Взаимосвязи повышенной массы тела, метаболических нарушений и артериального давления у детей подросткового возраста
На правах рукописи
МЕЛИТИЦКАЯ АННА ВЛАДИМИРОВНА
ВЗАИМОСВЯЗИ ПОВЫШЕННОЙ МАССЫ ТЕЛА, МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
14.00.09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Уфа 2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Яковлева Людмила Викторовна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Вялкова Альбина Александровна
доктор медицинских наук, профессор
Малиевский Олег Артурович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится 06 октября 2006 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).
Автореферат разослан «____» сентября 2006 года
Ученый секретарь
диссертационного совета Мирсаева Г.Х.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Артериальная гипертензия является важнейшей медицинской и социально-экономической проблемой, которая оказывает большое влияние на качество жизни и здоровье человека. По данным популяционных исследований, проведенных в России, артериальная гипертензия среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18% (Автандилов А.Г., Александров А.А., 2002). Ранняя диагностика артериальной гипертензии у подростков, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий имеют большое значение для предупреждения развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых (Morgenstern B., 2002; Кобалава Ж.Д., 2004; Леонтьева И.В., 2005).
В настоящее время большое значение придается факторам риска развития артериальной гипертензии. К ним относятся: повышенная масса тела, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, курение, нарушения липидного обмена. Ряд крупных эпидемиологических исследований показал, что вероятность развития артериальной гипертензии у лиц среднего возраста с избыточной массой тела на 50% выше, чем у людей с нормальной массой тела (Diez Roux A.V., 2002; Frontini M.G., Srinivasan S.R., Berenson G.S., 2003). Значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани, как правило, сочетается с метаболическими изменениями. Считается, что патогенетической предпосылкой для повышения артериального давления является наличие инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и дислипидемии, что достоверно часто имеет место у лиц с повышенной массой тела (Еникеев Р.Г., 1990; Казека Г.Р., 2002; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003; Малявская С.И. и соавт., 2004; Viner R.M., Segal T.Y., 2005). Данные литературы по этому вопросу многочисленны и разноречивы, но в тоже время влияние метаболических изменений у детей подросткового возраста с повышенной массой тела на уровень артериального давления недостаточно изучено. Известно о воздействии производных бигуанидов у больных метаболическим синдромом на инсулинорезистентность, углеводный и липидный обмен (Старостина Е.Г., 1998; McCarty M., 1999; Агеева В.В., 2001; Ушкалова Е.А., 2005), в связи, с чем они используются как средство патогенетической профилактики и терапии. Имеются единичные работы о применении метформина у детей с повышенной массой тела и артериальной гипертензией (Гнусаев С.Ф., Дианов О.А., 2005; Одуд Е.А. и соавт., 2005). Таким образом, вышеизложенное диктует необходимость более детального изучения данной проблемы, что и определило цель нашей работы.
Цель исследования
Установить значение повышенной массы тела и инсулинорезистентности у детей подросткового возраста в формировании артериальной гипертензии.
Задачи исследования
- Изучить состояние углеводного обмена у детей подросткового возраста со стабильной артериальной гипертензией в зависимости от массы тела.
- Оценить состояние липидного обмена у детей подросткового возраста с повышенной и нормальной массой тела с артериальной гипертензией.
- Определить особенности морфометрических показателей эхокардиографии и суточного ритма артериального давления у детей подросткового возраста со стабильной артериальной гипертензией в зависимости от массы тела.
- Оценить влияние метформина на уровень артериального давления и показатели метаболических процессов у подростков с артериальной гипертензией на фоне ожирения.
Научная новизна
Доказано, что для детей с повышенной массой тела и стабильной артериальной гипертензией характерны атерогенные сдвиги липидного обмена, высокая распространенность дислипидемий, а также нарушения углеводного обмена в виде инсулинорезистентности, гиперинсулинемии. Впервые выявлена инсулинорезистентность у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией и нормальной массой тела.
Установлено, что морфометрические показатели сердца по данным эхокардиографии увеличиваются по мере роста артериального давления и индекса массы тела.
Показано, что для детей с повышенной массой тела и артериальной гипертензией характерны систолическая форма артериальной гипертензии, ригидный ритм систолического артериального давления, а также избыточное снижение диастолического давления во время ночного сна.
Доказано, что отношение объема талии к объему бедер является одним из факторов формирования артериальной гипертензии у детей подросткового возраста.
Впервые выявлено, что лечение метформином на фоне немедикаментозной терапии подростков с ожирением и артериальной гипертензией способствует снижению массы тела, артериального давления и атерогенных фракций липидов, устраняя гиперинсулинемию, инсулинорезистентность.
Практическая значимость
Обоснована необходимость проведения комплексной оценки метаболического профиля при синдроме артериальной гипертензии у детей подросткового возраста с повышенной массой тела, включающая определение инсулинорезистентности и липидного профиля, что помогает выявлять глубину метаболических нарушений и проводить своевременную коррекцию.
Разработаны показания для назначения метформина у подростков с артериальной гипертензией и ожирением в сочетании с общепринятой терапией. Разработан лечебно-диагностический алгоритм терапии метформином подростков с ожирением и повышенным артериальным давлением.
Положения, выносимые на защиту:
- Выраженность нарушений углеводного и липидного обмена у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией увеличивается с нарастанием индекса массы тела.
- Проведение суточного мониторирования артериального давления позволяет выявить различия в форме артериальной гипертензии и особенностях суточного профиля артериального давления у детей подросткового возраста в зависимости от индекса массы тела.
- Уменьшение инсулинорезистентности, улучшение показателей липидного спектра, антропометрических данных и нормализация артериального давления под влиянием терапии метформином позволяет рассматривать его как препарат выбора в лечении подростков с ожирением и артериальной гипертензией.
Апробация диссертации
Основные положения доложены на научно-практической конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв 2005» (г. Уфа, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 120 годовщине образования СПбМАПО «Ожирение» (г. Санкт-Петербург, 2005г), на заседании Башкирского отделения Ассоциации детских кардиологов РФ (г. Уфа, 2006). Апробация диссертации прошла на межкафедральном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, факультетской педиатрии с пропедевтикой, педиатрии ИПО, детских болезней и проблемной комиссии БГМУ «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе методические рекомендации.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу детского кардиологического отделения, отделения функциональной диагностики, детского отделения поликлиники ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер», муниципальной детской поликлиники №8 г. Уфы.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей интернов и клинических ординаторов на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками. Диссертация содержит 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 214 источников (121 отечественных и 93 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В настоящей работе представлены результаты обследования 88 детей в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14,6±0,6) со стабильной артериальной гипертензией (АГ), находившихся на лечении в детском отделении Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы.
Основанием для включения в исследование было:
- возраст от 12 до 17 лет;
- артериальное давление (АД) выше 95 перцентиля трехкратно с интервалом 10-14 дней;
- исключение симптоматической артериальной гипертензии.
Обязательным было получение у родителей каждого больного информированного согласия на обследование и лечение.
В исследование не включались:
- дети подросткового возраста с лабильной артериальной гипертензией;
- пациенты с симптоматической АГ;
- больные с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации;
- с острыми интеркурентными заболеваниями в течение последнего месяца.
Среди 88 детей подросткового возраста со стабильной артериальной гипертензией было 63 мальчика (71,5%) и 25 девочек (28,5%). Пациенты были разбиты на 2 группы в зависимости от ИМТ. В I группу вошли 40 больных с нормальным ИМТ. Средний ИМТ в этой группе составил – 22,3±1,6кг/м. Во II группу вошли 48 пациентов с избыточной массой тела и ожирением, средний ИМТ – 31,0±0,8кг/м. Контрольную группу составили 23 практически здоровых ребенка, сопоставимые по возрасту и полу (табл.1).
Таблица 1- Распределение подростков с артериальной гипертензией по полу
| Группы | Мальчики | Девочки | Всего | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Подростки с нормальным ИМТ (I группа) | 31 | 77,5 | 9 | 22,5 | 40 | 36,0 |
| Подростки с избыточной массой тела (II группа) | 32 | 66,6 | 16 | 33,4 | 48 | 43,3 |
| Контроль | 14 | 60,9 | 9 | 39,1 | 23 | 20,7 |
| Всего | 77 | 69,4 | 34 | 30,6 | 111 | 100 |
Исследование проводилось путем общеклинического обследования, инструментальных методов (электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования АД). С целью исключения вторичного генеза АГ, в том числе почечного, проводилось дополнительное обследование (анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, ультразвуковое обследование почек, ренография, доплерография сосудов почек), осмотр узких специалистов – невролога, нефролога, эндокринолога и окулиста по необходимости. Среди больных и их родителей были проведены анкетирование и индивидуальная беседа с целью выяснения анамнеза, наследственности и выявления факторов риска. Диагноз АГ верифицировался в соответствии с методическими рекомендациями для врачей «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (Москва, 2003г.).
Массу тела оценивали при помощи процентильных таблиц соотношения линейного роста к массе тела или индекса массы тела (ИМТ) для определенного возраста и каждого пола (ВОЗ, 1998г). Нормальным считался ИМТ между 15 и 85 процентилями. Масса тела в пределах 85-95-й процентили ИМТ оценивалась как избыточная, свыше 95-й процентили – как ожирение.
Всем детям проводили определение концентрации глюкозы в сыворотке крови глюкозооксидазным методом с помощью стандартных наборов «Фотоглюкоза» ООО «Импакт» (Россия). Оральный глюкозотолерантный тест проводили по стандартной методике, с введением глюкозы per os из расчета 1,75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г) после трех дней диеты с достаточным содержанием углеводов (более 150 г) и 10-часового ночного голодания.
Холестерин (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды определяли с помощью ферментативного метода, используя реактивы «Новохол» (Россия) на автоанализаторе «FP-901» (Финляндия). Единица измерения – ммоль/л. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) определяли по формуле Фридвальда.
Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови определялось с помощью иммуноферментного метода с использованием тест систем производства фирмы «DRG-Diagnostics» (Германия). О наличии инсулинорезистентности можно косвенно судить по соотношению уровней глюкозы и инсулина натощак. Это соотношение учитывается в модели гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assessment), и выражается индексом инсулинорезистентности (ИИР). Значение индекса выше 2,77 свидетельствует о инсулинорезистентности.
Суточное мониторирование АД проводилось на мониторах BPLab (Россия). Обследование проводили в условиях свободной активности пациента в течение 20-24 часов с обязательным включением периода ночного сна. Кратность измерения в дневной период – 1 раз в 15 минут, в ночной период – 1 раз в 30 минут.
При проведении эхокардиографии на аппарате HDI 5000 фирмы Philips (США) по общепринятой методике в М- и В-режимах оценивались следующие параметры: конечный систолический (КСР) и конечный диастолический размеры (КДР) ЛЖ, размер правого желудочка, диаметр аорты, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), фракция выброса (ФВ). Затем рассчитывалась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux. Нами рассчитывался индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) в граммах, приведенный к росту в степени 2,7 и сравнивался с перцентильными таблицами распределения значений ИММЛЖ в популяции здоровых детей и подростков. По данному показателю оценивалась степень гипертрофии ЛЖ.
Статистический анализ полученных данных проводили по общепринятой методике с использованием вариационного и корреляционного анализа. Математическую обработку проводили на IBM PC в пакете Excel фирмы «Microsoft». Вычисляли для параметрических переменных – средние значения (М), стандартные ошибки (m). Достоверность оценивалась по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Взаимосвязь параметров оценивали, рассчитывая коэффициент корреляции Спирмена (R) для непараметрических данных. Для оценки значимости признаков для артериальной гипертензии проведен факторный анализ в пакете математического моделирования Matlab фирмы «Mathworks», с определением факторных нагрузок каждого признака (ФН).
Результаты и их обсуждение
При выявлении факторов риска в группах обследуемых больных мы обращали внимание на наследственность, отягощенную по сердечно-сосудистым и нейроэндокринным заболеваниям, гипертрофию миокарда ЛЖ, малоподвижный образ жизни, употребление алкоголя, курение, питание.
Наследственность отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям, по данным анкетирования, в обеих группах встречалась одинаково часто, однако в I группе у 10,0% детей родственники первой линии родства перенесли инсульт, (р<0,05). Во II группе достоверно чаще отмечалась наследственная отягощенность по эндокринно-обменным заболеваниям – в 75,0% случаев, против 20,0% в I группе (р<0,001). В частности по ожирению - в 61,2% случаев (р<0,001), по сахарному диабету II типа – у 16,6% детей (табл. 2).
Таблица 2 - Наследственность подростков с артериальной гипертензией
| Заболевания | I группа (n=40) | II группа (n=48) | р | ||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Сердечно-сосудистые | 24 | 60,0 | 29 | 60,4 | >0,10 |
| Гипертоническая болезнь | 16 | 40,0 | 28 | 58,3 | >0,05 |
| Ишемическая болезнь сердца | 4 | 10,0 | 4 | 8,3 | >0,10 |
| Инсульт | 4 | 10,0 | 0 | 0 | <0,05 |
| Эндокринно-обменные | 8 | 20,0 | 36 | 75,0 | <0,001 |
| Ожирение | 4 | 10,0 | 29 | 61,2 | <0,001 |
| Сахарный диабет II типа | 4 | 10,0 | 8 | 16,6 | >0,10 |
Гиподинамия выявлена у 27,5% обследованных детей в первой группе. Она достоверно чаще выявлялась во II группе у 64,6% детей (р<0,001). Подростки с избыточной массой тела в большинстве случаев были освобождены от занятий физкультурой и не получали дополнительных физических нагрузок.
В исследованиях последних лет (Кисляк О.А. и соавт., 2003; Коренев Н.М. и соавт., 2005; Плотникова И.В. и соавт., 2005; Daniels S.R. et al., 1998) четко доказана связь между наличием гипертрофии миокарда ЛЖ и увеличением сердечно-сосудистого риска. Поэтому нами изучались морфометрические показатели эхокардиографии у обследуемых подростков. Средние значения конечного систолического и диастолического размеров левого желудочка (КСР и КДР) во II группе находились на верхней границе нормы для данного возраста и были достоверно выше, чем КСР и КДР в I группе, а также выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) во II группе также существенно превышала таковую в других группах (р<0,05). Отмечена тенденция к увеличению массы миокарда ЛЖ в группе подростков с повышенной массой тела (табл. 3).
Таблица 3 - Показатели ЭХОКГ у подростков с артериальной гипертензией, (М±m)
| Параметры | I группа (n=40) | II группа (n=48) | Контроль (n=23) |
| 1 | 2 | 3 | |
| КДР (см) | 4,8±0,1 p1-2<0,05 p1-3<0,05 | 5,1±0,1 p2-3<0,01 | 4,4±0,1 |
| КСР (см) | 3,1±0,1 p1-2<0,05 p1-3<0,01 | 3,3±0,1 p2-3<0,01 | 2,7±0,1 |
| МЖП (см) | 0,87±0,02 p1-2<0,05 p1-3<0,05 | 0,94±0,01 p2-3<0,01 | 0,74±0,02 |
| ТЗСЛЖ (см) | 0,90±0,02 p1-2<0,01 p1-3<0,01 | 0,98±0,01 p2-3<0,01 | 0,75±0,02 |
| ММЛЖ (г) | 152,9±5,7 p1-2<0,01 p1-3<0,01 | 180,2±5,1 p2-3<0,01 | 105,4±5,2 |
| ИММЛЖ (г/м2,7) | 34,2±1,1 p1-2<0,01 p1-3<0,01 | 39,4±1,2 p2-3<0,01 | 26,4±1,3 |
По заключениям ЭХОКГ при измерении линейных размеров сердца в М-режиме гипертрофия левого желудочка была выявлена в I группе у 17,1% подростков, во II группе – у 39,3% подростков. Однако при индексировании массы миокарда ЛЖ к росту возведенному в степень 2,7 в I группе гипертрофии миокарда ЛЖ выявлено не было, а во II группе у 14,3% подростков диагностирована гипертрофия миокарда ЛЖ, и достоверное увеличение ИММЛЖ (р<0,01).
Анализ данных суточного мониторирования АД показал, что в среднесуточных показателях САД и ДАД в I и II группах достоверных различий выявлено не было. Однако имеется тенденция к более высоким показателям систолического давления вo II группе, а диастолического давления в I группе.
При изучении суточного ритма АД в I группе у большинства детей зарегистрированы нормальные показатели суточного индекса (61% для САД и 67% для ДАД). У 24% подростков обнаружена недостаточная степень ночного снижения САД – группа «non-dippers», а у 15% подростков выявлено избыточное снижение САД во время ночного сна – группа «over-dippers». Несколько иная картина получилась при изучении суточного профиля ДАД: 19% подростков имели «монофазный» профиль ДАД («non-dippers»), остальные 14% подростков, с нарушениями циркадного ритма, относились к группе «over-dippers». Детей относящихся к группе «night-peakers» выявлено не было. Данные представлены на рисунках 1, 2.
Рис. 1. Суточный профиль САД у детей подросткового возраста в зависимости от массы тела
Рис. 2. Суточный профиль ДАД у детей подросткового возраста в зависимости от массы тела
Во II группе отмечены более выраженные изменения суточного ритма АД. Нормальные показатели суточного индекса САД выявлен у достоверно меньшего числа обследованных – 36% (р<0,05). Достоверно большее количество детей – 50% (p<0,01) характеризовались недостаточным ночным снижением САД. Небольшую долю 11%, составили подростки с избыточным снижением САД во время ночного сна - «over-dippers». Также, в отличие от I группы, выявлен небольшой процент имеющих устойчивое повышение ночного АД, «night-peakers» (3% по САД и 2% по ДАД). Суточный профиль ДАД во II группе характеризовался большим количеством детей с нормальным циркадным биоритмом - 52%. Группа «over-dippers» имела значимо больший удельный вес по ДАД: I группа – 14%, II группа – 35% (р<0,05).
Интерес также представлял анализ форм повышения АД в группах. Преимущественно систолическая артериальная гипертензия зарегистрирована в I группе у 20% больных. Во II группе стойкая систолическая АГ встречалась достоверно чаще - у 67% подростков (р<0,001). У остальных детей зарегистрирована стойкая систолодиастолическая артериальная гипертензия. Диастолическая АГ в нашем исследовании у больных не отмечена.
Выявлена положительная корреляционная связь между показателями эхокардиографии и среднесуточным и средненочным значениями САД и его «нагрузки», а также пульсовым АД. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 4.
Таблица 4 - Корреляционный анализ результатов СМАД и показателей ЭХОКГ у подростков со стабильной артериальной гипертензией
| Показатели ЭХО КГ | МЖП | ТЗС ЛЖ | ИММЛЖ | |||||
| Показатели СМАД | R | p | R | p | R | p | ||
| САД | сутки | среднее | 0,27 | <0,05 | 0,34 | <0,05 | 0,33 | <0,05 |
| ИИ | 0,28 | <0,05 | 0,38 | <0,01 | ||||
| день | ИИ | 0,26 | <0,05 | 0,37 | <0,01 | |||
| ночь | среднее | 0,35 | <0,01 | |||||
| ИИ | 0,29 | <0,05 | 0,32 | <0,05 | ||||
| ПАД | сутки | среднее | 0,27 | <0,05 | ||||
При исследовании липидного спектра крови у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией средние показатели липидограммы находились в пределах нормы во всех группах. Имелась тенденция к более высоким концентрациям липидов и атерогенной направленности изменений во II группе. Обнаружено увеличение концентраций общего холестерина, ТГ, ЛПНП и снижение уровня ЛПВП при возрастании ИМТ (табл. 5).
Таблица 5 - Липидный профиль у подростков со стабильной артериальной гипертензией в зависимости от ИМТ, ммоль/л
| Показатель | Контроль (n=23) | I группа (n=40) | II группа (n=48) |
| 1 | 2 | 3 | |
| ХС | 3,6±0,3 | 3,9±0,1 р1-2>0,05 | 4,3±0,2 р2-3<0,05 р1-3<0,05 |
| ТГ | 1,1±0,1 | 1,2±0,1 р1-2>0,05 | 1,5±0,1 р2-3<0,01 р1-3<0,01 |
| ЛПНП | 1,6±0,2 | 2,0±0,2 р1-2>0,05 | 2,3±0,2 р2-3>0,05 р1-3<0,05 |
| ЛПОНП | 0,5±0,04 | 0,6±0,05 р1-2>0,05 | 0,7±0,05 р2-3>0,05 р1-3<0,01 |
| ЛПВП | 1,5±0,1 | 1,4±0,1 р1-2>0,05 | 1,3±0,1 р2-3>0,05 р1-3<0,001 |
| Индекс атерогенности | 1,1±0,2 | 1,5±0,1 р1-2<0,05 | 1,9±0,1 р2-3<0,05 р1-3<0,001 |
При анализе липидного спектра крови дислипопротеидемии выявлены в основном во второй группе, и были сформированы за счет повышения ХС, ТГ и ЛПНП при неизменных показателях ЛПВП. Всего среди подростков II группы дислипопротеидемия обнаружена у 35,4% детей, против 2,5% в I группе. Наиболее часто, у 52,8% обследованных во II группе, встречалась изолированная дислипидемия за счет повышения ХС или ТГ, или ЛПНП, в I группе выявлена изолированная дислипидемия только за счет гиперхолестеринемии.
При сравнении показателей глюкозы в сыворотке натощак достоверных различий между значениями в группах выявлено не было, данные показатели находились в пределах физиологической нормы.
При проведении глюкозотолерантного теста нарушение толерантности к глюкозе выявлено у одного больного во II группе, у остальных подростков уровни глюкозы в глюкозотолерантном тесте (ГТТ) находились в пределах нормальных значений. Во II группе в при проведении орального ГТТ был достоверно более высокий уровень глюкозы натощак (4,7±0,29 ммоль/л), чем в контрольной группе (4,1±0,17 ммоль/л, р<0,05). Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки в группе контроля была значительно ниже (4,0±0,22 ммоль/л), чем у подростков с артериальной гипертензией, как во II группе (5,1±0,31 ммоль/л), так и в I группе (4,9±0,40 ммоль/л, р<0,05). Таким образом, уровень глюкозы в оральном глюкозотолерантном тесте увеличивался с возрастанием массы тела (рис. 3).
Рис. 3. Динамика содержания глюкозы в глюкозотолерантном тесте в зависимости от массы тела, моль/л
Определение уровня иммунореактивного инсулина натощак показало, что во II группе отмечался достоверно более высокий его средний уровень (23,6±1,9 мкЕд/мл), чем в I группе (10,7±0,9 мкЕд/мл) и в контрольной (9,2±1,6 мкЕд/мл, р<0,001), что говорит о базальной гиперинсулинемии у детей II группы и косвенно свидетельствует о наличии инсулинорезистентности у этих больных, которая была выявлена у 76% больных II группы и у 10% пациентов I группы (табл.6).
Таблица 6 - Уровень иммунореактивного инсулина натощак и индекс инсулинорезистентности у подростков с артериальной гипертензией, (М±m)
| Показатель | Контроль (n=21) | I группа (n=30) | II группа (n=42) |
| 1 | 2 | 3 | |
| ИРИ, мкЕд/мл | 9,2±1,6 | 10,7±0,9 р1-2>0,05 | 23,6±1,9 р2-3<0,001 р1-3<0,001 |
| ИИР | 0,2±0,1 | 1,5±0,2 р1-2<0,001 | 3,4±0,4 р1-3<0,001 р2-3<0,001 |
При проведении корреляционного анализа обнаружена положительная корреляционная связь между базальным уровнем иммунореактивного инсулина и ИМТ во II группе (R=0,56; р<0,001); между ИРИ и отношением объема талии к объему бедер (R=0,32; р<0,05); между индексом инсулинорезистентности и ИМТ (R=0,37, р<0,01); между ИИР и отношением объема талии к объему бедер (R=0,39, p<0,01, рис. 4).
Рис. 4. Корреляционные связи между ИИР, ИРИ и антропометрическими показателями
Представленные выше данные, послужили основой для оценки и выявления наиболее информативных признаков по результатам факторного анализа. В итоге данного исследования получено, что наиболее значимыми признаками для артериальной гипертензии являются: ИМТ (ФН=0,95915), масса (ФН=0,9273), ОТ (ФН=0,87639), ОБ (ФН=0,8175), индекс инсулинорезистентности (ФН=0,80412), базальная гиперинсулинемия (ФН=0,79182), ОТ/ОБ (ФН=0,65536). Необходимо отметить, что такие признаки, как повышенная масса тела, ИМТ, базальная инсулинемия и инсулинорезистентность, описаны в литературе (Бекезин В.В. и соавт., 2004; Морено И.Г., 2004; Goran, M.I. et al., 2003) как важные для развития АГ у детей подросткового возраста. В нашем исследовании, в отличие от данных литературы мы получили существенные факторные нагрузки также для коэффициента ОТ/ОБ.
Учитывая имеющиеся литературные данные (Агеева В.В., 2001; Толкачева В.В., 2004; Одуд Е.А., 2005), о существенном влиянии производных бигуанидов на инсулинорезистентность, нами была проведена ранняя коррекция повышенной массы тела 12 подросткам с ожирением и стабильной артериальной гипертензией без поражения органов-мишеней метформином («Сиофор», фирма «Берлин-хеми» (Германия), таблетки по 500 мг) в сочетании с немедикаментозными методами лечения. Суточная доза препарата составляла 1500 мг, лечение проводилось в течение 3 месяцев (первую неделю больные получали 500 мг метформина вечером в одно и то же время перед ужином, затем доза постепенно увеличивалась до 1500 мг). Группа контроля состояла из 11 подростков с повышенной массой тела и артериальной гипертензией, которые придерживались немедикаментозных методов лечения (физические нагрузки, диета (1200 ккал) с ограничением соли, отказ от курения). Исследование проводилось двойным слепым плацебоконтролируемым методом.
Динамика клинико-биохимических показателей на фоне терапии метформином представлена в таблице 7. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение метформином способствовало снижению массы тела (р<0,001), уровня иммунореактивного инсулина (р<0,01), индекса инсулинорезистентности (р<0,01), систолического артериального давления (р<0,05). Терапия метформином данной категории больных не только способствовало значительному понижению массы тела, САД, но и, уменьшая степень инсулинорезистентности, улучшало показатели липидного спектра крови, носящие атерогенный характер за счет увеличения ЛПВП (р<0,05) и снижения ТГ (р<0,01).
Таблица 7 - Динамика клинико-биохимических показателей на фоне терапии метформином, (М±m)
| Показатели | I группа (n=12), немедикаментозные методы+метформин | II группа (n=11), немедикаментозные методы | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Масса тела, кг | 100,3±3,1 | 91,2±2,4 р1-2<0,001 | 98,2±2,7 | 95,3±2,6 р3-4>0,05 |
| ИМТ, кг/м2 | 33,9±0,9 | 30,8±0,7 р1-2<0,001 | 30,8±0,8 | 29,3±0,7 р3-4>0,05 |
| ОТ/ОБ, см | 0,89±0,02 | 0,85±0,02 р1-2<0,05 | 0,88±0,01 | 0,87±0,01 р3-4>0,05 |
| ИРИ, мкЕд/мл | 32,6±2,9 | 22,9±2,2 р1-2<0,01 | 30,2±2,9 | 29,3±2,6 р3-4>0,05 |
| ИИР | 6,4±0,6 | 4,5±0,4 р1-2<0,01 | 5,2±0,6 | 4,8±0,5 р3-4>0,05 |
| ТГ, ммоль/л | 1,37±0,2 | 1,17±0,1 р1-2<0,01 | 1,34±0,1 | 1,29±0,1 р3-4>0,05 |
| ХС, ммоль/л | 4,0±0,4 | 3,9±0,1 р1-2>0,05 | 4,2±0,3 | 4,3±0,3 р3-4>0,05 |
| ЛПВП, ммоль/л | 1,23±0,1 | 1,35±0,1 р1-2<0,05 | 1,25±0,2 | 1,24±0,2 р3-4>0,05 |
| САД, мм рт ст | 146,3±2,2 | 136,4±3,5 р1-2<0,05 | 144,8±3,2 | 140,6±4,2 р3-4>0,05 |
| ДАД, мм рт ст | 92,2±1,1 | 88,4±2,4 р1-2>0,05 | 94,8±1,7 | 92,3±2,7 р3-4>0,05 |
По результатам исследования, разработан алгоритм терапии метформином подростков с ожирением и повышенным АД (рис. 5).
Рис. 5. Лечебно-диагностический алгоритм терапии метформином подростков с ожирением и повышенным АД
При выявлении у подростка трехкратно на осмотрах с интервалом 10-14 дней АД выше 95 перцентиля для данного возраста и каждого пола необходимо проведение СМАД для уточнения формы АГ. Если при СМАД обнаружена лабильная АГ – больному проводится немедикаментозная терапия 3 месяца под контролем АД. Если выявлена стабильная АГ, рекомендуется дообследование для исключения симптоматического характера гипертензии. Если у больного имеется ожирение необходимо обследование на наличие инсулинорезистентности. При выявлении инсулинорезистентности и отсутствии поражений органов мишеней подросткам с артериальной гипертензией и ожирением мы рекомендуем назначение метформина на фоне немедикаментозной терапии в суточной дозе 1,5 г в течение 3 мес.
Таким образом, у больных АГ с повышенной массой тела в патогенезе АГ принимают участие метаболические нарушения, в том числе инсулинорезистентность. Следовательно, детям подросткового возраста с повышенным АД с целью выявления и уточнения характера метаболических изменений и поражения органов-мишеней, необходимо определение уровня иммунореактивного инсулина натощак, индекса инсулинорезистентности, липидного профиля, морфометрических характеристик ЭХОКГ, проведение СМАД для своевременной диагностики нарушений и их коррекции.
Выводы
- У детей с повышенной массой тела и артериальной гипертензией выявлена базальная гиперинсулинемия (47,7%) и инсулинорезистентность (76,0%), выраженность которых прогрессирует с увеличением индекса массы тела. Обнаружена инсулинорезистентность у 10,0% подростков с артериальной гипертензией и нормальной массой тела.
- Нарушения липидного обмена у детей с избыточной массой тела проявляются дислипидемией атерогенного характера, в 52,8% случаев за счет изолированной формы, и зависят от массы тела.
- Для подростков с артериальной гипертензией на фоне избыточной массы тела характерны преобладание систолической формы артериальной гипертензии (в 67,0% случаев) и нарушения циркадной организации суточного профиля, которые проявляются ригидным ритмом систолического артериального давления и избыточным ночным снижением диастолического артериального давления.
- Лечение метформином подростков с ожирением и артериальной гипертензией на фоне немедикаментозной терапии приводит к отчетливому снижению массы тела, отношения окружности талии к окружности бедер, уровня артериального давления, снижает уровень инсулина в сыворотке крови и инсулинорезистентность.
Практические рекомендации
- Подросткам с артериальной гипертензией следует проводить определение уровня иммунореактивного инсулина, индекса инсулинорезистентности и липидного спектра крови для своевременной диагностики метаболических нарушений.
- Для оценки гипертрофии миокарда левого желудочка при выполнении эхокардиографии у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией необходимо индексировать массу миокарда левого желудочка к росту, возведенному в степень 2,7.
- Рекомендуется подросткам с артериальной гипертензией, ожирением и инсулинорезистентностью назначение метформина в суточной дозе 1,5 г в течение 3 месяцев на фоне немедикаментозной терапии согласно разработанному алгоритму.
Список опубликованных работ
- Взаимосвязь повышенной массы тела и свертывающей системы крови у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / Л.В. Яковлева, А.В. Мелитицкая, А.В. Бурангулова, Р.Р. Раянова // Кардиология 2006: материалы VIII Всерос. образовательного форума. - М., 2006. - С. 157-158.
- Влияние повышенной массы тела на липидный обмен у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / Л.В. Яковлева, А.В. Мелитицкая, А.В. Бурангулова, Р.Р. Раянова // Актуальные проблемы современной кардиологии: сборник научных статей, посвященный 25-летию Республиканского кардиологического диспансера. - Уфа, 2006. - С. 117-119.
- Мелитицкая, А.В. Влияние социальных условий на развитие артериальной гипертензии у детей подросткового возраста / А.В. Мелитицкая, Л.В. Яковлева, А.В. Бурангулова // Научный прорыв - 2005: сборник материалов конференции ученых Республики Башкортостан. - Уфа, 2005. - С. 94-95.
- Опыт применения метформина для лечения ожирения у подростков А.В. Мелитицкая, О.Ю. Ибрагимова, Л.В. Яковлева, Р.Р. Раянова // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей терапевтов. - 2005. - Т. 2, № 2. - С. 57-58.
- Организация и проведение профилактической школы для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией: метод. рекоменд. / Л.В. Яковлева, И.М. Карамова, А.В. Мелитицкая [и др.]; МЗ РБ. - Уфа, 2006. - 37 с.
- Повышенная масса тела - фактор риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков: метод. рекоменд. / Л.В. Яковлева, И.М. Карамова, А.В. Мелитицкая [и др.]; МЗ РБ. - Уфа, 2005. - 26 c.
- Яковлева, Л.В. Взаимосвязь массы тела с повышенным артериальным давлением у детей подросткового возраста / Л.В. Яковлева, А.В. Мелитицкая, О.Ю. Ибрагимова // Здравоохранение Башкортостана. – 2005. - № 2. – С. 69-70.
Список условных сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ДАД – диастолическое артериальное давление
ИИР – индекс инсулинорезистентности
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
ИРИ – иммунореактивный инсулин
КДР – конечный диастолический размер левого желудочка
КСР – конечный систолический размер левого желудочка
МЖП – межжелудочковая перегородка
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
ЛЖ – левый желудочек
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ЛПОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ПАД – пульсовое артериальное давление
САД – систолическое артериальное давление
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ТГ – триглицериды
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка
ФВ – фракция выброса
ХС – общий холестерин
ЭХОКГ – эхокардиография
