Особенности офтальмотравматологической помощи при сочетанных травмах глаз у гражданского населения, пострадавшего при боевых действиях и террористических актах в горячих точках россии
На правах рукописи
ДЖИОЕВА
АННА ВСЕВОЛОДОВНА
ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГЛАЗ У ГРАЖДАНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ, ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ И ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ В «ГОРЯЧИХ ТОЧКАХ» РОССИИ
14.01.07 - глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт
глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев ).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Степанов Анатолий Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Кочергин Сергей Александрович;
доктор медицинских наук
Саакян Светлана Владимировна
Ведущая организация: Учреждение РАМН
«НИИ глазных болезней РАМН»
Защита диссертации состоится «12» апреля 2011 г. в 14 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).
Автореферат разослан «….» марта 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук И.А. Филатова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В 27% случаев повреждение органа зрения сопровождается травмой трех и более анатомических областей. Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику сочетанной травмы (Гафурова Л.Г., 2000; Гуманенко Е.К., Козлова В.К., 2008; Даниличев В.Ф., 1996; Чиж И.М. с соавт., 2001; Colvin J., 1995; Kuhn F., 1994). Повреждения органа зрения при сочетанных травмах часто выявляются спустя несколько часов, дней и даже недель. Лечение оказывается бесперспективным, пострадавшие теряют зрение (Брюсов П.Г., 1998; Волков В.В.,1999; Гундорова Р.А., 2007; Drincic R., 1994; McNicholas M.M., 1995).
Исследования сочетанной травмы органа зрения, полученной в военных условиях, касаются, как правило, боевых травм и наиболее полно освещены военными медиками (Волков В.В.,1999; Даниличев В.Ф., 1996; Максимов И.Б.,1999; Монахов Б.В., 2001; Duke-Elder S., 1994). Работы по военным травмам глаз у гражданского населения немногочисленны (Кваша О.И., 1994; Нурмамедов Р.А., 2009). В них не систематизированы особенности клиники и диагностики подобных повреждений, нет единого подхода к тактике их лечения. Сочетанные травмы глаз при террористических актах с массовым количеством пострадавших не изучены. Единичные случаи подобных травм описывают как криминальные (Мошетова Л.К., 1993; Степанов А.В., 2005).
Лечение таких пострадавших по различным причинам остается неудовлетворительным. В отличие от военной медицины в гражданских учреждениях отсутствует преемственность лечебных мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации, нет единой тактики экстренного и последующего хирургического лечения, нет специальных центров для пострадавших с сочетанными травмами, где могла бы оказываться специализированная офтальмологическая помощь совместно с нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, оторинолярингологом, челюстно- лицевым хирургом и др. К оказанию специализированной помощи привлекаются врачи, недостаточно подготовленные в области экстренной медицины. Таким образом, актуальность совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой органа зрения в условиях военного времени и террористических актах массовой направленности очевидна.
Южная Осетия, начиная с 1989 года, является очагом межэтнического грузино-осетинского конфликта. В регионе прошли две Южноосетинские войны: 1991-1992 гг. и в августе 2008 г. В Северной Осетии в сентябре 2004 г. в г.Беслан произошел террористический акт с захватом заложников в средней школе. Результаты изучения особенностей диагностики и организации лечения пациентов с травмами глаз, полученными в ходе вышеназванных событий, могут быть применимы для совершенствования офтальмотравматологической помощи в других очагах межэтнических конфликтов.
Вышеизложенное определило цель и задачи данной работы.
Цель исследования: разработка лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих повышение эффективности реабилитационного лечения пациентов с сочетанной травмой органа зрения, полученной при боевых действиях и террористических актах в «горячих точках» России.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
- Изучить структуру глазного травматизма у гражданского населения, пострадавшего в результате межэтнического конфликта в Южной Осетии в 1989-1992 гг. и в августе 2008 г., клинические особенности выявленных травм и тактику оказания медицинской помощи.
- Исследовать особенности диагностики, клиники и лечения сочетанной травмы глаз у гражданского населения в период грузино-осетинского конфликта в сравнении с аналогичными травмами в мирных условиях Северной Осетии.
- Изучить клинические особенности сочетанной травмы глаз у заложников при террористическом акте в г.Беслан и организацию медицинской и офтальмотравматологической помощи.
- Разработать алгоритм эффективных диагностических мероприятий при сочетанной травме глаза, обеспечивающих раннюю диагностику повреждений органа зрения.
- Изучить возможности хирургической реабилитации тяжелых травм глаз на этапе высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.
- Разработать оптимальный комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме.
Научная новизна работы
Впервые представлен анализ работы офтальмологической службы по оказанию помощи гражданскому населению в реальном очаге межэтнического конфликта, установлены характерные виды сочетанной травмы глаз у гражданского населения, выявлены особенности клинической картины каждого вида сочетанных травм глаза и наиболее характерные повреждения.
Впервые проанализированы возможности реабилитационного лечения пациентов с подобной сочетанной травмой глаз в условиях высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.
Впервые разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, предусматривающий внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи в отличие от военной трехэтапной системы: этапа неотложной офтальмологической помощи и этапа высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи.
Разработан алгоритм работы офтальмологической службы в очаге межэтнического конфликта, обеспечивающий оптимизацию первой офтальмотравматологической помощи. Разработаны диагностические алгоритмы, обеспечивающие высокоинформативную диагностику. Систематизированы показания для высокотехнологичных операций при последствиях сочетанных травм органа зрения, полученных в очагах межэтнических конфликтов.
Доказана целесообразность исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии с одномоментным или поэтапным выполнением максимального объема вмешательств при подобных травмах.
Практическая значимость работы
Внедрение разработанной двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи при сочетанной травме глаз в очагах межэтнического конфликта обеспечивает преемственность при выборе тактики лечения и определении сроков перевода раненых в учреждения высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи, рациональное планирование организационно-лечебных мероприятий региональной офтальмологической службы в очагах межэтнических конфликтов.
Разработанные диагностические алгоритмы, систематизация показаний для высокотехнологичных офтальмохирургических вмешательств обеспечивают повышение эффективности реабилитационного лечения пациентов с тяжелыми сочетанными травмами глаз и их последствиями.
Одномоментное выполнение максимального объема реконструктивных вмешательств обеспечивает сокращение сроков реабилитации в сравнении с поэтапной хирургией последствий сочетанной травмы органа зрения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для межэтнических конфликтов характерны следующие виды сочетанной травмы глаз у гражданского населения: военные осколочные взрывные травмы, преимущественно открытые; контузионные травмы у заложников националистических формирований, преимущественно закрытые; комбинированные травмы у заложников при террористических актах массовой направленности. При этом преобладают тяжелые и особо тяжелые сочетанные повреждения, а наиболее частым ведущим повреждением при всех видах сочетанных травм глаза является ранение головы.
2. Разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, и предусматривающий внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи.
3. Первый этап разработанного комплекса - оказание специализированной офтальмологической помощи в стационарах с глазным отделением непосредственно в очаге межэтнического конфликта в соответствии с разработанным алгоритмом действий, предусматривающим оказание неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий и ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз на второй этап.
4. Второй этап разработанного комплекса - высокотехнологичная офтальмотравматологическая помощь в ведущих специализированных клиниках страны, включающая проведение высокоинформативной диагностики с использованием разработанных диагностических алгоритмов и проведение исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях - использование технологии поэтапной хирургии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в клинической практике отдела травматологии, реконструктивной, хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, в работе Республиканской больницы Республики Южная Осетия.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2009» (Москва, 2009); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); на IX съезде офтальмологов (Москва, 2010); на межотделенческой конференции в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и 2 глав с результатами собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 104 источника, из них 72 отечественных и 32 зарубежных. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 47 таблицами, 4 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа основана на результатах клинического анализа 317 пациентов с сочетанной травмой органа зрения и её последствиями. Исследование выполнено на основе данных, полученных при изучении архивного материала, стационаров Осетии, относящегося к исследуемой проблеме, а также на собственных наблюдениях пациентов, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России в 2007-2009 гг.
Настоящее исследование включает два основных раздела: 1) изучение клинических особенностей сочетанной травмы глаз и состояния офтальмологической помощи в зоне межэтнического конфликта и 2) разработку новых подходов к диагностике и лечению подобных травм на этапе высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.
В первый раздел работы вошли 217 пациентов (273 глаза), получивших лечение непосредственно в регионе межэтнического конфликта - «региональная группа».
Для выявления удельного веса повреждений глаз в общей структуре травматизма у гражданского населения в ходе межэтнического конфликта нами изучено 417 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в Республиканской больнице Южной Осетии г.Цхинвал в 1989-1992 гг. (пострадавших в ходе грузино-осетинского конфликта и последующей Южноосетинской войны 1991-1992 гг.), а также 84 истории болезни пациентов, пострадавших в ходе второй Южноосетинской войны (2008 года) и находившихся на лечении в Центральной клинической больнице скорой помощи г.Владикавказа. Выявлено 99 пациентов с сочетанной травмой глаз, составивших группу с травмой военного времени. Пострадавших с повреждениями глаз военного времени можно разделить на 3 подгруппы: 1) военная травма (травма, полученная во время военных действий и обстрелов г.Цхинвал) – 39 человек (39,4%); 2) травма у заложников (травма, полученная гражданами, проживающими в регионах с преимущественно осетинским населением, при захвате их в плен грузинскими националистическими формированиями) – 41 человек (41,4%); 3) военная бытовая травма (травма глаз, полученная в условиях обыденной повседневной жизни гражданского населения, но в осажденном г.Цхинвале и его окрестностях) – 19 человек (19,2%).
Для изучения особенностей лечебной помощи сочетанной травмы глаз у заложников при террористическом захвате нами проанализированы архивные материалы Центральной больницы г.Беслан, Центральной клинической больницы скорой помощи г.Владикавказа и Детской республиканской клинической больницы г.Владикавказа (500 историй болезни) и выявлено 29 человек с повреждениями глаз. Они составили группу - террористическая травма.
В качестве контрольной группы нами изучены истории болезни пациентов, находившихся в 1991-1992 гг. на лечении в глазном отделении Центральной клинической больнице скорой помощи г.Владикавказа на относительном удалении от очага межэтнического конфликта. В эту группу вошли 89 человек, составивших группу - травма мирного времени.
Второй раздел работы основан на анализе собственных результатов обследования и лечения 100 больных (121 глаз) с сочетанной травмой глаз и её последствиями, составивших «институтскую группу», состоящую из двух подгрупп: 1) пациенты с осколочно-взрывной травмой и 2) пациенты с контузионной травмой органа зрения.
Офтальмологическое обследование всех пациентов включало общепринятые клинические методы: визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхографию, эхобиометрию, рентгенологические методы. В институтской группе дополнительно использовались такие специальные методы исследования, как ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография, компьютерная томография, электрофизиологические исследования (ЗВП, ЭРГ).
Результаты собственных исследований.
Анализ травм органа зрения в условиях межэтнического конфликта в Осетии позволил выделить 3 основные группы повреждений:
- военные травмы глаз, преимущественно, взрывные, у гражданского населения – 39 человек (53 глаза);
- травмы глаз у заложников националистических формирований (травма заложников), преимущественно, закрытые контузионные, – 41 человек (63 глаза);
- травмы глаз при террористических актах (террористическая травма), включающие комбинированные закрытые, открытые и ожоговые повреждения, – 29 человек (35 глаз).
Кроме того, выявлена 4-я группа - военная бытовая травма глаз гражданского населения в условиях военного времени, наблюдавшаяся у 19 человек (23 глаза) и отличающаяся от подобных травм в условиях мирного времени.
Контрольную (5-ю группу) составили пациенты с травмой мирного времени, включавшую 89 человек (99 глаз).
Наибольший удельный вес повреждений глаз в структуре сочетанной травмы наблюдался у заложников – 28,7%; при военной травме – 6,6% (война 1991-1992 гг.) и 11,9% (в 2008 г.); при террористической травме – 5,8%. Детский травматизм во всех группах достоверно ниже, чем в контрольной группе (в 2-6 раз), кроме террористической травмы, направленной против школьников (72,4% против 32,6% в контрольной группе). Ведущим повреждением сочетанных травм были ранения головы (таблица № 1).
Таблица № 1.Распределение ведущего повреждения при сочетанной травме глаз.
Ведущее повреждение | Удельный вес в %% по группам травмы. | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Глаз | 12,8 | – | – | 100 | – |
Голова | 41,0 | 90,2 | 62,1 | - | – |
Шея | 2,6 | – | – | – | 9,9 |
Грудь | 17,9 | 4,9 | 3,4 | – | – |
Живот | 5,1 | 2,4 | 13,8 | – | – |
Конечности | 17,9 | – | 6,9 | – | – |
Промежность | 2,6 | 2,4 | |||
Ожоги тела | – | – | 13,8 | – | – |
Сочетанные повреждения при военной взрывной травме, у заложников националистических формирований и у пострадавших в Беслане относились к тяжелой и особо тяжелой травме: средний балл по шкале ВПХ-СП равен 28,3+3,17. Наиболее тяжелым состояние раненых было при ведущей локализации ранений в области живота и грудной клетки, а также ранениях головы, особенно, при взрывной травме (таблица № 2).
Частота бинокулярных повреждений при военной травме 35,9%, у заложников 53,6%, при военно-бытовой травме 21,0%, при террористической 20,7% и в контрольной группе - 11,2% раненых.
Открытые повреждения преобладали при военной взрывной травме (58,0%), закрытые у заложников (97,6%). Наиболее неоднородна была группа террористической травмы (таблица № 3), что объясняется комбинированным характером повреждений глаз.
Таблица № 2.Оценка тяжести сочетанной травмы глаз по ведущей локализации.
Ведущее повреждение | Тяжесть повреждений (по шкале ВПХ-СП в баллах) по группам | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Глаз | 16,7±2,7 | – | – | – | – |
Голова | 30,5±1,8 | 28,1±2,57 | 27,8±4,9 | 14,7±2,4 | – |
Шея | 25 | – | – | – | 28 |
Грудь | 32,6±1,9 | 26±4,0 | 38 | – | – |
Живот | 33,0±1,0 | 37 | 29,2±4,6 | – | – |
Конечности | 28,2±1,7 | – | 23,0±3,0 | – | – |
Промежность | 28 | 29 | – | – | – |
Ожоги тела | – | – | 30,8±2,8 | – | – |
Таблица № 3. Распределение по виду повреждений глаза.
Вид травмы | Удельный вес в %% по группам. | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Открытая травма | 58,0 | 2,4 | 34,3 | 4,4 | 35,4 |
Закрытая травма | 36,0 | 97,6 | 54,3 | 56,5 | 38,4 |
Ожоговая травма | 6,0 | – | 11,4 | 39,1 | 26,3 |
Обращает на себя внимание низкий удельный вес открытых повреждений при военно-бытовой травме (4,4%) в сравнении с травмой мирного времени (35,4%): в 8 раз. На наш взгляд, это связано со снижением трудовой активности и ограничениями детских забав в военное время.
Среди повреждений глаз достоверно чаще встречались гифема и гемофтальм, а также повреждения хрусталика. Открытая травма глаз с выпадением оболочек была характерна для военной взрывной травмы, а также для террористической, связанных с использованием минно-взрывных устройств и гранат. Установлено, что среднее количество повреждений, приходящихся на один глаз достаточно велико (3,5+1,74): при военной взрывной травме (1-я группа) – 3,8±1,86; у заложников (2-я группа) – 3,4±1,54; при террористической (3-я группа)– 3,9±1,82; при военно-бытовой травме (4-я группа) – 2,3±0,87; в контрольной (5-й) группе – 2,1±1,24. Это свидетельствует о более тяжелых повреждениях глаз в 1-й и 3-й группах при травме, полученной при взрывах различных боеприпасов. В этих же двух группах гораздо чаще встречались внутриглазные инородные тела: в 62,1% и 44,4% случаев, соответственно, - по сравнению с контрольной группой (23,5%).
При оценке сохранности зрительных функций установлено, что наиболее низкая острота зрения наблюдалась у заложников (2-я группа): отсутствие светоощущения у 22,2% (14 глаз) и в пределах 0,01-0,2 у 66,7% (42 глаза), - а также в группе с военной травмой (1-я группа): предметное зрение отсутствовало в 22 глазах (52,4%), а у 16% раненых зрение проверить не удалось из-за коматозного состояния. Острота зрения выше 0,3 сохранялась только у 12% раненых с военной травмой и у 11,1% заложников. В то же время при военно-бытовой травме (4-я группа) такое зрение сохранялось у 34,8%, а в 5-й (контрольной) группе - у 28,3% больных.
По сохранности зрительных функций самой неоднозначной была группа с террористической травмой (3-я группа): у 34,3% раненых зрение невозможно было проверить из-за тяжести общего состояния (кома или психогенный шок), и у такого же количества сохранялась острота зрения, выше 0,3. Таким образом, по сохранности зрительных функций эта группа занимала промежуточное положение между почти одинаковыми 1-й и 2-й и сравнительно благополучными 4-й и 5-й группами.
Таким образом, во всех трех основных группах травмы, связанной с межэтническим конфликтом имелись тяжелые повреждения глаз, что позволяет говорить об их существенном отличие от военно-бытовой травмы глаз и травмы мирного времени.
Анализ работы офтальмологической службы в «региональной группе» установил следующее:
• Офтальмологическая помощь большинству пострадавших оказывалась в течение первых суток с момента травмы: при военной травме 63,6%, у заложников – 56,1%, при террористической травме – 58,6%, при военно-бытовой травме – 73,6%, и в контрольной группе – 86,7% раненых. Однако удельный вес оказания офтальмологической помощи в первые 6 часов при военной травме в 2,5 раза ниже, чем при травмах мирного времени, а у заложников вообще отмечен только один случай. Это связано с тяжелым общим состоянием пострадавших, но в определенной мере свидетельствует и о неготовности офтальмологической службы к массовому приему раненых с сочетанной травмой глаз.
• Основным видом офтальмологической помощи было выполнение неотложных хирургических вмешательств и назначение адекватного консервативного лечения. Хирургическое лечение включало в себя преимущественно первичную хирургическую обработку (ПХО) открытых ран глаза и ран век, а также удаление инородных тел, чаще всего из роговицы и конъюнктивы. Попытка удаления внутриглазного инородного тела произведена при военной взрывной травме только в 4 случаях из 18 с удачным удалением осколка в 2 случаях; во всех 4 случаях при террористической травме глаз с удачным удалением в 1 случае. В контрольной группе во всех 8 случаях с внутриглазными инородными телами произведена попытка удаления осколка, причем в 6 случаях удачная. Практически всегда, кроме 2 случаев в контрольной группе, эту операцию производили одновременно с ПХО.
• Хирургическая активность в основных группах пострадавших в зоне межэтнического конфликта снижена, как минимум, в 2 раза по сравнению с травмой мирного времени (контроль): среднее число операций на один травмированный глаз составило при военной травме – 0,69±0,17; у заложников – 0,16±0,08; при террористической травме – 0,66±0,14; при военно-бытовой травме – 0,87±0,19; в контрольной группе – 1,5±0,47. Таким образом, наиболее низкая хирургическая активность отмечена во второй группе, а самая высокая в контрольной группе.
• Наиболее тяжелые раненые переводились для оказания специализированной офтальмологической помощи в другие учреждения страны в первые 1-6 суток: 44,4% при военной травме; 9,8% заложников; 58,6% при террористической травме.
• У пациентов, оставшихся на долечивание в стационарах Осетии, получены удовлетворительные оптические результаты. Наилучший показатель получен в 3-й группе (при террористической травме) - в 80% случаев острота зрения 0,9-1,0, что даже выше, чем в контрольной группе (59,6%). При военной травме (1-я группа) острота зрения выше 0,3 достигнута у 40,9% раненых при военной травме, что хуже, чем в контрольной группе в 1,5 раза. Во 2-й группе (у заложников) результаты наиболее плохие: острота зрения выше 0,3 только у 20,4% раненых, что хуже контрольной группы в 3 раза. В то же время при военно-бытовой травме (4-я группа) острота зрения выше 0,3 получена у 78,3% раненых, т.е. в 1,3 раза лучше, чем при травмах мирного времени (контрольная группа).
Неудовлетворительные результаты лечения сочетанных травм глаза при военной травме и, особенно, травме у заложников, требуют определенной реорганизации специализированной офтальмологической помощи в условиях межэтнического конфликта. С этой целью нами разработан следующий алгоритм оптимизации работы региональной офтальмологической службы при межэтническом конфликте, предусматривающий ряд базовых организационно-лечебных мероприятий и пути для их осуществления:
- Обеспечение быстрой эвакуации раненых и госпитализации их по профилю основной травмы. Для этого необходимо обеспечить функционирование службы скорой помощи или привлечение службы МЧС.
- Организация раннего осмотра окулистом всех раненых, поступивших в другие отделения. Для этого в условиях военного времени необходимо усиление госпитальной офтальмологической службы путем привлечения поликлинического звена.
- Проведение первичной хирургической обработки при открытых травмах глаз одновременно с проведением общехирургических мероприятий. Для этого необходимо включение офтальмохирурга в состав операционной бригады, проводящей неотложную хирургическую помощь, с организацией офтальмологического операционного места.
- Ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз после оказания неотложной хирургической помощи в клиники, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.
Во втором разделе работы из контингента пациентов ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России удалось отобрать две группы пациентов с сочетанной травмой глаза, идентичной травмам в очагах межэтнического конфликта: 1-я группа - больные с осколочной взрывной травмой (идентична военной травме) – 41 человек (58 глаз); 2-я группа - больные с контузионной травмой (идентична травме у заложников) – 59 человек (63 глаза).
Взрывная травма во всех случаях была сочетанной. Основной ведущей патологией были ранения головы (58,5%) и, значительно реже, конечностей (22,0%). Контузионная травма была сочетанной у 12 больных (20,3%). В первые сутки после травмы поступило только 21% пациентов: при контузионной травме – 40,7%, а при взрывной травме – 7,3%. 53% больных госпитализированы спустя 1 месяц и более после травмы.
Наиболее часто встречались в 1-й группе различные повреждения роговицы (85,4% раненых), передние синехии (51,2% раненых), травматическая катаракта и другие повреждения хрусталика (46,3% раненых), гемофтальм (34,1% раненых), а также внутриглазные инородные тела(56,1% раненых). Среднее количество выявленных повреждений на один глаз составило 3,5±1,57, что сопоставимо с аналогичным показателем военной взрывной травмы у гражданского населения Южной Осетии (3,8±1,86), различия статистически недостоверны (p=0,06).
Во 2-й группе открытая травма с разрывом роговицы по кератотомическим рубцам или склеры имелась только в 5 случаях (7,9% травмированных глаз). При последствиях контузионной травмы основную часть повреждений составляла патология иридохрусталиковой диафрагмы, причем, чаще всего патология зрачка и смещение хрусталика (вывих или подвывих), а также травматическая катаракта. При последствиях открытой контузионной травмы наряду с патологией радужки, включая аниридию в 3 глазах, в большинстве случаев имелась афакия (6 глаз из 7). Среднее количество выявленных повреждений на один глаз составило 5,3±2,11. Это значительно превышает аналогичный показатель при контузионной травме у заложников националистических формирований в Южной Осетии (p < 0,001). Такая разница объясняется использованием современной высокотехнологичной аппаратуры в институте.
Кроме того, этот показатель значительно выше, чем в 1-й группе «институтских больных». Это свидетельствует не только о тяжелом характере контузий глаза, но и о возможности диагностики изменений заднего отрезка глаза при сохранности прозрачности роговицы и хрусталика (или афакии) при контузии. При проникающей травме такая диагностика затруднена из-за повреждений роговицы: например, при военной взрывной травме различные повреждения роговицы обнаружены у 64% раненых.
Для информативной объективной оценки тяжести повреждения глаз в ранние сроки нами предложен следующий диагностический алгоритм:
- диагностика состояния зрительных функций;
- установление наличия проникающих ран или разрывов роговицы и склеры (в том числе, сквозных ранений), их локализации и протяженности;
- для взрывной травмы исключение или диагностика внутриглазного инородного тела, его размеров, локализации и природы;
- диагностика состояния внутренних оболочек и сред глаза, характера и тяжести их повреждения;
- диагностика повреждений придаточного аппарата глаза (веки и слезные органы);
- диагностика повреждений орбиты и сопутствующих повреждений костей черепа.
У пациентов поступивших в сроки более 3 дней с момента травмы основной задачей диагностики было выявление интраокулярных повреждений глазного яблока. Для этого нами предложен универсальный алгоритм диагностических мероприятий при последствиях травмы глаза, обеспечивающий выбор тактики реабилитационного лечения:
- диагностика состояния зрительных функций;
- оценка состояния роговицы (топография рубцов, наличие сращений их с радужкой, хрусталиком, стекловидным телом, плотность эндотелия роговицы);
- оценка состояния иридохрусталиковой диафрагмы (сохранность радужки, наличие колобом и иридодиализа, сохранность зрачка, положение и прозрачность хрусталика, сохранность его капсулы);
- оценка состояния угла передней камеры (исключить его деформацию, наличие синехий, крови, экссудата, инородных тел, сохранность трабекулярного аппарата);
- оценка прозрачности стекловидного тела (возможность офтальмоскопии, наличие помутнений и шварт и их оценка с помощью ультразвуковых методик, а также определения биомикроскопического индекса гемофтальма);
- оценка сохранности сетчатки (офтальмоскопия, оптическая когерентная томография для исключения разрывов, дистрофий и других патологических изменений сетчатки, а также электрофизиологические исследования);
- сохранность придаточного аппарата глаза и костной орбиты.
- исключение внутриглазного инородного тела, а при его наличии оценка его локализации и вероятности развития металлоза.
Обязательным при использовании обоих алгоритмов является применение высокотехнологичных методов диагностики: компьютерная томография, ультразвуковое А- и В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезка глаза, а также электрофизиологические методы (ЗВП, ЭРГ).
Пациентам 1-й группы (с сочетанной взрывной травмой глаз и её последствиями) проведено следующее хирургическое лечение:
• удаление внутриглазных инородных тел – 21;
• экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ – 10;
• факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией ИОЛ – 6;
• реконструкция передней камеры – 12;
• реконструкция радужной оболочки и зрачка – 18;
• реконструктивная кератопластика – 9;
• витрэктомия по поводу организовавшегося гемофтальма – 19;
• витреоретинальные операции по поводу отслойки сетчатки – 7;
• антиглаукоматозные операции – 7;
• операции по устранению цилиохориоидальной отслойки – 6;
• пластические операции на веках – 2;
• энуклеация с формированием опорно-двигательной культи – 2.
Всего проведено 110 операций на 56 глазах и энуклеация 2 глаз. В 23 случаях (41,1% оперированных глаз) одновременно пришлось выполнять сразу несколько операций из этого списка, в 18 случаях (32,1%) это осуществлялось последовательно в два-три этапа. В 15 случаях (26,8%) выполнялась только одна операция.
Пациентам с сочетанной контузионной травмой глаз и её последствиями выполнены следующие операции:
• факоэмульсификация контузионной катаракты с имплантацией ИОЛ – 12;
• удаление люксированного и сублюксированного в стекловидное тело хрусталика с отсроченной или одномоментной имплантацией ИОЛ – 22;
• удаление дислоцированной ИОЛ с реимплантацией линзы другой конструкции – 5;
• реконструкция радужной оболочки и зрачка – 38;
•имплантация искусственной иридо-хрусталиковой диафрагмы на глазах с комплексом афакия-аниридия – 6;
• реконструктивная кератопластика – 8;
• витрэктомия по поводу организовавшегося гемофтальма – 21;
• витреоретинальные операции по поводу отслойки сетчатки – 8;
• антиглаукоматозные операции – 9;
• операции по устранению цилиохориоидальной отслойки – 10;
• пластические операции на веках – 1.
Всего проведено 140 операций на 63 глазах. При этом в 42 случаях (66,7% оперированных глаз) одновременно выполнено по 2-3 различных операции, в 13 случаях (20,6%) последовательно в два этапа с интервалом 2-3 месяца. В 8 случаях (12,7%) выполнялась одна операция.
При сравнении этих групп среднее число операций на один глаз составило в 1-й группе 1,96±1,14 и во 2-й группе 2,22±0,87 (p < 0,05), то есть, хирургическая активность выше при контузионных повреждениях глаз. При этом на 102 глазах из 119 (85,7% оперированных глаз) выполнено несколько различных операций. Это составило по группам 73,2% в 1-й и 100% во 2-й группе.
Таким образом, особенностью реабилитационной хирургии у данного контингента больных была необходимость проведения нескольких реконструктивных вмешательств на различных поврежденных структурах глаза для восстановления его оптического аппарата. Второй особенностью реабилитационной хирургии было одномоментное выполнение этих операций в большинстве случаев - в 65 глазах (63,7% операций).
При сравнении оптических результатов тактики одноэтапной и двухэтапной реконструктивной хирургии существенных различий не выявлено. Острота зрения выше 0,3 получена на 43,5% при одноэтапной и на 44,5% оперированных глаз при многоэтапной реконструктивной хирургии при сочетанной взрывной травме. При контузионной травме аналогичные результаты получены в 38,1% случаев при одноэтапной и в 33,3% при многоэтапной хирургии. В обоих группах различия результатов статистически недостоверны (p > 0,1). В общем контингенте улучшение функциональных результатов достигнуто в 77,8% случаев с полной оптической реабилитацией 36,5% раненых.
Анализ тактики проведенной в институте реконструктивной хирургии в указанных группах пациентов позволил нам сформулировать показания для реабилитационной высокотехнологичной хирургии последствий сочетанной травмы глаз:
• внутриглазные инородные тела, способные вызвать металлоз;
• центральные рубцы и бельма роговицы, снижающие зрение;
• передние синехии, вызывающие эктопию зрачка, повышение ВГД, а также препятствующие имплантации ИОЛ;
• заращение зрачка, его эктопия, деформация, паралитический мидриаз при нарушении зрительных функций;
• травматическая катаракта или дислокация хрусталика;
• афакия, в том числе сочетающаяся с аниридией;
• помутнения или швартообразования в стекловидном теле;
• травматическая отслойка сетчатки;
• цилиохориоидальная отслойка;
• вторичная глаукома;
• рубцовая деформация век, нарушающая их функции.
Обязательным условием, обеспечивающим благоприятный оптический прогноз, является сохранность сетчатки и зрительного нерва, выявляемая при электрофизиологических исследованиях. Угроза симпатической офтальмии и рефрактерное течение травматического иридоциклита при отсутствии предметного зрения являются показаниями для энуклеации с формированием опорно-двигательной культи.
В результате проведенных нами исследований выявлены особенности повреждений глаз и организации лечебной помощи при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, и разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения. Указанный комплекс предусматривает внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи.
Первый этап - оказание специализированной офтальмологической помощи в стационарах непосредственно в очаге межэтнического конфликта в соответствии с разработанным алгоритмом, предусматривающим:
• быструю эвакуацию и госпитализацию раненых с оказанием неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий;
• ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз на этап высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи;
• долечивание пациентов с сочетанной травмой глаз средней тяжести в глазном отделении стационаров региона межэтнического конфликта.
Второй этап –высокотехнологичная офтальмотравматологическая помощь в ведущих специализированных клиниках страны. Этот этап включает:
• проведение высокоинформативной диагностики объема и тяжести повреждений глаз с использованием высокотехнологичных методов и разработанных диагностических алгоритмов;
• выполнение исчерпывающей реабилитационной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапной хирургии.
ВЫВОДЫ.
1. Установлена частота повреждений глаз в различных контингентах пострадавшего гражданского населения. Наибольший удельный вес глазной травмы наблюдался у заложников – 28,7%; при военной сочетанной травме от 6,6% (война 1991-1992 гг.) до 11,9% (в 2008 г.); при террористической травме – 5,8%.
2. Выделены 4 этиологические группы повреждений органа зрения при межэтническом конфликте, различающиеся своими клиническими особенностями: военные взрывные травмы глаз (преимущественно, открытые); травмы глаз у заложников (преимущественно, закрытые); травмы глаз при террористических актах (террористическая травма); военная бытовая травма глаз. Военная бытовая травма отличается от других видов травм в условиях военного времени, а также от бытовой травмы мирного времени, менее тяжелым характером повреждений глаза и благоприятными исходами.
3. Установлены характерные особенности сочетанных травм глаз у гражданского населения при межэтническом конфликте:
• наиболее частым ведущим поражением во всех группах являются различные травмы головы (41,0 - 90,2% раненых), чаще всего тяжелые (средний балл по шкале ВПХ-СП равен 28,3+3,17);
• высокий удельный вес бинокулярной травмы (35,9% - 53,6% раненых);
• тяжелые повреждения различных структур глаза (в среднем, 3,5+1,74 различных повреждений на один глаз);
• низкий удельный вес детского травматизма во всех группах (5,1 - 15,8% раненых), кроме террористической травмы в Беслане.
4. Определены отличительные особенности сочетанной травмы глаз при террористическом акте в Беслане:
• преимущественное поражение детей (72,4% раненых);
• высокая частота комбинированных повреждений глаз (31,4% раненых);
• высокий удельный вес пациентов с комой или психогенным шоком (34,3% раненых).
5. Доказана адекватность работы существующей офтальмологической службы в очаге межэтнического конфликта по срочности и качеству неотложной офтальмологической помощи и своевременности перевода в учреждения высокотехнологической медицинской помощи. Установлено удлинение срока оказания первой офтальмологической помощи в зоне межэтнического конфликта при военной травме и у заложников, а также снижение хирургической активности во всех группах по сравнению с травмой глаз мирного времени.
Разработан алгоритм оптимизации работы региональной офтальмологической службы при межэтническом конфликте, предусматривающий обеспечение быстрой эвакуации раненых, ранний осмотр окулистом, включение офтальмохирурга с состав бригады неотложной хирургической помощи, ранний перевод тяжелораненых в клиники высокотехнологичной медицинской помощи.
6. Предложен универсальный алгоритм диагностических мероприятий при последствиях травмы глаза на этапе высокотехнологической офтальмотравматологической помощи, обеспечивающий объективную оценку тяжести повреждений и выбор адекватной тактики реабилитационного лечения.
7. Доказано, что проведение исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапного проведения хирургических вмешательств обеспечивает улучшение функциональных результатов в 77,8% случаев с полной оптической реабилитацией 36,5% раненых.
8. Разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий при сочетанной травме органа зрения в очагах межэтнического конфликта, предусматривающий необходимость двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи и базирующийся на использовании разработанных алгоритмов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Непосредственно в очаге межэтнического конфликта для оптимизации работы региональной офтальмологической службы необходимо организовать:
• быструю эвакуацию и госпитализацию пострадавших в ходе военных действий, террористических актов или освобожденных заложников с сочетанными травмами органа зрения по профилю основного повреждения с максимальным привлечением службы «скорой помощи» или МЧС;
• осмотр окулистом всех раненых с сочетанной травмой, госпитализированных в различные отделения регионального медицинского учреждения с целью раннего выявления повреждений глаз, используя для этого привлеченных специалистов;
• раннее оказание неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий введя офтальмохирурга в состав операционной бригады, проводящей неотложную хирургическую помощь, и организовав офтальмологическое операционное место;
• ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз после оказания неотложной хирургической помощи в клиники, способные оказать высокотехнологичную офтальмологическую помощь.
2. В учреждениях высокотехнологичной офтальмологической помощи для оптимизации результатов реабилитационного лечения пациентов с сочетанной травмой органа зрения, полученной в очагах межэхтнических конфликтов необходимо:
• проведение высокоинформативной диагностики объема и тяжести повреждений глаз с использованием высокотехнологичных методов и разработанных диагностических алгоритмов;
• выполнение исчерпывающей реабилитационной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапной хирургии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Степанов А.В., Синельщикова И.В., Джиоева А.В., Кириченко В.О., Луговкина К.В. Варианты лазерной кореопластики. // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2009».- М., 2009. – С.500-503.
- Гундорова Р.А., Степанов А.В., Джиоева А.В., Капитонов Ю.А., Романова И.Ю. Медикаментозное лечение травматического гемофтальма стекловидного тела. // Сб.трудов: Российский общенациональный офтальмологический форум, т.1.- М., 2009.- С.53-56.
- Степанов А.В., Джиоева А.В. Гемофтальм – особенность повреждений глаз при сочетанной травме у заложников бандформирований. // Сб.трудов: Российский общенациональный офтальмологический форум, т.1.- М., 2009.- С.133-136.
- А.В.Степанов, А.В.Джиоева. Особенности сочетанной травмы глаз у заложников бандформирований. // IX съезд офтальмологов России.: Тезисы докл., М., 2010.- С.397.
- Степанов А.В., Джиоева А.В. Особенности повреждений глаз у гражданского населения в ходе грузино-осетинской войны 2008 года. // Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: Сборник научных трудов.- Уфа, 22-23 апреля 2010 г.- Уфа, 2010. - С.274-276.
- Степанов А.В., Луговкина К.В., Джиоева А.В., Андреев А.А. УЗБМ и ОКТ в диагностике инородных тел глаза. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.– Том 1.- С.164-170.
- Степанов А.В., Джиоева А.В. Эффективность реабилитационной хирургии пострадавших в межэтнических конфликтах на этапе высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.– Том 1.- С.178-182.
- Степанов А.В., Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А., Джиоева А.В. Сочетанная травма глаз в условиях экстремальных ситуаций. // «Медицина катастроф», 2011.- № 1. (73).- С. 25-27.
- Степанов А.В., Луговкина К.В., Джиоева А.В. Новые методы в диагностике интраокулярной эпителиальной пролиферации. // Российский офтальмологический журнал, 2011.- № 2.- С. 51-53.
- Джиоева А.В., Степанов А.В. Особенности высокотехнологичной офтальмохирургической помощи при сочетанной осколочной взрывной травме с повреждениями глаз. // «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2011. Т. IV, № 1.- С. 159-161.
- Степанов А.В., Джиоева А.В. Оценка офтальмотравматологической помощи гражданскому населению в период грузинско-осетинского межэтнического конфликта. // «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2011. Т. IV, № 2.- С. 322-326.
Список сокращений:
ЗВП - зрительные вызванные потенциалы
ЭРГ -электроретинография
ВПХ-СП - военно-полевая хирургия- состояние-поступление
ПХО - первичная хирургическая обработка
ИОЛ - интраокулярная линза
ВГД - внутриглазное давление