Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органaх брюшной полости
На правах рукописи
ТАЙМАСКИНА МАРИЯ ТИМОФЕЕВНА
ДИАГНОСТИКА ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА ОРГАНAХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
14.00.27 — Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор С.Г.Шаповальянц
Научный консультант: кандидат медицинских наук,
доцент И.В.Житарева
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Б.К.Шуркалин,
доктор медицинских наук,
профессор А.А.Гуляев
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова
Защита диссертации состоится «19» марта 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04. при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «30» января 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
На современном этапе развития абдоминальной хирургии проблема диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений (ПИИО) занимает особое положение. Наряду с совершенствованием хирургической техники, расширением показаний и увеличением объема хирургических вмешательств ПИИО остаются самой частой причиной релапаротомий. Среди общего числа осложнений ПИИО составляют 43,7-63,8%, являясь причиной смерти 50-86% хирургических больных (Савельев В.С., Гологорский В.А., 1987 г.; Шорох Г.П. и соавт., 1996 г.; Гужков О.Н., 1997 г.; Брискин Б.С. и соавт. г. 2005 г.; Мартов Ю.Б. и соавт., 2005 г.). Особенное значение эта проблема имеет у больных пожилого и старческого возраста, оперированных в экстренном порядке на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний (Demetriades D. еt al., 1988 г.; Заверный Л.Г. и соавт., 1993 г.; Бояринцев Н.И. и соавт 2005 г.).
У 50-79% больных наблюдается задержка повторного хирургического вмешательства на сроки от 1 до 5 суток с момента появления клинических симптомов ПИИО (Шуркалин Б.К. и соавт., 1987 г.; Абдулжалилов М.К. и соавт., 2005 г.; Демидов Г.И. и соавт 2005 г.; Тулузов Э.Г. и соавт., 2005 г.), что является одной из основных причин неудовлетворительных результатов их лечения (Канорский И.Д. и соавт., 1994 г.). Уменьшение времени от манифестации осложнения до релапаротомии приводит к значительному снижению летальности (Заверный Л.Г. и соавт., 1996 г.; Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., 1998 г.; Рамазанов М-З.А. и соавт 2005 г.; Тулузов Э.Г. и соавт., 2005 г.).
Существующее на сегодняшний день большое количество публикаций, посвященных изучению проблемы ПИИО, не позволяет выделить четкие тактические установки, дающие возможность своевременно диагностировать возникновение осложнений при неблагоприятном течении послеоперационного периода. Не выделены наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, характеризующие развитие ПИИО. Не разработан диагностический алгоритм с использованием современных инструментальных методов диагностики. Отсутствует единая тактика применения диагностического комплекса у изучаемой категории больных. При этом сохраняется большой процент напрасных вмешательств, отрицательно влияющих на состояние больных и прогноз лечения (Кригер А.Г. и соавт., 2001 г.; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003 г.; Дуданов И.П., Соболев В.Е., 2005 г.; Ярошецкий А.И. и соавт., 2005 г.). Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка программы ранней диагностики интраабдоминальных инфекционных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости в неотложном порядке.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- На основании статистического анализа выделить наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, позволяющие на ранних этапах диагностировать развитие послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных вмешательств на органах брюшной полости.
- Оценить информативность УЗИ и лапароскопии в ранней диагностике послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений и определить оптимальные сроки их наиболее эффективного применения.
- На основании полученных данных улучшить раннюю диагностику и оптимизировать применение инвазивных лечебно-диагностических методов при послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнениях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на основе изучения динамики клинических и лабораторных признаков у больных с высокой степенью анестезиологического риска после неотложных операций на органах брюшной полости выделена совокупность достоверных показателей, прогностически значимых для диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, и разработан способ комплексной оценки полученных критериев
На основании проведенного исследования, помимо больных с высоким и низким риском развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, выделена группа «неопределенности», требующая оценки дополнительных критериев и применения инструментальных методов диагностики.
Впервые произведена оценка применения УЗИ и лапароскопии с объективизацией сроков их использования у больных с различным риском развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений. Доказано, что УЗИ малоинформативно в течение первых 4-х суток после операции, в то время как в более поздние сроки метод позволяет получить объективную информацию. Лапароскопия информативна на протяжении всего послеоперационного периода.
Разработан оригинальный алгоритм комплексной диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений с использованием информативных клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Определены критерии и разработан способ их оценки, позволяющий выделить прогностически неблагоприятную группу больных по развитию послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.
Аргументировано сужение показаний к применению инструментальных методов диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений и обоснован выбор способа диагностики, позволяющий использовать имеющиеся методы с максимальной эффективностью.
Разработан и внедрен в практику дифференцированный подход к ведению больных с высоким анестезиологическим риском после неотложных операций на органах брюшной полости в зависимости от риска развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.
Полученные результаты дают возможность не только достоверно и на ранних этапах диагностировать послеоперационные интраабдоминальные инфекционные осложнения, но и обоснованно отказаться от инвазивных методов диагностики и релапаротомии.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Материалы диссертации внедрены в работу хирургических отделений городской клинической больницы № 31 и кафедры госпитальной хирургии № 2 Российского Государственного Медицинского Университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международных форумах «Информационные технологии и общество»: 02-09 октября 2004 г. (Турция), 18-25 сентября 2005г. (Турция), 3-12 апреля 2006г. (Шри-Ланка) и 18-25 сентября 2006г., (Италия); IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит» 29 июня – 1 июля 2005г. (Москва); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 25-27 октября 2005г. (Москва); XII съезде хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы», 20-21 октября 2005г. (Липецк); на научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 от 22 июня 2006 года.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 таблицами, 1 диаграммой, 12 гистограммами, 3 схемами и 4 рисунками. Библиография содержит 209 источников, из которых 123 отечественных и 86 зарубежных.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА БОЛЬНЫХ
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе использованы результаты обследования и лечения 134 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Все больные находились на лечении в клинике госпитальной хирургии № 2 Российского Государственного Медицинского Университета на базе городской клинической больницы № 31 с января 2000 года по май 2006 года.
В исследование включены пациенты, соответствовавшие следующим критериям:
- Больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости без перитонита и перфорации полого органа при первичном хирургическом вмешательстве, оперированные в неотложном порядке. Подобный подход позволил исключить вероятность наличия в изучаемой группе больных пациентов с продолжающимся перитонитом.
- Высокая степень анестезиологического риска (3-5 ст. ASA), обусловленная системными нарушениями, развившимися в результате самой хирургической болезни и выраженности сопутствующей патологии. Именно у этой категории больных диагностика послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений наиболее затруднена.
Из исследования были исключены пациенты с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости при наличии отдаленных метастазов и больные, погибшие в результате декомпенсации сопутствующей патологии в течение первых трех суток после операции.
Основное число наблюдений составили пациенты старше 64 лет (63,4%), при этом 49 (36,6%) человек были старше 75 лет. Средний возраст находился в пределах 66±16,7 лет. Большинство больных представлено лицами женского пола (60,9%) (Таблица № 1).
Таблица № 1. Распределение больных по полу и возрасту (N – 134)
| ВОЗРАСТ ПОЛ | 16-44 | 45-54 | 55-64 | 65-75 | более 75 | ВСЕГО: |
| Мужчины | 13 | 5 | 8 | 14 | 13 | 53 (39,6%) |
| Женщины | 5 | 4 | 14 | 22 | 36 | 81 (60,9%) |
| ИТОГО: | 18 | 9 | 22 | 36 | 49 | 134 (100%) |
В исследовании преобладали пациенты с острой кишечной непроходимостью различного генеза, желудочно-кишечными кровотечениями вследствие различных причин и ущемленными грыжами (Таблица № 2).
Таблица № 2. Распределение больных по характеру заболевания (N – 134)
| НОЗОЛОГИЯ | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ |
Острая кишечная непроходимость:
| 30 (22,4%) 32 (23,9%) 9 (6,7%) 2 (1,5%) |
Желудочно-кишечное кровотечение:
| 14 (10,5%) 4 (3,0%) 6 (4,5%) |
| Ущемленная грыжа | 22 (16,4%) |
| Острый холецистит | 5 (3,7%) |
| Сегментарный мезентериальный тромбоз | 5 (3,7%) |
| Прочие заболевания | 5 (3,7%) |
| ИТОГО: | 134 (100%) |
Сопутствующие заболевания отмечены у 110 (82,1%) больных. При этом у большинства пациентов (83 больных – 62,0%) была выраженная сопутствующая патология, представленная комбинацией двух (28,4%), трех (19,4%), четырех (12,7%) и пяти (1,5%) сопутствующих заболеваний (Таблица № 3).
Таблица № 3. Распределение больных
по сопутствующим заболеваниям (N – 109)
| ХАРАКТЕР СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ |
| Заболевания сердечно-сосудистой системы | 103 (76,9%) |
| Заболевания ЦНС | 39 (29,1%) |
| Заболевания мочевыделительной системы | 35 (26,1%) |
| Заболевания дыхательной системы | 34 (25,4%) |
| Сахарный диабет | 23 (17,2%) |
| Прочие заболевания | 24 (17,9%) |
Все больные оперированы в неотложном порядке. Срок оперативного вмешательства варьировал от 6 часов до 12 суток от начала заболевания. Сроки выполнения основных оперативных вмешательств представлены в Таблице № 4.
Как видно из Таблицы № 4, наибольшую группу представляют пациенты, оперированные позже 72 часов от момента появления первых симптомов (38 больных – 28,3%). В 61,2% наблюдений (82 больных) длительность заболевания превышала 24 часа.
В анализируемых группах больных анестезиологический риск соответствовал III-V степени по ASA. Подавляющее большинство составили пациенты с IV степенью анестезиологического риска (61,9%) (Таблица № 5).
Из 134 больных 109 (81,3%) нуждались в проведении предоперационной подготовки, направленной на коррекцию системных нарушений, вызванных хирургическим заболеванием и декомпенсацей сопутствующей патологии. Во всех наблюдениях предоперационная подготовка осуществлялась в условиях отделения интенсивной терапии.
Таблица № 4. Сроки выполнения основных оперативных вмешательств (N – 134)
| СРОК ОПЕРАЦИИ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЧАСЫ) НОЗОЛОГИЯ | до 12 | 12-24 | 24-48 | 48-72 | более 72 | ВСЕГО |
| Острая кишечная непроходимость | ||||||
| Рак толстой кишки, осложненный ОКН | 1 | 3 | 3 | 10 | 13 | 30 |
| Острая спаечная тонко-кишечная непроходимость | 3 | 9 | 8 | 4 | 8 | 32 |
| Острая тонкокишечная непроходимость вследствие редких причин (безоар, ЖКБ, заворот) | 1 | 3 | - | 5 | - | 9 |
| Заворот сигмовидной кишки | - | 1 | - | - | 1 | 2 |
| Желудочно-кишечное кровотечение | ||||||
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная ЖКК | 3 | 5 | 1 | - | 5 | 14 |
| Опухоль желудка, осложненная ЖКК | - | 1 | - | 1 | 2 | 4 |
| Другие причины ЖКК | 2 | 3 | 1 | - | - | 6 |
| Ущемленная грыжа | 6 | 5 | 2 | 3 | 6 | 22 |
| Острый холецистит | - | - | 4 | - | 1 | 5 |
| Сегментарный мезентериальный тромбоз | 1 | 1 | 2 | - | 1 | 5 |
| Прочие заболевания | 3 | 1 | - | - | 1 | 5 |
| ИТОГО: | 20 (14.9%) | 32 (23,9%) | 21 (15,7%) | 23 (17,2%) | 38 (28,3%) | 134 (100%) |
Таблица № 5. Распределение больных по анестезиологическому риску (N – 134)
| СТЕПЕНЬ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПО ASA | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ |
| I | - |
| II | - |
| III | 34 (25,4%) |
| IV | 83 (61,9%) |
| V | 17 (12,7%) |
| ИТОГО | 134 (100%) |
Объем основных оперативных вмешательств представлен в Таблице № 6.
Таблица № 6. Распределение больных по объему основных оперативных вмешательств (N – 134)
| ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ |
| Резекция толстой кишки | 30 (22,4%) |
| Резекция тонкой кишки Адгезиолизис + резекция тонкой кишки Грыжесечение + резекция тонкой кишки | 9 (6,7%) 3 (2,2%) 11 (8,2%) |
| Адгезиолизис | 29 (21,6%) |
| Грыжесечение | 11 (8,2%) |
| Резекция желудка | 12 (9,0%) |
| Трункулярная ваготомия+пилоропластика | 6 (4,5%) |
| Холецистэктомия | 6 (4,5%) |
| Энтеротомия, удаление желчного камня/фитобезоара | 6 (4,5%) |
| Прочие операции | 11 (8,2%) |
| ИТОГО: | 134 (100%) |
На 1-е сутки послеоперационного периода тяжесть состояния больных оценивалась с помощью шкалы АРАСНЕ II (Таблица № 7).
Таблица № 7. Тяжесть состояния больных по АРАСНЕ II (N – 134)
| ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПО АРАСНЕ II (БАЛЛЫ) | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ |
| 0 – 5 | 28 (20,9%) |
| 6 – 10 | 53 (39,5%) |
| 11 – 15 | 36 (26,9%) |
| 16 – 20 | 15 (11,2%) |
| 21 и более | 2 (1,5%) |
| ИТОГО: | 134 (100%) |
Как видно из таблицы № 7, в 77,6% (104 больных) наблюдений тяжесть состояния составляла от 6 до 20 баллов по АРАСНЕ II, что свидетельствует о тяжелой категории пациентов, включенных в исследование. Среднее значение индекса соответствовало 9,7±4,7 баллов.
Ранний послеоперационный период у всех больных проходил в отделении интенсивной терапии. С целью оценки течения послеоперационного периода с позиции возможности развития интраабдоминальных инфекционных осложнений в динамике регистрировались клинические параметры, характеризующие хирургический статус и основные функциональные системы, проводился комплекс лабораторных исследований. При появлении клинико-лабораторных признаков, свидетельствующих о развитии ПИИО, применялись инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование у 55 (41,0%) пациентов, диагностическая видеолапароскопия у 43 (32,1%) больных.
Из 134 клинических наблюдений, составивших ретроспективное (98 больных) и проспективное (36 больных) исследование, интраабдоминальные инфекционные осложнения в послеоперационном периоде развились у 50 (37,3%) пациентов (44 и 6 больных соответственно). Структура развившихся осложнений представлена в Таблице № 8.
Таблица № 8. Причины послеоперационного перитонита (N – 50)
| ПРИЧИНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ |
| Несостоятельность швов | 16 |
| Перфорация острой язвы | 13 |
| Инфицирование в процессе операции | 13 |
| Некроз кишки (культи кишки, колостомы) | 6 |
| Прочие причины | 2 |
| ИТОГО: | 50 |
Наиболее частыми причинами послеоперационного перитонита (42 больных – 31,3%) явились: несостоятельность швов, перфорация острой язвы и различные пути инфицирования в процессе операции, обусловленные бактериальной контаминаций брюшной полости в результате вскрытия просвета полых органов или нарушения проницаемости стенки тонкой кишки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На первом этапе исследования с целью создания программы диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений был проведен ретроспективный анализ 98 клинических наблюдений. Все больные, вошедшие в ретроспективное исследование, были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 44 пациента с развившимися послеоперационными интраабдоминальными инфекционными осложнениями, контрольную – 54 больных без хирургических осложнений в послеоперационном периоде. Основная и контрольная группы больных сравнимы по нозологии, объему выполненных оперативных вмешательств, выраженности сопутствующей патологии и тяжести состояния, что позволило использовать данные для проведения ретроспективного анализа и создания диагностической программы.
СОЗДАНИЕ ПРОГРАММЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Согласно литературным данным (Древина А.И. и соавт., 1977 г.; Мелехов Е.П, 1981 г.; Ефименко Н.А. 1995 г.) и собственным наблюдениям наиболее опасным сроком в послеоперационном периоде являются первые 9 суток, на протяжении которых наблюдается манифестация клинической картины основной части хирургических осложнений и наступает декомпенсация сопутствующих заболеваний. Объяснение тяжести состояния пациентов в указанный период представляет наибольшие сложности. Этот срок был выделен для комплексной оценки состояния больных с целью разработки программы ранней диагностики ПИИО.
Период максимального проявления симптомов интраабдоминальных инфекционных осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, наблюдающихся по мнению исследователей (White T.T. et al., 1973 г.; Шапкин В.С. и соавт., 1978 г.; Мартов Ю.Б., Щастный А.Т., 1994 г.) преимущественно на 3-5-e сутки после операции, был определен как «контрольные сутки». «Контрольные сутки» - период, в течение которого определяется динамика состояния больного, свидетельствующая о развитии послеоперационного осложнения либо о появлении отчетливой тенденции к выздоровлению. Подобное выделение временного интервала необходимо для проведения одномоментного многофакторного анализа критериев развивающихся ПИИО. Клинико-лабораторные показатели в отмеченный период использовались для статистической обработки.
На первом этапе исследования с целью определения достоверных признаков развивающегося ПИИО был проведен математический анализ 38 клинико-лабораторных параметров (12 качественных и 26 количественных). В анализ включались показатели, по данным публикаций прогностически значимые в отношении риска развития ПИИО; использовались принятые в литературе градации критериев (Сажин В.П. и соавт, 1982 г.; Семко А.М. 1983 г.; Савельев В.С., Гологорский В.А., 1987 г.; Kalfarentzos F.E. et al., 1987 г.; Нихинсон Р.А., Дудникова Г.Ю., 1988 г.; Заверный Л.Г. и соавт., 1991 г.; Pusajo J.F. et al., 1993 г.; Кузовлев С.П. 1995 г.; Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1998 г.; Kreimer F. et al., 2005).
В результате математической обработки данных с помощью последовательного метода Вальда и дискриминантного анализа из числа изученных показателей была выделена совокупность достоверных клинико-лабораторных признаков и разработано решающее правило, состоящее из основных и дополнительных критериев.
К основным параметрам, выделенным в результате анализа Вальда, отнесены: тошнота, сопровождающаяся рвотой, вздутие живота, ослабление перистальтики, напряжение мышц передней брюшной стенки, рН венозной крови. Для каждого показателя подсчитаны диагностические коэффициенты (ДК) (Таблица № 9).
Таблица № 9. Оценка основных критериев прогнозирования послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений
| ПРИЗНАК | ГРАДАЦИИ | ДК |
| Тошнота, сопровождающаяся рвотой | нет | -9 |
| есть | 67 | |
| Вздутие живота | нет | -38 |
| есть | 33 | |
| Ослабление перистальтики | нет | -54 |
| есть | 7 | |
| Напряжение мышц передней брюшной стенки | нет | -3 |
| есть | 5 | |
| рН венозной крови | 7.34 | -22 |
| 7.35-7.45 | -2 | |
| 7.46 | 58 |
При подсчете суммарных диагностических коэффициентов решающее правило позволяет выделить 3 группы больных в послеоперационном периоде:
- ДК (-133;-1) – группа больных с низким риском развития ПИИО,
- ДК [-1;19] – группа «неопределенности»,
- ДК (19;215) – группа больных с высоким риском развития ПИИО.
Для прогнозирования развития ПИИО у больных из группы «неопределённости» использовался дискриминантный анализ. Были получены следующие дополнительные критерии: объем диуреза, тромбоциты крови, натрий крови, НСО3 и рСО2 венозной крови. Их значение оценивается по специально разработанной формуле:
= 9,033-0,00054*Х1+0,005*Х2 +0,08*Х3 +0,107*Х4-0,118*Х5
Х1 – объём диуреза;
Х2 – тромбоциты крови;
Х3 – Na крови;
Х4 – НСО3 венозной крови;
Х5 – рСО2 венозной крови
При суммарном значении дополнительных критериев < 18,2028 пациент относится к группе больных с низким риском развития ПИИО, в случае суммарного значения 18,2028 необходимо применение инструментальных методов диагностики.
Процент правильных отнесений в группе больных с неосложнённым течением послеоперационного периода составил от 85 до 88%, в группе пациентов с ПИИО – от 71 до 78 %. Доля пациентов, вошедших в группу «неопределённости», составила от 19% до 38% общего числа больных. При оценке качества формулы, разработанной для группы неопределенности, процент правильных отнесений в группе больных без хирургических осложнений составил 82%. Это свидетельствует о высокой точности разработанного решающего правила и позволяет использовать полученные данные в клинической практике.
Для оценки эффективности применения инструментальных методов исследования у изучаемой категории больных был проведен анализ использования УЗИ и лапароскопии с целью диагностики ПИИО.
УЗИ выполнено 40 пациентам: 20 (45,5%) больным основной группы и 20 (37,0%) – контрольной. Распределение больных по количеству выпол-ненных в послеоперационном периоде УЗИ представлено в Таблице № 10.
Таблица № 10. Распределение больных ретроспективной группы по количеству ультразвуковых исследований (N – 40)
| КОЛИЧЕСТВО УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ | ||
| Основная группа | Контрольная группа | ВСЕГО | |
| 1 | 18 | 10 | 28 |
| 2 | 1 | 5 | 6 |
| 3 | 1 | 4 | 5 |
| 4 | - | 1 | 1 |
| ИТОГО | 20 | 20 | 40 |
В 70% наблюдений выполнялось одно исследование. В ряде случаев УЗИ проводилось в динамике. Так, шести больным выполнено 2 исследования, пяти – 3 и одному пациенту УЗИ проводилось 4 раза. В общей сложности 40 больным было проведено 59 ультразвуковых исследований.
Влияние данных УЗИ на тактику ведения больных основной группы представлено в Таблице № 11.
Таблица № 11. Значение УЗИ в тактике ведения больных основной группы (N – 23)
| Срок послеопераци-онного периода (сутки) | КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ | ||
| Исследование повлияло на лечебную тактику | Исследование не повлияло на лечебную тактику | ВСЕГО | |
| 1 | - | - | - |
| 2 | 1 | 2 | 3 |
| 3 | 1 | 3 | 4 |
| 4 | 1 | 4 | 5 |
| 5 | - | 4 | 4 |
| 6 | 1 | 2 | 3 |
| 7 | 2 | - | 2 |
| 8 | 1 | - | 1 |
| 9 | - | 1 | 1 |
| ИТОГО (кол-во исследований) | 7 | 16 | 23 |
Данные, полученные в результате исследования, повлияли на изменение тактики ведения больных лишь в 7 наблюдениях: 4-м пациентам на основании УЗИ и клинических данных была выполнена диагностическая лапароскопия, 3-м больным после УЗИ произведена релапаротомия. У всех 7 пациентов в ходе инвазивного вмешательства были обнаружены признаки послеоперационного перитонита. В остальных наблюдениях у больных с развивающимися ПИИО после получения данных УЗИ была продолжена консервативная терапия, что привело к задержке необходимого хирургического вмешательства.
Влияние данных УЗИ на тактику ведения больных контрольной группы представлено в Таблице № 12.
Таблица № 12. Значение УЗИ в тактике ведения больных контрольной группы (N – 36)
| Срок после- операционного периода (сутки) | КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ | ||
| Исследование повлияло на лечебную тактику | Исследование не повлияло на лечебную тактику | ВСЕГО | |
| 1 | - | 3 | 3 |
| 2 | 1 | 3 | 4 |
| 3 | 1 | 11 | 12 |
| 4 | 4 | 3 | 7 |
| 5 | - | 4 | 4 |
| 6 | - | 5 | 5 |
| 7 | - | 1 | 1 |
| 8 | - | - | - |
| 9 | - | - | - |
| ИТОГО (кол-во исследований) | 6 | 30 | 36 |
Результаты исследования повлияли на постановку показаний к инвазивным вмешательствам в 6 наблюдениях: 5 пациентам после УЗИ была выполнена диагностическая лапароскопия, одному – релапаротомия. Во время вмешательств было констатировано отсутствие признаков острой хирургической патологии. Это позволяет считать проведение инвазивных вмешательств у этих пациентов напрасным. В остальных наблюдениях после оценки данных УЗИ была продолжена консервативная терапия.
Анализ применения УЗИ свидетельствует о том, что результаты его могут быть поводом к напрасному проведению инвазивных вмешательств, а также в ряде случаев к неоправданному увеличению сроков наблюдения у пациентов с развивающимися ПИИО.
Диагностическая видеолапароскопия была выполнена в 40 наблюдениях: 20 (45,5%) больным основной и 20 (37,0%) пациентам контрольной группы (Таблица № 13).
Таблица № 13. Оценка результатов лапароскопического исследования у больных ретроспективной группы (N – 40)
| Срок послеопера-ционного периода (сутки) | ОСНОВНАЯ ГРУППА | КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА | |
| Наличие признаков инфекционных осложнений | Признаки инфек-ционных осложнений не найдены | Отсутствие признаков инфекционных осложнений | |
| 1 | - | - | - |
| 2 | 2 | - | 3 |
| 3 | 6 | 1 | 6 |
| 4 | 2 | 1 | 10 |
| 5 | 3 | - | - |
| 6 | 2 | - | 1 |
| 7 | 2 | - | - |
| 8 | 1 | - | - |
| ИТОГО: | 18 | 2 | 20 |
В основной группе при выполнении видеолапароскопии из 20 больных у 18 были обнаружены признаки послеоперационного перитонита и установлена его причина. У других 2-х пациентов с ПИИО в связи с пределами возможностей метода (наличие пареза кишечника и выраженного инфильтративно-спаечного процесса, не позволяющего полноценно осмотреть область операции) осложнения не были обнаружены.
У 20 больных контрольной группы диагностическая видеолапароскопия констатировала отсутствие интраабдоминальных осложнений, что свидетельствует о напрасном выполнении исследования в 37,0% наблюдений.
Напрасная релапаротомия на основании клинических признаков и данных УЗИ, позволяющих заподозрить развитие ПИИО, была произведена 2-м (3,7%) больным контрольной группы. На операции обнаружена динамическая кишечная непроходимость.
Всем 44 пациентам основной группы была выполнена релапаротомия. Более чем у половины больных (24 пациента – 54,5%) констатирован запоздалый характер оперативного вмешательства, основанный на интраоперационных находках (распространенность и характер перитонита, наличие пареза тонкой кишки и формирующихся абсцессов, Мангеймский перитонеальный индекс), клинических данных, количестве симптомов системной воспалительной реакции и тяжести состояния.
Сроки повторных операций в ретроспективной группе больных представлены в Таблице № 14.
Таблица № 14. Сроки повторных операций в ретроспективной группе больных (N – 44)
| Причины послеоперационного перитонита | Своевремен-ные релапа-ротомии (кол-во больных) | Запоздалые релапаротомии (кол-во больных) | |||
| 1 сутки | 2 суток | 3 суток | Всего (кол-во больных) | ||
| Несостоятельность швов | 9 | 4 | 1 | 1 | 6 |
| Перфорация острой язвы | 4 | 3 | 2 | 1 | 6 |
| Инфицирование в процессе операции | 5 | - | 6 | 2 | 8 |
| Некроз кишки (культи кишки, колостомы) | 2 | 3 | - | - | 3 |
| Прочие | - | 1 | - | - | 1 |
| ИТОГО: | 20 | 11 | 9 | 4 | 24 |
Манифестация клинической картины интраабдоминальных инфекционных осложнений происходила в различные дни на протяжении первых 9 суток послеоперационного периода (Диаграмма № 1).
Как видно из Диаграммы № 1, в 65,9% (29 больных) наблюдений клинические проявления ПИИО наблюдались уже на 1–4-е сутки послеоперационного периода, однако диагностические мероприятия не приводили к постановке показаний к лапароскопии или релапаротомии. Изменения в состоянии этих больных объяснялись послеоперационным парезом кишечника в ответ на операционную травму либо декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Окончательная диагностика ПИИО у большинства больных (59,1%) осуществлялась в более поздние сроки.
Диаграмма № 1. Распределение больных основной группы по срокам манифестации клинической картины и диагностики послеоперационных инфекционных осложнений.
С учетом полученных данных для определения информативности наиболее часто используемых инструментальных методов диагностики послеоперационный период был условно разделен на 2 этапа:
1 этап: 1-4-е сутки
2 этап: 5-9-е сутки.
Для УЗИ были получены следующие показатели:
- на 1-4-е сутки: диагностическая чувствительность – 25%, диагностическая специфичность – 77%, диагностическая эффективность – 51%;
- на 5-9-е сутки: диагностическая чувствительность – 36%, диагностическая специфичность – 100%, диагностическая эффективность – 68%
Для диагностической видеолапароскопии получены показатели следующего вида:
- на 1-4-е сутки: диагностическая чувствительность – 83%, диагностическая специфичность – 100%, диагностическая эффективность – 92%;
- на 5-9-е сутки: диагностическая чувствительность, специфичность и эффективность составила 100%.
При этом прогностическая ценность положительного результата для УЗИ на первом этапе составила всего 33%, на втором – 100%, тогда как для лапароскопии – 100% на протяжении всего послеоперационного периода.
Проведенный анализ позволяет сделать выводы о низкой информативности УЗИ на 1-4-е сутки послеоперационного периода, в то время как на 5-9-е сутки информативность метода повышается. При анализе информативности лапароскопии отмечен высокий диагностический результат, что говорит о надёжности данного метода в течение всего послеоперационного периода. Тем не менее лапароскопия является инвазивным методом, несущим в себе опасность осложнений, особенно после вмешательств на органах брюшной полости. В связи с этим его использование должно быть строго регламентировано.
Полученные данные позволили составить программу ранней диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений (Схема № 1).
Оценка основных критериев позволяет выделить 3 группы пациентов: больные с низким риском развития ПИИО, больные с высоким риском развития ПИИО и группа «неопределенности». При низком риске развития ПИИО продолжается консервативная терапия. Значения ДК, свидетельствующие о высоком риске развития ПИИО, требуют проведения инвазивного вмешательства (лапароскопия/релапаротомия). У пациентов, отнесенных в группу «неопределенности» необходимо оценивать дополнительные критерии, значения которых позволяют наблюдать за больными без использования инвазивных методик либо определить показания к применению инструментальных методов диагностики. На 1-4-е сутки после операции целесообразно выполнение диагностической лапароскопии, на 5-9-е – УЗИ, результаты которого позволят решить вопрос о необходимости проведения инвазивного вмешательства (лапароскопии/релапаротомии).
Схема № 1. Алгоритм ранней диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ В ПРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ
Разработанный алгоритм был использован в проспективной группе больных.
Проспективная группа представлена 36 пациентами и полностью соответствует ретроспективной группе больных по нозологии, объему оперативных вмешательств, выраженности сопутствующей патологии и тяжести состояния, что позволило использовать разработанный ранее алгоритм диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.
При применении решающего правила все больные проспективной группы распределились следующим образом (Таблица № 15).
Таблица № 15. Распределение больных проспективной группы при использовании решающего правила (N – 36)
| ГРУППА БОЛЬНЫХ | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ |
| Больные с низким риском развития ПИИО | 26 (72,2%) |
| Больные с высоким риском развития ПИИО | 8 (22,2%) |
| Группа «неопределенности» | 2 (5,6%) |
| ИТОГО | 36 (100%) |
В группе больных с низким риском развития ПИИО одному пациенту, вопреки данным решающего правила, на основании клинического обследования были поставлены показания к релапаротомии. Результаты ревизии брюшной полости подтвердили отсутствие инфекционных осложнений. Во всех остальных наблюдениях согласно разработанному алгоритму проводилась консервативная терапия. Лишь у одного больного, отнесенного в данную группу ( ДК – 104), послеоперационный период осложнился некрозом участка тонкой кишки с местным перитонитом. Клиническая картина отличалась отсутствием абдоминальной симптоматики и фульминантным течением на протяжении суток.
Среди больных с высоким риском развития ПИИО пятерым была выполнена своевременная релапаротомия, о чем свидетельствуют интраоперационные находки (Таблица № 16).
Таблица № 16. Доказательства своевременности выполнения релапаротомии у больных проспективной группы (N – 5)
| ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА | КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ |
| Распространенность перитонита: | |
| - местный | 2 |
| - диффузный | 2 |
| - разлитой | 1 |
| Характер выпота: | |
| - серозный | 4 |
| - фибринозный | - |
| - гнойный | - |
| - каловый | 1 |
| Признаки пареза тонкой кишки | 3 |
| Формирующиеся абсцессы | - |
| МПИ | |
| 0-19 | 3 |
| 20-29 | 1 |
| 30 и более | 1 |
Причиной послеоперационного перитонита у 3-х пациентов была перфорация острой язвы тонкой кишки, у одного больного – несостоятельность илеотрансверзоанастомоза и еще в одном наблюдении – развившийся в послеоперационном периоде острый калькулезный холецистит.
Другим 3-м больным с тяжелым течением послеоперационного периода, требующим протезирования жизненно важных функций, с целью исключения интраабдоминального осложнения была произведена диагностическая лапароскопия. В результате исследования признаков интраабдоминальных осложнений не выявлено, что позволило скорригировать объем интенсивной терапии.
У пациентов из группы «неопределенности» при оценке дополнительных критериев показатели не превышали пороговое значение, что позволяло продолжить консервативную терапию. Однако одной больной, несмотря на данные решающего правила, свидетельствовавшие об отсутствии ПИИО, была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой признаков интраабдоминальных осложнений обнаружено не было.
Таким образом, применение алгоритма ранней диагностики ПИИО в проспективной группе больных показало целесообразность его использования в клинической практике. На основании решающего правила диагностика и лечение ПИИО проводились в ранние сроки с момента их возникновения, о чем свидетельствуют интраоперационные данные. Вопрос о необходимости выполнения повторного оперативного вмешательства решался посредством оценки выделенных критериев. В связи с этим во всех наблюдениях релапаротомия выполнялась без предварительной лапароскопии. Согласно диагностическому алгоритму определена группа пациентов, требующая применения инструментальных методов диагностики, что привело к уменьшению количества напрасных лапароскопий в изучаемой группе больных с 37,0% до 10,0%. Количество напрасных релапаротомий уменьшилось с 3,7% до 3,3%. УЗИ, учитывая неинвазивность метода, по-прежнему выполнялось практически в половине наблюдений (44,1% больных). Однако результаты исследования в первые 4 суток послеоперационного периода в связи со скудным объемом информации на тактику ведения больных не влияли.
Дальнейшее применение разработанного диагностического алгоритма позволит определить место малоинвазивных вмешательств в лечении послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Критериями ранней диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений, полученными в результате статистического анализа, является совокупность клинико-лабораторных показателей, состоящая из основных (тошнота, сопровождающаяся рвотой, вздутие живота, ослабление перистальтики, напряжение мышц передней брюшной стенки, рН венозной крови) и дополнительных параметров (объем диуреза, тромбоциты, натрий крови, рСО2 и НСО3 венозной крови).
2. При анализе выделенных показателей у пациентов с высоким анестезиологическим риском, оперированных в неотложном порядке, в раннем послеоперационном периоде выделяется 3 группы: больные с низким риском развития интраабдоминальных инфекционных осложнений, больные с высоким риском развития интраабдоминальных инфекционных осложнений и группа «неопределенности», требующая проведения дополнительного обследования.
3. УЗИ в качестве метода диагностики интраабдоминальных инфекционных осложнений позволяет получить объективную информацию у больных группы «неопределенности» на 5-9-е сутки послеоперационного периода. Лапароскопия в комплексе диагностики послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений может применяться у больных с высоким риском их развития и у пациентов из группы «неопределенности» в течение всего послеоперационного периода.
4. Разработанная диагностическая программа и решающее правило прогнозирования послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений позволили установить диагноз осложнения в ранние сроки его развития у 83,3% больных и снизить количество напрасных релапаротомий с 3,7% до 3,3%, а напрасных лапароскопий – с 37,0% до 10,0%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для своевременного распознавания возникающих интраабдоминальных инфекционных осложнений у больных после неотложных операций на органах брюшной полости, наряду с оценкой клинико-лабораторных показателей, необходимо использовать разработанный диагностический алгоритм.
2. При использовании решающего правила всех больных в зависимости от вероятности возникновения послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений следует разделять на 3 группы. При ДК от – 133 до – 1 балла риск развития интраабдоминальных инфекционных осложнений низкий; показатели ДК от 19 до 215 баллов позволяют считать риск развития интраабдоминальных инфекционных осложнений высоким; при значениях ДК от – 1 до 19 баллов включительно больного следует относить в группу «неопределенности».
3. Низкий риск развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений требует продолжения консервативной терапии. При высоком риске развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений показано выполнение инвазивного вмешательства: лапароскопии или релапаротомии. У больных, отнесенных в группу «неопределенности», необходимо оценивать дополнительные клинико-лабораторные критерии и применять инструментальные методы диагностики.
4. Для использования инструментальных методов диагностики с максимальной информативностью необходимо учитывать срок послеоперационного периода. На 1–4-е сутки после операции с целью диагностики интраабдоминальных инфекционных осложнений показано выполнение диагностической лапароскопии, на 5–9-е сутки целесообразно применять УЗИ, результаты которого позволят принять решение о необходимости выполнения инвазивного вмешательства (лапароскопии или релапаротомии).
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Житарева И.В., Акименко А.М., Таймаскина М.Т., Линденберг А.А. Прогнозирование развития послеоперационного перитонита у больных после экстренных операций на органах брюшной полости // Мат. междунар. форума «Информационные технологии и общество 2004». – 02-09 октября 2004 г., Турция, Кемер. – М., 2004. – С.111-112.
2. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Марченко И.П., Луммер К.Б., Таймаскина М.Т. Программированные санационные ралапаротомии в комплексном лечении разлитого перитонита // Сборник тезисов IV Всеросс. научно-практ. конф. «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит». – 29 июня-1 июля 2005г. – М., – С.82.
3. Житарева И.В., Акименко А.М., Линденберг А.А., Таймаскина М.Т. Использование последовательного анализа Вальда для прогнозирования развития послеоперационного перитонита // Мат. IV Росс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – 25-27 октября 2005г. – М., 2005. – С.496-497.
4. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Житарева И.В., Таймаскина М.Т. Вопросы диагностики послеоперационного перитонита // Мат. XII съезда хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы». – 20-21 октября 2005г. – Липецк, 2005. – С.156-157.
5. Житарева И.В., Акименко А.М., Линденберг А.А., Таймаскина М.Т Прогнозирование развития послеоперационного перитонита с использованием последовательного анализа Вальда // Мат. Междунар. форума «Информационные технологии и общество 2005». – 18-25 сентября 2005г., Турция, Измир, Кушадасы. – М., 2005. – С.56-57.
6. Житарева И.В., Линденберг А.А, Таймаскина М.Т., Корнеева Е.В., Акименко А.М. Определение информативности инструментальных методов и использование дискриминантного анализа в диагностике послеоперационного перитонита // Мат. Междунар. симпозиума «Информационные технологии и общество 2006». – 3-12 апреля 2006г., Негома, Шри-Ланка. – М., 2006. – С. 113-115.
7. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Таймаскина М.Т., Житарева И.В., Акименко А.М. Прогностический алгоритм для оценки риска развития послеоперационного перитонита у больных после неотложных операций на органах брюшной полости // Мат. междунар.форума «Информационные технологии и общество 2006». – 18 – 25 сентября 2006г., Каорли, Италия. – М., 2006. – С.132-138.
8. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Таймаскина М.Т., Житарева И.В., Акименко А.М. Алгоритм ранней диагностики послеоперационного перитонита у больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости // Вестник последипломного медицинского образования. – 2006, № 2. – С.59-64.
9. Таймаскина М.Т. Диагностика послеоперационного перитонита в неотложной хирургии // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2007, № 2. – С.73.
