Регионарная макро - и микрогемодинамика при хронической венозной недостаточности нижних конечностей
На правах рукописи
Наставшева Ольга Дмитриевна
РЕГИОНАРНАЯ МАКРО - И МИКРОГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.27 - Хирургия
14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2006
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор В.М. Кошкин
Доктор медицинских наук, профессор А.В. Каралкин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор – В.В. Кунгурцев
Доктор медицинских наук, профессор – В.Н. Дан
Ведущая организация:
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Защита диссертации состоится «______»_______________________2006 года
в_______ часов на заседании диссертационного совета Д208.072.03 РГМУ (117997, Москва, ул. Островитянова д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ
(117997, Москва, ул. Островитянова д.1).
Автореферат разослан «_____»__________________________2006 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор А.Г. Кригер
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ХВН – хроническая венозная недостаточность;
ВБВНК – варикозная болезнь вен нижних конечностей;
ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь;
МКЦ – микроциркуляция;
АД – артериальное давление;
ВД – венозное давление;
ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия;
РФП – радиофармпрепарат;
УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование;
СЕАР – Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic.
(международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей, 1995);
АВШ - артериоло-венулярный шунт;
Гор. – горизонтально;
Верт. – вертикально;
ВчУДФ – высокочастотная ультразвуковая допплеровская флоуметрия.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (А.И. Кириенко и соавт., 2004). Появлению этой патологии в спектре заболеваний человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХВН. J.Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось «платой человечества за возможность прямохождения».
Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. В России различными ее формами страдает более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (В.С. Савельев 2002; Е.Г. Яблоков и соавт., 1999). По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Эпидемиологические исследования показали, что ХВН имеет место у 20–25% женщин и 10–15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин (А.И. Кириенко и соавт., 1998; Ruckley, 1997). Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН «болезнью цивилизации». Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (Cossio, 1995).
Экономические затраты на лечение ХВН составляют около 2% бюджета здравоохранения западных стран (Ruckley, 1997; Г. Д. Константинова и соавт., 2000). В России лечение больного с венозной язвой, по самым скромным подсчетам, обходится в 113 тыс. рублей (А.В. Романовский, 1999 г.).
За последние 20 лет флебология достигла значительных успехов в диагностике и хирургическом лечении венозной патологии, однако проблема ХВН в полной мере не разрешена. До сих пор результаты лечения ХВН оставляют желать лучшего, в связи с большой частотой рецидивов, сохранением симптоматики ХВН и высокой частотой инвалидизации больных (Д. Берган, 1995; В.С. Савельев, 1999). Радикальное хирургическое лечение базируется на выявлении и коррекции гемодинамических нарушений, развивающихся в венозной системе нижних конечностей, при этом вопросам нарушения микрогемодинамики до сих пор уделяется крайне мало внимания. В то время как основная зона нарушений при ХВН - микроциркуляторное русло - заслуживает более пристального внимания при диагностике и лечении венозной патологии (П.Г.Швальб, 2005). Последние исследования показывают, что при лечении ХВН недостаточно только мер по устранению венозной гипертензии и рефлюксов. Не менее важное значение имеют мероприятии, направленные на восстановление нормальной микроциркуляции (И.Е. Виноградов, 2002).
В результате прогрессирования патологического процесса у больных ХВН развиваются серьезные осложнения, требующие длительного дорогостоящего лечения – такие как трофические язвы нижних конечностей, в патогенезе развития которых основное внимание уделяется значительным нарушениям в системе микроциркуляции (А.И. Кириенко с соавт., 2000). Развитие трофических язв нижних конечностей – это серьезная социальная и экономическая проблема, связанная со значительными затратами на лечение и реабилитацию пациентов.
Важнейшим фактором предупреждения прогрессирования трофических расстройств и развития трофических язв нижних конечностей служит своевременная диагностика и лечение их первопричины – микроциркуляторных нарушений. В результате такого подхода значительно снижаются последующие расходы, связанные с лечением и обслуживанием данного контингента больных. Между тем, практическая реализация данного положения в значительной степени усложнена, в связи с недостаточной информативностью методов диагностики, применяемых при данной патологии.
Таким образом, проблема лечения больных ХВН не сводится лишь к коррекции макрогемодинамических расстройств. Не менее важную роль играют нарушения микроциркуляции. Профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, должны базироваться на системном подходе (В.С. Савельев, 2001). Попытки изолированного воздействия на большее или меньшее число отдельных ее проявлений (отеки, варикозные вены, трофические язвы и др.), как правило, обречены на неудачу. «Это не скептицизм, а здоровый хирургический практицизм, позволяющий избежать неоправданных обещаний больному и огорчений от разрушения иллюзий хирургического всесилия» (П.Г. Швальб, 1997). Решение этих вопросов требует адекватной диагностики и тщательного изучения патогенеза микроциркуляторных нарушений при разных формах и стадиях ХВН.
Цель работы: изучение нарушений периферической микро - и макрогемодинамики у больных с различными формами и стадиями ХВН, оценка эффективности хирургического и консервативного лечения.
Задачи исследования:
- Разработать комплекс диагностических мероприятий для оценки периферической гемодинамики при хронической венозной недостаточности;
- Изучить особенности периферической макро - и микрогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей и их изменение под влиянием оперативного лечения;
- Определить особенности периферической гемодинамики при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей. Оценить влияние оперативного и консервативного лечения.
Научная новизна:
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей характеризуется значительными нарушениями микроциркуляции. Отмечена зависимость между выраженностью микроциркуляторных расстройств и стадиями ХВН. Изменения микроциркуляции при посттромбофлебитической болезни более выражены и качественно отличны, по отношению к нарушениям микрогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей.
Наряду с замедлением нутритивного кровотока, особенностью микроциркуляторных расстройств при ХВН является развитие артериоло-венулярного сброса крови – физиологически менее эффективного для осуществления транскапиллярного обмена. При ВБВНК шунтирующий кровоток в пораженной конечности проявляется при внутримышечном введении РФП, причем только в вертикальном положении больного. У больных ПТФБ феномен микрошунтирования крови также возникает в системе микроциркуляции мышечной ткани, но уже не только в ортостазе, но и в горизонтальном положении.
Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции – радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной доплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики – величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики – значения АД в верхних конечностях. Эффективность исследования значительно возрастает при выполнении ортостатической пробы.
Благодаря комплексному методическому подходу выявлена четкая взаимосвязь между нарушениями микро – и макрогемодинамики. При ХВН нижних конечностей, в ответ на повышение регионарного венозного давления (что лежит в основе данного заболевания), отмечено компенсаторное увеличение регионарного АД. Изменения системного АД при этом отсутствуют.
Хирургическое лечение больных ВБВНК приводит к снижению регионарного ВД и улучшению показателей кожной микрогемодинамики. У больных ПТФБ в течение двух месяцев после операции происходит незначительное ухудшение всех показателей кожного кровотока (что обусловлено сохраняющимся отеком оперированной нижней конечности) однако, при этом отмечено снижение регионарного ВД и значительное улучшение мышечной микрогемодинамики.
Практическая значимость работы
- Описаны варианты нарушений микроциркуляции у больных разными формами и разной тяжестью ХВН.
- Принципиально изменена трактовка и повышена информативность радионуклидного метода исследования микроциркуляции проводимого с ортостатической пробой, значительно расширяющей получаемую диагностическую информацию.
- Обосновано применение высокочастотной допплеровской флоуметрии, одновременно с радионуклидным клиренс-методом, что увеличивает объем получаемой информации, упрощает и конкретизирует ее интерпретацию.
- Полученные данные определяют необходимость проведения консервативной терапии при разных стадиях и формах ХВН - как до, так и после оперативного лечения.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, консультативно-диагностического флебологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач – д.м.н., профессор О.В. Рутковский).
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика В.С. Савельева, а также на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2003г.), на 3-й Всероссийской научной конференции: «Микоциркуляция в научной практике» (Санкт-Петербург, 2004г), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004г.), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005г.), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Москва, 2006г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ из них 5 – в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена в классическом диссертационном стиле объемом 136 страниц машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений, методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 117 отечественных и 64 зарубежных литературных источника. Текст диссертационной работы иллюстрируют 46 рисунков и 23 таблицы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения
Работа выполнена на клиническом материале, накопленном за период с 2003 по 2006 год в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лаборатории по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, руководимых академиком В.С. Савельевым, на базе 1-й городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы (главный врач – профессор О.В. Рутковский).
В диссертации анализируются результаты обследования, хирургического и консервативного лечения 100 пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, проведенных при непосредственном участии автора.
Среди пациентов, включенных в исследование, причиной хронической венозной недостаточности у 60% послужила варикозная болезнь нижних конечностей, у 40% - посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.
35 пациентов имели 3 стадию ХВН (по клинической классификации СЕАР), 37 - 4 стадию, 28 больных - 5 стадию. Состав больных: 64 женщины и 36 мужчин.
Средний возраст больных 39 ± 2,4 года (от 20 до 59 лет). Длительность заболевания: от одного года до 30 лет, преобладали пациенты с большой давностью заболевания в среднем, 17 ± 5 лет. Приведенные данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика обследованных больных
| Пол | n | Средний возраст (лет) | Стадия заболевания (по СЕАР) | Срок заболевания (лет) | |||
| 3 | 4 | 5 | |||||
| Женщины | 64 | 38 ± 2 | 29 | 21 | 14 | 18 ± 2 | |
| Мужчины | 36 | 46 ± 4 | 6 | 16 | 14 | 23 ± 2 | |
Из таблицы следует, что женщин, среди обследованных больных, было
64,3 % (в 1,7 раза больше, чем мужчин).
Всем больным было выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) сосудов нижних конечностей и таза с целью уточнения характера и степени поражения венозного русла. По данным УЗАС у 79 (79,0%) больных ХВН наблюдалось клапанная недостаточность в бассейне v.s.magna и перфорантных вен в нижней трети голени, у 3 (3,0%) - в системе v.s.parva с клапанной недостаточностью перфорантных вен в нижней трети голени. У 18 больных (18,0%) имелось сочетанное поражение большой и малой подкожных вен. Развитие патологического процесса чаще начиналось в левой нижней конечности – у 68 пациентов (68,0%).
Клиническими проявлениями ХВН нижних конечностей были: варикозно-расширенные вены, отеки (временные в стадии компенсации или постоянные в стадии декомпенсации), гиперпигментация кожи, индуративный целлюлит, трофические язвы в анамнезе.
Наряду с оценкой клинических проявлений ХВН использовали данные, полученные с помощью различных инструментальных методов исследования.
Виды методов исследования и лечения, наблюдаемых пациентов, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Виды проведенного обследования и лечения при ХВН.
| Группы больных | n | Проведенное исследование | Проведенное лечение | |||
| УЗАС | Радиоизотопное исследование | ВчУДФ | Оперативное лечение | Консерват. лечение | ||
| ВБВНК | ||||||
| СЕАР- 3 | 35 | 35 | 33 | 35 | 31 | 0 |
| СЕАР- 4-5 | 25 | 25 | 25 | 25 | 25 | 0 |
| ПТФБ | ||||||
| СЕАР- 4 | 18 | 18 | 17 | 18 | 8 | 10 |
| СЕАР- 5 | 22 | 22 | 20 | 22 | 12 | 10 |
| ВСЕГО | 100 | 100 | 95 | 95 | 76 | 20 |
Методы оценки периферической гемодинамики.
Состояние периферической микро – и макрогемодинамики оценивали с помощью:
1. Радионуклидного клиренс - метода оценки тканевого кровотока с внутрикожным и внутримышечным введением радиофармпрепарата (РФП) и применением ортостатической пробы;
2. Оценки кожного кровотока с помощью ультразвукового компьютерного допплерографа «Минимакс-допплер-К» датчиком с рабочей частотой 25 МГц с применением ортостатической пробы;
3) Измерение системного АД;
4) Ультразвукового определения регионарного артериального и постоклюзионного венозного давления с ортостатической пробой;
3) Ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
Радионуклидный метод оценки тканевого кровотока
Для исследования микроциркуляции мы использовали радионуклидный клиренс-метод, в основе которого лежит регистрация времени выведения (период полувыведения – Т в минутах) радиофармпрепарата (пертехнетата технеция 99м) из тканевого депо – кожи и мышцы пораженной конечности. С целью повышения информативности метода проводили ортостатическую пробу. Выведение РФП регистрировали на гамма – камере «Диакам» (фирмы «Сименс», Германия). Сравнивали внутрикожный капиллярный кровоток в обеих нижних конечностях в зоне медиальной лодыжки – места наиболее частого развития трофических нарушений и внутримышечный капиллярный кровоток в обеих нижних конечностях в области икроножной мышцы. Вводимая доза РФП: 3,7 МБк в объёме 0,1 – 0,3 мл. Время регистрации клиренса РФП – 24 минуты: 12 минут в горизонтальном положении и столько же в вертикальном. Скорость регистрации - 1 кадр в минуту.
Исследование выполнено сотрудниками лаборатории радиоизотопной диагностики городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова д.м.н. Каралкиным А.В. и Саитовой Г.Д. (заведующий лабораторией д.м.н., профессор А.В. Каралкин)
Метод высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии для оценки тканевого кровотока
Для оценки кожной микрогемодинамики мы использовали высокочастотную ультразвуковую допплеровскую флоуметрию. Регистрацию параметров проводили на ультразвуковом компьютерном допплерографе «Минимакс-допплер-К» (фирмы «С-П Минимакс», Россия). Использовали непрерывный ультразвуковой датчик с частотой 25 МГц, для повышения информативности метода проводили ортостатическую пробу. Оценивали кожный кровоток в обеих нижних конечностях в зоне медиальной лодыжки – места наиболее частого развития трофических нарушений.
Датчик с рабочей частотой 25 МГц позволяет оценить гемодинамику на глубине до 3,5 мм и регистрирует скорость кровотока, равную нескольким мм/сек. Диаметр рабочей части датчика, находящейся в непосредственном контакте с тканью, равен 1,5 мм. Максимальный по звуку и амплитуде сигнал получают при угле между направлением кровотока и лучом датчика 60 градусов.
Ультразвукокая допплерография, по сравнению с лазерной, имеет ряд существенных преимуществ: звуковой и визуальный контроль установки датчика в зоне локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру – распределение частиц крови с разными скоростями по с6ечению исследоваемого сосуда, оценка направления кровотока.
Ультразвуковое дуплексного ангиосканирование
Для исследования макрогемодинамики применяли ультразвуковые методы оценки кровотока - ультразвуковое дуплексного ангиосканирования и ультразвуковое определение регионарного артериального и постоклюзионного венозного давления с ортостатической пробой. Исследование выполняли на аппаратах Sonos – 2500 (Hewlet, США) и Acuson 128 /10 (США). Использовали линейные датчики с частотой 7,5 МГц и 7,0 МГц.
Проводили сканирование венозной системы нижних конечностей: общая бедренная, поверхностная и глубокая вены бедра, большая подкожная вена, малая подкожная вена их притоки, наличие перфорантных вен. Изучали анатомическое строение; эластичность и изменения стенок; характер просвета. Наличие и характер кровотока оценивали с помощью цветного допплеровского сканирования. Для достижения более полной и качественной информации применялись функциональные пробы; особое внимание уделялось состоянию клапанного аппарата и наличию ретроградного сброса крови.
Следующим этапом производилось измерение регионарного артериального и венозного давления. Манжету накладывали в нижней трети нижней конечности, датчик прибора фиксировали на задней большеберцовой артерии. Постепенно, нагнетая воздух в манжету, перекрывали кровоток в артериях нижней конечности, что приводило к отсутствию кривой на приборе. После эвакуации воздуха из манжеты с появлением пульсовой кривой на мониторе прибора, фиксировали артериальное давление на задней большеберцовой артерии и постокклюзионное венозное давление в задней большеберцовой вене.
Проводили также измерение системного артериального давления на плечевой артерии. Следующим этапом было измерение регионарного артериального, венозного и системного давления в вертикальном положении пациента.
Исследование выполнено в лаборатории ультразвуковой диагностики городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова к.м.н. Агафоновым В.Ф. и к.м.н. Москаленко Е.К. (заведующий лабораторией к.м.н. Куликов В.М.)
Статистическая обработка материалов и результатов исследования проведена на персональном компьютере «Pentium – IV» с помощью статистических пакетов «Microsoft Office», программы «Excel». Достоверность различий результатов, имеющих нормальное распределение, оценивали по критериям Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных данных показал, что ХВН нижних конечностей характеризуется значительными нарушениями микроциркуляции. Основные формы ХВН – ВБВНК и ПТФБ имеют существенные различия в нарушениях периферического кровообращения и требуют дифференцированного подхода при планировании диагностических и лечебных мероприятий.
Полученные в результате выполнения работы данные будут изложены ниже в виде отдельных патофизиологических феноменов и результатов оценки эффективности имевших место лечебных мероприятий. Это значительно облегчает восприятие полученного клинического материала и более четко определяет его научную и практическую значимость.
Проведенные исследования позволили получить следующие закономерности, характерные для различных форм и тяжести ХВН.
Нарушения микроциркуляции при варикозной болезни
вен нижних конечностей
У больных ВБВНК при внутрикожном введении РФП отмечено незначительное замедление тканевого кровотока в горизонтальной позиции, по сравнению с нормой. В ортостазе он резко замедляется, но также находится в рамках нутритивного кровотока. При внутримышечном введении РФП наблюдается феномен перехода замедленного нутритивного кровотока, имевшего место в горизонтальной позиции, к шунтирующему току крови в ортостазе. То есть в этой позиции происходит значительное изменение микроциркуляции с переходом ее в качественно новое и физиологически менее продуктивное состояние (рис. 1).
Рисунок 1. Период полувыведения РФП у больных ВБВНК.
При этом данные высокочастотной допплеровской флоуметрии показали умеренное снижение скорости кожного кровотока в горизонтальной позиции и более выраженное его замедление в ортостазе.
В обеих группах пациентов страдающих ВБВНК данные, полученные с помощью всех использованных методов принципиально схожи, однако величины микрогемодинамики, полученные во 2 группе больных (СЕАР- 4-5) были несколько ниже, чем в первой (СЕАР- 3), а регионарное ВД во 2 группе в ортостазе было выше на 10 ± 1,9 мм рт ст.
Нарушения микроциркуляции при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей
У больных ПТФБ нижних конечностей при внутрикожном введении данные радионуклидного исследование оказались принципиально схожими с изменениями, полученными у пациентов с ВБВНК, но значительно более выраженными (они также имели место только в рамках нутритивного кровотока). При внутримышечном введении изменения в этих группах больных различаются принципиально – в группе ПТФБ определяется шунтирующий кровоток уже в горизонтальной позиции - равный «нормальным» величинам, с резким замедлением его в ортостазе (рис. 2).
Рис.2. Период полувыведения РФП у больных ПТФБ.
Другими словами, при внутримышечном введении РФП у больных данной группы, в ортостазе, развивается феномен «замедленного» шунтирующего кровотока, что клинически соответствует особенно тяжелым расстройствам МКЦ (без оценки внутримышечного кровотока выявить данный феномен невозможно). По данным высокочастотной допплеровский флоуметрии у больных ПТФБ, также как при ВБВНК, закономерно (но значительно в большей степени) прогрессирует ухудшение МКЦ – как в горизонтальной позиции, так и, особенно, в вертикальной.
Результаты, полученные с помощью радионуклидного клиренс-метода и высокочастотной допплерографии принципиально схожи в обеих группах больных ПТФБ, однако необходимо отметить, что при СЕАР - 5 (2 группа) отмечены более тяжелые расстройства микрогемодинамики.
Влияние хронической венозной недостаточности
на периферическую макрогемодинамику
В нашей работе под термином «периферическая макрогемодинамика» у больных ХВН следует понимать величины артериального и венозного давления, регистрируемые в нижней трети голени пораженной конечности. Анализ полученных данных показал, что:
- У всех больных наблюдается повышение ВД в пораженной конечности в ортостазе (от 56.0 ± 4.3 мм рт.ст. при ВБВНК СЕАР-3 до 119.5 ± 3.9 мм рт.ст. при ПТФБ СЕАР-5).
- Степень повышения регионарного ВД коррелирует с тяжестью и формой ХВН, в частности оно выше при ПТФБ, по сравнению с ВБВНК и при более тяжелых стадиях ХВН. Причем, у больных ПТФБ, в отличие от пациентов с ВБВНК, флебогипертензия наблюдается уже в горизонтальном положении;
- В ответ на повышение регионарного ВД происходит увеличение АД в дистальных отделах пораженной конечности. Например, при ПТФБ СЕАР-5 регионарное АД возрастает в горизонтальном положении на 17% по отношению к норме, а в вертикальном - на 47%. Патофизиологический смысл этого феномена заключается в создании, в данных конкретных условиях, механизмов поддержания микрогемодинамики, то есть сохранения достаточного перфузионного давления.
Величина регионарного венозного давления – основной фактор определяющий тяжесть расстройств гемодинамики у больных ХВН
Обнаружена корреляция между величиной регионарного ВД и тяжестью гемодинамических расстройств при ХВН, в частности:
- Чем выше величины регионарного ВД, тем более выражены расстройства микроциркуляции;
- При ПТФБ регионарное ВД больше, чем при ВБВНК в горизонтальном положении в 3,5 раза, а в ортостазе в 2,1 раза (рис 3).
Рис. 3. Сравнительная характеристика регионарного АД и ВД у больных
ВБВНК и ПТФБ.
Влияние хронической венозной недостаточности на системное артериальное давление
Анализ всех групп наблюдаемых больных показал, что, практически, во всех случаях ХВН не оказывает влияния на системное (измеренное в верхней конечности) АД, в частности в вертикальной позиции. Из этого можно сделать следующие выводы:
- Если у наблюдаемых больных происходит увеличение объема циркулирующей крови (как это доказано многими авторами), то это компенсируется поддержанием нормальных величин системного АД;
- Отсутствие изменений системного АД позволяет правильно оценивать значения регионарной гемодинамики, в частности повышения в голени ВД и, соответственно, АД. Другими словами, компенсаторные изменения ВД и АД в дистальных отделах пораженной конечности обусловлены местными, а не системными механизмами.
Информативность ортостатической пробы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Ортостатическая проба использована в этой работе как в наибольшей степени соответствующая имеющейся патологии. Именно благодаря этому удалось выявить ряд качественных изменений микроциркуляции (переход к шунтирующему кровотоку или развитие «замедленного» шунтрующего кровотока).
Различия между гемодинамическими расстройствами
при разных формах ХВН
Между ВБВНК и ПТФБ имеются значительные различия, которые сводятся к следующему:
- Более выраженному замедлению внутрикожного нутритивного кровотока при ПТФБ, по отношению к ВБВНК (по данным клиренс-метода) в горизонтальном и вертикальном положении (в 1,8 – раза в горизонтальной позиции и в 2,6 раза в ортостазе);
- По данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии, у больных ПТФБ отмечается более низкая скорость кожного кровотока - в горизонтальной позиции в 2,3 раза, а в ортостазе в 3,2 меньше, чем у пациентов с ВБВНК.
- При внутримышечном введении РФП отмечено, что в ортостазе у больных ВБВНК наблюдается переход к шунтирующему кровотоку (от нутритивного в горизонтальном положении). При ПТФБ развитие шунтирующего кровотока происходит раньше – уже в горизонтальной позиции, а в ортостазе развивается феномен «замедленного» шунтирующего кровотока (рис. 4);
- Более выраженные нарушения кровообращения у больных ПТФБ коррелируют с большей частотой трофических нарушений.
Рис. 4. Различия мышечной гемодинамики у больных ВБВНК и ПТФБ,
выявляемые при радиоизотопном исследовании микроциркуляции.
Влияние оперативного лечения на показатели гемодинамики
у больных ВБВНК
Все больные с данной патологией были оперированы. Через 2 месяца (срок повторного осмотра больных) в ортостазе отмечается улучшение практически всех регистрируемых параметров – увеличение скорости кожного кровотока, повышение интенсивности мышечного кровотока, снижении регионарного ВД и, особенно, АД. Важно также отметить, что нарушения периферической гемодинамики и МКЦ, у пациентов с ВБВНК СЕАР 4-5, хотя и в меньшей степени, но сохраняются. Это определяет необходимость проведения терапии, направленной на улучшение микроциркуляции сроком не менее 2 месяцев.
Влияние оперативного лечения на показатели гемодинамики
у больных ПТФБ
Оперировано 20 больных. При этом отмечено некоторое ухудшение кожной микрогемодинамики, по сравнению с дооперационными данными (рис. 5). Это связано с отеком мягких тканей, сохраняющимся, вследствие хирургической травмы.
Рис. 5. Влияние оперативного лечение на скорость кожного капиллярного кровотока у больных ПТФБ (данные ВчУДФ)
Величины регионарого ВД и АД, однако, снизились, также значительно улучшилась микрогемодинамика в мышцах голени (в 1,8 раза), что позволяет прогнозировать последующее улучшение. Таким образом, через 2 месяца после операции отмечаются лишь предпосылки для последующего улучшения периферической гемодинамики. Для этих больных крайне необходима сопутствующая консервативная терапия.
Влияние консервативного лечения на показатели гемодинамики
у больных ПТФБ
У больных ПТФБ получавших только консервативную терапию (20 пациентов) по истечении двух месяцев отмечено улучшение микроциркуляции в коже по данным всех использованных методов контроля. Однако снижение ВД и, соответственно, АД в этой группе больных было выражено в значительно меньшей степени, чем в группе больных ПТФБ лечившихся оперативно. Микроциркуляция в мышцах голени пораженной конечности при консервативном лечении осталась практически без изменений.
Обобщая полученные данные, можно утверждать, что при хронической венозной недостаточности нижних конечностей имеют место выраженные нарушения микро – и макрогемодинамики нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Наряду с замедлением нутритивного кровотока, особенностью микроциркуляции при ХВН является развитие артериоло-венулярного шунтирования крови. В ходе проведенного исследования был выявлен феномен «замедленного» микрошунтирования крови, проявляющийся в ортостазе при внутримышечном введении РФП и выявляемый при наиболее тяжело протекающей форме ХВН - посттромбофлебитической болезни.
В работе также достоверно показана роль флебогипертензии, которая вносит существенный вклад в снижение показателей кожного и мышечного кровотока с дальнейшим возникновением и поддержанием трофических нарушений кожи.
Таким образом, с помощью комплексного изучения ХВН нижних конечностей, была обоснована необходимость дифференцированного подхода при планировании диагностических и лечебных мероприятий при различных формах данного заболевания. ХВН также необходимо рассматривать в свете нарушений не только макро - но и микрогемодинамики и в обязательном порядке предпринимать меры по их устранению. Причины микроциркуляторных расстройств при этой патологии, связаны, в первую очередь, с патологически высоким венозным давлением и проявляются не только в нарушении кожного кровотока, но и изменении характера микрогемодинамики.
Выяснение комплекса условий периферической микро – и макрогемодинамики и механизмов их нарушений при наиболее распространенных формах и стадиях хронической венозной недостаточности имеет большое практическое значение, диктуя необходимость своевременного комплексного подхода к лечению данной патологии, включающего оперативное вмешательство, с целью восстановления периферической макрогемодинамики и коррекцию микроциркуляторных нарушений консервативными методами лечения.
Данная работа, благодаря высокой информативности выбранного методического подхода, позволяет решать многие вопросы, касающиеся нарушений периферической гемодинамики (прежде всего микроциркуляции), относящиеся как к проблемам патофизиологии ХВН, так и к вопросам лечебной тактики. Это может быть полезным для усовершенствования программы лечебных мероприятий при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
ВЫВОДЫ
- Разработан комплексный метод диагностики нарушений периферического кровообращения, включающий оценку микроциркуляторных нарушений (локальная радиометрия кожи и мышц и высокочастотная ультразвуковая допплеровская флоуметрия кожи), регионарного венозного и артериального давления, а также системного артериального давления.
- Проведенное нами исследование доказывает, что хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, начиная с 3-й стадии СЕАР, характеризуется выраженными нарушениями микроциркуляции, проявляющимися нарушением нутритивного кровотока и артериоло-венулярным шунтированием крови.
- Основные формы хронической венозной недостаточности – варикозная болезнь вен нижних конечностей и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей имеют существенные различия в величинах регионарного и артериального давления, а также показателях микроциркуляции.
- При варикозной болезни вен нижних конечностей шунтирующий кровоток в мышцах проявляется только в вертикальном положении больного, а при посттромбофлебитической болезни уже в горизонтальном положении. В ортостазе у данных больных возникают особенно тяжелые расстройства микрогемодинамики проявляющиеся феноменом «замедленного» шунтирующего кровотока.
- Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей приводит к снижению регионарного венозного давления у всех обследованных пациентов и улучшению микроциркуляции тканей у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
- У пациентов с посттромбофлебитической болезнью в послеоперационном периоде микрогемодинамические нарушения в коже сохраняются, что обусловлено отеком мягких тканей, вследствие хирургической травмы. При этом, капиллярный кровоток в мышцах значительно улучшается. При консервативном лечении посттромбофлебитической болезни отмечается значительное улучшение показателей кожной микроциркуляции, однако нормализации мышечного кровотока и существенного снижения регионарного венозного давления не происходит.
- Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде показана только тем пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей, у которых сохраняются нарушения микроциркуляции. При посттромбофлебитической болезни с наличием отека и трофических нарушений кожи консервативное лечение, направленное на улучшение микрогемодинамики требуется во всех случаях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Современная диагностика микрогемодинамических расстройств при ХВН должна основываться на сочетании радионуклидных и высокочастотных ультразвуковых допплеровских методах оценки микроциркуляции. Это позволяет определить степень нарушения нутритивного кровотока и выявить наличие шунтирования крови, то есть оценить кровоток как качественно, так и количественно.
- Оценку микрогемодинамики следует проводить не только в горизонтальном положении, но и в ортостазе - это значительно расширяет получаемую диагностическую информацию.
- Исследование микроциркуляции радионуклидным методом позволяет получить информацию о микрокровотоке не только в коже (как большинство других методов исследования микрогемодинамики), но и в мышечной ткани, что, в сочетании с ортостатической пробой, значительно расширяет получаемую диагностическую информацию.
- Больным ХВН, в большинстве случаев, необходимо проводить консервативную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции - как до, так и после оперативного лечения. При определении диагностической и лечебной программы у больных ХВН, наряду с особенностями клинической симптоматики, следует учитывать гемодинамические различия между ее основными формами - ВБВНК и ПТФБ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, И.В. Кошкина, О.Д. Наставшева. Особенности тканевого кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующим атеросклерозом нижних конечностей. //Материалы научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург, 2003 г., стр. 16-18;
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, О.Д. Наставшева, И.В. Кошкина, Л.В. Дадова. Сравнение микроциркуляторных нарушений при хронической артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей. //Материалы 3 всероссийской научной конференции: «Микоциркуляция в научной практике». Санкт-Петербург, 2004 г., стр. 16;
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, О.Д. Наставшева. Нарушения микроциркуляции при разных формах хронической венозной недостаточности. //Материалы научно-практической конференции
«Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург, 2004 г., стр. 87-88;
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, О.Д. Наставшева, И.В. Кошкина, Л.В. Дадова. Сравнение микроциркуляторных нарушений при хронической артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей. //Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия». 2004 г., том 10, №3, стр. 16;
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, О.Д. Наставшева. Микро- и макроциркуляция в нижних конечностях у больных с различными формами хронической венозной недостаточности. //Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». 2004 г., №2(10), стр. 47-51;
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, О.Д. Наставшева, А.А Тарковский, И.В. Кошкина. Изменение периферической макрогемодинамики как механизм компенсации микроциркуляторных нарушений. //Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». 2005г., №1(13), стр. 81-83;
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, О.Д. Наставшева, П.Б. Калашов. Нарушения макро- и микрогемодинамики при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Материалы международной конференции по гемореалогии в микро- и макроциркуляции. Ярославль, 2005 г., стр. 79;
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, О.Д. Наставшева. Сравнительная оценка методов исследования микрогемодинамики у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
//Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». 2006 г., №1(17), стр. 69-71;
- В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, О.Д. Наставшева. Сравнительная оценка различных методов исследования микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
// Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение)
материалы II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клиничекой практике». Москва. 2006 г., стр. 69;
- О.Д. Наставшева, В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, Г.Д. Саитова, П.Б. Калашов. Нарушения микроциркуляции при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. //Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85 – летию астраханского областного научного общества хирургов. Астрахань. 2006 г., стр 37-38.
