Фармакоэкономическое обоснование выбора базового гипнотика в анестезиологическом обеспечении общехирургических вмешательств

На правах рукописи

Соколова Ольга Павловна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ВЫБОРА БАЗОВОГО ГИПНОТИКА

В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2006

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лебединский Константин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук профессор Гордеев Владимир Ильич

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» _____________ 2006 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____» ___________ 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время потребность в проведении фармакоэкономических исследований огромна. Наблюдаемые в развитых странах снижение темпов роста производства и продолжающееся старение населения, сопровождающиеся ростом отчислений на здравоохранение (Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., 2001), привели к необходимости создания механизмов регуляции трат на медицинские услуги и контроля качества предоставляемой помощи. Одним из стратегических направлений Общей программы работы на 2002-2005 годы, разработанной ВОЗ, является разработка таких систем здравоохранения, которые повысят результативность с точки зрения здоровья на равноправной основе, будут отвечать законным требованиям людей и будут справедливы с финансовой точки зрения (Воробьев П.А. с соавт., 2004). Здравоохранение России претерпевает сложный период реформирования. С начала 90-х годов началось формирование системы медицинского страхования, которая к настоящему времени оформилась в программы обязательного и добровольного страхования. Правительство Российской Федерации стремится обеспечить граждан государственными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи (Постановление МЗ РФ №690 от 26.11.2004). Это подразумевает создание нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. В подобной ситуации обращение медиков к клинико-экономическому анализу является обоснованным и необходимым: в частности, обеспечение граждан высококачественной медицинской помощью и грамотное распределение ресурсов невозможны без фармакоэкономических исследований. Утвержденный приказом МЗ РФ №163 от 27.05.2002 отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения (91500.14.00001-2002)» по существу содержит механизмы реализации фармакоэкономических исследований практикующими специалистами здравоохранения.

Необходимость проведения фармакоэкономических изысканий в анестезиологии осмыслена в России совсем недавно (Лихванцев В.В. с соавт., 1999). Авторы утверждают, ссылаясь на зарубежные исследования (Dexter F. et al., 1995; Watcha M.F., White P.F., 1994), что относительно небольшая доля стоимости анестезиологических препаратов от общих затрат на лечение позволяет использовать более дорогие, но более эффективные и управляемые препараты, что создает предпосылки для экономии. Наиболее актуальной представляется проблема создания алгоритма фармакоэкономического исследования, который смогут применить практикующие специалисты в разных регионах страны, для того чтобы самостоятельно оценить свою анестезиологическую практику для более грамотного взаимодействия со страховыми компаниями и обеспечения более высокого качества своей деятельности. Важной особенностью данного алгоритма должно стать применение стандартных, широко апробированных и знакомых большинству анестезиологов шкал и методов оценки, чтобы результаты фармакоэкономического исследования могли носить максимально воспроизводимый характер. В первую очередь необходимо осветить вопросы, касающиеся наиболее широко выполняемых видов анестезии при наиболее часто выполняемых вмешательствах, на долю которых приходятся основные траты отделения анестезиологии. Актуальной представляется проблема выбора базового гипнотика, так как его стоимость составляет существенную долю суммарной стоимости анестезии, но до сих пор отсутствуют четкие критерии выбора (Лихванцев В.В. с соавт., 2002).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить качество анестезиологической помощи больным общехирургического профиля путем оптимизации структуры затрат на анестезиологическое обеспечение за счет фармакоэкономического обоснования выбора базового гипнотика.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику оценки экономических показателей стоимости анестезии в условиях городской многопрофильной больницы.
2. Провести сравнительный анализ фармакоэкономических показателей при различных видах анестезии.
3. Дать фармакоэкономическое обоснование выбора базового гипнотика при разных видах оперативных вмешательств.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработан макет фармакоэкономического исследования затрат и качества анестезии в плановой хирургии, методически доступный практикующим специалистам, и продемонстрирована его работоспособность.

С помощью разработанного макета исследованы эффективность и стоимость применения различных базовых гипнотиков при проведении общей анестезии для обеспечения общехирургических вмешательств.

Полученные данные позволили впервые разработать практические рекомендации по оптимизации затрат на анестезиологическое обеспечение за счет экономически обоснованного выбора базового гипнотика.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Созданный макет фармакоэкономического исследования позволяет практикующим специалистам самостоятельно проводить клинико-экономическую оценку качества анестезиологической помощи без дополнительных финансовых затрат на исследование. Применение широко известных, апробированных шкал оценки делает результаты более очевидными для врачей-анестезиологов.

Показана экономическая целесообразность применения в качестве базового гипнотика пропофола и комбинации пропофола с мидазоламом, что позволяет обеспечить стабильность гемодинамики, достоверно снизить частоту аллергических реакций, уменьшить выраженность синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), ускорить пробуждение.

Выявлено, что сочетание пропофола с закисью азота не имеет преимуществ, демонстрируя невыгодные коэффициенты цена–эффективность и цена–полезность, так как стоимость часа анестезии остается высокой, а качество ниже, чем при применении пропофола в виде единственного гипнотика или в сочетании с мидазоламом.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автором лично произведен отбор пациентов для исследования, осуществлены анестезиологические пособия согласно выбранной методике, собран клинический материал по разработанному плану; проведена статистическая обработка данных; выполнен анализ полученных результатов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

– Задача оптимального распределения ограниченных ресурсов, выделяемых службе анестезиологии стационара, делает целесообразной разработку макетов фармакоэкономических исследований, доступных для выполнения собственными силами, результаты которых могли бы быть использованы как медицинский и экономический аргумент во взаимодействии с администрацией учреждения, страховыми компаниями и пациентами.

– Высокая фармакоэкономическая эффективность применения пропофола и его сочетания с мидазоламом может быть на практике нивелирована неоптимальной организацией внутрибольничной транспортировки пациентов и сочетанием препарата с закисью азота.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-методической конференция ''Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России'' (Геленджик, май 2004 г.); на II Всероссийской научно-методической конференции ''Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии'' (Анапа, сентябрь 2005 г.); 496-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (декабрь, 2005 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы используются в педагогической работе кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО при проведении лекций и практических занятий. Методология фармакоэкономического анализа внедрена в практическую деятельность ГМПБ №2 Санкт-Петербурга.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, включает 49 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 153 источника: 26 отечественных и 127 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа проводилась с 2002 по 2005 год на базе городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. В исследование включены 127 пациентов в возрасте от 23 до 81 года, которые подвергались в условиях общей анестезии диагностической лапароскопии, лапароскопической холецистэктомии, пластике вентральных, паховых и пупочных грыж, удалению фибром и липом, резекции щитовидной железы, малым колопроктологическим вмешательствам. Предоперационное обследование у всех пациентов было стандартным. Премедикация также была стандартной, рутинно применяемой в данном лечебном учреждении (феназепам – на ночь 0,5 мг per os и утром за 30 мин до операции 1 мг внутримышечно).

Пациент включался в исследование, только если он удовлетворял следующим критериям: необходимость плановой общей анестезии; отсутствие острых заболеваний; компенсация хронической патологии; наличие информированного согласия на участие в исследовании; полнота стандартного предоперационного обследования и стандартная премедикация; на момент исследования есть возможность выбора всех используемых в исследовании препаратов. Критериями исключения считались: несогласие пациента; декомпенсация сопутствующей патологии; высокий риск анестезии (в данной ситуации решение вопроса о методике анестезии и выборе препаратов принимается индивидуально, сложно выработать единые стандарты); расширение объема операции, выходящее за рамки списка операций, включенных в исследование, которое требовало продленной вентиляции легких и перевода пациента в отделение реанимации. При поступлении в операционную пациента случайным образом распределяли в одну из пяти групп, различавшихся только выбором базового гипнотика. Распределение осуществлялось с помощью выбрасывания цифры на игральном кубике, так как всего было выделено 5 групп, то в первую группу пациентов включали, если на кубике выпадали цифры 1 и 6, для остальных групп цифра на кубике соответствовала номеру группы. Во всех группах анальгезия осуществлялась фентанилом в стандартных дозировках, миоплегия – эсмероном (рокуронием) в расчетной дозе на индукцию и далее дробным введением.

Все группы различались по используемому в качестве базового гипнотика препарату. Пациенты первой группы получали в индукцию тиопентал-натрия (4-8 мг/кг), поддержание анестезии осуществлялось закисью азота, во второй группе для индукции анестезии применяли тиопентал-натрий в сочетании с дроперидолом (2,5–5 мг в зависимости от массы тела и возраста пациента), поддержание также осуществлялось закисью азота. У пациентов третьей группы индукция и поддержание анестезии (в режиме постоянной инфузии) обеспечивалось пропофолом (1,5-2,5 мг/кг в индукцию и 4-12 мкг/кг/мин на поддержание). Пациентам четвертой группы индукцию проводили пропофолом и мидазоламом (2,5 или 5 мг), а поддержание осуществляли постоянной инфузией пропофола. В пятой группе индукция проводилась пропофолом, поддержание обеспечивали инфузией пропофола в сочетании с ингаляцией закиси азота. Исследуемые группы оказались сопоставимы по таким показателям, как возраст (р=0,23, параметрическпй дисперсионный анализ), индекс массы тела (р=0,79, непараметрический метод), пол (критерий 2, р=0,29), риск операции (р>0,05, метод Краскела–Уоллиса), риск анестезии (двусторонний критерий Фишера), а также по распространенности и значимости сопутствующей патологии – стадиям ГБ (р=0,34, критерий 2) и недостаточности кровообращения (р=0,36), функциональному классу стенокардии (р=0,52). Краткая характеристика пациентов различных групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Краткая характеристика групп (М±м)

Характеристика группы	Группы
	I (n=49)	II (n=26)	III (n=16)	IV (n=14)	V (n=21)
Возраст, лет	49,08±15,12	49,38±15,19	54,18±13,9	50,14±17,39	51,1±14,18
Пол (М/Ж)	8/41	5/21	4/12	4/10	6/15
ИМТ	27,15±5,19	27,17±5,5	25,91±5,84	27,26±2,58	28,15±5,25
Риск анестезии *	2,14±0,35	2,15±0,36	2,5±0,51	2,14±0,36	2,00±0,44
Риск операции **	2,02±0,14	2,03±0,19	2,0±0	2,07±0,265	1,95±0,49
Премедикация, баллы ***	2,00±0	2,0±0	2,0±0	1,95±0,26	1,95±0,38
Длительность операции, мин	63,22±29,92	61,53±25,13	65,00±26,3	61,70±23,08	57,14±28,6

* Оценка по шкале Американского общества анестезиологов (ASA);

** Оценка по модифицированной шкале (Полушин Ю.С., 2004);

*** Оценка по шкале Lindgren L. et al. (1979).

Клиническая часть фармакоэкономического исследования включала оценку следующих показателей:

• Эффективность премедикации по шкале Lindgren L. et al. (1979).
• Условия для интубации трахеи по модифицированной шкале Сormack и Lehane (1994).
• Гемодинамический профиль (фиксировали каждые пять минут показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений), с помощью монитора Viridia CMS (Hewlett Packard, США).
• Дозы препаратов для поддержания анестезии, усиления анальгезии и миоплегии, дозы вспомогательных препаратов (преднизолон при развитии аллергических реакций, метоклопрамид для лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты); объем инфузии кристаллоидных растворов (мл/кг·час), по данному показателю различий между группами выявлено не было (р>0,05).
• Наличие и выраженность аллергических реакций по шкале Laxenaire M.-C. (Mertes P.M., Laxenaire M.-C., 2002).
• Время от окончания операции до восстановления сознания (которое фиксировалось по времени открытия глаз), выполнения простейших команд («откройте глаза», «покажите язык», «пожмите руку»), экстубации, перевода на отделение.
• Балльные оценки профиля пробуждения: шкала пробуждения Aldrete и Kroulik (White P.F. et all., 1999) и тест Bidway.
• Удовлетворенность пациента: оценка уровня послеоперационной боли и тошноты и рвоты по ВАШ.

Экономическая часть исследования включала:

1. Анализ минимизации затрат – подсчет стоимости без учета конечного эффекта – проводится по формуле:

DCчас анестезии =DC расходн. мат. +(DC препараты 60/длительность) (1),

где DC – прямая стоимость.

2. Анализ «затраты–эффективность»: для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывается соотношение «затраты-эффективность» по следующей формуле (Pinsker M.C., 1997):

CEA= (2),

где CEA – соотношение «затраты–эффективность», DC – стоимость часа анестезии, Ef – эффективность (процент успеха).

Расчет приращения эффективности затрат (Watha M.F., White P.F., 1997):

CEA= (3),

где CEA – коэффициент приращения эффективности затрат, DC1 и DC2 – прямые затраты (например, стоимость часа анестезии у пациентов разных групп), Ef1 и Ef2 – эффективность, выраженная в процентах (например, процент больных, у которых в ходе анестезии не было отмечено аллергических проявлений).

Единицами эффективности (процентом успеха) в нашем исследовании были: процент пациентов от общего числа пациентов в группе, у которых изменения гемодинамики (оцениваемой по изменениям артериального давления и частоты сердечных сокращений) в ходе операции и анестезии не превысили 20% от исходного уровня; процент пациентов, у которых в ходе операции и анестезии не было выявлено аллергических реакций; процент пациентов, у которых через 5 мин после окончания операции оценка теста Bidway составила 1 или 2 балла; процент пациентов, у которых через 15 мин после окончания операции оценка с использованием теста Bidway составила 0 или 1 балл; процент пациентов, у которых через 5 мин после окончания операции оценка с использованием шкалы Aldrete и Kroulik составила 8 и более баллов; процент пациентов, у которых через 15 мин после окончания операции оценка с использованием шкалы Aldrete и Kroulik составила 10 баллов.

3. Анализ «затратыполезность», расчет производится по формуле, аналогичной для анализа затраты–эффективность:

CUA= (4),

где CUA – коэффициент полезности, DC – стоимость часа анестезии, Ut – показатель полезности.

По аналогии с анализом приращения эффективности затрат производят расчет приращения полезности затрат:

CUA= (5),

где CUA – коэффициент приращения полезности затрат, DC1 и DC2 – стоимость часа анестезии у пациентов разных групп, Ut1 и Ut2 – полезность (процент успеха) анестезиологического пособия в разных группах, оцениваемая пациентом.

В исследовании показатель полезности выражал: процент больных от общего числа пациентов в группе, у которых после окончания операции уровень ПОТР составил 1 балл; процент больных от общего числа пациентов в группе, у которых в отделении через 1 ч после операции уровень послеоперационной тошноты и рвоты составил 1 балл; процент больных от общего числа пациентов в группе, у которых при оценке сразу после операции уровень боли составил 1 балл; процент больных от общего числа пациентов в группе, у которых в отделении через 1 ч после операции уровень послеоперационной боли составил 1 балл.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические данные пациентов. Группы оказались сопоставимы по ряду показателей: условия для интубации (р>0,1, непараметрический дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса), потребность в миорелаксантах (р=0,07) и фентаниле (р=0,68), исходные показатели гемодинамики (р>0,05, параметрический дисперсионный анализ для АДсист, АДсредн и ЧСС, непараметрический дисперсионный анализ для АДдиаст).

1. Для оценки эффективности при исследовании гемодинамического профиля рассчитали количество пациентов, в процентном соотношении к пациентам всей группы, у которых изменения гемодинамики в ходе операции и анестезии не превышали 20% от исходного уровня. Клинико-экономическая оценка гемодинамического профиля представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели анализа «затраты–эффективность»

при оценке гемодинамического профиля

Группы	Показатели анализа затраты–эффективность
	Стоимость 1 ч анестезии, руб.	Доля пациентов (%), у которых сдвиги показателей гемодинамики не превысили 20%	Коэффициент затраты–эффективность
I (n=49)	886,74±171,0	26,52	33,43
II (n=26)	906,69±175,5	25,92	34,98
III (n=16)	1115,39±263,32	43,75	25,49
IV (n=14)	1165,60±332,54	64,28	18,13
V (n=21)	1076,76±303,38	33,33	32,30

2. После оценки аллергических реакций с помощью шкалы Laxenaire M.-C. и выявления достоверных различий между группами по данному показателю, был проведен анализ эффективности затрат. Результаты оценки приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели анализа «затраты–эффективность»

при оценке аллергических реакций по шкале Laxenaire M.-C.

Группы	Показатели анализа затраты–эффективность
	Стоимость часа анестезии, руб.	Доля пациентов в %, у которых не выявлено аллергических реакций	Коэффициент затраты–эффективность
I (n=49)	886,74±171,0	85,72	10,34
II (n=26)	906,69±175,5	80,77	11,22
III (n=16)	1115,39±263,32	100	11,15
IV (n=14)	1165,60±332,54	100	11,65
V (n=21)	1076,76±303,38	100	10,76

При проведении данного анализа выявлены сопоставимые данные по показателю «коэффициент затратыэффективность» (p>0,05), так как бльшая частота аллергических реакций в группах, где применяли тиопентал-натрий, сочетается с низкой стоимостью.

3. При изучении профиля пробуждения по временным характеристикам выявлено, что наилучшие показатели отмечены в группах, где применяли пропофол и его комбинации (см. табл. 4).

Таблица 4.

Временные характеристики профиля пробуждения (мин, М± м)

Группы	Временные характеристики
	Открывание глаз	Выполнение команд	Экстубация	Перевод в отделение
I (n=49)	7,07±3,19	12,10±4,88	17,18±7,65	33,78±10,78
II (n=26)	7,62±3,97	11,40±4,90	15,52±5,53	33,15±10,30
III (n=16)	4,43±4,41	7,87±5,36	12,75±6,14	25,62±8,73
IV (n=14)	4,57±2,20	7,14±2,98	9,61±3,38	28,57±5,69
V (n=21)	5,40±4,13	9,18±6,18	15,85±7,60	31,52±12,95
р, метод Красскела-Уоллиса	р=0,0002	р=0,001	р=0,0062	р=0,01

Временные характеристики профиля пробуждения исследовались наравне с бальными оценками. Характеристика групп при оценке пробуждения с помощью теста Bidway представлена в табл. 5.

Таблица 5.

Показатели анализа «затраты–эффективность»

при оценке пробуждения с помощью теста Bidway

Показатели:	Группы
	I (n=49)	II (n=26)	III (n=16)	IV(n=14)	V (n=21)
% пациентов с оценкой 1 или 2 балл через 5 мин	32,65	40,74	81,25	71,42	57,14
% пациентов с оценкой 0 и 1 балл через 15 мин	65,3	55,55	93,75	92,85	76,19
Коэффициент затраты–эффективность при оценке через 5 мин	27,15	22,25	13,72	16,32	18,42
Коэффициент затраты–эффективность при оценке через 15 мин	13,57	16,32	11,89	12,55	14,13

Тест Bidway в описании пробуждения был дополнен оценкой по шкале Aldrete и Kroulik (таблица 6).

Таблица 6.

Показатели анализа затраты–эффективность

при оценке пробуждения с помощью шкалы Aldrete и Kroulik

Показатели затраты–эффективность	Группы
	I (n=49)	II (n=26)	III (n=16)	IV (n=14)	V (n=21)
% пациентов с суммой 8 и более баллов через 15 мин	22,44	3,7	50	64,27	33,32
% пациентов с суммой 10 баллов через 15 мин	71,42	55,55	100	92,85	80,95
Коэффициент затраты–эффективность при оценке через 5 мин	39,51	24,5	22,3	18,13	32,31
Коэффициент затраты–эффективность при оценке через 15 мин	12,41	16,32	11,15	12,55	13,3

4. В настоящее время большое значение придается проблеме ПОТР, поэтому при сравнении качества анестезии было невозможно обойти вниманием этот показатель. Пациентам дважды предлагалось оценить уровень ПОТР по ВАШ – в операционной и в отделении через час после окончания операции. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Показатели анализа «затраты–полезность»

при двукратной оценке уровня ПОТР

Показатели анализа «затраты–эффективность»	Группы
	I (n=49)	II (n=26)	III (n=16)	IV (n=14)	V (n=21)
Стоимость 1 ч анестезии, руб.	886,74 ±171,0	906,69 ±175,5	1115,39 ±263,32	1165,60 ±332,54	1076,76 ±303,38
% пациентов с уровнем ПОТР по ВАШ 1 балл при оценке в операционной	12,24	25,92	87,5	78,57	52,38
% пациентов с уровнем ПОТР по ВАШ 1 балл при оценке через 1 час	28,57	29,62	92,4	92,85	76,19
Коэффициент затраты–эффективность при оценке в операционной	72,44	34,98	12,74	14,83	20,55
Коэффициент затраты–эффективность при оценке через 1 час	31,03	30,6	12,07	12,55	14,13

Клинико-экономическая оценка качества анестезии

1. Клинико-экономическая оценка гемодинамического профиля

В группах 1 и 2, в сравнении с другими группами, оказалась наименьшей доля пациентов, у которых изменения гемодинамики в ходе анестезии не превысили 20% от исходного уровня. Полученные данные объясняются тем, что доминирующим эффектом барбитуратов считается венодилятация, приводящая к депонированию крови (Eckstein J. et al., 1961), в группе 2 гипотензивный эффект барбитуратов потенцируется дроперидолом, который приводит к значимому снижению ОПСС, и, как следствие, снижению артериального давления (Дарбинян Т.М., Наливайко Е.С., 1970). Рассчитанные коэффициенты затратыэффективность показали целесообразность использования пропофола и его комбинаций для достижения стабильной гемодинамики. Более низкие значения коэффициентов в группах, где применяли пропофол, свидетельствуют о бльшей экономической целесообразности применения данного гипнотика для достижения стабильной гемодинамики в ходе анестезии.

Учитывая, что в выборе гипнотиков до настоящего времени не найден препарат, являющийся «доминирующей альтернативой» (и лучше, и дешевле), то важно рассчитать, в какой мере увеличение затрат может позволить улучшить качество. Полученные нами данные выглядят обнадеживающе: увеличение стоимости часа анестезии на 208,7278,86 руб позволит увеличить долю пациентов со стабильной гемодинамикой на 17,2339,36%. Это подтверждает гипотезу, высказанную В.В. Лихванцевым и соавт. (1999), о том, что малая доля затрат на анестезию в общей стоимости истории болезни (5,6% по данным Macario A. et al., 2001) позволяет использовать более дорогие, но и более эффективные средства для анестезии. Действительно, столь незначительное увеличение затрат применительно к общей стоимости истории болезни позволяет добиться значимых положительных результатов.

2. Клинико-экономическая оценка аллергических реакций

При изучении выраженности аллергических реакций получены достоверные различия между группами (I и II), где применяли тиопентал–натрий и группами, где использовали пропофол и его комбинации (III, IV и V). Отмеченные реакции (бронхоспазм и крапивница), соответствующие 1 баллу по шкале Laxenaire, достаточно быстро купировались однократным введением преднизолона в дозе 30 мг. В группах, где применяли пропофол и его комбинации, подобных реакций вообще отмечено не было. Коэффициенты эффективности сопоставимы во всех группах; т.е. бльшая выраженность аллергических реакций в группах 1 и 2 компенсируется меньшей стоимостью. Следовательно, можно сделать вывод о том, что для профилактики аллергических реакций в ходе анестезии применять пропофол нерационально. Только наличие анамнестических данных об аллергических реакциях на другие анестетики может подтолкнуть к выбору пропофола по этому мотиву.

3. Клинико-экономическая оценка профиля пробуждения

Достоверно замедленное пробуждение выявлено в группах 1 и 2: более длительный период восстановления сознания, время до выполнения команд и худшие результаты при оценке по шкале Aldrete и Kroulik и тесту Bidway через 5 и 15 мин после окончания операции в сравнении с группами 3–5. При этом в группе 2 показатели были даже несколько хуже, чем в группе 1. Однако, более отсроченный показатель – время от окончания операции до момента экстубации – становится сопоставимым в группах 1, 2 и 5 (пропофол + закись азота), а показатели шкалы Aldrete и Kroulik и тесту Bidway через 30 мин от окончания операции и время от окончания операции до перевода в профильное отделение одинаковы.

Приведенная информация, на наш взгляд, дает основание для следующих важных соображений. Во-первых, пропофол и его комбинация с мидазоламом позволяют добиться быстрого пробуждения и ранней экстубации больного, что позволяет рекомендовать данный препарат в случаях, когда это может представляться принципиальным требованием (амбулаторная хирургия). Во-вторых, полученные данные позволяют задуматься не только о фармакологических свойствах препаратов, но и подчеркивают влияние сугубо организационных факторов. Не случайно на проблемы организации работы операционной службы обращают внимание многие исследователи (Brodsky J.B., 1998). Вероятно, проблемы организации транспортировки пациента внутри стационара должны решаться с учетом реалий конкретной ситуации, поэтому выработка универсальных рекомендаций едва ли представляется возможной. Третий, не менее важный аспект данной проблемы адекватность оценки, проводимой по промежуточным точкам, что особенно важно для клинико-экономических исследований (Lauritsen J., Moller A.M., 2004). Корректность экономической оценки по ранним показателям в данном исследовании объясняется тем, что именно они характеризуют свойства гипнотика, тогда как время до перевода в отделение и балльная оценка через 30 мин характеризует, прежде всего, работу среднего медицинского персонала, а не свойства препаратов. Проведенный по данным показателям анализ «затратыэффективность» подтверждает экономическую эффективность применения пропофола и его комбинации с мидазоламом с целью достижения раннего пробуждения, при оценке с помощью использованных нами шкал.

Другой важный вывод, полученный в результате проведенного исследования нецелесообразность применения комбинации пропофола с закисью азота. Действительно, высокая стоимость часа анестезии, характерная для использования пропофола, сочетается с замедленным пробуждением вследствие использования закиси азота.

4. Клинико-экономическая оценка синдрома послеоперационной

тошноты и рвоты

Оценивая удовлетворенность пациента, исследовали уровень послеоперационной тошноты и рвоты. Наиболее низкие показатели выраженности ПОТР отмечены в группах, где применяли пропофол и его комбинацию с мидазоламом; анализ «затратыполезность» подтверждает клинико-экономическую эффективность применения этих препаратов. Данные о частоте ПОТР колеблются в разных исследованиях (Павлова З.Щ. с соавт., 2004), но прослеживается общая тенденция: в целом анестезия с пропофолом без применения закиси азота позволяет получить наилучшие результаты, особенно в сочетании с современными противорвотными препаратами. Кроме того, комбинация дроперидола с тиопентал-натрием позволяет несколько снизить уровень ПОТР в сравнении с изолированным применением тиопентал-натрия.

Общая характеристика созданного макета фармакоэкономического исследования

Проведенное исследование показало возможность создания корректного макета фармакоэкономического исследования, позволяющего комплексно оценить основные характеристики качества анестезии. Данный макет включает широко известные, апробированные критерии оценки, доступные и понятные практикующему специалисту и охватывающие основные аспекты качества анестезии, что позволяет выработать рекомендации по клинико-экономическому обоснованию выбора базового гипнотика при плановых общехирургических вмешательствах, доля которых наиболее значительна в структуре плановых анестезий отделения анестезиологии.

ВЫВОДЫ

1. С целью оптимизации распределения ресурсов, выделяемых службе анестезиологии стационара, целесообразна и возможна разработка макета фармакоэкономического исследования, выполнимого силами самих врачей-анестезиологов.
2. Созданный в рамках настоящей работы макет фармакоэкономического исследования позволяет оптимизировать выбор базового гипнотика для общей анестезии с позиций безопасности больного и оценки им качества анестезии.
3. С точки зрения соотношения «затраты – результат» оптимальное качество гемодинамического профиля, быстрое пробуждение, низкий риск аллергических реакций и послеоперационной тошноты и рвоты достигаются использованием в качестве базового гипнотика пропофола или его сочетания с мидазоламом.
4. Наименее выгодные фармакоэкономические характеристики отмечаются при сочетании пропофола с закисью азота, поскольку высокая стоимость использования пропофола усугубляется привносимыми закисью азота потерями в качестве анестезии.
5. Потенциальная экономическая эффективность быстрого пробуждения после анестезии в практике нивелируется несвоевременной внутрибольничной транспортировкой пациентов, что обозначает дополнительный ресурс повышения фармакоэкономической эффективности анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенный фармакоэкономический анализ позволяет рекомендовать использование в качестве базового гипнотика пропофола или его сочетания с мидазоламом, что позволяет достигнуть оптимального качества гемодинамического профиля, быстрого пробуждения, снизить риск аллергических реакций и выраженность послеоперационной тошноты и рвоты.
2. Сочетание пропофола с закисью азота не рекомендутся к применению, поскольку высокая стоимость использования пропофола усугубляется привносимыми закисью азота потерями в качестве анестезии.
3. Для оценки основных характеристик анестезии показано применение следующих шкал оценки: шкала Lindgren (оценка премедикации), Laxenaire M.-C. (аллергические реакции), тест Bidway и шкала Aldrete и Kroulik для оценки профиля пробуждения (наряду с временными характеристиками: времени от окончания операции до открывания глаз, выполнения команд, экстубации, перевода в отделение).
4. Для улучшения качества анестезиологической помощи целесообразно проведение фармакоэкономических исследований, позволяющих достичь оптимального качества при разумных затратах. В первую очередь важно оценивать те вмешательства, доля затрат на которые в общей структуре затрат отделения максимальна. При этом важно, чтобы специалисты сами оценивали свою деятельность с учетом специфики стационара, региона, имеющегося выбора препаратов и расходных материалов.
5. В рамках фармакоэкономической оценки анестезиологической помощи следует осуществлять фармакоэкономическую оценку базового гипнотика при общехирургических вмешательствах. При этом применение широко известных, апробированных шкал оценки и использование мониторинга, рекомендованного для данного вида анестезии, позволяет без дополнительных финансовых затрат получить результаты, которые можно экстраполировать на другие стационары с аналогичной структурой отделения и затрат.
6. Для клинико-экономической оценки базового гипнотика важно оценить максимальное число показателей, на которые может повлиять препарат. Без материальных затрат возможно оценить изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений, выраженность аллергических реакций в ходе анестезии, профиль пробуждения, с целью оценки удовлетворенности пациента показана оценка уровня послеоперационной боли и тошноты и рвоты с помощью визуально-аналоговых шкал.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Соколова О.П. Опыт применения нового миорелаксанта – Нимбекса при эндовидеохирургических вмешательствах на органах брюшной полости / О.П. Соколова, А.С. Павлов, К.М. Лебединский, А.А. Бояркин.//Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды ГМПБ №2 Санкт-Петербурга. Вып. III. Под ред. А.С. Соколовского.– СПб.: Издание СПбГПМА, 2003. – С.165-167.
2. Соколова О.П. Фармакоэкономический анализ базовых гипнотиков в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств / О.П. Соколова, А.С. Павлов, К.М. Лебединский, А.А. Бояркин. //Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды ГМПБ №2 Санкт-Петербурга. Вып. IV. Под ред. А.С. Соколовского.– СПб.: Издание СПбГПМА, 2004. – С.144-145.
3. Соколова О.П. Фармакоэкономическое аспекты анестезии в условиях многопрофильного стационара / О.П. Соколова, К.М. Лебединский //Вестник интенсивной терапии.- 2004. - №5. – С.27.
4. Фармакоэкономическое обоснование выбора базового гипнотика при обеспечении общехирургических вмешательств в условиях общей анестезии/ О.П. Соколова, К.М. Лебединский //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – С.531.
5. Соколова О.П. Создание и апробация макета фармакоэкономического исследования для оценки качества общей анестезии / О.П. Соколова, К.М. Лебединский //Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №5. – С.14.
6. Соколова О.П. Об элементах стандарта анестезиологического обеспечения пациентов высокого риска / К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, А.Е. Карелов, О.П. Соколова //Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №5. – С.11.
7. Соколова О.П. Создание и апробация макета фармакоэкономического исследования / О.П. Соколова, К.М. Лебединский //Сборник докладов и тезисов III съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. – СПб.: «Медлайн-Медиа», 2005. – С.160.