Влияние клинических особенностей ишемической болезни сердца и психического статуса на качество жизни больных в отдаленном периоде аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Вечеринина Ксения Олеговна

Влияние клинических особенностей ишемической болезни сердца и психического статуса на качество жизни больных в отдаленном периоде аортокоронарного шунтирования

14.00.06-Кардиология

14.00.18-Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

 

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин

Доктор медицинских наук, профессор Станислав Викторович Иванов

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Маколкин

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Анатольевич Концевой

Ведущая организация: ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий.

Защита состоится «. »..... 2008 года в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

Актуальность исследования: операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в настоящее время является одним из наиболее распространенных и эффективных методов лечения быстропрогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца (ИБС), способствующих устранению основных клинических проявлений заболевания, улучшающих в 80% функции сердца и повышающим продолжительность жизни оперированных больных [Л.А.Бокерия, 1997; J.J.Аlonso, 2000].

Однако, качество жизни (КЖ), частота возвращения к трудовой деятельности, социальная активность пациентов остаются низкими [Л.А.Бокерия, 1997; Ю.Н.Замотаев, 2001; M.J.Kantoch, 2006].

В проводившихся ранее исследованиях сообщается о взаимосвязи КЖ с возрастом, факторами риска ИБС, структурно-функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе [Г.В.Погосова, 1998; А.Н.Яковлев с соавт., 2000; C.Koch, 2004]. В то же время, по мнению многих авторов, расхождение в клинических и социальных показателях обусловлено и влиянием психической патологии, распространенность которой в послеоперационном периоде АКШ варьирует от 40 до 60 % [D.C.Booth, et al. 1991; Л.А.Бокерия и др., 1997; Г.В.Погосова, 1998; J.Herlitz, 1999; I.Karlsson, 2000; P.Khatry et al. 2001].

Многие вопросы, касающиеся исследования КЖ у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ, остаются нерешенными. В подавляющем большинстве работ рассматриваются либо отдельно взятые социально-демографические характеристики, либо только клинические особенности заболевания, или психологические аспекты, влияющие на КЖ [Г.В.Погосова, 1998; H.Ben-Zur  et al., 2000; C.M.Lichtenberger  et al., 2003].

Практически не изучена типология патологических реакций и развитий личности (патохарактерологическая структура), манифестирующих у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ. Вплоть до настоящего времени вне поля зрения авторов остается исследование КЖ у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ при различных вариантах психического статуса. Аспекты соотношения клинических особенностей ИБС и психического статуса, а также их совместное влияние на КЖ в отдаленном периоде АКШ также остаются открытыми.

Соответственно, в рамках клинико-психиатрического обследования представляется возможным изучить клинические особенности ИБС и психопатологические проявления (факторы), оказывающие влияние на КЖ больных ИБС в отдаленном периоде АКШ.

Цель исследования: Изучить влияние клинических особенностей ишемической болезни сердца и психического статуса на качество жизни больных в отдаленном (1-3 года) периоде аортокоронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Оценить КЖ больных ИБС в отдаленном (1-3 года) периоде АКШ.
2. Выявить клинические особенности ИБС, оказывающие влияние на КЖ больных в отдаленном периоде АКШ.
3. Изучить влияние психического статуса на КЖ больных в отдаленном периоде АКШ.

Научная новизна

1. Впервые с помощью стандартизованного опросника SF-36 изучено совместное влияние клинических особенностей ИБС и психического статуса (нозогенные реакции и развития личности) на КЖ больных в отдаленном периоде АКШ.
2. Впервые выделены связанные с операцией АКШ психические факторы, оказывающие значимое влияние на КЖ больных в отдаленном периоде АКШ.

Практическая значимость:

1. Получены данные о КЖ больных ИБС в отдаленном периоде АКШ.
2. Получены данные о патологических реакциях и расстройствах личности, которые манифестируют у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ. Доказано, что психический статус является самостоятельным значимым фактором, влияющим на КЖ. Разработаны варианты психического статуса.
3. Установлено, что уровень КЖ больных ИБС в отдаленном периоде АКШ определяется взаимодействием клинических проявлений ИБС и психического статуса.
4. Установленные закономерности влияния кардиологических и психических факторов на показатели КЖ могут быть использованы для последующей организации профилактических и реабилитационных мероприятий в аспекте социально-трудовой адаптации.

Внедрение результатов работы: практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу клиники кардиологии ММА им.И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1. КЖ больных ИБС в отдаленном периоде АКШ определяется взаимодействием кардиологических и психических факторов. Наиболее высокое КЖ наблюдается при адаптивной реакции в сочетании с благоприятным течением ИБС, наиболее низкое КЖ наблюдается у лиц, страдающих дистимическим расстройством, особенно при неблагоприятной динамике ИБС.
2. Кардиологические факторы, достоверно связанные с КЖ больных в отдаленном периоде АКШ включают: стенокардию, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), результат нагрузочного тредмил-теста и толерантность к нагрузке.
3. Психический статус является самостоятельным фактором, значимо влияющим на КЖ больных в отдаленном периоде АКШ, и представлен тремя клиническими вариантами: адаптивная реакция, ипохондрическое развитие личности, дистимическое расстройство.
4. Кардиологические факторы оказывают на КЖ следующее влияние:

• стенокардия напряжения и положительный тредмил-тест во взаимодействии с психическим фактором значимо влияют на показатели объема физической активности, общего здоровья, жизнестойкости и интенсивность болевых ощущений;
• толерантность к нагрузке оказывает независимое от психического фактора значимое влияние на показатели объема физического функционирования, самооценку общего здоровья, жизненного тонуса и интенсивность болевых ощущений;
• ХСН во взаимодействии с психическим фактором влияют на показатели объема физической активности, степень ограничения физической активности и социальное функционирование.

5. Психический фактор оказывает самостоятельное влияние на показатели социального и ролевого функционирования у больных со стенокардией напряжения, положительным тредмил-тестом и низкой толерантностью к нагрузке, но не является самостоятельным фактором у больных с симптомами ХСН.

Апробация работы: апробация диссертации состоялась 03 октября 2007 г. на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, отдела кардиологии НИЦ, клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации: По материалам исследования опубликованы 4 печатные работы.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография содержит 336 источников, из них 156 отечественных и 180 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками.

Материалы и методы исследования

Кардиологическое обследование.

В выборку последовательно включены 72 пациента, страдающие ИБС и перенесшие 1-3 года назад (от момента обследования) операцию АКШ (62 мужчины и 10 женщин, средний возраст 61,6 ± 7,8 лет). Пациенты были прооперированы в НЦССХ им.А.Н.Бакулева (дир.- акад. РАМН, проф. Л.А.Бокерия) и РНЦХ РАМН им. Б.В.Петровского (дир.-акад. РАМН, проф. Б.А.Константинов). Набор больных осуществлялся из числа лиц, находившихся на стационарном лечении в клинике кардиологии ММА им. И.М.Сеченова.

Из исследования исключались больные с интервенционными вмешательствами на коронарных артериях; гемодинамически значимыми пороками сердца; гипертрофической обструктивной кардиомиопатией; сопутствующими ИБС острыми или хроническими соматическими заболеваниями (злокачественными новообразованиями (рубрики С00-С77 по МКБ-10), и др., влияющими на КЖ. В исследование также не включали больных с эндогенными психозами (шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (рубрики F20-F29 по МКБ-10) или другими тяжелыми психическими расстройствами (включая органическое поражение ЦНС (F00-F09)).

Ранние и отдаленные результаты КШ оценивались в сроки до и через один год после перенесенной операции соответственно [Р.С.Акчурин, 1996; С.В.Дячок, 2000; J.W.Kirklin, 1991]. Сроки катамнеза определялись особенностями течения ИБС после АКШ.

Среди клинических особенностей ИБС, ассоциирующихся с формированием нозогенных реакций и развитий личности и, предположительно влияющих на КЖ больных, рассматривались данные анамнеза, жалобы, результаты лабораторно-инструментального обследования и клинический диагноз. Для уточнения данных анамнеза, а также наличия и характера жалоб, с каждым пациентом проводилось полуструктурированное интервью. Лабораторно-инструментальное обследование включало в себя: определение уровня липидов в крови; электрокардиографическое (ЭКГ) и эхокардиографическое (ЭХО-КГ) исследования, 24-часовое мониторирование ЭКГ по Holter; нагрузочный тредмил-тест. При необходимости верификации поражения коронарного русла проводились стресс-ЭХО-КГ, мультиспиральная компьютерная томография с шунтографией. При наличии показаний к повторной реваскуляризации выполнялась коронароангиография. Решения о проведении дополнительных исследований принимались лечащими врачами. В настоящей работе ввиду малого числа пациентов, которым выполнены эти исследования результаты данных методик не анализировались.

Инструментальные исследования проводились на базе отделения функциональной диагностики (зав. отделением – канд. мед. наук А.С. Аксельрод). Для анализа использовалась ЭКГ, зарегистрированная накануне проведения психиатрического обследования. Эхо-КГ исследование проводили на аппарате VIVID 5 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [N.B.Schiller, 1993]. Тяжесть поражения миокарда оценивали по фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ, в %). Анализировали конечный диастолический размер левого желудочка (КДР, в мм). Дилатацию левого желудочка отмечали в случае, если КДР превышал 56 мм [N.B.Schiller, 1989]. Фиксировали наличие постинфарктной аневризмы. Для регистрации нарушений ритма сердца и выявления ишемии миокарда проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру при помощи двухканального анализатора МТ-100 (SCHILLER AG, Швейцария). С целью выявления ишемии миокарда, определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке проводился нагрузочный тредмил - тест. Исследование выполнялось в отделении функциональной диагностики на аппарате фирмы Siemens Еlema (Швеция). Проводился субмаксимальный нагрузочный тест по протоколу Bruce. Проба прекращалась либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин (85% от возрастной максимальной частоты сердечных сокращений), либо при появлении клинических или стандартных электрокардиографических критериев прекращения пробы [Д.М.Аронов, В.П.Лупанов, 2002].

Психопатологическая оценка состояния больных осуществлялась сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН (к.м.н. М.А. Самушия) под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича и д.м.н. С.В.Иванова. На основании полученных анамнестических сведений и оценки психического статуса каждого пациента составлялась клиническая история болезни с вынесением экспертного заключения по результатам клинического разбора каждого случая.

Для клинической квалификации выявленных в ходе исследования расстройств личности использовалась предложенная А.Б.Смулевичем (2002, 2003) систематика.

Для оценки КЖ пациентов изученной выборки применялась русская версия одного из наиболее популярных общих опросников SF-36 (The MOS 36-Item Short-Form Health Survay) [J.Ware, 2003, с разрешения автора]. Опросник состоит из 11 разделов, включающих 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ. SF-36 позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты измерений выражаются в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. В результате расчетов получают показатели КЖ отдельно для каждой из этих категорий. КЖ может иметь значение от 0 до 100, причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ.

Количественно оценивались следующие показатели:

PF (Physical Functioning) - физическая активность – субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время.

RP (Role-Physical) - роль физическая – субъективная оценка респондентом степени ограничения физической активности, в связи с проблемами со здоровьем.

BP (Bodily Pain) - физическая боль – характеризует наличие неприятных субъективных ощущений. Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

GH (General Health) - общее здоровье – субъективная оценка общего состояния здоровья на момент опроса.

VT (Vitality) - витальность (жизнеспособность) – субъективная оценка своего жизненного тонуса (бодрость, энергия, работоспособность и т.д.).

SF (Social Functioning) - социальное функционирование – оценка уровня своих взаимоотношений с кругом друзей, семьей, коллегами.

RE (Role-Emotional) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и.т.п.). Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше эмоциональных ограничений.

MH (Mental Health) - психическое здоровье – субъективная оценка своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и.т.д.).

Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica 2000, версия 6.0. Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных (1-признак имеется, 0-признак отсутствует), приведены число наблюдений и доля пациентов (в %) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описаний показателей, представленных в виде количественных переменных, использовались данные описательной статистики: приведены минимальное и максимальное значения, среднее значение и стандартное отклонение (M±). Для межгрупповых сравнений применялись методы непараметрической статистики. Для оценки значимости различий между двумя группами - U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Для сравнения трех независимых групп по одному количественному признаку применялся однофакторный дисперсионный анализ по Краскелу-Уоллису. При выявлении статистически значимых различий, с целью парных сравнений применялся критерий Ньюумена-Кеулса. Для оценки независимости воздействия клинических особенностей ИБС и выявленных в результате обследования вариантов психического статуса (альтернативные переменные), на показатели КЖ, состоящие из 8 шкал опросника SF 36 (количественные переменные) использовался многофакторный дисперсионный анализ (MANOVA). Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Продолжительность периода от операции АКШ до обследования в клинике кардиологии составила в среднем 2,1 ± 0,75 лет.

В подавляющем большинстве случаев ИБС развивалась в среднем возрасте 63 (87,5%). Первыми признаками заболевания были, как правило, симптомы стабильной стенокардии напряжения 52 (72,2%), в 16 (22,2%) наблюдений - инфаркт миокарда (ИМ), в остальных случаях 4 (5,6%) – нестабильная стенокардия.

До операции работали 62 пациента (86,1%). После операции количество работающих уменьшилось до 39 (54,2%), причем 14 (19,4%) из них возобновили работу со снижением квалификации. Соответственно, дооперационный уровень трудовой занятости сохранили менее половины больных (25 из 62).

Инвалидность, связанная с ИБС, до операции была установлена в 24 случаях (33,3%), после операции этот показатель увеличился до 81,9% (n=59).

Большинство пациентов (n=47; 65,3%) до операции перенесли ИМ, из них указания на один ИМ в анамнезе имели 39 (54,2%) больных, 8 (11,1%) пациентов перенесли повторные ИМ. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q наблюдался в 24 (33,3%) случаях.

В клинической картине ИБС на момент операции преобладала стенокардия высокого функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов: доли пациентов со стенокардией III и IY ФК составили 70,8% и 29,2%, соответственно. При этом в 14 (19,4%) наблюдениях зафиксировано нестабильное течение заболевания. Нарушениями сердечного ритма (наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, постоянная форма фибрилляции предсердий) страдали 36 (50%) больных. ХСН I-III ФК (по NYHA) страдали 21 (29,2%) пациентов. Умеренная (I-II ФК) и выраженная (III-IY ФК) хроническая сердечная недостаточность выявлена у 16 (22,2%) и 5 (6,9%) больных, соответственно. В 94,4% случаев перед операцией было выявлено многососудистое поражение коронарного русла.

У 73,6% пациентов методика оперативного вмешательства включала маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии. В среднем количество наложенных шунтов составило 3,3 ± 0,9 на 1 пациента.

В результате АКШ у большинства пациентов достигнуто улучшение соматического статуса с редукцией ангинозного синдрома.

Таблица 1. Динамика функциональных классов стенокардии у больных ИБС до и после АКШ

Функциональный класс стенокардии*	До АКШ (n=72)	После АКШ (n=32)
I	0%	16 (22,2%)
II	0%	6 (8,3%)
III	51 (70,8%)	10 (13,9%)
IY	21 (29,2%)	0%

*Функциональные классы стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов

Приступы стенокардии после операции прекратились у 40 (55,6%) пациентов. В 32 (44,4%) случаях в отдаленном периоде АКШ установлено верифицированное инструментальными методами возобновление клиники стенокардии, но с формированием стенокардии более низких функциональных классов по классификации Канадского общества кардиологов в сравнении с дооперационным периодом: появление стенокардии I и II ФК – 16 (22,2%) и 6 (8,3%) наблюдений, соответственно; значительное уменьшение доли пациентов, страдающих стенокардией III ФК (с 70,8% до 13, 9%); ни одного случая стенокардии IV ФК. Отмечалось значительное уменьшение тяжести стенокардии, частоты, интенсивности и длительности болевого синдрома в сравнении с дооперационным периодом. После АКШ нестабильное течение ИБС отмечалось у 9 (12,5%) пациентов, инфаркт миокарда – у 6 (8,3%) больных, немая ишемия миокарда - в 8,3% случаев.

Различными нарушениями сердечного ритма страдали 87,5% обследованных, преимущественно в форме наджелудочковой (76,4%), и желудочковой (77,8%) экстрасистолии. Постоянная фибрилляция предсердий встречалась в 5,6% наблюдений. Прогностически неблагоприятные аритмии выявлены у 14 (19,4%) пациентов.

Хронической сердечной недостаточностью I-III ФК (по NYHA) страдали 21 (29,2%) больных.

Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных в отдаленном периоде АКШ при различных клинических проявлениях ИБС.

Проведено сравнение показателей КЖ между группами больных ИБС, у которых в отдаленном периоде АКШ, имелись или отсутствовали различные клинические проявления ИБС. Выявлены следующие клинические особенности ИБС, влияющие на КЖ: “Стенокардия”, “Хроническая сердечная недостаточность”, “Тредмил-тест”, “Толерантность к нагрузке”. Прочие клинические особенности ИБС (данные анамнеза, факторы риска, нарушения сердечного ритма и др.) не продемонстрировали статистически достоверного влияния на КЖ.

Выявленные кардиологические факторы оказывают на КЖ следующее влияние:

стенокардия напряжения и положительный тредмил-тест значимо влияют на показатели объема физической активноcти (PF), общего здоровья (GH), жизнестойкости (VT) и интенсивность болевых ощущений (BP);

толерантность к нагрузке значимое влияние на показатели объема физического функционирования (PF), самооценку общего здоровья (GH), жизненного тонуса (VT) и интенсивность болевых ощущений (BP);

ХСН влияет на показатели объема физической активности (PF), степень ограничения физической активности (RP) и социальное функционирование (SF).

Результаты психиатрического обследования больных ИБС в отдаленном периоде АКШ.

В результате психиатрического обследования выявлено три варианта психического статуса: 1) адаптивная реакция на болезнь (n=30; 41,7%); 2) ипохондрическое развитие личности (n=25; 34,7%); 3) дистимическое расстройство (n=17; 23,6%).

Адаптивная реакция представляет собой адекватный ситуации тип реагирования. При отсутствии психопатологических расстройств в послеоперационном периоде АКШ по мере нормализации соматических показателей на первый план выступает свойственная преморбидно гипертимия [A.Barsky, G.Klerman, 1993] с «эго-дистонным» отношением к собственному телу: пациенты не обнаруживают признаков повышенной фиксации на телесных ощущениях и собственном здоровье, при этом ИБС (как и любое другое заболевание) воспринимается отстраненно, скорее как нежелательное препятствие в достижении поставленных профессиональных и социальных целей, нежели как угроза жизни [R.Tolle, 1993; А. Б.Cмулевич, А.Ш. Тхостов, 1997].

Адаптивная реакция обнаруживает связь с благоприятными показателями социально-трудовой адаптации (работа без снижения квалификации или даже карьерный рост). Подавляющее большинство 27 (90%) пациентов продолжают работать, из них 19 (63,3%) – без снижения профессиональной активности в сравнении с дооперационным периодом. Возвращение к уровню активности и образу жизни, свойственным до манифестации ИБС, несомненно, является одним из оптимальных результатов комплексных лечебных мероприятий.

Патохарактерологическое ипохондрическое развитие является патологическим типом нозогенной реакции. В клинической картине преобладают признаки невротической ипохондрии: кардиалгии, полиморфные функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, сопряженные с утрированной ипохондрической рефлексией и повышенной тревогой в отношении здоровья с преувеличением опасности фиксируемых признаков телесного неблагополучия. Несмотря на то, что обострения невротической симптоматики у 63% пациентов не сопровождаются отрицательной динамикой объективных показателей кардиологического статуса, любые изменения в самочувствии воспринимаются с чрезмерной тревогой, как угроза потенциального ухудшения ИБС, с формированием кардиофобии (стойких тревожных опасений прогрессирования болезни сердца) и танатофобии (страх смерти). Наряду с пунктуальным соблюдением всех врачебных рекомендаций выявляется отчетливая тенденция к «щадящему» образу жизни: создание охранительного режима со значительным ограничением нагрузок.

Ипохондрическое развитие связано с менее благоприятными показателями социально-трудовой адаптации. После АКШ продолжают работать лишь 10 (40%) больных, причем преимущественно (n=6; 24%) со снижением нагрузок/квалификации. В большинстве случаев (n=15; 60 %) наблюдается полный отказ от профессиональной деятельности.

Дистимическое расстройство в отдаленном периоде АКШ представляет собой патологическую аффективную нозогенную реакцию и протекает по типу характерологической дистимии [Е.В.Колюцкая, 1993]. Психический статус пациентов определяется стойким тревожно-дисфорическим фоном настроения – тревожные опасения неблагоприятного исхода операции и заболевания в целом в сочетании с «угрюмым брюзжанием», сварливостью, недовольством. Даже при наличии объективных признаков положительной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы и улучшения общего соматического состояния, упорно высказывается неудовлетворенность результатами операции.

Среди клинических проявлений дистимии необходимо выделить содержательный комплекс, в структуре которого на первый план выступают представления собственной несостоятельности. Доминирующими в сознании пациентов становятся идеи физической неполноценности, утраты прежних профессиональных позиций, сочетающиеся с пессимистической оценкой перспектив восстановления прежнего здоровья.

В подавляющем большинстве случаев – ­15 (88,2%) явления гипотимии манифестируют до постановки вопроса о проведении АКШ, преимущественно в связи с нозогенными факторами (перенесенный инфаркт миокарда, первые тяжелые ангинозные приступы и пр.). Собственно хирургическое вмешательство выступает как фактор, провоцирующий усугубление тревожно-дисфорического аффекта. В последующем, на фоне многолетнего течения (минимум 2 года) изменения в настроении осознаются пациентами как «привычные» и субъективно воспринимаются как приобретенные черты характера.

Дистимическое расстройство связано с наименее благоприятным течением ИБС, низким КЖ и показателями социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде АКШ. В этой группе до операции работали 11 (64,7%) больных, после операции продолжили работать 6 (35,3%) пациентов, из них только 2 (11,9 %) без снижения свойственной до АКШ профессиональной активности.

Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ при различных вариантах психического статуса.

Проведено сравнение показателей КЖ между группами больных ИБС, у которых в отдаленном периоде АКШ, выявлены следующие три варианта психического статуса: 1) адаптивная реакция на болезнь, 2) ипохондрическое развитие личности и 3) дистимическое расстройство по шкалам опросника SF-36 “Физическое функционирование” (PF), “Ролевое функционирование” (RP), “Боль” (BP), “Общее здоровье” (GH), “Жизнеспособность” (VI), “Социальное функционирование” (SF), “Ролевые эмоции” (RE), “Общее здоровье” (MH). Результаты сравнения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительный анализ показателей КЖ по данным опросника SF-36 у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ при трех вариантах психического статуса.

Шкала	Адаптивная реакция n=30	Ипохондрическое развитие n=25	Дистимическое расстройство n=17	Критерий Краскела-Уоллиса	Р
	1	2	3
PF	87,8 ±8,8*^	75,4 ± 1,1#	58,8 ± 21,7	27,6	<0,001
RP	81,7 ±32,9*^	48,0 ± 43,9	48,5 ±37,9	11,7	0,003
BP	84,1 ± 23,2*^	66,9 ±20,8	60,0 ±17,4	13,0	0,002
GH	60,0 ±18,0*^	48,5 ±16,6	40,5 ±16,9	10,6	0,005
VI	68,8 ±15,3*^	60,2±13,6#	53,2 ±17,1	9,8	0,007
SF	85,8 ±18,2*^	73,0 ±19,7	57,4 ±22,9	17,1	<0,001
RE	82,2 ±29,9	69,3 ±39,6	56,9 ±40,4	6,0	0,05
MH	69,2 ±11,9	63,4 ±19,1	56,2 ±18,5	5,6	0,06

*-статистически значимые различия (р) между показателями КЖ у больных групп 1 и 2 (р<0,05); ^-статистически значимые различия (р) между показателями КЖ у больных групп 1 и 3 (р<0,05); #-статистически значимые различия между показателями КЖ у больных групп 2 и 3 (р<0,05) (Критерий Ньюмена-Кеулса).

Из таблицы 2 следует, что между 3 группами пациентов существуют статистически значимые различия по показателям КЖ практически по всем шкалам опросника SF-36, кроме показателей “RE” и “МН”. Сравнительный анализ показателей выявил, что КЖ больных, относящихся к группе 1 (адаптивная реакция), по всем шкалам превышают аналогичные показатели КЖ больных 2-ой (ипохондрическое развитие) и 3-ей (дистимическое расстройство) групп. Получены статистически значимые различия (р<0,05) по шкалам “Физическое функционирование” (PF), “Ролевое функционирование” (RP), “Физическая боль” (BP), “Общее здоровье” (GH), “Жизнестойкость” (VI), “Социальное функционирование” (SF). Полученные данные свидетельствуют о том, пациенты группы 1 (адаптивная реакция), по сравнению с больными, страдающими ипохондрическим развитием личности и дистимическим расстройством (группы 2 и 3, соответственно), значительно лучше переносят физические нагрузки, а проблемы со здоровьем (по их мнению) в меньшей степени ограничивают их физическую активность. Пациентам этой группы присущи меньшая интенсивность болевых ощущений, более высокая субъективная самооценка состояния своего здоровья в целом и жизненного тонуса. Для этих пациентов характерны более высокий уровень социальных взаимоотношений с кругом друзей, семьей, коллегами, а так же более высокая субъективная оценка состояния своего настроения. При сравнении показателей КЖ больных ИБС, относящихся к группе 2 (ипохондрическое развитие) с аналогичными показателями КЖ пациентов группы 3 (дистимическое расстройство) статистически значимые различия выявлены по шкалам “Физическое функционирование” (PF) и “Жизнестойкость” (VI). Это свидетельствует о том, что в отдаленном периоде АКШ у больных с ипохондрическим развитием устойчивость к физическим нагрузкам и жизненный тонус выше, чем у пациентов с дистимическим расстройством.

Таким образом, у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ наиболее высокие показатели КЖ наблюдаются у пациентов (n=30; 41,7%) с адаптивной реакцией на болезнь. Ниже показатели КЖ у лиц с ипохондрическим развитием личности (n=25; 34,7%). Наиболее низкие показатели КЖ характерны для больных, страдающих дистимическим расстройством (n=17; 23,6%).

Результаты многофакторного дисперсионного анализа.

В многофакторный дисперсионный анализ включались кардиологические и психические факторы, оказывающие влияние на КЖ больных ИБС в отдаленном периоде АКШ.

Кардиологическое факторы включают как клинические особенности ИБС, так и клинико-инструментальные характеристики на момент обследования пациентов. К кардиологическим факторам относятся: “Стенокардия”, “Хроническая сердечная недостаточность”, “Тредмил-тест”, “Толерантность к нагрузке”.

Психический фактор включает три варианта психических реакций и развитий, манифестирующих у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ (адаптивная реакция, ипохондрическое развитие личности, дистимическое расстройство).

Проведенное исследование показало, что у больных, перенесших операцию АКШ, на КЖ влияют преимущественно стенокардия напряжения и проявления хронической сердечной недостаточности. При этом указанные манифестации ИБС по-разному воздействуют на различные аспекты качества жизни и обнаруживают разные варианты взаимодействия с психическим фактором при их совместном влиянии на формирование последнего (Рисунок 1).

Кардиологические и психический факторы значимо и независимо друг от друга воздействуют на такие составляющие КЖ, как общая самооценка состояния здоровья (шкала GH), жизненный тонус (шкала VT) и интенсивность переживаемых пациентом болевых ощущений (шкала BP). Влияние кардиологических и психического показателей на самооценку уровня физической активности представляется несколько более сложным. Так, воспринимаемый больным объем физической активности (шкала PF) определяется обоими изучаемыми факторами, в то время как на оценку пациентом степени ограничения своей физической активности (шкала RP) воздействует только психический статус пациента, но не наличие или тяжесть стенокардии. Исключительно реакцией на болезнь (т.е. психическим состоянием) также определяются самооценка уровня социальных связей (шкала SF).

Рисунок 1. Влияние кардиологических факторов и психического статуса на показатели качества жизни больных изученной выборки по данным опросника SF-36.

Дальнейший анализ показал, что толерантность к физической нагрузке оказывает значимое и не зависящее от психического состояния воздействие на общую самооценку состояния здоровья (шкала GH), жизненный тонус (шкала VT), интенсивность болевых ощущений (шкала BP) и объем физической активности (шкала PF). При этом воспринимаемая больным степень ограничения физической активности (шкала RP), и самооценка уровня социальных связей (шкала SF) не зависят от толерантности к нагрузке и определяются исключительно реакцией пациента на болезнь.

Переходя к рассмотрению влияния хронической сердечной недостаточности на качество жизни следует отметить, что воздействие последней является более ограниченным (по сравнению со стенокардией напряжения) и затрагивает лишь некоторые аспекты КЖ. Возможным объяснением этого факта является преобладание в изученной выборке лиц с умеренно выраженными проявлениями ХСН, которая не приводила к стойкому ухудшения состояния здоровья (отсутствие влияния на шкалы GH и VT), а также не сопровождалась ощущениями дискомфорта в грудной клетке (шкала ВР). Установлено, что клинические проявления ХСН влияют на объем физической активности (шкала PF), степень ограничения физической активности (шкала RP) и самооценку уровня социальных связей (шкала SF). Причем, во всех трех случаях это воздействие происходит совместно с психическим фактором и в то же время независимо от влияния психического статуса как при благоприятном течении ИБС (отсутствие стенокардии, отрицательный результат нагрузочного тредмил-теста, высокая толерантность к нагрузке, отсутствие симптомов ХСН), так и при неблагоприятных вариантах течения заболевания (стенокардия напряжения, положительный тредмил-тест, низкая толерантность к нагрузке, наличие симптомов ХСН).

Проведенный анализ также показал, что универсальными шкалами, отражающими КЖ, являются показатели физического (PF), ролевого (RP) и социального функционирования (SF). Кардиологические и/или психический факторы в разных комбинациях обязательно оказывают влияние на эти шкалы. От сочетания этих факторов зависит характер воздействия: более широкий или узкий спектр.

Психический статус является самостоятельным фактором, влияющим на КЖ больных ИБС в отдаленном периоде АКШ. Это подтверждается результатами отдельного изучения влияния кардиологических и психического факторов на показатели КЖ у больных ИБС при трех вариантах психического статуса в отдаленном периоде АКШ. Как при благоприятной динамике ИБС, так и при вариантах неблагоприятного течения заболевания наряду с кардиологическими факторами, на КЖ обязательно оказывает влияние и психический фактор.

Выделенные три варианта психического статуса вносят различный вклад в формирование КЖ, значимо влияя на социально-трудовую адаптацию.

Наиболее высокие показатели КЖ, и, следовательно, более высокий уровень социально-трудовой адаптации, как у больных с благоприятным течением ИБС, так и у пациентов с неблагоприятной динамикой заболевания, наблюдаются при адаптивной реакции. Более низкие значения показателей КЖ, при аналогичных характеристиках ИБС характерны для лиц с ипохондрическим развитием личности. Наиболее низкое КЖ, и, следовательно, худший уровень социально-трудовой адаптации у больных изученной выборки выявлены при дистимическом расстройстве. Данная закономерность прослеживается практически по всем шкалам опросника SF-36.

Таким образом, полученные данные определяют актуальность дальнейшего изучения возможностей улучшения КЖ у больных ИБС в отдаленном периоде АКШ с помощью психокоррекци и и психофармакотерапии.

Результаты настоящего исследования позволяют сформулировать следующие выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. Уровень КЖ достоверно (р<0,05) зависит от взаимодействия кардиологических факторов и психического статуса. Наиболее высокие показатели КЖ наблюдаются у пациентов при адаптивной реакции в сочетании с благоприятным течением ИБС. Наиболее низкие показатели КЖ наблюдаются при дистимическом расстройстве, особенно, в комбинации с неблагоприятной динамикой ИБС
2. Клинические проявления ИБС и данные инструментальных методов исследования, достоверно связанные с КЖ больных в отдаленном периоде АКШ, включают стенокардию (p<0,05); хроническую сердечную недостаточность (р<0,05); положительный тредмил-тест (р<0,05); толерантность к нагрузке (p<0,05).
3. Психический статус является независимым фактором, оказывающим влияние на КЖ больных в отдаленном периоде АКШ, и представлен тремя клиническими вариантами: адаптивная реакция (41,7%), ипохондрическое развитие личности (34,7%), дистимическое расстройство (23,6%).
4. Кардиологические факторы оказывают на КЖ следующее влияние:

• стенокардия напряжения и положительный тредмил-тест во взаимодействии с психическим фактором значимо влияют на показатели объема физической активноcти (PF), общего здоровья (GH), жизнестойкости (VT) и интенсивность болевых ощущений (BP);
• толерантность к нагрузке оказывает независимое от психического фактора значимое влияние на показатели объема физического функционирования (PF), самооценку общего здоровья (GH), жизненного тонуса (VT) и интенсивность болевых ощущений (BP);
• ХСН во взаимодействии с психическим фактором влияют на показатели объема физической активности (PF), степень ограничения физической активности (RP) и социальное функционирование (SF).

5. Психический фактор оказывает самостоятельное влияние на показатели социального (SF) и ролевого (RP) функционирования у больных со стенокардией напряжения, положительным тредмил-тестом и низкой толерантностью к нагрузке, но не является самостоятельным фактором у больных ХСН.

Практически рекомендации

1. Для оценки уровня КЖ у больных ИБС в отдаленном (1-3 года) периоде АКШ может использоваться опросник SF-36.

2. Использование опросника позволит оценить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного, составить план методов обследования и схем лечения для пациента, с учетом индивидуальных особенностей больного, что значительно повысит эффективность проводимых мероприятий.

3. Выявленные в данном исследовании клинические особенности ИБС и варианты психического статуса, обнаруживающие ассоциации с различным уровнем КЖ, в отдаленном (1-3года) периоде АКШ, могут быть использованы для оптимизации терапии, включая психофармакотерапию.

4. Больным ИБС, перенесшим операцию АКШ, при выявлении психических расстройств, наряду со стандартной кардиотропной терапией, необходимо проводить активную психофармакокоррекцию с учетом типа расстройства.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы:

1. М.А.Самушия, К.О.Вечеринина Значение расстройств личности для клинического и социального прогноза на отдаленных этапах аортокоронарного шунтирования //Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». Москва, 1-3 октября 2003. - 92-93 с.

2. М.А.Самушия, К.О.Вечеринина Прогностическое значение расстройств личности для клинического и социального прогноза на отдаленных этапах аортокоронарного шунтирования //Журнал Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003.-№ 6 (Том 5).- 238-241 с.

3. C.В. Иванов, А.Л. Сыркин, М.А. Самушия, К.О. Вечеринина, М.Б. Печерская, М.Г. Полтавская, С.Б. Шорников., А.С. Аксельрод, Д.А. Бескова и др. Расстройства личности в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования //Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - №12 (Том 104). - 10-17 с.

4. M.A. Samuchia, K.O. Vecherinina, D.A. Beskova Anxiety and depression disorders in postoperative period of coronary artery bypass graft surgery (CABG) // European neuropsychopharmacology The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 8th ECNP regional meeting. - Moscow, 2005. – P. 156-157.