Роль инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической сердечной недостаточностью. пути коррекции.
На правах рукописи
ПАШКЕВИЧ ДАРЬЯ ДМИТРИЕВНА
РОЛЬ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. ПУТИ КОРРЕКЦИИ.
14.01.05 – Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Арутюнов Григорий Павлович
Научный консультант:
доктор медицинских наук
профессор Румянцев Сергей Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор кафедры терапии
и профболезней медико-профилактического факультета
ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
Минздрава России Виктор Викторович Фомин
доктор медицинских наук, профессор
заведующий кафедрой факультетской терапии
педиатрического факультета ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Минздрава России Федулаев Юрий Николаевич
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «24» декабря 2012 г. в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «20»ноября 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К
ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), несмотря на достигнутые успехи в изучении механизмов возникновения и формирования, диагностике и лечении, остается важнейшей клинической, медико-социальной и медико-экономической проблемой.
Одной из причин пристального внимания к проблеме ХСН является крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Так, независимо от функционального класса (ФК), частота летальных исходов при ХСН составляет в различные годы от 6% до 10% (Ю. В. Бадин и соавт., 2005; Ю.Н. Беленков, 2000; M.R. Cowie и соавт., 1997]. При этом, частота летальных исходов среди пациентов III-IV ФК ХСН достигает 40% (И. Н. Бокарев и соавт., 2006).
Наряду с такими общепринятыми теориями формирования и развития ХСН как гемодинамическая и нейрогуморальная, в последнее время все больше внимания уделяется теории системного воспаления (Ю.Н. Беленков, 2000).
Основная причина активации иммунологических механизмов, приводящих к повышению уровня провоспалительных цитокинов у больных ХСН, до конца не изучена. Существуют три гипотезы, объясняющие механизм повышения уровня цитокинов при сердечной недостаточности: миокардиальная продукция, экстрамиокардиальная продукция и, согласно третьей гипотезе, бактериальные эндотоксины, как причина повышения уровня провоспалительных цитокинов (Е.Л. Насонов и соавт., 1999; M. Keith и соавт., 1998; S.D. Anker и соавт., 1997). Основным резервуаром грамотрицательных бактерий в организме является кишечник. Было показано, что с нарастанием функциональных классов ХСН увеличивается бактериальный пул кишечника, в основном за счет грамотрицательной флоры (Г. П. Арутюнов и соавт., 2007, 2004; J. Neibauer и соавт., 1999; G. Torre-Amione и соавт., 1996). Повышению уровня эндотоксинов крови способствует отек слизистой оболочки вследствие застоя по большому кругу кровообращения и отложение коллагена в стенке кишечника, приводящие к нарушению структуры слоев кишечной стенки.
Однако в рамки этой гипотезы не укладывается тот факт, что повышение уровня цитокинов отмечается у больных ХСН уже на ранних стадиях заболевания, когда застойные явления на периферии, в том числе в кишечнике, еще не так выражены.
Можно предположить, что источник эндотоксинового раздражения может быть связан и с иными, нежели энтеральный, механизмами, в частности, с наличием инфекционных заболеваний, характеризующихся хроническим течением и вызываемых, по преимуществу, грамотрицательной флорой. Отвечающим этим критериям и совпадающим по возрастной распространенности с ХСН заболеванием является, в частности, инфекция мочевыводящих путей.
В настоящие время в литературе отсутствуют работы, изучающие влияние инфекции мочевыводящих путей на течение ХСН с клинической и/или патогенетической точек зрения. Эта связь может быть выявлена в результате оценки распространенности инфекции мочевыводящих путей у больных с ХСН, анализа уропатогенной флоры, оценки клинической и прогностической связи инфекции мочевыводящих путей и ХСН, оценки иммунного статуса больных ХСН с наличием и без инфекции мочевыводящих путей.
Все вышеизложенное, подтверждая актуальность изучения вопроса о влиянии инфекции мочевыводящих путей на течение ХСН, определило цель и задачи данного исследования.
Цель работы
Оценить распространенность и влияние инфекции мочевыводящих путей на течение хронической сердечной недостаточности.
Задачи исследования
- Оценить распространенность инфекции мочевыводящих путей, включая асимптомную бактериурию, у больных с ХСН по данным терапевтического стационара.
- Оценить характер и изменения уропатогенной микрофлоры в течение госпитализации.
- Определить целесообразность антибактериальной терапии асимптомной бактериурии у больных ХСН.
- Оценить частоту летальных исходов и повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН в зависимости от наличия инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии в 12-месячном проспективном наблюдении.
- Дать рекомендации по целесообразности расширения стандарта диагностических процедур у больных с ХСН, направленного на выявление инфекция мочевыводящих путей, включая асимптомную бактериурию.
- Оценить некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от ФК ХСН, наличия инфекция мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии.
Научная новизна
Впервые было проведено изучение влияния инфекции мочевыводящих путей у больных ХСН II-IV ФК на ее течение с клинической и/или патогенетической точек зрения.
Впервые была оценена распространенность инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК.
Впервые был показан факт смены уропатогенной флоры у больных ХСН II-IV ФК в течение госпитализации.
Впервые был проведен сравнительный анализ групп больных ХСН II-IV ФК с наличием и без инфекции мочевыводящих путей или асимптомной бактериурии.
Впервые изучен вопрос о целесообразности проведения антибактериальной терапии асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК.
Впервые была проанализирована прогностическая значимость инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК.
Впервые были получены данные о корреляции асимптомной бактериурии со снижением некоторых иммунологических показателей у больных ХСН II-IV ФК.
Практическая значимость
Предложено расширение стандарта обследования больных с хронической сердечной недостаточностью, а именно обязательное бактериологическое исследование мочи как в стадии декомпенсации, так и при стабильном течении болезни с целью выявления прогностически значимых групп пациентов.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована 27 августа 2012 года на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников
кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников терапевтических отделений ГКБ №4 ДЗ г. Москвы.
По теме диссертации опубликовано 3 работы в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, в которых представлены результаты собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 138 источников, из них 36 отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 2 клиническими наблюдениями, 6 рисунками, 14 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
- Наличие инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК является неблагоприятным клиническим и прогностическим фактором.
- Выявленная смена уропатогенной флоры у больных ХСН II-IV ФК с инфекцией мочевыводящих путей или асимптомной бактериурией в течение госпитализации как на фоне, так и без антибактериальной терапии, происходит в направлении нарастания грамотрицательной и микс-флоры и является неблагоприятным прогностическим фактором.
- Антибактериальная терапия асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК нецелесообразна.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений ГКБ №4 ДЗ г. Москвы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На первом этапе работы был проведен ретроспективный анализ 282 историй болезней пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар ГКБ №4 ДЗ г. Москвы в течение одного года, поводом для госпитализации которых послужила декомпенсация ХСН. Критериями включения в исследование были такие клинические признаки декомпенсации как наличие одышки, отеков нижних конечностей, увеличение массы тела за последние 1-3 месяца, необходимость увеличения доз мочегонных препаратов за последние 2 недели.
С целью характеристики течения ХСН при анализе историй болезней оценивались следующие показатели: анамнестические и антропологические данные, данные лабораторных и инструментальных исследований.
Пациенты, вошедшие в сформированную базу данных, наблюдались в течение 12-ти месяцев после выписки. В ходе телефонных контактов, которые осуществлялись каждые три месяца, больные опрашивались по единому опроснику, при этом оценивалось общее самочувствие, текущая терапия, наличие повторных госпитализаций и их причины, летальные исходы.
На втором этапе работы было проведено обследование и лечение 116 больных с декомпенсацией ХСН, госпитализированных в тот же стационар в соответствии с критериями включения и исключения, приведенных в таблице 1.
Таблица 1
Критерии включения и исключения пациентов в проспективное исследование
| Критерии включения | Критерии исключения |
| ХСН (ишемическая этиология, артериальная гипертензия, неревматические пороки сердца) II-IV ФК в стадии декомпенсации | Больные, получавшие антибактериальную терапию в течение 3 и более дней до госпитализации |
| Возраст старше 50 лет | Постоянный мочевой катетер |
| Подписанное информированное согласие | Злокачественные опухоли любой этиологии |
| Цирроз печени | |
| Психическая недееспособность |
Все больные получали стандартную терапию по поводу ХСН согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Антибактериальная терапия назначалась всем больным с пневмонией и инфекциями мочевыводящих путей в стадии обострения.
Всем больным производился бактериологический посев мочи. Забор мочи проводился в условиях, исключающих контаминацию; у женщин производилось два последовательных забора мочи, у мужчин – один.
Бактериологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории ГКБ №4 ДЗ г. Москвы.
Диагноз асимптомной бактериурии устанавливался в соответствии с рекомендациям Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA), при наличии изолированной бактериурии в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, и при отсутствии клинических симптомов мочевой инфекции у женщин при обнаружении одного и того же штамма бактерий в количестве 105 КОЕ/мл в двух последовательных анализах мочи; у мужчин при обнаружении одного штамма бактерий в количестве 105 КОЕ/мл в одном анализе мочи.
Бактериологический посев мочи выполнялся в первые 48 часов после госпитализации и до начала антибактериальной терапии, а также на 10-й и 30-й день госпитализации.
Для оценки иммунного статуса больных ХСН методом случайной выборки было отобрано 26 больных. Забор крови производился на 1-й и 10-й день госпитализации; оценивались следующие показатели: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56, HLA-DR.
Иммунный статус больных оценивался по количеству субпопуляций лейкоцитов и степени некроза и спонтанного апоптоза лейкоцитов, гранулоцитов и лимфоцитов периферической крови.
Количество субпопуляций лейкоцитов определяли по экспрессии мембранных маркеров CD в реакции прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами производства «Becton Dickinson», США методом проточной цитометрии на приборе FACSCalibur «Becton Dickinson», США.
Период последующего после госпитализации наблюдения за 116 пациентами, как и у больных группы ретроспективного исследования, составил 12 месяцев. Так же как и в ретроспективном исследовании, больные опрашивались каждые три месяца в ходе телефонного контакта согласно опроснику.
Для статистической обработки полученных данных использовалась статистическая программа EpiInfo (Centers for Disease Control and Prevention (USA), версия 3.3.2 от 2005 года). Производился монофакторный и многофакторный анализ с построением логистической регрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основную группу больных составили пациенты в возрасте от 75 до 84 лет. Наиболее частой причиной развития ХСН был постинфарктный кардиосклероз, следующей по частоте причиной была артериальная гипертензия. Другие клинические характеристики больных, включая частоту встречаемости инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии, изученные как в ретроспективном, так и проспективном исследованиях, приведены в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительная характеристика больных с ХСН ретроспективного и проспективного исследований.
| Фактор | Ретроспективное исследование (n=282) | Проспективное исследование (n=116) |
| ФК:II | 84 (29,7%) | 26 (22,4%) |
| III | 162 (57,5%) | 53 (45,7%) |
| IV | 36 (12,8%) | 37 (31,9%) |
| Пол: мужчины | 142 | 44 |
| женщины | 140 | 72 |
| Возраст, медиана | 80 | 77 |
| Длительность течения основного заболевания, лет | 4,9±1,1 | 5,1±0,7 |
| Постинфарктный кардиосклероз,% | 63,1 | 48,3 |
| Гипертоническая болезнь, % | 36,2 | 28,4 |
| Постинфарктный кардиосклероз и гипертоническая болезнь, % | 47,5 | 55,2 |
| Неревматические пороки сердца, % | 8,5 | 6,9 |
| ИМВП, % | 34,8 | 37,5 |
| АБ, % | 25 (n=68) | 25,9 |
| Пневмония, % | 53,9 | 38,8 |
| Сахарный диабет, % | 31,9 | 29,3 |
При изучении частоты встречаемости инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии по данным ретроспективного и проспективного исследований нами были получены сходные показатели: 34,8% и 37,1% соответственно. Также была выявлена высокая частота встречаемости асимптомной бактериурии, которая достигала 26%. При этом в популяции в возрастной группе старше 70 лет асимптомная бактериурия у мужчин встречалась с частотой 3,6-19%, у женщин – 10,8-16%. Таким образом, распространенность асимптомной бактериурии у больных с ХСН превышает среднестатистическую распространенность асимптомной бактериурии в такой же возрастной группе.
При сравнении группы больных ХСН с наличием и без инфекции мочевыводящих путей и с наличием и без асимптомной бактериурии, были получены данные, характеризующие группы больных с этими инфекционными заболеваниями как пациентов, имеющих более тяжелую клиническую картину основного заболевания.
Так, больные ХСН с инфекцией мочевыводящих путей, которая одинаково часто встречалась во всех функциональных классах ХСН, при тесте 6-ти минутной ходьбы имели результат на 45,5 метров меньше; это были пациенты с меньшим ИМТ. Однако необходимо отметить, что эти изменения были статистически недостоверны. Подтверждением более тяжелого клинического течения ХСН у этих больных вне зависимости от ФК явился тот факт, что в течение предшествующего года эти пациенты чаще госпитализировались в связи с декомпенсацией кровообращения (2,23±0,2 против 1,51±0,3, р=0,032).
Пациенты с асимптомной бактериурией также представляли группу больных со снижением показателя теста 6-ти минутной ходьбы, с более низким ИМТ и более низкой СКФ (45,5±8,5 мл/мин против 58,1±10,6 мл/мин, р=0,13). При изучении группы пациентов с наличием и без инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии корреляции с показателем ФВ выявлено не было (табл. 3).
Таблица 3
Клиническая характеристика больных ХСН с инфекцией мочевыводящих путей и асимптомной бактериурией
| Показатель | Больные с ИМВП (n=44) | Больные с АБ (n=30) | Больные без ИМВП и АБ (n=42) | |
| 6-ти минутный тест ходьбы, м | 247,1±26,8 | 212,3±21,4 | 292,6±36,7 | |
| СКФ, мл/мин | 48,7±9,4 | 45,5±8,5 | 58,1±10,6 | |
| ИМТ | 22,4±0,8 | 21,4±0,9 | 23,5±1,4 | |
| ФВ, % | 49,3±6,5 | 51,3±6,5 | 50,2±8,8 | |
| Частота предшествующих госпитализаций | 2,23±0,2 | 2,8±0,2 | 1,51±0,3 | |
В настоящее время установлено значение бактериального фактора в прогрессии ХСН. Однако исследования в этом направлении проведены только в отношении изменения собственной микрофлоры кишечника. Было показано, что условно патогенные микроорганизмы меняют свои свойства в условиях отека и морфологической перестройки кишечной стенки.
Бактериологическое исследование мочи выявило широкий спектр возбудителей, таких как Escherichia coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus sp., Klebsiella, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Corynebacterium sp., Streptococcus sp. При этом, чаще других имело место идентифицирование Escherichia сoli. Доминирование Escherichia coli отмечено как у пациентов с различными функциональными классами ХСН и инфекцией мочевыводящих путей, так и в группе с асимптомной бактериурией, в 65,0% и 63,3% соответственно. Из оставшегося бактериологического разнообразия необходимо выделить Klebsiella и Proteus mirabilis (20,0% и 10,0%; 6,7% и 6,7% соответственно при инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии). При сопоставлении результатов настоящего исследования и данных о возбудителях инфекции мочевыводящих путей в популяции существенных различий не выявлено.
Таким образом, будучи в подавляющем большинстве случаев этиологически связанными с грамотрицательной флорой, прежде всего с Escherichia coli, инфекция мочевыводящих путей и асимптомная бактериурия у больных ХСН могут рассматриваться как источник эндотоксинов грамотрицательных бактерий, чье повышение у больных с ХСН приводит к последующему повышению цитокинов и, следовательно, к активации воспалительного механизма дальнейшей прогрессии основного заболевания.
Оценка целесообразности антибактериальной терапии асимптомной бактериурии приобретает в этой связи дополнительное значение, поскольку эрадикация грамотрицательного возбудителя может приводить к прерыванию эндотоксинового раздражения в связи, в частности, с инфекционным процессом в почках и мочевыводящих путях. Не нашедшим единого подхода является вопрос об этиологическом лечение асимптомной бактериурии, диагностированной как у больных ХСН, так и без этой патологии.
При назначении антибактериальной терапии у больных ХСН с асимптомной бактериурией мы руководствовались рекомендациями IDSA, согласно которым больные с асимптомной бактериурией не нуждаются в антибактериальной терапии. При этом, у части больных с асимптомной бактериурией была диагностирована внегоспитальная пневмония, и эта группа больных с асимптомной бактериурией соответственно получала антибактериальную терапию. Согласно полученным данным, асимптомная бактериурия у подавляющей части больных с ХСН оказалось резистентной к антибактериальной терапии. К 30-му дню лечения из 13 пролеченных больных лишь у двоих не было выявлено асимптомной бактериурии как на 10 день лечения, так и на 30 день наблюдения. У 11 больных бактериурия сохранялась и соответствовала критериям постановки диагноза АБ.
При этом стоит отметить, что имел место факт смены уропатогенной флоры как у пациентов, у которых антибактериальная терапия проводилась, так и у пациентов без антибактериальной терапии. Смена уропатогенной флоры происходила в сторону преобладания грамотрицательной и микс-флоры.
Полученные нами данные позволяют высказаться в поддержку разделяемой большинством исследователей точки зрения о нецелесообразности антибактериальной терапии асимптомной бактериурии, в том числе и при ХСН.
В результате нашего исследования был выявлен факт широкой распространенности инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурией у больных ХСН всех ФК, оценен состав и вариабельность уропатогенной флоры в течение госпитализации и через 30 дней, но основной задачей нашего исследования была интегральная оценка возможного влияния инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии на течение ХСН, для чего было осуществлено 12-ти месячное проспективное наблюдение за пациентами.
С целью изучения влияния инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии на частоту повторных госпитализаций сравнивались две группы пациентов III-IV ФК с наличием и без инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии. В группе больных III-IV ФК ХСН с асимптомной бактериурией частота повторных госпитализаций была достоверно выше, чем в группе больных без АБ (70,4%; 39,7%; р=0,007). Однако группы больных с III-IV ФК ХСН с наличием и без инфекции мочевыводящих путей не отличались по частоте повторных госпитализаций (58,6%; 54,1%; р=0,12). Среди больных II ФК достоверных различий в группе с наличие и без инфекции мочевыводящих путей или АБ выявлено не было. Ввиду того, что Escherichia coli была наиболее частым возбудителем как инфекции мочевыводящих путей, так и асимптомной бактериурии, бактериурия, связанная с Escherichia сoli, достоверно ассоциировалась с большей частотой повторных госпитализаций (48,1%; 17,4%; р=0,04). При изучении влияния инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурией на частоту летальных исходов у больных ХСН этой связи выявлено не было ни в одном из ФК ХСН.
С целью выявления значимости влияния ряда факторов на частоту повторных госпитализаций и частоту летальных исходов был проведен многофакторный анализ с использованием множественной логистической регрессии в отношении следующих переменных: пол, возраст старше 75 лет, наличие пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, сахарного диабета, анемии; III-IV ФК ХСН, наличие антибактериальной терапии в период первой госпитализации, фракции выброса 35%, митральная регургитация 3-4 степени, и их непосредственного влияния на такие важнейшие прогностические факторы, как частота повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и летальных исходов.
По результатам исследования (табл. 4) статистически значимое влияние на наличие повторной госпитализации оказали: наличие пневмонии (ОШ 9,4, p=0,039), инфекции мочевыводящих путей (ОШ 4,7, p=0,043), возраст 75 лет (ОШ 3,1, p=0,036), сахарный диабет (ОШ 1,96, p=0,07). Сочетание двух заболеваний - пневмонии и инфекции мочевыводящих путей, имело высокую достоверную связь с повторной госпитализацией (ОШ 8,4, p<0,01). Важно отметить, что, наряду с такими инфекционными заболеваниями, как пневмония и инфекция мочевыводящих путей, было выявлено значимое влияние асимптомной бактериурии на повторную госпитализацию с ОШ 4,3 и р=0,029.
При изучении общей частоты летальных исходов в многофакторном анализе была выявлена статистически значимая связь показателя частоты летальных исходов с наличием антибактериальной терапии и III-IV ФК по NYHA (ОШ 6,4, р<0,01; ОШ 5,8, р<0,02, соответственно), при этом антибактериальная терапия рассматривалась как свидетельство наличия инфекционного заболевания на этапе первичной госпитализации.
При изучении частоты летальных исходов в многофакторном анализе статистически значимой связи с асимптомной бактериурией выявлено не было. Однако, при построении модели процесса для комбинированного показателя частота повторных госпитализаций и летальных исходов, статистически значимая связь была выявлена для таких факторов, как сочетание двух заболеваний: пневмония и инфекция мочевыводящих путей (ОШ 7,3, p=0,038), возраст 75 лет (ОШ 2,3, p=0,041), наличие III-IV ФК ХСН (ОШ 2,0, p=0,012) и асимптомной бактериурии (ОШ 3,9, p=0,031).
Таблица 4
Влияние некоторых клинических факторов на частоту повторных госпитализаций и летальных исходов у больных ХСН по результатам многофакторного анализа
| Фактор | Влияние на | Отношение шансов | 95% ДИ (Доверительный интервал) | р | |
| Пневмония | Повторную госпитализацию | 9,4 | 1,14 | 43,61 | 0,039 |
| ИМВП | Повторную госпитализацию | 4,7 | 1,24 | 25,85 | 0,043 |
| АБ | Повторную госпитализацию | 4,3 | 1,11 | 12,29 | 0,029 |
| Возраст старше 75 лет | Повторную госпитализацию | 3,1 | 1,53 | 37,15 | 0,036 |
| Антибактериальная терапия | Частота летальных исходов | 6,4 | 1,34 | 11,23 | 0,009 |
| III-IV ФК ХСН | Частота летальных исходов | 5,8 | 1,53 | 18,56 | 0,017 |
| Пневмония и ИМВП | Комбинированный показатель* | 7,3 | 1,72 | 20,53 | 0,038 |
| АБ | Комбинированный показатель | 3,9 | 1,24 | 15,68 | 0,031 |
| Возраст 75лет-84 года | Комбинированный показатель | 2,3 | 1,42 | 27,81 | 0,041 |
| III-IV ФК ХСН | Комбинированный показатель | 2,0 | 1,16 | 20,32 | 0,012 |
*Комбинированный показатель – частота повторных госпитализаций и летальных исходов
Таким образом, инфекция мочевыводящих путей оказалась статистически значимым прогностическим фактором с высоким отношением шансов в отношении частоты повторных госпитализаций.
Сочетание инфекции мочевыводящих путей и пневмонии значимо повышает риск не только повторных госпитализаций, но и риск летального исхода.
Сопоставление отношения шансов повторных госпитализаций с декомпенсацией ХСН для пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии выявило важность асимптомной бактериурии, сопоставимой с инфекцией мочевыводящих путей (пневмония – ОШ 9,4; инфекция мочевыводящих путей – ОШ 4,7; асимптомная бактериурия – ОШ 4,3). Следует отметить, что асимптомная бактериурия, также как и сочетание двух заболеваний - пневмонии и инфекции мочевыводящих путей повышает риск не только повторных госпитализаций, но и летального исхода. Таким образом, асимптомная бактериурия является самостоятельным прогностическим неблагоприятным фактором для больных ХСН.
При изучении иммунного статуса у пациентов с ХСН полученные данные свидетельствовали о наличии признаков умеренного иммунодефицита как по Т-, так и по В-звену иммунитета (табл. 5). Важно отметить, что показатели количества и степени активности субпопуляций лимфоцитов не различались в зависимости от функционального класса ХСН, отражая общий фон умеренной иммунной недостаточности.
Таблица 5
Оценка изменения некоторых показателей иммунитета у больных ХСН на 10-й день (n=24)
| Субстрат | CD 3+ | CD 3+4+ | CD 3+8+ | CD 19+ | HLA-DR+ | CD16+56+ |
| Кровь на день 1 | 70,0±1,4 | 39,2±0,8 | 26,8±1,5 | 21,0±1,0 | 73,6±2,5 | 13,1±1,1 |
| Кровь на день 10 | 67,3±0,8 | 41,1±0,8 | 25,9±1,1 | 21,6±1,0 | 78,9±2,3 | 11,1±0,6 |
| p | 0,28 | 0,07 | 0,28 | 0,45 | 0,09 | 0,04 |
Для выявления возможной связи между иммунным статусом и такими оцениваемыми клиническими факторами как инфекция мочевыводящих путей, пневмония, асимптомная бактериурия, повторные госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН и летальный исход, мы условно разделили больных на две группы: 1-я группа с менее выраженным снижением изученных показателей иммунитета (n=14) и 2-я группа - с более выраженным снижением показателей иммунитета (n=10) (табл. 6).
Таблица 6
Связь АБ и повторной госпитализации со степенью снижения иммунологических показателей
| Клиническая подгруппа | 1-я группа пациентов невыраженное снижение иммунологических показателей (n=14) | 2-я группа пациентов выраженное снижение иммунологических показателей (n=10) | р | ||
| Абс. кол-во | % | Абс. кол-во | % | ||
| ИМВП | 5 | 35,7 | 3 | 30 | 0,34 |
| Пневмония | 4 | 28,6 | 3 | 30 | 0,28 |
| АБ | 2 | 14,3 | 3 | 30 | 0,18 (<0.2) |
| Повторная госпитализация | 5 | 35,7 | 6 | 60 | 0,13 (<0.2) |
| Летальный исход | 5 | 35,7 | 4 | 40 | 0,31 |
Достоверность различий была выявлена в двух подгруппах: у больных с асимптомной бактериурией и повторными госпитализациями в связи с декомпенсацией ХСН. В этих подгруппах с достоверностью 82% и 87% соответственно больные с более выраженными изменениями изученных иммунологических показателей имели асимптомную бактериурию или повторную госпитализацию в течение 12-ти месяцев наблюдения. Таким образом, асимптомная бактериурия оказалась одним из всего лишь двух клинических факторов с достоверно установленной связью с признаками снижения изученных иммунологических показателей.
Проанализированные показатели иммунного статуса показали, что у пациентов с ХСН имеется умеренное снижение изученных показателей в сочетании с признаками хронического воспаления. При сопоставлении показателей иммунного статуса с признаками микробной контаминации выявлено, что эти факторы являются самостоятельными прогностическими признаками.
ВЫВОДЫ
- Распространенность инфекции мочевыводящих путей у больных ХСН II-IV ФК составила 34,8% и 37,5% по данным ретроспективного и проспективного анализов.
- Распространенность асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК составила 25,9% по данным проспективного анализа.
- Основными возбудителями инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК, госпитализированных в терапевтический стационар в связи с декомпенсацией основного заболевания, были Escherichia coli (65% и 60% соответственно), Klebsialla (20% и 7% соответственно), Prоteus mirabilis (10% и 7% соответственно), Staphylococcus sp. (5% и 7% соответственно); микс-флора встречалась в 5% и 10% соответственно.
- К окончанию госпитализации вне зависимости от наличия антибактериальной терапии были выявлены изменения в составе уропатогенной флоры в сторону преобладания грамотрицательных микроорганизмов и микс-флоры (Escherichia coli 70%, Prоteus mirabilis 10%, Klebsiella 10%,микс-флора 15,4%).
- Антибактериальная терапия асимптомной бактериурии оказалась эффективной лишь у 15% больных, в то время как у 85% больных на фоне антибактериальной терапии были выявлены изменения спектра уропатогенной флоры в сторону дальнейшего преобладания грамотрицательной и микс-флоры.
- Наличие инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК повышали риск повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 4,7, р<0,05 и ОШ 4,3 р<0,05 соответственно).
- Наличие инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН не являются самостоятельными прогностическими факторами в отношении частоты летальных исходов в связи с основным заболеванием (p>0.05 в обоих случаях). Однако сочетание двух инфекционных заболеваний – пневмонии и инфекции мочевыводящих путей, а также наличие асимптомной бактериурии без пневмонии, достоверно влияет на комбинированный показатель – повышает риск повторной госпитализации и летального исхода в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 7,3, р<0,05 и ОШ 3,9, р<0,05 соответственно).
- Асимптомная бактериурия коррелировала со снижением изученных иммунологических показателей с достоверностью 82%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Больным с ХСН II-IV ФК рекомендовано проведение бактериологического исследования мочи как в стадии декомпенсации, так и при стабильном течении основного заболевания с целью выявления прогностически значимых групп пациентов.
Антибактериальная терапия асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК не целесообразна в связи с низкой эффективностью.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Пашкевич Д.Д. Клиническое значение асимптомной бактериурии / Д.Д. Пашкевич, А.Г. Арутюнов, Г.П. Арутюнов //Сердечная недостаточность. – 2010. - №4. – С.43-47.
- Пашкевич Д.Д. Влияние инфекции мочевыводящих путей на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности / Д.Д. Пашкевич, А.Г. Арутюнов //Сердечная недостаточность. – 2012. - №3. – С. 174-178.
- Пашкевич Д.Д. Клиническое значение асимптомной бактериурии у больных с хронической сердечной недостаточностью / Г.П. Арутюнов, А.Г. Арутюнов, Д.Д. Пашкевич и др. //Клиническая нефрология. – 2012. - №2. – С. 42-45.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБ – асимптомная бактериурия
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
ГКБ – городская клиническая больница
ДЗ – департамент здравоохранения
ИМВП – инфекция мочевыводящих путей
ИМТ – индекс массы тела
КОЕ - колониеобразующие единицы
ОССН – Общество специалистов по сердечной недостаточности
ОШ – отношение шансов
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
CD – cluster of differentiation
HLA-DR – human leukocyte antigen
IDSA - Infectious Diseases Society of America
