Сочетанное течение бронхиальной астмы и артериальной гипертензии у больных в условиях высоких широт. особенности терапевтических подходов

На правах рукописи

ИЛЬИНА Элла Андреевна

СОЧЕТАННОЕ ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКИХ ШИРОТ. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

14.01.04 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕЩЕНКО Игорь Викторович,

Официальные оппоненты:

ТРОФИМОВ Василий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной терапии

Игнатова Галина Львовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

ДИТЯТЕВ Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф.Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «____»_______________2013 г. в ____часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д.208.102.02, созданного на базе ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул.Репина, д.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России по адресу: улица Ключевская. д.17, а с авторефератом на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «____»______________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н. профессор ГРИШИНА Ирина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Бронхиальная астма – хроническое заболевание, являющееся серьезной социально-экономической проблемой общества, как в РФ, так и во все мире (Чучалин А. Г., 2010). Высокая распространенность и гиподиагностика астмы, ее социально-экономическое влияние на жизнь общества и каждого пациента, обусловливают необходимость постоянного обновления знаний врачей-специалистов: аллерголога-иммунолога, пульмонолога, а также врачей общей практики – основных принципов диагностики и лечения БА (Трофимов В.И., 2008; Лещенко И.В., 2009). Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении данного заболевания, во многих странах наблюдается неуклонный рост, как инвалидности, так и смертности при БА. Например, в Великобритании смертность среди взрослого населения за счет БА увеличилась в 7 раз, в РФ в 2 раза, в Европе в 3 раза (Haughney J., 2011).

Рассматривая распространенность артериальной гипертензии (АГ) важно отметить, что данное заболевание достаточно распространено среди взрослого населения многих стран. Артериальная гипертензия является причиной инвалидности и высокой смертности и достаточно серьезной социально-экономической проблемой в мире (Чазов Е.И. и соавт., 2005). Изучая данные многих исследований можно отметить, что сочетание БА с АГ наблюдается примерно у 35%больных (Гапон Л.И, 2009, Гришина И.Ф., 2003). Но, несмотря на столь частое сочетание БА с АГ, на сегодняшний день нет общей точки зрения на лечение данных пациентов. Многие вопросы остаются дискуссионными, литературные данные достаточно противоречивы.

На основании отчетов Департамента здравоохранения ХМАО-Югры сердечно-сосудистые заболевания и болезни органов дыхания занимают ведущее место в регионе среди взрослого населения. Поэтому, поднимаемая проблема особенностей диагностики и лечения, больных БА и БА в сочетании с АГ в условиях высоких широт актуальна и затрагивает серьезные социально-экономические проблемы региона.

Многие исследования свидетельствуют о том, что для северян характерно достаточно быстрое формирование пограничной легочной гипертензии на фоне артериальной гипертензии (Гапон Л.И., 2009; Попова М.А., 2010) Все это в большей степени объяснимо длительным воздействием суровых климатических условий. Точно установлено, что диастолическая дисфункция левых отделов сердца приводит к дестабилизации компенсаторных возможностей регуляции легочной гемодинамики. За сравнительно короткое время вовлекаются правые отделы сердца в процесс развития сердечной недостаточности.

Сохраняют свою актуальность вопросы выбора бронхолитических и гипотензивных препаратов для лечения больных БА в сочетании с АГ в условиях высоких широт.

Говоря о медико-социальном значении как БА, так и АГ мы поднимаем проблему двух наиболее часто встречаемых в практике врача-интерниста заболеваний, которые приводят к снижению качества жизни пациентов, потери трудоспособности и высокой инвалидности в трудоспособном возрасте (Белевский А.С., 2004). Экономические затраты на лечение подобного рода больных достаточно велики и значимы как для региона высоких широт, так и для государства в целом.

Цель исследования – разработать научно обоснованную концепцию ведения больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией позволяющую оптимизировать амбулаторную помощь в условиях высоких широт.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику климатическим и этиологическим факторам территорий высоких широт, оказывающих многолетнее влияние на течение бронхиальной астмы и бронхиальной астмы в сочетании с артериальной гипертензией.
2. Оценить уровень провоспалительных цитокинов у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов.
3. Оптимизировать методы лечения больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов и дать оценку эффективности применения антилейкотриеновых препаратов в сочетании с ингаляционными ГКС и бета-2-агонистами длительного действия у данной категории больных.
4. На основании анализа результатов суточного мониторирования артериального давления и внутрисердечной гемодинамики, оценить возможность применения и эффективность высокоселективных бета-блокаторов у больных бронхиальной астмой ассоциированной с артериальной гипертензией..
5. Дать оценку эффективности применения в качестве гипотензивной схемы лечения фиксированной комбинации амлодипин/валсартан/гипотиазид у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией.
6. Провести фармакоэкономический анализ оптимизированных схем лечения пациентов бронхиальной астмой и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией в ХМАО-Югре на примере г. Сургут.
7. Оценить изменения показателей качества жизни у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией в результате применения оптимизированных схем лечения.

Научная новизна

Впервые:

1. Представлен анализ многолетнего влияния климатических и экологических факторов на течение бронхиальной астмы и бронхиальной астмы в сочетании с артериальной гипертензии в условиях высоких широт.
2. Определены особенности цитокинового профиля и эффективность антилейкотриеновых препаратов в сочетании с ингаляционными ГКС у больных бронхиальной астмой c холодовой гиперреактивностью в условиях высоких широт.
3. Оптимизированы методы лечения у больных бронхиальной астмой ассоциированной с артериальной гипертензией, проживающих в условиях высоких широт.
4. Проведен фармакоэкономический анализ эффективности предлагаемых схем лечения пациентов бронхиальной астмой и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией в ХМАО-Югре на примере г. Сургут.
5. Дана оценка изменений показателей качества жизни больных бронхиальной астмой и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией под влиянием оптимизированной схемы лечения.

Практическая значимость работы:

1. Оптимизированные схемы лечения больных бронхиальной астмой c холодовой гиперреактивностью и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией могут быть использованы в практической деятельности врачей стационаров и поликлиник в условиях высоких широт различных регионах Российской Федерации.
2. Предлагаемые схемы лечения сокращают расходы регионального бюджета на лечение больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, что позволяет перераспределить средства на профилактику и реабилитацию данной категории больных.
3. Разработанная региональная программа лечения больных бронхиальной астмой c холодовой гиперреактивностью и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией в условиях высоких широт, представляет модель для северных регионов Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования:

1. Внедрены оптимизированные методы лечения больных бронхиальной астмой с выраженной холодовой гиперреактивностью бронхов и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией в лечебную практику Сургутской окружной клинической больницы и лечебно- профилактических учреждений города Сургут и Сургутского района.
2. Оптимизированные методы лечения и диагностики бронхиальной астмы и бронхиальной астмы в сочетании с артериальной гипертензией в условиях высоких широт включены в дидактический процесс ГОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»
3. Полученные результаты медико-социального значения бронхиальной астмы и артериальной гипертензии, методы реабилитации данной категории больных включены в учебный процесс на кафедре социальной работы, социальной медицины и реабилитации Российского государственного социального университета (филиал в Сургуте).

Апробация работы:

Результаты работы представлены на научной Проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России (26.09.2012), на конференциях международного, Всероссийского и регионального уровней. Полученные результаты опубликованы в материалах и доложены на 19, 20, 21 и 22-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2009, 2010, 2012; Уфа 2011), на XIII Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), на IV Съезде кардилогов Уральского федерального округа «От первичной профилактики – к высоким технологиям» (Ханты-Мансийск, 2009), на III научной конференции «Системный анализ в медицине» (Благовещенск, 2010).

Публикации по теме диссертации:

Результаты диссертации отражены в 45 печатных работах, из них 16 в журналах, рекомендованных ВАК, 2-мя монографиями. Получены 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, глав обзор литературы, материал и методы исследования, 4 глав собственных исследований, главы обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 155 отечественных и 193 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 31 рисунками, 42 таблицами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятные климатические и экологические условия территорий высоких широт определяют особенности течения бронхиальной астмы и бронхиальной астмы в сочетании с артериальной гипертензией.
2. У больных бронхиальной астмой средней тяжести с холодовой гиперреактивностью бронхов для нормализации показателей медиаторов воспаления и контроля заболевания требуется дополнительное включение антилейкотриеновых препаратов к комбинации ингаляционных ГКС и бета-2-агонистов длительного действия.

Назначение высокоселективных бета-блокаторов и фиксированной комбинации амлодипин/валсартан/гипотиазид больным бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией уменьшает гипертрофию миокарда и дилатацию левого желудочка, снижает значения конечно-систолического миокардиального стресса.

3. Предлагаемые схемы лечения больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией позволяют снизить материальные затраты.
4. Использование оптимизированных схем лечения повышает качество жизни у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования

Материалом для решения поставленных нами задач послужили результаты обследования больных БА и БА в сочетании с АГ находящиеся на диспансерном наблюдении в консультативно-диагностической поликлинике Сургутской окружной клинической больницы, городской поликлинике №1 и городской поликлинике №2 в период с 2009 по 2011 гг. Диагноз устанавливали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (Женева, 1992), рекомендациям ВОЗ по артериальной гипертензии (2008), а так же в соответствии с международными рекомендациями «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» - Global Initiative for Asthma, 2007.

Все пациенты являлись жителями г. Сургута и Сургутского района.

Исследование проводилось в несколько этапов.

1-этап:

- ретроспективный анализ динамики обращаемости больных с БА и БА в сочетании с АГ по амбулаторным картам в КДП СОКБ, ГП №1 и ГП№2 за период 2000-2010 гг.(1850 чел.);

- изучена динамика вызовов СМП больным с приступом БА, гипертоническими кризами (1250 вызовов) за период 2006-2011 гг.

- проведен анализ климато-экологических особенностей состояния окружающей среды региона. Исследование проводили по данным МП “Природа” Сургутского городского Комитета по экологии и природопользованию. Анализировали среднемесячную динамику наиболее значимых для региона погодно-климатических факторов: температуры атмосферного воздуха, атмосферного давления, и концентрацию техногенных загрязнений за период 2000-2010 гг.. Среди вредных техногенных факторов исследовали среднемесячную динамику концентрации наиболее значимых региональных химических загрязнителей атмосферы города (в мг/м3) - диоксида серы, диоксида азота, оксида углерода, фенола, формальдегида; рассчитывали комплексный индекс загрязнения атмосферы (КИЗА, в отн. ед.). Контроль за состоянием городской атмосферы осуществляли согласно РД 52. 04. 186-89 “Руководство по контролю загрязнения атмосферы” (Москва, 1991 г.);

- при территориальном анализе состояния жилых зон изучали среднегодовые выбросы (в тонн/км2/год) дифференцированно по микрорайонам города (с учетом плотности населения) наиболее значимых для региона неблагоприятных производственных факторов – диоксида серы, диоксида азота, пятиокиси ванадия, бенз(а)пирена, оксида углерода, сажи (так называемая «техногенная нагрузка»);

- изучены показатели в разных жилых зонах г. Сургута среднегодовых, среднеме­сячных выбросов основных вредных техногенных факторов (диоксида серы, диоксида азота, оксида углерода, пятиокиси ванадия, бензпире­на, сажи), а также выявлена связь между частотой развития, обострений БА и динамикой экстремальных климатических, а также вредных техногенных факторов (с анализом ранговой корреляции Спирмена).

2- этап:

-на основании полученных данных были сформированы группы больных БА и БА в сочетании с АГ, которые вошли в настоящее исследование. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Ри

Исследования проводились с письменного добровольного согласия пациентов, в соответствии с принятыми этическими нормами.

Проведено исследование по оценке эффективности препарата монтелукаст у взрослых пациентов БА средней степени тяжести на базе консультативно-диагностической поликлиники Сургутской окружной клинической больницы. Препарат монтелукаст назначался в дозе 10 мг 1 раз в сутки в сочетании с иГКС в суточных дозах, соответствующих тяжести БА. Общее количество пациентов включенных в исследование составило 200 человек (124 женщин и 76 мужчин). Средний возраст пациентов составил 47,1±1,8 лет.

Критерии включения:

- пациенты, у которых диагноз БА был установлен в соответствии с критериями «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2007);

- недостаточно контролируемая БА приемом иГКС и 2–агонистов;

- пациенты, принимающие иГКС в постоянной дозе не менее 500 мкг по беклометазону в течение 1 месяца;

- пациенты БА средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью бронхов.

Критерии исключения:

- повышенная чувствительность к антилейкотриеновым блокаторам;

- жизнеугрожающее течение БА;

- ухудшение БА;

- пациенты, имкеющие признаки инфекции верхних дыхательных путей;

- пациенты, у которых отсутствуют признаки гиперреактивности бронхов.

Определена оценка контроля над заболеванием согласно рекомендациям GINA 2007. Уровень контроля БА в начале и в конце исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Уровень контроля у больных бронхиальной астмой в начале исследования, (группа 1)

Уровень контроля	Исходно (n=200)
Бронхиальная астма, течение (%) -неконтролируемое -частично контролируемое - контролируемое	58 (68,2%) 19 (22,3%) 8 (9,4%)

На первоначальном этапе у больных оценивались анамнестические данные, клинические симптомы БА и проводимая ранее противоастматическая базисная терапия. Изучали исходные данные следующих спирометрических показателей: ОФВ1, МОС 25-75%, ЖЕЛ. Анамнестически холодный воздух у всех включенных больных БА являлся триггером, способный вызвать ухудшение течения заболевания. Монтелукаст назначался только в холодный период времени с ноября по апрель. В остальное время года монтелукаст не назначался. Обследование больных включало мониторирование клинических симптомов, ежедневную пикфлуометрию в течение всего периода наблюдения, оценку функции внешнего дыхания по стандартной методике на аппарате «Erich Jaeger» (Германия), выполнение стандартного ингаляционного бронхопровакационного теста с 3-минутной изокапнической гипервентиляцией холодным (-25C -35C) воздухом (ИГХВ), n=200. Наличие ХГРБ устанавливалось по снижению ИГХВ объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 12% от исходной величины.

Так же в данной группе больных БА (группа 1) с холодовой гиперреактивностью бронхов изучались особенность цитокинового профиля и уровень антиоксидантных ферментов. Применен метод иммуноферментного анализа цитокинов (IL-4, IL-5, IL-8, ФНОа) Jg E с использованием промывочного анализатора «Well Wash» и микропланшетного ридера Multiscan, реактивов «Биосим Маг» (Москва). Определение продуктов ПОЛ в плазме крови, Г-6-ФДГ (глюкоза-6-фосфатдегидрогиназа), СОД (супероксиддисмутазы), ГТП (глютатионпероксидазы) с помощью реактивов «Биосим Маг» (Россия) колориметрическим методом.

Следующей большой группой включенной в исследование были пациенты, страдающие БА в сочетании с АГ. Было изучено 1645 амбулаторных карт больных БА наблюдающихся в консультативно-диагностической поликлинике Сургутской окружной клинической больнице. У 64 % больных из данной группы наблюдалось сочетание БА с АГ. В ретроспективное исследование было включено всего 200 больных БА персистирующего течения средней степени тяжести в сочетании с АГ 2 степени. Данную группу пациентов разделили на две подгруппы – 2А и 2Б. В базисную терапию во 2А группе были включены следующие препараты: формотерол/будесонид (турбухалер) 4,5мкг/160 мкг, небиволол 5 мг 1 раз в сутки, арифон-ретард, 0,0015 1 раз в сутки, монтелукаст 10 мг 1 раз в сутки, ипратропия бромид /фенотерол 20 мкг/50 мкг «по требованию». В подгруппе 2Б базисная терапия состояла из препаратов: формотерол /будесонид (аэролайзер) 12 мкг/400 мкг 2 раза/сутки, амлодиминн/валсартан/гидрохлортиазид 5/160/12,5 мг 1 раз в сутки, монтелукаст 10 мг 1 раз в сутки, ипратропия бромид /фенотерол 20 мкг/50 мкг «по требованию». Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании. Группа сравнения формировалась целенаправленно из 90 здоровых людей (64 женщин и 26 мужчин), средний возраст которых составил 54,8±3,2 год, не имеющих хронических заболеваний, оказывающих влияние на внутрисердечную гемодинамику. Пациенты, составившие группу сравнения, не отличались по возрасту, времени проживания в условиях высоких широт от пациентов клинических групп.

Исследование проводилось на протяжении 18 месяцев. В исследование не включались пациенты с заболеваниями эндокринной системы, ХСН, хронической почечной и печеночной недостаточностью, патологией сосудов, явлениями легочной гипертензии. Характеристика больных БА в сочетании с АГ вошедших в исследование дана в таблице 2.

Как видно из представленной таблицы 2 у пациентов обеих групп наблюдается длительное течение БА. Диагноз артериальная гипертензия практически у всех больных выставлен лишь спустя 8-10 лет после постановки диагноза бронхиальная астма. Так же стоит отметить достаточно длительный период времени проживания пациентов обеих групп в условиях высоких широт, что, возможно, так же способствовало развитию холодовой гиперреактивности бронхов.

Таблица 2. Характеристика больных БА в сочетании с АГ в исследуемых группах(M±)

Показатели	Группа 2А (n=95)	Группа 2Б (n=105)
Возраст, годы	52,8±3,1**	56,4±2,5**
Длительность течения БА, годы	24,4±2,6	23,9±2,9
Длительность течения АГ, годы	16,7±2,4*	15,3±1,8*
Длительность проживания на Севере, годы	32,1±2,6**	34,4±1,9**

Примечание. Достоверность отличий с группой контроля: * - р<0,05, ** - р<0,01

Мониторинг клинических показателей, показателей спирометрии, ЭхоКГ, СМАД проводился каждые 3 месяца. Исходные показатели уровня контроля над заболеванием в обеих группах отражены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели уровня контроля над заболеванием и степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений в начале исследования в группах 2А и 2Б

Уровень контроля	2А группа (n=95)	2Б группа (n=105)
Бронхиальная астма, течение (%) -неконтролируемое -частично контролируемое - контролируемое	58 (61%) 19 (20,1%) 18 (18,9%)	56(53,3%) 33 (31,4%) 16 (15,2%)
Артериальная гипертензия, степень риска (%) - очень высокая - высокая - средняя	53 (62,3%) 23 (27%) 9 (10,5%)	58 (55,2%) 35 (33,4%) 12 (11,4%)

Исходно у большинства пациентов регистрируется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне проводимой традиционной терапии АГ, а так же более, чем у 50% пациентов наблюдается неконтролируемое течение бронхиальной астмы.

Методы исследования

Суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили при помощи аппаратов «Shiller BR» (Switzerland), «Spacelabs Medical» (USA), ДМС (Москва, Россия) для анализа суточного профиля артериального давления.

Запись проводилась в автоматическом режиме с интервалом в 15 минут

в дневное время суток (6 часов - 22 часа) и с интервалом 30 минут в ночное

время (с 22 часов до 6 часов утра) в течение 24 часов.

Нами были определены и рассчитаны следующие показатели:

• средние значения систолического и диастолического АД за сутки (САД сут., ДАД сут.), дневные (САД день, ДАД день) и ночные часы (САД ночь, ДАД ночь);

• индекс времени (ИВ) систолического (ИВ сад) и диастолического артериального давления (ИВ дад); ИВ - процент измерений, превышающий нормальные показатели для каждого времени суток, днем 140/90 мм рт.ст., ночью 120/80 мм рт.ст.

Нормой считали: ИВ САД день <20%; ИВ САД ночь<10%, ИВ ДАД

день<15%, ИВДАД ночь<10%.

• суточный индекс (СИ), отражающий выраженность двухфазного ритма АД, рассчитывали по формулам:

САД день – САД ночь, • 100% для САД;

ДАД день - ДАД ночь. • 100% для ДАД;

• вариабельность (В) систолического (В САД) и диастолического (В ДАД) артериального давления;

• степень ночного снижения (СНС) систолического (СНС САД) и диастолического (СНС ДАД) артериального давления;

• величина утреннего подъема (ВУП) систолического (ВУП САД) и диастолического (ВУП ДАД ) артериального давления по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 часов:

(САД максим. /ДАД максим.) - (САД миним./ДАД миним);

• скорость утреннего подъема (СУП) систолического (СУПСАД) и

диастолического (СУПДАД) ПО отношению к ВУП АД ко времени

повышения АД:

САДмакс. - САДмин. Для САД

tмакс - tмин

где, t макс - время САД максим., t мин. - время САД миним.;

ДАД день – ДАД ночь Для ДАД,

tмакс - tмин

где, t макс - время САД макс., t мин - время CAД миним.

За норму нами была принята скорость утреннего повышения САД < 10 мм рт. ст., ДАД< 6 мм рт. ст.

Нами так же было проанализировано пульсовое давление за указанные временные интервалы.

Эхокардиография

Комплексное ультразвуковое исследование внутрисердечной гемодинамики проводились на аппарате векторным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц с использованием М - и В - доплеровских режимов (импульсно-волнового, непрерывного, цветного допплера) и компьютерной обработки полученных данных по стандартной методике прекардиальной ЭХОКГ с синхронной записью ЭКГ во II стандартном отведении. Исследования выполнялись датчиком с частотой 3,75 МГц по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией американских кардиологов (1987г.), Американской ассоциацией эхокардиографии (ASE). Она включала исследования в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка на уровне створок митрального клапана, исследование из апикального доступа с получением четырехкамерного и двухкамерного изображения сердца. Оценка трансмитрального потока проводилась в режиме импульсного допплера по стандартной методике. Исследуемые эхокардиографические параметры были нами разделены на следующие группы: структурно-геометрические показатели, показатели систолической и диастолической функций.

К структурно-геометрическим показателям относились следующие:

- конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ), (см);

- конечно-систолический размер левого желудочка (КСР), (см);

- конечно-диастолический объем (КДО), (мл);

- толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу

ТМЖП сист, ТМЖП диаст), (см);

- толщина задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу

(ТЗСЛЖ сист, ТЗСЛЖ диаст), (см);

- относительная толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

(ОТ МЖП=2ТМЖП диаст / КДР ЛЖ);

- относительная толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

(ОТ ЗСЛЖ=2ТЗСЛЖ диаст / КДР ЛЖ);

- относительная толщина стенки левого желудочка

(ОТС = (ТМЖП диаст+ТЗСЛЖ диаст) / КДР ЛЖ);

за повышение ОТС принимались значения 0,45 и более:

- индекс сферичности левого предсердия (ЛП)

(ИСЛП = поперечный размер ЛП/продольный размер ЛП);

- индекс сферичности левого желудочка в диастолу [57]

(ИСЛЖ диаст = поперечный размер ЛЖ в диастолу/продольный размер левого желудочка в диастолу).

Приближение этого параметра к единице указывало на изменение физиологической эллипсоидной модели левого желудочка в сторону сферической:

- масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась с помощью формулы R.Devereux и соавторов:

ММЛЖ=1,04[(ТМЖП диаст + ТЗСЛЖ диаст + КДР) – (КДР) ] – 13,6. ММЛЖ считалась нормальной при значениях менее 215г;

для стандартизации ММЛЖ относили к величине площади поверхности тела больного, которая определялась с учетом значений роста и веса пациентов по номограмме Дюбуа, и полученную величину обозначали как индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), (г/м). За нормальные значения принимались цифры менее 110 г/м для женщин и менее 125 г/м у мужчин (Abergel E.,1995).

С учетом значений этих показателей у пациентов с нормальными значениями показателя ИММЛЖ определялись следующие типы ремоделирования левого желудочка: нормальная геометрия левого желудочка – при ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ менее 0,45; изолированная гипертрофия МЖП - при ОТ МЖП более 0,45 и ОТ ЗСЛЖ менее 0,45; изолированная гипертрофия ЗСЛЖ – при ОТ ЗСЛЖ более 0,45 и ОТ МЖП менее 0,45; концентрическое ремоделирование левого желудочка – при ОТС более 0,45 (Verdecchia P.,1995).

У пациентов с критическим или превышающим нормальные значением показателя ИММЛЖ проводилось распределение на концентрический и эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка по рекомендациям A.Ganau. Если значение ОТС превышало 0,45, то больного относили к концентрическому типу гипертрофии левого желудочка (КТ ГЛЖ), если значение ОТС было менее 0,45 – к эксцентрическому типу гипертрофии (ЭГ ГЛЖ).

Систолическая функция миокарда левого желудочка оценивалась по следующим показателям:

- конечно-диастолический объем левого желудочка, индексированный к площади тела (КДОи), (мл/м);

- конечно-систолический объем левого желудочка, индексированный к площади тела (КСОи), (мл/м);

- фракция выброса левого желудочка в систолу (ФВ), (%), рассчитываемая по Teichholz и Simpson;

- фракция сократимости левого желудочка (ФВ), (%);

- ударный объем (УО), (мл);

- конечно-систолический миокардиальный стресс (КСМС), (дин/см), характеризующий силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки левого желудочка, который рассчитывался по методу R.Devereux:

КСМС=0,98(0,334КСРСАД)/ТЗСЛЖсист(1+ТЗСЛЖсист/КСР)-2}10;

- интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР): ИСИР = ФС/ ИС ЛЖ диаст.

По прямому аортальному потоку рассчитывались следующие показатели, характеризующие сократительную функцию левого желудочка:

- пиковая скорость аортального потока (Ао пик скор), (м/с);

- интеграл пиковой скорости аортального потока (Ао инт потока), (м);

- время ускорения аортального потока (Ао вр ускор), (м/с);

- пиковый градиент аортального потока (Ао пик градиент).

Для оценки диастолического наполнения левого желудочка регистрировался трансмитральный поток. Оценка трансмитрального кровотока проводилась в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию нами рассматривались следующие:

- пиковая скорость ранне-диастолического наполнения левого желудочка (скорость Е), (м/с);

- пиковая скорость поздне-диастолического наполнения левого желудочка (скорость А), (м/с);

- интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (интеграл Е), (м);

- интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения (интеграл А), (м);

- общий интеграл трансмитрального потока (общий интеграл), (ед.);

- отношение интеграла поздне-диастолического наполнения к интегралу ранне-диастолического наполнения левого желудочка (интеграл А/Е), (ед.);

- отношение интеграла ранне-диастолического наполнения левого желудочка к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл Е/общий интеграл), (ед.);

- отношение интеграла поздне-диастолического наполнения левого желудочка к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл А/общий интеграл), (ед.);

- время изоволюмического расслабления – от первой крупной осцилляции II тона ФКГ до начала трансмитрального потока - (ВИР), (мс);

- время замедления пика Е, (мс); снижение этого показателя ниже 120 мс соответствовало ДЗЛК выше 20 мм. рт. ст.

- конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка (КДД) (мм.рт.ст.) рассчитывали по уравнению Th.Stork и соавторов:

КДД = 1,06+15,15интеграл А/интеграл Е;

- конечное диастолическое напряжение стенки левого желудочка (КДНС) (дин/см) определяли по уравнению Лапласа:

КДНС = КДДКДР/4ТЗСЛЖ диаст.

Для оценки степени искажения диастолического наполнения отдельно проводился анализ показателей активной релаксации (АР) и жесткости левого желудочка. Фаза АР оценивалась по следующим показателям: пиковая скорость ранне-диастолического наполнения левого желудочка (скорость Е), (м/с); интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (интеграл Е), (м); время изоволюмического расслабления (ВИР), (мс) [97]. К показателям жесткости относили показатели, характеризующие позднее диастолическое наполнение левого желудочка: пиковая скорость поздне-диастолического наполнения (скорость А), (м/с); интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения (интеграл А), (м); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения левого желудочка к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл А/общий интеграл), (ед.); время замедления пика Е (время замедления Е), (мс); КДД; КДНС.

Спирометрия

Показатели спирометрии изучали на аппарате «Masterlab» фирмы «Erich Jaeger» (Германия). В рамках проводимого исследования нами определялись следующие показатели: ЖЕЛ, максимальный объем скорости выдоха на уровне 25, 50 и 75% от форсированной жизненной емкости легких - МОС25, МОС50 и МОС75 (согласно рекомендациям Европейского респираторного общества). Динамика степени обструкции оценивалась по объему форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1).

Лабораторные методы исследования

Всем пациентам, проводили:

- общеклиническое лабораторное обследование: гемограмму, содержание глюкозы, креатинина, мочевины, протеинограмму, электролиты крови, общий анализ мокроты;

- уровень общего Ig E в сыворотке крови определяли при помощи аппарата «Immulite 2000» (США) по методике производителя. Нормой считали повышение Ig E до 100 U/ml;

- парциальное напряжение кислорода (РО2) в артериализованной капиллярной крови определяли после прогревания пальца в течении 5 минут водой при температуре + 60°С изучали на аппарате «АВL-725»(Дания);

- системное артериальное давление измеряли по методу Н.С. Короткова;

- качество жизни оценивали по опроснику SF- 36 (J.E. Ware et al., 1992.). Оценивались следующие критерии КЖ: ФА – физическая активность; РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б – боль; ОЗ – общее восприятие здоровья; ЖС – жизнеспособность; СА – социальная активность; РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ – психическое здоровье; СС – сравнение самочувствия с предыдущим годом;

Методы статистического анализа

Систематизация материала и представленных результатов расчетов выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистическая расчеты проводились с применением пакета Microsoft Statistica for Windows 2000, «Biostat».

Достоверность различий оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента. Анализ корреляционных взаимосвязей переменных проводили при параметрическом распределении данных методом линейного корреляционного анализа Спирмена. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа по Вилкоксону. При оценке межгрупповых различий нами использован однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (Н). При анализе таблиц сопряженности — критерий 2 Пирсона.

С помощью специализированной компьютерной программы производилась идентификация параметров квазиаттракторов показателей климатических факторов, ФВД и показателей КЖ в сравниваемых группах (В.М. Еськов, 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Климато-экологическая характеристика территорий высоких широт и оценка многолетнего влияния экологических факторов на течение бронхиальной астмы и артериальной гипертензии (на примере г. Сургут)

Основным климатообразующим фактором в городе Сургуте является открытость территории с севера, что способствует проникновению холодных арктических масс в любое время года. Наличие заболоченных пространств, обилие локальных низменностей приводит даже летом к ночным заморозкам. В таблице 4 даны коэффициент детерминации степени влияния погодных факторов и загрязнителей атмосферного воздуха на частоту рецидивов хронических заболеваний внутренних органов в ХМАО-Югре за 10 лет.

Таблица 4. Коэффициент детерминации степени влияния погодных факторов и загрязнителей атмосферного воздуха на частоту рецидивов хронических заболеваний внутренних органов в ХМАО-Югре (анализ показателей за 2000-2010 гг.)

Климато-экологические параметры	АГ	БА
Температ. атмосферного воздуха	0,0093	0,1184
Жесткость погоды по И. М. Осокину	0,0020	0,1264
Атмосферное давление	0,2150	0,1653
Диоксид азота	0,0116	0,1371
Фенол	0,3557	0,1422
Формальдегид	0,1830	0,1862

Как видно из таблицы 4 достаточно высокую степень влияния на течение АГ имеют атмосферное влияние, содержание фенола и формальдегида в атмосферном воздухе.

Наше исследование показало, что суровость климата территорий высоких широт обусловлена не только длительностью холодного периода в году (около 9 мес.), но значительной флюктуацией температуры воздуха, атмосферного давления, скорости ветра и других климатических показателей в течение суток. Наиболее значимыми загрязнителями атмосферы, повышающие заболеваемость БА, значительно увеличивающих частоту вызовов СМП по поводу астматического приступа, выявлены диоксид азота, оксид углерода, формальдегид. Установлены наиболее «грязные» микрорайоны города с высокой заболеваемостью БА. Достаточно высокие значения обращаемости зафиксированы в ноябре, декабре, январе, марте, т.е. в холодное время года. Как правило, АД повышалось параллельно степени обострения заболевания (выраженности и частоте приступов удушья). Проведенный анализ обследования больных в разных атмосферных условиях показали, что значимая корреляционная связь средней степени (rs=0,48, при р<0,05) была установлена между показателями межсуточных и внутрисуточных перепадах барометрического давления (более чем на 10 мм. рт. ст) и частотой обращаемости больных по поводу повышения АД в январе (25,8 ±0,95%).

О тяжести течения БА в сочетании с АГ и взаимоотягощающем течении данных заболеваний свидетельствует рост удельного веса данного класса заболеваний в структуре летальности в ХМАО-Югре (рисунок 2).

Рис. 2. Динамика удельного веса БА в сочетании с АГ в структуре причин летальности в ХМАО-Югре (%).

2.Оценка эффективности применения препарата монтелукаст в лечении больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов

Установлено, что у 86% больных БА отмечаются приступы удушья при выходе на открытый воздух при температуре – 20-35°C. По результатам проведенного исследования включение в базовую терапию препарата монтелукаст демонстрировало высокую эффективность данного препарата. На фоне лечения больных БА средней степени монтелукастом существенно снизилась частота обострений заболевания в холодный период года. Характеристика обращаемости больных БА с выраженной холодовой гиперреактивностью бронхов средней тяжести за период 2008-2010 гг. на фоне лечения монтелукастом представлена в таблице 5.

Достижение контроля БА, как показывает наше исследование, возможно при комплексном назначении комбинированных ингаляционных ГКС+2-агонисты длительного действия в сочетании с АЛП. Именно такой подход к лечению данной категории больных позволил без увеличения суточной дозы ингаляционных ГКС достичь контроля у 75% больных БА.

Таблица 5. Статистические показатели течения бронхиальной астмы средней тяжести с холодовой гиперреактивностью бронхов за период 2008-2010 гг. (средне-годовые показатели на 1 больного)

Показатели	Больные БА до лечения монтелукастом, n=200				Больные БА после лечения монтелукастом, n=115
	вызова СМП, n	число госпитализаций	продолжительность госпитализации, дни	число обострений/ обращений в ЛПУ	вызова СМП, n	число госпитализаций	продолжительность госпитализации, дни	число обострений/ обращений в ЛПУ
М±	38,3±6,7	4,6±1,2	18,0±7,8*	6,3±1,3	12,8±3,1	0,4±0,4	12,0±2,7*	2,8±0,6

*p<0,001

На основании системного анализа показателей продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантных ферментов и цитокинового профиля у больных БА с холодовой гиперреактивностью бронхов в условиях высоких широт доказан противовоспалительный эффект монтелукаста 10 мг/ сутки на фоне базисной терапии будесонидом/формотеролом (Турбухалер) 18 мкг/640 мкг/ сутки (таблица 6).

Таблица 6. Динамика показателей продуктов ПОЛ и антиоксидантных ферментов у больных БА с ХГРБ средней тяжести на протяжении 12 мес. динамического наблюдения (М±)

Больные БА	Показатели продуктов ПОЛ
	ТБК	СОД	Г-6 ФДП	ГТП
До лечения, n=200	3,88 ± 0,13	19,26 ± 0,62	112,06 ± 0,85	2,5 ± 0,13
После лечения, n=115	2,17±0,07	52,67 ± 1,40	136,06 ± 1,18	12,57 ± 0,6
Р*	<0,001	<0,001	<0,001	<0,01

*- указаны достоверные различия у больных БА до- и после лечения монтелукастом.

ПОЛ – перекисное окисление липидов; ТБК – тиобарбитуровая кислота; СОД – супероксиддисмутаза; Г-6 ФДП - глюкоза-6-фосфатдегидрогиназа; ГТП - глютатионпероксидаза

3. Динамика структурно-функциональных показателей левых камер сердца у больных БА ассоциированной с АГ на фоне различных базисных схем лечения

При анализе состояния морфофункциональных показателей левых камер сердца у пациентов 2-А и 2-Б клинических групп установлено, что структурно-геометрические параметры в исследуемых группах характеризовались прежде всего изменением сферической формы левого предсердия и левого желудочка. Подтверждением могут служить данные, свидетельствующие о достоверном росте при сопоставлении с контролем показателей ИС ЛП и ИС ЛЖ, как во 2-А, так и во 2-Б группах пациентов (p<0,001). Изменения сферичности левого предсердия и левого желудочка сердца у пациентов клинических групп сопровождались достоверным ростом толщины межжелудочковой перегородки левого желудочка от 0,91±0,06 в контрольной группе до 1,47±0,02 у пациентов 2-А и 1,49±0,02 у пациентов с 2-Б клинических групп, соответственно p<0,001.

Толщина задней стенки левого желудочка также достоверно возрастала от 0,91±0,06 у пациентов контрольной группы до 1,09±0,07 и 1,09±0,12 у пациентов 2-А и 2-Б клинических групп, соответственно p<0,001.

Вполне закономерно в исследуемых группах менялся и более точный структурный показатель левого желудочка, такой как ИММЛЖ. Вышеуказанный показатель у пациентов клинических групп оказался достоверно выше, чем в контроле (p<0,001). При этом следует отметить, что значения ИММЛЖ у пациентов 2-А группы достоверно превышали соответствующие величины ИММЛЖ у больных 2-Б группы (p<0,05). Аналогичные данные получены и в отношении такого показателя как КДР, который также оказался достоверно выше у пациентов 2-А клинической группы, как в сравнении с контролем (p<0,001), так и пациентами 2-Б группы. Динамика структурно-геометрических показателей левых камер сердца у пациентов с БА ассоциированной с АГ, в зависимости от схем базовой терапии в конце исследования дана в таблице 7.

Таблица 7. Динамика структурно-геометрических показателей левых камер сердца у пациентов с БА ассоциированной с АГ, в зависимости от схем базисной терапии в конце исследования

Показатель	Группа 2-А, n=95 (2)	Группа 2-Б, n=105 (3)	р2-3
ИСЛП (ед)	0,66±0,02	0,68±0,03	<0,001
ИСЛЖ диаст.(ед)	0,61±0,01	0,63±0.04	<0,001
ИММЛЖ (г/м)	94,6±3,5	82,2±2,8	<0,05
ТМЖП сист. (см)	1,32±0,05	1,43±0,04	<0,001
ТМЖП диаст. (см)	0,97±0,06	0,96±0.04	<0,01
ТЗСЛЖ сист. (см)	1,56±0,14	1,54±0,09	<0,05
ТЗСЛЖ диаст.(см)	0,99±0,04	0,97±0,08	<0,001
ОТСЛЖ	4,73±0,17	4,38±0,14	<0,01
КДР	4,73±0,6	4,38±0,08	<0,05
КСР	2,89±0,06	2,77±0,17	<0,05
КДОи/ИММЛЖ	0,61±0,04	0,63±0,15	<0,05

Примечания: ИСЛП – индекс сферичности левого предсердия; ИСЛЖ диаст.- индекс сферичности левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки в систолу; ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка; ОТС – относительная толщина стенки левого желудочка; КДР – конечно-диастолический размер; КСР – конечно-систолический размер левого желудочка; КДОи/ИММЛЖ - конечно-диастолический объем.

С целью оценки гипотензивного эффекта применяемых схем лечения у пациентов с БА ассоциированной с АГ нами проведено суточное мониторирование АД у больных 2-А и 2-Б групп. Артериальная гипертензия 2-й степени выявлена у всех пациентов, включенных в исследование. Назначенную ранее гипотензивную терапию принимали лишь 30% больных. Остальные 70% пациентов принимали назначенные гипотензивные препараты периодически. Исходно, в обеих группах среднесуточные показатели САД были выше нормы, а показатели ДАД в пределах нормы. Так же стоит отметить, что показатели ИВ САД день, ИВ ДАД день были выше нормы в начале исследования у представителей обеих групп. Подобные изменения регистрировались и в отношении таких показателей, как СУП ДАД, СУП САД. Так же было выявлено, что во 2-А группе 74% больных имели нормальное значение суточного ритма («дипперы»), а остальные 26% пациентов являлись «нон-дипперами», т.е. отмечалось недостаточное снижение АД в ночные часы, с суточным индексом менее 10%. Аналогичные результаты получены у пациентов 2-Б группы. Количество «дипперов» составляло 71% от общего количества больных, а «нон-дипперов» 29%. Динамика изменения показателей СМАД в группах 2-А и 2-Б представлена в таблицах 8 и 9.

Таблица 8. Динамика изменения показателей СМАД у больных БА в сочетании с АГ 2-А группы на протяжении 18 месяцев динамического наблюдения (M±)

Показатели	Период наблюдения
	исходно, n=95	6 мес., n=95	12 мес., n=95	18 мес., n=95
Среднесуточное САД, мм. рт. ст.	146,4 ±2,6	136,3±1,4	128,4±2,4	125,1±1,2
Среднесуточное ДАД, мм. рт. ст.	92,4±1,8	88,2±2,5	87,1±3,2	83,6±3,8
Среднедневное САД, мм. рт. ст.	148,2±1,3*	138,1±2,4*	127,7 ±3,8	125.2±1,9*
Среднедневное ДАД, мм. рт. ст.	92,3±1,9*	85,3± 3,4*	84,6± 1,3	82,1±2,7*
Средненочное САД, мм. рт. ст.	149,2± 3,4	131,7 ±4,2	126,4±2,4	125,7±1,9
Средненочное ДАД, мм. рт. ст.	86,85± 3,5	82,8±3,5	78,3± 2,7	78,2±1,4
Макс. САД суточное, мм. рт. ст	152,3 ± 2,5	138,6± 1,6	127,9±4,8	126,8±2,8
Макс. ДАД суточное,мм. рт. ст	91,4±2,8	85,7±3,2	85,1± 4,6	84,4±2,3
ИВ день САД, %	62,8± 1,8	36,2 ±2,6	28,4± 3,9	26,3± 1,9
ИВ день ДАД, %	59,4±2,3	32,4± 1,4	27,5 ± 4,5	27,1 ± 1,8
ИВ ночь САД, %	87,8±4,2	27, 2±1,7	26,6± 2,7	25,4± 1,8
ИВ ночь ДАД, %	60,4 ±2,7	20,6± 1,4	19,9 ± 3,6	19,3±2,8
СИ САД	10,9±3,5**	9,9± 3,2**	8,6± 0,9	8,6±0,3**
СИ ДАД	11,3±1,2	10,4±3,2	9,7± 0,4	9,4±1,4
Время УП САД ч	1,9±1,5	0,9± 0,7	0,8±0,9	0,8±0,7
Время УП ДАД, мм. рт. ст/ч	2,6± 0,3*	0,8± 1,6*	0,6 ± 0,4*	0,6± 0,2*
СУП САД, мм. рт. ст/ч	21,6±2,8*	14,5± 0,6*	9,9 ±1,0*	8,9±0,3*
СУП ДАД, мм. рт. ст/ч	16,3± 2,1**	8,7±2,5**	7,9±1,7	7,7±0,8**
ЧСС день	78,5±1,2	72,5±1,44	68,8± 2,4	67,9±1,9
ЧСС ночь	67,4± 2,0	65,1 ± 1,8	64,9± 0,9	64,5±0,6

*при р<0,05; **при р<0,001

Примечания: ИВ САД – индекс времени систолического артериального давления; : ИВ ДАД – индекс времени диастолического артериального давления; СУП ДАД –скорость утреннего подъема диастолического артериального давления ; СУП САД –скорость утреннего подъема систолического артериального давления; ЧСС – частота сердечных сокращений; СИ САД – суточный индекс систолического артериального давления; СИ ДАД – суточный индекс диастолического артериального давления;

Таблица 9. Динамика изменения показателей СМАД у больных БА в сочетании с АГ группы 2Б на протяжении 18 месяцев динамического наблюдения (M±)

Показатели	Период наблюдения
	исходно, n=105	6 мес., n=105	12 мес., n=105	18 мес., n=105
Среднесуточное САД, мм. рт. ст.	152,1 ±1,4	133,8±2,2	125,7±3,4	123,5±3,4
Среднесуточное ДАД, мм. рт. ст.	91,8±3,3	86,15±3,5	85,64±1,2	82,54±2,6
Среднедневное САД, мм. рт. ст.	154,2 ±1,2	136,1 ±1,7	126,1±1,8	123,6±2,3
Среднедневное ДАД, мм. рт. ст.	94,5±2,6	87,8± 1,7	85,4± 3,3	83,6±3,8
Средненочное САД, мм. рт. ст.	151,2±2,6	133,7 ±2,7	127,1±1,4	124,3±2,7
Средненочное ДАД, мм. рт. ст.	88,25± 3,5	83,4±2,5	79,9± 1,5	78,7±1,12
Макс. САД сут, мм. рт. ст	157,1±3,2**	139,6±1,2	126,7±1,3**	125,3±3,7
Макс. ДАД сут., мм. рт. ст	96,1±1,4	87,8±2,2	85,6± 3,0	82,4±4,6
ИВ день САД, %	64,2± 1,5**	35,6 ±1,6**	27,4± 2,6	25,5± 2,5
ИВ день ДАД, %	58,8±1,5	31,6± 1,8	27,5 ± 2,7	26,4 ± 3,1
ИВ ночь САД, %	88,5±2,2	27, 6±2,0	26,1± 3,4	25,7± 2,7
ИВ ночь ДАД, %	61,6 ±3,8	22,6± 2,4	18,9 ± 4,3	19,5±2,9
СИ САД	11,2±3,5**	9,7± 1,9**	8,3± 1,6	8,6±2,3**
СИ ДАД	12,1±0,2	10,9±1,2	9,3± 2,5	9,8±2,7
Время УП САД ч	1,7±1,8*	0,9± 0,4*	0,8±0,8*	0,8±0,5*
Время УП ДАД, мм. рт. ст/ч	2,7± 1,3*	0,8± 1,9*	0,7 ± 0,2*	0,6± 0,1*
СУП САД, мм. рт. ст/ч	22,7±3,8*	15,5± 1,3*	9,8 ±1,4*	8,6±2,3*
СУП ДАД, мм. рт. ст/ч	17,5± 1,6*	8,9±2,3*	7,7±2,9*	7,3±2,3*
ЧСС день	76,9±4,2	73,5±2,7	65,9± 1,6	66,1 ±1,2
ЧСС ночь	69,4± 3,7	66,1 ± 4,2	65,9± 1,4	65,5±1,1

*при р<0,05; ** при р<0,001

Как видно из таблиц 8 и 9, в клинических группах, включенных в исследование, наблюдалась явная положительная динамика и достижение целевого уровня АД уже спустя 3 месяца от начала терапии. Так же стоит отметить, что достигнутый положительный результат имел длительное и стабильное течение, что еще раз подтверждает эффективность оптимизированных схем лечения больных БА в сочетании с АГ в условиях высоких широт.

Полученные результаты (табл. 8 и 9) демонстрируют возможность применения, как высокоселективных -блокаторов в комбинации с арифоном-ретард, так и комбинации амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид в лечении больных БА в сочетании с АГ. Нами выявлено достоверное улучшение показателей СИ САД и СИ ДАД (p<0,05) у больных 2-А и 2-Б групп уже спустя 6 месяцев от начала терапии. Так же выявлено достоверное улучшение показателей утреннего подъема САД, ИВ САД день, ИВ САД ночь, ИВ ДАД ночь, ИВ ДАД день.

Так же нами установлено, что у пациентов группы 2-А и 2-Б отмечались более высокие показатели вариабельности систолического артериального давления в дневное и ночное время (p<0,05) в начале исследования; спустя 3 месяца данный показатель был уже значительно ниже. Показатель вариабельности систолического АД в ночное время практически не изменялось у пациентов обеих групп.

Динамика спирографических показателей дает нам основание утверждать, что применение высокоселективных -блокаторов не влияет негативно на показатели внешнего дыхания. А использование в длительной терапии препаратов с фиксированной комбинацией и препаратов с системой «гибкого дозирования» позволяют достичь контроля БА и улучшения показателей внешнего дыхания, как на краткосрочный, так и на долгосрочный период.

Предлагаемая гипотензивная и противоастматическая терапии в обеих группах не влияли на показатели внешнего дыхания, как через 3 месяца исследования, так и спустя 18 месяцев. Этот факт еще раз подтверждает возможность применения высокоселективных -блокаторов у больных БА средней степени, а так же препаратов с фиксированной комбинацией амлодипин /валсартан /гидрохлортиазид.

4.Клиническая и фармакоэкономическая оценка лечения пациентов БА и БА в сочетании с АГ в условиях высоких широт

У больных БА с холодовой гиперреактивностью бронхов получавших в течение 18 мес. в составе базисной терапии иГКС+2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновый препарат монтелукаст, получен клинический и фармакоэкономический эффект. Клиническая эффективность терапии у больных БА с холодовой гиперреактивностью бронхов представлена в таблице 10.

Таблица 10. Клиническая эффективность терапии у больных БА с холодовой гиперреактивностью бронхов

Показатель	Исходный показатель (за 1 год до исследования), n=200	Конечный результат (через 18 месяцев), n=195
Число госпитализаций/год	592	156
Число вызовов СМП/год	1025	397

На основании проведенных расчетов стоимость базисной терапии увеличилась за счет введения дорогостоящего препарата монтелукаст на 7612,8 рублей на 1 пациента.

Большую часть затрат, около 70%, у больных БА с холодовой гиперреактивностью бронхов составляют финансовые расходы на госпитализацию и вызова СМП. Экономия финансовых средств достигнута за счет сокращения затрат по статье расходов на стационарное лечение и вызовов СМП.

В таблице 11 отражена динамика материальных затрат у больных БА с холодовой гиперреактивностью бронхов в результате применения модифицированной схемы базисной терапии в течение 18 мес. (даны средние значения на 1 больного в год). Из приведенных данных следует, что материальные затраты снизились на 12 348 руб. на 1 больного в год.

Аналогичные результаты получены в группах больных БА в сочетании с АГ.

Клиническая эффективность терапии в течение 18 мес. у больных БА в сочетании с АГ отражена в таблице 12.

Таблица 11. Клинико-экономическая эффективность модифицированной схемы базисной терапии у больных БА с холодовой гиперреактивностью бронхов (средние значения на 1 больного в год, M±)

Сроки наблюдения	Число вызов СМП/год	Число госпитализаций/год	Базисная терапия	Сумма материальных затрат
До начала лечения, n=200, M±	5,8±2,1	3,6±1,3
Стоимость, руб.	2 261/1-го вызова	2 299,4/1-й госпитализации
Всего стоимость, руб.	13 113,8±4748,1	10 791±2989,2	27 714	51 619
Через 18 мес. лечения, n=195, M±	2,04±0,6	0,8±1,3
Всего стоимость, руб.	4 612,4±1447,04	1 839,5±2989,2	32 819	39 271
Материальная эффективность в среднем на 1 больного/год, руб.	(-) 8 500.6±3 391,5	(-) 8 951,5	(+) 5 105	(-) 12 348

Таблица 12. Клинико-экономическая эффективность 18-месячной терапии у больных с сочетанием БА и АГ (средние значения на 1 больного в год)

Показатель	Группа 2-А, n=95				Группа 2-Б, n=105
Время исследования	исходно	ч/з 18 мес.	эффективность в среднем на 1 больного/год, руб.		исходно	ч/з 18 мес.	эффективность в среднем на 1 больного/год, руб.
Число вызовов СМП/год на 1 больного, M±G	18,0±0,7	4,0±1,02			16,5±1,5	3,6±0,8
Стоимость 1 вызова СМП, руб.	2 261	2261			2 261	2 261
Всего стоимость, руб.	40 698± 1 582,7	9 044± 2 306,2	(-) 31 654		37 306,5± 3 391,5	8 139,6± 1 808,8	(-) 29 167
Число госпитализаций/год на 1 больного, M±G	3,0±2,3	1,1±0,4			2,8±1,8	0,9±0,6
Стоимость 1-й госпитализации, руб.	2 299,4	2 299,4			2 299,4	2 299,4
Всего стоимость, руб.	6 898,2 ± 5 288,6	2 529,3 ± 919,7	(-) 4 369	6 438,3 ± 4 138,9		2 069,4 ± 1 379,6		(-) 4 369
Базисная терапия, руб.	31 457	58 776	(+) 27 319	31 457		65 388		(+) 33 931
Итого: материальные затраты в среднем на 1 больного в год, руб.	79 053	70 349	(-) 8 704	75 201		75 597		(+) 395

Снижение материальных затрат на лечение больных БА в сочетании с АГ (в расчете на 1 пациента в год) в обеих группах наблюдается неравномернро. Затраты на лечение пациентов 2Б группы по модифицированной схеме лечения несколько выше в сравнении с общепринятой в реальной клинической практике региона, включающей в себя следующие лекарственные препараты: эналаприл малеат/гидрохлортиазид 20/12,5мг (ко-ренитек), будесонид/формотерол (Турбухалер) 18,0 мкг/640 мкг /сут, ипратропия бромид /фенотерол ДАИ 20 мкг/50 мкг «по требованию». Лишь на лечение больных 2А группы мы достигаем экономии до 8 704 руб. Стоит отметить, что в обеих группах наблюдается резкое снижение затрат за счет уменьшения количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций, что демонстрирует положительный эффект предлагаемых схем лечения больных БА в сочетании с АГ.

5.Оценка качества жизни больных БА и БА в сочетании с АГ на фоне различной базисной противоастматической и гипотензивной терапии

Цель лечения любого хронического заболевания – повышение качества жизни больного на фоне положительной клинической динамики [Суховская О.А. и соавт., 2005; Овчаренко С.И. и соавт, 2009]. Известно, что КЖ это интегральный показатель, который отражает степень адаптации человека к болезни, возможность выполнения привычных функций. ВОЗ рекомендует определять КЖ именно, как соотношение положения человека в социуме, с учетом культуры и систем ценности в данном обществе. Именно КЖ отражает степень комфортности человека в обществе [Белевский, А.С., 2003; Сметаненко Т.В. и соавт., 2006].

Результаты исследования через 6 месяцев продемонстрировали положительную динамику в основной группе больных как БА без сочетания с АГ, так и БА в сочетании с АГ. В контрольной группе динамика была направлена в отрицательную сторону. Нами доказано, что на показатель ролевого функционирования оказывает влияние не только течение БА, но и в некоторой степени течение АГ. Немаловажным является и то, какая схема лечения применена в данных группах.

На показатель физическо-ролевого функционирования ни течение заболевания, ни проводимая терапия не влияли. Достоверных различий между основной и контрольной группами пациентов, зафиксировано не было.

Показатель физической боли имел наибольшие изменения, связанные с приемом определенных комбинаций противоастматических и гипотензивных препаратов. В основной группе больных БА средний показатель физической боли составил 61,4 у пациентов контрольной группы 63,5 (р=0,0445). Подобные результаты были получены и у пациентов БА в сочетании с АГ.

Средний показатель физической боли у больных основной группы составил 66,4, а контрольной 61,3 (р=0,0437).

По шкале GH общего здоровья на этапе исследования 6 месяцев нами не установлено достоверных различий, как в основной группе, так и в контрольной больных БА и БА в сочетании с АГ. Подобные результаты с тенденцией к увеличению (в основной группе) были получены и на 12-й и 18-мес. исследования. Анализируя раздел физическо-ролевого функционирования и раздел физической боли, достоверных различий на фоне различных вариантов противоастматической терапии и гипотензивной терапии установлено не было. По шкале общего здоровья более высокие значения (р=0,057, р=0,052) зафиксированы у пациентов основной группы БА и БА в сочетании с АГ.

По шкале ролевого функционирования более высокие показатели качества жизни так же отмечались у пациентов основной группы БА и БА в сочетании с АГ (р=0,048, р=0,043 ), по сравнению с больными контрольной группы. Подобные результаты наблюдались и по шкале боли и по шкале общего здоровья. Таким образом, мы уже фиксируем положительное влияние рекомендуемой нами схемы лечения по сравнению с общепринятой.

Анализируя оставшиеся показатели опросника, мы увидели, что по шкале жизненной силы достоверность различий составляла р=0,092 и пациенты обеих подгрупп практически не различались между собой. Но по разделу социального функционирования более высокие значения имели пациенты основной группы (р=0,073) по сравнению с пациентами контрольной группы.

По разделу эмоционально-ролевого функционирования более высокие значения качества жизни также фиксировались у пациентов основной группы и достоверность по сравнению с контрольной группой составляла (р=0,0047).

По показателям ментального здоровья так же наблюдались достаточно высокие показатели у больных основной группы по сравнению с контрольной группой (р=0,0052).

Динамика показателей по разделам опросника SF-36 у больных БА с холодовой гиперреактивностью, БА в сочетании с АГ, получающих различную базисную терапию по поводу БА и гипотензивную терапию (группы 2-А и 2-Б) (рисунки 3-5).

Рисунок 3. Динамика показателей по разделам опросника SF-36 у больных БА с холодовой гиперреактивностью

Примечание, здесь и в рисунках 4 и 5: PF- физическое функционирование, RP - физическо-ролевое функционирование, ВР - физическая боль, GH - общее здоровье в группе больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью(n=200).

Рисунок 4. Динамика показателей по разделам опросника SF-36 у больных БА в сочетании с АГ (группа 2-А).

Рисунок 5. Динамика показателей по разделам опросника SF-36 у больных БА в сочетании с АГ (группа 2-Б).

Таким образом, рекомендуемая нами схема лечения пациентов БА и БА в сочетании с АГ позволяет значительно повысить КЖ больных, что влияет на их социальную адаптацию. Применение в лечении общепринятой схемы не допустимо. Необходим пересмотр региональных программ лечения и реабилитации больных БА в сочетании с АГ, а так же пересмотр частоты обучения врачей первичного звена, проведения круглых столов и семинаров.

ВЫВОДЫ

1. Средние показатели госпитализации больных артериальной гипертензией в 1,8 раза выше в холодный период года по сравнению с теплым временем года; у больных бронхиальной астмой в 2 раза (на 1000 населения). Средние показатели вызовов скорой медицинской помощи по поводу гипертонического криза в 2,4 раза выше по сравнению с таковыми с теплый период года и в 2,8 раза выше по поводу астматического приступа (на 1000 населения).

2. Цитокиновый профиль у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов характеризуется гиперпродукцией провоспалительных медиаторов (IL-4 до 19,44±0,77 пг/мл, IL-5 до 4,98±0,21 пг/мл, IL-8 до 26,11±0,76пг/мл и ФНО- до 8,08±0,27 пг/м), что свидетельствует об участии в воспалительном процессе дыхательных путей не только тучных клеток, но и Т-хелперов 2-го типа, эозинофилов, В лимфоцитов, продуцирующих Ig E.

3. Введение в базисную терапию больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов антилейкотриеновых препаратов в сочетании с комбинированными ингаляционными ГКС нормализуют показатели медиаторов воспаления (IL-4 снизился в 3,8 раза, IL-5 в 2,6 раза, IL-8 в 5,7 раза и ФНО- в 2,1 раза, при p<0,001) и обеспечивают контролируемое течение заболевания, что проявляется снижением количества вызовов скорой медицинской помощи в 5,5 раза, числа госпитализаций в 6,5 раза, снижением частоты обострений в год в 2,3 раза (p<0,001).

4. Применение высокоселективных бета-блокаторов у больных бронхиальной астмой ассоциированной с артериальной гипертензией позволяют снизить показатели индекса массы миокарда левого желудочка в 1,3 раза, конечного диастолического размера в 1,4 раза и конечного систолического размера в 1,2 раза (p< 0,05), что подтверждается уменьшением гипертрофии миокарда и дилатации левого желудочка, остановкой процессов дезадаптивного ремоделирования левых камер сердца.

5. Назначение в качестве гипотензивной схемы лечения фиксированной комбинации амлодипин/валсартан/гипотиазид приводит к снижению значений конечно-систолического миокардиального стресса (p< 0,05), обеспечивает «нормострессовый», адаптивный характер ремоделирования левого желудочка и сохраняет внутрисердечные гемодинамические показатели у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией.

6.Оптимизированные схемы лечения больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов позволяют сократить затраты на лечение в расчете на одного пациента в год до 12 348 руб., а больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией до 8 704 руб.

7. Применение оптимизированной схемы лечения больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов повышает качество жизни по показателям физического функционирования в 1,2 раза, физически-ролевого функционирования в 1,3 раза, ментального здоровья в 1,4 раза, эмоционально-ролевого функционирования в 1,3 раза и общего здоровья в 1,3 раза.

Практические рекомендации

1. Для достижения контроля над заболеванием, в условиях высоких широт в базисную терапию больных бронхиальной астмой c холодовой гиперреактивностью необходимо включение антилейкотриеновых препаратов в сочетании ингаляционными глюкокортикоидами и бета-2-агонистами длительного действия.
2. При лечении больных артериальной гипертензией в сочетании с бронхиальной астмой рекомендуется применять бета-адреноблокаторы, что обеспечивает положительное влияние на прогноз заболевания, позволяет достичь полного контроля артериальной гипертензии снижение материальных затрат на лечение до 8 704 руб. в расчете на одного пациента в год.
3. У больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы необходимо применение фиксированной комбинации амлодипин/валсартан/гипотиазид, что предупреждает нарушения внутрисердечной гемодинамики, позволяет достичь полного контроля заболеваний и снизить затраты на госпитализации в 3 раза и вызова скорой медицинской помощи в 4,5 раза в сравнении с затратами на лечение по общепринятой в реальной клинической практике региона.
4. Для сокращения расходов регионального бюджета на лечение больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией рекомендуется в практической деятельности применять оптимизированные схемы лечения, что позволит перераспределить средства на профилактику и реабилитацию данной категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. *Ильина, Э.А. Эффективность использования усовершенствованных технологий в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких на Севере / В.Ф. Ушаков, Э.А. Ильина, С.И. Ткачева // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. – № 4. – С.86–88.
2. *Ильина, Э.А. Диагностика бронхиальной астмы с холодовой гиперреактивностью на Севере / В.Ф. Ушаков, Т.В. Зуевская, Э.А. Ильина // Известия Самарского научного центра Российской академии наук: специальный выпуск: 13-й Конгресс «Экология и здоровье человека». – 2008. – Т. 1 – С. 168–172.
3. *Ильина, Э.А. Иммунологические аспекты реабилитации бронхиальной астмы, сопутствующей артериальной гипертензии на Севере / В.Ф. Ушаков, С.В. Соколов, Э.А. Ильина [и др.] // Известия Самарского научного центра Российской академии наук: специальный выпуск: 13-й Конгресс «Экология и здоровье человека». – 2008. – Т. 1 – С. 164–167.
4. *Ильина, Э.А. Системный анализ экстракардиальных нарушений кровообращения у больных бронхиальной астмой / Т.В. Зуевская, В.Ф. Ушаков, Э.А. Ильина [и др.] // Информатика и системы управления. – № 4 (22) – 2009. – С. 94–96.
5. *Ильина, Э.А. Особенности течения холодовой формы бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста и оптимизация программы диспансеризации в условиях высоких широт / В.А. Кострубина, Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. – № 2/1(31). – С. 263.
6. *Ильина, Э.А. Эффективность диспансеризации больных бронхиальной астмой с легочной артериальной гипертензией пожилого возраста в условиях Севера / В.Ф. Ушаков, Э.А. Ильина, Т.В. Зуевская [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. – 2009. – № 2/1(31). – С. 304
7. *Ильина, Э.А. Иммунологические аспекты реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере / О.В. Масалева, Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. – Том 15. – № 4. – Тула, 2009. – С. 40–42.
8. *Ильина, Э.А. Иммунологические аспекты реабилитации больных бронхиальной астмой и сопутствующей артериальной гипертензии пожилого возраста на Севере / В.Ф. Ушаков, Э.А. Ильина, Л.И. Заволовская [и др.] // Медико-социальная санитарная экспертиза и реабилитация. – 2009. – № 4. – С.24–26.
9. *Ильина, Э.А. Оценка эффективности применения монтелукаста в лечении больных бронхиальной астмой с выраженной холодовой гиперреактивностью бронхов / Э.А. Ильина // Уральский медицинский журнал. – № 7. – 2010. – С. 22–27.
10. *Ильина, Э.А. Особенности динамики цитокинового профиля и антиоксидантных ферментов у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью при диспансеризации / Э.А. Ильина // Медицинская наука и образование Урала. – Тюмень, 2010. – № 4. – С. 107–111.
11. *Ильина, Э.А. Безопасность кардиоселективных бета-адреноблокаторов для лечения кардиоваскулярной патологии у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких / Б.В. Трапезникова, Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков // Российский кардиологический журнал. – № 3. – 2010. – С. 80–86.
12. *Ильина, Э.А. Исследование связи маркеров воспаления с уровнем артериального давления у больных бронхиальной астмой с пульмогенной артериальной гипертензией / Э.А. Ильина, О.Н. Конрат, В.Ф. Ушаков // Медицинская наука и образование Урала. – Тюмень, 2011. – № 4. – С. 87–90.
13. *Ильина, Э.А. Динамика показателей продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантных ферментов и цитокинового профиля у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов на фоне применения препарата монтелукаст в условиях высоких широт / Э.А. Ильина, И.В. Лещенко // Уральский медицинский журнал. – № 14(92). – 2011. – С. 6–11.
14. *Ильина, Э.А. Медико-социальное значение бронхиальной астмы и бронхиальной астмы в сочетании с артериальной гипертензией в условиях высоких широт на примере ХМАО-Югра / Э.А. Ильина, И.П. Рудницкая, М.Э. Ахмедова // Казанская наука. – № 5. – 2012. – С. 232–234.
15. *Ильина, Э. А. Результаты длительного наблюдения и лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией на Севере / И. П. Рудницкая, В. Ф. Ушаков, Э. А. Ильина [и др.] // Естественные и технические науки: Медицинские науки. – № 1. – 2012. – С. 125–131.
16. *Ильина, Э.А. Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с бронхиальной астмой в условиях высоких широт / Э.А. Ильина, Л.А. Валиуллина // Казанская наука. – № 3. – 2012. – С. 101–104.
17. Ильина, Э.А. Оценка климатоэкологических факторов, влияющих на течение бронхиальной астмы и усовершенствование вторичной профилактики данного заболевания в условиях Севера / Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков // Сборник трудов Ханты-Мансийского государственного университета. – Ханты-Мансийск, 2006. – № 1. – С. 41–42.
18. Ильина, Э.А. Особенности течения, развития, лечения холодовой бронхиальной астмы на Севере / Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков // 11-й международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации : Тезисы докладов. – Тенериф : Испания, 2006. – С. 65–66.
19. Ильина, Э.А. Состояние почечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой на Севере / В.А. Славнов, Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков // 16-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. – СПб., 2006. – С. 18.
20. Ильина, Э.А. Особенности развития «холодовой» бронхиальной астмы на Севере / В. Ф. Ушаков, Э. А. Ильина, В. А. Славнов // 16-й национальных конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. – СПб., 2006. – С. 42.
21. Ильина, Э.А. Холодовая форма хронической обструктивной болезни легких на Севере / В. Ф. Ушаков, Э. А. Ильина, В. А. Славнов // 16-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. – СПб., 2006. – С. 46.
22. Ильина, Э.А. Усовершенствование диспансеризации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертонией на Севере в условиях ЛПУ / В.Ф. Ушаков, В.А. Славнов, Э.А. Ильина // 15-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. – СПб., 2006. – С. 17.
23. Ильина, Э.А. Холодовая форма хронической обструктивной болезни легких на Севере / В.Ф. Ушаков, В.А. Славнов, Э.А. Ильина // 11-й международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации: Тезисы докладов. – Тенериф: Испания, 2006. – С. 68.
24. Ильина, Э.А. Особенности программы лечения, профилактики сочетанных болезней на Севере / Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков, В.А. Славнов // 17-й национальный конгресс по болезням органов дыхания : Сборник трудов конгресса. – Казань, 2007. – С. 153.
25. Ильина, Э.А. Климатоэкологическое влияние на течение хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы и усовершенствование вторичной профилактики заболеваний в условиях Севера / Э.А. Ильина // Сборник докладов XI региональной конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Активные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». – Сургут, 2009.
26. Ильина, Э.А. Особенности течения бронхиальной астмы с легочной артериальной гипертензией у больных пожилого возраста в условиях Севера / Э.А. Ильина // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – Москва, 2010. – С. 124–125.
27. Ильина, Э.А. Оценка эффективности диспансеризации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, имеющих в комплексном лечении телмисартан, эналаприл, небиволол / Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков, В.М. Еськов [и др.] // Ученые заметки ТОГУ. – Томск, 2010. – № 1. – С. 60–62.
28. Ильина, Э.А. Коррекция остеопороза у больных бронхиальной астмой при помощи препаратов «Кальций-Д3 Никомед» и «Неокальцикс» / Э.А. Ильина // Сборник трудов I Международной научно-практической конференции молодых ученых «Интеллектуальный потенциал. Ступени познания». – Москва, 2010. – С. 113–116.
29. Ильина, Э.А. Оптимизация программы диспансеризации у больных бронхиальной астмы с выраженной холодовой гиперактивностью в условиях высоких широт / Э.А. Ильина // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – Москва, 2010. – С. 120–121.
30. Ильина, Э.А. Оценка качества жизни больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией и бронхиальной астмой на фоне лечения препаратом небиволол / Э.А. Ильина // Сборник трудов I Международной научно-практической конференции молодых ученых «Интеллектуальный потенциал. Ступени познания». – Москва, 2010. – С. 88–91.
31. Ильина, Э.А. Роль лейкотриеновых блокаторов в лечении больных бронхиальной астмой с выраженной холодовой гиперреактивностью бронхов / Э.А. Ильина // Академический журнал Западной Сибири: Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине». – Египет : Хургада, 2010. – С. 28–29.
32. Ильина, Э.А. Оценка эффективности применения препарата небиволол в базовом лечении больных с бронхиальной астмой, артериальной гипертензий, ИБС / Э.А. Ильина // Сборник трудов I Международной научно-практической конференции молодых ученых «Интеллектуальный потенциал. Ступени познания». – Москва, 2010. – С. 95-98.
33. Ильина, Э.А. Оценка эффективности применения в базовом лечении больных бронхиальной астмой с выраженной холодовой гиперреактивностью бронхов препарата монтелукаст / Э.А. Ильина // Сборник трудов I Международной научно-практической конференции молодых ученых «Интеллектуальный потенциал. Ступени познания». – Москва, 2010. – С. 124–128.
34. Ильина, Э.А. Системный анализ эффективности лечения больных бронхиальной астмой с сопутствующей обструктивной болезнью легких в условиях Севера / В.Ф. Ушаков, Э.А. Ильина // Ученые заметки ТОГУ. – Томск, 2010. – № 1. – С. 58–60.
35. Ильина, Э.А. Системный анализ эффективности лечения больных бронхиальной астмой с сопутствующей обструктивной болезнью легких в условиях Севера / В.Ф. Ушаков, Э.А. Ильина, Б.В. Трапезникова [и др.] // Ученые заметки ТОГУ. – Томск, 2010. – № 1. – С. 56–59.
36. Ильина, Э.А. Оптимальное управление программой диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в Югре с позиций системного анализа / В.Ф. Ушаков, Э.А. Ильина, Б.В. Трапезникова [и др.] // Ученые заметки ТОГУ. – Томск, 2010. – № 1. – С. 147–151.
37. Ильина, Э.А. Системный анализ эффективности лечения больных бронхиальной астмой с учетом динамики признаков-маркеров морфофункциональных изменений дыхательной системы / Э.А. Ильина, В.Ф. Ушаков, О.В. Шевченко [и др.] // Ученые заметки ТОГУ. – Томск, 2010. – № 1. – С. 1–3.
38. Ильина, Э.А. Принципы рационального лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / О.О. Рыбалко, Э.А. Ильина // Академический журнал Западной Сибири: Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» – Египет : Хургада, 2010. – С. 32–33.
39. Ильина, Э.А. Возможность применения препаратов амлодипин / валсартан и формотерол / будесонид у больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ и артериальной гипертензией / Э.А. Ильина // 21-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. – Уфа, 2011. – С. 67–68.
40. Ильина, Э.А. Результаты российского наблюдательного исследования ФРИСТАЙЛ Форадил-Комби: эффективность, безопасность и комплайнс у пациентов с бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин, А.А. Визель, Э.А. Ильина [и др.] // Атмосфера: Пульмонология и аллергология. – 2011. – № 2(41).
41. Ильина, Э.А. Природно-экологическая оценка территории северных городов / Г. В. Сахаров, Э. А. Ильина // Независимый Казахстан и научное наследие академика М. Козыбаева: Материалы международной научно-практической конференции. – Петропавловск, 2011. – С. 34–38.
42. Ильина, Э.А. Оптимизация лечения и диспансеризации больных БА в сочетании с АГ в условиях высоких широт / Э.А. Ильина, М.Э. Ахмедова // 22-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. – Москва. – 2012. – С. 41.
43. Зуевская Т.В., Ушаков В.Ф., Соколов С.В., Ушаков В.В., Ильина Э.А., Конрат О.Н. Влияние климато – экологических факторов на возникновение и течение бронхолегочной патологии в условиях Севера. // Изд-во «Типография «Печатное дело». Ханты – Мансийск, 2008. – 150 с. (Монография).
44. Ильина, Э.А. Факторы устойчивого развития регионов России / Э.А. Ильина, Л.А. Валиуллина. – ООО Издательство «СИБПРИНТ». – Новосибирск, 2012 (монография).

*-отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК

Патенты:

45. Ильина, Э. А. Способ купирования холодового бронхоспазма и отека слизистой у больных бронхиальной астмой / В. А. Ушаков, Э. А. Ильина // Патент на изобретение № 2461395. – Заявка № 2009138594. – Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 сентября 2012 г. – Срок действия истекает 19 октября 2029 г.
46. Ильина, Э. А. Способ пролонгированной профилактики холодового бронхоспазма у больных с «Микст-патологией» / В. А. Ушаков, Н. В. Рымогаева, Э. А. Ильина [и др.] // Патент на изобретение № 2460547. – Заявка № 2011114029. – Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 сентября 2012 г. – Срок действия истекает 08 апреля 2031 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АЛП – антилейкотриеновые препараты

алр – антилейкотриеновые рецепторы

Ап – астматический приступ

БА – бронхиальная астма

БАБ – бета-адреноблокаторы

БКК – блокатор кальциевых каналов

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВСО2А – весовое содержание кислорода в атмосферном воздухе

ГБ – гипертоническая болезнь

ГКС – глюкокортикостероиды

ГТП – глютатионпероксидаза

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДТ – индекс дискомфортных теплопотерь

КЖ – качество жизни

ЛА – легочная артерия

ЛС – лекарственные средства

ОМС – обязательное медицинское страхование

ОФВ – объем форсированного выдоха

ПДК – предельно допустимая концентрация

ПОЛ – перекисное окисление липидов

САД – систолическое артериальное давление

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СМП – скорая медицинская помощь

СОД – супероксиддисмутаза

СЭ – стоимость-эффективность

ТБК – тиобарбитуровая кислота

ХГРБ – холодовая гиперреактивность бронхов

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Эхокг – эхокардиография

Ильина Элла Андреевна

СОЧЕТАННОЕ ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКИХ ШИРОТ. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ.

14.01.04 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать. Формат 6084/16

Усл. печ. л. 2,0 Уч. – изд. л. 1,8

Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ_

Отпечатано полиграфическим отделом

Издательского ………….