани
| Частота Показатель | ВД, % | ПМПЭ, % | IPSS, баллы, М± | НДМП, % | Нарушения гемодинамики, М±# |
| ДСТ (n=158) | 70,2*** | 61,5*** | 17,49±8,14** | 60,4*** | 47,6±10,56*** |
| Без ДСТ (n=47) | 10,2 | 9,8 | 9,93±7,91 | 19,0 | 30,9±9,74 |
Примечания: # – нарушения гемодинамики по скорости быстрого наполнения по сравнению с группой контроля, в %; ВД – вегетативная дисфункция, НДМП – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; ** – достоверность различий при p <0,01, *** – p <0,0001
У 76,7% пациенток с ПМПЭ по данным КУДИ отмечены признаки нейрогенной дисфункции; при этом выявленные нарушения уродинамики были более выражены (r=0,47, p<0,01) чем у пациенток без таковой (табл.3). Проведенный однофакторный дисперсионный анализ показал, что дисплазия соединительной ткани является фактором, определяющим клинические проявления заболевания (p<0,01). У женщин без признаков ДСТ тяжесть клинических проявлений соответствовала выявленным данным физикального и лабораторного обследования. Для пациенток с ДСТ характерным является длительное течение с частыми обострениями, возникающими после воздействия неспецифических факторов. Преобладали жалобы на слабость, раздражительность, наличие боли и дизурии, резистентных к традиционной терапии. Жалобы (боль, вздутие, запоры или поносы, чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость натуживания при дефекации) со стороны ЖКТ беспокоили 156 (76,1%) женщин; при этом у 126 (61,5%) пациенток они соответствовали критериям СРК. Средний балл симптомов СРК составил 12,7±0,46. В пользу функционального генеза выявленных расстройств свидетельствуют изменчивость и рецидивирующий характер жалоб, отсутствие прогрессирования симптомов, усиление расстройств под действием стресса и связь с другими функциональными расстройствами (вегетативной дисфункцией, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря). При колоноскопии у 110 (70,5%) выявлялась гиперкинезия кишки по спастическому типу. Слизистая оболочка выглядела отечной, гиперемированной, часто со слизью на стенках кишки. Воспалительные изменения слизистой оболочки в виде атрофического проктосигмоидита отмечены у 23 (14,7%) пациенток, катарального – у 11 (7,1%); у 12 (7,7%) больных слизистая была не изменена. При ирригографии (исследование выполнено 123 женщинам) часто выявлялась дискинезия по гипомоторно-гипотоничекому типу (49,9%) и увеличение количества гаустраций. У 67 пациенток выявлены аномалии положения (колоноптоз). По данным аноректальной манометрии у пациенток с СРК податливость прямой кишки в ответ на растяжение баллоном была снижена (0,51±0,86 мл/мм рт. ст.) и достоверно отличалась от показателей нормы (13,0±2 мл/мм рт. ст.). Уровень максимально переносимого объема у всех обследованных пациенток был значительно ниже (136,95±11,34 мл) по сравнению с показателями здоровых (197,7±34,6 мл). Порог первого ощущения растяжения (18,2±1,4 мл) и базальное давление в прямой кишке (12,9±4,39 мм рт. ст.) не отличались от соответствующих данных здоровых женщин (17,6±9 мл и 12,5±1,6 мм рт. ст.). По манометрическим показателям у 94 больных (74,6%) функция наружного анального сфинктера не была нарушена: базальное давление существенно не отличалось от нормы (42,0±1,8 мм рт. ст.), при натуживании давление снижалось (до 7,4±4,6 мм рт. ст.). Повышенный тонус наружного анального сфинктера (54,3±4,4 мм рт. ст.) и парадоксальный рост давления (78,5±5,3 мм рт. ст.) при натуживании, являющиеся ведущими объективными критериями дисфункции тазового дна и свидетельствующие о нарушении функции наружного анального сфинктера, отмечены у 25,4 % обследованных. Порог ректальной чувствительности у пациенток был снижен; боли возникали при более низких значениях давления. О висцеральной гиперчувствительности свидетельствовали ощущение давления, возникающее при 48,3±6,86 мм рт. ст. и 46,6±7,48 мм рт. ст.; ощущение боли, появляющееся при давлении 83,9±5,78 и 80,7±5,23 мм рт. ст. и позыв к дефекации, который появлялся при давлении 85,1±3,69 и 82,2±4,45 мм рт. ст. соответственно в основной группе и группе сравнения. При гистологическом исследовании биоптатов стенки сигмовидной кишки у пациенток с запорами выявили изменения высоты пласта в различных участках, в собственной пластинке слизистой отмечено изменение соотношения клеточных элементов и активности эндотелиоцитов кровеносных сосудов. Наблюдалось умеренное расширение прекапиллярных пространств. Отмечены воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки – гистиоцитарная инфильтрация, гиперплазия эндотелиоцитов капилляров, умеренный фиброз в сочетании с дистрофией бокаловидных клеток при сохранении общей структуры слизистой. Выявлены истончение выстилки кровеносных сосудов, расширение и разнонаправленность межмышечных интерстициальных пространств, накопление в них коллагена, вакуолизация мышечных клеток и наличие фрагментированных нервных волокон, что, по-видимому, является результатом нарушения гемодинамики в стенке мочевого пузыря. Таким образом, в стенке кишки, как и в стенке мочевого пузыря, отмечено нарастание элементов соединительно-тканной защиты.
Тазовая боль у пациенток репродуктивного возраста с СЗОМТ носит многофакторный характер и обусловлена комбинацией различных болевых синдромов, определяющих сложность болевого рисунка и взаимосвязь многих факторов. Дисфункция нервной системы усугубляет имеющиеся расстройства кровообращения и иннервации в стенках тазовых органов, что способствует снижению защитных свойств слизистых оболочек, приводит к нарушению чувствительности и моторики. Психоэмоциональный стресс способствует реактивации патологического процесса, приводя к усугублению расстройств микроциркуляции, гемодинамики, дисфункции гладкой мускулатуры. Учитывая тот факт, что дисфункция гладких мышц и вегетативной нервной системы носит системный характер, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и СРК можно рассматривать как частные проявления общего расстройства функции гладких мышц и/или висцеральной гиперчувствительности. Значительная частота вегетативной дисфункции, наличие у пациенток однотипных жалоб, клинических проявлений, морфологических и функциональных изменений со стороны нижних мочевых путей и кишечника позволяет предположить, что патологические процессы в этих органах имеют общую патогенетическую основу. По нашему мнению, таковым следует считать ДСТ, наличие которой обусловливает структуру заболеваемости, полиорганность поражения и клинические проявления.
Лечение в основной группе пациенток проводили поэтапно. Первый этап предполагал проведение комплексной медикаментозной терапии с использованием физических факторов и ЛФК. Второй – восстановительный, предусматривал использование традиционных и нетрадиционных средств физической культуры, продолжение лекарственной терапии, направленной на коррекцию нарушений уродинамики, функциональных расстройств ЖКТ и коррекцию иммунных нарушений. Пациентки основной группы получали комплексную противоболевую терапию. Назначали диклофенак натрия (вольтарен) в течение 10 дней. С целью местного воздействия на очаг боли выполняли блокаду ветвей нижнего подчревного сплетения, вводя 20 мл 1% (200 мг) раствора лидокаина в передний свод влагалища на 1см латеральнее шейки матки с обеих сторон на глубину около 3 см 1 раз в 2-3 дня. При этом 90 (70,3%) пациенток основной группы отметили уменьшение или исчезновение болевой симптоматики непосредственно после выполнения процедуры или на вторые сутки; 62 (48,4%) женщин указали на уменьшение дизурии. Блокаду миофасциальных триггерных точек (ТТ) доступных мышц таза и передней брюшной стенки проводили соответственно у 96 (75,0%) и 79 (61,7%) пациенток; при необходимости выполняли блокады седалищного, запирательного, срамного и других нервов. В 70 (72,9%) наблюдений блокада ТТ не только устранила болевые ощущения, но и симптомы гиперактивности детрузора в 43,8% случаев. Для воздействия на эмоциональный, вегетативный и мотивационный компоненты боли использовали препараты центрального действия. В терапии 86 (67,2%) пациенток использовали амитриптилин или флуоксетин. Учитывая заинтересованность симпатической нервной системы, назначали средства, нормализующие деятельность высших нервных центров вегетативной регуляции, обладающие ноотропными, антигипоксическими и антиоксидантными свойствами: пикамилон и глицин соответственно у 76 (59,4%) и 52 (40,6%) пациенток. С целью улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови использовали гепарин (подкожно 5000 ед. – 3 раза в день 2 дня, с третьего по пятый дни – 2 раза, затем 1 раз в сутки в течение 10 дней). Для устранения венозного застоя и повышения тонуса вен у 86 (67,2%) пациенток использовали флеботоники – эскузан в стандартных дозах в течение месяца. У 46 (58,2%) женщин с целью устранения симптомов ГАМП использовали солифенацин (2-3 мес.); у 14 (17,7 %) женщин – троспиума хлорид (спазмекс). При развитии симптомов обструктивного мочеиспускания (27,5%) и в случаях, когда лечение антимускариновыми препаратами не принесло желаемого эффекта (17,1%), использовали 1-адреноблокаторы (тамсулозин – омник) в течение 2-3 мес. Системная антибактериальная терапия не проводилась. Местная терапия включала введение лекарственных препаратов непосредственно в мочевой пузырь 1 раз в сутки (7-10 процедур на курс), после чего проводили сеанс физиотерапии. Использовали смесь 4 мл 50% раствора диметилсульфоксида (ДМСО) и 15 мл 0,25% раствора новокаина, 50 мг гидрокортизона, 2 мл витамина В12., 2 мл (10000 тыс. ед.) гепарина; при наличии лейкоплакии в смесь добавляли 64 ед. лидазы, в случаях выделения микробной флоры – антибактериальный препарат. В случаях уретрита применяли влагалищные тампоны со смесью 2 мл 50% раствора ДМСО, 4 мл 0,25% (10 мг) раствора новокаина, гидрокортизона 25 мг и антибактериального препарата (1 раз в сутки на 30 минут после проведения физиотерапии, курс 5-7 дней). Терапия воспалительных процессов влагалища проводилась по общепринятым методикам. Для устранения симптомов СРК у 79 (61,7%) пациенток использовали препараты, нормализующие моторно-эвакуационную функцию кишечника (мотилиум или лактулозу); проводилась коррекция дисбиотических изменений. В целях коррекции иммунных нарушений использовали ликопид 10 мг/сут. сублингвально (3 курса по 10 дней). С целью коррекции метаболизма соединительной ткани назначали препарат магния – магнерот.
В терапии СЗОМТ у женщин основной группы использовалась энергия электромагнитного резонансного излучения (ЭМРИ) в сочетании со светолечением. Лечение пациенток 1-ой подгруппы основной группы осуществлялось следующим образом. Со стороны спины при помощи первого аппарата на туловище пациентки воздействовали комплексным высокочастотным электромагнитным полем, образованным синусоидальными сигналами с несущими частотами в диапазоне 100 -500 кГц амплитудно-модулированным низкочастотным сигналом с постоянно меняющейся частотой в диапазоне частот 50-8000 Гц; напряженность электрического поля у поверхности излучателя составляет 1,0-1,5 В/м. Одновременно воздействовали на область мочевого пузыря, матки и придатков, высокочастотным электромагнитным полем, образованным синусоидальным сигналом с несущей частотой в диапазоне 200-500 кГЦ амплитудно-модулированным низкочастотным сигналом с постоянно меняющейся частотой диапазоне 50-8000 Гц (напряженность электрического поля у поверхности излучателя 1,0-1,5 В/м) и облучением низкоинтенсивным квазимонохроматическим пульсирующим излучением видимого красного и ближнего к нему инфракрасного диапазона с малой шириной спектра (длина волны красного излучения – 640 нм, длина волны инфракрасного излучения 940 нм) и белого света с широким спектром длин волн, суммарная плотность излучения 2 мВт/см2, площадь воздействия 100 см2, частота пульсации 100 Гц. Лечение пациенток 2-ой подгруппы основной группы проводилось при помощи первого аппарата. Процедуру проводили один раз в сутки в одно и то же время (согласно данным суточного ритма мочеиспускания) после введения в мочевой пузырь смеси лекарственных препаратов: время процедуры 20 минут, цикл – 8–10 процедур. Для физиотерапии использованы устройства, описание которых приведено в патентах РФ № 2250787 (27.04.2005, бюл. № 12; регистрационное удостоверение № ФС 022а2005/2735-06), № 2358772 (20.06.2009, бюл. № 17; сертификат соответствия № РОСС RU АЯ 79.В03163) и № 2294226, (27.02.2007, бюл. № 6). В терапии пациенток обеих подгрупп основной группы нами использовалось также воздействие на точки Захарьина-Геда и паравертебральные точки нижних грудных, поясничных и крестцовых сегментов. Лечение осуществлялось с помощью физиотерапевтической установки «Узор», генерирующий излучение в ближнем инфракрасном диапазоне с длиной волны 0,89 мкм, мощностью излучения на выходе 2мВт/см2; режим работы импульсный 80-3000Гц. Время воздействия устанавливается автоматически. Продолжительность экспозиции на одну паравертебральную точку 20 с, точку Захарьина-Геда – 32 с. Время процедуры 4–8 минут, количество сеансов – 5-7. У большинства (91,4%) женщин патологической ответной реакции на проводимую физиотерапию не наблюдалось. Ухудшение общего состояния (на 2–4 сутки), выражающееся в слабости, головокружении, понижении артериального давления после сеанса наблюдалось у 8 (6,3%) пациенток.
Нами предложен также комплекс лечебных упражнений, способствующий нормализации сосудистого тонуса, улучшению гемодинамики малого таза, микроциркуляции и лимфооттока, а также восстановлению общей реактивности организма. Использовались статические, динамические, дыхательные и общеразвивающие упражнения. Динамические упражнения использовались с изолированным напряжением отдельных мышечных групп тазового дна. Для устранения патологического спазма мышц тазового дна, передней брюшной стенки и болевого синдрома применяли ПИР.
Пациентки группы сравнения получали традиционную терапию. Назначались нестероидные противовоспалительные препараты (диклофекнак натрия – вольтарен), симптоматические средства, препараты, улучшающие метаболические процессы (актовегин), иммуномодуляторы (ликопид 10 мг/сут., сублингвально, 10 дней). Для инстилляций (1 раз в сутки, 7-10 процедур на курс) мочевого пузыря использовали смесь 4 мл 50% раствора ДМСО и 15 мл 0,25% раствора новокаина, 50 мг гидрокортизона; антибактериальный препарат вводился согласно данным микробиологического исследования. Проводилась коррекция дисбиотических изменений; продолжительность терапии 4–6 недель. Терапия ГАМП у 35 (74,5%) пациенток проводилась солифенацином и у 12 (25,5%) троспиума, терапия СРК – лактулозой.
Продолжительность лечения в стационаре у пациенток основной группы была 10,5±1,3 дня, что на 5,8 дней меньше, нежели у женщин группы сравнения (16,3±2,3 дня, p < 0,0001). По окончании лечения (табл. 4) положительная динамика отмечена у 125 (97,7%) женщин основной группы и у 57 (74,0%) – группы сравнения (p<0,001). Улучшение состояния к 5 дню лечения наблюдалось у 117 (91,4%) женщин основной группы и 17 (22,1%) – группы сравнения (p<0,0001). При этом у 66,4% пациенток, получавших комплексную терапию, улучшение состояния отмечено на 2-3 сутки (в среднем на 2,9±0,9 день), у 55,8% женщин группы сравнения – на 6-7 сутки терапии (в среднем на 6,5±1,7 день); 22,1% наблюдаемых почувствовали улучшение лишь к 10-11 дню терапии. При сопоставлении результатов лечения внутри основной группы (в 1-ой и 2-ой подгруппах) достоверных различий не отмечено; в 1-ой подгруппе улучшение к 5 дню терапии отметили 91,1% пациенток, во 2-ой – 90,6%. Таким образом, у пациенток основной группы в 2,2 раза быстрее происходил регресс симптомов заболевания (p < 0,01). По окончании терапии на исчезновение болевых ощущений указала 121(94,5%) женщина основной группы и 39 (50,6%) – группы сравнения. При этом боли лёгкой интенсивности (БИ – 29,4±5,2 балла) сохранялись у 4 (3,1%) пациенток основной группы, у 3(2,3%) – носили умеренный характер (БИ – 57,0±10,8 баллов). Соответственно в группе сравнения лёгкие болевые ощущения (БИ 37,3±18,8 баллов) наблюдались у 21 (27,3%) пациентки, умеренные (БИ 61,4±9,5 балла) – у 18 (23,4%). При изучении динамики клинической симптоматики СРК на фоне терапии у пациенток первой группы наблюдалась более выраженная (p<0,01) положительная динамика; отмечено значительное уменьшение или полное исчезновение боли, связанной с дефекацией, в 79,6% случаях; у 72,4 % больных нормализовался стул или повышалась частота актов дефекации до 3-4 раз в неделю; уменьшение чувства неполного опорожнения кишечника и напряжения во время акта дефекации отметили соответственно 74,5% и 61,4% пациенток, уменьшение метеоризма — 76,2%; в группе сравнения соответственно у 27,9%, 33,3%, 35,8%, 26,4%, наблюдаемых.
Очевидный (p<0,05) регресс всех симптомов (табл. 4) у женщин, получавших комплексную терапию, выражался в улучшение самочувствия, сна и настроения, уменьшении слабости у 89 (71,7%) основной группы против 29 (37,7%) в группе с традиционной терапией. При гинекологическом обследовании, выполненном по окончании лечения, лёгкая болезненность в области придатков матки отмечалась у 15 (14,3%) женщин, получавших физиотерапию, и у 23 (44,2%) пациенток с применением традиционной терапии.
Таблица 4
Результаты лечения пациенток различными методами
| Группы Признаки | Основная группа | Группа сравнения n=77 | ||||||
| В целом, n=128 | 1-ая подгруппа n=64 | 2-ая подгруппа n=64 | ||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Положительная динамика (субъективные данные) | 125 | 97,7** | 62 | 96,8 | 63 | 98,4 | 57 | 74 |
| Данные гинекологического исследования | 109 | 85,1** | 53 | 82,8 | 56 | 87,5# | 52 | 67,5 |
| Данные реовазографии | 103 | 88,0** | 54 | 84,3# | 49 | 76,6 | 43 | 55,8 |
| Данные ЛДФ | 103 | 86,9*** | 54 | 84,3 | 53 | 82,8 | 35 | 57,4 |
| Результаты эндоскопии | 96 | 75,0*** | 49 | 76,6 | 47 | 73,4 | 37 | 48,1 |
| Уменьшение /исчезновение боли и дизурии к 5 дню лечения | 117 | 91,4*** | 59 | 92,1 | 58 | 90,6 | 17 | 22,1 |
| Данные КУДИ | 41 | 69,4*** | 20 | 48,8 | 21 | 51,2# | 12 | 30,7 |
| Восстановление менструальной функции | 68 | 72,3** | 37 | 54,1## | 31 | 45,6 | 24 | 53,3 |
| Частота появления симптомов (более 2 раз) | 11 | 30,6*** | 17 | 47,2 | 19 | 52,8# | 34 | 79,6 |
| Средняя продолжительность лечения (дни) | 10,5±1,3*** | 16,3±2,3 | ||||||
Примечание: достоверность различий между группами: * – р<0,01;
*** – р<0,001; достоверность различий между подгруппами основной группы: # – р<0,05, ## – р<0,01.
Болезненность мышечно-фасциальных структур малого таза определялась в 3 (3,3%) наблюдениях, что в 15 раз реже, нежели в группе с традиционным лечением (47 – 75,8%, р< 0,001). Результаты УЗ – исследования свидетельствуют об уменьшении размеров яичников (8,5±2,71 см3 и 9,47±2,48 см3) у пациенток обеих групп. Отмечено положительное влияние комплексной терапии и на состояние венозных сосудов. Выявлено достоверное (p<0,001) уменьшение их диаметра у пациенток с I и II степенью варикозного расширения вен малого таза соответственно до 3,64±0,5 мм и 4,85±0,47 мм. В группе женщин, получавших традиционную терапию, выраженных различий не отмечено (4,83±0,45 мм 5,1±0,4 мм).
Данные параклинических методов исследования, в частности общего анализа крови, свидетельствовали о достоверном (p <0,01) снижении числа лейкоцитов и СОЭ у пациенток обеих групп. Отмечены увеличение числа лейкоцитов в периферической крови на 41,7% и 25,1% у 42 и 17 пациенток с исходно низким их количеством, повышение уровня лимфоцитов до 32,1±1,7% и 26,5±3,4% соответственно у 53,8% и 39,2±2,1% наблюдаемых основной группы и группы сравнения (p <0,001). По окончании лечения у большинства женщин обеих групп показатели общего анализа мочи были в пределах нормальных значений. В белковом спектре крови у 53,6% пациенток основной группы отмечено увеличение уровня альбуминов на 18,0% и уменьшение содержания глобулинов на 28,5%, повышение АГК на 20,4%. Достоверных изменений у женщин, получавших традиционное лечение, не выявлено. Иммунологическое обследование по окончании терапии (через 1 мес.) выполнено у 43 (55,8%) женщин группы сравнения и 72 (56,3%) – основной. В иммунном статусе женщин, получавших комплексную терапию, наблюдалась положительная динамика. Наблюдалось увеличение абсолютного количества CD3+ и CD4+ (на 27,1%, и 26,4% соответственно). Отмечено снижение относительного числа Т-супрессоров на 11,6%; наблюдались увеличение числа клеток с естественной цитотоксичностью (CD56+) и снижение концентрации мелко - и среднедисперсных фракций ЦИК соответственно на 18,6% и 11,2%. Поглотительная активность нейтрофилов возросла на 7,0%, резервный литический потенциал фагоцитов повысился на 54,2%. В иммунном статусе женщин (8,6% – основной группы и 14,3% – группы сравнения) отмечена слабая положительная динамика с тенденцией к увеличению относительного количества лимфоцитов, уменьшению напряженности гуморального звена иммунитета. В целом у этих пациенток сохранялся прежний характер иммунологических нарушений, характеризующийся комбинированным дисбалансом неспецифического и специфического видов иммунитета.
Микробиологические исследования проб мочи, отделяемого уретры проводились через 3 недели после окончания терапии. Стерильные посевы мочи и уретрального отделяемого наблюдались в 94,1% и 73,1% (р < 0,001). У женщин основной группы отмечено снижение частоты выделения УПМ из цервикального канала на 58,6%, что достоверно ниже (р<0,05) в сопоставлении с данными группы сравнения (на 42,6%).
По окончании лечения наблюдалось улучшение состояния слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у пациенток обеих групп, однако более выражены (p<0,001) они были у наблюдаемых, получавших физиотерапию. Уменьшение отека, исчезновение гиперемии, геморрагий и контактной кровоточивости со стороны слизистой уретры у пациенток первой группы наблюдалось в 3,7 раза чаще, чем у женщин группы сравнения. У женщин, получавших комплексную терапию, в 2,3 раза чаще наблюдалась положительная динамика изменений пузырной картины. В подгруппах основной группы более выраженная (p<0,01) положительная динамика в отношении явлений уретрита и изменений в области шейки мочевого пузыря отмечена у женщин первой подгруппы. Однако в отношении эрозивных поражений с явлениями солевой инкрустации, отложением фибрина и фолликулярных изменений динамика была более выражена (p<0,05) у пациенток 2-ой подгруппы.
Улучшение гемодинамики малого таза было отмечено у 103 (88,0%) пациенток, получавших комплексную терапию и 43 (63,2)% женщин группы сравнения. Наблюдалось увеличение амплитуды пульсовых волн, увеличение реографического индекса у 63,0% женщин первой группы и 35,1% – второй. Уменьшение времени распространения пульсовых волн соответственно на 42,2% и 17,1% указывает на повышение кровенаполнения и сосудистого тонуса. Отсутствие на реограммах пресистолической волны у 76,4% женщин основной группы и 40,0% пациенток, получавших традиционную терапию, свидетельствуют об устранении венозного застоя в сосудистом бассейне малого таза. Изменения микроциркуляторного русла начинаются уже с первых дней лечения, что позволяет использовать метод ЛДФ не только для оценки эффективности терапии, но и с целью её коррекции. В процессе лечения у пациенток, получавших комплексную терапию, уже к третьему дню отмечена выраженная (p<0,01) положительная динамика изменений микроциркуляторного русла. У пациенток с гиперемическим и смешанным типами микроциркуляции отмечена тенденция к уменьшению перфузии, снижению нейрогенных колебаний, относительной амплитуды -ритма, медленных волн и миогенных колебаний. Наблюдалось снижение амплитуды дыхательных волн, что на фоне уменьшения перфузии указывало на уменьшение застойных явлений в микроциркуляторном русле. При этом увеличивались компенсаторные возможности микроциркуляторного русла. Таким образом, применение в комплексной терапии энергий переменного магнитного поля и оптического излучения оказывает позитивное влияние на регионарную гемодинамику, способствуя повышению кровенаполнения, нормализации сосудистого тонуса и микроциркуляции, улучшению венозного оттока и устранению изменений со стороны слизистых оболочек мочевыводящих путей.
В отдаленные временные критерии (через 6 месяцев и полтора года после окончания лечения) восстановление менструальной функции имело место у 68 (72,3%) женщин, получавших комплексную терапию, и у 24 (53,3%) – в группе традиционной терапии (p<0,001). Сопоставление данных двух подгрупп основной группы выявило более выраженную положительную динамику у пациенток первой подгруппы. Нормализация функции мочевого пузыря (по данным КУДИ) наступила у 41 (65,1)% пациентки основной группы и 12 (34,2%) – группы сравнения (p<0,001). При этом наблюдалось увеличение эффективного объёма мочевого пузыря у женщин основной группы и группы сравнения соответственно до 231,65±53,7 мл и 189,32±67,7 мл, снижение детрузорного давления до 18,4±8,34 см вод. ст. и 20,26± 7,62 см вод. ст. Отмечено снижение частоты мочеиспусканий до 7,43±1,9 раз и до 9,5±2,5 раз соответственно в группах. Легкие и умеренные нарушения мочеиспускания в отдаленном периоде имели соответственно 20 (31,7%) и 17 (48,6%) пациенток. При этом пациентки первой группы достоверно чаще (p<0,05) отмечали исчезновение неотложности мочеиспускания, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. При сопоставлении подгрупп основной группы достоверных различий не выявлено. Отмечены положительные изменения временных и спектральных показателей ВСР у женщин обеих групп с повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы. Повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы подтверждалась достоверным увеличением показателя RMSSD (в среднем на 49,7% в основной группе против 32,2% в группе сравнения). При этом компонента HF сердечного ритма увеличивалась в большей степени (в среднем на 43,6% и 31,6% соответственно в группах), чем компонента LF (в среднем на 10,5% и 12,4%), достигая достоверных различий по сравнению с исходным значением. Соотношение LF/HF уменьшилось в среднем на 37,8% и 17,4% соответственно, что свидетельствует о смещении вегетативного баланса в сторону увеличения тонуса парасимпатического отдела. У пациенток отмечено снижение тревожности, частоты депрессивных расстройств и близких к ним состояний достоверно (p<0,05) более выраженное у женщин, лечение которых осуществлялось с применением физиотерапии. При опросе эти пациентки в 2,5 раза чаще отмечали уменьшение раздражительности и утомляемости, улучшение настроения и нормализацию сна, улучшение семейных отношений, качества жизни. В отдаленном периоде (в течение 1,5 лет) появление симптомов заболевания у пациенток, получавших физиотерапию, наблюдалось реже нежели у женщин, получавших традиционную терапию, и послужило причиной повторного обращения за медицинской помощью у 36 (28,1%) и 43 (55,8%) женщин соответственно. Частота появления симптомов заболевания (более 2 раз в год) в основной группе наблюдаемых была в 3,1 раза реже в сопоставлении с данными группы традиционной терапии и отмечена соответственно у 11(30,6%) и 34 (79,6%) женщин (р<0,001). При сопоставлении показателей обеих подгрупп основной группы несколько чаще появление симптомов заболевания отмечено у пациенток 2-ой подгруппы (17 – 52,8%), нежели у женщин 1-ой (19 – 47,2%). В целом у пациенток, получавших комплексную терапию, наблюдалось снижение частоты обострений воспалительного процесса в 5,9 раза, тогда как в группе с традиционной терапией частота обострения снизилась лишь в 1,4 раза (p<0,0001). Использование комплексной программы терапии способствует сокращению сроков лечения, снижению частоты появления симптомов заболевания и их выраженности, оказывая благотворное действие на процессы реабилитации и приводя к улучшению качества жизни.
После окончания курса стационарного лечения 68 женщин основной группы были включены в комплексную оздоровительную программу и составили 2 группы: IA (n=34) – женщины, в оздоровительной тренировке которых применена комплексная программа с использованием традиционных и нетрадиционных средств оздоровительной физической культуры (гимнастики хатха-йога, оздоровительного плавания, медитативных техник); IIA (n=34) – пациентки, занимающиеся лечебной физической культурой. Группа (IIIA) была представлена 23 женщинами группы сравнения, не занимающимися физической культурой. Продолжительность занятий в группе IA была 90 минут. В структуре занятий 50-60% времени уделялось плавательным упражнениям и плаванию, 50-40%– занятиям на суше, из них 40% занимали занятия йогой. Упражнениям оздоровительной направленности уделялось 60% времени, 15% – дыхательным упражнениям. Медитативные техники и аутотренинг занимали 30%. Использовали ритмичное чередование нагрузки и отдыха, напряжения и расслабления отдельных мышечных групп, переключение с ациклических видов деятельности на циклические. Оздоровительная тренировка включала три этапа. Методика рассчитана на шесть месяцев (3 раза в неделю). Пациентки группы ЛФК применяли специально разработанный комплекс упражнений. Оценка эффективности оздоровительных мероприятий предполагала мониторинг качества жизни пациентки с учетом физической активности, отсутствия болей, способности к нормальной социальной адаптации. Изменение состояния женщин групп IA и IIA через 3 месяца (табл. 5) характеризовались приростом показателей физического развития в среднем на 13,6% и 6,4% соответственно. Функциональное состояние в процессе проведения оздоровительных мероприятий улучшилось у пациенток обеих групп соответственно на 13,9 и 7,7%. На втором этапе (через 6 мес.) наблюдалось улучшение показателей работы сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых обеих групп. Наблюдалось улучшение показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ), жизненного индекса (ЖИ) и максимального потребления кислорода (МПК) и физической работоспособности по тесту PWC 170; более выраженные изменения отмечены у женщин экспериментальной группы (p<0,01). Выявлены достоверные положительные изменения ПАРС, что свидетельствует о нормализации вегетативного тонуса. В группе IA отмечено достоверное (p<0,01) увеличение адаптационного потенциала (АП), что указывает на улучшение адаптационных процессов. Показатель самочувствия и уровень эмоционального фона повысились по сравнению с исходными данными на 38,9% и 21,6% в первой группе, во второй – на 27,1% и 14,7% соответственно. В IIIA группе женщин выраженной динамики в процессе наблюдения не отмечено.
Таблица 5
Показатели физического развития, функционального и психоэмоционального состояния наблюдаемых
через 6 месяцев, (M±)
| Группа: Показатель: | I | II | III | ||||||
| До занятий | Через 6мес. | При рост, % | До занятий | Через 6мес. | При рост, % | До занятий | Через 6мес. | При рост, % | |
| ЖИ, мл /кг | 45,6±9,2 | 58,3±8,2 | 24,4* | 39,1±11 | 42,8±7,0 | 9* | 40,4±8,9 | 42,3±12,2 | 4,6 |
| PWC170, кгм/мин | 546±82 | 980±83 | 56,9*** | 485±119 | 584±96 | 12,2* | 547±102 | 551±98 | 0,7 |
| МПК, мл/кг | 32,5±5,8 | 46,2±6,2 | 34,8** | 29,5±3,8 | 37,0±3,2 | 22,6** | 27,6±8,2 | 27,6±9,2 | 0 |
| ЖЕЛ, мл | 2553±66 | 3310±57 | 25,5** | 2373±69 | 2590±59 | 8,7 | 2651±62 | 2760±59 | 4 |
| Проба Штанге, сек | 42,9±1,2 | 76,0±2,2 | 55,7*** | 40,1±1,3 | 57,6±2,6 | 35,8** | 40,4±1,4 | 42,3±1,2 | 4,6 |
| Ортопроба, уд/мин | 18,2±2,9 | 10,9±0,1 | 50,2*** | 19,6±1,4 | 16,1±1,9 | 12,6* | 18,8±1,3 | 17,9±1,4 | 4,9 |
| Восстановление ЧСС после нагрузки, уд/мин | 132,5±6 | 79,5±0,5 | 50,0*** | 134,2±1,4 | 126±6,9 | 6,2 | 134,2±1,3 | 130,1±1,1 | 3,1 |
| ПАРС | 6,2±1,9 | 3,1±0,7 | 66,7*** | 5,9±1,8 | 4,1±0,7 | 36** | 5,8±1,8 | 5,1±1,5 | 2,8 |
| АП | 2,8 | 2,1 | 33,3** | 2,9 | 2,6 | 10* | 2,9 | 2,9 | 0 |
| Самочувствие | 50,1±3,9 | 74,3±3,4 | 38,9*** | 55,3±3,8 | 62,6±3,4 | 27,1* | 53,5±3,6 | 57,4±3,8 | 7,0 |
Примечания: достоверность различий при * – р<0,05; ** – р<0,01; ***– р<0,001.
Рис. 2. Алгоритм ведения больных с сочетанными заболеваниями органов малого таза
В ведении пациенток с СЗОМТ нами было выделено три этапа: 1) лечебно-диагностический, включающий спектр исследований и лечебных мероприятий, направленных на выявление основных причин заболевания и их устранение; 2) реабилитационный, предусматривающий медикаментозные средства, арсенал физиотерапевтических процедур и ЛФК, психологическую помощь; 3) профилактический этап, предполагающий проведение оздоровительных мероприятий, периодических осмотров, санитарно-просветительную работу (рис.2). Были выделены две группы диспансерного наблюдения: 1) больные, требующие лечения и контроля излеченности; 2) пациентки, не требующие лечения, но нуждающиеся в систематическом наблюдении. Определены кратность проведения медицинских осмотров и противорецидивных мероприятий, объем необходимых исследований, критерии излеченности.
Диспансерному наблюдению подлежали больные с сочетанными заболеваниями органов малого таза воспалительного и невоспалительного характера и частыми (более 2 раз в течение года) обострениями при наличии или отсутствии факторов, усугубляющих тяжесть заболевания (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, вегетативная дисфункция, ДСТ, СРК). Критериями излеченности, помимо клинического улучшения, являлись нормализация показателей лабораторных, эндоскопических и функциональных исследований, отсутствие рецидива в течение года.
В рамках данного исследования был проведен анализ экономической эффективности предложенных методов лечения. Стоимость курса терапии для пациенток основной группы составила 21278,46 руб., группы сравнения – 32051,67 руб. Снижение затрат на лечение группы в целом – 829537,17 руб., в группе сравнения 1638441,42 руб. Таким образом, экономическая эффективность комплексного подхода составила 40,4%. Экономическая эффективность каждого метода в большей степени определяется продолжительностью лечения. Экономическая прибыль обусловлена как снижением затрат на лечение (В), так и уменьшением количества дней отсутствия на работе (А), которое определяется сокращением сроков лечения и снижением частоты обострения заболевания.
А =788,4–429=490 дней, В = (788,4 · d1 – 429 · d2),
где d1 – стоимость одного дня лечения у пациенток группы сравнения, d2 – стоимость одного дня лечения у пациенток основной группы. В = 512696,5 - 278978,6,8 = 233717,9 руб.
Таким образом, снижение затрат на лечение в целом составило:
829537,17 + 233717,9 = 1063256,9 руб.
Приведенные расчеты указывают на экономическую рентабельность комплексных методов лечения с использованием средств физиотерапевтического воздействия, проведением профилактических и реабилитационных мероприятий в условиях специализированного Центра.
Итак, применение комплексной терапии с использованием физиотерапевтических средств и ЛФК позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту рецидивов заболевания и в сочетании с комплексной оздоровительной системой способствует повышению функциональных возможностей кардио-респираторной системы, обеспечивает быстрейшее восстановление физического состояния и улучшение психоэмоционального фона, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни. Оценивая эффективность работы городского Центра патологии тазовых органов, можно констатировать, что его организация способствовала улучшению оказания медицинской помощи данному контингенту больных, позволила эффективно реализовать результаты диспансеризации, выработать технологии ведения больных на всех этапах наблюдения.
Выводы
- Факторами, оказывающими влияние на клинические проявления и течение сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у пациенток репродуктивного возраста, являются вегетативная дисфункция с повышенной симпатической активностью, индивидуально-типологические свойства личности с преобладанием акцентуаций, для которых свойственны смена настроения, недоверчивость, длительное переживание одного и того же события, вспыльчивость и трудность переключения на новый вид деятельности, психоэмоциональные расстройства тревожно-депрессивного характера, синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
- К особенностям сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря следует отнести длительное течение с частыми обострениями, рефрактерность к традиционной терапии, отсутствие признаков острого воспалительного процесса, разнообразие клинических проявлений с преобладанием болевого синдрома, дизурии, нарушений менструального цикла, функций мочевого пузыря, кишечника.
- Расстройства гемодинамики у пациенток с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря в большей степени обусловлены особенностями вегетативного баланса и характеризуются системным ангиоспазмом, снижением артериального притока, сосудистой дистонией и венозным застоем; микроциркуляторные нарушения характеризуются гиперемическим и гиперемически-застойным вариантами.
- Вегетативный баланс у пациенток с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря в репродуктивном возрасте характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и активизацией регуляторных систем с высокими показателями тревожности личности.
- Для пациенток с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря характерно сочетание специфических черт и акцентуаций личности, определяющих стратегию поведения, отношение к болезни и преобладание в структуре психоэмоциональных нарушений тревожно-депрессивных состояний.
- Болевой синдром у женщин с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря выражен умеренно, носит комбинированный характер и в основном обусловлен патологией мышечно-фасциальных структур, позвоночника, варикозным расширением вен таза, наличием анатомо-функциональных изменений мочевого пузыря, матки и придатков, синдромом «раздражённого кишечника», нарушениями гемодинамики и микроциркуляции.
- Для пациенток с сочетанными воспалительными заболеваниями придатков матки и мочевого пузыря характерно нарушение основных категорий качества жизни: психоэмоционального фона и ухудшение физического состояния, осложнение семейных отношений и временная утрата трудоспособности обусловливают социальную значимость сочетанных заболеваний органов малого таза.
- Внедрение комплексной программы диагностики позволяет сократить время и повысить точность диагностики сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста. Использование энергий высокочастотного, низкочастотного электромагнитно-резонансного и оптического излучений, средств физической культуры способствует повышению эффективности и сокращению сроков лечения, снижает частоту обострений заболевания, ускоряют процесс выздоровления и социальной реабилитации.
Практические рекомендации
– Диагностические мероприятия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными заболеваниями органов малого таза должны быть направлены на выявление особенностей вегетативного баланса и психоэмоционального состояния, микроциркуляции и гемодинамики малого таза (используя для этих целей методы определения ВСР, ЛДФ и классические психодиагностические методики), определения признаков дисплазии соединительной ткани.
– У пациенток с сочетанными органами малого таза при наличии болевого синдрома и дизурии целесообразно: выполнять исследование мышечно-фациальных образований малого таза, передней брюшной стенки; выявлять заболевания позвоночника; проводить уретроцистоскопию и комбинированное уродинамическое исследование для выявления патологии мочевого пузыря; выполнять исследование сосудов малого таза (УЗИ, ЛДФ); выявлять заболевания желудочно-кишечного тракта (СРК).
Выявление всех возможных источников боли позволит проводить адекватную терапию и повысить её эффективность.
– Пациенткам репродуктивного возраста с сочетанными заболеваниями органов малого таза в комплексной терапии целесообразно применение преформированных физических факторов (энергии переменного низкочастотного или высокочастотного электромагнитного излучения) в комбинации с оптическим излучением (красного, инфракрасного диапазона частот) и лазерной акупунктурой. Для устранения мышечно-фациального компонента боли целесообразно использование постизометрической релаксации, ЛФК.
– Для коррекции и оценки эффективности терапии следует использовать методы лазерной допплеровской флоуметрии и определения вариабельности сердечного ритма, психологическое тестирование, оценочные таблицы расстройств мочеиспускания (IPSS) и выраженности боли.
– Реабилитация пациенток должна проводиться с широким использованием физиотерапии, традиционных и нетрадиционных средств физической культуры, медитативных техник.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Воспалительные заболевания придатков матки и мочевого пузыря./ Н.В. Московенко. – Lap Lambert Academic Publishing GmbH and Co, Saarbrucken, Germany, 2012. – 152 c.
- Комплексная программа реабилитация женщин, страдающих тазовой болью./ Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко. // Уральский медицинский журнал. – № 5. – 2012. – С. 82-86.
- Комплексный подход к диагностике и лечению тазовой боли у женщин: клинико-экономические аспекты. /Н.В. Московенко. // Казанский медицинский журнал. – Т. 93, № 1. – 2012. – С. 61- 67.
- Психоэмоциональный статус женщин репродуктивного возраста с сочетанными заболеваниями органов малого таза. /Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – Т. 11, № 2. – 2012. – С 5-10.
- Тазовая боль у женщин с заболеваниями внутренних гениталий и мочевого пузыря: особенности клиники и принципы диагностики. / Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко. // Уральский медицинский журнал. - № 5. – 2012. – С. 71 – 75.
- Комплексная терапия тазовой боли у женщин с сочетанными заболеваниями органов малого таза у женщин: экономическая оценка эффективности. / Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко. // Уральский медицинский журнал. - № 5. – 2012. – С. 76 – 81.
- Психофизическая рекреация в профилактике синдрома хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста. /Московенко Н.В. Безнощенко Г.Б., Московенко А.В. // Уральский медицинский журнал. - 2012. – № 9. – С. 78-83.
- Миофасциальный болевой синдром в урогинекологической практике./ Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко. – Омск, Изд-во СибГУФК, 2012. – 186 с.
- Особенности вегетативного баланса и психоэмоционального состояния у женщин, страдающих хронической тазовой болью. /Н.В. Московенко. // Материалы Межрегиональной научно-практ. конф. «Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара», Омск, 2012. – С. 131-133.
- Электромагнитно-резонансная физиотерапия и лечебная физическая культура в терапии сочетанных заболеваний органов малого таза./ Н.В. Московенко, С.В. Филиппович, А.И. Белкин, З.В. Грицюк. // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. «Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара», Омск, 2012. – С. 134-136.
- Психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин, страдающих сочетанными заболеваниями органов малого таза./Н.В. Московенко, Е.Н. Кравченко. // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – №2 – С.58-61.
- Интегрированный подход к лечению хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста. /Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко. // Российский вестник акушера-гинеколога. – Т 11, № 5. – 2011. – С.58-62.
- Хронический цистит у женщин репродуктивного возраста./Н.В. Московенко. // Урология. – № 3. – 2011. – С. 13-18
- Функциональное состояние яичников после органосохраняющих операций./ Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко, Е.В. Кузьменко и др. // Вестник НГУ: Биология, клиническая медицина. – 2011. Т 9. – № 2. – С.31-35.
- Расстройства мочеиспускания, сопровождающиеся симптомом недержания мочи при напряжении. / Н.В. Московенко, С.В. Филиппович, Г.П. Колесников, Г.Б. Безнощенко, Е.Н. Кравченко. - Омск, изд-во СибГУФК, 2011. – 155 с.
- Тазовые боли миофасциального происхождения: клиника диагностика и лечение./ Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко. - Омск, изд.- во СибГУФК, 2011. – 114 с.
- Нарушения баланса вегетативной нервной системы, гемодинамики и микроциркуляции у пациенток, страдающих хроническим циститом. /Н.В. Московенко. // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т 91. – № 4, – С. 223-227.
- Некоторые проблемы здоровья женщин зрелого возраста: нетрадиционный подход к решению. /Н.В. Московенко, А.В. Московенко.//Материалы II Международной науч.-практ. конф. «Здоровье для всех». – Республика Беларусь, Пинск. – 2010. – С. 121-124.
- Духовное и гармоничное развитие личности как основа формирования здоровья. /Н.В. Московенко, В.П. Шульпина, А.В. Московенко. // Материалы I Всеросс. аксиологических чтений. – Омск. – 2010. – С. 205-207.
- Физические методы в комплексной терапии воспалительных заболеваний матки и мочевого пузыря./ Н.В. Московенко, Г.Б Безнощенко, А.В. Чаунин, Е.В. Маевский. // Российский вестник акушера-гинеколога. – Т 9, № 1. – 2009 – С.46-48
- Факторы физического воздействия и ЛФК в комплексном лечении сочетанных заболеваний органов малого таза у женщин. / Н.В. Московенко. // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009 – №4. – С. 71-73.
- Психоэмоциональное состояние и вариабельность сердечного ритма как объективные показатели состояния здоровья женщин. / Н.В. Московенко, В.П. Шульпина, А.В. Московенко.//Материалы Всеросс. науч. - практ. конф. «Проблемы совершенствования оздоровительной физической культуры, спорта и олимпизма». – Омск. – 2009. – С. 60-65.
- Сочетанные воспалительные заболевания придатков матки и мочевого пузыря: клинико-экономические аспекты./Н.В. Московенко.// Матер. Межрегиональной. науч.- практ. конф. « Инновационные технологии в урологии». – Омск. – 2009. - С. 163-165.
- Психоэмоциональный статус пациенток с сочетанными заболеваниями органов малого таза и болевым синдромом. /Н.В. Московенко. // Матер. Межрегиональной науч.- практ. конф. « Инновационные технологии в урологии». – Омск. – 2009. - С. 165-167.
- Интегрированный подход к обследованию пациенток с хроническим циститом и тазовыми болями./Н.В. Московенко. // Омский научный вестник. 2008. –№ 1 (65). – С. 67-69.
- Эффективность комбинированной терапии хронической урогенитальной инфекции./Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко, Е.М. Фардзинова. // Омский научный вестник. – 2008. – № 1 (65). – С. 60-72.
- Воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей и болевой синдром у женщин./Н.В. Московенко. - Омск, изд-во СибГУФК, 2008. - 180 с.
- Физические методы воздействия и лечебная физическая культура в комплексной терапии сочетанных воспалительных заболеваний органов малого таза. /Н.В. Московенко, С.В. Филиппович. //Материалы межрегиональной науч.- практ. конф. «Современные вопросы урологии, андрологии и репродуктивной медицины». – Новосибирск. – 2008. – С.204-206.
- Способ лечения хронического цистита у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки. - Патент РФ на изобретение, № 2294226, опубликован 27.02.07 бюл. № 6. Сочетанные воспалительные заболевания придатков матки и мочевого пузыря: особенности клинического течения, диагностики и лечения./ Н.В. Московенко. //Уральский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 34-38.
- Хронические воспалительные заболевания придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста Учебно-методическое пособие для врачей УМО-270 от 16.04.07./ Н.В Московенко., Г.Б. Безнощенко, С.В. Филиппович. – Омск, 2007. – 56 с.
- Инфекции мочевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста. Учебно-методическое пособие для врачей / Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко, С.В. Филиппович.– Омск, 2006. – 54 с.
- Электромагнитно-резонансная физиотерапия в комплексной терапии сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста. /Н.В. Московенко. //Материалы науч. - практ. конф. «Немидикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии. – Барнаул, 2006. – С. 60-61.
- Комплексная терапия сочетанных воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста. Клинико-экономическая оценка / Н.В. Московенко. // Материалы научно-практической и учебно-методической конференции. – Пермь, 2006. – С. 99-104.
- Состояние нижних мочевых путей у больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. Опыт работы специализированного отделения ГБ -2./ Н.В. Московенко, С.В. Филиппович.// Сб. науч. трудов к 85-летию Областной клинической больницы. – Омск, 2005. – С.617-619.
- Цистит у женщин. Учебно-методическое пособие для врачей. /./ Н.В Московенко., Г.Б. Безнощенко, С.В. Филиппович. Новиков С.Б., Гейне Н.А. – М.: Мед. книга. Н. Новгород: изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. – 44 с.
- Цистит у женщин. Учебно-методическое пособие для врачей./ Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко, С.В.Филиппович. - Омск. – 2004. – 47 с.
- Коррекция урогенитальных нарушений у женщин при хронических рецидивирующих инфекциях / Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко // Генитальная инфекция и патология шейки матки: Материалы Российского конгресса. – М.; 2004. – С. 230-231.
- Экономические аспекты диагностики и лечения хронического цистита у женщин / Н.В. Московенко, С.В. Филиппович // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Омск, 2004. – С. 196-202.
СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Московенко Наталья Владимировна
(Россия)
Обследовано 205 женщин репродуктивного возраста, страдающих сочетанными заболеваниями органов малого таза. Исследование продемонстрировало значительную частоту выявления заболеваний внутренних гениталий, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, варикозной болезни малого таза. Установлена значительная частота синдрома дисплазии соединительной ткани и особенности течения воспалительных заболеваний мочевого пузыря и придатков матки у пациенток с данной патологией. Исследование показало, что сочетанные заболевания органов малого таза сопровождаются вегетативным дисбалансом и психоэмоциональными расстройствами, в структуре которых преобладают тревожно-депрессивные состояния, в большинстве своем они носят стертый характер и тесно связаны с вегетативными нарушениями. Нарушения гемодинамики и микроциркуляции обусловлены не только структурными изменениями, но и сдвигом вегетативного баланса, и носят системный характер. На основании данных исследования была разработана комплексная программа лечения, реабилитации и оздоровления женщин с применением преформированных факторов физического воздействия (электромагнитно-резонансного и лазерного излучений) и лечебной физической культуры, традиционных и нетрадиционных средств физической культуры, использование которой позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту обострений заболеваний, достичь стойкой ремиссии, получить экономический эффект.
ASSOCIATED BODIES DISEASES OF SMALL PELVIS AT WOMEN
OF REPRODUCTIVE AGE
Moskovenko Natalia
(Russia)
205 women reproductive age suffering by a аssociated bodies diseases of the small pelvis are surveyed. Research has shown considerable frequency of revealing of internal genitals diseases, a gastroenteric path, the locomotor system, varicose illness of a small pelvis. A significant frequency of the syndrome connective tissue dysplasia and peculiarities the course of inflammatory diseases of the bladder and uterine appendages in patients with this pathology installed. The research has shown those women’s associated bodies diseases of the small pelvis are attended by disbalance of the vegetative nervous system and psychoemotional frustration in structure of which disturbed depression prevails, and mostly it is of a latent type. They are connected with vegetative infringements. The last are characterized by increase of activity regulatory systems and vegetative balance improvement aside sympatric department of vegetative nervous system. Infringements of the hemodynamic and microcirculation are depend on structure change and vegetative balance improvement has the system character. Based on these studies identified the comprehensive program of treatment rehabilitation and improvement with the use application precasted factors of physical influence (the magneto-electric-resonant and laser therapy) and the medical physical training of traditional and untraditional means of physical training. Uses the complex program has allowed to reduce the treatment time of patients and to lower frequency of aggravations of diseases, to achieve firm remission and to receive economic benefit.
Подписано в печать 25.12.12. Формат 6084 1/16.
Объем 3,25 уч. - изд. л. Тираж 100 экз. Заказ 178.
Издательство СибГУФК
644009, г. Омск, ул. Масленникова, 144.
