Катамнез больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне
На правах рукописи
Махмудов Мубин Икромжонович
Катамнез больных ишемическим инсультом
в вертебрально-базилярном бассейне
14.00.13.- «Нервные болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА-2006 г.
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Научный руководитель-
Заслуженный деятель науки РФ Фаина Ефимовна Горбачева
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
профессор Яков Иосифович Левин
доктор медицинских наук
профессор Владимир Иванович Шмырев
Ведущая организация - ГОУ ВПО « Московский государственный
медико-стоматологический университет Россздрава»
Защита диссертации состоится «_____» _____________2007 года в_______
часов на заседании Диссертационного Совета (Д.208.040.07) при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова
по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовской пр., д.49.
Автореферат разослан «______»_____________2006г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
Доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Сосудистые заболевания головного мозга представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Ежегодно в мире регистрируется около трех тысяч инсультов на 1 млн. населения, при этом 75% инсультов являются первыми в жизни (Alagoz A. N, Ozturk S and Ozbakir S 2005г). Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Около 7% в этой популяции ежегодно заболевают инсультом повторно (American heat association 1998, D. Zeys 2000 Albers G.W., Caplan L.R., Eastan J.D., Fayad P.B., Mohr J.P., Saver J.L., Sherman D.G. 2002 г).
На экономически развитые страны приходится треть из всех случаев ОНМК
( Barloy Ч.П. 1998г, Aloper 2002, C. L. Murray 2002).
Инсульт является одним из основных причин общей смертности населения. В зависимости от характера инсульта в 25% - 60% наступает летальный исход уже в остром периоде инсульта. По данным ВОЗ инсульт является второй по частоте причиной смертности после инфаркта миокарда (2001). Аналогичные данные приводят отечественные исследователи и по России. (Верещагин Н.В. с соавт. 2001г., Скворцова В.И. с соавт. 2001 г, Гехт А.Б. 2001 г, Гусев Е.И. с соавт. 2003 г. Кадыков А.С. с соавт. 2003 г). Лечение и тем более предупреждение инсульта в течении многих столетий считались сомнительными. Изменения наступили вслед за появлением визуализации сосудов мозга и сердца, новых знаний о тромбозе и путях его модификации, которые позволяют приблизить медицину к науке, основанной на доказательствах. На современном этапе предупреждение инсульта может эффективно осуществляться через воздействия на четко выявляемые факторы риска инсульта и тромбообразования, а также с помощью адекватных хирургических воздействий.
Эти направления интенсивно в настоящее время развиваются, появляется новая информация, которая повышает возможности успешнее лечить больного при угрозе инсульта. Знание факторов риска инсульта еще до его возникновения позволяют принять меры, предупреждающие прогрессирование дегенеративного поражения сосудов, особенно атеросклероза, который так часто вызывает инсульт (Glaes JD 1990,Шмидт Е.В. 1995, Barloy Ч.П. 1998, Гусев Е.И. 2000, Flossmann E, Rothwell P.M 2003, Hajat C, Tilling K, Stewart J. A, Lemic-Stojcevic N, Ch. D.A. Wolfe.2004, Coward L. J, Featherstone R.L and Brown M.M 2005 г, Яхно Н.Н. с соавт. 2005 и мн.др.)
За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении больных инсультом, наметилась в мире тенденция к уменьшению их частоты. Но развитие знаний об инсультах, внедрение безопасных и высокоинформативных методов исследования сосудов мозга, а также новых методов лечения ставит перед неврологией новые задачи – снижение смертности и инвалидизации от инсульта.
Инсульт не только сопровождается повышенной смертностью среди трудоспособного населения, но и вызывает последствия, которые лишают больных способности к самообслуживанию, требуя помощи посторонних, создавая дополнительную нагрузку на родственников и близких пациента.
Для достижения поставленных задач необходимо уточнение как причин смертности и инвалидизации, что может внести коррективы в терапевтическую тактику острого и постинсультного периода, так и уточнение факторов, влияющих на прогноз.
Немало исследований посвящено детальному изучению последствий инсульта, развивающихся в бассейне внутренних сонных артерий. Отмечена большая частота повторяемости ОНМК в том же сосудистом русле, а также значительный процент инвалидизации пациентов, требующих посторонней помощи (Howard G, Michael D, Walker M, Becker C, Coull B 1986, Feiedman. P 1994г, Brandt T, Steinke W, Thie A, Pessin M.S, Caplan 2000г, Варакин Ю.Я 2005г, Верещагин Н.В. с соавт. 2001 г, Гусев Е.И. с соавт. 2002г, Скворцова В.И. с соавт. 2003 г, Кадыков А. 2003г).
Данные об исходах инсультов в ВББ отражены в немногочисленных источниках (J. Jordan 1992г, Brandt T, Steinke W, Caplan T. R. 2000г, Nadean S, Flosmann E, Rotnale P. M. 2003г, Son S, Adarwae P, Qureshe L. J. И др. 2003 г, Стаховская Л.В. 2001 г, Скворцова В.И. 2002;03г, Гехт А.Б. 2001г).
Среди причин смертности инсульта в ВББ отмечена большая частота соматической патологии, преобладающий характер которой проанализирован неполно.
Данные относительно прогноза после инсульта в ВББ получены по результатам исследований, которые рассматривали инсульт вне зависимости от локализации инфаркта и учета особенностей соматической сферы пациента. Кроме того в эти исследования были включены пациенты с повторными инсультами.
Изучение выживаемости, причин смертности и инвалидизации больных, перенесших первичный инфаркт в ВББ, а также уточнение факторов, влияющих на прогноз является актуальной медицинской и социальной проблемой инсульта.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических исходов ИИ в ВББ и уточнение факторов, влияющих на прогноз.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Проанализировать течение острого периода ИИ в ВББ.
2. Изучить клинические исходы ИИ в ВББ за период от одного до трех
лет после инсульта.
3. Уточнить варианты клинических исходов в зависимости от локализации ИИ.
4. Изучить факторы, влияющие на неблагоприятный клинический исход
ИИ и разработать пути их коррекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
1. Впервые проведен дифференцированный анализ клинического исхода инфарктов в ВББ на протяжении 3-х летнего постинсультного периода. Показано, что больные с впервые развившимся инфарктом в ВББ отличаются от больных инфарктом в ВББ, имевших в анамнезе малые инсульты в КБ по выживаемости, смертности, повторяемости инсультов, функциональным возможностям, частоте и степени инвалидизации.
2. Впервые обнаружена наибольшая выживаемость и повышенная толерантность к острой сердечно-сосудистой патологии (повторным инсультам и инфарктам миокарда) у больных, перенесших инсульт в каудальных отделах ствола с синдромом Валленберга - Захарченко. На благоприятный трехлетный прогноз данной группы лиц не влияет наличие в прошлом инсультов в каротидном бассейне, инфаркта миокарда и мерцательной аритмии. Полученные данные позволяют предполагать, что при указанной локализации инфаркта мозга включаются эндогенные защитные механизмы, модулирующие протективное воздействие (отсроченное прекондиционирование?).
3. Показано, что у больных с впервые развившимся инсультом в ВББ причиной летального исхода в постинсультном периоде нередко является «немая», асимптомная коронарная патология, определяющая развитие фатального инфаркта миокарда.
5. Уточнены клинические варианты развития тромбоза основной артерии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. В практической работе врача необходимо помнить, что клинический исход и прогноз в постинсультном периоде у больных инфарктом в вертебрально-базилярном бассейне зависят не только от величины инфаркта, но и от его локализации, что следует учитывать при трудовой ориентации пациентов и создании индивидуальных реабилитационных программ.
2. Важным также для практического врача прежде всего разграничение пациентов, одни из которых перенесли первичный инфаркт в ВББ от тех больных, в анамнезе которых отмечены малые инсульты в каротидном бассейне и наметить комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий на ближайшие два-три года, которые у названных групп больных различны. Проведенные исследования позволяют рекомендовать в практической деятельности врача шкалу неблагоприятных факторов для построения индивидуальных мероприятий для указанных групп больных. Программа мероприятий должна предусматривать ориентацию врача на больных с первичным инсультом, преимущественно мужчин более молодого возраста, благополучно перенесших инсульт и в ряде случаев возвратившихся на работу, на проведение ряда мер, направленных на выявление асимптомной, «немой» ишемической болезни сердца с последующим использованием оптимальной терапии, направленной на предупреждение развития инфаркта миокарда, который, как показали наши исследования, представляют наибольшую опасность для данной категории лиц.
3. Больным, имевшим в анамнезе малые инсульты в каротидной бассейне, необходимо проводить агрессивную вторичную профилактику инсульта, т.к. в первый же постинсультный год у данной категории больных большая вероятность повторения тяжелого инсульта.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Факторы, определяющие летальный исход острого периода инфаркта в ВББ – возраст, тяжесть инсульта с расстройством сознания и острая соматическая патология.
2. В постинсультном периоде лучший функциональный исход наблюдается у больных малыми инсультами, а также при локализации больших инфарктов в области зрительного бугра и каудальных отделов ствола.
3. Нередкой причиной смерти в постинсультном периоде у больных с впервые развившимся инфарктом в ВББ является «немая» коронарная патология.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 07 ноября 2006г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и 1 работа принята к печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 117 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация иллюстрировано 30 таблицами и 5 рисунками.
СОДЕРЖАНИЯ РАБОТЫ
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего в исследование было включено 254 пациента (139 мужчин, 115 женщин), средний возраст 68,7 ± 9,95 лет, находившихся на стационарном лечении на базе клиники нервных болезней в отделении сосудистой неврологии 61 ГКБ с 2002 по 2005 гг.
У «210» пациентов был прослежен катамнез на протяжении от 6 месяцев до 3-х и более лет.
Клинико-неврологическое и соматическое обследование проводилось по общепринятой схеме: с выявлением жалоб, анамнеза, исследование соматического и неврологического статуса. Тяжесть инсульта определялось по шкале Глазго, а степень неврологического дефицита по шкале Бартела, модифицированной для инсультов в ВБС.
При сборе анамнеза особое внимание обращалось на уточнение основных факторов риска, влияющих на течение и исход инсульта: мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, длительность и степень АД, уровень холестерина, сахарный диабет, инсульт в анамнезе. Детально был изучен неврологический статус больных в динамике. При анализе катамнестических данных оценивались функциональные возможности пациента, круг его обязанностей на работе и дома, способность самостоятельной ходьбы или использования вспомогательных средств (палочки, ходунки), возможности выполнения собственного туалета, а также ведение домашнего хозяйства. Особое внимание уделялось выяснению таких функций, как глотание, артикуляция, состояния зрения, координации, памяти и счетных операций.
Оценку перечисленных функциональных возможностей производили по шкале Рэнкина и модифицированной шкале Бартела, представленой 60 баллами.
В алгоритм клинического обследования входило исследование клинического анализа крови и общего анализа мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы; выполнялись электрокардиография, осмотр глазного дна, рентгенологическое исследование грудной клетки. Проводилось электроэнцефалография, эхо-энцефалография, нейровизуализация – компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. Оценка неврологического статуса проводилась по модифицированной шкале Бартела, учитывающей акт глотания, фонацию, дизартрию, диплопию, степень координаторных расстройств.
Ультразвуковое триплексное сканирование магистральных артерий головы на шее (экстракраниальные отделы сонных и позвоночных артерий) проведено на аппарате «Logic – 500» фирмы «General Electric» (США).
Статистический анализ проводился с использованием вариационного анализа, однофакторного дисперсионного анализа, корреляционного анализа. Количественные показатели оценивались с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (Z). Анализ качественных показателей проводился с помощью критерии Х-квадрат. Изучение связи параметров проводилось с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена (р). Все результаты считались достоверными при Р < 0,05. Были учтены требования, предъявляемые к изложению результатов статистической обработки данных медицинских научных исследований. Статистический анализ проводился с использованием программного пакета SPSS v. 12.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач мы использовали 186 историй болезней больных, находившихся на стационарном лечении в 61 ГКБ за период 2002-04 гг. с диагнозом ишемического инсульта в ВББ, а 68 больных госпитализированных в 2004-05 г. наблюдали лично.
Среди всех больных 139(54,7%) было мужчин и 115 (45,3%) женщины. Возраст больных колебался от 32 до 95 лет, (средний возраст составил 68,7 ± 9,95 лет). Средний возраст мужчин было достоверно меньше, чем женщин (63,8 ± 10,52 и 72,1 ± 9,17 лет, (Р<0,05).
Преобладали больные в возрасте старше 65 лет, причем в возрасте до 65 лет преобладали лица мужского пола, а старше 70 лет преобладали женщины. Среди ОНМК в ВББ у больных госпитализированных в стационар, большинство составили большие инсульты 75,6% малые инсульты встречались в 24,4% и локализовались преимущественно в варолиевом мосту и зрительном бугре. Среди ишемических инсультов в варолиевом мосту малые инсульты составили (47%), зрительном бугре (33,4%) и 5% в мозжечке, 6,2% в продолговатом мозге, а в затылочной доле были только большие инсульты.
Больных с ИИ мы анализировали в 2-х группах:
В первую группу были отнесены больные, у которых инсульт в ВББ развился впервые.
2-ую группу составили больные, у которых до развития инсульта в ВББ уже наблюдались по одному - двух инсультов в КБ с хорошим регрессом неврологических нарушений.
Локализация ИИ по выделенным группам и средний возраст больных представлен в таблице №-1
| локализация | кол-во в 1 группе | средний возраст | кол-во в 2 группе | средний возраст |
| продолговатый мозг | 39/22,1% | 63,6 ± 9,75 | 15/19,2% | 67,0 ± 7,45 |
| варолиев мост + средний мозг | 72/40,9% | 64,4 ± 10,58 | 37/47,5% | 66,9 ± 7,33 |
| зрительный бугор + затылочная доля | 44/25% | 65,4 ± 9,27 | 19/24,3% | 68,1 ± 14,16 |
| мозжечок | 21/12% | 67,1 ± 8,4 | 7/9% | 60,2 ± 9,6 |
| всего | 176 | 64,7 ± 9,4 | 78 | 67,6 ± 7,8 |
Средний возраст больных 1-ой группы была достоверно меньше, чем во 2-ой группе (64,7 ± 9,4 и 67,6 ± 7,8 лет) Р<0,05. У больных 2-ой группы инфаркты в ВББ развивались на 1-ом (28%), 2-ом (28%) и 4-ом (24%) годах после перенесенного инфаркта в КБ. Среди патогенетических механизмов ИИ в ВББ преобладали атеротромботические 60,3% и кардиоэмболические 26,3%. Как в первой так и во второй группе больных ИИ локализовались преимущественно в варолиевом мосту (40,9% и 47,4%) и продолговатом мозге (22,1% и 19,2%) и несколько реже инфаркты локализовались в зрительном бугре и мозжечке. Среди клинических синдромов часто встречались синдром В-З, острый псевдобульбарный синдром, гемигипестезия, гемианопсия, головокружения с диплопией и дизартрией, тетраплегия или пара- и монопарез, а также гемиатаксия + гемипарез с дизартрией, атактический гемипарез, дизартрия + неловкая рука. Значительно реже наблюдались острая глобальная амнезия, корсаковкий синдром при изолированном и двустороннем поражении медиальных ядер зрительного бугра и синдром чужой руки при поражении мозолистого тела.
При УЗДГ магистральных сосудов на шее у 122 больных отмечено преобладание в позвоночных и подключичных артериях окклюзионно-стенозирующих изменений при минимальном утолщении интима-медиа сонных артерий у больных с впервые развившимся инфарктом в ВББ, в то время, как у больных 2-ой группы регистрировались структурные изменения как во внутренних сонных, так и позвоночных артериях.
Нейровизуализация была проведена у 1/3 больных. При МРТ головного мозга только у одного из 10 больных с малыми инсультами был обнаружен очаг ишемии в области варолиева моста размером 20 мм. У остальных девяти больных никаких изменений не было зафиксировано.
Как правило, на томограммах обнаруживались ишемические очаги в мозжечке, совпадающие с клинической картиной, а также в зрительном бугре и затылочной доле.
В трех наблюдениях диссекции? позвоночной артерии, развившейся после мануальной терапии, и выражавшейся картиной малых инсультов в виде синдрома В-З, только в одном наблюдении был зафиксирован очаг ишемии в области продолговатого мозга.
Летальность острого периода ишемического инсульта в ВББ составила 14,6%, (в 1-ой группе – 9,1%, во 2-ой -26,9%). Летальный исход наблюдался преимущественно у больных старшего возраста (средний возраст 75,0 ± 4,6 лет) при локализации ИИ в варолиевом мосту (1-я гр.-16,7% и 2-я гр.- 48,6%), и 4,8% в мозжечке при тяжелом течении инсульта (4-5 баллов по шкале Глазго), а при другой локализации инфаркта причиной летального исхода была соматическая патология (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии).
Таким образом, факторы, влияющие на летальный исход ИИ в остром периоде это - возраст (75,0±4,6 лет), тяжесть инсульта с наличием расстройств сознания и острая соматическая патология. В 1-ой группе выживаемость составила 90,9%, у больных 2-ой группы 73,1% Среди больных, выживших острый период инсульта, было 120 (57,2%) мужчин и 90 (42,8%) женщин, возраст мужчин достоверно меньше чем женщин (62,8 ± 10,5 и 65,5 ± 11,5 лет) Р< 0,05.
Средний возраст выживших больных первой группы был достоверно меньше, чем во второй группе (64,3 ± 5,6 и 67,3 ± 4,8 лет) ( Р< 0,05).
217 больных, выживших острый период ИИ, согласно задачам нашего исследования, подлежали проспективному исследованию. При анализе катамнестических данных оценивались частота возвращения на работу, функциональные возможности пациентов, обязанности по дому, способность самостоятельной ходьбы или использование вспомогательных средств (палочки, ходунки), возможности выполнения собственного туалета, а также ведение домашнего хозяйства. Особое внимание уделялось выяснению таких функций, как глотание, артикуляция, состояния зрения, памяти и счетных операций, и оценку перечисленных функциональных возможностей производили по шкале Рэнкина и шкале Бартела. Изучали также частоту и исход повторных острых нарушений мозгового кровообращения, а также смертность, ее причины и в какие сроки она наступала. Сведения были получены при личном обследовании больных в больнице, а также от ближайших родстенников. Всего обследовано в больнице 177 пациентов (81,6%), от 17 (7,8%) больных сведения получены по телефону, от 16(7,4%) больных сведения даны ближайшими родственниками или соседями. Относительно 7 (3,2%) больных сведений получить не удалось.
Таким образом, относительно 96,8% больных были получены проспективные данные, из них у 33,3% больных с давностью инсульта до 1 года, у 36,2% до 2-х лет и у 30,5% 3-х и более лет.
На первом - втором годах постинсультного периода умерло 16 больных. На первом году умерло 13 человек; 9(13,%) больных из 2-ой группы, (8 от повторных инсультов и один от инфаркта миокарда), и 4 (2,5%) из первой группы, (один из которых от инсульта, а трое от соматической патологии – инфаркт миокарда, постинфарктной сердечной недостаточности и пневмонии). Средний их возраст был 70,6 ± 6,11 лет. Преобладали мужчины -8, женщин было 5, средний возраст мужчин был достоверно меньше, чем женщин (средний возраст 68,1± 7,0 и 75 ± 3,6 лет). Смерть наступило у 6 больных в первое и у 7 во втором полугодии первого постинсультного года.
На втором году постинсультного периода умерли трое (1,7%) мужчин (средний возраст 58,1 ± 1,25 лет) и все из первой группы. Причинами смерти были инфаркты миокарда. На 3-м году постинсультного периода умерших не было зарегистрировано как в первой, так и во второй группах.
Наибольшая летальность в постинсультном периоде наблюдалась у больных, перенесших инфаркт в области варолиева моста и среднего мозга – 10,4%, 8,7% летальность составила при локализации инфаркта в мозжечке, 8,8% - в области затылочной доли и 7,7% - при локализации инфаркта в зрительном бугре и один больной (2,1%) умер с локализацией инфаркта в области продолговатого мозга от постинфарктной сердечной недостаточности, на фоне которой и развился синдром В-З.
Таким образом, летальность в течение 3-х летнего постинсультного периода у больных 1-ой группы, с первичным инфарктом в системе ВББ, составила около 5% (7 из 145), а летальность во 2-ой группе – около 15% (9 из 65). Причинами смерти при локализации инфаркта в области варолиева моста были повторные инсульты той же локализации, а при других локализациях инфаркта причиной смерти в постинсультном периоде была соматическая патология.
Итак, если летальный исход инфарктов в ВББ в остром периоде наблюдается преимущественно у женщин старческого возраста, то в постинсультном периоде – у мужчин и более молодого возраста.
Причинами смерти на 1-ом постинсультном году преобладали повторные инсульты и преимущественно во 2-ой группе, а на 2-ом году инфаркт миокарда и у больных 1-ой группы.
Но как у женщин, так и у мужчин в остром и постинсультном периодах летальный исход от ИИ наступал преимущественно при локализации его в варолиевом мосту.
Среди больных перенесших инфаркт миокарда, у 17% инфаркт миокарда развился без ИБС в анамнезе, т.е. коронарная патология не проявляла себя клинически, а была «немой», а среди умерших мужчин в постинсультном периоде в 40% ИБС клинически отсутствовала.
Выживаемость в постинсультном периоде за 3-х годичный период в 1-ой группе составила (95%), во 2-ой (85%).
Повторные инсульты анализировались нами у больных, выживших после острого периода инсульта, т.е. по истечении 30 дней – того максимального срока, в течение которого больные находились на стационарном лечении.
В 1-ой группе повторные инсульты наблюдались у 2-х больных из 145(1,4%), во 2-ой – у 10 из 65 (15,4%) локализовались в области варолиева моста, развивались на 1-ом году и преимущественно у лиц старше 65 лет (9 из 12), средний возраст 70,1 ± 6,75 лет. Среди повторных инсультов мужчин и женщин было в равном соотношении.
Повторные инсульты у больных инфарктом в ВББ в 75% заканчивались летально.
Функциональный исход инфаркта у больных перенесших ИИ в ВББ по шкале Рэнкина представлен таблице № 3
| шкала Рэнкина | 1-я степень | 2-я степень | 3-я степень | 4-я степень |
| 1-я группа | 23(16,7%) | 109(78,9%) | 6(4,4%) | 0 |
| 2-я группа | 0 | 49(87,5%) | 5(8,9%) | 2(3,6%) |
| обобщенный | 23/ 11,8% | 158/81,5% | 11/5,7% | 2 (1,0%) |
К работе приступили спустя 3-6 месяца 23(11,8%) больных (средний возраст 51,2 ± 4,46 лет), 158 (81,5%) больных полностью себя обслуживают и в помощи окружающих не нуждаются, 11 (5,7%) больных нуждаются в частичном уходе, а 2-е (1,0%) больных являются тяжелыми инвалидами.
Динамика функцианальной активности (по шкале Бартела) в зависимости от локализации и давности инфаркта представлена в таблице №4
| лока лиза- ция | о.период | 6-12 месяц | 13-24 месяц | 25-36 месяц | ||||
| к-во | баллы | к-во | баллы | к-во | баллы | к-во | баллы | |
| продолг мозг | 47 | 44,3±4,33 | 8 | 55,4±3,0 | 20 | 57,0±3,0 | 19 | 57,0±2,58 |
| в.мост + ср.мозг | 69 | 49,3±3,13 | 23 | 56,0±3,43 | 26 | 56,2±2,21 | 20 | 56,5±1,85 |
| з.доля + зр.бугор | 57 | 51,8±3,05 | 20 | 53,0±2,67 | 21 | 55,6±1,43 | 16 | 55,9±0,9 |
| мозжечок | 21 | 48,5±2,45 | 6 | 55,5±1,23 | 6 | 56,5±1,17 | 9 | 57,1±1,48 |
Лучший функциональный исход отмечен у больных с синдромом Валленберга – Захарченко (на 11-12 баллов в сравнении с острым периодом), в среднем на 7-8 баллов улучшились функциональные возможности при локализации инфаркта в варолиевом мосту и в мозжечке и лишь на 2-3 балла – при очагах в затылочной области.
Среди больных синдромом Валленберга - Захарченко каждый седьмой возвратился на работу, каждый десятый – при локализации инфаркта в зрительном бугре и мозжечке и единицы, перенесшие большой инфаркт в области варолиева моста.
Максимальная компенсация постинсультных нарушений наступала уже в течение первого года и лишь при гемианопсии, обусловленной инфарктом затылочной области, приспособление к дефекту поля зрения отмечено в последующие годы.
Хорошо компенсировались бульбарные нарушения, расстройства поверхностной чувствительности, неловкость руки, удовлетворительно – двигательные нарушения, расстройства глубокой чувствительности, атактические расстройства и нарушения памяти, возникшие внезапно. И только не подвергались регрессу гемианопсии затылочной локализации.
Так как причинами летальности в постинсультном периоде были повторные инсульты и соматическая патология, нами были проанализированы факторы, которые определяли неблагоприятный исход инсульта, будь то повторные инсульты или соматическая патология, повлекшая смертельный исход в течение ближайших 3-х лет после перенесенного инфаркта мозга.
Факторы проанализированы для больных 1-ой и 2-ой групп раздельно и подвергнуты статистической обработке. При этом анализировались следующие факторы: АГ разной степени и длительности, мерцательная аритмия, ИБС и ИБС с инфарктами миокарда в анамнезе, АГ в сочетании с сахарным диабетом, уровень холестерина, возраст, изменение магистральных сосудов головного мозга и локализация инфаркта. У больных 1-ой группы положительно коррелировали следующие факторы - возраст старше 65 лет, локализация большого инфаркта в варолиевом мосту (r= - 0,052), окклюзионно – стенозирующие изменение ПА (r= - 0,049), умеренная АГ и ИБС с инфарктом миокарда (r = - 0,052), а у 2-ой группы – возраст старше 65 лет, локализация инфаркта в варолиевом мосту, сочетанные окклюзионно – стенозирующие изменения МАГ, АГ + сахарный диабет и ИБС + мерцательная аритмия (r= - 0,55).
Перечисленными факторами правомочно пользоваться для создания прогностического индекса клинически неблагоприятных исходов ОНМК в ВББ. Так как неблагоприятный исход в постинсультном периоде у больных 1-ой группы составил около 5% (4,9%) а у 2-ой группы – 15%, то каждый из достоверных пяти факторов, определяющих неблагоприятный исход для больных 1-ой группы составляет 1%, а для больных 2-ой группы – 3%. Ориентируясь на указанные факторы и следует планировать индивидуальную реабилитационную и профилактическую программу мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные нами исследования показали, что клинический исход у больных с первичным инфарктом в ВББ и у больных, у которых в анамнезе были в анамнезе повторные малые инсульты в КБ, различен.
Если у последней группы больных летальность в остром и постинсультном периодах, а также рецидивы инсультов повторяют показатели, наблюдаемые у больных с полушарными инфарктами (т.е. инсультов в КБ), то пациенты с впервые развившимся инфарктом в стволовой части мозга имеют другой, более благоприятный исход, как в остром, так и постинсультном периодах. Острый период инфаркта у преобладающего числа этих больных протекает без выраженных общемозговых симптомов (без отека мозга) и летальный исход в 9,1% наступает у лиц старшего возраста. Летальность у этой категории больных в три раза меньше в сравнении с предыдущей группой лиц и причиной ее является, как правило, не инсульт, а его осложнения – преимущественно тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт миокарда.
Повторяемость инсульта у этих больных составляет 1,4% и летальность постинсультного периода также не превышает -4,9%, т.е. в три и даже более раз меньше, чем у больных с инсультами в КБ. Тем не менее, эпизоды с летальным исходом в постинсультном периоде у них имеют место и к сожалению у лиц относительно молодого возраста (по нашим данным у больных в возрасте 58,1 ± 6,7 лет).
Примечателен тот факт, что смерть у этих больных наблюдается преимущественно от инфаркта миокарда в течение второго постинсультного года и при том, как в остром, так и в постинсультном периодах, от клинически не проявляемой коронарной патологии. Такая «немая» патология коронарных сосудов, по данным кардиологов, протекает более серьезно, чем клинически проявляемая стенокардией и вызывает инфаркт миокарда с летальным исходом.
Постинсультный период у больных с впервые развившимся ИИ протекает более благоприятно: лица до пенсионного возраста возвращаются через 3-6 месяцев на работу, а пенсионного возраста в значительной степени компенсируют инсультный неврологический дефицит и ведут активный образ жизни.
Заслуживает особого внимания тот факт, что лучший функциональный исход наблюдался у больных 1-ой и 2-ой группы с синдромом В-З. У них отмечалась повышенная толерантность к повторным инсультам и инфарктом миокарда на протяжении 3-х летнего наблюдения, хотя в прединсультном периоде инфаркты миокарда наблюдались у них в 13,7%.
Повышенная толерантность к повторным инсультам и инфарктам миокарда возможно объясняется включением механизмов прекондиционирования.
Ишемическое прекондиционирование, описанное как адаптация к ишемии, предусматривает выделение эндогенных модуляторов, повышающих толератность головного мозга и сердца к ишемии.
Прекондиционирование рассматривается как процесс, состоящий из двух хронологически и патофизиологически различных фаз – ранней и поздней или отсроченной. Благодаря тому, что длительность поздней фазы во много раз больше и спектр защитного действия ее шире, поздняя фаза является в настоящее время объектом исследований и клинических разработок. По - видимому во время гипоксии эндогенные защитные механизмы работают на уровне многих органов и целого организма. Детальное понимание этих механизмов может привести к разработке веществ с низкой молекулярной массой или других методов, модулирующих реакции головного мозга на ишемию.
ВЫВОДЫ:
1. Среди острых нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне преобладают ишемические инсульты с локализацией в области варолиева моста, зрительного бугра и продолговатого мозга и наблюдаются преимущественно у мужчин (54,7%).
2. У 25% больных с ОНМК в ВББ наблюдаются малые инсульты, причем среди инсультов варолиева моста они составляют наибольший процент (47%). Неврологический дефицит при локализации малого инсульта в области покрышки ствола менее продолжителен (3-4 суток), а при локализации в основании моста – 10 и более суток. Малые инсульты, развивающиеся в зонах кровоснабжения длинных парамедианных ветвей основной артерии, нередко клинически не отличимы от инфарктов полушарной локализации и диагностируются при нейровизуализации.
3. При УЗДГ МАГ на шее у больных с первичным инсультом в ВББ наблюдались стенозирующе-окклюзионные изменения в позвоночной и подключичной артериях, при минимальных изменениях интимы медиа в сонных артериях, в то время, как у больных с малыми инсультами в каротидном бассейне в анамнезе, регистрировались сочетанные поражения позвоночных и сонных артерий.
4. Летальность исход острого периода у больных с первичным инфарктом в ВББ в три раза меньше, нежели у лиц, имевших в анамнезе малые инсульты в КБ (9,1% и 26,9%). Летальный исход острого периода положительно коррелировал с возрастом больных, тяжестью инсульта с наличием расстройств сознания и остро возникшей соматической патологией. У больных с первичным инфарктом в ВББ причиной летального исхода в остром периоде был тромбоз основной артерии и острая соматическая патология (50% и 50%), в то время как у больных с инсультом в каротидном бассейне в анамнезе среди причин летальности острого периода преобладал тромбоз основной артерии – 66,7%. Тромбоз основной артерии в 61,9% имел острое, в 28,6% прогредиентное и в 9,5% ремитирующее течение.
5. В постинсультном периоде функциональный исход у больных, с первичным инфарктом в ВББ у преобладающего большинства больных благоприятный: к работе приступили 16,7% больных, 78,9% - полностью себя обслуживают и принимают активное участие в ведении домашнего хозяйства, 4,4% больных нуждаются в частичной помощи. Тяжелые инвалиды, требующие постороннего ухода, отмечены у больных с повторными инсультами в каротидном бассейне. Среди больных с синдромом Валленберга-Захарченко каждый седьмой возвращается на работу спустя 4-9 месяцев после инсульта, а с инфарктом зрительного бугра и мозжечка – каждый десятый и лишь единицы – при больших инфарктах варолиева моста.
6. Прогноз больных, перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне, не только зависит от продолжительности неврологического дефицита в остром периоде (большой или малый инфаркт), но и от его локализации. Наиболее благоприятен функциональный исход у больных, перенесших инфаркт в продолговатом мозге или зрительном бугре. На протяжении 3-х летнего наблюдения благоприятный прогноз после инсульта отмечен у больных с локализацией инфаркта в области продолговатого мозга с синдромом Валленберга-Захарченко. У этой категории больных, составляющих 20% всех больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне, в постинсультном периоде не отмечены летальные исходы, повторные инсульты, инфаркты миокарда, хотя последние в прединсультном периоде имели место у 13,7% больных.
7. Летальный исход в постинсультном периоде наблюдается преимущественно в течение первого года при инфарктах варолиева моста, причем среди малых инсультов летальность составила 2,8%, а среди больших инфарктов варолиева моста – 23,3%. Летальность у больных с малыми инсультами в каротидном бассейне в анамнезе в три раза превосходит летальность больных с первичным инфарктом в вертебрально-базилярном бассейне (14,92% и 4,9%). Среди причин смертельного исхода у больных с инсультами в каротидном бассейне в анамнезе преобладали повторные инсульты-инфаркты варолиева моста, а у больных с первичным инфарктом в вертебрально-базилярном бассейне – острая соматическая патология.
8. Инфаркты миокарда в постинсультном периоде наблюдались преимущественно на 2-ом году у больных с первичным ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне и были основной причиной летальности у этой категории больных. 17% инфарктов миокарда у больных инсультом в вертебрально-базилярном бассейне развились при «немой», асимптомной ишемической болезни сердца.
9. Повторные инсульты развиваются, как правило, в области варолиева моста и преимущественно у больных с малыми инсультами в каротидном бассейне в анамнезе и в 80% заканчиваются летально. У больных же с первичным инсультом в вертебрально-базилярном бассейне повторные инсульты отмечаются редко (в 1,4%) и также с локализацией в области варолиева моста.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая полученные нами результаты необходимо проводить дифференцированную направленность профилактических и реабилитационных мероприятий с акцентом на предупреждение острой коронарной патологии у больных с впервые развившимся инсультом в ВББ и вторичной профилактики инсульта – у больных с рецидивирующими ОНМК.
2. Больным с ОНМК без ИБС в анамнезе необходимо выявление «немой», асимптомной коронарной патологии для проведения адекватного лечения.
3. На основании исследования клинического исхода инсульта в ВББ в течение 3-х летнего постинсультного периода и изучения достоверной значимости факторов риска, предложен индекс прогностической значимости, по которому можно определить вероятность неблагоприятного исхода инсульта дифференцированно для больных с первичным инсультом в ВББ и имевших в анамнезе малые инсульты в КБ и проводить профилактические мероприятия, направленные на коррекцию выявленных факторов риска.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Горбачева Ф.Е, Махмудов М.И, Крутик З.И, Квасов В.Т, Матвеева Л.А.
О некоторых особенностях транзиторных ишемических атак в вертебрально-базилярном бассейне. //ж. Геронтология №7. 2005г. стр.37.
2. Горбачева Ф.Е, Махмудов М.И, Квасов В.Т.
О прогнозе больных перенесших инсульт в вертебрально-базилярном бассейне.
ж. Геронтология. №7. 2005 г. стр. 47.
3. Махмудов М.И, Квасов В.Т.
Клинический исход инсультов в вертебрально-базилярном бассейне.
ж.Геронтология. том №11, №8, 2006г. стр. 13-15.
4. Горбачева Ф.Е, Махмудов М.И, Исаева А.А, Квасов В.Т, Матвеева Л.А, Семенова Н.А.
Особенности прогноза больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с синдромом Валленберга – Захарченко. //9 Всероссийский съезд неврологов. 2006г. стр. 390.
5. Махмудов М.И, Горбачева Ф.Е, Квасов В.Т, Крутик З.И, Матвеева Л.А. Повторные инфаркты у больных острым нарушением мозгового кровообращение в вертебрально-базилярном бассейне. //9 Всероссийский съезд неврологов. 2006г. стр. 440.
6. Яворская С.А, Махмудов М,и, Горбачева Ф.Е.
Клинико-гемодинамические сопоставления больных в остром периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне. //9 Всероссийский съезд неврологов. 2006г. стр. 506.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
ВББ – вертебрально-базилярная бассейн
В-З - Валленберга – Захарченко
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КБ - каротидный бассейн
МАГ - магистральная артерия головы
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращение
ОА - основная артерия
ПА - позвоночная артерия
СД - сахарный диабет
ИИ - ишемический инсульт
ДЛЯ ЗАМЕТОК
