Научное обоснование модели службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах
На правах рукописи
Балабанова Юлия Валерьевна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
МОДЕЛИ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Москва, 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»
Научный руководитель
доктор медицинских наук Степанов Владимир Валентинович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Филатов Вадим Борисович
доктор медицинских наук,
профессор Семенов Владимир Юрьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «_____» ____________ 2008 года в 10
часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО
«Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава» по адресу:
119021, г.Москва, Зубовский бульвар, д.37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект д. 49).
Автореферат разослан «___» ______________ 2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьевич
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Объектами управления качеством медицинской помощи являются ресурсы (квалифицированный медицинский персонал, оборудование и диагностическая аппаратура, помещения, медикаменты и т.д.), процесс (использование современных технологий лечения, эффективных и безопасных для пациента), результат (достижение запланированных исходов лечения в медицинском, экономическом и социальном аспектах), (О.П. Щепин, А.Л. Линденбратен, 1994; И.Н. Денисов, 1995; Н.А. Кравченко, 1996; Ю.П. Лисицын, 1998; Н.Б. Найговзина, А.Г. Астовецкий, 1998; Ю.В. Павловский, 1999; О.П. Щепин, В.Б. Филатов, И.М. Ахметзянов, 2000; Е.И. Джеджелава, 2000; А.И. Вялков, 2001; В.Н. Денисов, А.И. Бабенко, 2001; В.З. Кучеренко, В.И. Стародубов, А.А. Калининская, Э.Н. Матвеев, С.И. Кузнецов, С.И. Шляфер, 2002; А.Л. Линденбратен, 2003; Е.А. Финченко, В.В. Степанов, 2004, 2006).
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» планируется реализовать подпроект «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью». При этом предполагается увеличить удовлетворенность населения высокотехнологичной медицинской помощью с 10 до 45% за счет увеличения ее финансирования, строительства новых федеральных медицинских организаций и модернизации порядка предоставления высокотехнологичных видов медицинской помощи (В.А. Солодкий, В.И. Перхов, И.Н. Ступаков, И. В. Самородская, 2006).
В качестве одного из базовых элементов приоритетного национального проекта «Здоровье» определено медицинское оборудование для лучевой диагностики. Реализация приоритетного национального проекта в части, касающейся лучевой диагностики предполагает не только повысить доступность для населения лучевой диагностики, но и повысить безопасность пациентов за счет снижения лучевой нагрузки.
До последнего времени при организации службы лучевой диагностики в субъектах РФ не учитывались финансовые потери при нерациональном использовании оборудования, дублировании лучевых исследований на этапах лечения и диагностики у одного конкретного пациента, поэтому вопросы экономического планирования ЛПУ приобретают актуальное значение еще и потому, что стационарное лечение является наиболее дорогой медицинской услугой.
Это обусловливает структурно-функциональную реорганизацию ЛПУ, расширение использования интенсивных технологий диагностики и лечения, создание новой инфраструктуры, повышение эффективности использования основных ресурсов (В.Н. Козырев, 1989; С.А. Закирова, 1990, В.Ф. Коваленко, 1999).
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в РФ в 1,5 раза больше, чем в развитых странах. Соответственно, ниже оборот и средняя занятость коечного фонда в году; достаточно продолжительными остаются сроки предоперационной подготовки и послеоперационного пребывания. Одним из резервов сокращения средней длительности пребывания больных в стационаре является интенсификация лечебно-диагностического процесса, в частности сокращение сроков диагностики патологического процесса.
Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют разработанные механизмы оптимизации организации функционирования службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах в современных условиях.
Все это обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах на основе социально-гигиенического исследования.
Задачи исследования
В соответствии с поставленной целью в ходе исследования решались следующие задачи:
1. Провести анализ литературы по проблемам организации работы службы лучевой диагностики в больницах.
2. Разработать методику социально-гигиенического исследования деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах с использованием статистического, социологического, экспертного методов.
3. Дать оценку деятельности служб лучевой диагностики в многопрофильных больницах на примере Новосибирской области.
4. Провести сравнительный анализ различных моделей службы лучевой диагностики.
5. Разработать, научно обосновать модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах, а также провести оценку ее эффективности.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана методика социально-гигиенического исследования деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах. Дана оценка деятельности службы лучевой диагностики в областной клинической больнице, центральных районных (ЦРБ) и городских (ЦГБ) больницах. Проведен сравнительный анализ различных моделей службы лучевой диагностики. Разработана и научно обоснована модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в том, что внедренная в Государственной Новосибирской областной клинической больнице (ГНОКБ) модель службы лучевой диагностики показала свою эффективность.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются в работе органов управления здравоохранением и ЛПУ Новосибирской области и Алтайского края.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и рентгенологического профилей Новосибирского и Алтайского государственных медицинских университетов, а также НИИ СО РАМН.
Апробация работы
Результаты исследования апробированы на: Межрегиональной научно-практической конференции “Роль и место областных (краевых) клинических больниц в системе регионального здравоохранения” (Новосибирск, 2004); I Международной научно-практической конференции “Общественное здоровье: Инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения” (Новосибирск, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007); Областной научно-практической конференции “Современное здравоохранение: проблемы и перспективы” (Новосибирск, 2007).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертационных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и 4 приложений.
Общий объем диссертации составляет 148 страниц машинописного текста, включает в себя 35 таблиц и 17 рисунков. Список использованной литературы содержит 174 источника, в том числе 53 иностранных.
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (номер государственной регистрации 0193000632).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты социально-гигиенического исследования с использованием статистического, социологического и экспертного методов позволили оценить деятельность службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах Новосибирской области за период с 2000 по 2006 годы.
2. Количество проведенных рентгенологических исследований и УЗИ увеличилось, при этом количество относительно простых рентгеноскопических исследований и диагностических флюорографий снизилось, а количество сложных рентгенологических исследований увеличилось. Это в значительной мере обусловлено поставкой медицинского оборудования для лучевой диагностики в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Вместе с тем, проведенный анализ не позволил установить зависимости объемов проводимых в ЦРБ (ЦГБ) лучевых исследований и их качества от количества и класса рентгенологического и ультразвукового оборудования, находящего в этих больницах. В значительной степени это связано с неэффективной организацией работы служб лучевой диагностики.
3. Разработанная и научно обоснованная модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах предполагает создание единой службы лучевой диагностики, стандартизацию лучевой диагностики и формирование системы отбора пациентов для проведения дорогостоящих видов лучевых исследований.
4. Внедрение модели службы лучевой диагностики в ГНОКБ показало ее эффективность: за счет регламентации лучевых исследований сократилось количество дублирующих и необоснованно назначенных дорогостоящих исследований, что привело к снижению лучевой нагрузки на пациентов; повысилась результативность лучевой диагностики.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В АСПЕКТЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В главе представлен обзор литературы по проблемам организации деятельности службы лучевой диагностики в субъекте РФ, основные проблемы и некоторые пути их решения.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования являлась организация оказания медицинской помощи в многопрофильных больницах. Предметом исследования являлась организация деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах.
В соответствии с целью исследования и поставленными задачами использован комплекс методов исследования: контент-анализ источников литературы, сравнительное правоведение, статистический, социологический, экспертный методы, организационное моделирование.
Базами исследования являлись многопрофильные больницы Новосибирской области – ГНОКБ, ЦРБ (ЦГБ).
Материалом исследования были годовые статистические отчеты ГНОКБ и ЦРБ (ЦГБ) за 2000 - 2006 годы, медицинские карты амбулаторного (МКАБ) и стационарного больного (МКСБ) пациентов ГНОКБ, анкеты пациентов ГНОКБ и врачей-рентгенологов ЛПУ Новосибирской области, экспертные карты.
Исследование охватывало период с 2000 по 2006 годы и включало в себя шесть этапов (табл. 1).
На первом этапе были поставлены и обоснованы цель и задачи, разработана методика исследования.
В ходе второго этапа был проведен анализ источников литературы, нормативно-правовых актов по вопросам организации службы лучевой диагностики, изучены отечественные и зарубежные публикации о мероприятиях, направленных на оптимизацию работы диагностического оборудования в ЛПУ.
Третий этап включал сбор статистического материала (данные о проведенных рентгеновских исследованиях в ЦРБ и ГНОКБ, о количестве продублированных методов диагностики, причинах дублирования исследований, обоснованности назначений различных методов диагностики, сроках этапа лучевой диагностики в условиях ГНОКБ), качестве проведенных исследований, социологический опрос пациентов и врачей-рентгенологов, экспертную оценку различных вариантов организации работы службы лучевой диагностики в ГНОКБ.
Таблица 1
Материал и методы исследования
| ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ | МЕТОДЫ | ИСТОЧНИКИ И ЕДИНИЦЫ НАБЛЮДЕНИЯ |
| I этап | ||
| Постановка и обоснование цели и задач исследования. Разработка методики исследования | Контент-анализ источников литературы Сравнительное правоведение | Источники литературы Нормативно-правовые акты |
| II этап | ||
| Анализ источников литературы, нормативно-правовых актов | Контент-анализ источников литературы Сравнительное правоведение | Источники литературы Нормативно-правовые акты |
| III этап | ||
| Сбор статистического материала | Статистический Социологический Экспертный | - Годовые статистические отчеты ГНОКБ и ЦРБ (231) - МКАБ пациентов ГНОКБ (1602) - МКСБ пациентов ГНОКБ (9266) - Карты выкопировки данных из МКСБ (328) - Анкеты социологического опроса пациентов ГНОКБ (421) - Анкеты опроса врачей- рентгенологов (84) - Экспертные карты (37) |
| IV этап | ||
| Анализ полученного в ходе исследования материала | Статистический | |
| V этап | ||
| Разработка, обоснование и внедрение модели системы службы лучевой диагностики в ГНОКБ | Организационное моделирование | |
| VI этап | ||
| Оценка эффективности модели системы лучевой диагностики в ГНОКБ | Статистический Экспертный | |
На четвертом этапе проведен статистический анализ полученного в ходе исследования материала.
Пятый этап включал разработку, научное обоснование и внедрение модели системы лучевой диагностики в ГНОКБ.
На шестом этапе была проведена оценка эффективности модели службы лучевой диагностики, внедренной в ГНОКБ.
Статистический метод
В ходе статистического анализа был обработан 231 годовой статистический отчет ЛПУ Новосибирской области (формы № 30. “Отчет лечебно-профилактического учреждения”; № 47 “Отчет о сети и кадрах здравоохранения”).
Для оценки качества диагностики в ходе исследования проанализированы 1602 МКАБ пациентов, направленных на ультразвуковые исследования (УЗИ) в консультативно-диагностическую поликлинику ГНОКБ за 2000 год.
Для оценки обоснованности назначений лучевых методов исследования, в том числе дорогостоящих (РКТ), и эффективности использования оборудования проанализировано 9266 МКСБ пациентов ГНОКБ.
Для оценки обоснованности назначений лучевых методов исследования и эффективности использования оборудования проанализированы 360 МКСБ пациентов, госпитализированных в стационар ГНОКБ за 2000 - 2006 годы.
Для определения организационной тактики при проведении лучевых исследований проанализирована 791 МКСБ пациентов, переведенных из ЦРБ в ГНОКБ и прошедших обследование в отделе лучевой диагностики:
- 160 МКСБ пациентов, переведенных в ГНОКБ из ЦРБ, и прошедших диагностику в отделениях УЗИ, рентгеновском и РКТ (2000 год);
- 180 МКСБ пациентов, переведенных в ГНОКБ из ЦРБ, и прошедших обследование в отделе лучевой диагностики (2003 год);
- 250 МКСБ пациентов, переведенных из ЦРБ в ГНОКБ и прошедших обследование в отделе лучевой диагностики по схеме, когда планирование тактики лучевого обследования осуществляется врачами лечебных отделений (2006 год);
- 201 МКСБ пациентов, переведенных из ЦРБ в ГНОКБ и прошедших обследование в отделе лучевой диагностики в 2006 году по схеме, когда планирование тактики лучевого обследования осуществлялось врачами-рентгенологами отдела лучевой диагностики (2006 год).
Для оценки обоснованности назначения лучевых методов исследования по разным схемам проанализированы 8115 МКСБ пациентов, госпитализированных в ГНОКБ:
- 1233 МКСБ пациентов отделений с фиксированными местами на исследования (2003 год);
- 3200 МКСБ пациентов, назначение которым проводилось врачами клинических отделений в рамках разработанных алгоритмов (2003 год);
- 1297 МКСБ пациентов отделений с фиксированными местами на исследования (2006 год);
- 1727 МКСБ пациентов, назначение исследований которым проводилось врачами клинических отделений (2006 год);
- 658 МКСБ пациентов, принятие решения о назначении исследований которым проводилось врачами-рентгенологами отдела лучевой диагностики (2006 год).
В ходе исследования проведена выкопировка данных из МКСБ пациентов ГНОКБ (328 карт).
На основе анализа карт были определены основные причины, по которым происходит дублирование лучевых методов на всех этапах диагностического пути пациента, разработаны основные алгоритмы планирования методов лучевой диагностики в многопрофильном стационаре.
Социологический метод
Для изучения мнения пациентов (421 анкета) и врачей-рентгенологов ЛПУ Новосибирской области (84 анкеты) по вопросам лучевой диагностики были разработаны анкеты. Численность выборочной совокупности была определена по стандартной методике (Мерков А.М., 1979).
В настоящем исследовании был взят доверительный коэффициент (t), равный 2, а предельная ошибка выборки () - 0.05, что является приемлемым для медико-социологических исследований.
Экспертный метод
Для оценки организации лучевой диагностики в многопрофильном стационаре в ходе исследования было опрошено 37 экспертов (заведующих отделениями ГНОКБ, главных специалистов области, заместителей главного врача ГНОКБ по службам). Подбор экспертов осуществлялся по стандартной методике (Е.Н. Шиган, 1986).
При проведении экспертной оценки в ходе настоящего исследования использовалась модификация классического варианта метода “Дельфи. На первом этапе экспертами выступили заведующие отделениям ГНОКБ, главные внештатные специалисты области. На втором этапе экспертами выступили заместители главного врача ГНОКБ по службам.
Для определения оптимального варианта организации работы службы лучевой диагностики в многопрофильном стационаре дана экспертная оценка предложенных вариантов модели.
Экспертам также было предложено отметить, какие виды исследований (стандартные рентгенологические, ультразвуковые, радиологические, РКТ, МРТ) являются наиболее информативными при различных заболеваниях, состояниях (по классам болезней).
Экспертная оценка проводилась с использованием градации ответов в процентах и по пятибалльной шкале (5 баллов - очень высокая оценка, 4 балла - высокая оценка, 3 балла - средняя оценка, 2 балла - низкая оценка, 1 балл - очень низкая оценка).
Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W). Для оценки достоверности результатов использовались стандартные методы (средняя ошибка средней величины – m и среднее квадратическое - сигмальное отклонение). Достоверность различий показателей проводилась по таблицам сопряженности с использованием критериев 2 (хи-квадрат) и Фишера (F). Статистическая обработка результатов исследования проводилось с использованием программы Statistica 6.0.
На основании полученных данных разрабатывалась модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах.
Глава 3. АНАЛИЗ РАБОТЫ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Анализ деятельности службы лучевой диагностики за 2000 – 2006 годы в многопрофильных больницах Новосибирской области показал следующее (табл. 2, 3).
Таблица 2
Количество рентгенологических исследований в многопрофильных
больницах, на 100 пациентов
| Исследования | 2000 | 2003 | 2006 |
| Рентгенологические (всего) | 133,0 | 176,7 | 218,6 |
| Рентгеноскопические | 13,6 | 10,4 | 13,1 |
| Рентгенограммы цифровые | - | 11,4 | 6,5 |
| Флюорограммы диагностические | 21,9 | 11,9 | 12,4 |
| Специальные | 7,1 | 10,2 | 10,9 |
| Контрастные | - | 1,9 | 2,3 |
Таблица 3
Количество ультразвуковых исследований в многопрофильных
больницах Новосибирской области, на 100 пациентов
| Исследования | 2000 | 2003 | 2006 |
| Ультразвуковые исследования | 96,5 | 104,0 | 139,9 |
| Сердечно-сосудистой системы | 8,9 | 5,2 | 6,8 |
| Брюшной полости | 54,8 | 40,2 | 49,0 |
| Женских половых органов | 23,4 | 32,2 | 37,1 |
| Надпочечников, почек, мочевыводящих путей | - | 14,6 | 19,7 |
| Предстательной железы | - | 2,4 | 3,0 |
| Щитовидной железы | 3,4 | 4,5 | 8,3 |
| Костно-суставной системы | - | 0,06 | 0,09 |
| Головного мозга | 1,9 | 3,5 | 3,3 |
| Глаза | - | 0,01 | 0,01 |
В целом количество проведенных рентгенологических исследований возросло сo 133,0 (на 100 пациентов стационара) до 218,6 (+ 64,4%), в том числе: рентгеноскопических исследований снизилось с 13,6 до 13,1 (- 3,7%); диагностических флюорографий снизилось в 1,8 раза с 21,9 до 12,4 (- 1,7 раза); специальных исследований увеличилось с 7,1 до 10,9 (+ 53,5%); контрастных исследований увеличилось с 1,9 (2003 год) до 2,3 (+ 21,1%).
В целом количество проведенных УЗИ возросло с 96,5 (на 100 пациентов стационара) до 139,9 (+ 45,0%), в том числе: сердечно-сосудистой системы снизилось с 8,9 до 6,8 - 1,3 раза); брюшной полости снизилось с 54,8 до 49,0 (- 10,6%); женских половых органов увеличилось с 23,4 до 37,1 (+ 58,5%); надпочечников, почек, мочевыводящих путей увеличилось с 14,6 (2003 год) до 19,7 (+34,9%); предстательной железы увеличилось с 2,4 (2003 год) до 3,0 (+25,0%); щитовидной железы увеличилось с 3,4 до 8,3 (в 2,4 раза); костно-суставной системы увеличилось с 0,06 (2003 год) до 0,09 (+50,0%); головного мозга увеличилось с 1,9 до 3,3 (+73,7%).
Эти данные свидетельствуют об увеличении количества сложных лучевых исследований с использованием специальных методик, что в значительной мере обусловлено поставкой медицинского оборудования для лучевой диагностики в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» многопрофильные больницы Новосибирской области (ЦРБ и ЦГБ) получили 52 единицы ультразвукового и 58 единиц рентгенологического оборудования.
Использование нового медицинского оборудования, поставленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», только за один год позволило снизить вклад медицинского облучения в интегральную дозу облучения населения Новосибирской области на 22,0% (рис. 1).
Рис. 1. Динамика вклада медицинского облучения в интегральную
дозу облучения населения Новосибирской области при проведении
рентгенологических исследований
Проведенное исследование позволило определить районы с наибольшим отклонением в объемах лучевых исследований от среднего уровня по области. Вместе с тем, проведенный анализ не позволил установить зависимости объемов проводимых в ЦРБ (ЦГБ) лучевых исследований и их качества от количества и класса рентгенологического и ультразвукового оборудования, находящего в этих больницах. Это связано с недостаточно адекватной организацией работы служб лучевой диагностики.
Глава 4. МОДЕЛЬ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ
В ходе исследования проанализированы модели организации деятельности службы лучевой диагностики, действующие в ГНОКБ за период с 2000 по 2006 годы (в 2006 году функционировали все три модели).
Первая модель
Эта модель предполагает, что на каждое клиническое отделение выделены фиксированные места для проведения лучевых исследований. Отделения лучевой диагностики (рентгеновское, УЗИ, РКТ и МРТ) функционируют как самостоятельные структурные подразделения и не взаимодействуют между собой. Заключения, выданные одному пациенту в разных диагностических отделениях, зачастую не соответствуют и не дополняют друг друга.
При реализации этой модели пациенту лечащим врачом без согласования с врачом лучевой диагностики назначаются все возможные виды исследований, дублируются исследования, что приводит к увеличению лучевой нагрузки на пациентов; необоснованно выполняются дорогостоящие виды исследования. Это в свою очередь приводит к увеличению нагрузки на диагностические отделения, что неизбежно создает очередность на исследования и увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре.
Отсутствие взаимодействия между врачами-рентгенологами, УЗИ и РКТ приводит к оформлению заключений, не дополняющих друг друга, а зачастую, и противоречащих, что удлиняет процесс постановки клинического диагноза и значительно снижает качество проведенных исследований. Очень часто исследования проводятся ради исследования, таким образом увеличиваются финансовые затраты и лучевая нагрузка на пациента.
Вторая модель
Эта модель предполагает назначения на лучевые исследования врачами клинических отделений согласно разработанным нами алгоритмам обследования в зависимости от нозологической формы заболевания, были отменены фиксированные места на исследования. При этом пациентам проводятся все обследования, внесенные в алгоритм, хотя диагноз был точно установлен благодаря стандартным методам лучевой диагностики (рентгенологические методы и методы УЗИ), дорогостоящие методы, такие как РКТ и ангиография лишь подтверждали ранее выявленную патологию. Высокотехнологичные исследования назначаются необоснованно, при этом очередность на исследования возрастает. Отсутствует взаимодействие между врачами отдела лучевой диагностики, работа в отделе строится по принципу «конкуренции».
Необходимо отметить, что создание в 2003 году в ГНОКБ отдела лучевой диагностики, в который вошли рентгеновское отделение, отделения УЗИ и РКТ, не в полной мере устранило недостатки первой модели.
Третья модель
Эта модель предусматривает, что врач клинического отделения в рамках алгоритма в зависимости от нозологической формы заболевания осуществляет назначения только на стандартные методы диагностики (рентгенологические методы и УЗИ). При этом решение о назначении высокотехнологичных дорогостоящих видов лучевых исследований принимает врач отдела лучевой диагностики после проведения стандартных лучевых методов в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения РКТ (МРТ); заключение дает консилиум врачей отдела лучевой диагностики.
Внедрение третьей модели позволило:
- обеспечить преемственность между врачами отдела (рентгенологами, специалистами УЗИ и РКТ);
- повысить ответственность врачей лучевой диагностики за определение дальнейшей тактики обследования пациента;
- повысить заинтересованность врачей лучевой диагностики в конечном результате;
- повысить уровень взаимодействия врачей лучевой диагностики и врачей клинических отделений;
- проводить консилиумы врачей лучевой диагностики при наличии противоречивых данных, полученных различными методами лучевой диагностики, с формированием итогового заключения отдела лучевой диагностики.
Сравнительный анализ эффективности моделей организации службы лучевой диагностики за 2006 год показал следующее.
Длительность этапа лучевого обследования
В рамках первой модели у 36,3% пациентов длительность этапа лучевого обследования составляла 15 – 21 день, у 27,5% пациентов 7 – 15 дней и у 19,4% пациентов более 21 дня. Таким образом, у 83,2% пациентов длительность этапа лучевого обследования составила более 7 дней, средняя длительность этапа лучевого обследования составила 13,1 дня.
В рамках второй модели у 67,2% пациентов длительность этапа лучевого обследования составляла 7 - 15 дней, средняя длительность этапа лучевого обследования составила 10,6 дней.
В рамках третьей модели (планирование тактики лучевого обследования проводилось врачами отдела лучевой диагностики) у 94,5% пациентов длительность этапа лучевого обследования составила 1 - 3 дня, средняя длительность этапа лучевого обследования составила 1,5 дня (табл. 4).
Таблица 4
Длительность этапа лучевого обследования по дням, в процентах
| Длительность этапа лучевого обследования (в днях) | 1 модель | 2 модель | 3 модель |
| 1 – 3 суток | 13,8±2,7 | 6,7±1,9 | 94,5±1,6 |
| 3 – 7 | 3,1±1,4 | 13,9±2,6 | 2,5±1,1 |
| 7 – 15 | 27,5±3,5 | 67,2±3,5 | - |
| 15 – 21 | 36,3±3,8 | 5,0±1,6 | 1,5±0,9 |
| Более 21 | 19,4±3,1 | 7,2±1,9 | 1,5±0,9 |
| Всего | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Различия длительности этапа лучевого исследования статистически значимы: между первой и второй моделями (р < 0,05) и между второй и третьей моделями (p < 0,001).
Длительность пребывания пациентов в стационаре
В рамках первой модели у 43,8% пациентов длительность пребывания в стационаре составляла более 21 дня, у 30,6% пациентов 15 – 21 день.
Таким образом, у 74,4% пациентов длительность пребывания в стационаре составляла более 15 дней. Средняя длительность госпитализации в этой группе пациентов составила 22,0 дня, первый день диагностического поиска – четвертые сутки госпитализации.
В рамках второй модели у 64,5% пациентов длительность пребывания в стационаре составляла 15 – 21 дня. Средняя длительность госпитализации в этой группе пациентов составила 20,0 дней, первый день диагностического поиска - четвертые сутки госпитализации.
В рамках третьей модели (планирование тактики лучевого обследования проводилось врачами отдела лучевой диагностики) у 45,3% пациентов длительность пребывания в стационаре составила 3 – 15 дней, у 27,4% пациентов – до 3 дней. Таким образом, у 72,7% пациентов длительность пребывания в стационаре составила менее 15 дней. Средняя длительность госпитализации в этой группе пациентов составила 15,6 дней, первый день диагностического поиска – первые сутки госпитализации (табл. 5).
Различия длительности пребывания пациентов в стационаре между первой и второй моделями статистически недостоверны (р > 0,05), а различие в длительности пребывания пациентов в стационаре между второй и третьей моделями статистически значимо (p < 0,001).
Таблица 5
Длительность госпитализации пациентов, которым проводилось лучевое обследование по дням, в процентах
| Длительность госпитализации (в днях) | 1 модель | 2 модель | 3 модель |
| 0 – 3 | 6,3±1,9 | - | 27,4±3,1 |
| 3 - 15 | 19,4±3,1 | 23,9±3,2 | 45,3±3,5 |
| 15 – 21 | 30,6±3,6 | 64,5±3,6 | 18,4±2,7 |
| Более 21 | 43,8±3,9 | 11,7±2,4 | 9,0±2,0 |
| Всего | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Обоснованность назначения РКТ
В рамках первой модели в структуре результатов лучевых исследований основными результатами исследований были: «подтверждение ранее выявленной патологии» (70,8%) и «патологии не выявлено» (27,5%), в то время как патология была выявлена впервые или детализирована лишь в 1,7% случаев.
В рамках второй модели в структуре результатов лучевых исследований основными результатами исследований также были «подтверждение ранее выявленной патологии» (70,1%) и «не выявлено патологии» (16,5%).
Вместе с тем, патология была выявлена впервые или детализирована уже в 16,5% случаев.
В рамках же третьей модели в структуре результатов лучевых исследований основными результатами исследований были «патология выявлена впервые или детализирована» (70,3%) и «подтверждение ранее выявленной патологии» (23,6%), в то время как патологии не было выявлено лишь в 1,6% случаев (табл. 6).
Таблица 6
Обоснованность назначения рентгеновской компьютерной томографии (2006),
в процентах
| Результаты исследования | 1 модель | 2 модель | 3 модель |
| Не выявлено патологии | 27,5±1,2 | 16,5±0,9 | 6,1±0,9 |
| Подтверждение ранее выявленной патологии | 70,8±1,3 | 70,1±1,1 | 23,6±1,7 |
| Патология детализирована или обнаружена впервые | 1,7±0,4 | 13,4±0,8 | 70,3±1,8 |
| Всего | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Различия частоты результатов исследований при проведении РКТ статистически значимы: между первой и второй моделями (р < 0,001) и между второй и третьей моделями (p < 0,001).
Проведенный в ходе исследования анализ карт выкопировки данных из МКСБ пациентов ГНОКБ, которым проводились лучевые исследования, показал, что у 67,9±5,3% пациентов патология не могла быть выявлена стандартными (не высокотехнологичными) методами исследования.
Для определения оптимального варианта организации работы службы лучевой диагностики в многопрофильном стационаре дана экспертная оценка предложенных вариантов (в баллах по пятибалльной шкале):
- на каждое клиническое отделение выделено определенное количество фиксированных мест для проведения лучевых исследований, пациенту лечащим врачом назначаются все предусмотренные утвержденным в ГНОКБ клинико-экономическим стандартом исследования (3,6±0,3 баллов) - первая модель;
- фиксированные места для отделений на исследования отсутствуют, назначения на лучевые исследования осуществляются лечащими врачами согласно алгоритмам обследования в зависимости от нозологической формы заболевания, дорогостоящие методы обследования (РКТ, МРТ) используются для подтверждения ранее выявленной патологии (3,0±0,3) – вторая модель;
- назначения на лучевые исследования (только стандартные лучевые методы исследования) осуществляет лечащий врач в рамках алгоритма в зависимости от нозологической формы заболевания (4,3±0,2) – вторая модель;
- назначение дорогостоящих видов обследования определяется консилиумом в составе врачей клинических отделений и заместителя главного врача по службе при несоответствии клинических данных и данных отдела лучевой диагностики (4,2±0,2) – вторая модель;
- принятие решения о назначении дорогостоящих видов обследования осуществляется врачами отдела лучевой диагностики после проведения стандартных методов обследования в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения дорогостоящего исследования, итоговое заключение дает врач отдела лучевой диагностики (4,8±0,1 балла) – третья модель.
Согласованность оценок экспертов является достаточно высокой (W - 0,89).
Социологический опрос врачей-рентгенологов ЛПУ Новосибирской области показал, что, по их мнению, на лучевые исследования необоснованно направляется в целом 30,0±3,6% пациентов, в том числе по видам исследований: УЗИ - 35,5±4,3%; рентгенологические - 22,5±5,5%; МРТ - 15,0±3,2% и РКТ - 14,3±2,8%.
В случаях сложности дифференциальной диагностики заболеваний врачи лучевой диагностики чаще всего консультируются с другими врачами лучевой диагностики (100 на 100 опрошенных), лечащим врачом пациента (70,6±11,0), рекомендуют лечащему врачу провести дополнительное исследование (64,7±11,6), проводят дополнительное исследование самостоятельно (58,8±11,9).
Социологический опрос пациентов ГНОКБ, которым проводились лучевые исследования, показал, что организацией и проведением исследований полностью удовлетворены основная часть респондентов (86,0±3,7%), удовлетворены частично 14,0±3,7% респондентов, при этом полностью неудовлетворенных респондентов не было.
Проведенное исследование позволило разработать и научно обосновать модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах (рис. 1).
Рис. 1. Модель службы лучевой диагностики
в многопрофильной больнице
Модель включает три уровня методов лучевых исследований (стандартные исследования - стандартные исследования с применением специальных методик - высокотехнологические дорогостоящие исследования) и три уровня назначения этих исследований «лечащий врач» - «лечащий врач, заведующий отделением» - «врач лучевой диагностики, заведующий отделением, лечащий врач». Клинический диагноз устанавливается в первые двое суток после госпитализации с использованием всего комплекса лучевых методов исследования.
Таким образом, внедрение в ГНОКБ разработанной и научно обоснованной модели службы лучевой диагностики показало ее высокую эффективность: за счет регламентации лучевых исследований сократилось количество дублирующих исследований, что привело к снижению лучевой нагрузки на пациентов; повысилось качество лучевой диагностики; сократилась средняя длительность этапа лучевой диагностики, что повлияло на сокращение средней длительности госпитализации пациентов, которым проводились лучевые исследования.
ВЫВОДЫ
1. Разработанная методика социально-гигиенического исследования с использованием статистического, социологического и экспертного методов позволила провести анализ деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах Новосибирской области.
2. Анализ деятельности службы лучевой диагностики за 2000 – 2006 годы показал, что количество проведенных рентгенологических исследований увеличилось сo 133,0 (на 100 пациентов стационара) до 218,6 (+ 64,4%), количество УЗИ увеличилось с 96,5 (на 100 пациентов стационара) до 139,9 (+ 45,0%), при этом количество рентгеноскопических исследований и диагностических флюорографий снизилось, а количество цифровых рентгенограмм, специальных и контрастных рентгенологических исследований увеличилось. Эти данные свидетельствуют об увеличении количества сложных лучевых исследований с использованием специальных методик, что в значительной мере обусловлено использованием нового медицинского оборудования для лучевой диагностики, поставленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Использование этого оборудования только за один год позволило снизить вклад медицинского облучения в интегральную дозу облучения населения Новосибирской области на 22,0%.
3. Проведенное исследование позволило установить, что, несмотря на значительно возросший уровень оснащенности ЦРБ и ЦГБ оборудованием для лучевой диагностики, качество проводимых исследований остается низким, что приводит к необходимости проведения повторных исследований в ГНОКБ, на одного пациента приходится 2,7 рентгенологических исследований, включая и дорогостоящие методы (РКТ и МРТ), расхождение заключений по УЗИ, проведенным в ЦРБ (ЦГБ) и в ГНОКБ, составляет до 60%.
4. Экспертная оценка моделей организации работы службы лучевой диагностики в многопрофильной больнице показала, что наиболее рациональной является модель, в которой принятие решения о назначении дорогостоящих видов обследования осуществляется врачами службы лучевой диагностики после проведения стандартных методов обследования в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения дорогостоящего исследования (4,8 балла), в то время как другие варианты были оценены в диапазоне от 3,0 до 4,3 балла.
5. Проведенное исследование позволило разработать и научно обосновать модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах. Внедрение модели службы лучевой диагностики в ГНОКБ показало ее высокую эффективность: за счет регламентации лучевых исследований сократилось количество дублирующих и необоснованно назначенных дорогостоящих исследований, что привело к снижению лучевой нагрузки на пациентов; повысилась результативность лучевой диагностики (в структуре проведенных исследований доля выявленной впервые или детализированной патологии при проведении дорогостоящих видов лучевых исследований с 2000 по 2006 годы выросла с 3,7% до 70,3%); средняя длительность этапа лучевой диагностики сократилась в 7,1 раза (с 10,6 до 1,5 дня); это повлияло на сокращение средней длительности госпитализации пациентов, которым проводились лучевые исследования, на 3,7 дня (с 19,3 до 15,6 дня).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Органам управления здравоохранением субъекта РФ и муниципальных образований, многопрофильным больницам предлагается для использования в практической работе:
1. Методика оценки деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах, включающая статистический, социологический и экспертный методы.
2. Модель службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах, в рамках которой решение о назначении дорогостоящих видов лучевых исследований принимают врачи службы лучевой диагностики (отделения МРТ и РКТ) после проведения стандартных исследований в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения РКТ (МРТ).
3. Основные направления повышения квалификации врачей лучевой диагностики в многопрофильных больницах, предполагающие освоение ими как рентгенологических методов, так и методов УЗИ.
4. Разработанные подходы к стандартизации протоколов описания рентгеновских и ультразвуковых изображений.
Научным учреждениям и кафедрам социально-гигиенического и рентгенологического профилей медицинских вузов для использования в научной работе и учебно-педагогическом процессе рекомендуется использовать материалы оценки деятельности службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Балабанова Ю.В., Степанов В.В., Финченко Е.А., Лаптев В.Я. Основные принципы совершенствования работы отдела лучевой диагностики ГНОКБ и возможные пути оптимизации использования диагностического оборудования // Сибирский Консилиум.- 2005.- № 3.- С. 73-75.
2. Балабанова Ю.В., Степанов В.В., Финченко Е.А. Основные направления развития службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах // Сибирский Консилиум.- 2007.- № 8 (вып. 1).- С. 100 - 104.
3. Балабанова Ю.В. Анализ работы рентгенологической службы в районах Новосибирской области // Сибирский Консилиум.- 2007.- № 8 (вып. 2).- С. 70 - 74.
4. Балабанова Ю.В. Анализ работы службы ультразвуковой диагностики в районах Новосибирской области // Сибирский Консилиум- 2007.- № 8 (вып. 2).- С. 75 - 80.
5. Балабанова Ю.В., Финченко Е.А. Роль службы лучевой диагностики Новосибирской областной клинической больницы в обеспечении качества медицинской помощи //Тезисы Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи», Новосибирск.- 2007.- С. 16 - 17.
6. Стрыгин А.В., Садовой М.А., Бедорева И.Ю., Балабанова Ю.В., Гусев М.В., Сивина Е.Г., Плотникова Н.Н. Вопросы планирования и финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи // Хирургия позвоночника.-2007.-№ 4.-С. 80-86
СОКРАЩЕНИЯ
ГНОКБ Государственная Новосибирская областная
клиническая больница
ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение
МКАБ медицинская карта амбулаторного больного
МКСБ медицинская карта стационарного больного
МРТ магнитно-резонансная томография
РКТ рентгеновская компьютерная томография
УЗИ ультразвуковые исследования
ЦГБ центральная городская больница
ЦРБ центральная районная больница
