Лечение больных с переломами, переломо-вывихами таранной кости
На правах рукописи
Науменко Максим Владимирович
«ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ, ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХАМИ ТАРАННОЙ КОСТИ»
14.01.15 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Скороглядов Александр Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, заведующий
кафедрой травматологии,
ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО
МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России Зоря Василий Иосифович
доктор медицинских наук,
профессор кафедры травматологии
и ортопедии ГБОУ ВПО Первый Московский
государственный университет им.
И.М. Сеченова Минздрава России Иванников Сергей Викторович
Ведущая организация:
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования Российской Федерации
Защита состоится «24» декабря 2012 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «14» ноября 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили
Актуальность исследования: В последние годы отмечается интенсивный рост тяжелых травм стопы, требующий повышенного внимания и специализированной медицинской помощи [Ostrander R.V. 2003, Bruce D. Browner et al. 2009]. В недавнем исследовании, включившем в себя 1107 пациентов, пострадавших в результате автомобильных аварий, у 417 (37,7%) пострадавших наблюдалась травма в области голеностопного сустава и стопы [Vallier H.A. 2004]. По отношению к переломам костей стопы травмы таранной кости встречаются в 3,08-15% случаев, при этом риск асептического некроза таранной кости колеблется от 5 до 90%; до 20% переломов таранной кости открытые, и процент инфекционных осложнений при лечении таких травм достигает 40% [DeLong W.G. 1999]. Лидирование травм стопы и голеностопного сустава в составе техногенных катастроф, автомобильных аварий и производственной травме объясняет тот факт, что большая часть пациентов с повреждениями голеностопного сустава и стопы люди молодого и трудоспособного возраста. Согласно опубликованным данным, переломы таранной кости сочетаются с переломами лодыжек в 15-26% [Flemister A.S. 2001, Heier K.A., et al. 2003], и более чем в 60% случаев [Heier K.A. 2003] в сочетании с переломами костей другой локализации. Частота несращения ее переломов достигает 50%, и более 70% исходов лечения - посттравматический артроз голеностопного сустава [Adelaar R.S. 1999]. Помимо четко выявляемых с помощью традиционных методов обследования переломов таранной кости, нередки так называемые остеохондральные переломы, которые составляют 4% от всех костно-хрящевых повреждений. Диагностика их затруднена, и, как правило, занимает длительный период времени, а при неадекватном лечении приводят к артрозам, и, как следствие, к значительному снижению качества жизни пациента.
Основными проблемами при лечении повреждений таранной кости являются: дефекты на этапах обследования, неверная тактика лечения повреждений таранной кости, высокая частота послеоперационных осложнений. Все это приводит к высокому проценту инвалидизации пациентов, причинами которых служат замедленная консолидация шейки таранной кости в 4% [Лоскутов А.Е. 1987]; аваскулярный некроз в зоне блока таранной кости в 16,7-100% [Mont A.M. 1996]; остеомиелит таранной кости в 8,7% [Canale S.T. 1978]; деформирующие артрозы голеностопного, подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов в 13,1-47% [Паламарчук В.В. 2002, Корышков Н.А. 2003].
Цель исследования: Разработка и внедрение в практику единого алгоритма диагностики и лечения пациентов с травмами таранной кости, путем оптимизации существующих методов, для улучшения результатов лечения больных с переломами таранной кости.
Задачи:
- Ретроспективно проанализировать результаты лечения традиционными методами больных с повреждениями таранной кости.
- Разработать алгоритм диагностики, позволяющий более четко и правильно выявлять повреждения таранной кости.
- Определить показания к оперативному лечению, его объем, сроки выполнения.
- Оптимизировать методы лечения больных с переломами таранной кости, применяя разработанные малоинвазивные методики оперативного лечения.
- Оценить результаты лечения больных, пролеченных по стандартным методикам, и больных, лечение которых проводилось по нашему алгоритму лечения.
- Провести анализ ошибок и осложнений в зависимости от выбранной тактики.
Научная новизна:
1. Разработан и предложен алгоритм обследования, выбора тактики лечения больных с переломами и переломо-вывихами таранной кости.
2. Предложен метод оценки результатов лечения и определения качества жизни с использованием бально-оценочной таблицы, (AOFaS), и опросника SF-36, объединяя результаты которых, составляется наиболее точная картина исходов лечения, включающая в себя оценку боли, физического функционирования, социального адаптирования и психоэмоционального статуса пациентов, перенесших травму таранной кости.
Практическая значимость: Разработана новая методика оценки качества лечения больных, и определены показания для консервативного и оперативного лечения повреждений таранной кости, что привело к улучшению результатов лечения, уменьшению количества осложнений; на основании сравнения результатов лечения традиционными и новыми методами, предложен наиболее эффективный метод лечения в зависимости от локализации и характера повреждений.
Основные положения выносимые на защиту.
- Предложенный алгоритм обследования пациентов с повреждениями таранной кости, позволяет избежать ошибок в диагностике и лечении переломов, переломо-вывихов таранной кости.
- Оптимизированы и внедрены в практику малоинвазивные доступы, обоснованы применение комбинаций доступов, разработаны показания к применению различных методов лечения в зависимости от характера, уровня и тяжести повреждения, что позволило достоверно добиться улучшения результатов лечения.
- Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с повреждениями таранной кости достоверно показал увеличение хороших и удовлетворительных результатов и уменьшение неудовлетворительных результатов лечения пациентов группы исследования, в сравнении с данными литературы и группой сравнения.
- На основании анализа развившихся в результате лечения осложнений, и их систематизации, удалось достичь достоверного снижения количества развившихся осложнений у больных группы исследования.
Апробация работы: Основные положение работы доложены и обсуждены на:
1.Совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников травматологических отделений № 26 и 28 ГКБ №1, №12 и 13 ГКБ№64, ГКБ №4 06 апреля 2012 г.
2. Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава, г. Санкт- Петербург 16-17 мая 2008 года.
3. Международном симпозиуме «Лечение повреждений голени и стопы», г. Москва, 13 ноября 2009 г;
Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях рецензируемых ВАК.
Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова: Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Структура и объём диссертации: Диссертация представлена на 176 страницах машинописи, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации список литературы, включающий 55 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 4 диаграммами, 15 таблицами и 102 рисунками.
Введение в практику: Практические рекомендации проверены в работе ГКБ №64 города Москвы, ФГБУ «Клинической больницы» УДП РФ.
Материалы и методы исследования
Общая характеристика пациентов
Настоящая работа основана на анализе лечения 96 пациентов с переломами таранной кости, находившихся на лечении в травматологических отделениях городских клинических больниц №64 и №1 г. Москвы за период 1996 по 2009 годы. Пациенты были разделены на две группы. В группу исследования вошли 57 человек (40 мужчин и 17 женщин), группу сравнения составили 39 пациентов (27 мужчин и 12 женщин). Разделение пострадавших на группы было основано на примененной тактике обследования и лечения. В группу исследования вошли пострадавшие переломами таранной кости, при лечении которых соблюдался предложенный нами алгоритм обследования и лечения. Пациентам, при осмотре у которых нельзя исключить травму таранной кости выполнялось рентгенологическое исследование голеностопного сустава в 3-х проекциях – прямой, боковой и проекции Канале, при необходимости и проекции Бродена. при сохраняющейся клинической картине и отсутствии рентгенологических признаков выполнялось компьютерная томография (КТ) заднего отдела стопы и голеностопного сустава, позволяющее визуализировать костные повреждения. Так же КТ исследование выполнялось больным с переломами шейки таранной кости 1 и 2 типов, головки и тела таранной кости с целью предоперационного планирования. При сохраняющемся болевом синдроме и отсутствии КТ данных за повреждение костных структур, выполнялось магнитно-резонансная томография (МРТ) голеностопного сустава, при котором визуализировались хрящевые и подхрящевые поражения таранной кости, нередко являющиеся причиной болевого синдрома. К переломам таранной кости без смещения, применялась консервативная тактика лечения этапными гипсовыми повязками. При переломах таранной кости со смещением, нами применялась оперативная тактика лечения, заключающаяся в открытой анатомической репозиции и стабильной фиксации, с преобладанием погружных методик остеосинтеза, при необходимости, сочетающиеся с применением аппаратов внешней фиксации (в случаях открытых повреждений таранной кости). Преимущество отдавалось оперативным методам с использованием малоинвазивных методик, под контролем электронно–оптического преобразователя. В группу сравнения вошли пострадавшие с открытыми и закрытыми переломами и переломо-вывихами таранной кости, при лечении которых указанная тактика применена не была.
При поступлении всем пострадавшим с открытыми повреждениями таранной кости выполнялась первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Основным методом стабилизации заднего отдела стопы после ПХО у пострадавших контрольной группы была иммобилизация гипсовой лонгетой, или скелетное вытяжение за пяточную кость. При лечении пострадавших группы исследования, в зависимости от характера открытого перелома или вывиха применялась открытая репозиция, стабильный погружной остеосинтез перелома таранной кости, или стабилизация стержневыми аппаратами наружной фиксации. При анализе остеохондральных поражений таранной кости нами наблюдались пациенты в сроки получения травм от 1 суток до 4 недель. У всех пациентов диагноз был подтвержден КТ и МРТ исследованиями. В нашей работе остеохондральных переломов таранной кости без смещения, диагностированных в первые 6 недель с момента травмы не встретилось. При лечении переломов со смещением мы придерживались тактики оперативного лечения с использованием артроскопических методик.
Распределение больных по полу и возрасту в группе исследования и группе сравнения, как общепринятому классификационному признаку представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту в группах исследования и сравнения.
| Возраст | Группа исследования | Группа сравнения | ||
| Мужчины | Женщины | Мужчины | Женщины | |
| <20 лет | 5 | 3 | 2 | 1 |
| 21-40 | 23 | 11 | 15 | 6 |
| 41-60 | 12 | 3 | 9 | 3 |
| >61 | 0 | 1 | 1 | 2 |
| Всего | 40 | 17 | 27 | 12 |
По социальному положению больные распределились следующим образом: 12 (12,5 %) – неработающие пенсионеры или инвалиды, 58 человек - рабочие и служащие (60,4%), 19 пациентов учащиеся (19,8%), и 7 (7,3%) - социально неустроенные. По трудовой деятельности и механизму травмы, среди наших пациентов доминировали пациенты с автотравмой – 40 (41,7%), и травмой полученной в результате падения с высоты 33 (34,4%). Среди пациентов преобладали мужчины работоспособного возраста с травмой, полученной при дорожно-транспортных происшествиях, что соответствует данным приведенным в Bruce D. Browner с соавторами 2009 году.
Мы объединили и оптимизировали предложенные ранее классификации переломов, для наиболее точного отражения характера перелома прогнозирования объема, метода лечения и последствий повреждений.
Таблица 2
Характеристика больных по типу перелома.
| Тип перелома | Группа исследования | Группа сравнения | |
| 1. Перелом головки таранной кости | 2 | 1 | |
| 2.Перелом шейки таранной кости (Hawkins) | 2.1. без смещения (тип I) | 3 | 2 |
| 2.2. со смещением без вывиха (тип II) | 20 | 15 | |
| 2.3 со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставе (тип III) | 10 | 5 | |
| 2.4 с полной дислокацией в таранно-ладьевидном, подтаранном и голеностопном суставах (тип IV) | 2 | 1 | |
| 3. Перелом тела таранной кости | 8 | 6 | |
| 4. Перелом заднего отростка таранной кости | 5 | 4 | |
| 5. Перелом латерального отростка таранной кости | 3 | 2 | |
| 6. Остеохондральные переломы | 6.4 Перемещенный костно-хрящевой фрагмент (стадия 4) | 4 | 3 |
| Всего | 57 | 39 | |
Методы исследования
В работе нами были применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерная томография, магнитно резонансная томография, лабораторные исследования, статистический.
Клинический метод
При обследовании пациентов с травмой заднего отдела стопы оценивались: жалобы, анамнез травмы; при осмотре проводится комплексная оценка клинической картины повреждения: положение стопы, наличие деформации, состояние окружающих мягких тканей, характер и локализация болей, объем движений в суставах стопы, состояние кровообращения, степень ишемии мягких тканей.
Рентгенологический метод
Рентгенологический метод исследования, который является обязательным, мы применяли у всех больных при поступлении их в стационар и в динамике лечения вплоть до сращения перелома. Всем пациентам выполнялось рентгенологическое исследование с использованием стандартных укладок – прямой, боковой рентгенограмм голеностопного сустава, и, включенной нами в обязательный алгоритм обследования косо-боковой проекции, предложенной и описанной Канале [Canale S.T. 1978]. При необходимости рентгенологическое обследование включало и рентгенограммы в проекции Бродена.
Метод компьютерной и магнитно резонансной томографии
С целью наиболее точной визуализации повреждения, предоперационного планирования выполняли компьютерную томографию, а при не информативности последней магнитно-резонансную томографию, благодаря которой возможно точно оценить характер и тяжесть повреждений и выбрать адекватный метод лечения. С целью предоперационного планирования больным выполнялось КТ исследование заднего отдела стопы, позволяющее наиболее точно спланировать ход операции, выбрать оптимальный хирургический доступ и метод фиксации. МРТ исследования идентифицировали скрытые повреждения подхрящевой области и хряща.
Лабораторные методы исследования
Клинико-лабораторное обследование, которое проводили всем больным, было стандартным: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. Перед операцией больной был консультирован анестезиологом и, при необходимости, другими специалистами.
Статистический метод исследования
Статистическая обработка полученных результатов лечения проводилась при помощи критерия Стьюдента. Для оценки результатов мы использовали формулу для определения отношения разности выборочных средних к стандартной ошибке разности выборочных средних. Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами был привлечен непараметрический критерий 2. Мы провели статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов исследования с использованием статистических методов (параметрические и непараметрические) и статистических пакетов для обработки результатов (Statistica 7.0).
Лечение переломов таранной кости
Консервативное лечение переломов таранной кости применялось ко всем типам переломов, при отсутствии смещения, и заключалось в гипсовой иммобилизации голеностопного сустава и стопы на различные сроки, как правило, с отсутствием нагрузки на поврежденную конечность и последующим курсом ЛФК. Так же консервативной тактике лечения подвергались случаи, с повреждением заднего отдела стопы многооскольчатого характера с дефицитом костной ткани, когда оперативным путем восстановление конгруэнтности суставов не представлялось возможным. Тактика лечения заключалась в сохранении формы, костной массы стопы с последующим корригирующим лечением (артродезирование, ортезирование).
При оперативном лечении переломов таранной кости нами применялись следующие доступы: параахиллярный (задний) доступ – точечные пункционные отверстия до 1см по обоим краям ахиллова сухожилия на уровне заднего отростка таранной кости, применяемый при малоинвазивном остеосинтезе переломов шейки таранной кости, передне-латеральный и медиальный доступы, предложенные большинством авторов. При необходимости, медиальный доступ дополнялся остеотомией внутренней лодыжки. В ряде случаев использовались комбинации доступов. С целью визуализации таранно-ладьевидного сустава медиальный доступ продлевался на 3-4 см дистальнее. В соответствии с изложенной выше классификацией мы проводили выбор тактики лечения.
Перелом головки таранной кости
Переломы головки таранной кости составляют до 10% переломов. В нашем исследовании наблюдалось 3 пациента, что составило 3,12% от общего количества переломов. Показанием к консервативному методу лечения являются переломы без смещения. Проводится гипсовая иммобилизация голеностопного сустава сначала лонгетной, а после спадания посттравматического отека и циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до пальцев стоп, с углом сгибания в голеностопном суставе 90°. Общий срок иммобилизации составляет 6 недель. Пациенту группы сравнения проведен курс консервативной терапии этапными гипсовыми повязками. При переломах со смещением (в 2-х случаях в группе исследования) выполнялась открытая репозиция, преследующая восстановление длины таранной кости и конгруэнтности суставных поверхностей таранно-ладъевидного сустава, с фиксацией 3,5 или 2,7 мм спонгиозными винтами (рис.1), при необходимости погруженных субхондрально.
А В
Рис.1 А – схема перелома головки таранной кости, В – метод остеосинтеза головки таранной кости винтами (схема).
Переломы шейки таранной кости
Переломы шейки таранной кости наиболее распространенные повреждения, занимающие более 50% всех травм таранной кости. В нашей работе данная зависимость также подтверждена, переломы шейки таранной кости составили 60,4% повреждений, 58 случаев. В алгоритм исследования переломов шейки таранной кости нами рекомендовано обязательное выполнение КТ исследования, как метода, позволяющего визуализировать повреждение и спрогнозировать лечебную тактику.
Перелом шейки таранной кости без смещения (Hawkins тип I)
Переломы шейки таранной кости без смещения встречаются крайне редко, и, как правило, остаются для пациентов и врачей недиагностированными. Подтверждение диагноза возможно только при КТ или МРТ диагностике. Переломы без смещения, 5,2% случаев переломов шейки таранной кости, 3 в группе исследования и 2 в группе сравнения лечились консервативно, иммобилизация переломов составляла 8 недель без нагрузки с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава.
Перелом шейки таранной кости со смещением без вывиха (Hawkins тип II)
Перелом шейки таранной кости со смещением - наиболее часто встречающееся повреждение, в нашей работе процент переломов составил 60,3% от переломов шейки, и 36,5% от общего количества травм таранной кости. В группу исследования вошли 20 пациентов, в лечении которых применена оперативная тактика с использованием погружных методик остеосинтеза. В группе сравнения из 15 случаев оперативное лечение выполнено 7 пациентам, у 8 - применена консервативная терапия. Нами предложен метод лечения, включающий репозицию со стабильной внутрикостной фиксацией 2-мя спонгиозными винтами, проведенными перпендикулярно линии перелома и обеспечивающими необходимую компрессию и ротационную стабильность. При этом введение винтов производилось параахиллярно, через малоинвазивные доступы, при необходимости выполнялся проекционный доступ в зоне перелома для контроля репозиции (рис. 2).
А В
Рис. 2. Схема перелома шейки таранной кости(А), фиксация винтами (В).
В случаях, когда выполнялась открытая репозиция, введение винтов проводилось через головку таранной кости, при этом головки винтов погружались субхондрально (рис. 3 А, В), при многооскольчатых переломах таранной кости производился остеосинтез пластиной (рис. 3 С).
А В С
Рис. 3 Перелом шейки таранной кости со смещением(А) остеосинтез 2мя винтами (В), пластиной(С) (схема).
При сопутствующем повреждении смежных структур голеностопного сустава, переломах лодыжек, производился их погружной остеосинтез по общепринятым методикам. В послеоперационном периоде производилась жесткая иммобилизация голеностопного сустава, аналогичная описанным выше повреждениям, с ограничением нагрузки на оперированную конечность до появления рентгенологических признаков консолидации перелома на сроке от 8 недель с момента оперативного лечения.
Перелом шейки таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставе (Hawkins тип III)
Переломы таранной кости III типа - наиболее тяжелое повреждение, в 50% случаев переломы – открытые, более чем в 75% сопровождаются повреждением смежных структур голеностопного сустава, и прогностически крайне неблагоприятны. Процент переломов III типа из общего количества переломов шейки таранной кости в нашем исследовании составил 25,9% (10 пациентов группы исследования и 5 группы сравнения). Всем пациентам группы исследования применена оперативная тактика лечения; в группе сравнения оперативное лечение проведено у 4 из 5 пациентов, один пациент лечился методом скелетного вытяжения. При закрытых повреждениях таранной кости в экстренном порядке нами выполнялась открытая репозиция таранной кости, с использованием медиального и переднелатерального доступов с остеосинтезом по методикам, описанным выше. Оценку открытых повреждений проводили по классификации Gustilo-Anderson (1976). При переломах 1 и 2 типов, после проведения ПХО нами выполнялся стабильный погружной остеосинтез винтами, при повреждениях 3 типа, после ПХО, выполнялась стабилизация голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации, аппаратом Илизарова. Данный вид оперативного лечения преследовал стабилизацию заднего отдела стопы, восстановление анатомии и создавал благоприятные условия для заживления полученной раны. При отсутствии признаков инфицирования, следующим этапом лечения служил остеосинтез винтами, при возможности закрытия раневого дефекта, в других случаях выполнялся остеосинтез аппаратом Илизарова.
Перелом шейки таранной кости с полной дислокацией в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (Hawkins тип IV)
Полный вывих таранной кости встречается крайне редко, и, как правило, сопровождается массивным разрушением мягких тканей стопы. Травма характеризуется полным разрывом связей таранной кости с окружающими тканями. Частота развития асептического некроза достигает 100%. В нашей работе мы столкнулись с 3-мя случаями полного вывиха таранной кости, в одном случае вывих был устранен, произведена стабилизация аппаратом Илизарова, в других случаях в связи с объемом повреждения окружающих тканей, вправление не производилось, произведена астрагалэктомия. Отдаленные результаты лечения переломов таранной кости данной группы имели неудовлетворительный результат, в основном обусловленные объемом повреждения мягких тканей стопы.
Перелом тела таранной кости
Переломы тела таранной кости составляют до 20% переломов, они многообразны по своей структуре, возникают, как правило, при прямом воздействии травмирующей силы и часто сочетаются с переломами пяточной кости, дистального отдела большеберцовой кости. При любом характере перелома со смещением требуют открытой репозиции. В исследование вошли 14 пациентов с переломом тела таранной кости, что составило 14,6% от всех повреждений, 8 больных группы исследования и 6 группы сравнения. Оперативное лечение проведено 7 пациентам группы исследования, при лечении переломов тела таранной кости со смещением нами использовался погружной остеосинтез с фиксацией перелома винтами, согласно рекомендациям АО. Из 6 пациентов группы сравнения оперативное лечение выполнено 2-м пациентам. И у 4 была применена консервативная тактика. Послеоперационное ведение больных не отличается от такового у больных, оперированных с переломами головки и шейки таранной кости.
Перелом заднего отростка таранной кости
Переломы заднего отростка таранной кости встречаются 5% случаев, как правило, являются внесуставными, и поддаются консервативному лечению, исключение составляют случаи, когда происходит ущемление сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы, в нашей работе переломов, требующих хирургического лечения не встретилось. Консервативное лечение проведено у 9 пациентов (5 группы исследования и 4 сравнения) и заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава с углом сгибания 105°, активизации без нагрузки на поврежденную конечность на срок 4 недель с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава.
Перелом латерального отростка таранной кости
Переломы латерального отростка таранной кости встречаются в 4-5% случаев, тактика лечения переломов зависит от размера фрагмента и характера смещения. Переломы латерального отростка без смещения, лечение проводится жесткой иммобилизацией голеностопного сустава с углом сгибания 90-95°, на срок 6 недель, при переломах со смещением нами рекомендован оперативный метод лечения, с фиксацией отростка винтами, или, при малом размере фрагментов – удаление. В нашем исследовании из 5 наблюдений оперативное лечение – удаление фрагментов латерального отростка выполнено 3-м пациентам группы исследования, 2 пациента группы сравнения лечились консервативно.
Остеохондральные переломы
Мы рассматривали остеохондральные переломы таранной кости со смещением. В исследовании изучено 7 случаев, что составило 7,3% от общего количества переломов. 4-м пациентам группы исследования проведено оперативное лечение, и 3-м пациентам группы сравнения применена консервативная тактика. При выполнении оперативного лечения предпочтение отдавалось артроскопической технике лечения; выполнялось свободное удаление тела со стимуляцией фибрознохрящевого роста, при помощи кюретажа, тоннелизации. В одном случае размер костно-хрящевого фрагмента позволил произвести его рефиксацию.
Восстановительное лечение
Восстановительное лечение в ближайшем периоде после лечения направлено на предупреждение развития инфекционных, болевых, дегенеративных осложнений. Второй период восстановительного лечения направлен на восстановление движений в голеностопном и подтаранном суставах, восстановление опороспособности конечности и прежней физической активности. Решение о прекращении иммобилизации и начале ЛФК голеностопного сустава у всех пациентов принималось индивидуально, так же как и о начале дозированной нагрузки, что связано с различными сроками сращения, или развитием аваскулярного некроза. Одним из критериев, влияющих на сроки иммобилизации, был симптом Хокинса – рентгенологические признаки субхондрального остеопороза, свидетельствовавшего о сохранении кровоснабжения тела таранной кости, и наоборот - субхондрального склероза тела таранной кости, свидетельствующий о нарушении кровоснабжения таранной кости и развитии аваскулярного некроза.
Критерии оценки результатов лечения
Для оценки состояния голеностопного сустава и стопы, мы использовали бально-оценочную таблицу заднего отдела стопы и голеностопного сустава предложенную комитетом Американского Ортопедического Общества стопы и Голеностопного сустава (AOFaS) [Harold B. Kitaoka, M. D., et al. 1994]. Результаты лечения оцениваются следующим образом - 100 баллов, возможны у пациента без боли, с полным объемом движений, отсутствием нестабильности в заднем отделе стопы и голеностопном суставе, хорошая адаптация к поверхности, способность идти больше чем шесть блоков (лестничных пролетов - 3 этажа), способность ходить по неровной поверхности и отсутствие различимой хромоты. При хорошем результате лечения непостоянный болевой синдром, объем движений сохранен или умеренно ограничен, отмечается некоторая трудность передвижения на неровном ландшафте, лестнице, наклонной поверхности, возможность проходить 2-3 этажа, и отсутствие нестабильности заднего отдела стопы. При удовлетворительном результате лечения пациенты имели очевидное нарушение походки, и использовали средства дополнительной опоры, беспокоило ограничение подъема по лестнице на 1-2 этажа, уменьшение опороспособности стопы, снижение адаптации сегмента к поверхности. Неудовлетворительный результат наблюдался при постоянном болевом синдроме, грубом нарушении походки и опороспособности стопы, значительном ограничении физической активности нарушении функции стопы. Результаты были распределены следующим образом: Таблица 3
| Результат лечения | Боль | Функция | Адаптация к поверхности | Итого |
| Отличный | 40 | 50 | 10 | 95-100 |
| Хороший | 30 | 37,5 | 7,5 | 75-94 |
| Удовлетворительный | 20 | 25 | 5 | 51-74 |
| Плохой | 0 | 12,5 | 2,5 | 0-50 |
Для оценки результатов лечения и качества жизни пациентов в послеоперационном периоде применяли русскоязычную адаптированную версию опросника SF-36. Опросник SF-36 был создан J.E. Ware [Ware J.E. et al. 1993] для того, чтобы удовлетворить минимальные психометрические стандарты необходимые для групповых сравнений. Его методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Анализу подвергаются 8 концепций которые, представляют составные характеристики здоровья, включающие функцию и дисфункцию, стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные оценки общего состояния здоровья. Результат лечения оценивался следующим образом: Отличный 900-700 баллов, Хороший 699-500 баллов, Удовлетворительный 499-300 баллов, Неудовлетворительный >299 баллов. Наши пациенты заполняли таблицы опросника в период реабилитации, через 8 - 12 и 14 - 18 месяцев с момента получения травмы.
Сравнительная оценка результатов лечения
Мы провели сравнительную оценку результатов лечения больных с переломами и переломо-вывихами таранной кости у 57 пациентов, составляющих группу исследования, и 39 пациентов группы сравнения.
В группе исследования отличный результат был 38,59% пациентов, а в группе сравнения 23,08%; 75-94 балла набрали 33,34% пациентов в группе исследования и 23,08% пациентов в группе сравнения; удовлетворительных результатов в контрольной группе было на 13,9% больше, чем в группе сравнения; плохой результат, с количеством баллов менее 50, в основной группе наблюдался у 2-х пациентов, что в процентном отношении составило 3,51%. В группе сравнения, неудовлетворительные результаты лечения получены у 15,38%, Та же тенденция наблюдается и через 14-18 месяцев после проведенного лечения. При этом, количество отличных результатов в группе исследования составило 36,84%, а в группе сравнения снизилось, и составило 15,38%.
Анализируя полученные данные, отмечено преобладание отличных и хороших результатов лечения в группе исследования, более 71% результатов в 1-й год после лечения и 78% в период наблюдения более года. В группе сравнения отмечается обратная ситуация - снижение количества отличных и хороших результатов с 46,14% до 41,02% и рост удовлетворительных и плохих результатов лечения с 51 до 59%.
Оценка качества жизни пациентов в послеоперационном периоде с помощью опросника SF-36 через 8-12 месяцев показала то, что у больных группы исследования у 68,5% качество жизни расценено как хорошее, в группе сравнения этого значения достигли только 56% пациентов. При оценке качества жизни у пациентов в период 14-18 мес. с момента лечения отмечается более значимые различия между группой исследования и сравнения, увеличение хороших результатов в до 79%, против 41%.
Ошибки и осложнения
Анализ клинических наблюдений позволил нам сделать вывод о том, что процесс выздоровления у больных с переломами, переломо-вывихами таранной кости зависит от возраста, общего состояния пациента, состояния периферического кровообращения, наличия сосудистых нарушений. Кроме того, особое значение имеет точность и своевременность установки диагноза, характер перелома таранной кости, состояние костной ткани, эффективность и своевременность первичного оперативного вмешательства, соответствие тяжести и характера повреждения объему операции.
Анализируя ошибки, как причины осложнений и неудовлетворительные результаты лечения, целесообразно их разделение на диагностические, тактические и технические, ошибки, возникающие при неадекватной оценке характера и степени тяжести повреждений, состояния окружающих мягких тканей, несоблюдении технологий лечения.
Ошибки и осложнения включали в себя следующие факторы:
- недооценку имеющихся повреждений при диагностике;
- несоответствие характера повреждения костной ткани выбранному способу лечения;
- несоответствие выбранного способа остеосинтеза и вида металлоконструкций состоянию и повреждению костной ткани
- длительность и травматичность оперативного вмешательства, обусловленную неадекватностью оперативного доступа.
К независящим от хирурга возникающим осложнениям мы отнесли:
- эндогенное инфицирование голеностопного и подтаранного суставов
- нарушение кровоснабжения таранной кости в момент травмы.
Различные ранние осложнения мы наблюдали у 19 пациентов (15 в группе сравнения, 4 – в группе исследования), что составляет 19,8% от общего количества пациентов.
Проведенный ретроспективный анализ ошибок и осложнений в лечении пациентов группы сравнения показал, что наблюдались ошибки лечебно-тактического характера, зависящие от ортопеда-травматолога на этапах диагностики, консервативного и оперативного лечения.
Результаты анализа рассматриваемых клинических случаев представлены в таблице 4.
Таблица 4
Анализ ошибок и осложнений в группах исследования
| Группа сравнения | Группа исследования | Всего | |
| Диагностические | 4 | 0 | 4(2105%) |
| Неадекватное лечение | 5 | 1 | 6(31,58%) |
| Нарушение технологий остеосинтеза | 4 | 0 | 4(2105%) |
| Независящие от хирурга осложнения | 2 | 3 | 5(26,31%) |
| Итого | 15(79%) | 4(21%) | 19(100%) |
Диагностированные нами осложнения на ранних сроках развития, и изменение лечебной тактики, позволило снизить процент неудовлетворительных результатов лечения, увеличить процент хороших анатомо-функциональных исходов лечения.
Выводы:
- Проведенный ретроспективный анализ лечения пациентов группы сравнения показал отсутствие единого алгоритма диагностики и лечения переломов таранной кости, что обусловило значительный процент неудовлетворительных результатов лечения.
- Предложенный алгоритм обследования пациентов с повреждениями таранной кости позволяет избежать ошибок в диагностике и лечении переломов, переломо-вывихов таранной кости.
- Разработаны показания к применению различных методов лечения в зависимости от характера, уровня и тяжести повреждения.
- Оптимизированы и внедрены в практику малоинвазивные доступы при лечении переломов шейки таранной кости без смещения, обоснованы применение комбинаций доступов, для достижения анатомической репозиции и снижения травматизации окружающих мягких тканей;
- Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с повреждениями таранной кости показал, что отличные и хорошие анатомо-функциональные исходы в группе исследования получены в 68,42%, а в группе сравнения - 56,41% через год и 78,95% и 41,03% через 1,5 года соответственно. Удовлетворительные результаты соответственно составили – 28,07% спустя год и 17,54% через 1,5 года в группе исследования, и 30,77% через год и 38,46% через 1,5 года в группе сравнения. Неудовлетворительные результаты лечения больных с последствиями повреждений таранной кости в группе сравнения составили 12,82% спустя год и 20,51% через 1,5 года. В группе исследования процент неудовлетворительных результатов составил 3,51%.
- Анализ развившихся в результате лечения осложнений позволил разделить ошибки лечебно-тактического характера на диагностические (21,05%), неправильного выбора метода лечения (31,58%),нарушение технологий остеосинтеза (21,05%) и независящие от хирурга осложнения (26,31%), которые привели к развитию аваскулярных некрозов таранной кости, ее неправильных сращений, а также ранних артрозов голеностопного и подтаранного суставов.
Практические рекомендации
- Алгоритм обследования пациентов с повреждениями таранной кости, включает: осмотр - комплексная оценка клинической картины повреждения: - положение стопы, наличие деформации, характер и локализация болей, состояние окружающих мягких тканей, кровообращения, степень ишемии мягких тканей; рентгенография с использованием стандартных укладок – прямой, боковой рентгенограмм голеностопного сустава с обязательным использованием рентгенологических укладок Канале и Бродена. Компьютерная томография заднего отдела стопы и голеностопного сустава с целью визуализации повреждений, определения тактики лечения и предоперационного планирования. В случае неинформативности вышеперечисленных методов исследования показано МРТ голеностопного сустава и заднего отдела стопы для визуализации рентгеннегативных повреждений таранной кости (остеохондральные переломы) и смежных структур капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. В последнюю очередь, нами рекомендовано выполнение диагностической артроскопии голеностопного сустава, как наиболее надежного способа визуализации внутрисуставных повреждений недиагностированных неинвазивными методами.
- Консервативное лечение переломов показано при переломах без смещения. Жесткая иммобилизация голеностопного сустава с отсутствием нагрузки на поврежденную конечность выполняется на срок не менее 4-6 недель при переломах отростков и 8 при переломах головки, шейки и тела таранной кости. Решение о начале нагрузки и прекращении иммобилизации принимается при отсутствии признаков аваскулярного некроза таранной кости (симптом Hawkins) и признаках консолидации.
- При достижении закрытой репозиции переломов шейки таранной кости (тип 2) показано использование малоинвазивного остеосинтеза винтами с применением параахиллярного доступа. Во всех остальных случаях оперативного лечения переломов таранной кости показано применение передне-латерального, медиального доступов к таранной кости и, или, их комбинаций для обеспечения обзорности и достижения анатомической репозиции.
- В случае хирургического лечения многооскольчатых переломов таранной кости, рекомендован остеосинтез пластиной, под винты 2,4 мм, моделированной и уложенной по латеральной поверхности таранной кости.
- При лечении остеохондральных переломов таранной кости со смещением фрагмента показана артроскопическая ревизия, удаление смещенного фрагмента, стимуляция фиброзно-хрящевого роста (дебридмент, тоннелизация). Проведение рефиксации фрагмента открытым способом выполняется при смежных повреждениях большеберцовой кости и зависит от размера смещенного фрагмента.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Науменко М.В. Диагностика и лечение переломов таранной кости / Коробушкин Г.В., Науменко М.В., Тимошишин М.И.// Материалы I международной Конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава, г. Москва, 31 мар.-1 апр.2006 г.-М.,2006.-С.44.
- Науменко М.В. Ошибки диагностики при лечении повреждений таранной кости./ Скороглядов А.В. Коробушкин Г.В., Науменко М.В. // Научно- практический журнал «Травматология и ортопедия России». – СПб.- 2008. - Приложение № 2(48). С. 133.
- Науменко М.В. Лечение переломов отростков таранной кости./ Науменко М.В., Коробушкин Г.В, Скороглядов А.В. // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. -М., 2008. С. 75.
- Науменко М.В. Оценка исходов лечения переломов таранной кости. / Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В., Науменко М.В. и др.// Вестник
Российского государственного медицинского университета.- 2007.-№6 (59).- С.20-24.
- Науменко М.В. Анализ результатов лечения повреждений таранной кости / Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В., Науменко М.В. // Российский Медицинский журнал.- 2012. -№5 1-56. - С. 22 – 24.
