Клинико-патогенетические критерии дифференциальной диагностики и лечения хронических экзо- и эндоцервицитов у женщин с папилломавирусной инфекцией

На правах рукописи

Фаррахова Лилия Наилевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЭКЗО- И ЭНДОЦЕРВИЦИТОВ У ЖЕНЩИН С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мальцева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты:

Хасанов Албир Алмазович - доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

Мазитова Мадина Ирековна - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «___»_________2012 г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «___»_________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

к.м.н., доцент Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания шейки матки представляют собой распространенную патологию, вызванные чаще всего ИППП: хламидиями, микоплазмами, вирусом герпеса (Charlotte Gaydos et al., 2009). Следует отметить, что хроническая форма цервицита встречается у каждой второй гинекологической больной и характеризуется бессимтомным течением с невозможностью выделения инфекционного агента и трудностью медикаментозного лечения. Экзо- и эндоцервициты отрицательно влияют на репродуктивное здоровье женщины, приводя к таким осложениям верхних отделов половых органов, как воспаление матки и придатков, бесплодие, невынашивание беременности, преждевременные роды, послеродовые гнойно-септические процессы (Ширшова Н.Ю., 2005).

Хроническое воспаление создает благоприятный фон для развития CIN, вследствие нарушения клеточного обновления эпителиального пласта и кровоснабжения подлежащей стромы (Абелев Г.И., Эрайзер Т.Р., 2008). Хронический экзо- и эндоцервицит в сочетание с ВПЧ инфекцией приобретает особое значение в сязи с высоким риском развития неопластических процессов и РШМ (Jakobsson M.et al., 2011). Папилломавирусная инфекция считается самой распространённой инфекцией, передающейся половым путём, достигающей 82% среди сексуально активного населения (Baseman J.G., Koutsky L.A., 2005, Tota J.E., 2011). Ежегодно во всех странах регистрируется свыше 500 тысяч новых случаев рака шейки матки и свыше 300 тысяч женщин умирают от этого заболевания (Новик В.И., 2010).

Отсутствие надежных прогностических маркеров трансформации эпителия ШМ в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и РШМ требуют дальнейшего исследования роли диагностических критериев, а также поиска оптимального препарата или их комбинаций при лечении ХЦ, ассоцированного с ВПЧ-инфекцией. Изучение гормональных и иммуноцитохимических особенностей течения хронического цервицита в сочетании с ВПЧ инфекцией, как звена цепи последовательных событий мультистадийного процесса канцерогенеза, представляет значительный интерес. Таким образом,чрезвычайно важен факт определения онкогенного потенциала вируса у женщин с ХЦ и ВПЧ-инфекцией, так как именно это определяет необходимость консервативной или оперативной тактики лечения.

Целью исследования явилось изучение возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению ХЦ у женщин с ВПЧ-инфекцией в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины и состояния микрофлоры цервикального канала у женщин с хроническим цервицитом при наличии ВПЧ.
2. Изучить клинико-морфологические параллели с экспрессией белка p16ink4 в эпителии шейки матки при различных вариантах смешанного с ВПЧ инфекционного поражения у обследованных больных.
3. Изучить уровень соотношения метаболитов 2-гидроксиэстрона к 16-гидроксиэстрону в моче, экспрессии белка p16ink4 в эпителии ШМ в зависимости от характера ассоциаций ВПЧ инфекции с различной микрофлорой.
4. Оценить эффективность патогенетически обусловленной терапии и разработать дальнейшую тактику ведения пациенток с хроническим экзо- и эндоцервицитом в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия ШМ.

Научная новизна. Проведенные исследования позволяют выявить важные особенности течения персистирующей ВПЧ инфекции в виде хронического цервицита. Формирование микст-микрофлоры с включением ВПЧ, не имеющее специфической терапии, делает процесс длительным с высокой готовностью к развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Установлено преобладание 16, 52, 45, 31 высокоонкогенных типов ВПЧ у женщин с хроническим цервицитом, при этом у 23,4% в ассоциации с хламидиями, у 33,8% - грибами Candida, у 14,3% - вирусом герпеса, у 11,7% - трихомонадами и другой условно-патогенной флорой. Представлены новые данные о появлении онкобелка p16ink4 у 4,6% женщин при развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии различной степени, как критерия, требующего не консервативного, а деструктивного методов лечения при нетяжелой степени CIN. Научно новым является установленный факт нарушения обмена метаболитов эстрогенов в моче у женщин с хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом, отраженного в снижении показателя соотношения 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 в 2 раза ниже, чем у здоровых пациенток. Доказано, что даже при транзиторной форме ВПЧ снижение показателя наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития рака шейки матки - курение, отягощенная наследственность по раку шейки матки, прием комбинированных оральных контрацептивов, миома тела матки. Научно обоснованно применение в комплексной терапии препарата, способствующего восстановлению нарушенного обмена эстрогенов, на фоне которого повышается эффективность противовирусного лечения и восстановление эпителия шейки матки до цитологической нормы при нетяжелой степени CIN.

Практическая значимость. Результаты работы показали сложность оценки изменений и подходов к терапии шейки матки при цервицитах: на фоне хронической высокоонкогенной ВПЧ инфекции преобладали 16, 52, 45, 31 типы. Наличие большого количества ассоциированной микрофлоры, включая представителей ИППП (хламидии, уреаплазмы, вирус герпеса II типа, ЦМВ, трихомонады) и другой условно-патогенной флоры характеризуются развитием аномальных кольпоскопических картин у 79,3% женщин и появлением онкобелка p16ink4 у 4,6% больных, что затрудняет выбор тактики лечения. Практически важным является обозначенные в исследовании этапность терапии, дифференцированный подход к консервативным и деструктивным методам лечения больных. Важное значение имеет обоснованная роль коррекции нарушенного обмена метаболитов эстрогенов, как основы консервативного лечения хронического ВПЧ-ассоциированного цервицита, позволяющего существенно повысить эффективность противовирусных препаратов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации используются в работе гинекологического отделения «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины - здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2011); III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии (Казань, 2011); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 работы - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 наименований, в том числе 104 отечественных и 81 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая ВПЧ инфекция при цервиците у женщин наиболее часто представлена высокоонкогенными типами 16, 52, 45, 31, которые ассоциированы с хламидиями у 23,4%, грибами Candida - у 33,8%, вирусами герпеса - у 14,3%, трихомонадами - у 11,7% и другой условно-патогенной микрофлорой, среди которой доминируют Staphylococcus sарrорhуticus и aureus (33,8% и 14,3% соответствено) и Escherichia coli (20,8%).
2. Хронический ВПЧ-асоциированный цервицит в 79,3% случаев сопровождается аномальными кольпоскопическими изменениями шейки матки, среди которых у 4,6% возникают цервикальные интраэпителиальные неоплазии с экспрессией онкомаркера p16ink4, что требует деструктивных методов лечения, несмотря на степень тяжести CIN.
3. Нарушенный обмен эстрогенов со снижением показателя соотношения метаболитов 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 в 2 раза является фактором, снижающим эффективность консервативного лечения ВПЧ-ассоциированного цервицита. Включение в комплекс препарата, улучшающего обмен эстрогенов, позволяет привести к регрессии воспалительного процесса шейки матки до цитологической нормы у 83,4% женщин.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено в период с 2007 по 2012 гг. в гинекологическом отделении ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ - клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ. Согласно поставленным задачам, было обследовано 265 женщин, из них 245 - с хроническим воспалительным процессом шейки матки. В основную группу вошли 167 вируспозитивных пациенток с хроническим цервицитом, которые по характеру течения инфекционного процесса были разделены на 2 группы: I-ю - составили 77 женщин с хронической персистирующей папилломавирусной инфекцией, II-ю - 90 пациенток с транзиторной формой ВПЧ. В группу сравнения вошли 78 женщин с хроническим цервицитом и отрицательным результатом ВПЧ, в контрольную - 20 здоровых женщин.

Критериями включения в основную группу явились наличие хронического экзо- и эндоцервицита, подтвержденного клиническим, кольпоскопическим и цитологическим методами исследованиями; репродуктивный возраст женщин от 18 лет до менопаузы; выявление ДНК ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 типов из цервикального канала; отсутствие антибактериальной терапии на протяжении последнего месяца; предоставление письменного информированного согласия.

Критериями персистирующего течения ВПЧ-инфекции были случаи трехкратного и более выделения ВПЧ различных типов в соскобах цервикального канала методом ПЦР в течение 18-20 месяцев при взятии материала с интервалом в 6-8 месяцев, независимо от смены полового партнера. Критерии транзиторного течения ВПЧ - инфицирование вирусом папилломы человека эпителиальных клеток цервикального канала в течение 8-12 месяцев, когда вирус выявлялся однократно, с последующими отрицательными результатами исследований.

Критерии включения пациенток в группу сравнения: наличие хронического экзо- и эндоцервицита, подтвержденного клиническим, кольпоскопическим и цитологическим методами исследованиями; репродуктивный возраст женщин от 18 лет до менопаузы; отрицательные данные цервикального ВПЧ-теста; отсутствие антибактериальной терапии на протяжении последнего месяца; предоставление письменного информированного согласия.

Критерии включения в группу контроля: репродуктивный возраст женщин от 18 лет до менопаузы; отсутствие патологических изменений на шейке матки подтвержденные клиническими, кольпоскопическими и цитологическом исследованиями; отрицательные результаты ВПЧ-тестирования.

Критерии исключения из исследования: беременность и лактация, антибактериальная терапия, проведенная в течение последнего месяца или использование местнодействующих препаратов (вагинальные таблетки, свечи и т. д.), экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, противопоказания к назначению используемых препаратов.

Обследованным пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее осмотр наружных гениталий, влагалища, шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование; общеклинические методы - бактериоскопическое и микробиологическое исследования отделяемого цервикального канала, кольпоскопия, цитологическое исследование цервикальных мазков, гистологическое исследование биоптатов экзоцервикса и соскобов эндоцервикса, иммуноцитохимическое исследование уровня экспрессии белка pl6ink4a с экзо- и эндоцервикса, гормональное исследование метаболитов эстрадиола в моче.

Метод ПЦР применяли для выявления ДНК хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса II типа, цитомегаловируса, ВПЧ (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59) и (6, 11) (набор НПФ «Литех», Москва). Генотипирование ДНК вирусов папилломы человека 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 типов высокого канцерогенного риска, выделенных из клинических проб проводилось с помощью набора «РеалБест ДНК ВПЧ ВКР генотип», методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детек­цией продуктов ПЦР в режиме реального времени на амплификаторе CFX-96 "REAL TIME" (Bio-Rad США).

Кольпоскопия проводилась по общепринятой методике с помощью видеокольпоскопа «Sensitec-SLC» (Китай). Данные кольпоскопических картин интерпретировали согласно терминологии Номенклатурного Комитета Международной Федерации по цервикальной патологии и кольпоскопии (IFCPC) (Рио-де-Жанейро, 2011).

Цитологическое исследование мазков-соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала проводилось после тщательного высушивания и фиксации клеточного материала 96 этиловым спиртом в течение 15 минут. Окраску препаратов производили по Романовскому-Гимзе, микроскопирование с помощью микроскопа «Nicon» (Япония).

Жидкостная цитология осуществлялась путем забора материала в емкость с транспортной средой с последующим центрифугированием суспензии на цито-центрифуге Cytospin 4. Цитопрепарат окрашивался по Романовскому-Гимзе и подвергался микроскопическому исследованию. Иммуноцитохимическое исследование на p16ink4 проводилось при помощи системы визуализации LabVision One. Дисплазия подтверждалась при выявлении позитивной реакции на р16ink4 в диспластически измененных клетках.

Гистологическое исследование биоптата было проведено на микроскопе «Leica TCS SPE». Забор материала осуществлялся с патологически измененного очага ШМ, который фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. С каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные срезы толщиной в 5-7 мкм. Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Гормональное исследование включало количественное определение метаболитов эстрадиола (2-ОНЕ1 и 16-ОНЕ1), их соотношения в утренней порции мочи методом ИФА с помощью тест-системы Estramet (Миракс Фарма, Москва).

Для статистической обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики с вычислением средних значений показателей (М), среднеквадратических отклонений () и соответствующих ошибок (m), а также был проведен множественный корреляционный анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции. Для качественных переменных рассчитывались абсолютные и относительные (%) величины. Для оценки достоверности различий в группах применяли непараметрический критерий 2. Оценку достоверности различия величин исследованных показателей осуществляли по критерию t Стьюдента для несвязанных совокупностей. Различия считались достоверными при уровни значимости р<0,05.

Сила ассоциаций с риском развития персистенции ВПЧ-инфекции оценивалась в значениях показателя соотношения шансов (odds ratio, OR) по формуле: OR = (a*d)/(b*c), где а - число индивидуумов с наличием данного маркера в исследуемой группе; b - число индивидуумов с отсутствием данного маркера в исследуемой группе; с - число индивидуумов с наличием данного маркера в контрольной группе; d - число индивидуумов с отсутствием данного маркера в контрольной группе. Соотношение шансов указано с 95% интервалом. Границы доверительного интервала вычисляли по методу Katz. При OR=l - нет ассоциации, OR>l - рассматривали как положительную ассоциацию («фактор повышенного риска») и OR<l – как отрицательную ассоциацию («фактор пониженного риска»).

Математический анализ полученных результатов проводился с использованием стандартного набора функций статистической обработки с помощью пакета программ Exсel MS Office XP.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При обследовании 245 женщин репродуктивного возраста с верифицированным хроническим цервицитом (средний возраст - 28,9±0,62 лет) выявлены клинические особенности заболевания в зависимости от инфицированности экзо- и эндоцервикса вирусом папилломы человека. Больные с транзиторной формой ВПЧ были моложе (26,0±0,69 лет), чем женщины с хроническим течением вирусной инфекции (28,8±0,09 лет).

Анализ генотипирования вируса папилломы человека позволил установить качественную составляющую ВПЧ-тестирования шейки матки. Как в I-й, так и во II-й группе установлено преобладание ВПЧ 16 типа (28,6% и 22,2% соответственно, р<0,05). Для больных с персистирующим течением вируса характерным явилось наряду с доминированием ВПЧ 16 типа высокая частота 52 (16,9%), 45 (15,6%) типов в отличие от пациенток с транзиторной формой, у которых были выявлены 31 (14,4%), 45 и 52 (10%). Отмечено, что ВПЧ 6 типа превалировал у женщин I-й группы (32,5%) по сравнению со II-й (16,7%).

Сочетанное инфицирование шейки матки различными типами ВПЧ установлено у 40% больных с персистирующим и у 18% - с транзиторным течением вируса. При этом было проведено тщательное изучение сочетаний типов-кандидатов вируса, обуславливающих персистенцию и хронизацию ВПЧ инфекции (табл.1).

Таблица 1

Частота выявления сочетаний типов ВПЧ у обследованных женщин

Виды сочетаний ВПЧ	Женщины с хроническим цервицитом
	С персистенцией вируса, (n=77)		С транзиторной формой вируса, (n=90)
	n	%	n	%
16,18	3	3,9	-	-
16,31	1	1,3	1	1,1
16,35	1	1,3	-	-
16,45	2	2,6	2	2,2
16,52	3	3,9	1	1,1
18,31	1	1,3	2	2,2
31,33	1	1,3	2	2,2
31,35	1	1,3	-	-
33,45	1	1,3	1	1,1
33,51	2	2,6	1	1,1
35,45	-	-	1	1,1
35,56	-	-	1	1,1
39,58	-	-	1	1,1
45,51	-	-	1	1,1
52,56	-	-	1	1,1
52,59	2	2,6	-	-
16,18,45	3	3,9	-	-
16,31,58	1	1,3	-	-
16,33,52	1	1,3	-	-
16,45,52	2	2,6	-	-
16,52,58	1	1,3	-	-
31,39,58	2	2,6	1	1,1
33,51,58	1	1,3	-	-
52,56,59	-	-	1	1,1
16,35,39,56	1	1,3	-	-
16,39,56,58	1	1,3	-	-

Суммарный анализ сочетаний различных типов вируса показал, что генотипы 16 и 18 обнаружены у 7,8% пациенток с персистенцией ВПЧ, тогда как у женщин с транзиторной инфекцией - ни одного случая такой ассоциации не выявлено. Достоверно чаще отмечено, что 16 и 45типы наблюдались у 9,1% женщин I-й группы и только у 2,2% - II-й (p<0,05), а сочетание 16 и 52 регистрировалось у 7,8% женщин с хроническим течением вируса и у 1,1% - с транзиторным.

Определение генотипов ВПЧ и их сочетаний в экзо- и эндоцервиксе шейки матки является важным, но не достаточным маркером для предопределения последующего развития заболевания, обусловленного вирусом папилломы человека, вследствие чего появилась необходимость выявления совокупности факторов, включающих данные анамнеза, социально-бытовые условия, репродуктивную функцию, экстрагенитальную патологию, сочетание с другими ИППП, которые могли способствовать персистенции ВПЧ. Для 77 больных с персистирующей формой ВПЧ и 90 - с транзиторной, было характерно более раннее начало сексуальных отношений: 19,3±0,9 и 19,5±0,77 лет против 20,6±1,8 лет пациенток с отсутствием вируса соответственно (р<0,05). У 40,3% женщин I группы преобладали половые партнеры в количестве более трёх против 17,8% пациенток II-й (р<0,05). Также установлена высокая частота курения у 67% вируспозитивных женщин. Отмечено, что как медицинские аборты в анамнезе преобладали у женщин с хроническим ВПЧ (38,9%) по сравнению с транзиторным течением вирусной инфекции (20%), так и неразвивающаяся беременность превалировала у больных I группы (15,6% против 2,2% женщин II-й, р<0,05). В структуре методов контрацепции барьерный метод реже использовали пациентки с персистенцией ВПЧ (24,7%) и его транзиторной формой (25,5%) по сравнению с больными, у которых вирус в эпителии шейки матки не выявлялся (39,7%) (р<0,05).

При анализе характера жалоб, выяснилось, что зуд и жжение в области наружных половых органов достоверно чаще регистрировались у больных с хроническим ВПЧ (20,8%). Генитальные кондиломы отмечались у 38,9% больных с персистирующей формой вирусов. На диспареунию жаловались 10,4% пациенток I группы, на нарушение мочеиспускания - 6,5%. Представленные анамнестические данные подтверждают роль социальных факторов, таких как особенности сексуального поведения, курение, характер контрацепции в формировании транзиторной или персистирующей формы ВПЧ инфекции в эпителии шейки матки. В структуре гинекологических заболеваний женщин с хроническим течением ВПЧ обращает внимание высокая частота хронического эндометрита (18,2%), бесплодия (11,7%), миомы тела матки (9,1%).

Анализ данных анамнеза показал значимую частоту соматической патологии у больных с хроническим ВПЧ: экстрагенитальная патология наблюдалась у 81,2% женщин: заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 24,7%, болезни почек - у 28,6%, нарушение функции щитовидной железы - у 15,6%, папилломатоз гортани - у 3,9%. Анализ наследственности показал высокую частоту отягощенного онкологического анамнеза по раку шейки матки у 11,7% женщин с персистирующим течением вируса, тогда как у больных с транзиторным - только у 5,2%.

Проведенные исследования микрофлоры цервикального канала показали, что у пациенток с персистирующей формой ВПЧ-инфекции хронический цервицит протекал на фоне ИППП и условно-патогенных возбудителей достоверно чаще, чем у больных с транзиторным течением вирусной инфекции (табл.2).

Таблица 2

Инфицирование цервикального канала ИППП и представителями условно-патогенной флоры женщин с хроническим цервицитом

Характер микрофлоры цервикального канала		I основная (n=77)	II основная (n=90)	Группа сравнения (n=78)
Chlamydia trachomatis	n	18	9*	6**
	%	23,4	10,0	7,7
Ureaplasma urealyticum >105КОЕ/мл	n	10	5	5
	%	13,0	5,5	6,4
Mycoplasma hominis >105КОЕ/мл	n	11	10	14
	%	14,3	11,1	17,9
Mycoplasma genitalium>105КОЕ/мл	n	5	14	9
	%	6,5	15,5	11,5
Trichomonas vaginalis	n	9	6	5
	%	11,7	6,7	6,4
Neisseria gonorrhoeae	n	1	1	1
	%	1,3	1,2	1,3
Cytomegalovirus	n	2	-	2
	%	2,6	-	2,6
Virus herpes simplex типа	n	11	5*	-
	%	14,3	5,5	-
Candida spp. >104КОЕ/мл	n	26	16*	12**
	%	33,8	17,8	15,4
Gardnerella vaginalis >104КОЕ/мл	n	20	13	10**
	%	25,9	14,4	12,8
Staphylococcus epidermidis>104КОЕ/мл	n	32	36	30
	%	41,6	40,0	38,6
Staphylococcus sарrорhуticus >104КОЕ/мл	n	26	10*	14**
	%	33,8	11,1	17,9
Staphylococcus aureus>104КОЕ/мл	n	11	8	7
	%	14,3	8,9	9,0
Streptococcus pyogenes>104КОЕ/мл	n	2	2	3
	%	2,6	2,2	3,8
Enterococcus spp. >104КОЕ/мл	n	4	5	3
	%	5,2	5,5	3,9
Escherichia coli>104КОЕ/мл	n	16	8*	7**
	%	20,8	8,9	9,0
Klebsiella pneumonia>104КОЕ/мл	n	13	5*	5**
	%	16,9	5,5	6,4
Proteus spp. >104КОЕ/мл	n	10	6	14
	%	13	6,7	17,9
Соrуnеbасtеrium sрр. >104КОЕ/мл	n	5	9	7
	%	6,5	10,0	9,0
Мobiluncus sрр. >104КОЕ/мл	n	9	9	5
	%	11,7	10,0	6,4
Lactobacillus spp.	n	19	64*	43**
	%	24,7	71,1	55,1
Bifidobacterium spp.	n	26	56*	46**
	%	33,8	62,2	59,0
* - р<0,05; различия статистически значимы при сравнении 1 и 2 групп **-р<0,05; различия статистически значимы при сравнении 1 и группы сравнения

Отмечено, что у каждой третьей была ассоциация с условно-патогенной микрофлорой, у каждой второй - сочетание от 2 до 4 инфекционных агентов. ВПЧ-инфекция сочеталась с хламидиями у 23,4% женщин I-й группы и лишь у 10% - II-й и у 7,7% - группы сравнения (p<0,05). Наличие хламидийной инфекции коррелировало с 16 типом ВПЧ (r=0,42; p<0,05), 45 (r=0,63; p<0,05) и с 33 (r=0,46; p<0,05). С одинаковой частотой во всех группах обнаруживались уреаплазмы и микоплазмы: в целом у 33,2% в I-й группе и у 32,1% - во II-й. Доминирующим по частоте оказались грибы Candida, которые обнаруживались у 33,4% больных хронической ВПЧ инфекцией и в 2 раза реже при транзиторной форме (p<0,05). Следует отметить, что трихомонадная инфекция чаще выявлялась у пациенток I-й группы (11,7%) по сравнению со II-й (6,7%). Наличие трихомонадной инфекции коррелировало с 16 типом ВПЧ (r=0,27; p<0,05), 45 (r=0,33; p<0,05). Также среди ассоциантов ВПЧ в цервикальном биотопе у больных с персистирующим течением превалировали ВПГ II типа (14,3%), Gardnerella vaginalis (25,9%), Staphylococcus sарrорhуticus и aureus (33,8% и 14,3% соответствено), Escherichia coli (20,8%), Klebsiella pneumonia (16,9%), Proteus spp. (13%) на фоне снижения Lactobacillus spp. (24,7%) и Bifidobacterium spp. (33,8%).

Анализ данных кольпоскопии у больных с хроническим цервицитом и персистенцией ВПЧ установил частую регистрацию аномальных кольпоскопических признаков (79,3%). Сочетания нескольких аномальных кольпоскопических картин (ацетобелого эпителия, мозаики, пунктации, йоднегативного эпителия) выявлены чаще в I-й группе (63,6%) по сравнению с II-й (32,2%; p<0,05). Хронический цервицит с персистенцией ВПЧ чаще проявлялся в виде НАЗТ - у 50,6%, тогда как у женщин с транзиторной ВПЧ-инфекцией - у 13,3% (р p<0,05). У больных с хроническим течением ВПЧ чаще по сравнению с женщинами, имеющими транзиторную форму инфекции достоверными отличиями в картине были ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика (p<0,05). Остроконечные кондиломы шейки матки были выявлены у 7,8% больных I-й группы и у 1,1% - II-й.

Морфологический раздел исследования включал традиционную и жидкостную цитологию цервикальных мазков, иммуноцитохимическое исследование экспрессии р16ink4 в эпителии шейки матки и гистологию биоптатов шейки матки. Отмечено, что если цитограмма воспаления чаще определялась у женщин II-й и группы сравнения (73,3% и 76,9%, соответственно) (p>0,05), то CIN I-III степени преобладали у больных I-й группы (39%, p<0,05) (рис.1).

Рисунок 1. Частота выявления CIN I-III степени у пациенток с персистирующей (1), транзиторной ВПЧ (2) и отсутствием вируса (3).

Сравнительный анализ данных традиционной и жидкостной цитологии мазков с экто- и эндоцервикса показал: по результатам жидкостного цитологического исследования наличие дисплазии шейки матки I степени обнаруживалось в 1,5 раза реже, чем при традиционном, а дисплазия II степени – в 1,3 и III степени – в 2,5, что подтверждает информативность жидкостной цитологии, и, напротив, сомнительную результативность традиционной (табл.3).

Таблица 3

Сопоставление результатов жидкостной и традиционной цитологии у пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки (n=162)

Изучаемый статус	CIN I		CIN II		CIN III		Отсутствие CIN
	n	%	n	%	n	%	n	%
Жидкостная цитология	26	16,0	6	3,7	2	1,2	136	83,9
Традиционная цитология	40	24,7	8	4,9	5	3,1	122	75,3

Анализ результатов иммуноцитохимического исследования экспрессии р16ink4 в эпителии шейки матки показал положительные результаты у 6 женщин из 34 больных с наличием CIN и персистенцией ВПЧ (у 2 - с CIN I, у 2 - CIN II, у 2 - CIN III) (рис. 2).

Рисунок 2. Частота выявления p16-позитивных результатов у больных с ВПЧ-ассоциированным хроническим цервицитом и наличием CIN (n=34)

Отмечена корреляционная зависимость положительных результатов р16ink4а и сочетанной ВПЧ-инфекции высокого риска 16 (r=0,8; p<0,05), 18 (r=0,54; p<0,05), 45 (r=0,65; p<0,05) типов, что определяет прямую связь появления онкобелка с высокой пролиферативной активностью эпителия шейки матки, как начавшегося канцерогенеза.

При анализе морфологических результатов гистологического исследования биоптатов шейки матки оказалось, что из 10 пациенток I-й группы с заключением жидкостной цитологии: «CINI», после проведенного гистологического исследования биоптата шейки матки, 5 (8,2%) имели субклиническую форму папилломавирусной инфекции - плоскую кондилому; 6 (9,8%) - дисплазию легкой степени. При этом у 2 больных плоская кондилома сочеталась с CIN I (табл.4).

Таблица 4

Результаты гистологического исследования шейки матки у женщин с хроническими воспалительными процессами шейки матки

Гистологические заключения	I основная группа (n=61)		II основная группа (n=55)		Группа сравнения (n=46)
	n	%	n	%	n	%
CIN I	6	14,7	9	16,3	7	15,2
CIN II	4	6,5	-	-	-	-
CIN III	4	6,5	-	-	-	-
Экзофитная кондилома	6	9,8	1	1,8	-	-
Эндофитная кондилома	6	9,8	-	-	-	-

Следует отметить, что у двух р16-позитивных пациенток с персистенцией ВПЧ и результатом жидкостной цитологии: «CIN I», после проведенной электроэксцизии шейки матки результат анатомо-гистологического исследования одной из них подтвердил диагноз CIN I, тогда как у другой - соответствовал CIN III (табл.5).

Таблица 5

Сопоставление цитологических и морфологических результатов у р16-позитивных женщин (n=6)

Цитологические изменения мазков с экто- и эндоцервикса			Морфологическое исследование биоптатов шейки матки
До электро- эксцизии шейки матки	CIN I	2	После электро- эксцизии шейки матки	CIN III	1
	CIN II	2		CIN III	1
	CIN III	2		CIN III	2

Результаты жидкостной цитологии: «CIN II», обнаруженные у 6 (9,8%) женщин I-й группы, подтвердились морфологически в 4 (6,5%) случаях, у одной - верифицирована плоская кондилома, у другой больной с положительным р16ink4а - обнаружился CIN III. Отмечено, что из 18 женщин с цитологическим заключением CIN I-II, у 6 (33,3%) - морфологически верифицированы плоские кондиломы. 2 заключения: «CIN III», выявленные методом жидкостной цитологии, в обоих случаях гистологически подтвердились. Следует отметить, что даже при использовании этой усовершенствованной цитологической жидкостной технологии при низком пороге чувствительности не было идентифицировано 2 тяжелых интраэпителиальных поражения (CIN III).

Обращает внимание, что у женщин с транзиторной формой ВПЧ гистологически верифицировано 9 (16,3%) CIN I; у пациенток с отсутствием вируса – 7 (15,2%). Выявление CIN II - CIN III не было ни в одном случае. То есть, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения сопровождают изменения эпителия шейки матки у больных хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом в 2,5 раза чаще (23,4%),чем у женщин без ВПЧ (9,5%). Таким образом, больных хроническими персистирующими ВПЧ-ассоциированными цервицитами следует относить к группе риска по развитию цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки.

Сравнительный анализ данных традиционной, жидкостной цитологии и гистологического исследования биоптатов выявил, что результаты чрезвычайно варьируют между собой. По результатам жидкостного цитологического исследования наличие дисплазии шейки матки обнаружено в 100%, что подтверждает ценность этой методики (табл.6).

Таблица 6

Сопоставление результатов цитологии после морфологического исследования биоптатов шейки матки у пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки (n=162)

Изучаемый статус	CIN I		CIN II		CIN III
	n	%	n	%	n	%
Жидкостная цитология	26	16	6	3,7	2	1,2
Традиционная цитология	40	24,7	8	4,9	5	3,1
Морфология	25	15,4	5	3,1	4	2,5

Индукция «агрессивного» метаболита 16-ОНЕ1 взаимосвязана с экспрессией онкобелков Е6 и Е7 ВПЧ (Zheng J. et al., 1998; Киселев В.И. и соавт.2006). Поддержание нормального гормонального баланса у женщин возможно при условии, если концентрация 2-ОНЕ1 превышает уровень 16-ОНЕ1 как минимум в 2 раза (Ашрафян Л.А., 2007, Киселев В.И., 2006, Kabat G.C., 2006, Taioli E.,2010). Нами было установлено, что метаболизм эстрогенов, в сторону гиперпродукции 16-ОНЕ1, нарушен у 85,7% больных с хроническим ВПЧ, тогда как у женщин с транзиторной формой - у 16,7% (p<0,001) (рис.3).

Рисунок 3. Частота выявления нормального и нарушенного обмена метаболизма эстрогенов у больных с хроническим цервицитом и персистенцией ВПЧ (1), с транзиторной формой (2), отсутствием вируса (3) и у здоровых женщин (4).

При анализе уровня метаболитов эстрогенов было отмечено, что в I-й группе больных концентрация пролиферативно-нейтрального 2-ОНЕ1 снижалась до 17,63 ±1,85 нг/мл (рис.4). Указанная динамика содержания 2-ОНЕ1 коррелировала с увеличением уровня пролиферативно-активного 16-ОНЕ1 до 14,52±1,31 нг/мл в группе женщин с персистенцией ВПЧ, что сопровождалось стойким уменьшением соотношения 2-OHЕ1/16-OHЕ1. Среднее значение соотношения 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 у женщин контрольной группы составило 2,64±0,16 нг/мл, в то время, как у больных с персистенцией ВПЧ среднее соотношение 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 оказалось почти в 2 раза ниже, чем у практически здоровых женщин и составляло 1,42±0,2 нг/мл (р=0,001).

Рисунок 4. Средний уровень 2-ОНЕ1 и 16-ОНЕ1 и их соотношения в моче у женщин с персистирующей (1), транзиторной формой ВПЧ (2), отсутствием вируса (3) и у здоровых пациенток (4).

Соотношение метаболитов эстрогенов менее 1,0 наблюдалось у 19 (24,7%) среди пациенток I-й клинической группы, причем у 5 из 6-ти р16-позитивных женщин (табл.7).

Таблица 7

Распределение женщин с хроническим цервицитом по уровню коэффициента соотношения метаболитов 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1

Группы обследованных женщин		Коэффициент соотношения метаболитов эстрогенов 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1
		<1	1-1,5	1,5-2	>2
I основная группа (n=77)	n	19	27	20	11
	%	24,7	35,1	26,0	14,3
II основная группа (n=90)	n	-	5*	10	75*
	%	-	5,5	11,1	83,3
Группа сравнения (n=78)	n	-	-	17	61**
	%	-	-	23,1	78,2
Группа контроля (n=20)	n	-	-	2***	18***
	%	-	-	10,0	90,0
* - различия статистически значимы при сравнении 1 и 2 групп ** - различия статистически значимы при сравнении 1 и группы сравнения *** - различия статистически значимы при сравнении 1 и группы контроля

Отмечена связь «экстремально-низкого» уровня соотношения метаболитов эстрадиола (0,45±0,18) с положительными результатами экспрессии онкобелка р16ink4а (r=0,49; p<0,05). Для данного уровня коэффициента метаболитов эстрадиола была специфична аномальная кольпоскопическая картина со значительными поражениями в виде участков плотного ацетобелого эпителия и пунктации. Нередко в этих случаях выявлялась и хламидийная инфекция. Таким образом, показатель соотношения метаболитов 2-ОНЕ1 к 16-ОНЕ1 в сочетании с грубыми аномальными кольпоскопическими картинами эпителия шейки матки является объективным маркером прогрессирования неопластических изменений и требует активной тактики лечения больных.

Коэффициент соотношения метаболитов эстрогенов от 1,0 до 1,5 достоверно чаще отмечался среди 27 (35,1%) пациенток с хроническим течением ВПЧ по сравнению с 5 (5,5%) больными с транзиторной формой вируса (р=0,0001). Индекс соотношения 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 от 1,5 до 2,0 установлен чаще в I-й - у 20 (26,0%) и группе сравнения - у 17 (23,1%), в то время как во II-й группе определялся у 10 (11,1%) и группе контроля - у 2 (10,0%). Следует особо подчеркнуть, что соотношение 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1, равное или больше 2-х, среди больных с персистенцией ВПЧ было отмечено только в 11 (14,3%) наблюдениях (табл.7).

Детальный анализ показал, что снижение показателя соотношения метаболитов усугубляется рядом факторов: курением, отягощенной наследственностью по раку шейки матки, сопутствующей хламидийной инфекцией, миомой тела матки, хроническим эндометритом. Получены достоверные связи этих факторов с низкими показателями соотношения метаболитов эстрогенов даже у женщин с транзиторной формой ВПЧ. Вероятно, именно нарушение обмена эстрогенов определяет развитие факторов риска рака шейки матки.

Важно подчеркнуть тот факт, что клиническая манифестация вирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом определяется совокупностью данных анамнеза, репродуктивной функции, наличием экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, характером ИППП, которые служат фоном для персистенции вируса, повышая 16-ОНЕ1 и усугубляя, таким образом, онкогенный потенциал вируса.

Для оценки прогноза развития хронического цервицита на фоне папилломавирусной инфекции были выявлены прогностические критерии течения заболевания. На основании рассчитанного коэффициента соотношения шансов были выявлены факторы повышенного и пониженного риска развития персистенции ВПЧ у женщин с хроническим цервицитом (табл.8 и 9).

Таблица 8

Факторы, ассоциированные с пониженным риском персистенции вируса у ВПЧ-ассоциированных женщин с хроническим цервицитом (протективный эффект)

Наличие фактора	Повышенный риск персистенции ВПЧ (согласно рассчитанному коэффициенту соотношения)
ДЖВП	OR = 0,3; 95% CI: 0,05-1,86
Папилломатоз гортани	OR = 0,61; 95% CI: 0,19-1,99
Гипертиреоз	OR = 0,78; 95% CI: 0,35-1,73
Хрон.холецистит	OR = 0,48; 95% CI: 0,14-0,86
Миома тела матки	OR = 0,89; 95% CI: 0,45-1,79
Наследственность по РШМ	OR = 0,92; 95% CI: 0,39-2,21
Невынашивание беременности	OR = 0,87; 95% CI: 0,47-1,53

Таблица 9

Факторы, ассоциированные с повышенным риском персистенции вируса у ВПЧ-ассоциированных женщин с хроническим цервицитом

Наличие фактора	Повышенный риск персистенции ВПЧ (согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов)
Курение	OR = 1,93; 95% CI: 1,36-2,74
Медицинские аборты	OR = 1,75; 95% CI: 0,32-1,96
Сочетание трихомонадной и ВПЧ	OR = 1,58; 95% CI: 0,96-2,61
Прием оральных контрацептивов	OR = 1,88; 95% CI: 1,35-6,22
Сочетание ВПЧ 16, 18	OR = 2,84; 95% CI: 2,22-9,22
Сочетание ВПЧ 16, 45	OR = 2,05; 95% CI: 1,79-7,26
Сочетание хламидийной и ВПЧ инфекции	OR = 2,66; 95% CI: 1,51-4,61
Хронический эндометрит	OR = 1,25; 95% CI: 0,64-2,43

Анализ факторов показал, что риск формирования персистенции ВПЧ инфекции обусловлен теми же факторами, что и высокий риск рака шейки матки. Это закономерно, так как эти процессы взаимосвязаны. Сочетания двух высокоонкогенных типов вирусов более значимы, чем одного, а наличие таких инфекций, как трихомонады или хламидии играют, вероятно, кофакторную роль в хронизации ВПЧ поражений и характеризуются увеличением риска развития РШМ. Прогностическая ценность биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки, таких как онкобелок р16ink4а и уровень метаболитов эстрогенов в моче, а также наличие факторов риска развития персистирующего течения ВПЧ у больных с хроническим цервицитом позволяет с высокой долей вероятности определить риск развития персистенции вируса, развития дисплазии и рака шейки матки, и обосновать целесообразность дифференцированного подхода (деструктивного варианта лечения либо консервативного ведения пациенток).

Пациенткам с хроническим воспалительным процессом шейки матки проводилось лечение выявленных инфекций, передаваемых половым путем и условно-патогенных возбудителей (в высоких титрах): были использованы препараты имидазола (метронидазол, орнидазол), антисептики (хлоргексидин, повидон-йод) в сочетании с коррекцией биоценоза влагалища. При обнаружении хламидий, микоплазм (M.genitalium, M.hominis), уреаплазм более 105 КОЕ и условно-патогенных возбудителей в высоких титрах проводилась антибактериальная терапия (антибиотиками группы тетрациклинового ряда или макролиды). Всем 6 пациенткам с позитивной реакцией на р16ink4 независимо от степени CIN была проведена электроэксцизия шейки матки с целью расширенной биопсии и лечения в специализированных онкологических учреждениях. При выявлении негативной реакции на р16ink4 проводилось консервативное лечение, направленное на элиминацию вируса, воспалительных изменений шейки матки, нормализацию соотношения метаболитов эстрадиола в моче 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 и по показаниям деструктивные методы лечения.

С целью дифференцированного подхода к терапии женщин с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией, было проведено лечение 60 пациенток, имеющих персистирующую форму вирусной инфекции и нарушенный обмен метаболитов с использованием препарата индол-3-карбинол (I3C). Из 77 женщин с хроническим течением ВПЧ-инфекции, 17 были исключены из дальнейшего исследования: 11 - с нормальным обменом метаболитов эстрогенов и 6 - с р16-позитивной реакцией. Для оценки эффективности индол-3-карбинола 15 больных с ВПЧ-ассоциированным цервицитом были пролечены комбинацией препаратов, содержащих индол-3-карбинол внутрь и панавир, 15 - I3C и -2-интерферон; 15 женщин получали только панавир и 15 - -2-интерферон. Следует отметить, что в течение первого месяца был назначен препарат, содержащий I3C по 200 мг 2 раза в день до 6 месяцев в виде монотерапии, так как активная репродукция ВПЧ индуцирует образование «агрессивного» метаболита 16-гидроксиэстрона в инфицированных клетках, в связи с чем происходит блокада противовирусной иммунологической защиты, при этом снижается эффективность лечения препаратами интерферона. Со второго месяца приема индол-3-карбинола вводили панавир в комбинации двух форм: свечей ректально и геля вагинально или -2-интерферон в свечах интравагинально. Следует отметить, что перед удалением остроконечных кондилом вульвы и влагалища также применяли панавир или -2-интерферон.

Всем пациенткам с нарушенным обменом метаболитов эстрогенов была рекомендована диета с включением продуктов, способных влиять на метаболизм и детоксикацию эстрогенов (брокколи, брюссельская и белокочанная капуста), а также правильный образ жизни и питания, с употреблением экологически чистых продуктов и, по возможности, отказом от вредных привычек (курения, алкоголя) и гормональных методов контрацепции. Больные были направлены на консультацию смежных специалистов с целью коррекции экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся нарушенным обменом метаболитов эстрогена. На протяжении всего исследования женщины использовали барьерные методы контрацепции и вели дневник, в котором отмечались побочные эффекты терапии, их выраженность и продолжительность.

Пациентки были сопоставимыми по возрасту, экстрагенитальной патологии, акушерско-гинекологическому анамнезу, характеру воспалительного процесса, по результатам ВПЧ, кольпоскопического и цитологического методов исследования с вероятностью более 95%.

Через 6 месяцев после лечения анализ результатов кольпоскопического исследования показал, что наиболее значимые изменения наблюдались у женщин, принимавших индол-3-карбинол в сочетании с панавиром и -2-интерфероном: кольпоскопическая картина отвечала норме у 12 (80%) и 11 (73,3%) пациенток соответственно, тогда, как у женщин, получавших только панавир, нормализации кольпоскопической картины удалось добиться у 8 (53,3%) и у 7 (46,7%), пролеченных -2-интерфероном.

Оценка заключений цитологического исследования шейки матки показал, что CIN I и CIN II степени тяжести после проведенного лечения I3C и панавиром регрессировали у всех пациенток, в то время как после лечения I3C и -2-интерфероном цитологическая картина нормы наблюдалась у 2 женщин с CIN I, а CIN II, выявленный у одной пациентки, регрессировал до CIN I степени. Из 12 больных с цитологическим диагнозом: «воспаление» после проведенного лечения индол-3-карбинолом, панавиром и -2-интерфероном физиологическая норма по указанному показателю отмечена у 10 (66,7%) пациенток.

Следует отметить, что из 12 женщин, получавших панавир и из 13 - -2-интерферон с цитологической картиной воспаления норма отмечена только у 8 (53,3%). CIN I степени до цитологической нормы регрессировал у 1-й из 2-х больных, пролеченных панавиром. Регрессии CIN II до нормы не удалось добиться ни у одной больной после проведенной терапии панавиром и -2-интерфероном, что потребовало деструкции шейки матки.

Спустя 6 месяцев после проведенной терапии I3C и панавиром, анализ ПЦР на ВПЧ в соскобе цервикального канала выявил элиминацию вирусов у 14 (93,3%) пациенток, что подтверждено клинико-лабораторным выздоровлением. Сочетание 16 и 58 типов сохранилось у одной женщины с жалобами на бели из половых путей и сохранением цитологической картины воспаления. ВПЧ-тестирование, проведенное у женщин, получавших комбинацию индол-3-карбинола с -2-интерфероном, выявило элиминацию вирусов у 13 (86,7%) и рецидив 16 типа и сочетания 18, 33 типов у 2 (13,3%) больных. Деструкция кондилом вульвы и влагалища проведена у 9 (60%) женщин после предварительного местного использования панавира и у 7 (46,7%) - -2-интерферона, с последующим приемом индол-3-карбинола. Возникновения рецидивов остроконечных кондилом и субъективных ощущений неблагополучия во влагалище не отмечено ни у одной пациентки.

Из 15 больных, получавших только панавир, элиминация вирусов наступила у 10 (66,7%), у 5 (33,3%) - рецидивировали 18, 45, 52, 58 и сочетание 16 и 31 типов ВПЧ. При использовании -2-интерферона эрадикация ВПЧ произошла у 9 (60%), у остальных 6 (40%) пациенток сохранились вирусы 16, 18, 33, 35, 45 и ассоциациия 16 и 33 типов. После проведенной деструкции генитальных кондилом, спустя 6 месяцев отмечен рецидив кондилом у 3 (43%) из 7 больных, пролеченных панавиром и у 4 (58%) из 7 - -2-интерфероном. Этих женщин продолжали беспокоить такие симптомы, как бели и зуд во влагалище, что потребовало повторных курсов терапии.

Иммуноферментный анализ, проведенный после лечения показал, что нормализации соотношения метаболитов эстрадиола удалось добиться у 13 (86,7%) женщин, получавших I3C с панавиром и I3C с -2-интерфероном: средний индекс соотношения достоверно двукратно увеличился и составил 2,36±0,16 и 2,25±0,18 нг/мл соответственно (табл.10).

Таблица 10

Динамика средней концентрации метаболитов эстрогенов у больных с ВПЧ-ассоциированным хроническим цервицитом до и после лечения

Метаболиты эстрогенов (средняя концентрация, нг/мл)		2-ОНЕ1	16-ОНЕ1	2-ОНЕ1/ 16-ОНЕ1
I3C и панавир (n=15)	до лечения	17,63±0,25	14,52±0,1	1,42±0,14
	после лечения	22,2±0,31	9,52±0,	2,36±0,16
I3C и -2-интерферон, (n=15)	до лечения	16,74±0,17	14,64±0,12	1,22±0,13
	после лечения	21,5±0,27	9,61±0,17	2,25±0,18
Панавир (n=15)	до лечения	17,37±0,21	13,92±0,21	1,38±0,12
	после лечения	17,44±0,23	14,37±0,24	1,24±0,19
-2-интерферон (n=15)	до лечения	16,95±0,19	12,84±0,18	1,53±0,16
	после лечения	16,68±0,15	13,11±0,21	1,39±0,19

У женщин с выраженной регрессией дисплазии шейки матки наблюдалось значительное изменение концентраций метаболитов эстрадиола в сторону резкого снижения 16-ОНЕ1. Нормализации соотношения метаболитов эстрадиола не выявлено ни у одной женщины, пролеченных панавиром и -2-интерфероном, напротив, установлена тенденция к снижению показателя индекса 2ОНЕ1/16-ОНЕ1 в 2 раза по сравнению с началом лечения.

При использовании индол-3-карбинола частота побочных эффектов составляла около 8%. Сообщалось о тошноте и недомогании у 4,1%, кожных аллергических реакциях у 1,2%, болях в эпигастрии у 1,7%, головной боли у 1%. Показано, что нежелательные явления в данном исследовании были минимальными, при этом они наблюдались как у пациенток, получавших индол-3-карбинол, так и у пациенток без включения в схему лечения данного препарата.

Таким образом, при использовании препарата, содержащего индол-3-карбинол в сочетании с панавиром и -2-интерфероном у пациенток с персистирующей ВПЧ-инфекцией и хроническим цервицитом получена высокая частота регресса CIN и воспалительных явлений до цитологической нормы (86,7% и 80% соответственно), элиминации ВПЧ (93,3% и 86,7% соответственно) и нормализации уровня метаболитов эстрадиола (86,7%), что свидетельствует о высокой клинической эффективности данной схемы лечения.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина персистирующего ВПЧ-ассоциированного цервицита характеризуется проявлениями в виде диспареунии у 10,4% больных, зуда и жжения во влагалище - у 20,8%, наличия остроконечных кондиломх шейки матки и влагалища - у 38,9%. Хронический ВПЧ-индуцированный цервицит связан с медицинским абортом в анамнезе у 38,9%, неразвивающейся беременностью - у 15,6%, хроническим эндометритом - у 18,2%, бесплодием – у 11,7% и миомой тела матки – у 9,1% женщин. Особенностью микрофлоры цервикального канала является преобладание высокоокогенных типов ВПЧ 16, 52, 45, 31 в ассоциации с хламидиями, выявленными у 23,4% женщин, грибами Candida - у 33,8%, вирусом герпеса - у 14,3%, трихомонадами – у 11,7% и бактериальной флорой Staphylococcus sарrорhуticus и aureus - у 48,1%, E. Coli - у 20,8%.
2. Белок р16ink4а определяется у 4,6% пациенток с хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом на фоне цервикальной интраэпителиальной неоплазии, степень тяжести которой может быть различной. Аномальные кольпоскопические картины регистрируются у 79,3% больных с хроническим цервицитом и ВПЧ инфекцией. При экспрессии онкобелка р16ink4а кольпоскопические изменения носят характер картин значительного поражения эпителия шейки матки - ацетобелого эпителия, пунктации, мозаики или их сочетаний.
3. Хронический цервицит с персистирующей ВПЧ инфекцией сопровождается сниженными показателями соотношения метаболитов эстрогенов 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 в моче в среднем до 1,42±0,2 нг/мл, что в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин. К факторам, усугубляющим снижение показателя соотношения метаболитов эстрогенов наряду с приемом оральных контрацептивов, курением, миомой тела матки относится и сопутствующая ВПЧ инфекции микрофлора: при ассоциации с хламидиями индекс соотношения метаболитов снижен в 4,4 раза, трихомонадной инфекцией - в 2 раза.
4. Нормализация обмена эстрогенов путем использования индол-3-карбинола в комплексной терапии получена у 86,7% больных хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом. Это привело к повышению эффективности действия неспецифических противовирусных препаратов: регрессии воспалительной реакции и нетяжелых форм CIN до цитологической нормы у 86,7%, элиминации вируса папилломы человека у 93,3% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике хронического цервицита следует сделать акцент на выявление ВПЧ инфекции высокоонкогенных типов и прежде всего 16, 52, 45, 31, а также ИППП - хламидий, уреаплазм, микоплазм, трихомонад, грибов Candida. Бактериологическое исследование другой микрофлоры нерационально, так как не определяет характер течения процесса.
2. При появлении аномальной кольпоскопической картины, особенно при нетяжелой форме цервикальной интраэпителиальной неоплазии, необходимо иммуноцитохимическое определение онкопротеина р16ink4а для решения вопроса о деструктивном методе лечения.
3. Консервативная терапия ВПЧ-ассоциированного цервицита должна проводиться поэтапно: лечение сопутствующих ИППП с одновременным назначением индол-3-карбинола и на этом фоне – противовирусная терапия, исходя из разработанных схем применения панавира, -2-интерферона или др.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Фаррахова Л.Н. Оптимизация дифференциальной диагностики хронических экзоцервицитов у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста / Л.Н. Фаррахова // Тез. докл. Научно-практ. конференции молодых ученых, КГМА. - Казань, 2008. - С.85-86.
2. Фаррахова Л.Н. Дифференцированный подход к терапии женщин с хроническими цервицитами / Л.Н. Фаррахова, Л.И. Мальцева // Материалы V Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». - Йошкар-Ола, 2008. - С. 134-135.
3. Раскин Г.А. Эффективность использования жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием p16ink4a в сравнении с традиционной цитологией и ПЦР-анализом ВПЧ высокого онкогенного риска в диагностике дисплазий и рака шейки матки / Г.А. Раскин, С.В. Петров, Р.В. Орлова, Л.И. Мальцева, А.В. Ахметзянова, Л.Н. Фаррахова, Р.Ш. Хасанов // Вопросы онкологии. - 2009. - том 55. - №2. - С.192-195.
4. Фаррахова Л.Н. Обоснование лечения хронических экзо- и эндоцервицитов у женщин с ВПЧ-инфекцией / Л.Н. Фаррахова // Тез. докл. Научно-практ. конференции молодых ученых, КГМА. - Казань, 2009. - С. 57-58.
5. Фаррахова Л.Н. Клиническое значение метаболитов эстрогена в выборе терапии хронических цервицитов у женщин / Л.Н. Фаррахова // Тез. докл. Научно-практ. конференции молодых ученых, КГМА. - Казань, 2009. – С.51-53.
6. Фаррахова Л.Н. Ранняя диагностика рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста с хроническим экзо- и эндоцервицитом / Л.Н. Фаррахова, А.В. Ахметзянова // Тез. докл. Научно-практ. конференции молодых ученых, КГМА. - Казань, 2009. – С.58-59.
7. Мальцева Л.И. Возможности ранней диагностики рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста с признаками хронического экзо- и эндоцервицита и ВПЧ-инфекции / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 354-355.
8. Мальцева Л.И. Клиническое значение метаболитов эстрогена в выборе терапии хронических экзо- и эндоцервицитов у женщин / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 355-356.
9. Мальцева Л.И. Применение жидкостной цитологии и иммуноцитохимического определения онкомаркера р16 ink4 для скрининга, диагностики и выбора тактики лечения заболеваний шейки матки: методические рекомендации / Л.И. Мальцева, К.Ш. Зыятдинов, Г.А. Раскин, С.В. Петров, Л.Н. Фаррахова, А.В. Ахметзянова. - Казань, 2009. - С. 10.
10. Мальцева Л.И. Опыт применения ферровира при лечении ВПЧ-инфекции у женщин с хроническим экзо- и эндоцервицитом / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. – Казань, 2010. - С. 40-42.
11. Мальцева Л.И. Использование ферровира при лечении папилломавирусной инфекции у женщин с признаками хронического экзо- и эндоцервицита / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Тез. докл. научно–практ. конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа КГМА. - Казань, 2010. – С. 15-16.
12. Мальцева Л.И. Лечение ВПЧ-инфекции у женщин / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 179.
13. Мальцева Л.И. Использование промисана при лечении папилломавирусной инфекции у женщин с признаками хронического цервицита / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Тез. докл. Научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа КГМА. - Казань, 2011. – С. 153-154.
14. Мальцева Л.И. Возможности диагностики истинных предраковых заболеваний и ранних форм рака шейки матки у женщин с хроническим цервицитом / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Тез. докл. научно–практ. конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа КГМА. - Казань, 2011. – С.154-155.
15. Мальцева Л.И. Дифференцированный и патогенетически обоснованный подход к терапии хронического цервицита и ВПЧ-инфекции / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. – Казань, 2011. - С. 15-17.
16. Мальцева Л.И. Иммуноцитохимическое исследование экспрессии онкомаркера р16 ink4 на основе жидкостной цитологии в диагностике ранних форм рака шейки матки у женщин с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. – Казань, 2011. - С. 17-19.
17. Мальцева Л.И. Терапия ВПЧ-ассоциированных хронических экзо- и эндоцервицитов у женщин / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. – Казань, 2011. - С. 19-20.
18. Мальцева Л.И. Лечение женщин с хроническим цервицитом и папилломавирусной инфекцией / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 238-239.
19. Мальцева Л.И. Обоснование использования промисана при лечении женщин с хроническим цервицитом / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 239-240.
20. Фаррахова Л.Н. Эффективность индол-3-карбинола в комплексной терапии персистирующей ВПЧ-инфекции у женщин с хроическим цервицитом / Л.Н. Фаррахова, Н.А. Нигматуллина // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2011 – С. 434-435.
21. Мальцева Л.И. Современные подходы к скринингу и дифференцированной терапии патологии шейки матки при ВПЧ инфекции у женщин: учебное пособие / Л.И. Мальцева, Г.А. Раскин, С.В. Петров, Л.Н. Фаррахова, А.В. Ахметзянова. - Казань, 2011. – С. 27.
22. Мальцева Л.И. Особенности течения и лечения хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы Всеросийского Конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья». - 2012. - С. 281.
23. Мальцева Л.И. Особенности лечения ВПЧ-ассоциированного хронического цервицита у женщин с нарушенным обменом метаболитов эстрогенов / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С. 302-303.
24. Мальцева Л.И. Оценка риска злокачественной трансформации эпителия шейки матки при ВПЧ-ассоциированном цервиците у женщин / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова, А.В. Ахметзянова, Н.А. Нигматуллина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – М, 2012. – том 11. - №4. – С. 53-57.
25. Мальцева Л.И. Генитальные кондиломы у женщин: факты и противоречия / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова, В.А. Кучеров, С.В. Стовбун, С.В. Сафронов // Российский вестник акушера гинеколога. – М, 2012. - том 12. - №2. - С. 78-81.

Список условных сокращений

ВПЧ - вирус папилломы человека

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РШМ - рак шейки матки

ХЦ - хронический цервицит

2-ОНЕ1 - 2-гидроксиэстроген

16-ОНЕ1 - 16-гидроксиэстрон

CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

I3C - индол -3- карбинол

р16ink4 - ингибитор циклинзависимых киназ