Оптимизация санаторного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни
На правах рукописи
МИНЕЕВА ЛЮЦИЯ САЛАВАТОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ санаторного ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва- 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Гильмутдинов Айдар Рашитович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Серебряков Сергей Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится: «29» мая 2008 г. в________часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу:
(121069, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»
(121069, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).
Автореферат разослан «____» ________2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) на современном этапе приобрела не только медицинское, но и социальное значение. Этот факт обусловлен высокой распространенностью ЖКБ, которая в европейских странах составляет в среднем 18,5 %, в США – от 9,1-24,3 %, в России, согласно статистическим данным, достигает до 25,4 % всего взрослого населения, что ведет к возрастанию частоты оперативных вмешательств (Нечай А.И., 1999; Лазебник Л.Б., 2004).
У оперированных по поводу холелитиаза больных, послеоперационный период характеризуется посхолецистэктомическими расстройствами, которые во многом определяются нарушениями функционального состояния органов гепато- панкреато-дуоденальной зоны в дооперационном периоде. У оперированных сохраняются или усугубляются проявления болевого, диспепсического, астеноневротического синдромов, у половины отмечается нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (Куликов А.Г., 2000; Лазебник Л.Б., 2004; Попов А. В., 2004; Хасанов А.Г., 2005). Учитывая высокую распространенность данной патологии у лиц трудоспособного возраста, своевременная коррекция этих нарушений в раннем послеоперационном периоде является актуальной, в чем особую значимость имеет санаторное восстановительное лечение с применением природных и преформированных лечебных физических факторов, рационального лечебного питания. Доказана высокая лечебная эффективность применения хлоридно-натриевых, йодобромных, углекислых ванн, методов аппаратной физиотерапии- ПеМП, ДМВ-терапии у больных после холецистэктомии с улучшением печеночной гемодинамики, со снижением литогенных свойств желчи. Среди уникальных природных лечебных факторов, широко используемым в санаторно-курортной практике здравниц Башкортостана, является кумыс из натурального кобыльего молока. Основанием к его применению послужили научно-обоснованные данные о противовоспалительных, антибактериальных, иммуномодулирующих, антиоксидантных, желчегонных эффектах (Назифуллин В.Л.,2003;Валиев А.Г.2006;Гильмутдинова Л.Т.,2007). Однако до сих пор мало изученной остается возможность применения, а также лечебная эффективность кумысолечения, в том числе в сочетании с преформированными методами в санаторном восстановительном лечении больных после холецистэктомии, влияние на функциональное состояние гепатобилиарной системы, на иммунологическую реактивность. Между тем, новые лечебные комплексы на основе кумысолечения и физических методов позволили бы повысить эффективность санаторного лечения больных, оперированных по поводу ЖКБ.
Цель исследования
Повышение эффективности санаторного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни с применением лечебных комплексов на основе кумыса, минеральных вод и лечебных грязей.
Задачи исследования
1. Установить особенности клинико-биохимических изменений у лиц, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в раннем послеоперационном периоде.
2. Изучить состояние иммунологической реактивности у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, при поступлении в санаторий.
3. Исследовать влияние курсового санаторного восстановительного лечения с применением сульфатной магниево-кальциевой воды, натурального кумыса и гальваногрязевых процедур на ведущие клинико-биохимические синдромы у лиц, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.
4. Оценить динамику показателей иммунологического статуса у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, в процессе комплексного санаторного восстановительного лечения.
5. Разработать методические рекомендации по оптимизации санаторного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.
Научная новизна
В настоящей работе дана комплексная оценка особенностей клинико-биохимических и иммунологических изменений у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, в условиях санаторно-курортной реабилитации. Выявлены нарушения биохимических, иммунологических и клинико-функциональных показателей в ранний послеоперационный период.
Впервые разработан и обоснован новый лечебный комплекс, включающий кумысолечение, минеральные воды и физиопроцедуры. Показано, что применение кумысолечения у оперированных по поводу желчнокаменной болезни больных на санаторном этапе оказывает позитивное воздействие на иммунологический профиль, способствует улучшению биохимических показателей, уменьшает выраженность клинико-функциональных изменений.
Впервые поведена сравнительная оценка эффективности применения минеральной воды «Юматовская», кумысолечения и их сочетания с грязевыми процедурами в санаторном лечении больных после холецистэктомии. Установлено преимущество разработанной методики применения кумысолечения в сочетании с минеральной водой и сеансами гальваногрязевых процедур в отношении более значимого воздействия на биохимические, иммунологические параметры, клиническое течение заболевания.
Впервые показана информативность использования клинико-биохимических и иммунологических показателей для подбора адекватной программы и оценки эффективности санаторного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.
Практическая значимость
Для практического применения разработана и внедрена методика сочетанного применения кумыса, минеральной воды «Юматовская» и гальваногрязевых процедур, которая существенно повышает эффективность санаторно-курортного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.
Результаты комплексных биохимических и иммунологических методов исследования могут быть использованы как информативные показатели для подбора эффективных программ комплексного санаторного лечения больных после холецистэктомии и оценки его эффективности.
Разработаны и переданы в практическое здравоохранение показания и противопоказания к раннему восстановительному лечению больных после холецистэктомии в условиях бальнеокумысолечебного санатория.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, при поступлении на санаторный этап реабилитации имеются существенные изменения клинико-биохимических показателей в виде холестатического, мезенхимально-воспалительного, цитолитического синдромов, а также иммунного статуса с напряженностью гуморального звена и дисбалансом цитокинового профиля.
2. Кумысолечение в комплексе санаторной реабилитации оперированных по поводу ЖКБ больных оказывает иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, уменьшает симптомы холестаза.
3. Лечебный комплекс с сочетанным применением минеральной воды «Юматовская», кумыса и гальваногрязевых процедур на правое подреберье существенно повышает эффективность санаторного лечения больных после холецистэктомии, способствует значимому улучшению биохимических и иммунологических параметров и клинического состояния оперированных.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на Межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), Международном конгрессе «Здравница-2004» (Санкт-Петербург, 2004), Х Международном симпозиуме (Турция, Анталия, 2005), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), Всероссийском Форуме «Здравница-2007» (Уфа, 2007). Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии по восстановительной медицине и курортологии БГМУ (Уфа, октябрь 2007 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность санатория «Юматово», применяются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины и курортологии ИПО БГМУ, на кафедрах хирургического и терапевтического профиля БГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 - в рекомендуемых ВАК изданиях.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего ссылки на 147 отечественных и 89 зарубежных. Работа изложена на 138 листах компьютерного набора, иллюстрирована 27 таблицами, 19 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы. Наблюдения проведены у 154 больных после холецистэктомии, проходивших постстационарную реабилитацию в санатории «Юматово» Республики Башкортостан. В санаторий больные поступали непосредственно из лечебных учреждений на 10-14 день после перенесенной операции. Средний возраст пациентов составил 43,2±5,06 лет. Среди обследованных преобладали женщины - 123 человек (79,9 %), мужчин - 31 человек (20,1%). По экстренным показаниям оперированы - 49 (39,6 %), в плановом порядке оказана хирургическая помощь 74 (60,4 %) больным.
Состояние гуморального звена иммунитета оценивалось по концентрации иммуноглобулинов Ig А, М, G в сыворотке крови методом турбидиметрии на биохимическом анализаторе «Хитачи 912» (Япония, фирма РОШ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - стандартным методом преципитации 3,75 % раствором полиэтиленгликоля (Гудина Р.В., 1988). Определение содержания сывороточных цитокинов проводилось методом твердофазового иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт- Петербург). Комплементарная активность сыворотки крови определялась путем титрования по 50 % гемолизу эритроцитов барана (Меньшиков В.В., 1987), фагоцитарная активность лейкоцитов- с помощью иммунофлюоресцентного микроскопа «Диоплан» (Германия, фирма «Leico»).
Уровень билирубина в крови определяли по Йендрашику, холестерина - по Ильку, сывороточной холинэстеразы - колориметрическим методом по В.Г.Колбу и В.С. Камышникову, щелочной фосфатазы, триглицеридов, b-липопротеидов по общепринятым методам. Содержание общего белка исследовалось колориметрическим биуретовым методом, белковых фракций - методом электрофореза на бумаге. Тимоловая проба проводилась методом Маклагана в модификации Хуэрго-Поппер, содержание АСТ и АЛТ определялось по методу Ройтмана и Френкеля,
Для определения показателей литогенности желчи в послеоперационном периоде дуоденальное зондирование осуществлялось фракционным методом с определением билирубина по Йендрашику, холестерина - по Ильку, желчных кислот и холато-холестеринового коэффициента по Комарову.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось аппаратом «Logic-400» (Япония).
Методы лечения. Методом случайной выборки больные разделены на 3 группы в зависимости от проводимого лечения. Больные 1-й группы (50 человек) получали базовую санаторную терапию, которая включала диетическое питание, лечебную гимнастику и физкультуру, прием питьевой минеральной воды «Юматовская» сульфатного магниево-кальциевого состава (М 2,4-2,6 г/дм3).
В лечении больных 2-й группы (51 человек) использовался лечебный комплекс, состоящий из базового санаторного лечения и натурального кумыса. Выбор кумыса как терапевтического средства основывался на результатах научно обоснованных и изложенных в научной литературе положений о том, что кобылье молоко и кумыс обладают противовоспалительными, антибактериальными, иммуномодулирующими, желчегонными свойствами.
Кумыс применялся слабого вида с созреванием через 5-8 часов, 80-900 по Тернеру. Питьевой режим кумыса аналогичен питьевому режиму минеральных вод и зависел от секреторно – моторной, эвакуаторной функции системы пищеварения. Больным с повышенной секреторной функцией желудка применялся кумыс слабого вида за 1-1,5 часа до приема пищи. Больным с нормальной и пониженной секрецией кумыс назначался за 20-30 минут до еды или непосредственно перед приемом пищи. В начале курса лечения разовая доза составляла от 50 до 100 мл с постепенным увеличением до 250 мл. три раза в день при хорошей переносимости, отсутствии диспепсических проявлений, болей в эпигастрии.
Больные 3-й группы (53 больных) получали лечебный комплекс на основе питьевой минеральной воды, натурального кумыса и физиотерапевтических процедур -гальваногрязи на правое подреберье с использованием привозной сапропелевой грязи озера Культубак. Контрольная группа состояла из 23 практически здоровых пациентов, находившихся на отдыхе в санатории. Группы больных были сопоставимы по исходным клиническим, биохимическим и иммунологическим параметрам, видам выполненных оперативных вмешательств. Об эффективности проводимой санаторной реабилитации судили по динамике клинических симптомов, биохимических и иммунологических показателей крови, данных УЗИ исследования, дуоденального зондирования.
Продолжительность санаторного лечения составила 18-24 дня. Обследование больных проводилось при поступлении, при выписке из санатория, через 6 и 12 месяцев после санаторного лечения.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью стандартных статистических программ «Statistika 6.0 for Windows» с использованием t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных длительность ЖКБ до 1 года отмечена у 43,8 %, до 5 лет - у 45 %, свыше 5 лет – у 11,2 % пациентов. При поступлении в санаторий у 60,9 % наблюдалась избыточная масса тела и ожирение 1 степени, у 7,9 % - ожирение 2 степени, у 4,2 % - 3 степени. У большинства больных было выявлено наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения: хронический панкреатит, хронический гастрит, дискинезии кишечника.
При поступлении в санаторий у большинства больных клиническая симптоматика имела выраженный полиморфный характер: чаще встречался болевой синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии. Астеноневротический синдром отмечался практически у всех больных.
Большинство лабораторных и биохимических показателей, которые мы выбрали для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы больных, по своим средним значениям варьировали, по степени изменении параметров выделены три основных патохимических синдрома: холестатический, мезенхимально-воспалительный, цитолитический.
У 49 больных (31,9%) наблюдалось значимое увеличение содержания ОХС на 43,14 %, -липопротеидов - на 24,12 %, ТГ - на 27,58 %, общего билирубина - на 22,69 %, прямого билирубина - на 28,46 %, ЩФ – на 68,48 % от уровня здоровых лиц (р<0,01), что позволило нам объединить их в группу больных с преимущественно холестатическим синдромом (табл.1.).
Таблица 1 - Состояние биохимических показателей у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни (М±m)
| Показатели | Контроль (n=23) | Больные | ||
| холестатич. с-м n=49 | мезенхим. воспалительн.с-м n=58 | цитолитический с-м n=47 | ||
| ОХС, ммоль/л | 4,45±0,12 | 6,37±0,10* | 4,89±0,12* | 4,99±0,13* |
| -липопротеиды, ммоль/л | 4,02±0,18 | 4,99±0,16* | 4,32±0,12 | 4,25±0,24 |
| ТГ, ммоль/л | 1,16±0,12 | 1,48±0,15* | 1,26±0,19 | 1,0±0,12 |
| Билирубин общ., мкмоль/л | 11,59±0,18 | 14,22±0,30* | 12,14±0,23* | 12,20±0,19* |
| Билирубин прям., мкмоль/л | 2,81±0,07 | 3,61±0,08* | 2,88±0,09 | 2,87±0,10 |
| Билирубин непр., мкмоль/л | 8,74±0,16 | 8,90±0,19 | 8,71±0,11 | 11,92±0,19* |
| ЩФ, МЕ/л | 184,23±7,38 | 310,4±7,97* | 219,7±7,71* | 208,9±7,78* |
| ХЭ, ммоль(чхл) | 272,12±12,4 | 272,3±14,34 | 278,3±10,32 | 168,1±11,52* |
| Альбумины, г/л | 42,11±0,56 | 42,92±0,37 | 42,84±0,61 | 37,21±0,34* |
| 1-глобулины, % | 4,19±0,37 | 4,81±0,39 | 5,84±0,44* | 4,95±0,40 |
| 2-глобулины, % | 6,31±0,36 | 6,70±0,32 | 7,73±0,25* | 6,49±0,40 |
| -глобулины, % | 10,08±0,44 | 11,97±0,42* | 12,78±0,48* | 10,32±0,39* |
| -глобулины, % | 17,34±1,14 | 18,4±1,12 | 25,36±1,21* | 18,2±0,92 |
| тимоловая проба, ед. | 1,30±0,08 | 1,40±0,09 | 2,59±0,16* | 1,56±0,09* |
| АСТ, ед/л | 4,59±0,07 | 4,78±0,06 | 4,89±0,10* | 5,87±0,11* |
| АЛТ, ед/л | 4,54±0,07 | 4,60±0,08 | 4,90±0,09* | 6,14±0,11* |
*-значимость различий показателей в сравнении с контрольной группой, p<0,05
Наиболее значимые изменения в протеинограммах и показателях тимоловой пробы были установлены у 58 пациентов (37,6%): увеличение 1-глобулинов на 39,37 % (р<0,05), 2-глобулинов – на 22,50 % (р<0,05), -глобулинов – на 26,78 % (р<0,01), -глобулинов – на 46,25 % (р<0,001) в сравнении с нормой, при превышении значении тимоловой пробы в 1,9 раза (р<0,001), что свидетельствовало о преобладании у данной категории пациентов мезенхимально-воспалительного синдрома.
У 47 (30,5 %) больных отмечены признаки преимущественно цитолитического синдрома с повышением в крови активности трансаминаз- АСТ на 27,8 % (р<0,01), АЛТ – на 35,24 % (р<0,05), увеличением непрямого билирубина на 36,38 %, при понижении уровня альбуминов на 11,63 % (р<0,05) и активности ХЭ – в 1,6 раза (р<0,001) от уровня здоровых, что свидетельствует о нарушении функции печеночных клеток.
Иммунологический статус оперированных в ранний восстановительный период характеризовался дисбалансом иммунной системы, степень выявленных отклонений параметров при этом оказалась выше у больных с преимущественно мезенхимально-воспалительным синдромом. У данной группы отмечено превышение концентрации IgА на 77,56 % (р<0,001), IgМ - на 21,96 %, IgG - на 25,19 % (р<0,001), ЦИК - на 60,66 % (р<0,05). Анализ цитокинового профиля крови показал значимое возрастание синтеза провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 на 70,85 % (до 727,66 ±30,1, против 425,9 ± 20,78 пг/мл у здоровых, р< 0,001), ИЛ-6 - на 52,91 % (до 304,30 ±10,2 против 199,01 ± 12,70 пг/мл у здоровых, р< 0,001), ФНО-, - на 59,63 % (до 470,33 ±19,81 против 294,63 ± 13,73 пг/мл у здоровых, р< 0,001). При этом отмечается снижение синтеза противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4 на 48,33 % (до 98,62 ±7,12 против 190,9 ± 12,27 пг/мл у здоровых, р< 0,05) ИЛ-10 - на 42,09 % (до 59,31 ±5,98, против 102,42 ± 6,78 пг/мл у здоровых, р< 0,05). Показатели неспецифической резистентности при этом оказались ниже контрольных: ФП на 25,60 %, ФЧ - на 32,42 %, активность комплемента – на 17,95 % (р<0,01).
У больных с преимущественно холестатическим синдромом отмечались высокие значения IgМ (до 2,40 ±0,12 против 1,32 ± 0,07 г/л, р< 0,05), что на 82,44 % выше уровня здоровых, при менее значимых сдвигах IgА и IgG- соответственно на 56,09% и на 3,8%. Изменения цитокинового статуса носили менее выраженный характер по сравнению с больными с синдромом мезенхимального воспаления, при существенно низких значениях противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (на 59,66 % ниже уровня здоровых, р<0,001). Сдвиги показателей неспецифической резистентности у данной группы также оказались менее значимыми.
У больных с преимущественно цитолитическим синдромом выявлены отклонения иммуноглобулинов в виде возрастания уровня IgА на 40,48 %(р<0,05), IgG - на 9,4 % в сравнении с контролем, при низких значениях IgМ (1,25±0,12 против 1,32±0,07 г/л у здоровых). При этом наблюдается превышение ИЛ-1 на 53,86 % (р<0,001), при существенно низких значениях противовоспалительных цитокинов- ИЛ- 4 в 2,6 раза (р<0,001), ИЛ-10 - на 29,23 % (р<0,01) от уровня здоровых.
Таким образом, изменения параметров иммунного статуса у больных после холецистэктомии свидетельствуют, что сдвиги иммунологических показателей более выражены у больных с преимущественно мезенхимально-воспалительными и цитолитическими проявлениями. Выявленные нарушения иммунного статуса у больных в послеоперационном периоде вероятно связано с длительностью и выраженностью ЖКБ, патологическими изменениями со стороны органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны в дооперационный период. Кроме того, известно, что хирургическое вмешательство само по себе является предиктором развития дисбаланса цитокинового профиля, в том числе вследствие послеоперационных воспалительных изменений органов пищеварения.
При исследовании литогенных свойств желчи выявлено, что в послеоперационном периоде желчь сохраняет литогенные свойства, о чем свидетельствовали индекс литогенности (ХХК=3,7±0,4), уровень желчных кислот (4,72±0,28), концентрация билирубина, холестерина, оказавшиеся выше значении здоровых. Эхографические исследования показали увеличение размеров печени у трети обследованных, выявлялось обеднение сосудистого рисунка, снижение зернистости при средней сохранности эхогенности. У большинства больных отмечался гиперфон области ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства.
Корреляционный анализ между изучаемыми показателями показал наличие прямой взаимосвязи между провоспалительными цитокинами и бета-глобулинами - с ИЛ 1 (r=0,47, р<0,05), ИЛ-6 (r=0,45, р<0,05), и ФНО- (r=0,46, р<0,05), между АСТ и ИЛ 1 (r=0,42, р<0,05), ИЛ-6 (r=0,41, р<0,05), ФНО- (r=0,40, р<0,05), между АЛТ и ИЛ-6 (r=0,50, р<0,05), уровнем холестерина и щелочной фосфатазы (r= 0,50, р< 0.05). Обратная взаимосвязь выявлена между противовоспалительными цитокинами и альфа-2 глобулинами: с ИЛ-10 (r=-0,38, р<0,05), ИЛ-4 (r=-0,37, р<0,05), между АЛТ и сывороточной холинэстеразой (r=-0,38, р<0,05).
Следовательно, послеоперационный период у больных, перенесших холецистэктомию, характеризуется изменениями биохимического профиля крови, свидетельствующего о нарушениях функционального состояния гепатобилиарной системы, а также дисбалансом иммунной системы с напряженностью основных ее параметров.
Проведенное курсовое санаторное лечение в условиях кумысолечебного санатория способствовало улучшению клинического состояния оперированных с позитивной динамикой данных лабораторных и инструментальных методов исследования, что свидетельствует о высокой эффективности разработанных лечебных комплексов. Отмечена положительная динамика клинического течения заболевания в виде улучшения общего состояния, регресса симптомов желудочной и кишечной диспепсии, болевого синдрома с более выраженной динамикой у больных, принимавших в комплексном лечении натуральный кумыс, физиотерапевтические процедуры и минеральные воды.
При анализе результатов санаторного лечения установлено регулирующее влияние комплексов восстановительного лечения на показатели холестатического синдрома. Лечебный комплекс с приемом сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды способствовал снижению ОХС на 9,60%, -липопротеидов – на 10,43%, общего билирубина - на 11,4%, прямого билирубина - на 12,9% (р<0,05), ЩФ – на 10,5% от исходных величин, при снижении уровня ТГ на 7,4% (р>0,05)(рис.1).
Рис. 1- Влияние санаторного с применением кумыса лечения на показатели холестатического синдрома у больных, оперированных по поводу ЖКБ
( % от исходных данных)
У больных с сочетанным приемом МВ и кумыса сдвиги параметров более значимы. Снижение уровня ОХС при этом составило 19,17% (р<0,01), -липопротеидов - 17,44% (р<0,01), ТГ - 14,6% (р<0,01), общего билирубина - 15,7% (р<0,01), прямого билирубина - 20,1% (р<0,01), ЩФ - 20,12% (р<0,01) от исходных данных. Включение гальваногрязевых процедур на правое подреберье привело к существенному снижению всех параметров холестатического синдрома (Рис.1.).
У больных с преимущественно мезенхимально - воспалительным синдромом применение сульфатной магниево-кальциевой МВ способствовало улучшению биохимических показателей в виде снижения уровней 2-глобулинов на 9,6 %, -глобулинов - на 11,5%, тимоловой пробы - на 15,7% (р<0,05) от исходных данных, на фоне незначительного снижения уровня 1-глобулина, -глобулинов (р>0,05).
Рис. 2 - Влияние санаторного с применением кумыса лечения на динамику показателей мезенхимально-воспалительного синдрома оперированных по поводу ЖКБ больных ( % от исходных данных)
При включении в комплекс кумысолечения, отмечено значимое снижение уровня 1-глобулина на 19,7% (р<0,05), 2-глобулина - на 14,84% (р<0,01), -глобулинов - на 11,6% (р<0,05), -глобулинов - на 19,5% (р<0,001), тимоловой пробы - на 26,6% (р<0,01) от исходных значений (Рис.2).
Дополнительное назначение гальваногрязевых процедур способствовало более выраженному противовоспалительному эффекту, о чем свидетельствовали значимые сдвиги биохимических показателей в сторону убыли: 1-глобулина на 22,1% (р<0,05), 2-глобулина - на 20,6% (р<0,01), -глобулинов - на 19,9% (р<0,05), -глобулинов - на 25,1% (р<0,001), тимоловой пробы - на 34,1% (р<0,01) от исходных значений.
У больных с преимущественно цитолитическим синдромом значимое снижение активности ферментов АСТ, АЛТ, холинэстеразы в сравнении с исходными данными выявлены при сочетанном приеме минеральной воды и натурального кумыса. При этом активность АСТ убывает на 17,8% (р<0,01), АЛТ - на 17,5% (р<0,01), ), на фоне возрастания холинэстеразы - на 43,4% (р<0,001) в сравнении с исходными значениями. Содержание непрямого билирубина на фоне кумысолечения снижается на 23,1% (р<0,01), при возрастании альбуминов на 9,6% (р<0,05). Применение грязевых процедур в сочетании с кумысолечением и приемом минеральной воды способствует более глубоким сдвигам данных биохимических параметров в сторону их нормализации (Рис.3).
Рис. 3. - Влияние санаторного лечения на параметры цитолитического синдрома у больных, оперированных по поводу ЖКБ ( % от исходных данных)
Таким образом, динамика показателей ведущих патохимических синдромов на этапе санаторной реабилитации больных после холецистэктомии свидетельствует об эффективности разработанных лечебных комплексов на основе сульфатной магниево-кальциевой воды, натурального кумыса и гальваногрязевых процедур на правое подреберье.
Санаторное лечение способствовало стабилизации иммунологических показателей оперированных. При этом наиболее значимые сдвиги параметров отмечены у больных с мезенхимально-воспалительным синдромом, принимающих минеральную воду, кумыс и гальваногрязевые процедуры. Эффективность данного комплекса проявилась в статистически значимом снижении уровней IgМ на 36,2%, IgА- на 28,9% (р<0,05) от исходных значений, при менее выраженных, аналогичных сдвигах уровней IgG и ЦИК (р<0,05). Изменения показателей при приеме МВ носили однонаправленный, но менее значимый характер. Включение кумысолечения привело к существенной динамике иммуноглобулинов в сторону нормализации их уровня.
Исследование динамики цитокинового профиля на фоне санаторного лечения показало стабилизацию параметров. Прием минеральной воды вызвал изменения содержания основных цитокинов, носящих характер тенденции. Включение кумыса в комплекс лечения способствовало существенному возрастанию уровня противовоспалительных цитокинов и депрессии провоспалительных. Наиболее значимые изменения выявлены у больных с преимущественными проявлениями синдромов мезенхимального воспаления и печеночно-клеточной недостаточности.
На фоне лечебного комплекса с применением кумыса, минеральной воды и гальваногрязевых процедур у больных с мезенхимально-воспалительным синдромом отмечается значимое снижение уровня ИЛ-1 на 41,35% (р<0,001), ИЛ-6 - на 27,31% (р<0,001), ФНО- - на 32,91% (р<0,05) от исходных данных, при возрастания ИЛ-4 на 83,3% (р<0,001), ИЛ-10 - на 41,2% (р<0,01) от первоначальных значений (Табл.2).
У больных с преимущественно цитолитическим синдромом, получавших кумыс и грязевые процедуры, снижение уровней провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 составило 28,6% (р<0,01), ИЛ-6 -26,3% (р<0,01), ФНО- -23,1% (р<0,05) от исходных величин. При этом отмечалось возрастание содержания противовоспалительных цитокинов: ИЛ-4 на 124,2 % (р<0,001), ИЛ-10 на 38,46 % (р<0,01) при наличии достоверной разницы с больными, принимающими базовый санаторный комплекс (р<0,05).
Наибольшие изменения цитокинов у больных с холестатическим синдромом произошли при сочетанном применении кумысолечения, МВ и грязевых процедур. Однако динамика параметров оказалась менее существенной, чем у больных с мезенхимально- воспалительным и цитолитическим синдромами.
Таблица 2 -Влияние санаторного лечения на цитокиновый профиль крови у больных с преимущественно мезенхимально-воспалительным синдромом (М±m)
| Показатели | Контроль n=23 | Больные | ||
| До лечения | После лечения | |||
| ИЛ-1, пг/мл | 425,9±20,78 | а | 727,64±30,11 | 426,69±29,37 ° |
| б | 726,72±30,14 | 551,14±29,40 | ||
| ИЛ-6, пг/мл | 199,01±12,70 | а | 304,12±12,08 | 221,05±10,44 ° |
| б | 304,22±10,14 | 259,49±12,41 | ||
| ФНО-, пг/мл | 294,63±13,73 | а | 473,56±19,65 | 317,71±17,12 ° |
| б | 472,63±18,43 | 352,19±19,27 | ||
| ИЛ-4, пг/мл | 190,90±12,27 | а | 98,65±9,12 | 180,82±9,43 ° |
| б | 97,45±10,12 | 143,27±11,14 | ||
| ИЛ-10, пг/мл | 102,42±6,78 | а | 59,32±6,02 | 82,14±4,03 |
| б | 58,28±6,51 | 71,84±5,07 | ||
- значимость различий показателей до и после лечения, p<0,05;
°- между группами, р<0,05;
а- лечебный комплекс с МВ+кумыс+грязь, n=20;
б- базовый комплекс с МВ, n=19
При изучении динамики показателей неспецифической резистентности выявлено, что их сдвиги наиболее значимы при сочетанном воздействии физических факторов. У больных с синдромом мезенхимального воспаления отмечается значимое возрастание ФП на 29,1% (р<0,01), ФЧ на - на 41,7% (р<0,01) и комплементарной активности - на 19,1% (р<0,01) от исходных значений. Аналогичная динамика показателей неспецифической резистентности выявлена в группах больных с преобладанием холестатического и цитолитического синдромов, но при менее значимых изменениях.
На фоне базового лечебного комплекса с применением питьевой минеральной воды выявлена тенденция к росту концентрации желчных кислот у 48% больных, холатохолестеринового коэффициента у 49% больных, снижению концентрации холестерина у 39, 5% больных. Лечебный комплекс с сочетанием МВ, кумыса и гальваногрязевых процедур на правое подреберье способствовал увеличению до нормальных значений ХХК, достоверному снижению концентрации холестерина желчи и значимому увеличению уровня желчных кислот у большинства больных.
Оценка эффективности санаторного лечения больных после холецистэктомии показала, что положительные результаты с достоверностью отмечены в группах, получавших кумысолечение и физиотерапевтические процедуры. Из этой группы 23,4% больных выписаны со значительным улучшением, 76,6% - с улучшением.
При изучении отдаленных результатов санаторно-курортного лечения через 6 и 12 месяцев отмечено, что у пациентов принимавших МВ, кумыс и гальваногрязевые процедуры, достоверно больше отмечена частота больных со «значительным улучшением» и «улучшением», отсутствие случаев ухудшения состояния.
Полученные данные свидетельствуют, что восстановительное лечение больных с ЖКБ после удаления желчного пузыря с применением сульфатной магниево-кальциевой МВ, натурального кумыса, гальваногрязевых процедур способствует улучшению клинико-биохимических параметров, оказывая противовоспалительное и иммуномодулирующие действия, улучшая процессы желчеобразования и желчевыделения, способствуя коррекции нарушенных метаболических процессов в гепатоцитах, предупреждая их дальнейшее перерождение.
ВЫВОДЫ
1. У больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, при поступлении в санаторий наблюдаются нарушения функционального состояния гепатобилиарной системы, что проявляется холестатическим, мезенхимально-воспалительным, цитолитическим синдромами, а также изменениями биохимического состава желчи с сохранением литогенных свойств.
2. Иммунологический статус оперированных по поводу желчнокаменной болезни больных при поступлении на санаторный этап реабилитации характеризуется изменениями иммунной системы в виде напряженности гуморального звена с увеличением иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК, дисбаланса цитокинового профиля с гиперпродукцией провоспалительных и депрессией противовоспалительных цитокинов, сопряженные с выраженностью биохимических изменений.
3. Санаторное восстановительное лечение больных после холецистэктомии с применением сульфатной магниево-кальциевой МВ, натурального кумыса, гальваногрязевых процедур оказывает корригирующее влияние на биохимические показатели, способствуя регрессу проявлении холестатического, цитолитического, мезенхимально-воспалительного синдромов. Включение в комплекс лечения натурального кумыса приводит к усилению противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, оказывает позитивное влияние на обмен желчных кислот и литогенность желчи. Гальваногрязевые процедуры в сочетании с кумысолечением и приемом минеральной воды «Юматовская» существенно повышает эффективность санаторного лечения оперированных больных, корригируя биохимические нарушения, функциональные и клинические проявления послеоперационного периода.
4. Применение разработанных лечебных комплексов на санаторном этапе долечивания оперированных по поводу ЖКБ больных, способствует восстановлению иммунологической реактивности со снижением уровня ЦИК, иммуноглобулинов А,М,G, провоспалительных цитокинов на фоне возрастания противовоспалительных, с более выраженной динамикой параметров на фоне сочетания натурального кумыса, минеральных вод и гальваногрязевых процедур.
5.Разработанные лечебные комплексы на основе сочетанного применения сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды, кумысолечения и гальваногрязи на правое подреберье являются высокоэффективным лечебным подходом в санаторном восстановительном лечении больных после холецистэктомии, подтверждается данными клинических, лабораторных и иммунологических исследований, значимо повышают эффективность санаторной терапии, имеют отдаленный позитивный результат.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В условиях бальнеокумысолечебного санатория в базисный курс восстановительного лечения оперированных по поводу желчнокаменной болезни больных, рекомендуется включать прием сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды «Юматовская». Для потенцирования лечебного эффекта следует проводить сочетанное применение минеральной воды и кумысолечения, а также сочетание кумысолечения, минеральной воды и гальваногрязи на правое подреберье, что позволяет достичь высокую непосредственную эффективность.
2. Биохимические и иммунологические показатели крови могут использоваться в качестве дополнительных информативных тестов для оценки состояния больных в послеоперационном периоде, а также для контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.
3. Для практического здравоохранения результаты исследования оформлены в виде методических рекомендации с определением показании и противопоказаний, которые могут быть использованы как в санаторной практике, так и в амбулаторно-поликлинических условиях, в центрах восстановительного лечения, в учебном процессе.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хабибрахманов М.М., Гильмутдинов А.Р., Хасанов А.Г., Минеева Л.С. Клинико-биохимические аспекты санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Международного конгресса «Здравница-2004». – СПб., 2004. - С. 263-264.
2. Кузыева Л.Р., Вагапов В.М., Минеева, Л.С. и др. Методики комплексного санаторного лечения больных с хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей в санатории «Юматово»// Метод. пособ.– Уфа- Юматово, 2004. – 5 с.
3. Гильмутдинова Л.Т., Кузыева Л.Р., Минеева Л.С. и др. Методика комплексного санаторного лечения больных после холецистэктомии в санатории «Юматово»// Метод. пособие – Уфа- Юматово, 2004. – 5 с.
4. Гильмутдинов А.Р., Хабибрахманов М.М., Хасанов А.Г., Минеева Л.С. Реабилитация больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в санатории «Юматово» // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина): материалы Х Международного симпозиума (Турция, Анталия). – М., 2005. – С. 55-56.
5. Гильмутдинов А.Р., Хасанов А.Г., Минеева Л.С. Санаторная реабилитация больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов.- Уфа, 2005.- С. 70-72.
6. Хасанов А.Г., Гильмутдинов А.Р., Минеева Л.С., Вагапов В.М. Дифференцированные программы восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина): материалы Х Международного симпозиума (Турция, Анталия).-М.,2005.-С. 133-136.
7. Гильмутдинов А.Р., Хасанов А.Г., Минеева Л.С. Дифференцированные программы санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Актуальные вопросы восстановительной медицины.- 2005. - №4.- С. 47-48.
8. Гильмутдинов А. Р., Разумов А.Н., Хасанов А.Г., Минеева Л.С. Биохимические аспекты реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // История науки и техники. – 2006. - № 1. - С. 106-109.
9. Минеева Л.С., Гильмутдинов, А.Р., Хабибрахманов М.М., Вагапов В.М. Эффективность санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Всероссийского форума «Здравница - 2006». - Сочи, 2006. -С. 152-153.
10. Хасанов А.Г., Гильмутдинов А.Р., Вагапов В.М., Минеева Л.С. Программы восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, в санатории «Юматово» // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Всероссийского форума «Здравница - 2006» - Сочи, 2006. -С. 237-238.
11. Гильмутдинов А.Р., Минеева Л.С., Хабибрахманов М.М. Применение кумыса в комплексном восстановительном лечении больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни на санаторном этапе: метод. рекоменд. - Уфа, 2007. - 13 с.
12. Гильмутдинов А.Р., Минеева Л.С. Клиническая и иммуномодулирующая эффективность применения кумыса в санаторном восстановительном лечении больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: сборник научных трудов. – Уфа, 2007. – С. 62-66.
13. Минеева Л.С., Гильмутдинов А.Р. Дифференцированные подходы к реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - № 2. - С. 51-52.
14. Минеева Л.С., Гильмутдинов А.Р., Вагапов В.М. Кумысолечение в комплексной санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. – М., 2007. - С. 187-188.
15. Минеева Л.С., Гильмутдинов А.Р., Вагапов В.М. Реабилитация больных после операции на органах брюшной полости в кумысолечебном санатории // Материалы Международного конгресса «Здравница-2007».-Уфа, 2007.- С. 144-145.
Список сокращений
АЛТ – аланинаминотрасфераза
АСТ – аспартатаминотрасфераза
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ДМВ – терапия – дециметроволновая терапия
ИЛ – интерлейкин
ИМТ – индекс массы тела
ЛФК – лечебная физическая культура
ОХС – общий холестерин
ПХЭС – постхолецистэктомический синдром
ТГ – триглицериды
ФНО- –фактор некроза опухоли –
ФП – фагоцитарный показатель
ФЧ – фагоцитарное число
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦК – цитокины
ЩФ – щелочная фосфатаза
Ig (А,М,G) – иммуноглобулины (А, М, G)
ХЭ – холинэстераза
МИНЕЕВА ЛЮЦИЯ САЛАВАТОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 15.04.08. Формат 60х84 1/16.
Бумага белая 80гр/м. Печать ризографическая. Гарнитура «Times roman».
Усл.печ. л. 1,2. Усл. кр.-от. 1,5. Уч.-изд.л. 1,4. Тираж 100 экз.
Заказ 042. Отпечатано с готовых оригиналов в типографии
«Печатный домъ» ИП Верко. Уфа, Цюрупы 151 оф. 22.
Т/ф.: 2727-600, 2729-123, 2745-935
