Патогенетическое обоснование комбинированной фототерапии ладонно-подошвенного псориаза.
На правах рукописи
Мак Виктор Владимирович
Патогенетическое обоснование комбинированной фототерапии ладонно-подошвенного псориаза.
14.01.10. – Кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Владимиров Владимир Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич
Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов.
Защита состоится «____» ____________2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова (119991, Москва, Трубецкая, д.8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «___» _________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета Д 208.040.10
доктор медицинских наук,
профессор ЭРДЕС Светлана Ильинична
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Проблема такого хронического дерматоза, как псориаз, остается актуальной, что обусловлено не только его широкой и повсеместной распространенностью, но и ростом заболеваемости им в молодом возрасте, а также тесной взаимосвязью с социальными факторами (Гришко Т.Н. и соавт, 1992; FinlayA.Y., 1997), преобладанием в структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус и резистентных к терапии форм (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1996; Мордовцев В.Н. и соавт., 1996, 2002; Белоусова Т.А. и соавт., 2002; Barker J.N., 1996, 1997, 2003; Krueger G.G., 1998 и др.). К последним несомненно может быть отнесена и ладонно-подошвенная форма заболевания. Следует отметить, что хотя данная разновидность псориатического процесса и не является полностью самостоятельной, ее выделение оправдано, в первую очередь, с клинической точки зрения и признается целесообразным большинством отечественных и зарубежных дерматологов (Беляев Г.М., Рыжко П.П., 2005; Baker H., 1997; Wilson T., 2007).
Ладонно-подошвенная форма заболевания объединяет два клинических варианта псориаза: вульгарный (обычный) и пустулезный псориаз Барбера (Разнатовский К.И., 1997; ScorepovaM. et al., 1990; NishikawaT. et al., 1990). Частота встречаемости ладонно-подошвенного псориаза (ЛПП), по данным различных авторов, колеблется от 1,2 до 31% среди всех больных псориазом (Федоровская Р.Ф., 1967; Нугманова М.Л., 1972; Kumar B., 2002). При этом особенности локализации и течения патологического процесса у данной категории больных приводят к тому, что заболеваемость ЛПП обуславливает до 15% случаев потери трудоспособности от кожных заболеваний в целом (Куценко А.К., 1974; Студницин А.А., 1979; Кубанова А.А., 1986).
Этиология и патогенез псориаза, в том числе, ЛПП до настоящего времени окончательно не выяснены. В частности, недостаточно данных о провоцирующих факторах и сопутствующей органной патологии в развитии данной формы псориатического процесса (KangS.et al., 1998; Mizutani H., et al., 1997; Derancourt C. etal., 1998; Berbis P., 1991). Важное значение отводится иммунным нарушениям при ЛПП (Strauber R.S., 2008).
Весьма сложной задачей остается и лечение ЛПП. В качестве средств базисной терапии используются ароматические ретиноиды, цитостатики, иммуносупрессоры, системные и местные глюкокортикостероиды. Особое место отводится физиотерапевтическим способам воздействия (ПУВА-терапия, селективная фототерапия импульсного действия) (Владимиров В.В., 1985; Иванов О.Л. и соавт., 1998; Кривошеев Б.Н. и соавт., 1998; Олисова О.Ю. с соавт., 2000; Филимонкова Н.Н., 2001; Смирнов К.В. с соавт., 2006; Agren-Jonsson S. et al., 1985; Weinstein G. et al., 1993; Kremer J.M., 1996; Spuls P.I. et al.,1997; Piraccini B.M. et al., 2001). Однако ЛПП отличается торпидным течением, частым рецидивированием и крайней степенью резистентности к применяемым методам лечения (Короткий Н.Г., 2004; William R.C. et al., 1989; Lim H.W. et al., 1999; Campolmi P. et al., 2002), поэтому ученые находятся в постоянном поиске более совершенных методов лечения. Благодаря развитию технологий в последние годы появился принципиально новый вид светотерапии - использование излучения эксимерного XeCl лазера с длиной волны 308 нм.
Относительно недавно появились работы по применению эксимерного лазера в лечении ЛПП (Cappugi P., 2001; Пинсон И.Я., 2006; Василевская Е.А., 2007). Вместе с тем, несмотря на высокую эффективность фототерапии эксимерным лазером, применение метода в России существенно ограничено из-за отсутствия установок для проведения подобного лечения и дорогостоящих процедур. Все это диктует необходимость в разработке новых, а также в усовершенствовании уже имеющихся в арсенале дерматологов способов терапии.
Цель исследования.
На основании изучения катамнестических, клинико-иммунологических, патоморфологических и иммуноморфологических особенностей ладонно-подошвенного псориаза разработать комбинированный метод локальной ПУВА с фототерапией эксимерным лазером (308 нм) для лечения ладонно-подошвенного псориаза.
Исходя из цели исследования определены задачи:
1. С учетом катамнестических данных дать комплексную оценку сравнительной эффективности селективной фототерапии импульсного действия, локальной ПУВА-терапии и фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм при лечении ладонно-подошвенного псориаза и разработать оптимальный метод лечения этой клинической формы псориаза.
2. Проанализировать терапевтическую эффективность разработанного метода лечения ладонно-подошвенного псориаза и проследить за его отдаленными результатами.
3. Изучить состояние иммунного статуса больных различными вариантами ладонно-подошвенного псориаза и влияние на него комбинированной ПУВА-терапии с эксимерным лазером.
4. Изучить морфологические особенности клинических форм ладонно-подошвенного псориаза и действие комбинированной фототерапии на патоморфологические характеристики и иммуноморфологические изменения в очагах поражения.
Научная новизна
Впервые изучена эффективность и побочные явления существующих методов фототерапии, использующихся при лечении ладонно-подошвенного псориаза, с учетом которых разработан новый метод фототерапии ладонно-подошвенного псориаза - комбинированная локальная ПУВА-терапия с УФБ-терапией 308 нм эксимерным лазером.
Впервые исследованы уровни цитокинов и клеточный иммунитет больных ладонно-подошвенным псориазом в процессе комбинированной фототерапии - локальной ПУВА-терапии и УФБ-терапии 308 нм эксимерным лазером и показано ее иммуномодулирующее действие, приводящее к нормализации уровня Т-лимфоцитов-хелперов в крови и сывороточных цитокинов, а именно, тенденция к нормализации в виде снижения уровня ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО и статистически достоверное снижение до нормы ИНФ.
Выявлены патоморфологические особенности ладонно-подошвенного псориаза в зависимости от клинической формы. Так, при вульгарной форме ЛПП отмечался гиперкератоз, местами массивный, выраженный акантоз с неравномерными эпителиальными отростками, менее выраженное истончение шиповатого слоя над сосочками, экзоцитоз с образованием скоплений клеток, умеренные явления экссудации. При пустулезном ЛПП отмечался менее выраженный акантоз и гиперкератоз, очаговый паракератоз, значительные явления экссудации с обширными очагами плазматического пропитывания, экзоцитоз с образованием микроабсцессов Мунро и образование пустул Когоя. При обеих клинических формах выявлялась высокая пролиферативная активность эпидермиса за счет увеличения количества фигур митоза в базальном слое и дермальный периваскулярный инфильтрат в верхних слоях дермы, состоящий из лимфоцитов и, в меньшей степени, макрофагов, с примесью полинуклеаров.
Впервые иммуноморфологические исследования показали, что лимфоциты в дермальном инфильтрате при ЛПП имеют фенотип CD3+CD4+CD45RO+ (фенотип Т-хелперов), подтверждая иммунный характер воспалительной реакции кожи при псориазе. Активация Т-хелперного звена при псориазе стимулирует пролиферацию клеток эпидермиса, о чем свидетельствует высокая экспрессия маркера пролиферации Ki 67.
Впервые показано, что комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером подавляет иммунопатологическую реакцию в коже, о чем свидетельствуют снижение экспрессии Т-лимфоцитов (CD3+) в дермальном инфильтрате, усиление супрессорной активности Т-лимфоцитов (CD8+) с преобладанием Т-супрессоров над Т-хелперами и снижение пролиферативной активности в виде нормальной экспрессии Ki 67.
Практическая значимость.
Разработанный комбинированный метод фототерапии - локальная ПУВА с эксимерным лазером - позволил достичь клинической ремиссии у 86% больных ладонно-подошвенным псориазом с продолжительностью до 1,5 лет за период наблюдения. Новый метод лечения показал преимущество комбинированной фототерапии перед другими методами фототерапии, позволившее существенно сократить количество процедур и ПУВА-терапии, и УФБ-терапии эксимерным лазером и, соответственно, значительно уменьшить суммарную дозу УФ-лучей, что имеет первостепенное значение для избежания отдаленных побочных эффектов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный комбинированный метод фототерапии, основанный на применении локальной ПУВА-терапии с последующим присоединением эксимерного лазера при лечении ладонно-подошвенного псориаза, является эффективным и безопасным.
2. Комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером обладает системным иммуномодулирующим действием, приводящим к нормализации уровня Т-хелперов и сывороточных цитокинов.
3. Комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером уменьшает пролиферативную активность кератиноцитов базального слоя и обладает цитостатическим эффектом на Т-клеточную инфильтрацию в очагах поражения при ладонно-подошвенном псориазе, подавляя иммунопатологическую реакцию в коже.
Внедрение результатов исследования.
Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава и является фрагментом комплексной темы: «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний». Номер госрегистрации темы 01.200.110441.
Результаты диссертации внедрены в лечебную практику клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, клиники «Президентмед» при Медицинском центре УД Президента РФ, а также используются при обучении студентов 4-го курса и клинических ординаторов на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- Научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва, октябрь 2009 г.;
- Юбилейной научно-практической конференции, г. Тула, май 2009 г.;
- Всероссийской научно-практической конференции ФМБА «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии», Москва, ноябрь 2009 г.;
Апробация работы состоялась 28 сентября 2010 года на клинической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, заключения, выводов и библиографического указателя. Указатель литературы включает 95 отечественных и 106 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 фотографиями, 12 рисунками и 22 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 60 больных ЛПП в возрасте от 28 до 71 лет. Среди них было 17 (28,3%) мужчин и 43 (71,7%) женщины. Женщин было в 2,5 раза больше, чем мужчин. Большинство больных находилось в возрасте 41-60 лет (71,6%).Продолжительность заболевания у больных колебалась от 6 месяцев до 12 лет. Меньше всего больных было с давностью заболевания 10-12 лет (5,1%).
Вульгарный ладонно-подошвенный псориаз диагностирован у 52 (86,7%) больных, пустулезный ладонно-подошвенный - у 8 (13,3%) больных.
Среди провоцирующих факторов, способствующих развитию ЛПП, больные отмечали травмы конечностей с повреждением кожного покрова (8 больных - 13,3%), ожоги (2 больных – 3,3%), чрезмерную физическую нагрузку - (12 больных - 20%), причем двое больных занимались профессиональным спортом, остальные больные связывали физическую нагрузку с профессией и длительным пребыванием «на ногах» в течение рабочего дня. Однако лидирующее место занимают стрессовые ситуации, которые способствуют инициированию псориатического процесса (50%).
Сопутствующую ту или иную патологию имели все больные, но среди заболеваний, на наш взгляд, заслуживают внимания нарушения периферического кровообращения, связанные с сахарным диабетом, ожирением, варикозным симптомокомплексом, иная сосудистая патология, гормональные нарушения, особенно в предклимактерический и климактерический период, заболевания щитовидной железы, очаги фокальной инфекции, заболевания печени. Среди указанных заболеваний обращает на себя внимание тот факт, что у 42 % женщин фоном для развития заболевания являлся климакс.
Клиническое обследование пациентов с ЛПП включало изучение анамнеза, жалоб и кожного статуса. Клиническая эффективность терапии оценивалась по «состоянию псориаза» при помощи индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index), для чего определяли площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориаза. Выраженность кожных проявлений оценивалась по трем показателям: эритема (покраснение), инфильтрация и шелушение, и выражалась по балльной системе (от 0 до 96).
В нашем исследовании проводилось тестирование по дерматологическому индексу качества жизни (ДИКЖ), руссифицированному профессором Кочергиным Н.Г. (2001). ДИКЖ оценивает негативное влияние дерматологического заболевания на качество жизни больного и состоит из 10 вопросов, характеризующих разные аспекты жизни больного: профессиональные, бытовые, сексуальные, социальные. Оценочные показатели ДИКЖ выражаются в баллах от 0 до 3, максимальная сумма баллов – 30, при этом качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов. ДИКЖ использовался как критерий оценки тяжести состояния больного и как критерий эффективности проводимой терапии.
Регистрацию всех индексов проводили больным ЛПП до и после лечения.
Гематологическое исследование определяли с помощью общеклинических методов исследования на автоанализаторе JENS Kulter (США) в клинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Биохимические исследования выполнялись на автоанализаторе «Konelab 30i» (фирмы Thermoelectron, Швейцария) в биохимической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Для решения одной из задач нашего исследования по изучению иммунного статуса больных различными вариантами ЛПП и влияния на него комбинированной ПУВА-терапии с эксимерным лазером мы оценивали цитокиновый профиль больных до и после лечения. Для этого изучали сывороточные уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а именно: интерлейкина – 1 бетта (ИЛ-1), интерлейкина – 2 (ИЛ-2), интерлейкина – 4 (ИЛ-4), интерлейкина – 6 (ИЛ-6), интерлейкина – 8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-) и интерферона-гамма (ИНФ-). Определение выработки цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного (стрептавидин-пероксидазного) анализа. Иммунологическое исследование проводилось в НИИ Иммунопатологии РАЕН.
Для оценки состояния клеточного иммунитета изучали количествоТ-лимфоцитов и их субпопуляций, что включало определение Т-лимфоцитов в периферической крови, подсчет популяций Т-хелперов и подсчет популяций Т-супрессоров с моноклональными антителами CD3, CD4, CD8 (Ortho, США). Количественная оценка зрелых Т-лимфоцитов двух основных популяций CD4+ и CD8+ основывалась на определении баланса иммунорегуляции - соотношения СD4+/CD8+.
Морфологические и иммуноморфологические исследования
Для изучения морфологических изменений в коже исследовали 12 биоптатов (6 биоптатов до лечения и 6 биоптатов после лечения на местах разрешившихся элементов сыпи у больных ЛПП). Из всех биоптатов кожи по стандартным методикам были приготовлены парафиновые срезы толщиной не более 4-5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону.
Иммуноморфологические исследования биоптатов выполнялись на серийных парафиновых срезах кожи иммунопероксидазным методом в соответствии со стандартными протоколами. Иммуногистохимическая панель включала в себя следующие антитела: CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD20 (В-лимфоциты), CD68 (макрофаги), Ki-67 (ядерный белок-маркер пролиферации) (DakoCytomation, Швеция). Для визуализации использовалась проявочная система LSAB 2 (DakoCytomation, Швеция) на основе стрептовидин-биотинового взаимодействия. В месте локализации антигена визуализировался продукт реакции коричневого цвета. Результаты оценивались полуколичественным cпособом: отсутствие изменений -, слабовыраженные изменения - +, средне выраженные изменения - ++, сильно выраженные изменения - +++.
Патоморфологические и иммуноморфологические исследования проводились в Гематологическом научном центре.
Техническая характеристика применяемых методов лечения
Лечение больным ЛПП проводили комбинированным методом, включающим локальную ПУВА-терапию с последующим проведением УФБ-терапии 308 нм эксимерным лазером. Фотохимиотерапию (ПУВА) больным ЛПП проводили с использованием локальной установки PUVA-180 и PUVA-200 (Waldman, Германия) для ультрафиолетового облучения, имеющую в качестве источника УФ-лучей лампы, которые обеспечивают неионизирующее электромагнитное излучение в длинноволновом диапазоне (320-400 нм) с пиком эмиссии на длине волны 365 нм. В качестве фотосенсибилизатора использовали 0,3% раствор аммифурина (Россия), который наносили на очаги поражения за 1 час до облучения.
Лечение методом фототерапии УФБ-лучами проводили с использованием ксенон-хлоридного эксимерного лазера («XTRAC», США) с длиной волны 308 нм. Лазер генерирует высокоинтенсивное излучение до 2100 мДж/см, что является необходимым условием для эффекта гибели патологических клеток, но не их стимуляции.
Длина импульса составляет 30 наносекунд, что способствует процессу вапоризации и отсутствию термических эффектов. Частота импульсов достигает 143 Гц. Система доставки излучения представлена оптоволоконным кабелем длиной 2 м и насадкой со сменными наконечниками. Площадь светового пятна - 3,2 см.
Для статистической обработки данных использовались стандартные методы с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (m), коэффициента достоверности (Р), коэффициент корреляции (r), ошибки репрезентативности (среднее квадратичное отклонение) (). Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для решения поставленной цели разработки нового метода лечения больных ЛПП мы провели катамнестические исследования по сравнительным результатам различных видов фототерапии у больных ЛПП с помощью анамнестических данных и изучения амбулаторных карт и историй болезней этих больных. Нас интересовало несколько аспектов лечения – эффективность, переносимость и отдаленные результаты по длительности ремиссии.
При сравнении эффективности локальной ПУВА-терапии, фототерапии эксимерным лазером и селективной терапии импульсного действия оказалось, что самым эффективным методом является локальная ПУВА-терапия (клиническая ремиссия достигнута у 68,4% больных, у остальных больных наблюдалось значительное улучшение). Практически аналогичные результаты были получены при фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм (клиническая ремиссия отмечена у 66,7% больных и значительное улучшение – у 33,3%). Импульсная СФТ уступала по эффективности первым двум методам; клиническая ремиссия была достигнута в 50% наблюдений. При этом для достижения клинической ремиссии при ПУВА-терапии требовалось 24-27 процедур, при фототерапии эксимерным лазером – 7-13 процедур, при СФТИ – 27-30 процедур.
Сравнивая побочные эффекты от проводимых методов фототерапии, мы отметили, что при менее эффективном методе лечения, а именно СФТИ, побочных явлений зарегистрировано не было. Вместе с тем при локальной ПУВА-терапии и при фототерапии эксимерным лазером возникали в процессе лечения явления фотодерматита (у 4 больных при ПУВА-терапии и 3 больных при лечении эксимерным лазером) и у 2 больных, получавших фототерапию эксимерным лазером - незначительный зуд, при чем в 2-х наблюдениях лечение методом ПУВА было приостановлено до разрешения явлений фотодерматита.
Сроки наблюдения за больными псориазом, получившими различные виды фототерапии, составили от 6 месяцев до 3 лет. Ни у одного больного после полученного курса лечения методом ПУВА или эксимерным лазером ремиссия не длилась меньше года. В то же время у 3 больных после импульсной СФТ рецидив наступал через 6 и 9 месяцев.
Проведенный опрос пациентов, получавших лечение различными методами фототерапии, выявил удовлетворенность проведенным лечением. Практически все опрошенные пациенты, даже те, у кого отмечались какие-то побочные эффекты, заявляли, что эти методы легче переносятся, не требуют постоянной мазевой терапии, могут проводиться в амбулаторных условиях. Наиболее быстрый результат дает фототерапия эксимерным лазером, однако недостатком данного вида фототерапии больные считают «дороговизну» процедур. Наиболее стойкий результат по длительности клинической ремиссии больные получили при ПУВА-терапии.
Таким образом, катамнестические исследования показали, что наиболее эффективными методами фототерапии ЛПП являются локальная ПУВА-терапия и узковолновая УФБ-терапия эксимерным лазером, однако для достижения терапевтического эффекта при ПУВА требуется в 2-2,5 раза больше процедур, чем при облучении эксимерным лазером, но последнее лечение значительно дороже. Чтобы сократить количество процедур и соответственно суммарную дозу облучения, удлинить сроки клинической ремиссии, сократить побочные эффекты, а также уменьшить стоимость лечения, мы разработали комбинированный метод локальной ПУВА-терапии с фототерапией УФБ-лучами эксимерным лазером на длине волны 308 нм.
Перед началом лечения больные проходили обследование для исключения противопоказаний, хотя для фототерапии ограниченных форм псориаза они были минимальны: наличие в прошлом или в настоящий момент злокачественных новообразований, а также случаи келоидных образований в анамнезе и эпилепсия.
Основное лечение состояло из последовательной комбинации локальной ПУВА с применением 0,3% раствора аммифурина в качестве фотосенсибилизатора с последующей узкополосной УФБ-терапией 308 нм эксимерным лазером. Фотосенсибилизатор наносили только на пораженные участки кожи, стараясь избегать попадания на здоровую кожу. Перед началом лечения и в процессе первых процедур фототерапии некоторые больные применяли 2-5% салициловую мазь или кортикостероидные мази, содержащие салициловую кислоту («дипросалик», «белосалик», «элоком С»).
Лечение локальной ПУВА проводили в виде монотерапии по методике 4-х разового облучения в неделю. Лечение начинали без определения МФД с дозы УФА 0,5 Дж/см2, постепенно увеличивая разовую дозу УФА каждые две процедуры на 0,5-1 Дж/см2 в зависимости от чувствительности кожи к УФА до достижения значительного улучшения или улучшения, которое определяли по уменьшению инфильтрации псориатических очагов, побледнению окраски высыпаний, исчезновению пустул при пустулезном варианте псориаза и уменьшению шелушения. Лечение проводили либо в стационаре, либо в амбулаторных условиях. В среднем больные получали 10-15 сеансов ПУВА в течение 2,5-3,5 недель с максимальной дозой УФА 7,5-12,5 Дж/см2.
При достижении улучшения больные переводились на лечение эксимерным лазером, которое проводили в виде монотерапии по методике 2-х разового облучения в неделю. Выбор методики основывался на выраженности инфильтрации псориатических высыпаний. При толщине бляшки более 1 мм мы начинали лечение с МФД в 2-3 раза большей, чем МФД на здоровой коже. При более инфильтрированных бляшках лечение начинали проводить с МФД, превышающей МФД здоровой кожи в 3 - 4 раза.
При клинической оценке результатов терапии было установлено, что у 86,5 % пациентов вульгарным ЛПП и у 62,5% больных пустулезным ЛПП наступила клиническая ремиссия (редукция PASI 87-96%). В обеих группах процент клинической ремиссии составил 83,3. Значительное улучшение было достигнуто у 15% больных (соответственно у больных вульгарным ЛПП 13,5% и у больных пустулезным ЛПП – 25%) и улучшение – у одного больного пустулезным ЛПП, что равнялось 12,5% среди больных этой группы и 1,7% в двух группах. Для этого потребовалось в среднем провести от 13 до 22 процедур двух видов фототерапии на протяжении 4 – 7 недель. Наши данные согласуются с мнением J.Trott и соавт. (2004) об эффективности комбинированной фототерапии (ПУВА+эксимерный лазер), однако клиническая ремиссия в их исследовании была достигнута только у 63,6% из 8 больных псориазом, но для этого потребовалось меньшее количество процедур и менее продолжительное лечение по времени (4,2 недели) (табл. 1).
Эффективность комбинированной фототерапии у больных ЛПП в виде клинической ремиссии у 83,3% больных ЛПП подтверждается положительной
динамикой объективных показателей уровней ДИКЖ до и после окончания лечения у всех больных, независимо от клинической формы.
Таблица 1. Результаты комбинированного лечения эксимерным лазером с последующим присоединением локальной ПУВА больных ЛПП
| Клиническая форма псориаза | Вульгарный ЛПП (n=52) | Пустулезный ЛПП (n=8) | |||
| Результаты лечения | Клиническая ремиссия (n=45) | Значительное улучшение (n=7) | Клиническая ремиссия (n=5) | Значительное улучшение (n=2) | Улучшение (n=1) |
| Кол-во процедур ПУВА | 10-13 | 12-15 | 9-11 | 9-12 | 11 |
| Кол-во процедур эксимерного лазера | 4-5 | 4-7 | 4-6 | 5-7 | 6 |
| Общая длительность лечения (недели) | 4,5-6,5 | 5-6,5 | 5-6,5 | 5-7 | 6,5 |
| Суммарная доза УФ-лучей | 19,6±2,6 | 22,8±1,3 | 20,7±2,9 | 23,5±1,0 | 22,7 |
У больных вульгарным ЛПП среднегрупповые показатели ДИКЖ до фототерапии составили 16,7±2,6 и у больных пустулезным ЛПП – 17,2±2,4; после фототерапии 3,2±0,5 и 2,8±1,2 соответственно. Такая динамика ДИКЖ находилась в полном соответствии с динамикой регрессирования всех клинических проявлений у больных.
При изучении побочных эффектов от комбинированной фототерапии мы отметили незначительные фототоксические реакции у 11,7% больных в виде легкой гиперемии, зуда, сухости и чувства стянутости кожи, которые не требовали прекращения лечения.
Наблюдение за больными ЛПП, получившими комбинированную фототерапию, проводилось постоянно в течение 1,5 лет: до 6 месяцев наблюдались 38 больных, до 1 года – 14 больных и до 1,5 лет – 8 больных.
При определении сроков клинической ремиссии было установлено, что в течение 1,5 лет она сохранялась у 18 (30%) больных; в течение 1 года - у 33 (55%); в течение 6 месяцев - у 9 (15%) больных
Таким образом, комбинированная фототерапия, состоящая из локальной ПУВА-терапии с последующим проведением УФБ-терапии 308 нм эксимерным лазером, является высокоэффективным методом лечения ладонно-подошвенного псориаза, с помощью которого достигается стойкая длительная ремиссия. Метод хорошо переносится больными с минимальными побочными явлениями в виде фототоксических реакций у единичных больных (11,7%). Объективные данные и опрос больных показали преимущество комбинированной фототерапии перед другими методами фототерапии, позволившее существенно сократить количество процедур и ПУВА-терапии, и УФБ-терапии эксимерным лазером и, соответственно, уменьшить значительно суммарную дозу УФ-лучей, что имеет первостепенное значение для избежания отдаленных побочных эффектов.
Исследование клеточного иммунитета и цитокинового статуса больных ЛПП проводили по группам в зависимости от клинической формы псориаза – 10 больным вульгарным ЛПП и 5 больным пустулезным ЛПП. При исследованных клинических формах ЛПП имелся дисбаланс иммунорегуляции с преобладанием субпопуляций хелперного типа (CD4+) в сочетании с нормальным количеством или незначительным снижением клеток с супрессорной функцией (CD8+), при этом достоверно существенной разницы в показателях клеточного иммунитета между двумя клиническими формами нет (табл. 2).
Определяя сывороточные цитокины, мы установили повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО, стимулирующих воспалительный ответ, и иммунорегуляторного цитокина – ИФН, вырабатываемых субпопуляцией СD4+ (Т-хелперов) клеточного типа иммунного ответа. Концентрация ИЛ-1 и ФНО превышали норму более, чем в 1,7 – 2,5 раза.
Таблица 2. Показатели клеточного иммунитета у больных ЛПП до и после фототерапии (М±m).
| Показатель | Вульгарный ЛПП (n=10) | Пустулезный ЛПП (n=5) | Контроль (n=10) | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Т-лимфоциты (CD3+) | 53,7±2,4 | 66,4±5,3 | 50,2±6,2* | 59,9±6,5* | 68,2±2,7 |
| Т-хелперы (CD4+) | 65,7±3,9* | 45,3±4,8 | 62,6±4,7* | 44,6±4,7 | 44,2±3,6 |
| Т-супрессоры (CD8+) | 24,9 ±3,5 | 30,1±3,6* | 22,5±3,2 | 32,5±3,3* | 26,2±3,1 |
| ИРИ (CD4/CD8) | 2,7* | 1,5 | 2,8* | 1,47 | 1,6 |
Показатели в таблице даны в %
* достоверные различия (р<0,05) по сравнению с контролем
ИРИ - соотношение CD4/CD8 - иммунорегуляторный индекс
Продукция ИЛ-8 во всех группах была выше нормы при обеих формах псориаза, что свидетельствует о формировании местной воспалительной реакции, стимулируя хемотаксис нейтрофилов в очагах воспаления.
Стимуляция Т-хелперной активности, вероятно, связана с девиацией цитокинового профиля, что выражалось в повышении исследуемых цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ и ФНО. Более высокие уровни сывороточных цитокинов при пустулезном ЛПП коррелировали с более выраженным воспалительным процессом при этой форме.
После проведенного комбинированного лечения отмечена тенденция к нормализации показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных псориазом. Так, иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) приближался к норме во всех группах больных из-за снижения уровня Т-хелперов и повышения Т-супрессоров. Все показатели цитокинового профиля либо имели тенденцию к нормализации (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО), либо статистически достоверно снижались до нормы (ИНФ) (табл.3).
Таблица 3. Динамика показателей цитокинового профиля у больных ЛПП до и после фототерапии (М±m).
| Цитокины (пг/м) | Вульгарный ЛПП (n=10) | Пустулезный ЛПП (n=5) | Контрольная группа | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| ИЛ 1 | 57,4±3,8 | 41,6±2,5 | 68,3±3,1 | 42,8±4,1 | 27,4±3,2 |
| ИЛ 2 | 5,9±0,8 | 5,5±0,9 | 7,6±1,0 | 5,4±0,9 | 5,7±1,1 |
| ИЛ 4 | 32,6±2,7 | 32,1±3,2 | 33,2±2,9 | 32,5±3,2 | 31,2±2,8 |
| ИЛ 6 | 20,6±1,4 | 21,4±1,0 | 22,1±1,2 | 21,2±1,5 | 19,5±1,4 |
| ИЛ 8 | 41,8±2,3 | 39,7±2,2 | 44,5±3,1 | 37,8±2,7 | 34,7±3,3 |
| ИНФ | 38,6±4,2 | 27,6±2,5 | 35,6±3,0 | 26,0±4,4 | 26,1±2,2 |
| ФНО | 51,4±4,5 | 38,7±3,1* | 62,2±3,3 | 40,3±3,6 | 29,7±1,9 |
р<0,05 по отношению к контролю.
Таким образом, под влиянием комбинированной фототерапии происходили коррекции иммунного статуса: с одной стороны, снижался уровень цитокинов, с другой – нормализовались или имели тенденцию к нормализации показатели клеточного иммунитета, что клинически сопровождалось значительным улучшением или полным отсутствием симптомов заболевания. Все это позволяет заключить, что данный метод оказывает системное иммунномодулирующее действие. Полученные результаты согласуются с литературными данными (Владимиров В.В., 2003; Guckian M.et al., 2005), однако об иммуномодулирующем и иммуносупрессивном действии говорится применительно вообще к ультрафиолетовому излучению.
Для определения динамики морфологических изменений в коже у больных ЛПП в процессе комбинированной фототерапии изучали 12 биоптатов кожи от 4 больных вульгарным ЛПП и 2 больных пустулезным ЛПП до и по окончании лечения. Патоморфологическая картина ладонно-подошвенного псориаза имела основные гистологические признаки псориатического процесса, но выявлялся ряд особенностей, характерных именно для такой локализации. Так, при вульгарной форме ЛПП отмечался гиперкератоз, местами массивный, выраженный акантоз с неравномерными эпителиальными отростками, менее выраженное истончение шиповатого слоя над сосочками, экзоцитоз с образованием скоплений клеток, явления экссудации, особенно при наличии в клинической картине выраженной гиперемии. При пустулезном ЛПП акантоз и гиперкератоз были менее выражены, паракератоз встречался только местами, отмечались значительные явления экссудации с обширными очагами плазматического пропитывания, экзоцитоз с образованием микроабсцессов Мунро и образование пустул Когоя. При обеих клинических формах выявлялась высокая пролиферативная активность эпидермиса за счет увеличения количества фигур митоза в базальном слое и дермальный периваскулярный инфильтрат в верхних слоях дермы, состоящий из лимфоцитов и, в меньшей степени, макрофагов, с примесью полинуклеаров.
Иммуноморфологические исследования показали, что лимфоциты в дермальном инфильтрате имеют фенотип CD3+CD4+CD45RO+ (фенотип Т-хелперов), подтверждая иммунный характер воспалительной реакции кожи при псориазе. В свою очередь, активация Т-хелперного звена при псориазе стимулирует пролиферацию клеток эпидермиса, о чем свидетельствует высокая экспрессия маркера пролиферации Ki 67.
В результате проведенной комбинированной фототерапии отмечались существенные изменения в морфологической картине биоптатов кожи и вульгарного, и пустулезного ЛПП в виде уменьшения акантоза, уменьшения гиперкератоза, хотя местами он сохранялся, отсутствия паракератоза, исчезновения экзоцитоза и пустул Когоя, восстановления слоев эпидермиса, исчезновения явлений экссудации и значительного уменьшения воспалительного инфильтрата вплоть до его отсутствия. Иммуноморфологически это выражалось в снижении экспрессии Т-лимфоцитов (CD3+) в дермальном инфильтрате, усилении супрессорной активности Т-лимфоцитов с преобладанием Т-супрессоров над Т-хелперами и снижении пролиферативной активности клеток эпидермиса, о чем свидетельствовала нормальная экспрессия маркера пролиферации Ki67. Baker B.S. с соавт. (1984) также показали, что в псориатических регрессировавших участках кожи содержится повышенное число активированных Т-супрессоров.
Полученные результаты показали, что комбинированная фототерапия подавляет пролиферативную активность кератиноцитов базального слоя и обладает цитостатическим эффектом на Т-клеточную инфильтрацию в очагах поражения при псориазе. Это отметили в своих исследованиях Wrone-SmithT., Nickoloff B.J. (1996) и Raulin C., Grema H. (2003). Bianchi B. с соавт. (2003) в своей работе по изучению механизма действия монохроматического лазерного света также определили, что под влиянием эксимерного лазера (308 нм) происходит значительное уменьшение соотношения пролиферации кератиноцитов и связанной с ней деплецией Т-клеток в псориатических очагах. Однако эти авторы изучали механизм действия только эксимерного лазера как монотерапии без присоединения ПУВА.
Таким образом, разработанный метод комбинированной фототерапии с применением локальной ПУВА и эксимерного лазера (308 нм) больных ладонно-подошвенным псориазом является патогенетически обоснованным методом лечения, обладает системным иммуномодулирующим действием, уменьшает антипролифератиную активность кератиноцитов и подавляет иммунопатологическую реакцию в коже.
Выводы
1. Катамнестическое исследование при сравнении результатов различных методов фототерапии установило, что наиболее эффективными методами в лечении ладонно-подошвенного псориаза (ЛПП) являлись локальная ПУВА и фототерапия эксимерным лазером в диапазоне 308 нм, но для достижения клинической ремиссии при ПУВА требовалось в 2 – 2,3 раза больше процедур с соответственно большей суммарной дозой УФ, чем при облучении эксимерным лазером, однако лечение лазером требовало больших материальных затрат. Импульсная селективная фототерапия импульсного действия была значительно менее эффективна (клиническая ремиссия только у 50% больных), хотя не имела никаких побочных эффектов.
2. Разработанный комбинированный метод лечения ладонно-подошвенного псориаза с применением локальной ПУВА с фототерапией эксимерным лазером показал высокую эффективность и безопасность примененного метода и позволил добиться клинической ремиссии у 83 % больных. На основании анализа отдаленных результатов было определено, что разработанный метод улучшает и сохраняет ремиссию спустя 9 месяцев – у 9 (15%) больных, спустя 1 го- у 33 (55%) больных, спустя 1,5 года – у 18 (30%) больных.
3. Иммунологическое исследование выявило, что при ладонно-подошвенном псориазе происходит стимуляция Т-хелперной активности, связанной с девиацией цитокинового профиля, что выражалось в повышении иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и уровней сывороточных цитокинов – ИЛ-1, ИЛ-8, ИНФ- и ФНО-.. Более высокие уровни цитокинов при пустулезном ладонно-подошвенном псориазе коррелировали с более выраженным воспалительным процессом при этой форме. После проведения комбинированной фототерапии ИРИ приближался к норме, а также происходило снижение показателей цитокинового профиля с тенденцией к нормализации (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-) или достоверное снижение до нормы (ИНФ- ), т.е. этот метод лечения оказывал иммуномодулирующее действие.
4. Морфологическое исследование установило, что при вульгарном ЛПП преобладали процессы гиперкератоза и акантоза, а при пустулезном ЛПП – явления экссудации. Иммуногистохимическое исследование обнаружило существенную пролиферативную активность кератиноцитов, о чем свидетельствовала высокая экспрессиия маркера пролиферации Ki-67, и показало, что лимфоциты в дермальном инфильтрате имеют фенотип Т-хелперов (CD3+CD4+CD45RO+), подтверждая иммунный характер воспалительной реакции в коже. Комбинированная фототерапия приводила к уменьшению пролиферации клеток эпидермиса с нормальной экспрессией Кi-67 и уменьшению воспалительного инфильтрата со снижением экспрессии Т-лимфоцитов (CD3+) и усилением Т-супрессорной активности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комбинированный метод фототерапии в виде локальной ПУВА и УФБ терапии эксимерным лазером в диапазоне 308 нм рекомендован для лечения вульгарной и пустулезной клинической формы ладонно-подошвенного псориаза.
2. Противопоказаниями для проведения комбинированной фототерапии являются наличие злокачественных новообразований, эпилепсия, диспластические невусы, склонность к образованию келоидных рубцов.
3. Разработанный метод следует проводить в виде монотерапии или в комбинации с топическими средствами, при этом сначала проводится локальная ПУВА по методике 4-хразового облучения в неделю, а затем облучение эксимерным лазером дважды в неделю.
4. Локальную ПУВА проводят без определения МФД с начальной дозы УФА 0,5 Дж/см2, постепенно увеличивая разовую дозу УФА каждые две процедуры на 0,5-1 Дж/см2 в зависимости от чувствительности кожи к УФА до достижения улучшения, которое определяли по уменьшению инфильтрации псориатических очагов, побледнению окраски высыпаний, исчезновению пустул при пустулезном варианте псориаза и уменьшению шелушения. Медленное наращивание разовой дозы позволяет не допускать фототоксических реакций. В среднем требуется не более 10-15 сеансов ПУВА.
5. В качестве фотосенсибилизатора используется 0,3% раствор аммифурина, который наносится на пораженные участки кожи (не попадая на здоровую кожу) за 1 час до облучения.
6. При достижении улучшения больные переводятся на лечение эксимерным лазером, которое проводится в виде монотерапии по методике 2-х разового облучения в неделю. Выбор методики основывается на выраженности инфильтрации псориатических высыпаний.
7. Перед проведением лечения определяется минимальная фототоксическая доза (МФД) вне очагов поражения, для чего облучают 6 областей с помощью насадки 3х3 см2. Результат оценивается через 24 часов. После определения значения МФД выбирается один из шести множителей. В зависимости от типа кожи и инфильтрации очагов дозу UVB увеличивают в несколько раз. При толщине бляшки более 1-2 мм лечение начинают с МФД в 2-3 раза большей, чем МФД на здоровой коже. При более инфильтрированных бляшках лечение проводят с дозы, превышающей МФД здоровой кожи в 3 - 4 раза. Лечение эксимерным лазером рекомендуется проводить до клинической ремиссии или значительного улучшения курсом не более 4-7 процедур.
8. Разработанная комбинированная фототерапия с использованием локальной ПУВА и эксимерного лазера (308 нм) показана для лечения ладонно-подошвенного псориаза с целью получения выраженного терапевтического эффекта и одновременного сокращения количества процедур и ПУВА-терапии, и УФБ-терапии эксимерным лазером и, соответственно, уменьшения суммарной дозы УФ-лучей, что имеет первостепенное значение для избежания отдаленных побочных эффектов.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. О.Ю. Олисова, К.В. Смирнов, В.В. Мак. Селективная фототерапия импульсного действия при ладонно-подошвенном псориазе. // Вестник после дипломного медицинского образования. - Москва. – 2008 - №3-4. - С.98-99.
2. К.В. Смирнов, О.Ю. Олисова, И.Я. Пинсон, В.В. Мак. Фототерапия кожных болезней. // Эстетическая медицина. - Москва. – 2008. - Том VII. - №4. - С. 471-479.
3. К.В. Смирнов, О.Ю. Олисова, И.Я. Пинсон, В.В. Мак. Сравнительная эффективность ПУВА-терапии и фототерапии 308 нм эксимерным лазером ладонно-подошвенного псориаза. //Сборник юбилейной конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» под редакцией профессора Ю.С. Бутова. – Москва. – 2008. - С. 76-77.
4. О.Ю. Олисова, В.В. Мак, К.В. Смирнов, И.Я. Пинсон, И.В. Верхогляд. Комбинированная фототерапия в лечении ладонно-подошвенного псориаза. // Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии: материалы научно-практической конференции. – Москва. – 2009. - С. 36-37.
5. О.Ю. Олисова, К.В. Смирнов, В.В. Мак. Сравнительные результаты эффективности различных методов фототерапии при ладонно-подошвенном псориазе. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – Москва. – 2010. - №3. - С. 17-20.
6. В.В. Мак, О.Ю. Олисова, К.В. Смирнов, И.Я. Пинсон, И.В. Верхогляд. Комбинированная фототерапия больных ладонно-подошвенным псориазом. // Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии: материалы научно-практической конференции. - Москва. - 2010. - С. 68-72.
Список использованных сокращений:
ЛПП - ладонно-подошвенный псориаз
ПУВА - сочетанное применение длинноволнового ультрафиолета
спектра А и фотосенсибилизаторов-псораленов
СФТИ - селективная фототерапия импульсного действия
УФА – ультрафиолетовое излучение спектра А
УФБ – ультрафиолетовое излучение спектра В
ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни
PASI – индекс оценки кожных проявлений псориаза
IL-1 – интерлейкин 1
IL-2 – интерлейкин 2
IL-4 - интерлейкин 4
IL-6 – интерлейкин 6
IL-8 – интерлейкин 8
INF – интерферон - гамма
TNF - фактор некроза опухолей – альфа
