Терапия синдрома отмены опиатов у вич-инфицированных беременных
На правах рукописи
Булеков
Иван Сергеевич
Терапия синдрома отмены опиатов у
ВИЧ-инфицированных беременных
Специальность: 14.00.45 — наркология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Крупицкий Евгений Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Козловский Владимир Леонидович,
доктор медицинских наук, профессор
Егоров Алексей Юрьевич
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет
Защита диссертации состоится 12 марта 2009 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.093.01 по защитам докторских диссертаций при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Адрес: 192019 г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института
Автореферат разослан 11 февраля 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Чехлатый Евгений Иванович
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В Российской Федерации последние десятилетия отмечается существенный рост злоупотребления психоактивными веществами. Наибольший удельный вес среди лиц, поступающих на лечение в наркологические стационары, занимают больные с зависимостью от опиоидов – 87,8% (Кошкина Е.А., 2007).
Около 70% ВИЧ-инфицированных женщин – это потребители инъекционных наркотиков в прошлом или настоящем (Ленок Г.В., 2007).
Установлено, что во время беременности 32,3% ВИЧ-инфицированных женщин употребляли опиаты внутривенно (Акатова Н.Ю., Степанова Е.В., 2007). Следует отметить, что многие наркозависимые беременные обращаются за медицинской помощью только в предродовой период.
Число детей, рожденных от женщин, употребляющих в течение беременности наркотики, растет. Количество принятых родов у ВИЧ-инфицированных наркозависимых за период с 2000 года по 2005 по данным родильного отделения больницы им С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга увеличилось в 10 раз (Стрелянная Е.В., Жук А.В., 2006).
На фоне синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных значительно чаще наблюдаются выкидыши, преждевременные роды, хорио-амнионит, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестоз, маловодие, задержка внутриутробного развития плода (Dattel B., 1990).
Приблизительно у 75% новорожденных, подвергшихся действию опиатов внутриутробно, развивается неонатальный синдром отмены опиатов (Kandall S.R., 1995). Отсутствие своевременной пренатальной помощи наркозависимым во время беременности приводит к повышению смертности новорожденных (Москаленко В.Д., 1991). Если матерям оказывали дородовую наркологическую помощь, то смертность новорожденных снижалась (Микиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., 2007).
Терапевтический арсенал, используемый для купирования синдрома отмены опиатов во время беременности, ограничен. Многие лекарственные средства, применяемые в настоящее время для лечения синдрома отмены опиатов, обладают существенными побочными эффектами, которые могут проявляться как со стороны матери, так и со стороны новорожденного (Малышев В. Г., Корлюгов О. Р., 2007).
Стандартная фармакотерапия включает в себя использование анальгетиков, альфа-2-адреномиметиков, нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов. К сожалению, она не позволяет быстро и эффективно купировать болевой синдром и патологическое влечение к опиатам в структуре синдрома отмены у ВИЧ-инфицированных беременных, увеличивая частоту рецидивов зависимости.
За рубежом у ВИЧ-инфицированных наркозависимых беременных для лечения абстинентных расстройств применяется заместительная терапия с последующей контролируемой отменой препаратов, относящихся к группе полных агонистов или к группе парциальных агонист-антагонистов опиоидных рецепторов. У женщин, получающих подобную заместительную терапию, реже развиваются осложнения беременности и родов, состояние здоровья новорожденных также значительно лучше (Finnegan L.P., 1994).
В России полные агонисты не могут быть использованы вследствие отсутствия соответствующей медико-правовой базы, но применение некоторых лекарственных средств из группы агонист-антагонистов, таких как буторфанол, допустимо.
Таким образом, совершенствование терапии синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период можно определить как актуальную задачу, обусловленную с одной стороны достаточно высокой распространенностью употребления опиатов среди ВИЧ-инфицированных беременных, а с другой ограниченной эффективностью традиционной схемы лечения синдрома отмены опиатов.
Цель исследования: исследовать эффективность фармакотерапии и безопасность синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период посредством сочетанного применения буторфанола и стандартной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить эффективность использования буторфанола в сочетании со стандартной терапией при лечении синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период.
2. Оценить переносимость применения буторфанола в сочетании со стандартной терапией при купировании синдрома отмены опиатов в предродовой период у ВИЧ-инфицированных беременных.
3. Изучить эффект применения буторфанола в сочетании со стандартной терапией в предродовой период у ВИЧ-инфицированных беременных на степень выраженности синдрома отмены опиатов и состояние здоровья новорожденных.
Научная новизна. Впервые проведено простое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения буторфанола в сочетании со стандартной терапией для лечения синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период. Разработана новая терапевтическая схема купирования синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период.
Впервые показано, что у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период буторфанол в сочетании со стандартной терапией эффективно купирует основные психопатологические и соматовегетативные расстройства, в том числе снижает интенсивность болевого синдрома и патологического влечения к опиатам. Установлено, что частота побочных эффектов и степень их выраженности при фармакотерапии синдрома отмены опиатов буторфанолом в сочетании со стандартной терапией не отличается от таковых при использовании одной стандартной терапии. Впервые продемонстрировано, что добавление буторфанола к стандартной терапии снижает степень выраженности синдрома отмены опиатов у новорожденных.
Практическая значимость результатов исследования. Применение буторфанола в сочетании со стандартной терапией для лечения ВИЧ-инфицированных беременных позволяет эффективнее купировать психопатологические и соматовегетативные расстройства в структуре синдрома отмены опиатов, отличается хорошей переносимостью и безопасностью, а также снижает степень выраженности синдрома отмены опиатов у новорожденных. Использование буторфанола в комплексном лечении синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных расширяет терапевтический арсенал практических врачей психиатров-наркологов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Включение парциальных агонист-антагонистов опиатов (буторфанола) в комплекс стандартных лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность терапии синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период.
2. Дополнение к стандартной схеме лечения синдрома отмены опиатов парциальных агонист-антагонистов (буторфанола) не изменяет частоту и степень выраженности побочных эффектов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период.
3. Включение парциальных агонист-антагонистов опиатов (буторфанола) в комплекс стандартных лечебных мероприятий по купированию синдрома отмены опиатов в предродовой период у ВИЧ-инфицированных матерей снижает степень выраженности синдрома отмены опиатов у новорожденных.
Апробация работы и публикации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, одна из которых опубликована в издании, внесенном в список журналов ВАК, рекомендованных для публикации материала кандидатских диссертаций. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседании Проблемной комиссии «Наркология» Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (2008).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинической инфекционной больницы имени С.П.Боткина. На основании полученных данных разработано методическое пособие по фармакотерапии синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных с использованием буторфанола и стандартной терапии.
Структура и объем диссертации. Объем диссертации – 126 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка использованной литературы, приложение. Указатель литературы включает 263 источник, из них 166 на русском и 97 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование было проведено в стационаре акушерско-гинекологического отделения клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга в период с сентября 2004 г. по октябрь 2006 г. Для дизайна работы была выбрана модель исследования в параллельных группах с использованием протокола простого слепого рандомизированного плацебо контролируемого исследования.
Перед включением в исследование все пациентки подписывали информированное соглашение. С каждой пациенткой была проведена беседа с разъяснением цели исследования, свойств препарата, возможных побочных эффектов, оговаривалась длительность исследования.
В исследование были включены 100 беременных ВИЧ-инфицированных наркозависимых в предродовом периоде, поступавших в стационар в начальной фазе синдрома отмены опиатов (не ранее 8 часов и не позднее 15 часов после последнего употребления героина). У всех пациенток клиническая оценка зависимости от употребления опиатов и всего комплекса нарушений, связанного с употреблением наркотических средств, проводилась с помощью единых диагностических критериев МКБ-10.
Средний возраст пациенток составил 24±3,7 года, варьируя в диапазоне от 16 до 34 лет. Средний стаж систематического употребления составил 5,5±2,9 лет. Все больные употребляли героин внутривенно. Кратность инъекций составляла от 1 до 4 раз в сутки. Суточное количество вводимого героина находилось в диапазоне 0,75-6,0 гр. (в среднем 1,65±1,2 гр.).
В исследование не включались больные с зависимостью от других психоактивных веществ (кроме никотина), с коморбидным психическим заболеванием (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия), с выраженными неврологическими, сердечно-сосудистыми, почечными заболеваниями, туберкулезом, нестабильным сахарным диабетом, а также участвующие в любых других программах лечения наркомании. У всех пациенток была диагностирована ВИЧ инфекция. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждался во всех случаях обнаружением антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа с использованием отечественных и импортных тест-систем: Дс-Вироностика-ВИЧ-1+2-Аг/Ат, Дженскрин плюс АГ/АТ (Genscreen Plus HIV Ag/Ab), ImmunoComb II.
Больные выбывали из исследования в случае, если они самостоятельно покидали отделение, возобновляли употребление героина, отказывались от терапии. Выбывание ВИЧ-инфицированных беременных из исследования означало, что их новорожденные дети также будут исключены из исследования.
В структуре опиатного абстинентного синдрома (ОАС) у ВИЧ-инфицированных беременных оценивались психопатологические (включая патологическое влечение к наркотику), сомато-вегетативные и алгические расстройства.
Выраженность клинических проявлений ОАС у ВИЧ-инфицированных беременных оценивались с помощью следующих инструментов.
1. Субъективная шкала оценки степени тяжести ОАС (С-ОАС) –заполнялась самим больным; объективная шкала оценки степени тяжести ОАС (О-ОАС) – заполнялась врачом (Handelsman L., Cochrane K., 1987).
2. Шкала Вэнга для оценки степени тяжести ОАС (ШВ) (Gallimberti L., Sonchini K.A., 1999).
3. Визуальная аналоговая шкала влечения к наркотикам (ВАШВ).
4. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШБ).
5. Для определения степени выраженности аффективных расстройств у ВИЧ-инфицированных беременных в рамках синдрома отмены опиатов использовалась шкала депрессии Мантгомери-Асберг (ШДМА) (Montgomery SA, Asberg M..A., 1979).
6. Для оценки переносимости фармакотерапии ОАС у ВИЧ-инфицированных беременных была применена структуированная шкала оценки побочных эффектов (ШОПЭ) (Lingjaerde O., et al., 1987).
В настоящей работе под побочным эффектом понималось нежелательное явление, которое в руководстве по клиническим исследованиям фармакологических препаратов (ICH-GСP, 1996) определяется как любое неблагоприятное явление (с медицинской точки зрения) в жизни пациента или субъекта исследования, независимо от того, связано оно или нет с данным методом лечения. С целью изучения выраженности нежелательных явлений степень каждого симптома ранжировалась по шкале ШОПЭ (1 – 3 балла).
7. Для определения тяжести неонатального синдрома отмены опиатов (Н-ОАС) в первые часы после родов применялась шкала Финнеган (Finnegan L.P., 1991).
Обследование всех пациенток с помощью перечисленных выше психометрических шкал проводилось ежедневно на протяжении 6 дней. Больные обеих групп получали стандартный курс наркологического консультирования.
Всем пациенткам обеих групп назначалась базовая стандартная терапия синдрома отмены опиатов, которая была комплексной и включала назначение альфа-2-адреномиметиков (клонидин – до 0,6 мг/сутки), бензодиазепинов (диазепам – до 25 мг/сутки), атипичных нейролептиков (тиаприд – до 1000 мг/сутки). В основной группе к базовой стандартной терапии добавлялся буторфанол (6 мг/сутки внутримышечно – по 2 мг 3 раза в сутки), а в контрольной группе в качестве плацебо использовался физиологический раствор, вводимый внутримышечно аналогичное основной группе число раз в день.
По окончании терапии синдрома отмены опиатов пациентки приступали к родам. Клиническая оценка состояния ВИЧ-инфицированных беременных проводилась ежедневно во время лечения в течение шести дней, а у новорожденных в первые сутки после родов.
Статистический анализ данных осуществлялся с помощью статистического пакета SPSS 12.0. Для многократно оцениваемых (континуальных) переменных применялись алгоритмы дисперсионного анализа (ANOVA). Двухфакторный дисперсионный анализ выполнялся с фактором группы (буторфанол и стандартная терапия) и фактором времени (день лечения) в качестве независимых параметров, данными клинических и психометрических исследований в качестве зависимых переменных. Тест Tukey использовался для проведения post hoс сравнений между группами. Различия между группами рассматривались как статистически значимые при p<0,05.
Участие в исследовании было предложено 153 пациенткам. Согласие на участие дала 131 пациентка, из них 100 соответствовали критериям включения и были рандомизированы. Основной причиной несоответствия критериям включения было наличие употребления других психоактивных веществ в течение беременности, а также наличие соматической патологии. Методом случайной выборки было проведено разделение всех больных на две группы. В основной группе 48 пациенток получали буторфанол в сочетании со стандартной терапией, в контрольной группе 52 пациентки получали плацебо вместо буторфанола также в сочетании со стандартной терапией. Характеристики групп больных предоставлены в табл. 1.
Таблица 1.
Демографические и клинические характеристики
ВИЧ-инфицированных беременных
| Показатели | Основная группа | Контрольная группа |
| Возраст (годы) | 24,8±3,5 | 23,9±3,9 |
| Возраст начала употребления опиатов (годы) | 19,7±3,3 | 17,9±2,9 |
| Длительность употребления опиатов (годы) | 5,0±2,9 | 5,8±2,8 |
| Количество беременностей | 2,4±1,6 | 2,2±1,4 |
| Количество родов | 1,3±0,6 | 1,3±0,6 |
Важно отметить молодой возраст больных, который составил в среднем 24 года, варьируя в диапазоне от 16 до 34 лет. Достоверных различий между группами пациенток по возрасту, длительности наркотизации, возрасту начала употребления героина, а также по количеству беременностей и родов зарегистрировано не было. В исследуемых группах на ранних сроках беременности употребление алкоголя было эпизодическим.
Клинико-психометрические показатели у ВИЧ-инфицированных беременных. Суммарные показатели тяжести синдрома отмены опиатов по шкалам Вэнга, С-ОАС и О-ОАС, а также показатели выраженности депрессии, влечения к наркотику и болевого синдрома постепенно уменьшались в течение 6 дней в обеих группах (табл. 2). При этом следует отметить, что в группе с буторфанолом снижение было более значимым и быстрым, с достоверными различиями между группами на 2-6 день терапии.
Кроме того, в контрольной группе к 3 – 4 дню происходило некоторое увеличение выраженности большинства симптомов ОАС, чего не отмечалось в основной группе.
Таблица 2.
Клинико–психометрические показатели
у ВИЧ-инфицированных беременных
| Оценочные шкалы | Группы больных | Психометрические показатели по дням исследования (баллы) | |||||
| 1 день | 2 день | 3 день | 4 день | 5 день | 6 день | ||
| Объективная шкала оценки степени тяжести ОАС | Основная | 4,91 ±001 | 5,39+ ±0,41 | 5,27+ ±0,42 | 3,82+ ±0,38 | 2,34*,+ ±0,35 | 2,26*,+ ±0,41 |
| Контрольная | 4,9 ±0,03 | 8,78* ±0,39 | 8,06* ±0,42 | 6,58 ±0,52 | 5,6 ±0,54 | 4,51 ±0,57 | |
| Субъективная шкала оценки степени тяжести ОАС | Основная | 16,1 ±0,03 | 9,02*,+ ±1,02 | 7,63*,+ ±0,76 | 5,21*,+ ±0,6 | 2,65*,+ ±0,38 | 2,0*,+ ±0,33 |
| Контрольная | 16,16 ±0,04 | 18,25 ±1,08 | 16,68 ±1,1 | 15,28 ±1,48 | 10,62* ±1,1 | 8,22* ±1,02 | |
| Шкала Вэнга | Основная | 11,12 ±0,40 | 10,5+ ±0,98 | 9,72+ ±0,88 | 6,21*,+ ±0,76 | 3,91*,+ ±0,5 | 2,67*,+ ±0,47 |
| Контрольная | 12,01 ±0,08 | 22,4* ±0,96 | 21,3* ±1,01 | 18,13* ±1,41 | 12,95 ±1,01 | 9,75 ±0,98 | |
| Визуальная аналоговая шкала влечения к опиатам | Основная | 2,40 ±0,01 | 1,25*,+ ±0,19 | 1,7*,+ ±0,2 | 1,47*,+ ±0,13 | 0,67*,+ ±0,09 | 0,34*,+ ±0,08 |
| Контрольная | 2,39 ±0,01 | 4,32* ±0,41 | 4,72* ±0,38 | 4,22* ±0,39 | 2,77 ±0,26 | 1,92 ±0,21 | |
| Визуальная аналоговая шкала боли | Основная | 3,7 ±0,01 | 1,93*,+ ±0,17 | 2,12*,+ ±0,16 | 1,63*,+ ±0,16 | 1,34*,+ ±0,11 | 0,98*,+ ±0,1 |
| Контрольная | 3,68 ±0,01 | 6,38* ±0,34 | 6,76* ±0,3 | 6,62* ±0,29 | 4,87* ±0,29 | 3,95 ±0,29 | |
| Шкала депрессии Мантгомери Ашберг | Основная | 21,96 ±0,05 | 15,6*,+ ±0,94 | 16,46*,+ ±1,04 | 13,52*,+ ±0,97 | 9,13*,+ ±0,98 | 8,26*,+ ±0,923 |
| Контрольная | 22,08 ±0,05 | 36,46* ±1,32 | 34,42* ±1,39 | 31,2* ±1,6 | 25,15 ±1,7 | 23,65 ±1,68 | |
Примечание. 1. Статистическая достоверность различий внутри групп по отношению к исходному значению: *-p<0,05. 2. Статистическая достоверность различий между группами: +-p<0,05.
Динамика синдрома отмены опиатов по шкале О-ОАС. В основной группе достоверных изменений объективных (оцениваемых врачом) показателей выраженности синдрома отмены опиатов на протяжении первых 4-х дней не было. Начиная с 5-го дня исследования в основной группе показатели выраженности синдрома отмены опиатов были достоверно меньшими по сравнению с исходными (табл. 2). В контрольной группе значение исследуемых параметров оставались значимо выше исходных во 2-й и 3-й день лечения. С 4-го по 6-й день исследования в этой группе наблюдалось снижение показателя выраженности синдрома отмены опиатов, который, однако, не отличался достоверно от исходных значений (табл. 2). На протяжении всего периода лечения, начиная со второго дня, группы достоверно различались между собой по данной шкале.
Динамика синдрома отмены опиатов по шкале С-ОАС. Показатели субъективной (т.е. производимой самим больным) выраженности синдрома отмены опиатов в основной группе со второго дня лечения достоверно снижались (табл. 2). В течение всего периода лечения показатели по шкале С-ОАС были достоверно меньшими по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе достоверных изменений в показателях С-ОАС со 2-го по 4-й день не отмечалось. Только к 5-му и 6–му дню лечения в контрольной группе показатели по шкале С-ОАС были статистически достоверно ниже исходных (табл. 2). В течение всего периода лечения между группами буторфанола и контрольной различия показателей по шкале С-ОАС являлись статистически значимыми.
Динамика выраженности синдрома отмены опиатов по шкале Вэнга. Значения показателей синдрома отмены опиатов по шкале Вэнга в основной группе отличались от исходных и были статистически достоверно более низкими на 4, 5 и 6 дни лечения. В контрольной группе выраженность синдрома отмены опиатов по шкале Вэнга на 2 – 4 день лечения была достоверно выше, чем в 1-й день, а на 6-й день достоверно не отличалась от первоначальных значений. Различия между основной и контрольной группами по данному показателю были статистически достоверными на протяжении 2 – 6 дня исследования.
Динамика влечения к опиатам. Интенсивность влечения к опиатам (ВО), оцениваемого при помощи визуальной аналоговой шкалы, в основной группе достоверно уменьшалась в течение 3-6 дня лечения, и в конце исследования показатели ВО были почти в 8 раз ниже исходных значений (табл. 2). При использовании стандартной терапии статистически значимого снижения интенсивности влечения к опиатам за весь период лечения не было выявлено. Напротив, наблюдалось достоверное увеличение данного показателя со 2-го по 4-й день исследования с последующим снижением к концу курса лечения. К 6-му дню в группе больных, получающих стандартную терапию в сочетании с плацебо, патологическое влечение к опиатам было близко к исходному уровню 1-го дня исследования. В течение всего периода лечения показатели ВО в основной группе были значимо ниже, чем в контрольной.
Динамика проявлений болевого синдрома. В обеих группах отмечались разнонаправленные достоверные изменения данных показателей по отношению к исходным значениям первого дня на протяжении 6-и дней лечения. Следует отметить, что в основной группе показатели болевого синдрома достоверно уменьшались со 2-го по 6-й день лечения, в то время как в контрольной группе во второй и третий день наблюдалось статистически значимое повышение проявлений болевого синдрома с последующим снижением к 5 – 6 дню (табл. 2). Достоверных различий между первым и последним днем исследования по данному показателю в контрольной группе зарегистрировано не было. На четвертый день лечения в контрольной группе степень выраженности болевого синдрома была почти в 4 раза выше по сравнению с основной группой. По данному показателю отмечались достоверные межгрупповые различия со 2-го по 6-й день лечения.
Динамика выраженности депрессии. В основной группе, начиная со второго дня терапии и на протяжении всего периода исследования, отмечалось достоверное снижение показателей депрессии по шкале Мантгомери-Асберг по отношению к исходным значениям (табл. 2). В контрольной группе выраженность депрессии достоверно не отличался к концу терапии от исходных значений, а в период со 2-го по 4-й день лечения степень выраженности депрессивных расстройств была достоверно повышенной (табл. 2). Важно отметить, что со второго по шестой день лечения отмечались достоверные различия между основной и контрольной группами по выраженности депрессии.
По всем интегральным показателям основных шкал синдрома отмены опиатов очевидно преимущество добавления буторфанола к стандартной терапии. Сочетанное применение буторфанола и стандартной терапии превосходит одну стандартную терапию по большинству симптомов, входящих в эти шкалы (тревога, боль, неусидчивость, беспокойство, зевота, озноб, тремор).
Данные других клинических показателей. Данные других клинических показателей (количество пациенток, требующих назначения дополнительных лекарственных средств; самовольный уход на некоторое время с отделения; отказ от лечения; употребление наркотиков) представлены в табл. 3.
Таблица 3.
Комплайнс в группах ВИЧ-инфицированных беременных
| Критерии | Группы больных | Число больных (чел/%) |
| Число пациенток, требующие дополнительные лекарственные средства | Основная | 2(4,2%)* |
| Контрольная | 12(23%) | |
| Отказ от дальнейшего лечения синдрома отмены опиатов | Основная | 2(4,2%) |
| Контрольная | 6(11,5%) | |
| Употребление наркотиков опийной группы | Основная | 3(6,25%) |
| Контрольная | 5(9,6%) | |
| Самовольный уход с отделения | Основная | 1(2,1%)* |
| Контрольная | 6(11,5%) |
Примечание. Статистическая достоверность различий между группами (критерий х): *p<0,05.
В ходе исследования оценивалось количество больных, подходивших к медицинскому персоналу с просьбой назначить дополнительные лекарственные средства. В основной группе суммарное число больных с подобными обращениями было значимо меньшим, чем в контрольной группе (табл. 3).
Несмотря на то, что исследование проводилось в условиях акушерско-гинекологического стационара, некоторые ВИЧ-инфицированные беременные вопреки рекомендации врачей самостоятельно покидали отделение на некоторое время, возобновляли систематическое употребление героина, отказывались от дальнейшего лечения. В соответствии с критериями исключения это приводило к выбыванию больных из исследования.
В группе больных, получающих буторфанол, было достоверно меньше случаев самовольных уходов с отделения, в сравнении с контрольной группой (табл.3).
Суммарное число отказов от терапии в обеих группах было относительно небольшим – в основной группе от лечения отказалось 2 больных (4,2%), а в контрольной – 6 больных (11,5%) (табл.3). Несмотря на то, что в группе, где пациентки получали буторфанол в сочетании со стандартной терапией, число отказов от терапии было в 3 раза меньшим по сравнению с группой плацебо, это различие не являлось статистически значимым.
Следует отметить, что в обеих группах наибольшее число исключений пациенток из исследования наблюдалось на 3-й и 4-й день терапии. К шестому дню в основной группе осталось 42 из 48 пациенток (87,5 %), тогда как в контрольной группе исследование завершили 35 из 52 пациенток (67,3%) (p<0,05).
Переносимость фармакотерапии синдрома отмены опиатов. По данным шкалы ШОПЭ частота нежелательных явлений при купировании синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в основной и контрольных группах, существенно не различалась: нежелательные явления отмечались у 38 (79,1%) пациенток в группе буторфанола и у 40 (76,9 %) в контрольной группе. Общее количество нежелательных явлений в группе, где терапия проводилась буторфанолом, составило 167, а относительное 3,47 нежелательных явления на человека. В контрольной группе эти показатели составили, соответственно, 184 и 3,53.
Следует отметить, что наиболее частыми побочным эффектом при использовании буторфанола в сочетании со стандартной терапией были такие, как сонливость (17,3%), нарушение концентрации внимания (9,6%), раздражительность (7,8%). В группе больных, где применялась только стандартная терапия и плацебо, результаты оказались схожими: основные нежелательные явления были представлены в виде сонливости (17,9%), нарушения концентрации внимания (10,8%), раздражительности (4,9%).
В целом, спектр нежелательных явлений, возникавших в исследуемых группах при терапии синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных, различался незначительно (Рис 1). В основной группе психопатологические нежелательные явления, составили большую часть - 58%, в контрольной группе - 49,4%. Вегетативные нежелательные явления в обеих группах превышали неврологические более чем в 2 раза.
Большая часть нежелательных явлений в обеих группах была представлена так называемыми прочими (по классификации шкалы ШОПЭ) симптомами – 19,1% (при терапии буторфанолом) и 27,7% (при стандартной терапии) (рис. 1, 2).
С целью изучения выраженности нежелательных явлений степень каждого симптома ранжировалась по шкале ШОПЭ (1 – 3 балла). Для анализа различий степени выраженности были выбраны наиболее часто встречаемые нежелательные явления (раздражительность, сонливость, нарушение концентрации внимания).
В основной группе у ВИЧ-инфицированных беременных средний бал раздражительности по шкале ШОПЭ составил 1,95±0,69, а в контрольной группе 1,78±0,78 (различия не достоверны).
Рис.1. Нежелательные явления в основной группе.
Рис. 2. Нежелательные явления в контрольной группе.
Средняя степень выраженности сонливости в обеих группах была также сходной (в основной группе – 1,25±0,44, в контрольной – 1,51±0,63). Степень выраженности нарушений концентрации внимания в обеих группах была незначительной, достоверные различия между группами отсутствовали.
В ходе исследования у двух пациенток из основной группы была отмечена кожная аллергическая реакция, которая исчезла после назначения десенсибилизирующих лекарственных средств. В контрольной группе подобных случаев не наблюдалось.
Степень выраженности Н-ОАС по шкале Финнеган. К моменту родов в исследовании в основной группе осталось 42 из 48 пациенток (87,5 %), в контрольной группе 35 из 52 пациенток (67,3%).
Таким образом, основная группа состояла из 42, а контрольная – из 35 новорожденных.
Данные о выраженности неонатального синдрома отмены опиатов в группах буторфанола и контрольной предоставлены в табл. 4.
В первые сутки после родов в основной группе неонатальный синдром отмены опиатов имел в основном легкую степень выраженности, в то время как в контрольной группе наблюдалось достоверно большее число новорожденных с тяжелой степенью синдрома отмены опиатов (табл.4). Число случаев неонатального синдрома отмены опиатов со средней степенью выраженности было в обеих группах одинаковым.
Таблица 4.
Степень выраженности Н-ОАС в первые сутки после родов
| Группы | Количество больных с различной степенью выраженности Н-ОАС (чел/%) | ||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | |
| Основная | 35 (83,3)* | 4 (9,5) | 3(7,1) |
| Контрольная | 1(2,8) | 4 (7,7) | 30 (85,7)* |
Примечание. Статистическая достоверность различий между группами (критерий х): *p<0,05.
Основные признаки Н-ОАС. Выраженность основных симптомов Н-ОАС в зависимости от вида терапии в первые сутки после родов представлены в табл. 5.
В результате проведенных исследований было установлено, что в первые сутки у новорожденных контрольной группы отмечается достоверно большая выраженность таких проявлений неонатального синдрома отмены опиатов, как крик, судороги, тремор при беспокойстве, подергивание мускулатуры. Достоверные различия между группами в выраженности таких симптомов Н-ОАС как нарушение стула, нарушение сна, частое дыхание, вялость сосания и повышенный рефлекс Моро отсутствовали (табл.5).
Суммарный бал Н-ОАС по шкале Финнеган в группе с буторфанолом в первые сутки был достоверно меньшим по сравнению с группой плацебо (табл. 5).
Таблица 5.
Выраженность основных оцениваемых признаков
неонатального синдрома отмены опиатов
| Признаки | Выраженность симптомов по группам (баллы) | |
| Основная | Контрольная | |
| Крик | 0,9±0,1 | 2,3±0,4* |
| Нарушения стула | 0,0±0,0 | 0,0±0,0 |
| Нарушение сна | 0,9±0,7 | 2,3±0,61 |
| Судороги | 0,0±0,0 | 3,6±2,2* |
| Зевание | 0,5±0,5 | 0,5±0,5 |
| Частое дыхание | 0,4±0,4 | 1,3±0,4 |
| Рефлекс Моро | 0,7±0,9 | 2,2±0,4 |
| Высокий тонус мускулатуры | 1,3±0,9 | 1,8±0,5 |
| Подергивание мускулатуры | 0,5±0,1 | 2,7±0,8* |
| Вялость сосания | 0,7±0,8 | 1,5±0,5 |
| Тремор | 0,8±0,3 | 2,4±1,0* |
| Суммарный бал | 10,3±2,1 | 30,4±5,8* |
Примечание. Статистическая достоверность различий между группами: *p<0,05 по t-критерию Стьюдента.
Выводы
1. Использование буторфанола в сочетании со стандартной терапией повышает эффективность лечения синдрома отмены опиатов в предродовой период у ВИЧ-инфицированных беременных по сравнению с применением одной стандартной терапии.
2. Сочетание буторфанола со стандартной терапией обуславливает более быструю (по сравнению с одной стандартной терапией) комплексную редукцию всех основных проявлений синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных: болевого компонента, тревоги, неусидчивости, беспокойства, зевоты, озноба, тремора.
3. Сочетанное применение буторфанола со стандартной терапией для купирования синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период не связано с увеличением числа нежелательных явлений и степенью их выраженности по сравнению с использованием одной стандартной терапии.
4. Применение у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период буторфанола в сочетании со стандартной терапией уменьшает степень выраженности синдрома отмены опиатов у новорожденных.
5. Сочетанное применение буторфанола со стандартной терапией позволяет улучшить комплайнс и увеличить количество ВИЧ-инфицированных беременных, завершивших программу лечения синдрома отмены опиатов.
Практические рекомендации
- Для лечения синдрома отмены опиатов у ВИЧ-инфицированных беременных в предродовой период рекомендуется использовать сочетание буторфанола и стандартной терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Научные статьи в журналах по перечню ВАК
- Булеков И.С. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности буторфанола при купировании опийного абстинентного синдрома у ВИЧ-инфицированных беременных / И.С. Булеков, Е.М. Крупицкий // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2008. № 1. С. 36 – 39.
Прочие научные публикации
- Булеков И.С. Проблемы лечения беременных с ВИЧ-инфекцией и зависимостью от наркотических средств / И.С. Булеков, С.Н. Булеков // Материалы конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия – 2004». СПб.: Изд. СПбГМУ, 2004. Ч. 1, 2. С. 176.
- Булеков И.С. Консультирование наркологических больных в инфекционном стационаре / И.С. Булеков, С.Н. Булеков // Материалы конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия – 2004». СПб.: Изд. СПбГМУ, 2004. Ч. 1, 2. С.176.
- Булеков И.С. Проблемы терапевтического подхода к лечению синдрома отмены опиоидов у ВИЧ-инфицированных женщин / И.С. Булеков, В.Б. Мусатов // Материалы конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». СПб., 2004. С. 296.
- Булеков И.С. Коморбидность наркологической и инфекционной патологии / И.С. Булеков, С.Н. Булеков // Материалы конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». СПб. 2004. С. 296.
- Булеков И.С. Проблемы ремиссии и приверженности АРВ терапии у потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-инфекцией / И.С. Булеков, Е.В. Кузнецова //Альманах « Инфекционные болезни – 2006». СПб., 2007. С. 224.
Список использованных сокращений:
ВАШБ – визуальная аналоговая шкала боли
ВАШВ – визуальная аналоговая шкала влечения к наркотикам
ВО – влечение к опиатам
Н-ОАС – неонатальный опиатный абстинентный синдром
О-ОАС – объективная шкала оценки степени тяжести ОАС
ОАС – опиатный абстинентный синдром
ПАВ – психоактивное вещество
С-ОАС – субъективная шкала оценки степени тяжести ОАС
ШВ – шкала Вэнга
ШДМА – шкала депрессии Мантгомери-Асберг
ШОПЭ – структуированная шкала оценки побочных эффектов
