Комплексное применение электромиостимуляции и мезотерапии в лечении отечно-фибросклеротической панникулопатии и сопутствующего экзогенно-конституционального ожирения.

На правах рукописи

МИНИНА АННА ПЕТРОВНА

Комплексное применение электромиостимуляции и мезотерапии в лечении отечно-фибросклеротической панникулопатии и сопутствующего экзогенно-конституционального ожирения.

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной

медицины и курортологии Росздрава».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Турова Е.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Агасаров Л.Г.

Доктор медицинских наук, профессор Орехова Э.М.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского М.Ф.

Защита состоится «26» ноября 2009 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время возрастает роль физических факторов в терапии различных заболеваний, а в некоторых случаях физиотерапевтические и другие немедикаментозные технологии восстановительной медицины становятся ведущими. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования убедительно доказали, что сочетанное применение физических факторов является терапевтически обоснованным и высокоэффективным за счет взаимного потенциирования их физиологического и лечебного действия (Ясногородский В.Г., Данилова И.Н. 1989г., Боголюбов В.М. 1993г., Улащик В.С. 1994г.). В связи с этим разработка и научное обоснование комплексных методик коррекции патологических состояний представляет собой одно из наиболее перспективных направлений восстановительной медицины и физиотерапии.

Лечение отечно-фибросклеротической панникулопатии (ОФСП) является одной из наиболее актуальных проблем медицинской косметологии, что определяется ее высокой распространенностью среди женщин различного возраста (80-90%), частым сочетанием с экзогенно- конституциональным ожирением (ЭКО), (Михеева С.А., 2002; Pierard G. et al, 1999; Avram M.M., 2004).

В последнее время вопросами сочетания ЭКО и ОФСП занимается широкий круг специалистов, которые пытаются внести ясность в вопросы этиологии, патогенеза, клинической классификации, лечения. Тот факт, что ОФСП зачастую сопровождается сопутствующей хронической патологией, в настоящее время не подвергается сомнению (Зимин Ю.В., 1998; Алмазов В.А., 1999). Некоторыми авторами (Михеева С.В., 2000) установлена непосредственная связь ОФСП с наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, нервной системы, мочеполовой сферы, эндокринными заболеваниями, метаболическими нарушениями. До 50% пациенток с ОФСП страдают сопутствующим ожирением, и почти все женщины, больные ожирением, страдают ОФСП.

Благодаря новым методам диагностики, в частности ультразвуковым, тепловизорным, допплеровским, стало возможным изучать патогенетические составляющие ОФСП как медицинской проблемы, а не чисто косметического недостатка (Ронсар Н., 1996). В настоящее время выяснено, что в основе патогенеза ОФСП лежат три связанных между собой процесса: адипоз (гиперплазия и гипертрофия адипоцитов) в гиподерме определенных участков тела, микроциркуляторные нарушения, приводящие к увеличению содержания воды в жировой ткани, и стимуляция синтеза фибробластами коллагеновых волокон (фиброз) (Lafontan M., 1994, Blanchemeson Ph., 2000; Withers J.J., Cloy J.A., 2004). Скорость накопления жира в адипоцитах зависит от интенсивности кровообращения в жировой ткани (Лемке С., 1996; Blanchemeson Ph., Hagege et al., 1997, 2005). Соответственно, все меры по предупреждению и лечению ОФСП направлены на стимуляцию липолиза, замедление липогенеза, активацию крово- и лимфообращения в жировой ткани.

В настоящее время используется множество методов, особенно физиотерапевтических, в лечении ОФСП. Однако их применение зачастую базируется на теоретических и эмпирических знаниях. Научных работ, где было бы научно обосновано применение тех или иных физических факторов в лечении данной патологии, достаточно мало, и информация, содержащаяся в них, является неполной. Так, в имеющихся литературных источниках отсутствуют четкие клинические рекомендации по применению тех или иных физиотерапевтических и фармакологических факторов для лечения ОФСП у разных категорий больных.

Таким образом, учитывая высокую распространенность ЭКО и ОФСП, крайне важно в целях эффективной коррекции данных состояний разраба-тывать научно-обоснованные комплексные методы.

Цель исследования

Научное обоснование применения мезотерапии и электромиостиму-ляции и их сочетания в лечении пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением и отечно-фибросклеротической панникулопатией.

Задачи исследования

1. Изучить влияние мезотерапии, электромиостимуляции и их комплексного применения на динамику клинических проявлений ЭКО и ОФСП, показателей антропометрии, биоимпедансометрии, термографии и термометрии в зависимости от стадии ОФСП, наличия сопутствующего ожирения.
2. Изучить влияние мезотерапии, электромиостимуляции, их комплексного применения на динамику показателей липидного, углеводного обмена, гемореологии, уровеня гормонов, микроциркуляции, антиоксидантные свойства крови, психологического фона.
3. Оценить эффективность использования мезотерапии, электромиостимуляции, их сочетания у пациентов с ОФСП в зависимости от стадии процесса и наличия сопутствующего ЭКО.
4. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов разработать показания и противопоказания к применению различных методик для коррекции ЭКО и ОФСП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемый комплекс процедур для лечения ОФСП способствует коррекции клинических проявлений ОФСП, выражающихся в уменьшении симптома «апельсиновой корки», повышении тургора кожи, улучшении антропометрических показателей и термографической картины, снижении количества жировой ткани, увеличении локальной температуры кожи в проблемных зонах.

2. Предложенные методики нормализуют показатели липидного обмена, гемореологии, микроциркуляции в коже, при этом наиболее эфективное

воздействие оказывает сочетание мезотерапии и электромиостимуляции.

3. Дифференцированное применение разработанных методик пациентам с ОФСП в зависимости от стадии процесса и наличия сопутствующего ожирения позволяет повысить эффективность лечения.

Научная новизна работы

Впервые научно обосновано комплексное использование мезотерапии и электромиостимуляции в лечении ОФСП в зависимости от стадии процесса и наличия сопутствующего ожирения. Показано, что у пациентов с ОФСП повышено содержание жировой ткани в организме как у пациентов с ожирением так и без него. Выявлены дислипидемия, нарушения реологических и антиоксидантных свойств крови. Впервые показано локальное нарушение микроциркуляции в проблемных областях.

Доказано, что под влиянием применения комплекса мезотерапии и электромиостимуляции происходит достоверное улучшение антропомет-рических показателей, нормализация композиции тела, уменьшение клинических проявлений ОФСП, улучшение состояния микрогемодинамики, а также реологических и антиоксидантных свойств крови независимо от стадии ОФСП и наличия или отсутствия ЭКО.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в том, что разработаны методики мезотерапии и сочетания мезотерапии с электромиостимуляцией для лечения пациентов с ЭКО и ОФСП для внедрения в лечебную практику. Доказана эффективность сочетания этих методов, разработаны дифференци-рованные показания к назначению электромиостимуляции и мезотерапии в зависимости от стадии ОФСП и степени ЭКО. Высокая эффективность, отсутствие побочных реакций и хорошая переносимость позволяют использовать данные методики для коррекции ЭКО и ОФСП.

Личное участие автора

Автором произведены поиск и анализ литературных данных, выполнен отбор пациентов для исследования, организовано клинико-лабораторное обследование, проведено лечение пациентов с применением различных методик воздействия, сформирована база данных, осуществлена статистическая обработка и анализ полученных результатов, проведена оценка эффективности использованных методов лечения.

Внедрение работы

Разработанные методики лечения внедрены в практику работы клиники и поликлиники ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ООО «Новые медицинские технологии».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на I Всероссийской конференции по реабилитации и санаторно.-курортному лечению больных с заболеваниями эндокринной системы – 2005, Всероссийском форума «Здравница 2003» Всероссийском симпозиуме по микроциркуляции -2004г. Работа апробирована на заседании научнометоди-ческого совета ФГУ РНЦ ВМ и К Росздрава 30 июня 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе две статьи одна из которых в журнале рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 143 источников, в том числе 80- отечественной и 63 зарубежной литературы. Работа содержит 45 таблиц, 7 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 95 женщин в возрасте от 16 до 56 лет. Средний возраст больных составил 34.6±9.5 лет.

Всем пациентам проводилось клиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, жалоб, факторов риска ОФСП и ожирения, наследственности, а также данные объективного осмотра (визуальное определение стадии ОФСП, антропометрических показателей). Клинико-лабораторное обследование включало определение биохимических показателей крови (уровня глюкозы, липидный спектр), показателей плазменного и клеточного звеньев гемостаза, оценку гормонального фона (гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, половые гормоны), активности реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови.

Изучение психологического статуса больных проводилось с использованием сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), опросника для исследования самочувствия, активности, настроения (САН) и теста Люшера.

Инструментальные методы исследования включали термометрию, которая проводилась на приборе "Riester ri – thermo Infrarot – Multifunktions – Thermometer". Для определения стадии ОФСП применялся метод цветовой термографии, с помощью жидко – кристаллической пластины Celluvision Personal (Италия). Анализ состава тела проводился с использованием аппарата «Таnita» TBF-401 (Япония), работающего на принципе измерения биоэлектрического импеданса. Лазерная доплеровская флоуметрия проводилась с использованием Лазерного Анализатора Капиллярного Кровотока ЛАКК - 01.

Все указанные исследования проводились до и после проведенного курса лечения. Обработка полученных результатов осуществлялась статистическими методами с использованием параметрических и непараметрических критериев с помощью программы Statistica 6.0.

Методы лечения

Всем пациентам проводилась базовая терапия, включавшая гипокалорийную диету, комплекс физических упражнений, проведение самомассажа. Расчет калорийности суточного рациона проводился согласно формулам ВОЗ с учетом индивидуальных характеристик и составлял в среднем 1400-1800 ккал в сутки. Комплекс физических упражнений состоял из упражнений, направленных на повышение расхода энергии, активацию лимфодренажа в нижних конечностях, усиление кровообращения и повышение тонуса мышц брюшного пресса, нижних конечностей, проводить который рекомендовалось 20 минут ежедневно.

Все включенные в исследование больные методом рандомизации были разделены на 4 группы и группу контроля (ГК).

1 группа (группа контроля) - 14 пациентов, получавших базовую терапию.

2 группа - 29 человек, получали вышеуказанную базовую терапию в сочетании с электромиостимуляцией.

3 группа - 26 человек, получавшие базовую терапию в сочетании с мезотерапией -;

4 группа - 26 человек получали базовую терапию, электроэлектромиостимуляцию и мезотерапию.

Для проведения электромиостимуляции использовался десятиканальный аппарат низкочастотного импульсного тока RSS (Германия) генерирующий частоту 400Гц. Восемь парных электродов накладывали в проекции мышц в проблемных областях (абдоминальная и глютеофеморальная области). Длительность сокращения составляла 1 сек, пауза -2 сек., интенсивность тока – до появления достаточно выраженной, но безболезненной вибрации (20-30 мА). Процедуры проводились два раза в неделю, в течение 15-20 минут, на курс 10 процедур.

Для мезотерапии использовались три комплексных препарата: Коэнзим композитум (Coenzyme compositum), Убихинон композитум (Ubichinon compositum) и Лимфомиозот (Lymphomyosot). Смеси препаратов для введения готовились ex temporae. Использовалась мануальная техника инъекций с помощью шприца с иглами 13 мм № 30-32 G, которые вводились под углом 450. Количество вводимого состава в одну точку укола составляло 0.05 мл. Среднее число точек введения составляло около 100. Частота сеансов фармакопунктуры составила 2 раза внеделю, на курс 10 процедур.

При комбинированном применении мезотерапии и электромиости-муляции сначала проводилась электромиостимуляция, затем, после 30-минутного перерыва, мезотерапевтическая процедура.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium II с использованием пакета прикладных программ: Statistica 6.0 for Windows,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническое исследование проведено у 95 пациентов в возрасте от 16 до 56 лет. Средний возраст составил 34,6±9,5 лет. ОФСП был выявлен у всех 95 пациенток (100%), причем 36 (37.9%) из них страдали им в отсутствие ЭКО. Средняя длительность заболевания ЭКО составила 8.2±4.5 лет, ОФСП - 7.2±3.3 лет, максимальное количество обратившихся пациентов страдали ОФСП от 4 до 8 лет. Выявлена прямая корреляционная связь степени ожирения от длительности заболевания (r=0.49, p<0.001), аналогичная зависимость прослеживалась между стадией ОФСП и длительностью заболевания (r=0.45, p<0.001).

Распределение больных ЭКО и ОФСП показало, что основную долю больных составили лица 25-44 лет (62 человека, 65.2%). При поступлении больные предъявляли жалобы на недовольство внешним видом (100%), избыточную массу (62.1%), нарушение пищевого поведения (70.5%). 30 обследованных (31%) жаловались на тяжесть в ногах к концу рабочего дня, особенно при длительном сидячем положении, 29 (27,1%) - на одышку при физической нагрузке. У 23 больных (24%) отмечались отеки нижних конечностей.

Из сопутствующих заболеваний встречались мягкая форма гипертонической болезни (ГБ) А - Б стадии у 44 человек (46.3%), дислипидемия, чаще всего выраженная в виде гипертриглицеридемии (TГ>1,35±0,04 ммоль/л) и гиперхолестеринемии (Х> 4,45±0,15 ммоль/л), которая была выявлена у 33 (34.7%) пациенток.

При обследовании пациентов основными симптомами ОФСП были симптом «апельсиновой корки», гипертрофия, отечность и уплотнение подкожно-жировой клетчатки, снижение локальной температуры и тургора кожи, а также изменение ее окраски в областях поражения.

Стадии ОФСП определялись по клинической картине и данным цветовой термографии. Большинство женщин во всех возрастных группах (94%) имели 3 (42 пациента, 44,2%) и 4 степень ОФСП (52 пациента, 54,7%).

Наличие ожирения было выявлено у 59 человек (62.1%). Среди больных ЭКО в соответствии с классификацией ВОЗ от 1998 г. избыточный вес (предожирение) был выявлен у 35 пациентов (59.3%), I степень ожирения - у 19 (32.2%), II степень – у 5 (8.5%), Больные III и IV степенью ожирения в исследовании отсутствовали.

У большинства пациентов с ОФСП были снижены показатели термометрии. Отмечалась сильная отрицательная корреляционная связь между стадией ОФСП и величиной локальной температуры в проблемных зонах (r=-0.8732, p=0.002).

Анализ состава тела выявил достоверное повышение относительного количества жировой ткани у пациентов с III, IV стадиями ОФСП как с ожирением, так и без него. Обнаружена корреляция между стадией ОФСП и относительным количеством жира (r=0,41, p=0,015).

Изучение результатов биохимического обследования показало, что показатели углеводного обмена ни в одной из исследованных групп не отличались от нормы. Исследование гормонального фона не выявило достоверных отклонений от нормы, несмотря на многочисленные литературные указания на связь ОФСП с гормональными нарушениями.

Анализ показателей липидного спектра выявил нарушения у части пациентов. Фракции - липопротеидов были достоверно выше нормы у больных с ожирением (5.5±0.3 ммоль/л при I степени, 5.9±0.2 ммоль/л при II степени). Уровень общего ХС оказался пограничным у больных с ожирением. У больных с ОФСП без ЭКО все показатели липидного профиля находились в пределах нормы.

Выявлено повышение активности свободнорадикальных процессов в крови у всех больных, причем в большей степени – у больных с ОФСП. Так, у большей части больных отмечалось недостоверное повышение содержания диеновых коньюгатов - первичных продуктов перикисного окисления липидов (ПОЛ) и малонового диальдегида (МДА) – его конечного продукта. Большая активность эластазы при меньшем количестве ее основного ингибитора (1 – антипротеазного ингибитора) и большем количестве 2-макроглобулина, поступающего из интерстиция в кровь при повышении сосудистой проницаемости, свидетельствуют о большей интенсивности ПОЛ у больных с ОФСП.

Изучение состояния клеточного и плазменного звеньев системы гемостаза показало повышение коагуляционной активности крови у пациентов с III-IV стадиями ОФСП и с сопутствующим ожирением. Нарушения в клеточном звене выражались в повышенном уровне агрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижении деформируемости эритроцитов. У пациенток с третьей и четвертой стадией ОФСП отмечено повышение вязкости крови на разных скоростях сдвига, увеличение гематокрита. Выявлена положительная корреляция (r = 0,67, р < 0,05) между вязкостью цельной крови на малых скоростях сдвига с повышенным индексом агрегации эритроцитов.

При анализе микроциркуляции в коже живота и бедра по данным ЛДФ было показано ее снижение как у больных ЭКО, так и ОФСП, однако у последних она была снижена в большей степени.

При анализе психологического статуса по опроснику САН оказалось, что активность, самочувствие и настроение у пациентов с ЭКО и ОФСП в целом были хорошими. По профилю СМОЛ пациентки характеризовались повышенной импульсивностью, стремлением доминировать, недостаточной способностью к планированию, нетерпеливостью. Эти особенности могли быть одной из причин формирования неадекватного пищевого поведения. Данные теста Люшера свидетельствовали о гармоничном развитии личности больных с приблизительно равными потребностями в покое и удовлетворении, самоутверждении, активности и успехе, ожидании и ориентированном в будущее желании.

Таким образом, у пациенток с ОФСП было выявлено увеличение антропометрических показателей (массы тела, ОТ, ОЖ, ОБ), абсолютного и относительного количества жира, дислипидемия, нарушение гемореологии на клеточном и плазменном уровне, повышение активности свободнора-дикальных процессов в крови, снижение локальной температуры в проблемных зонах, нарушения микроциркуляции в коже.

В результате проведенного лечения у пациентов наблюдалась положительная динамика в течении ОФСП, что выражалось в уменьшении выраженности основного признака ОФСП симптома «апельсиновой корки», в восстановлении тургора, нормализации цвета и температуры кожи. У 35 (36,8%) пациентов лечебных групп произошло уменьшение стадии ОФСП, что констатировалось как значительное улучшение.

Максимальные результаты были получены в третьей и четвертой группах лечения в виде сокращения доли лиц с тяжелыми стадиями ОФСП (III, IV) и роста доли лиц с начальными стадиями (II) заболевания. Применение мезотерапии как изолированно, так и в сочетании с электромиостимуляцией, способствовало сокращению числа пациенток с IV стадией ОФСП. Так, у получавших курс мезотерапии этот показатель снизился на 50%: с 13 человек в начале курса до их полного отсутствия (за счет перехода в стадию II и I). У получавших сочетание методов этот показатель снизился на 57.8%: с 16 человек в начале курса до 1 по его окончании (за счет перехода в стадии III и II).

Таким образом, применение любого из факторов (электромиостимуля-ции, мезотерапии или их сочетания) дополнительно к базовой терапии способстввовало интенсификации крово и лимфообращения в проблемных зона, однако сочетание мезотерапии и электромиостимуляции оказывает более выраженный эффект в коррекции ОФСП (рисунок 1).

Рисунок 1.

При анализе общей эффективности лечения оказалось, что эффективность мезотерапии составило 87%, электромиостимуляции - 63%, комплексного лечения - 91%. Эффективность в контрольной группе – 25%

Анализ антропометрических показателей позволил объективно оценить влияние различных лечебных комплексов на массу тела в целом и на изменение локальных объемов в местах максимального скопления жировой ткани. В группе электромиостимуляции было достигнуто достоверное снижение массы тела на 4.2%, индекса массы тела на 3.2%, окружности талии на 2.4%, окружности бедер на 2.0%. У пациенток, получавших курс мезотерапии, наблюдалась аналогичная динамика антропометрических показателей. Масса тела снизилась на 4.4%, ИМТ – на 4.6%, объем бедер – на 2.5%, что по абсолютным цифрам превышает аналогичные показатели у получавших электроэлектромиостимуляцию. Данные изменения могут быть связаны с липолитическим действием препаратов, используемых в мезотерапии, с последующим увеличением жидкости в организме. В группе, получавшей сочетание электромиостимуляции и мезотерапии, наблюдалась максимальная эффективность лечения. Так, мы отметили наибольшее по сравнению с другими группами снижение массы тела (на 6.4%), индекса массы тела (на 5.3%), окружности талии (на 2.8%) и бедер (на 2.9%) (рисунок 2).

Рисунок 2.

Динамика показателей антропометрии в лечебных группах у пациентов с ОФСП под влиянием курса лечения в % по отношению к исходным.

Анализ состава тела (таблица 1) позволил объективно оценить влияние проводимой терапии на изменение показателей абсолютного и относительного количества жира, количества безжировой массы тела и количества воды. В группе, получавшей мезотерапию, снижение массы тела произошло на 4,4%, а уменьшение жировой массы на 5,5% (р < 0,05). При этом произошло незначительное повышение содержания воды (2%) при неизменном содержании безжировой мышечной ткани. Таким образом, снижение веса у пациентов данной группы произошло полностью за счет снижения жировой массы, при этом достоверно уменьшилось и относительное содержание жира в большей степени, чем в других группах, по-видимому, за счет увеличения количества воды. В группе, получавшей мезотерапию и электромиостимуляцию, на фоне достоверного снижение веса достоверно уменьшилось количество жира (на 5,1% и 6,3% в процентных и абсолютных величинах) и, в меньшей степени, количество воды (на 2,1%). Обнаруженные изменения показателей биоимпедансометрии указывают на то, что процесс снижения веса в этой группе шел за счет уменьшения количества жира и, в меньшей степени за счет уменьшения воды. В группе, получавшей электромиостимуляцию, масса тела снизилась на фоне тенденции к снижению жира (на 4.5% и 4.2% соответственно в процентном и абсолютном отношении), и воды (на 1,2%), что связано с локальным липолитическим действием процедуры.

Таблица 1 Динамика антропометрических показателей у больных ЭКО и ОФСП на фоне курса лечения (М±m)

	Группы лечения n=95 (100%)
Показатель	Контроль п=14	ЭМС п=29	МТ n=26	ЭМС+МТ n=26
вес, кг	73. 1±2.2	79.4±2.8	73.4±3.3	80.7±2.3
	72.7±2.2*	76.1±2.7*	70.2±3.2**	75.5±2.3**
ИМТ	27.2±1.3	28.4±1.0	26.0±1.1	28.2±0.9
	26.3±1.2*	27.5±0.9**	24.8±1.1**	26.7±0.9**
импеданс	507.1±10.6	511.2±7.7	488.3±11.9	482.9±14.7
	503.6±10.6*	481.8±18.4	487.1±14.9	488.4±14.4
жир, %	34.5±2.2	35.4±1.0	32.5±1.4	36.9±1.1
	34.1±2.2*	33.8±3.3*	31.2±1.4**	35.0±1.0**
жир, кг	25.5±2.5	28.4±2.3	23.8±1.7	30.1±1.7
	25.0±2.4*	27.2±1.3**	22.5±1.6**	28.2±1.8**
б/жир ткани, кг	44.5±0.9	45.4±0.7	47.4±1.7	48.9±0.7
	43.6±1.2	45.8±0.7*	47.4±1.7	49.2±0.7**
вода, кг	32.6±0.7	33.2±0.4	34.1±1.3	33,7±0.6
	32.9±0.7**	32.8±0.4*	34.8±1.3*	33.0±0.7**
ОТ	79.2±2.8	86.6±2.5	80.0±2.4	83.1±2.1
	78.2±2.6*	84.5±2.4**	78.1±2.3**	80.8±2.0**
ОБ	99.2±2.0	108.0±2.0	104.8±2.1	104.2±1.7
	98.2±1.9**	105.8±1.9**	102.2±2.0**	101.6±1.7**
ОТ/ОБ	0.80±0.02	0.80±0.02	0.76±0.01	0.79±0.02
	0.79±0.02	0.80±0.02	0.76±0.01	0.80±0.02
окр живота	87.1±2.6	98.4±2.6	90.3±2.2	95.7±2.1
	84.4±2.6*	95.9±2.5**	88.3±2.2**	93.0±2.0**
окр левого бедра	62.4±2.2	63.5±1.3	60.2±1.7	64.8±1.5
	61.6±2.2*	62.1±1.2**	58.8±1.6**	63.0±1.1**
окр правого бедра	62.6±2.2	63.6±1.3	60.5±1.6	65.1±1.5
	61.8±2.3*	62.0±1.3**	58.9±1.7**	63.2±1.4**

Примечание: ИМТ – индекс массы тела, ОТ – окружность талии, ОБ – окружность бедер; n-число больных, в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; одной (*) или двумя (**) звездочками отмечена достоверность различий по парному t-критерию для повторных измерений при р<0.05 и р<0.001 соответственно.

Таким образом, снижение веса в данной подгруппе произошло практически в равной степени за счет уменьшения жира и воды.

По данным термографии и термометрии получено достоверное улучшение микроциркуляции в проблемных зонах во всех группах лечения, кроме контрольной. Так, локальная температура в проблемных зонах достоверно увеличилась на 5.1% у получавших электроэлектромиости-муляцию на 9.4% у получавших мезотерапию и на 12.0% у получавших сочетание методов, причем в последнем случае мы получили достоверно максимальную эффективность лечения.

Под влиянием лечения произошло улучшение липидного спектра, в частности, наблюдалась тенденция к снижению уровня триглицеридов, общего холестерина, ХС ЛПНП, коэффициента атерогенности во всех трех лечебных группах.

Изучение динамики показателей клеточного и плазменного звена гемостаза выявило во всех трех лечебных группах снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и адреналином, снижение индекса агрегации эритроцитов, увеличение индекса деформируемости эритроцитов, достоверное снижение показателей вязкости крови на разных скоростях сдвига более выраженное в группах, получавших мезотерапию

В группе пациентов, получавших курс электромиостимуляции наблюдалось достоверное снижение исходно повышенных показателей вязкости крови при скорости сдвига 200 с-1 на 10.6%, гематокрита на 8.3%, агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и адреналином на 14.6% и 15.1% соответственно и недостоверное снижение вязкости крови при скорости сдвига 20 с-1 на 9.7%, индекса агрегации на 4.1%, увеличение индекса деформируемости эритроцитов на 4.8%.

У пациентов, прошедших курс мезотерапии отмечено статистически значимое снижение вязкости крови при скорости сдвига 20 с-1 на 14.9%, гематокрита на 9.3%, агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и адреналином на 16.9% и 12% соответственно, индекса агрегации эритроцитов на 9.4%, увеличение индекса деформируемости эритроцитов на 7.6%. Недостоверным оставалось только снижение вязкости крови при скорости сдвига 200 с-1 (на 6.8%) и фибриногена (на 4.2%).

У больных, прошедших курс электромиостимуляции и мезотерапии, наблюдалось статистически значимое максимально высокое среди групп лечения снижение вязкости крови при высоких (на 12.0%) и низких (на 18.9%) скоростях сдвига, агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и адреналином на 17.3% и 15.8% соответственно, индекса агрегации эритроцитов на 9.7%, увеличение индекса деформируемости эритроцитов на 6.4%. Недостоверным оставалось только снижение гематокрита на 7.3% и фибриногена (на 2.3%).

Выявлено улучшение антиоксидантных свойств крови в результате проводимого лечения. У прошедших курс электромиостимуляции выявлено повышение активности активности 1 – антипротеазного ингибитора и снижение активности эластазы, что обусловлено неспецифической антиоксидантной защиты в ходе работы мышц. Максимальные результаты выявлены у больных, получавших мезотерапию (изолированно или в сочетании с электромиостимуляцией). В этих группах отмечено более значительное снижение активности ПОЛ, которое выразилось не только в снижении содержания диеновых коньюгатов, снижении активности эластазы, но и снижении выработки свободных радикалов нейтрофилами по результатам НСТ – теста, что отражает снижение количества цитотоксичных нейтрофилов. В этой группе больных также наблюдалось повышение активности 1 – антипротеазного ингибитора, снижение содержания малонового диальдегида.

В результате проведенной терапии у большинства пациентов лечебных групп наблюдалась положительная динамика и нормализация показателей ЛДФ. У пациенток, проходивших курс электромиостимуляции, наблюдалось статистически значимое увеличение базального кровотока в области бедра и живота (на 3.5%), уровня максимальной перфузии при термопробе (ТМ макс.) (на 13.6% и 15.1% соответственно), резервного капиллярного кровотока (РКК) (на 8.7% и 10.7% соответственно). Показатели флакса (СКО) и коэффициент вариаций (Kv), исходно сниженные у всех пациенток группы, недостоверно увеличились на 9.8% и 15.7% соответственно в области бедра и на 12.5% и 20.7% в области живота.

Таблица 2

Динамика показателей микроциркуляции в области бедра у больных ЭКО и ОФСП до и после лечения по данным ЛДФ (M ± m)

	Группы лечения n=95 (100%)
Показатель, норма	Контроль n=14	ЭМС n=29	МТ n=26	ЭМС+МТ n=26
М баз, 6.65 ± 0.10ПЕ	6.27±0.11	6.25±0.15	6.20±0.11	6.18±0.11
	6.40±0.12	6.47±0.11*	6.54±0.12**	6.60±0.12**
СКО, 0.76 ± 0.06ПЕ	0.53±0.07	0.51±0.05	0.49±0.06	0.46±0.07
	0.54±0.07	0.56±0.06	0.58±0.06**	0.64±0.05**
Kv, 11.43 ± 0.51%	8.44±0.62	8.41±0.61	8.21±0.61	8.16±0.64
	9.58±0.74	9.73±0.67	10.40±0.72*	10.67±0.61**
ТМ макс, 23.11 ± 1.19ПЕ	20.24±1.40	19.76±1.36	19.51±1.35	19.27±1.29
	21.18±1.38	22.44±1.28*	22.66±1.42*	22.57±1.36*
РКК, термопроба, 248.61±13.01%	211.86±5.26	212.11±5.19	210.34±4.83	210.18±4.30
	224.42±5.44	230.48±5.11*	239.03±5.20**	244.85±4.75**

Примечание: n-число больных, в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; одной (*) или двумя (**) звездочками отмечена достоверность различий по парному t-критерию для повторных измерений при р<0.05 и р<0.001 соответственно.

В группах больных, комплексное лечение которых включало мезотерапию (третья и четвертая группы лечения), улучшение микроциркуляции в области живота по данным ЛДФ отразилось в достоверной динамике большего числа показателей, ее характеризующих.

У пациенток, прошедших курс мезотерапии, наблюдалось не только статистически значимое увеличение базального кровотока в области бедра и живота (на 5.5% и 3.5% соответственно), уровня максимальной перфузии при термопробе (ТМ макс.) (на 16.1% и 15.1% соответственно), резервного капиллярного кровотока (РКК) (на 13.6% и 11.0% соответственно), но и флакса (СКО) (на 18.4% и 17.5% соответственно), коэффициента вариаций (Kv) (на 26.7% и 20.9% соответственно).

У больных, получавших комбинированное лечение, наблюдалось статистически значимое увеличение всех показателей, характеризующих микроциркуляцию в области бедер, с высокой степенью достоверности: базального кровотока в области бедра и живота (на 6.8% и 3.7% соответственно), уровня максимальной перфузии при термопробе (ТМ макс.) (на 17.1% и 11.7% соответственно), резервного капиллярного кровотока (РКК) (на 16.5% и 8.3% соответственно), флакса (СКО) (на 52.2% и 32.7% соответственно), коэффициента вариаций (Kv) (на 30.8% и 30.4% соответственно).

Анализ результатов динамики показателей психологических тестов (шкалы СМОЛ, тест Люшера) выявил недостоверное увеличение уровня тревожности и ипохондрической настроенности у пациентов с ЭКО и ОФСП. Подобные изменения психостатуса пациенток могут быть связаны с более адекватной и реальной оценкой своего состояния, внешнего вида, осознанием необходимости лечения в целях коррекции не только внешних (антропометрических) данных, но и внутренней среды организма. Изучение отдаленных результатов проводилось через 3-4 месяца после проведенного лечения. С этой целью было проведено повторное обследование части (56%) пациентов. Установлено, что результаты лечения в группе мезотерапии сохранялись у 78% пациентов, в группе мезотерапия+электромиостимуляция – у 84%, в группе электромиостимуля-ции - у 48% пациентов, в группе контроля у 30%.

Таким образом, проведенные исследования показали, что мезотерапия в сочетании с электромиостимуляцией является более эффективным методом коррекции ОФСП, чем эти методы в отдельности и обладает более выраженным действием, направленным на нормализацию нарушенных функциональных и биохимических показателей.

Выводы

1. Применение лечебных методик, включающих мезотерапию, электромиостимуляцию приводит к уменьшению клинических проявлений ОФСП, выражающихся в уменьшении симптома «апельсиновой корки», снижении количества жировой ткани, увеличении локальной температуры и повышении тургора кожи, улучшении показателей термографии, гемореологии, микроциркуляции.
2. Применение мезотерапии вызывает выраженный регресс проявлений ОФСП независимо от наличия или отсутствия ожирения, уменьшает локальные объемы в местах формирования ОФСП за счет жировой ткани, но не приводит к значимому снижению веса, оказывает нормализующее влияние на изначально измененные показатели липидного обмена, способствует положительной динамике нарушенных реологических и антиоксидантных показателей, улучшает микрогемоди-намику в коже в большей степени у пациентов с ОФСП.
3. Применение электромиостимуляции способствует снижению веса за счет жировой ткани и воды в равной степени, уменьшает проявления ОФСП у пациентов, как с ожирением, так и без ожирения, нормализует показатели гемореологии у пациентов с ожирением, улучшает микрогемодинамику в коже, уменьшает выраженность свободнорадикаль-ных процессов в крови и тканях.
4. Сочетание мезотерапии и электромиостимуляции способствует как снижению веса и динамике показателей антропометрии в целом, так и уменьшению локальных объемов в местах формирования ОФСП. Применение комплекса оказывает положительное влияние на показатели липидного обмена, гемореологии, микроциркуляции и антиоксидантные свойства независимо от стадии ОФСП как при наличии ожирения, так и при его отсутствии.
5. Преимущество комплексного применения электромиости-муляции и мезотерапии заключается в более выраженном действии на основные патогенетические звенья ожирения и ОФСП вследствие суммирования и потенцирования положительных влияний на показатели антропометрии, гемореологию, микроциркуляцию, липидный спектр, свободно-радикальные процессы и, в конечной итоге, в большем клиническом эффекте.
6. Клиническая эффективность мезотерапии составила 87%, эффективность электромиостимуляции - 63%, эффективность сочетания мезотерапии с электромиостимуляцией составила 91% В контрольной группе улучшение составило 25%. Таким образом, эффективность сочетания мезотерапии и электромиостимуляции выше, чем этих методик в отдельности, как в коррекции проявлений ОФСП, так и в нормализации нарушенных функциональных и биохимических показателей у пациентов с различными стадиями ОФСП.
7. Положительный клинический эффект, достигнутый в ходе лечения, сохранялся в течение 4 месяцев у 78% пациентов после проведения мезотерапии, у 48% после электромиостимуляции, у 84% пациентов после проведения комплексного лечения мезотерапией и электромиостимуляцией.

Практические рекомендации

1. Мезотерапия метаболическими и дренажными препаратами рекомендована пациентам с преимущественно с III - IV стадиями ОФСП, как с ЭКО так и без него, а так же, при необходимости уменьшить локальные жировые отложения. Процедуры проводятся 2 раза в неделю, на курс – 10 процедур.

2. Электромиостимуляция рекомендуется для коррекции начальных стадий ОФСП пациентам вне зависимости от наличия ожирения. Длительность процедуры составляет 20 минут, на курс лечения 10-12 процедур, проводимых через день. Поддерживающую терапию следует проводить 1 раз в две недели.

3. Комплекс мезотерапия + электромиостимуляция рекомендуется для коррекции всех стадий ОФСП, особенно для пациентов с ЭКО. Сеансы мезотерапии проводятся через 30 минут после сеансов электромиостиму-ляции.

4. При назначении методик необходимо учитывать общие противопо-казания для физиотерапии и мезотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение электромиостимуляции и фармакопунктуры в лечебных комплексах у больных с отечно – фибросклерозирующей панникулопатией. // Тез. Всероссийского форума «Здравница 2003». – М. - 2003. – с. 57-59/ Соавт.: Турова Е. А., Болатова Л. Г., Раннева Е. А.
2. Применение лазерной доплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции у пациентов с отечно-фибросклерозирующей панникулопатией на фоне комплексного физиотерапевтического лечения. // Сборник тезисов Всероссийского симпозиума по микроциркуляции. – М. 2004. - С.38-41 / Соавт.: Турова Е. А., Болатова Л. Г., Головач А. В.
3. Применение лазерной доплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции у пациентов с отечно-фибросклерозирующей панникулопатией. // Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» - 2004.-том 10.- №3. –с 23. Соавт.: Турова Е. А., Болатова Л. Г., Головач А. В.
4. Особенности показателей антропометрии, термографии и термометрии у пациентов с экзогенно – конституциональным ожирением и сопутствующей ему отечно-фибросклеротической панникулопатией в лечебном комплексе электромиостимуляции и фармакопунктуры. // Тез. докл. I Всерос. конф. по реабилитации и сан.-кур. лечению больных с заболеваниями эндокринной системы. – М. -2005. – с.34-35/ Соавт.: Татаринова Л.В., Болотова Л.Г.
5. Мезотерапия и электромиостимуляция в комплексном лечении пациентов с экзогенно – конституциональным ожирением и отечно-фибросклеротической панникулопатией. // Тез. докл. I Всерос. конф. по реабилитации и сан.-кур. лечению больных с заболеваниями эндокринной системы. – М. -2005. – с.32-33/ Соавт.: Татаринова Л.В., Болотова Л.Г.
6. Об этиологии и патогенезе целлюлита. //Вестник эстетической медицины.- 2008.- том 7.-№4.-с.74-83. соавт. Турова Е. А., Болатова Л. Г.
7. Электромиостимуляция и мезотерапия в коррекции отечно-фибросклеротической панникулопатии и экзогенно конституционального ожирения.// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация.- 2008.-№5.- с.18-20 Соавт.: Турова Е.А,. Раннева Е.А, Зубкова С.А., Мовчан В.Н.
8. Особенности состояния микроциркуляции у больных с экзогенно – конституциональным ожирением и сопутствующей отечно – фибросклерозирующей панникулопатией//Тез. Международного конгресса «Здравница 2007». – Уфа. – 2007. – с. 146 / Соавт.: Турова Е. А.

Список сокращений

Аг АДФ–агрегация тромбоцитов, индуцированная аденозиндифосфатом

Аг Адр - агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином

БМЖ – безжировая масса тела

ИАЭ – индекс агрегации эритроцитов

ИДЭ – индекс деформации эритроцитов

ИР - инсулинрезистентность

РКК – резерв капиллярного кровотока

КА – коэффициент атерогенности

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия

МАД – малоновый диальдегид

МОБ – максимальная окружность бедра

МТ -мезотерапия

ОТ – окружность талии

ОБ – окружность бедер

ОЖ – окружность живота

ОФСП – Отечно-фибросклеротическая панникулопатия

ПОЛ- перкисное окисление липидов

ПМ – показатель микроциркуляции

СД 2 – сахарный диабет второго типа

СОБ – средняя максимальная окружность бедра

ССС – сердечно – сосудистая система

СКО – среднее квадратичное отклонение

ТГ – триглицериды

ХС – общий холестерин

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности