Клинико-иммуннологические параллели в диагностике и лечении послеоперационных вентральных грыж
На правах рукописи
ТАРАСОВА
Надежда Константиновна
КЛИНИКО-ИММУННОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Архангельск
2009
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии и иммунологической лаборатории ГОУ ВПО "Северный государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Дыньков Сергей Михайлович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, доцент Макаров Александр Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович
доктор медицинских наук, доцент Сатыбалдыев Виктор Махмудович
Ведущая организация:
РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН
Защита состоится " " 2009 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, д. 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.
Автореферат разослан " " 2009 г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж становится все более актуальной (Асланов А.Д. и соавт., 2007; Титов В.В., Калачев И.И., Тимошин А.Д., 2007; Деметрашвили З.М., 2008; Седов В.М., 2008). По данным отечественных и зарубежных авторов послеоперационные вентральные грыжи встречаются после 3-19% лапаротомий и по частоте прочно занимают второе место после паховых грыж (Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н., 1998; Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш., 2000; Тимошин А.Д., 2003; Flum D.R., Horvath K., Koepsell T., 2003; Burger J.W.A., Luijendijk R.W., Hop W.C.J. et. al., 2004; Kingsnorth A., 2006; Salameh J.R., Talbott L.M., May W., 2007). Среди больных послеоперационными вентральными грыжами большинство (50-60%) находятся в трудоспособном возрасте, поэтому проблема их лечения актуальна и в социально-экономическом плане (Амренов М.Т., 1990; Синенченко Г.И., 2006; Stoppa R. E., 1989; Shaikh N. A., 1994; Rutcov I. M., 2003 ; Kingsnorth A., 2006).
В настоящее время большинство авторов признают необходимость применения синтетических эндопротезных материалов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж (Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш., 2000; Гузеев А.И., 2001; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л, 2002; Мошкова Т.А., 2007; Luijendyk R.W., Hop W.C., 2000; Raftopoulos I., Vanuno D., Khorsand J.et. al., 2003; Ammaruro S., Bassi G, 2004; De Vries Reilingh T.S, van Geldere D., Langenhorst B. et. al. 2004; Schumpelic V., Klinge U., Jung K., Stumpf M., 2004).
Однако при значительном снижении частоты рецидивов грыж после герниопластики с применением аллопротезов существенно увеличилось количество послеоперационных раневых осложнений (Седов В.М., 2008). Частота раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационных вентральных грыж варьирует от 20,9 % до 67 % (Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., 2000; Лядов В.К., Кубышкин В.А., 2008; E. Yahchouchy-Chouillard E., et. al., 2003). Высокий процент гнойных осложнений у хирургических больных связан с увеличением объема оперативных вмешательств, вызывающих стрессовую иммунодепрессию с последующим развитием дисфункции иммунной системы (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2007).
Вопросу прогнозирования раневых осложнений до операции уделяется недостаточно внимания. Имеются немногочисленные публикации, в которых рассматриваются некоторые иммунные показатели в качестве маркеров раневых осложнений, поэтому принципиально важным условием успешного лечения больных послеоперационными вентральными грыжами признается необходимость оценки иммунологической реактивности как до операции, так и в послеоперационном периоде (Ягудин М.К., 2003; Макаров А.И., 2008). По мнению отдельных авторов, факторы риска раневых осложнений следует определять в предоперационном периоде у каждого больного, что позволит осуществить комплекс профилактических мероприятий, направленных на устранение или уменьшение неблагоприятного влияния негативных факторов, а в итоге улучшить результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами (Седов В.М., 2008).
Цель исследования: определить клинико-иммунологические критерии риска развития раневых осложнений для улучшения результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами.
Задачи исследования:
1.Определить особенности течения раневого процесса у больных послеоперационными вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода герниопластики.
2.Выявить факторы риска развития раневых осложнений после герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом.
3.Дать бактериологическую характеристику операционной раны и провести цитологическое исследование раневого содержимого у больных послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом.
4.Установить исходный иммунный статус и выявить характер иммунных реакций после грыжесечения и герниопластики с имплантацией полипропиленового сетчатого эндопротеза у больных послеоперационными вентральными грыжами.
5.Выявить особенности исходного состояния и динамику иммунологической реактивности в раннем послеоперационном периоде у больных после герниопластики с неосложненным и осложненным заживлением ран.
Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода в группах больных послеоперационными вентральными грыжами после аутодермопластики и аллопротезирования полипропиленовым сетчатым имплантатом.
Выявлены основные факторы риска развития осложненного течения раневого процесса у больных послеоперационными вентральными грыжами.
Дана характеристика исходного иммунного статуса и особенности иммунного ответа после грыжесечения с имплантацией полипропиленового сетчатого эндопротеза у больных послеоперационными вентральными грыжами.
Впервые изучены особенности иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами с неосложненным и с осложненным течением раневого процесса после герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом.
Впервые выявлены прогностические и доклинические иммунологические тесты риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами.
Практическая значимость работы. В клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска внедрены методы пластики послеоперационных вентральных грыж с применением полипропиленового сетчатого имплантата (над- и подапоневротические методы пластики).
Разработан протокол обследования больных послеоперационными вентральными грыжами для выявления клинических факторов риска развития раневых осложнений.
Даны рекомендации для широкого использования в клинической практике иммунологических тестов у больных из группы риска для прогнозирования раневых послеоперационных осложнений и проведения иммунокорригирующей терапии.
Разработан алгоритм предоперационной подготовки и выбора метода пластики у больных послеоперационными вентральными грыжами с учетом клинических факторов и иммунологических критериев риска развития раневых осложнений.
Усовершенствованы методы послеоперационного ведения больных послеоперационными вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде с учетом риска развития раневых осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
1. При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж ранний послеоперационный период после грыжесечения и аллопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом протекает благоприятнее по сравнению с аутодермопластикой за счет уменьшения длительности раневой экссудации.
2. Клиническими факторами риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами являются ожирение 2-4 степени (ИМТ 30 и более), грыжевое выпячивание диаметром более 20 см, грыжевой дефект диаметром более 10 см, имплантируемый сетчатый эндопротез размерами более 20х20 см.
3.У больных послеоперационными вентральными грыжами имеются исходные нарушения иммунных реакций, которые характеризуются низким уровнем моноцитов и субпопуляций лимфоцитов с рецепторами СD20 и СD95 и повышенной концентрацией Ig A. Грыжесечение и герниопластика полипропиленовым сетчатым имплантатом приводят к развитию нейтрофильного лейкоцитоза, лимфоцитопении и повышению концентрации ИЛ-6.
4. Исходный иммунный статус у больных послеоперационными вентральными грыжами при осложненном течении раневого процесса после оперативного лечения характеризуется повышенным содержанием субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20и меньшим уровнем содержания Ig G в периферической крови по сравнению с соответствующими данными у больных с неосложненным заживлением операционных ран.
5. В раннем послеоперационном периоде у больных с развитием раневых осложнений после грыжесечения и аллогерниопластики в отличие от больных с неосложненным заживлением операционных ран сохраняются высокие концентрации субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 при одновременном снижении концентраций Ig M и ИЛ-6.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на городских научно-практических конференциях хирургов (г. Архангельск 2006-2008 г.г.), научно-практических конференциях СГМУ (Архангельск 2006-2007 г.г.), на 3 конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь (Москва,2009 год).
Внедрение результатов работы. Разработаны методические рекомендации для врачей хирургических специальностей, для слушателей факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов, для студентов старших курсов медицинских вузов при изучении темы «Грыжи живота».
Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска (акт внедрения от 10.04.2009), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 10.04.09).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 публикация в журнале списка ВАКа, рекомендованного для кандидатских диссертаций.
Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация №01200608152) в рамках региональной программы «Здоровье населения Европейского Севера».
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком. Список использованной литературы включает 155 отечественных и 93 иностранных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено в два последовательных этапа. На первом этапе проведено ретроспективное сравнительное исследование результатов хирургического лечения 127 больных ПОВГ за период 2004-2005 годов. Среди 127 больных было 33 мужчин (26%) со средним возрастом
52,9 ±2,73 года и 94 женщины (74%), средний возраст которых составил 56,2 ±1,3 лет. Минимальный возраст больных был 21 год, максимальный – 83 года, средний возраст всех больных 55,3±1,2 года. Оценивались результаты лечения в трех группах больных: с применением герниопластики местными тканями у 34(26,8%) и аутодермопластики у 30 больных (23,6%), а также после аллопротезирования полипропиленовым сетчатым имплантатом фирмы «Линтекс» у 63 пациентов (49,6%).
При анализе учитывались варианты течения раневого процесса:
- течение раневого процесса без осложнений
- течение раневого процесса с длительной раневой экссудацией
- раневые осложнения (серомы, нагноение раны, некротические целлюлиты).
На втором этапе за период 2006-2008 годов было выполнено проспективное исследование у 80 пациентов послеоперационными вентральными грыжами. Критериями включения в данную группу было наличие послеоперационной вентральной грыжи у больного, давшего согласие на проведение иммунологического иссследования и плановое оперативное лечение в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» с применением полипропиленового сетчатого имплантата фирмы «Линтекс» (Россия, Санкт-Петербург)
Учитывались непосредственные результаты хирургического лечения, течение раневого процесса, исходный иммунный статус и особенности иммунных реакций у больных ПОВГ на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода при осложненном и неосложненном заживлении ран.
В исследование было включено 15 мужчин (18,8%) со средним возрастом 56 ± 2,46 лет и 65 женщин (81,2%), средний возраст которых составил 60±1,32 лет.
Неосложненное течение раневого процесса наблюдалось у 58 больных (73,5%), осложненное заживление ран развилось у 22 пациентов (27,5%). Структуру раневых осложнений составили: длительная раневая экссудация (более 10 дней) у 18 пациентов (22,5%), серома раны у 8 больных (10%), воспалительный инфильтрат у 2 пациентов (2,5%), гематома раны у 2 больных (2,5%), некротический целлюлит у 1 больной (1,25%), абсцесс послеоперационной раны был диагностирован у 1 пациентки (1,25%), краевой некроз кожной раны образовался также у 1 больной (1,25%). У 11 больных ПОВГ раневые осложнения сформировались на фоне длительной раневой экссудацией. Таким образом, осложненное заживление ран наблюдалось у 22 больных (27,5%).
Всем больным проводилось общеклиническое обследование. При выяснении анамнеза устанавливались предшествующие операции, их осложнения, сроки и возможные причины образования послеоперационных грыж, наличие рецидивов грыж, длительность грыженосительства, сопутствующие заболевания.
Степень ожирения определялась по индексу массы тела. (ИМТ= вес тела (кг)/ рост (м2):
1 степень: ИМТ= 25-29
2 степень: ИМТ=30-34
3 степень: ИМТ=35-39
4 степень: ИМТ> 40
При физикальном обследовании оценивалось состояние кожного покрова передней брюшной стенки, локализация и размеры грыжевого выпячивания, вправимость грыжи.
В зависимости от размеров грыжевого выпячивания согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1982 г.) выделяли следующие варианты послеоперационных вентральных грыж:
- малая (не изменяет конфигурацию живота, определяется только при пальпации, имеет диаметр до 10 см);
- средняя (выпячивает брюшную стенку, занимает часть анатомической области и имеет диаметр 10-20 см);
- обширная (деформирует живот, занимает большую часть одной из анатомических зон и имеет диаметр 21-25 см);
- гигантская (резко деформирует живот, создавая неудобства при ходьбе, захватывает 2-3 и более зон передней брюшной стенки и имеет размеры 26-40 см).
При проспективном исследовании размеры грыжи определялись также, согласно SWR- классификации по размеру грыжевого дефекта (Chevrel J.P., Rath A.M.,2000).
- малые грыжи (W1)- при дефекте диаметром до 5 см
-средние грыжи (W2) при дефекте диаметром 5 - 10см
-большие грыжи (W3) при дефекте диаметром 11 до 15 см
-гигантские грыжи (W4) при дефекте диаметром более 15 см.
Кроме клинических методов обследования проводилось микроскопическое исследование раневого отделяемого из послеоперационной раны и бактериологическое исследование рубцовых тканей в области грыжевого образования, «старых лигатур» из области предшествующего оперативного вмешательства и раневого отделяемого при развитии раневых осложнений. При микроскопии нативного мазка подсчитывалось количество лейкоцитов и эритроцитов. В раневом экссудате определялась концентрация белка.
Иммунологические исследования выполнены у 80 больных ПОВГ в день операции, на 3-и и 7 –е сутки после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом. В качестве контрольной группы были включены 72 здоровых волонтера. Определение показателей иммунологической реактивности проводились на базе иммунологической лаборатории Северного государственного медицинского университета (исполнители исследований к.м.н. Дюжикова Е.М. и к.б.н. Незговоров Д.В.).
Комплекс иммунологических исследований включал: изучение основных популяций лейкоцитов, субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 и CD95; определение концентраций оппозитных цитокинов интерлейкин-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), сывороточных иммуноглобулинов А, М, G (Ig A, M, G) в периферической крови. Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой иммунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител (НПО «МедБиоСпектр», г. Москва).
Определение концентрации цитокинов интерлейкин-4 и интерлейкин-6 в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск). Для определения концентрации Ig A, M, G применяли метод иммуноферментного анализа с моноклональными антителами к Ig A, M, G фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск).
Математические методы исследования. Результаты исследований регистрировались и сохранялись в виде электронных баз данных в формате Microsoft Access. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладной программы SPSS 11.0.1 for Windows. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартной ошибки средней, медианы (Md), 95% доверительного интервала среднего (ДИ). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Учитывая значительное отклонение распределения полученных данных от нормального, при сравнении использовались непараметрические критерии U Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена rS. Для сравнения качественных переменных использовали критерий Пирсона 2. Критический уровень значимости (р) в данной работе принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
При ретроспективном исследовании больных ПОВГ (n=127), у которых был выполнен один из трех методов геринопластики, выявлено, что после пластики местными тканями сроки раневой экссудации составили 7,31±0,42 дней. При аллопластике полипропиленовым сетчатым имплантатом фирмы «Линтекс» были установлены сроки экссудации до 10,75±0,79 дней. Наибольшие сроки раневой экссудации были зарегистрированы после аутодермопластики и составили 15,07 ±1,41 дней. Установлено статистически достоверное уменьшение длительности раневой экссудации после пластики местными тканями по сравнению с аутодермопластикой (критерий Манна-Уитни U=206.000; Z=-4,776; p< 0,001) и аллопротезированием (критерий Манна-Уитни U=655,000; Z=-3,912; p< 0,001). Кроме того, выявлено достоверное снижение сроков раневой экссудации при пластике сетчатым имплантатом по сравнению с пластикой аутодермальным лоскутом (критерий Манна-Уитни U=723,500; Z= -2,091; p=0,037). Экссудация более 10 дней при пластике местными тканями наблюдалась у 2(5,9%), при пластике сетчатым протезом длительная экссудация была отмечена у 26 пациентов (41,3%), при аутодермопластике экссудация более 10 дней была выявлена у 20 больных (66,7%).
Несмотря на то, что при пластике местными тканями были установлены наименьшие сроки раневой экссудации, этот метод применялся преимущественно у больных с грыжами малых размеров (83%). По литературным данным традиционные аутопластические методы характеризуются высокой частотой рецидивирования (12 - 54%), поэтому они имеют ограниченное применение и используются при грыжах малых размеров (Тимошин А.Д., 2003; Burger J.W.A., Luijendijk R.W., Hop W.C.J. et.al., 2004).
Учитывая после пластики полипропиленовым сетчатым имплантатом более благоприятное течение раневого процесса у больных ПОВГ по сравнению с аутодермопластикой, а также возможность применения эндопротезирования при любых размерах грыж, метод аллопластики стал приоритетным. Однако, при аллопластике полипропиленовым сетчатым имплантатом у 41% больных сроки раневой экссудации превысили 10 дней, что потребовало дальнейшего изучения проблемы.
При проспективном исследовании больных ПОВГ (n= 80) использовались критерии классификации по размерам грыжевого выпячивания (Тоскин К.Д. и Жебровский В.В.,1982) и SWR- классификация по размерам грыжевого дефекта (Chevrel J.P., Rath A.M.,2000). При сопоставлении вариантов ПОВГ по размерам грыжевого выпячивания и грыжевого дефекта отмечено несоответствие у 61% больных. Малые грыжевые выпячивания были выявлены лишь у 2 больных (2,5%), в то время как малые грыжевые дефекты были у 25 пациентов (31,3%). Грыжевые выпячивания средних размеров были определены у 47 больных (58,8%), а грыжевые дефекты средних размеров выявлены у 25 пациентов (31,3%). Количество больших и гигантских грыжевых выпячиваний соответствовало числу больших и гигантских грыжевых дефектов: 31(38,7%) и 30 (37,4%) соответственно.
Таким образом, необходимо учитывать не только размеры грыжевого выпячивания, но и размеры грыжевого дефекта, что весьма актуально для выбора адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных ПОВГ.
Для пластики грыжевых ворот преимущественно использовались сетки средних (55%) и больших (38%) размеров. Сетки малых размеров были использованы лишь у 5 больных (7 %). Это обусловлено тем, что во время операции у 20 больных было выявлено несколько мелких грыжевых дефектов (до 1 см) по ходу послеоперационного рубца, что потребовало проводить имплантацию сетчатого эндопротеза на всю длину рубца.
При анализе течения раневого процесса установлено, что без раневой экссудации послеоперационный период протекал у 20 % больных, экссудация до 10 дней была отмечена у 57,5% пациентов и только у 22,5% больных длительность раневой экссудации продолжалась более 10 дней. По сравнению с ретроспективными данными при проспективном исследовании отмечено уменьшение сроков раневой экссудации при аллопротезировании с 10,75 ±0,79 до 7,62 ± 0,87 (p= 0,01). Количество больных с длительной раневой экссудацией также сократилось с 41% до 22,5%. Это объясняется тем, что с 2006 года были изменены подходы к дренированию раны: стали устанавливать дренажи меньшего диаметра (не более 5 мм) вместо ранее применяемых дренажей диаметром 1 см, сократили сроки дренирования до 3 дней вместо 7- суточного дренирования, с первого дня послеоперационного периода применялись НПВС (кеторол, кетонал) и проводилось бандажирование с первых суток послеоперационного периода.
После проведения анализа влияния ряда клинических факторов на частоту развития раневых осложнений у больных ПОВГ выделен ряд статистически достоверных прогностических клинических критериев.
По результатам выполненного исследования одним из факторов риска раневых осложнений у больных ПОВГ является ожирение.
При ИМТ менее 30 осложненное течение раневого процесса развилось у 5 (22,7%) пациентов со средними и большими размерами грыж и герниопластикой сетчатым имплантатом больших размеров (30 х30 см). При ИМТ более 30 (2-4-я степень ожирения) раневые осложнения зарегистрированы у 17 (41,5%) больных с грыжами различной величины и имплантацией сеток как средних, так и больших размеров. Установлено достоверное влияние ожирения 2-4-й степени на частоту раневых осложнений (2 = 14,809, p = 0,005).
Отмечено, что при грыжах малых размеров по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1982 г.) послеоперационный период протекал без раневых осложнений, при средних размерах грыж раневые осложнения были зарегистрированы у 13 из 47 больных (27,7%), а при больших и гигантских грыжах раневые осложнения наблюдались у 9 из 31 пациента (29%). Выявлено достоверное влияние размеров грыжевого выпячивания более 20 х20 см на частоту раневых осложнений (2 = 8,563, p = 0,036).
При малых грыжевых дефектах раневой процесс протекал с осложнениями у 5 пациентов с ожирением 3-4 степени из 25 больных (20%). При средних грыжевых дефектах осложненное заживление ран выявлено у 10 из 25 больных (40%), а при больших и гигантских – у 7 из 30 больных (23,3%). Установлено статистически достоверное влияние размера грыжевого дефекта более 10 см на частоту раневых осложнений (2 = 8,276, p = 0,041).
При имплантации сеток малых размеров раневые осложнения не зарегистрированы, при пластике сетчатыми эндопротезами средних размеров раневые осложнения развились у 8 больных (18,2)%, при протезировании сетчатыми имплантатами больших размеров раневые осложнения наблюдались у 14 больных (45,2%). Выявлено статистически достоверное влияние сетчатых имплантатов размерами более 20 х20 см на частоту раневых осложнений (2 = 8,663, p = 0,013).
Некоторые авторы большое значение в прогнозе возникновения воспалительных осложнений в ране после пластики передней брюшной стенки по поводу ПОВГ придают наличию в анамнезе нагноения операционной раны (Houck P., Rypnis E.B., Sarfeh I.J., 1989). В нашем исследовании статистически достоверного влияния раневых осложнений в анамнезе на частоту осложнений после герниопластики выявлено не было (р = 0,274).
Такие переменные, как возраст больного и длительность операции. также не имели статистически достоверного влияния на частоту раневых осложнений (р = 0,248 и р = 0,069 соответственно ), что согласуется с литературными данными (Houck P., Rypnis E.B., Sarfeh I.J., 1989). Наличие сопутствующих заболеваний органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, сахарного диабета также не оказывали статистически достоверного влияния на частоту раневых осложнений (p > 0,05).
Таким образом, в группу риска по раневым осложнениям следует включать больных ПОВГ с ожирением (ИМТ более 30), имеющих грыжевое выпячивание диаметром более 20 см и грыжевой дефект диаметром более 10 см, размер имплантируемого сетчатого эндопротеза более 20 х 20 см.
Бактериологическое исследование выполнено у 80 пациентов. Патогенные микроорганизмы выделены у 3-х больных, при этом высеваемость составила 3,7%. У двоих больных выделен Staphilococcus saprophyticus, при этом у больных не развились раневые осложнения. У одного пациента - Staphilococcus aureus, чувствительный к цефтриаксону, цепрове, цефазолину. В послеоперационном периоде у больного образовалась серома раны.
При микроскопическом исследовании раневого отделяемого у 58 больных ПОВГ на 3-и сутки было установлено, что эритроциты занимали все поле зрения, лейкоциты от 0 до 12 в поле зрения, в среднем – 4, содержание белка в раневом отделяемом составило 12,7±1,1 г/л. Отделяемое из послеоперационной раны имело геморрагический, а не воспалительный характер. В группах больных с неосложненным заживление ран и при наличии раневых послеоперационных осложнений количество лейкоцитов и эритроцитов достоверно не отличалось (p > 0,05). Выявлены различия в содержании белка в раневом отделяемом. В группе больных без раневых осложнений концентрация белка составила 11,2±2,1 г/л, у пациентов с раневыми осложнениями - 14,2±0,78 г/л.
Однако достоверной разницы содержания белка в раневом отделяемом в сравниваемых группах не выявлено (p=0,699). Следовательно, бактериологическое исследование рубцовых тканей в области грыжевого дефекта и микроскопическое исследование раневого отделяемого на 3-и сутки послеоперационного периода не дают достоверной информации о развитии раневых послеоперационных осложнений.
По данным литературы можно считать доказанной ведущую роль вторичных иммунодефицитных состояний в нарастании агрессивности условно-патогенной флоры и развитии хирургической инфекции (Петров Р.В., Хаитов Р.М., 1997; Пинегин Б.В., 1999; Абаев Ю.К; 2005).
Мониторирование иммунных показателей позволяет выявить динамику синдрома вторичной иммунной недостаточности на различных этапах хирургического лечения (табл.1).
Таблица 1
Динамика иммунокомпетентных клеток периферической крови у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения (M± m)
| Показатели | До операции (n= 80) | 3 сутки (n= 80) | 7 сутки (n= 80) | Контрольная группа (n= 72) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Лейкоциты, х 109/л | 6,46±0,23 | 6,93±0,28 | 6,60±0,29 | 6,50±0,24 |
| Нейтрофилы, % | 54, 17±1,14# | 60,91±0,62** | 61,60±1,10***## | 52,20±1,40 |
| НФГ, х 109/л | 3,49±0,12# | 4,22±0,17** | 4,06±0,17***## | 3,38±0,12 |
| Моноциты, % | 5,0±0,4* | 4,8±1,2** | 4,7±0,6*** | 7,5±0,4 |
| Мц, х 109/л | 0,32±0,01* | 0,33±0,01** | 0,31±0,01*** | 0,49±0,02 |
| Лимфоциты, % | 34,1±1,2 | 29,7±1,2** | 31,0±1,3*** | 37,1±1,2 |
| Лф, х 109/л | 2,20±0,07 | 2,05±0,08** | 2,04±0,09*** | 2,40±0,09 |
| CD3+ х109 кл/л | 0,49±0,02 | 0,48±0,02 | 0,47±0,03 | 0,44±0,07 |
| CD4+ х109 кл/л | 0,41±0,02 | 0,44±0,02 | 0,42±0,03 | 0,48±0,09 |
| CD20+ х109 кл/л | 0,39 ±0,17* | 0,40±0,02** | 0,38±0,02*** | 0,53±0,05 |
| CD95+ х109 кл/л | 0,27±0,02* | 0,33±0,03** | 0,33±0,03*** | 0,61±0,08 |
Примечание:* достоверные различия в сравнении 1 и 4;** достоверные различия в сравнении 2 и 4;*** достоверные различия в сравнении 3 и 4; #- достоверные различия в сравнении 1 и 2, ## - достоверные различия в сравнении 1 и 3.
При проведении иммунологического мониторинга больных ПОВГ установлены исходные нарушения иммунологической реактивности, проявляющиеся угнетением клеточного звена иммунитета: уменьшением абсолютного(0,32±0,01х109/л против 0,49±0,02х109/л, p<0,001) и относительного количества моноцитов (5,0±0,4 % против 7,5±0,4%, p<0,001), снижением концентрации В-лимфоцитов (0,39 ±0,17 х109 кл/л против 0,53±0,05 х109 кл/л ; p<0,001) и низким уровнем лимфоцитов с рецептором CD 95 (0, 27±0, 02 х109 кл/л против 0,61±0,08 х109 кл/л ; p < 0,001).
На 3-и и 7-е стуки послеоперационного периода выявлен нейтрофильный лейкоцитоз, который на 7-е сутки составил 4,06±0,17 х109 кл/л против 3,38±0,12 х109 кл/л; p<0,05, а также лимфоцитопения. Так абсолютное количество лимфоцитов на 7-е сутки после операции равнялось 2,04±0,09 х109 кл/л против 2,40±0,09 х109 кл/л; p< 0,05. На протяжении всего послеоперационного периода сохранялись достоверно низкими концентрации моноцитов и субпопуляции лимфоцитов с рецепторами CD20 и CD95. Так, на 7-е сутки после операции абсолютное содержание моноцитов составило 0,31±0,01х109 кл/л против 0,49±0,02 х109 кл/л; p <0, 05, концентрация В-лимфоцитов 0,38±0,03 х109 кл/л против 0,53±0,05х109 кл/л; p<0,001, содержание субпопуляции лимфоцитов с рецептором CD 95 0,33±0,03 х109 кл/л против 0,61±0,08 х109 кл/л; p < 0,001. Достоверно низкие концентрации клеток с признаками готовности к апоптозу (CD95) можно воспринимать как проявление компенсаторной реакции, направленной на продление жизнедеятельности указанных клеток при уменьшении численности субпопуляций лимфоцитов (в нашем исследовании CD3+. CD4+, CD20+).
Исходные показатели и динамика гуморальных факторов иммунитета у больных ПОВГ были неоднозначными (табл.2).
Таблица 2
Динамика содержания гуморальных факторов иммунитета в периферической крови у больных послеоперационными вентральными грыжами до операции и в раннем послеоперационном периоде (M± m)
| Показатель | До операции (n= 80) | 3 сутки после операции (n= 80) | 7 сутки после операции (n= 80) | Контрольная группа (n= 72) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| ИЛ-6, пг/мл | 12,5±2,6 | 15,8±2,8**## | 11,2±1,9 | 9,4±0,2 |
| ИЛ-4, пг/мл | 1,1±0,3 | 1,2±0,3 | 1,1±0,4 | 0,7±0,1 |
| Ig М, г/л | 1,88±0,13 | 1,49±0,12 | 1,89±0,15 | 1,57±0,41 |
| Ig G, г/л | 12,70±0,39 | 12,28±0,37 | 10,34±0,90 | 10,32±1,24 |
| Ig A, г/л | 2,69±0,20* | 2,47±0,18** | 3,05±0,21*** | 1,08±0, 75 |
Примечание: *- достоверные различия в сравнении 1 и 4; **- достоверные различия в сравнении 2 и 4; ***- достоверные различия в сравнении 3 и 4, ## - достоверные различия в сравнении 2 и 3.
Как следует из таблицы 2, содержание Ig A у больных ПОВГ было достоверно выше как до операции, так на 3-и и 7-е сутки после операции по сравнению с контрольными значениями. Исходная концентрация Ig A составила 2,69±0,20 г/л против 1,08±0,75 г/л соответственно, p< 0,001, на 3-и сутки 2,47±0,18 г/л против 1,08±0, 75 г/л, p< 0,001 и на 7-е сутки 3,05±0,21 г/л против 1,08±0, 75 г/л; p< 0,001. Некоторые авторы объясняют повышение уровня Ig A в периферической крови наличием эндотоксемии энтерального происхождения у больных ПОВГ на фоне спаечной болезни и частичной кишечной непроходимости в грыжевом мешке и брюшной полости (Жебровский В.В., 2007).
На 3-и сутки послеоперационного периода у больных ПОВГ установлено достоверно высокое содержание провоспалительного цитокина ИЛ-6 (15,8±2,8 пг/мл против 9,4±0,2 пг/мл соответственно, p<0,05) с последующим его снижением к 7-м суткам после операции (11,2±1,9 пг/мл против 9,4±0,2 пг/мл, p> 0,05). Данный факт можно расценить как адекватный иммунный ответ организма на оперативное вмешательство. Концентрации ИЛ-4, Ig M и G не имели достоверной разницы с показателями контрольной группы, как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (p >0,05).
В литературе упорно дискутируется вопрос о потенциальном риске злокачественного преобразования тканей у больных ПОВГ при имплантации сетчатых эндопротезов. Установлено, что токсичность для иммунной системы различных трансплантатов реализуется через одни и те же механизмы. (Смирнова В.С., Фрейдлин И.С., 2000). В нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде не выявлено значимых изменений в иммунном статусе у больных ПОВГ по сравнению с исходными данными, что может свидетельствовать об отсутствии выраженных иммунных реакций организма на имплантацию полипропиленового сетчатого протеза, следовательно, и о безопасности его применения.
Для изучения влияния иммунного статуса на развитие раневых осложнений был проведен сравнительный анализ показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета у больных ПОВГ с неосложненным (n=58) и осложненным (n= 22) заживлением ран.
Абсолютное количество зрелых Т-лимфоцитов до операции (рис.1) у больных с неосложненным течением раневого процесса было достоверно ниже, чем в группе больных с раневыми осложнениями (0,33± 0,03 х109 кл/л, 0,58±0,03 х109 кл/л соответственно; p < 0,001), но показатели обеих групп не имели достоверных различий со значениями в контрольной группе (0,44±0,07 х109 кл/л, p>0,05).
Рисунок 1: Динамика концентрации CD3+ в сыворотке крови у больных ПОВГ с неосложненным и осложненным заживлением ран
В раннем послеоперационном периоде на 3-и и 7-е сутки сохранялась достоверно низкая концентрация зрелых Т-лимфоцитов в группе больных без раневых осложнений по сравнению с пациентами, у которых развились раневые осложнения. На 3-и сутки содержание субпопуляции лимфоцитов с рецептором CD3 составило 0,36±0,02 х109 кл/л и 0,55±0,02 х109 кл/л (p < 0,001), а на 7-е сутки: 0,35±0,07 х109 кл/л и 0,54± 0,03 х109 кл/л соответственно (p < 0,001). Достоверных различий показателей в обеих группах с контрольными данными не установлено (0,44±0,07 х109 кл/л, p>0,05).
Рисунок 2: Динамика концентрации CD4+ в сыворотке крови у больных ПОВГ с неосложненным и осложненным заживлением ран
Исходное содержание Т-хелперов с рецептором CD 4 (рис.2), без участия которых невозможно развитие специфического иммунного ответа, у больных без раневых осложнений было достоверно ниже, чем в сравниваемой и контрольной группах (0,29±0,03 х109 кл/л, 0,47±0,02 х109кл/л и 0,48±0,09 х109кл/л соответственно; p< 0,05). Показатели CD4+ в обеих группах в послеоперационном периоде достоверно не отличались от исходных данных (p>0,05). Но сохранялась достоверно более низкая концентрация субпопуляции лимфоцитов с рецептором CD 4 на 7-е сутки после операции в группе больных с неосложненным течением раневого процесса по сравнению с соответствующими показателями в группе больных с раневыми осложнениями и контрольными данными (0,32±0,04 х109кл/л, 0,47±0,03 х109кл/л, 0,48±0,09 х109кл/л соответственно; p< 0,05).
Рисунок 3: Динамика концентрации CD20+ в сыворотке крови у больных ПОВГ с неосложненным и осложненным заживлением ран
Исходное содержание зрелых В-лимфоцитов (рис.3), будущих плазматических клеток – продуцентов специфических иммуноглобулинов, у больных ПОВГ при неосложненном заживлении ран было достоверно ниже, чем в группе больных с раневыми осложнениями и при сравнении с контрольными значениями (0,28±0,03х109кл/л, 0,44±0,01х109кл/л и 0,53 ±0,05 х109кл/л соответственно; p < 0,001). На 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода содержание субпопуляции лимфоцитов с антигеном CD20 в группе больных без раневых осложнений оставалось достоверно ниже, чем в сравниваемой и контрольной группах и составило на 3-и сутки 0,33±0,03 х109кл/л, 0,47±0,01 х109кл/л, 0,53 ±0,05 х109кл/л соответственно (p < 0,05), а на 7-е сутки 0,24±0,02 х109кл/л, 0,46±0,02 х109кл/л, 0,53 ±0,05 х109кл/л соответственно (p < 0,001).
Более высокое содержание клеточных факторов иммунитета в группе больных с раневыми осложнениями можно объяснить усилением процессов рециркуляции ИКК из лимфоидных органов при наличии хронического микробного источника на фоне сниженной иммунной реактивности. Выявлена сильная корреляционная связь между исходными показателями зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и В-лимфоцитов и развитием раневых осложнений у больных ПОВГ. Коэффициент корреляции Спирмена ( rS) составил соответственно 0,756 ( CD3+), 0,675 (CD4+) и 0,696 (CD20+). В раннем послеоперационном периоде установлена сильная корреляционная связь между показателями зрелых Т-лимфоцитов и развитием осложненного течения раневого процесса на 3-и и 7-е сутки после операции. Коэффициент корреляции Спирмена ( rS ) составил 0, 793 и 0,762 соответственно. Установлена сильная корреляционная связь между показателями В-лимфоцитов и развитием раневых осложнений на 7-е сутки после операции. Коэффициент корреляции Спирмена ( rS ) равнялся 0,829.
Рисунок 4: Динамика содержания ИЛ-6 в периферической крови у больных ПОВГ при неосложненном и осложненном заживлении ран
До операции содержание провоспалительного цитокина ИЛ-6 достоверно не отличалось у больных в сравниваемых группах и контрольными данными (12,9±3,5 пг/мл, 11,5±3,3 пг/мл, 9,4±0,2 пг/мл, соответственно, p> 0,05). На 3-и сутки послеоперационного периода было выявлено достоверное увеличение концентрации ИЛ-6 в группе больных с неосложненным течением раневого процесса (19,0±4,0 пг/мл) по сравнению с результатами в группе больных с раневыми осложнениями и контрольными показателями (10,8±2,4 пг/мл, 9,4±0,2 пг/мл соответственно; p < 0,001). На 7-е сутки после операции отмечалось снижение концентрации ИЛ-6 в обеих группах, при этом показатели достоверно не отличались от дооперационных данных и контрольных значений (p > 0,05).
Рисунок 5: Динамика концентрации IgM у больных ПОВГ при неосложненном и осложненном заживлении ран
Концентрация IgM до операции (рис.5) не имела достоверной разницы между показателями в сравниваемых и контрольной группах (1,89±0,14 г/л, 1,88±0,13 г/л и 1,57±0,41 г/л соответственно, p> 0,05). На 3-и сутки после операции содержание IgM снизилось у больных обеих групп, но показатели достоверно не отличались между собой и от значений в контрольной группе (1,51 ± 0,14 г/л, 1,48±0,24 г/л и 1,57±0,41 г/л соответственно, p> 0,05). Напротив, на 7-е сутки после операции концентрация IgM в группе больных без раневых осложнений была достоверно выше, чем в группе больных с раневыми осложнениями (2,10±0,17г/л и 1,42±0,23 г/л соответственно, p<0,05).
Рисунок 6: Динамика концентрации IgG у больных ПОВГ при неосложненном и осложненном заживлении ран
Исходное содержание Ig G (рис.6) в группе больных с заживлением ран без осложнений было достоверно выше показателей в сравниваемой и контрольной группах (13,23±0,35 г/л и 11,52±0,97 г/л, 10,32±1,24 г/л, соответственно, p<0,05). На 3-и и 7-е стуки после операции содержание IgG достоверно не отличалось от значений в сравниваемых и контрольной группах (p> 0,05). Не зарегистрировано достоверных различий концентрации ИЛ-4 и IgA в сравниваемых группах как до операции, так и на 3-и и 7-е сутки после операции (p > 0,05).
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде в группе больных без раневых осложнений происходила активация гуморального звена иммунитета, которая проявилась увеличением концентрации ИЛ-6 и Ig M. Можно полагать об адекватной иммунологической реактивности на операционный стресс и имплантацию сетчатого эндопротеза. Напряженное состояние иммунной системы до операции у больных с раневыми осложнениями привело к угнетению гуморального звена иммунитета после операции и способствовало развитию раневых послеоперационных осложнений.
Проведенные иммунологические исследования у больных ПОВГ позволили выявить достоверные прогностические иммунологические критерии риска раневых осложнений, а именно CD3+, CD4+, CD20+, Ig G, а также доклинические иммунологические маркеры раневых осложнений CD3+, CD20+ на 3-и и 7-е сутки после операции, ИЛ-6 на 3-и сутки и CD4, IgM на 7-е сутки послеоперационного периода.
На основании установленных факторов риска и иммунологических маркеров раневых осложнений разработан алгоритм ведения больных ПОВГ (табл. 3).
Таблица 3
Алгоритм ведения больных ПОВГ с учетом клинико-иммунологических критериев риска раневых осложнений
| Период ведения больных в стационаре | Размеры грыж | ||||
| Малые | Средние | Большие и гигантские | |||
| Длительность и содержание периода | |||||
| Доопераци-онный период | До 1 суток | До 3 суток | 5 суток и более | ||
| Специальная подготовка не требуется | При ожирении 2-4 степени - подготовка кожного покрова антисептиками, периоперационная антибиотикопрофилактика Иммунологическое обследование при ожирении 2-4 степени: Ig G, CD3+,CD4+,CD20+ При наличии признаков иммуносупрессии – решение вопроса о проведении иммунокорригирующей терапии | Всем больным подготовка кожного покрова, кишечника, дыхательной системы периоперационная антибиотикопрофилактика Иммунологическое обследование: Ig G, CD3+,CD4+, CD20+ При наличии признаков иммуносупрессии - решение вопроса о проведении иммунокорригирующей терапии | |||
| Интраопера-ционный период | Пластика местными тканями, при наличии множественных мелких дефектов в апоневрозе – аллопротезирование | Реконструктивная пластика сетчатым имплантатом, резервный метод – применение кожного аутоимплантата | Реконструктивная или корригирующая пластика сетчатым имплантатом, резервный метод – применение кожного аутоимплантата | ||
| Послеопера-ционный период | При пластике местными тканями противовоспалительная терапия не требуется, при аллопластике: цефалоспорины 1поколения - 3 дня. | Антибиотикопрофи-лактика 3 дня (цефалоспорины 1 поколения), НПВС (кетонал) Иммунологическое обследование при ожирении 2-4 степени или имплантации сеток больших размеров (30 х 30 см): Ig M, ИЛ-6 CD3+,CD4+,CD20+ При выявлении патологических изменений показателей иммунологической реактивности – решение вопроса о необходимости и характере иммунокорригирующей терапии | Антибиотикопро-филактика до 5 дней (цефалоспорины 1 поколения), НПВС (кетонал), физиолечение, УЗИ послеоперационной раны перед выпиской Иммунологическое обследование: Ig M, ИЛ-6,CD3+,CD4+, CD20+ При выявлении патологических изменений показателей иммунологической реактивности – решение вопроса о необходимости и характере иммунокорригирующей терапии | ||
ВЫВОДЫ:
1. У больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом в сравнении с больными, которым выполнена грыжевая аутодермопластика, с учетом раневой экссудации в течение 10,75 ±0,79 дней и 15,07 ±1,41 дней соответственно (p = 0,037) раневой процесс протекает благоприятнее.
2. Клиническими факторами риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения и пластики полипропиленовым сетчатым имплантатом являются: ожирение (индекс массы тела более 30, p = 0,005), грыжевое выпячивание размером более 20 см (p = 0,036), грыжевой дефект размером более 10 см (p = 0,041), сетчатый имплантат размерами более 20х20 см (p = 0,013).
3. При интраоперационном бактериологическом исследовании тканей в области грыжевых ворот у больных послеоперационными вентральными грыжами в 96,3% наблюдений роста микрофлоры не выявлено. При микроскопическом исследовании на 3-и сутки после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом в 100% случаев установлен геморрагический характер раневого отделяемого в группах больных с неосложненным и осложненным заживлением ран.
4. Исходное состояние иммунной системы у больных послеоперационными вентральными грыжами характеризуется низким уровнем моноцитов и субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD 20 и CD95, повышенным содержанием Ig A и развитием после оперативного вмешательства лимфоцитопении на фоне нейтрофильного лейкоцитоза и повышенной концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6, что может отражать скомпроментированное исходное состояние иммунологической реактивности и усугубление ее после операции.
5. Исходное повышенное содержание субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 и низкая концентрация Ig G, а также сохранение высоких уровней фенотипов CD3+, CD4+, CD20+ и снижение концентраций Ig M и ИЛ-6 в периферической крови у больных с раневыми осложнениями в отличие от аналогичных показателей в группе больных с неосложненным заживлением ран (p< 0,05) может свидетельствовать о дисбалансе и /или вторичной иммунной недостаточности и служить основанием для решения вопроса об иммунокорригирующей терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выборе хирургического вмешательства и предоперационной подготовки мы предлагаем руководствоваться следующими положениями: при малых грыжах возможна герниопластика местными тканями, при средних и больших преимущество имеет полипропиленовый сетчатый имплантат. Герниоаутодермопластика может служить операцией резерва и использоваться при невозможности применения аллоимплантата.
2.При дооперационном обследовании больных послеоперационными вентральными грыжами целесообразно ориентироваться на классификацию грыж в зависимости от размеров грыжевого выпячивания (К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, 1982 г.). Установление истинных размеров грыжевых ворот по SWR -классификации (Chevrel J.P., Rath A.M.,2000) необходимо осуществлять во время оперативного вмешательства, что и будет определять окончательный выбор интраоперационной тактики и особенности послеоперационного ведения больных.
3. В группу пациентов с высоким риском развития раневых осложнений следует включать больных послеоперационными вентральными грыжами, страдающих ожирением (индекс массы тела более 30), имеющих грыжевое выпячивание размером более 20 см, грыжевые ворота размером более 10 см и размер имплантируемого сетчатого эндопротеза более 20 х20 см.
4. С целью сокращения длительности раневой экссудации рекомендуем выполнять вакуум-аспирационное дренирование операционной раны трубчатыми дренажами небольшого диаметра (до 5 мм) продолжительностью не более 3 суток.
5. У больных послеоперационными вентральными грыжами с клиническими факторами риска развития раневых осложнений необходимо использовать иммунологические прогностические тесты, определяя уровни CD3+, CD4+ CD20+ и содержание Ig G в периферической крови, а также такие доклинические диагностические критерии, как концентрации CD3+, CD 20+ на 3-и и 7-е сутки, ИЛ-6 на 3-и сутки и CD 4 и Ig M на 7-е сутки послеоперационного периода, с последующим решением вопроса о целесообразности и варианте иммунокорригирующей терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1) Эволюция тактики в лечении послеоперационных вентральных грыж / В.П. Рехачев, Н.К. Тарасова, Е.А. Петухов, Н.Ф. Миролюбов, В.В. Кремлев, А.В. Тарабукин // Экология человека.- 2006.- Приложение №1.- С.60-61.
2) Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. /С.М. Дыньков, Н.К. Тарасова, В.П. Рехачев, Е.А. Петухов // «Вестник герниологии».- 2006.- Выпуск 2.- С.-. 67-72.
3) Первый опыт лечения больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами с использованием полипропиленового сетчатого имплантата / Н.К. Тарасова // Бюллетень Северного государственного медицинского университета.- 2006.- №2.- С.119-121.
4) Пути улучшения хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Н.К. Тарасова, Е.А. Петухов, А.Ю. Тетерин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета.- 2007.-№1.- 2007.- С.166-167.
5) Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением / Н.К. Тарасова, Я.А.Насонов, В.П. Рехачев, Е.А.Петухов, А.В. Тарабукин // Вестник герниологии. - № 3.- 2008.- С.126-131.
6) Сравнительная оценка методов аллопластики послеоперационных вентральных грыж с использованием полпропиленового сетчатого имплантата /Н.К. Тарасова, Е.А. Петухов, В.Н. Поздеев, А.Ю. Тетерин // Материалы IX научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». – Северодвинск, 9-11 июля 2008 г. – С.271-272.
7) Лечение ущемленных послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатых имплантатов / Н.К. Тарасова, В.П. Рехачев, С.М. Дыньков, Е.А. Петухов // Материалы 3 конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва.- 14-15 мая 2009 г.- С.108-110.
8) Иммунологическая реактивность при послеоперационных вентральных грыжах у больных, проживающих на Европейском Севере России / Н.К. Тарасова, А.И. Макаров, С.М. Дыньков, Д.В. Незговоров //Экология человека.-2009.- №11.-С. 43-46.
9) Послеоперационные вентральные грыжи. Особенности клинико-иммунологической диагностики. Выбор хирургического лечения / Н.К. Тарасова, С.М. Дыньков, А.И. Макаров, Е.А. Петухов
// Методические рекомендации для врачей.- 2009.- 26 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Абс. – абсолютный
ИЛ – интерлейкин
Лф- лимфоцит
ИМТ – индекс массы тела
Мц- моноцит
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НФГ - нейтрофильный гранулоцит
ПОВГ – послеоперационная вентральная грыжа
Рис. – рисунок
Табл.- таблица
Ig – иммуноглобулин
Ig М – иммуноглобулин М
Ig А – иммуноглобулин А
Ig G – иммуноглобулин G
CD3 – рецептор зрелых Т-лимфоцитов
CD4- рецептор Т-хелперных лимфоцитов
CD20- рецептор В-лимфоцитов
CD3+ - зрелый Т-лимфоцит
CD4+ - Т-хелперный лимфоцит
CD20+ - В-лимфоцит
.
