Феофановна оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в современных условиях ( на примере и ркутской области )
На правах рукописи
ВОБЛИКОВА
Валентина Феофановна
Оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики
в современных условиях
(на примере Иркутской области)
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск – 2010
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Кицул Игорь Сергеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Солохина Людмила Васильевна
доктор медицинских наук,
профессор Колядо Владимир Борисович
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава»
Защита состоится «28» апреля 2010 г. В 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).
Автореферат разослан 22 марта 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Пчелина И.В.
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
В системе оказания медицинской помощи населению значительная роль отводится диагностическому процессу, поскольку именно от него зависит правильность постановки диагноза и выбора тактики лечения пациента. Из большого перечня инструментальных методов явно с большим преимуществом выделяется ультразвуковая диагностика (УЗД). Этот метод прост, безболезнен, осуществляет качественную и количественную оценку данных, показывает как морфологическую, так и функциональную характеристику строения органов и систем. Благодаря высокой информативности и достоверности ультразвукового метода, диагностика многих заболеваний и повреждений поднялась на качественно новый уровень. Данный метод диагностики используется повсеместно, являясь одним из ведущих во многих разделах клинической медицины.
Формирование региональной политики в области здравоохранения должно осуществляться на базе оптимальных и современных принципов и методов управления и планирования. Исходя из этого, разработка направлений планирования деятельности отдельных служб является одной из актуальных задач отрасли в современных условиях. В период социально-политических и экономических реформ, происходящих в последние десятилетия, произошли коренные изменения в деятельности лечебно-профилактических учреждений и всей системы здравоохранения. Изменения в формах собственности, управления, системе финансирования с возникновением новых источников, внедрение новых медицинских технологий предопределили необходимость новых подходов к планированию (Аганбегян А.А., 2007; Бесстремянная Г.Е. с соавт., 2006; Лисицын Ю.П., 2005; Михайлова Ю.В. с соавт., 2009; Нечаев В.С., 2003; Стародубов В.И. с соавт., 2006; Филатов В.Б. с соавт., 2007; Щепин О.П. с соавт., 2009 и др.).
Особую значимость планирование приобрело в последнее десятилетие, хотя по своей сути претерпело изменения, что обусловлено сменой характера управления отраслью и переходом от централизма и строгой иерархии к стратегическим принципам. По мнению ряда авторов (Щепин О.П. с соавт., 2006; Стародубов В.И., 2007; Щепин В.О., 2005; Филатов В.Б., 2001 и др.), на современном этапе оптимальным является гармоничное сочетание концептуального и стратегического планирования, что обеспечивает всесторонний качественный анализ деятельности отрасли (службы) с перспективными планами развития. И если элементы стратегического планирования находят свое отражение в борьбе за развитие основных видов медицинской помощи, то диагностические службы при этом остаются практически без внимания.
Безусловно, положительным явлением в развитии отечественного здравоохранения явился приоритетный национальный проект «Здоровье». Одним из направлений его реализации стала широкомасштабная централизованная поставка диагностического, в том числе ультразвукового, оборудования. По причине отсутствия качественного системного анализа деятельности служб УЗД на территориях и постановочных задач в привязке к реальным потребностям и ресурсным возможностям лечебных учреждений, эффективность использования этого оборудования оказалась недостаточно высокой. Вследствие этого выявлена череда проблем как с комплектацией, так и с соответствием оборудования типам и задачам учреждений здравоохранения.
Процессы урбанизации, характерные для большинства территорий страны, привели к острейшему дефициту медицинских кадров в сельской местности и малых городах. Особенно остро данная проблема себя проявляет в части обеспеченности врачами-специалистами, в том числе по УЗД.
Отсутствие адекватных систем планирования деятельности диагностических служб региона приводит к ряду проблем, которые имеют место в службе УЗД: неадекватность и недостаточность существующей нормативно-правовой базы по организации деятельности службы; необоснованность объемов услуг УЗД при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; отсутствие нормативов времени на диагностические исследования при внедрении современной аппаратуры; проблемы рациональной организации труда с позиции размещения службы УЗД по уровням оказания медицинской помощи и типам учреждений и ряд других (Кудрявцев Ю.Н., 2003; Кузин В.Ф., 2000; Пахомова И.Г., 2001; Прощенский Б.М., 2004; Свещинский М.Л., 2003, 2004; Сергеев И.П., 2001; Серебренников В.А., 2007 и др.).
На основании анализа доступной литературы нам не удалось выявить источники, содержащие определенные сведения о современных формах, методах организации службы УЗД и оптимизации ее ресурсного обеспечения, с позиции планирования деятельности, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Научное обоснование и разработка основных направлений по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях (на примере Иркутской области).
Задачи исследования
1.Изучить территориальные особенности кадрового обеспечения службы ультразвуковой диагностики.
2.Изучить современные особенности обеспечения медицинским оборудованием службы ультразвуковой диагностики в здравоохранении региона.
3. Провести комплексный медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих населению услуги ультразвуковой диагностики.
4. Разработать специальную методику и дать интегральную сигмальную и ранговую оценку деятельности службы ультразвуковой диагностики.
5. Обосновать, разработать и внедрить модель и основные направления по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях.
Научная новизна исследования
Предложена методика, на основе которой проведено комплексное изучение деятельности службы ультразвуковой диагностики субъекта Российской Федерации (Иркутской области). Впервые проведен анализ деятельности службы ультразвуковой диагностики, ее кадрового и материально-технического обеспечения с позиции уровней оказания медицинской помощи. Дана характеристика современным особенностям обеспечения медицинским оборудованием службы ультразвуковой диагностики, в том числе в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Научно обоснована, разработана и внедрена система комплексной интегральной сигмальной и ранговой оценки на основе специальных показателей деятельности службы ультразвуковой диагностики как информационной основы для управления и планирования ее деятельности. Разработаны и внедрены региональная модель и основные направления оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики субъекта Российской Федерации в современных условиях.
Практическая значимость
На основе проведенных исследований разработаны и внедрены научно-обоснованные предложения по совершенствованию планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях с возможностью их экстраполяции на другие субъекты Российской Федерации. Даны рекомендации для органов управления здравоохранением и фондов обязательного медицинского страхования по определению объемов необходимой диагностической помощи населению (УЗД), включаемых в территориальную программу оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Даны рекомендации по определению потребности во врачебных кадрах, а также в ультразвуковом оборудовании с позиции уровней оказания медицинской помощи. Обоснованы и разработаны категории сложности услуг по УЗД во взаимосвязи с уровнями оказания медицинской помощи как критерии, позволяющие объективно оценивать трудозатраты и адекватно корректировать объемные показатели деятельности службы.
На основе предлагаемых в работе методических подходов внедрена и функционирует на постоянной основе система мониторинга показателей с учетом разработанной в исследовании интегральной сигмальной и ранговой оценки деятельности структур службы УЗД Иркутской области.
Положения, выносимые на защиту:
ограничение доступности диагностической помощи для населения и снижение эффективности функционирования службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях связано с отсутствием адекватных систем планирования деятельности и определения потребности в услугах УЗД;
наиболее значимыми проблемами в деятельности службы УЗД на исследуемой территории, требующими решения посредством оптимизации планирования, являются: дефицит кадров и совмещение должностей врачей УЗД врачами других специальностей, неблагоприятный баланс миграции специалистов и прогноз их «естественной убыли» в сельской местности, переизбыток и нерациональное размещение и комплектация медицинского оборудования по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи, несоответствие нормативной базы по труду для врачей современному уровню развития УЗД, отсутствие обоснованности планирования объемов услуг УЗД, включаемых в территориальную программу оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
специальные показатели и разработанная на их основе система интегральной сигмальной и ранговой оценки являются объективной информационной базой для повышения эффективности управления службой ультразвуковой диагностики региона в современных условиях;
разработана региональная модель по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях, которая может быть рекомендована для повышения эффективности управления службой и удовлетворения потребностей населения в диагностической помощи.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на всероссийских и региональных научно-практических конференциях, использовались в работе коллегий Министерства здравоохранения Иркутской области, Департамента здравоохранения и социальной помощи г. Иркутска, региональных совещаниях и семинарах.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в деятельность Забайкальского краевого консультативно-диагностического центра (акт внедрения от 18 июня 2009 г.), министерства здравоохранения Иркутской области (акт внедрения от 9 июня 2009 г.), министерства здравоохранения Республики Бурятия (акт внедрения от 11 июня 2009 г.), в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 224 источника на русском и 47 – на иностранных языках, 6 приложений. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 4 схемы и 27 таблиц.
Содержание работы
Во введении обосновывается актуальность проблемы, сформированы цель и задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе диссертации представлен обзор отечественных и зарубежных литературных источников по исследуемой проблеме. Анализ позволил установить, что к настоящему моменту достаточно глубоко проработаны вопросы организации деятельности диагностических центров, централизации диагностических услуг, некоторые экономические и управленческие аспекты функционирования диагностических служб и их подразделений в современных условиях. Продолжаются дискуссии относительно оптимальных способов использования диагностического оборудования и кадровых ресурсов. Практически неосвещенными остаются вопросы функционирования отдельных служб, в частности, службы ультразвуковой диагностики. В отдельных источниках рассматриваются аспекты экономических оценок и затрат времени на исследования. Вместе с тем, практически не встретились работы, имеющие отношение к проблеме деятельности службы ультразвуковой диагностики, ее отдельных структур, планированию диагностической помощи населению в современных условиях, как одной из важнейших функций управления в здравоохранении.
Вторая глава посвящена методике исследования и организации его проведения. Программа исследования представлена на рис. 1.
Концептуальные положения методики проведения настоящей работы базировались на классификации социально-гигиенических исследований, предложенной Е.Н. Шиганом (1986). Согласно данной классификации, настоящая диссертационная работа относится ко второму типу исследований – дескриптивное (описательное) выявление проблемы и разработка предложений по ее решению.
Исследование проводилось сплошным методом и охватило пятилетний период (2004–2008 гг.). В соответствии с программой объектом исследования явились учреждения здравоохранения Иркутской области, имеющие в своем составе подразделения УЗД и врачей-специалистов.
В работе использована комплексная методика, включающая в себя следующие методы: контент-анализа нормативных документов, статистического, сравнительного анализа, системного анализа, экспертных оценок, моделирования.
Единицей наблюдения в зависимости от этапов исследования явились: структура УЗД учреждения здравоохранения, врач-специалист, эксперт.
Изучение кадрового потенциала службы УЗД осуществлялось на основании специально разработанного инструментария. В результате, кроме традиционных показателей кадрового обеспечения, производился расчет балансового показателя миграции по методике В.И. Стародубова с соавт. (2006), а также расчет ожидаемого наличия врачей УЗД в Иркутской области из числа работающих контингентов с учетом «естественной убыли» в перспективном периоде до 2033 г. методом «передвижки возрастов» по методике А.Я. Боярского и П.П. Шушерина (1951).
Изучение особенностей обеспечения ультразвуковым оборудованием учреждений здравоохранения осуществлялось на основе разработанной в исследовании карты. Количество моделей ультразвуковых приборов, выпускаемых различными фирмами, достаточно велико. В этой связи нами была применена классификация приборов Л.В. Осипова (1999), согласно которой приборы систематизируются по функциональным возможностям и назначению, а также по техническому уровню и качеству выполняемых функций. Это дало возможности произвести расчеты и анализ обеспеченности и комплектации ультразвуковым оборудованием по уровням оказания медицинской помощи.
Рис. 1. Программа исследования.
Данные о деятельности отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики собирались на основании специально разработанной карты. Это позволило провести комплексный медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих услуги УЗД. Для углубленной оценки нами была применена методика анализа деятельности диагностических служб, разработанная В.А. Серебренниковым с соавт. (2001), где оценивались такие аспекты в системе оказания диагностической помощи, как трудоемкость, эффективность, рациональность. Данные показатели нами были также проанализированы в разрезе уровней оказания медицинской помощи населению в динамике за пять лет.
Подробный анализ фактически сложившихся уровней общепринятых и специальных показателей функционирования службы УЗД позволил дать комплексную оценку деятельности и выделить информативные индикаторы для проведения интегральных сигмальных и ранговых сравнений, что явилось следующим этапом исследования. На первом этапе данного фрагмента исследования была проведена дифференциация однородных групп учреждений с целью последующего анализа их деятельности. Осуществлялось выделение трех однородных групп по одному ключевому признаку – уровню оказания медицинской помощи: районному, городскому и областному. Данное разделение базировалось не на организационно-правовом, а на функциональном принципе, так как каждый уровень решает свои диагностические задачи и имеет разное ресурсное обеспечение. Сгруппировав показатели деятельности структур, оказывающих услуги по УЗД, по уровням оказания медицинской помощи, произвели расчет средних арифметических их значений, средних ошибок и средних квадратических отклонений, что дало возможность произвести суммирование, то есть интегрирование их уровней для системной целостной оценки работы. Это позволило выявить наиболее эффективно работающие структуры, сформировать возможные направления по совершенствованию организации их деятельности и разработать стратегические планы развития службы УЗД.
Обоснованию основных направлений по оптимизации планирования деятельности службы УЗД предшествовал ряд этапов, в том числе разработка коэффициентов сложности услуг. Для этой цели был применен метод экспертных оценок. Использовалась одна из модификаций метода экспертной оценки – метод «Дельфи», или метод анонимного опроса эксперта (Шиган Е.Н., 1986). Степень согласованности экспертов оценивали с помощью расчета коэффициента конкорданции (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980).
Интегральное обобщение результатов проведенного исследования, системный и сравнительный анализ исследовательских данных позволили применить метод оптимизационного моделирования для построения региональной модели планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики.
Обработка собранных материалов исследования производилась на персональном компьютере при помощи программы Microsoft Excel 97, Statistica 5.
В третьей главе диссертации представлен территориальный анализ деятельности службы ультразвуковой диагностики (по материалам Иркутской области). УЗД относится к вспомогательным службам лечебно-профилактических учреждений, а специалисты, работающие в ней, относятся к категории «узких специалистов». Соответственно, их численность будет определяться количеством медицинских учреждений на территории, наличием ультразвукового оборудования и возможностями профессиональной подготовки. Существенной особенностью кадрового обеспечения данной службы является факт совмещения должностей врачей УЗД врачами других специальностей, особенно в сельской местности.
Наиболее убедительным показателем эффективности использования врачебных кадров является показатель обеспеченности по физическим лицам. По данным исследования, во все годы этот показатель был практически в два раза ниже такового, рассчитанного на штатные должности, и регистрировался почти на одном и том же уровне с незначительными годовыми колебаниями. В 2004 г. показатель составил 0,55, в 2005 г. – 0,65, в 2006 г. – 0,68, в 2007 г. – 0,70 и в 2008 г. – 0,67 на 10 тыс. населения соответственно. Было установлено, что обеспеченность населения врачами УЗД низкая и связана с недостатком врачебных кадров по изучаемой специальности.
Выявленные в исследовании тенденции в показателях обеспеченности населения врачами УЗД демонстрируют дефицит кадров данного профиля по физическим лицам (рис. 2).
Рис. 2. Сравнительная характеристика среднеобластных показателей укомплектованности штатов врачей УЗД в учреждениях здравоохранения Иркутской области за период 2004–2008 гг. (%).
Среднеобластные показатели укомплектованности штатов врачей УЗД по физическим лицам в указанный период имели очень низкие значения и были почти в два раза ниже таковых по штатным должностям. Это также подтверждает кадровый дефицит специалистов, осуществляющих УЗД. Значения показателей укомплектованности штатов врачей УЗД по физическим лицам в зависимости от уровня оказания медицинской помощи выявляют их самые низкие значения на районном уровне. Так, в 2004 г. данный показатель в районных учреждениях составлял 31,0 % и сохранял примерно одинаковый уровень с незначительными годовыми колебаниями. Фактически потребность в специалистах УЗД районных медицинских учреждений обеспечена лишь на треть от планируемой, что крайне ограничивает доступность диагностической помощи, особенно для жителей сельской местности.
Сформировавшиеся низкие коэффициенты укомплектованности штатов врачей УЗД по физическим лицам определяются и высокими коэффициентами совместительства. Среднеобластные коэффициенты совместительства, рассчитанные как отношение числа занятых врачебных должностей к числу физических лиц, за исследуемый период имели следующие значения: 2004 г. – 46,8 %, 2005 г. – 51,8 %, 2006 г. – 49,5 %, 2007 г. – 49,2 % и 2008 г. – 51,9 %.
Это может свидетельствовать о том, что в системе оказания диагностической помощи населению по УЗД задействованы врачи, работающие неполный рабочий день, осуществляющие совмещение в нескольких лечебных учреждениях и врачи-совместители других специальностей (табл. 1).
Таблица 1
Динамика коэффициентов совместительства должностей врачей УЗД врачами других специальностей за период 2004–2008 гг.
по уровням оказания медицинской помощи в Иркутской области (%)
| Уровень | Годы | ||||
| 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | |
| Районный | 75,3 | 76,9 | 76,9 | 78,8 | 72,9 |
| Городской | 32,2 | 43,2 | 43,5 | 17,3 | 18,3 |
| Областной | 18,4 | 18,4 | 16,0 | 14,3 | 8,1 |
Наиболее высокие коэффициенты совместительства регистрируются на районном уровне оказания медицинской помощи и колеблются в пределах 72,9–78,8 %. Существенных колебаний в показателях на данном уровне за исследуемый период не выявлено. Однако обращает на себя внимание превышение значений данных показателей над среднеобластными. Это свидетельствует о том, что в районных медицинских учреждениях кадровый состав специалистов УЗД формируется преимущественно врачами других специальностей по принципу совмещения должностей.
Рассмотрение кадрового потенциала врачей УЗД, работающих в учреждениях здравоохранения Иркутской области, с позиции возрастного состава выявило, что в целом по всем ЛПУ области основной удельный вес приходится на возрастную группу врачей 55 лет и старше, что составило 20,6 %. В общей структуре не зарегистрировано ни одного специалиста в возрасте до 25 лет. Наименьший удельный вес приходится на возрастную группу 25–29 лет.
Учитывая в целом неблагоприятную возрастную структуру врачебных кадров УЗД в области, представилось целесообразным произвести прогноз убыли врачебных кадров по «естественным причинам», что в последующем было использовано при обосновании системы планирования деятельности службы. Знание возрастно-полового состава является важнейшим аспектом планирования подготовки кадров, так как возраст служит фактором, определяющим размеры убыли специалистов по «естественным причинам» (смерть, переход на инвалидность, прекращение профессиональной деятельности в связи с переходом на пенсию по возрасту).
По данным расчетов, убыль врачей УЗД в Иркутской области по «естественным причинам» в 2008–2013 гг., вероятно, составит 19 врачей, в 2014–2018 гг. – 27 врачей, в 2019–2023 гг. – 26 врачей, в 2024–2028 гг. – 28 врачей, в 2029–2033 гг. – 23 врача. За предстоящие двадцать лет (2008–2028), число работающих врачей по причинам «естественной убыли», вероятно, может сократиться в 2,5 раза, а в 2033 г. – почти на. Эти данные необходимо учитывать при перспективном планировании подготовки врачей УЗД на последипломном уровне. Оценку балансового показателя миграции врачей УЗД производили с учетом числа выбывших врачей из региона и в другие ведомства, а также числа прибывших врачей в регион и из других ведомств. За исследуемый период среднегодовое значение данного показателя составило 0,65 %, что указало на практически перманентную ситуацию с кадровым обеспечением врачами службы УЗД. Данная ситуация преимущественно обусловлена отсутствием движения кадров в сельской местности.
Далее производился анализ обеспеченности учреждений здравоохранения ультразвуковым оборудованием. На начальном этапе нами проанализирована фактическая обеспеченность ультразвуковым оборудованием учреждений здравоохранения Иркутской области. Исследованием установлена динамика увеличения абсолютного числа ультразвуковых аппаратов в Иркутской области за период с 2003 по 2008 гг. Среднегодовые темпы прироста числа аппаратов в ЛПУ области составили: в 2004 г. – 14,3 %, в 2005 г. – 1,1 %, в 2006 г. – 24,8 %, в 2007 г. – 11,9 % и в 2008 г. – 3,4 %. Эти данные показывают, что за исследуемый период выделяется три точки, когда прирост оборудования был наиболее выраженным – это 2004, 2006 и 2007 гг. Последние две обусловлены реализацией на территории Иркутской области приоритетного национального проекта «Здоровье».
Важной характеристикой достаточности медицинского оборудования и эффективности его использования является показатель обеспеченности врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика» ультразвуковыми аппаратами (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей соотношения числа аппаратов УЗД
на одного врача ультразвуковой диагностики за период 2003–2008 гг.
| Годы | Показатель соотношения | ||
| На 1 штатную должность врача | На 1 занятую должность врача | На 1 физическое лицо врача | |
| 2003 | 0,90 | 0,89 | 1,70 |
| 2004 | 0,90 | 0,93 | 1,90 |
| 2005 | 0,87 | 0,94 | 1,94 |
| 2006 | 1,10 | 1,12 | 2,19 |
| 2007 | 1,06 | 1,09 | 2,27 |
| 2008 | 1,09 | 1,13 | 2,34 |
Показатели соотношения числа аппаратов, приходящихся на 1 штатную должность врача, колебались в пределах от 0,90 в 2003 г. до 1,09 в 2008 г. При этом можно отметить, что с 2006 г. произошло незначительное увеличение данного показателя. Такие уровни данного показателя указывают на низкую эффективность использования ультразвукового оборудования, так как принято считать, что аппарат должен эксплуатироваться в две смены в городских, областных и клинических учреждениях здравоохранения. Опираясь на данную логику, можно констатировать, что для этих типов учреждений эталонное значение показателя должно составлять 0,5.
Показатель соотношения числа аппаратов УЗД на 1 физическое лицо выявил его прогрессирующее увеличение по годам исследования от 1,70 в 2003 г. до 2,34 в 2008 г. Во все годы исследования показатель может быть охарактеризован как неблагоприятный и свидетельствовать о следующих явлениях: высокие коэффициенты совместительства врачей по ультразвуковой диагностике, особенно в районных учреждениях; недостаток специалистов; совмещение должностей врачами других специальностей; низкая интенсивность использования оборудования. Кроме того, уровни данного показателя по годам свидетельствуют о переизбытке ультразвукового оборудования или о нерациональном его размещении по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи.
На исследуемой территории сформировалась разноплановая ситуация с приобретением, обновлением и планированием закупок ультразвукового оборудования, так как в структуре преобладают аппараты 2-го поколения (33,1 %) и 4-го поколения (32,6 %). Наименьший удельный вес в структуре занимают аппараты 5-го поколения, что составило 6,5 %. Структура ультразвукового оборудования имеет закономерность изменения в сторону повышения его поколения выпуска по мере повышения уровня оказания медицинской помощи. В целом по учреждениям здравоохранения области показатель износа ультразвукового оборудования имеет следующую структуру: износ до 30 % – 49,1 % аппаратов, до 50 % – 21,2 %, до 100 % – 19,8 % и удельный вес аппаратов со 100%-м износом составляет 9,9 % в общей структуре. Несмотря на большой удельный вес нового оборудования, примерно десятая часть аппаратов, в целом по области, функционирует с истекшим сроком годности.
На следующем этапе производился анализ объемных показателей деятельности службы УЗД. Результаты исследования показали, что во все годы показатели объемов услуг находились примерно на одинаковом уровне, за исключением 2008 г., где влияние на показатели оказала оснащенность территорий области ультразвуковым оборудованием по линии приоритетного национального проекта «Здоровье». Во все годы отмечаются закономерные различия в показателях по уровням: показатели городского уровня превышают таковые по районам почти в 2 раза и в 1,5 раза ниже в сравнении с областным уровнем.
Среднеобластные показатели потребления услуг ультразвуковой диагностики находились примерно на одинаковом уровне (табл. 3). Жители городской местности данные услуги потребляют в среднем в 2 раза чаще, чем жители сельской местности. Это связано, прежде всего, с доступностью данного вида диагностической помощи, наличием оборудования и специалистов.
Таблица 3
Среднее число услуг ультразвуковой диагностики, выполненных для жителей городской и сельской местности Иркутской области за период 2004–2008 гг. (на 1 взрослого жителя)
| Местность | Годы | ||||
| 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | |
| Районная | 0,16 | 0,17 | 0,16 | 0,19 | 0,24 |
| Городская | 0,30 | 0,32 | 0,33 | 0,34 | 0,40 |
| В среднем по области | 0,46 | 0,50 | 0,52 | 0,52 | 0,59 |
Увеличение парка ультразвукового оборудования в лечебно-профилактических учреждениях области приведет к увеличению фактических объемов оказанных услуг. Отсюда следует, что планирование обоснованных показателей, связанных с реальными уровнями потребности населения в ультразвуковой диагностике, должно осуществляться во взаимосвязи со стандартами объемов, которые до настоящего времени еще не разработаны.
В четвертой главе представлены результаты интегральной сигмальной и ранговой оценки деятельности службы ультразвуковой диагностики. Разработка научно-методических подходов к оптимизации планирования деятельности службы УЗД региона должна базироваться на использовании системы чувствительных индикаторов деятельности учреждений (подразделений), осуществляющих ультразвуковые исследования. При решении данной задачи исследования мы исходили из того, что фактические данные о деятельности учреждений здравоохранения должны служить основой для формирования стратегии по принципу возможного изменения ситуации в перспективе, так как современное и адекватное планирование должно сочетать в себе элементы стратегического и концептуального планирования. Это и определило необходимость проведения сигмальных оценок с последующей их интеграцией.
На следующем этапе были выделены группы, каждая из которых имела положительное или отрицательное значение и уровень в пределах до 0,5 ; 0,5–1,0 ; 1,0–1,5; 1,5–2,0 и более.
Данный набор показателей должен представлять собой набор взаимосвязанных индикаторов, что является важным методическим требованием, обосновывающим возможность их интегральной оценки. Для этого мы производили расчеты коэффициентов ранговой корреляции. В соответствии с методикой исследования на следующем этапе был произведен расчет и анализ вероятностных характеристик как отдельных статистических показателей, так и интегральных вероятностных оценок работы структур УЗД, что позволило определить ориентиры в разработке мероприятий по оптимизации планирования деятельности службы. Исследованием было установлено пороговое значение показателей, а их превышение от ±0,5 до ±1,0 являлось своеобразным сигналом к проведению соответствующих организационных мероприятий.
Расчеты средних величин и сигмальных отклонений показателей деятельности от этих значений производились в каждый год исследуемого периода.
Таблица 4
Пример интегральной сигмальной и ранговой оценки показателей деятельности структур службы УЗД районного уровня в Иркутской области в 2008 г.
| № территории | Сумма сигмальных значений (±) | Ранговое место территории |
| 1 | –4,92 | 18 |
| 2 | –3,92 | 17 |
| 3 | 5,32 | 1 |
| 4 | 2,44 | 9 |
| 5 | 1,51 | 11 |
| 6 | 1,46 | 12 |
| 7 | 1,76 | 10 |
| 8 | –3,27 | 14 |
| 9 | 2,87 | 7 |
| 10 | 2,48 | 8 |
| 11 | 4,88 | 2 |
| 12 | 4,21 | 5 |
| 13 | 4,65 | 3 |
| 14 | –3,48 | 16 |
| 15 | –2,35 | 15 |
| 16 | –2,00 | 13 |
| 17 | 3,40 | 6 |
| 18 | 4,30 | 4 |
Далее в соответствии с методикой исследования предусматривалось суммирование всех сигмальных отклонений ( ± ) по каждой структуре, что придало единую размерность интегральной оценки и возможность сопоставления между собой изучаемых структур по данному показателю. Сумму сигмальных отклонений в конечном итоге ранжировали, то есть присваивали ранг каждой структуре (территории) в порядке возрастания – от большего к меньшему. Соответственно, 1 ранг имеет учреждение (территория) с наибольшим значением суммы отклонений и так далее (табл. 4). Представленные методические подходы в последующем были интегрированы в систему планирования деятельности службы УЗД Иркутской области. Ежегодный интегральный сигмальный и ранговый анализ деятельности позволяет разрабатывать планы по улучшению службы с использованием объективной и доказательной статистической базы.
В пятой главе представлено теоретическое и научное обоснование региональной модели и основных направлений оптимизации планирования изучаемой службы в современных условиях. На основании выделения в исследовании проблем разрабатывались способы и меры по их решению. Пример приведен в таблице 5.
Таблица 5
Каталог мер по совершенствованию планирования деятельности службы УЗД региона (фрагмент)
| Проблема | Способ решения проблемы | Каталог мер |
| 1. Диспропорции между фактической численностью врачей УЗД и реальной потребностью населения в них | Приведение численности врачей УЗД в соответствие с потребностями | 1.1. Расчет потребности во врачах УЗД на основе данных о потребности в услугах 1.2. Формирование территориальных нормативов численности врачей УЗД по типам учреждений здравоохранения и уровням оказания медицинской помощи |
| 2. Неадекватный баланс миграции врачей | Непрерывный мониторинг механического движения врачей УЗД в регионе | 2.1. Формирование базы данных врачей 2.2. Индивидуальный мониторинг движения врачебных кадров УЗД |
| 3. Низкая эффективность использования ультразвукового оборудования, переизбыток или нерациональное его размещение по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи | Разработка путей оптимизации и повышения эффективности использования ультразвукового оборудования | 3.1. Приведение показателя соотношения числа аппаратов УЗД на 1 физическое лицо врача до уровня 0,5 3.2. Учет имеющегося в учреждениях оборудования 3.3. Соответствие оборудования и его комплектации утвержденному табелю оснащенности 3.4. Мониторинг оснащенности структур УЗД оборудованием по поколениям, уровням и применяемым методикам |
| 4. Объемы услуг по ультразвуковой диагностике при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи не обоснованы | Разработка территориальной системы планирования объемов услуг по УЗД | 4.1. Разработка стандартов объемов по основным видам заболеваний, видам медицинской помощи 4.2. Разработка территориальных нормативов распределения диагностической помощи по уровням 4.3. Дифференциация методик исследования по видам и уровням оказания медицинской помощи 4.4. Учет потребления услуг УЗД во взаимосвязи с уровнями заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью и госпитализированной заболеваемостью 4.5. Разработка категорий сложности услуг УЗД |
Рис. 3. Оптимизационная модель планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в субъекте РФ.
Проведение дескриптивного исследования позволило выявить ряд проблем в деятельности службы УЗД и обосновать меры по оптимизации планирования ее деятельности, что нашло свое интегральное представление в разработанной и внедренной на территории Иркутской области оптимизационной модели (рис. 3).
В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.
Выводы
1.Современные особенности функционирования диагностических служб региональных систем здравоохранения требуют существенного пересмотра подходов к планированию их деятельности, что является одним из факторов повышения эффективности управления. Адекватное планирование в системе диагностической помощи населению должно включать в себе стратегические подходы в сочетании с концептуальным планированием.
2.Ключевой проблемой в деятельности службы УЗД на территории Иркутской области, обусловленной, в том числе, неадекватным планированием, является кадровое обеспечение. Изученные тенденции в показателях обеспеченности населения врачами УЗД по показателям укомплектованности штатов, коэффициентам совместительства врачей УЗД и врачей других специальностей демонстрируют дефицит кадров данного профиля по физическим лицам, наиболее существенно – в сельской местности. Ограничение доступности диагностической помощи, особенно для жителей сельской местности, определяется обеспеченностью на треть от необходимой потребности в специалистах УЗД.
3.Кадровой дефицит врачей в службе УЗД исследуемой территории определяется неблагоприятным балансом миграции специалистов. По прогнозным расчетам за предстоящие двадцать лет (2008–2028) число работающих врачей по причинам «естественной убыли», вероятно, может сократиться в 2,5 раза, а в 2033 г. – почти на. Отсутствие адекватной кадровой политики и положительного баланса миграции врачей в условиях сохраняющихся тенденций может привести к острому дефициту врачебных кадров в учреждениях районного уровня.
4.Изучение обеспеченности учреждений здравоохранения Иркутской области ультразвуковым оборудованием выявило его переизбыток и нерациональное размещение по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи. Показатель соотношения числа аппаратов УЗД, приходящихся на одно физическое лицо врача, выявил прогрессирующее увеличение за период исследования от 1,70 в 2003 г. до 2,34 в 2008 г., что расценивается как неблагоприятное явление, обусловленное высокими коэффициентами совместительства врачей УЗД и других специальностей, низкой интенсивностью использования оборудования.
5.Общие и специальные показатели деятельности службы УЗД выявляют тенденцию ограничения доступности данного вида диагностической помощи для жителей сельской местности, выражающегося в снижении потребления услуг УЗД практически в два раза по сравнению с жителями городов региона. По объемным и качественным показателям деятельности статистически значимо наиболее благоприятная ситуация отмечается на областном уровне (P < 005, P < 0,01) по сравнению с городским и районным.
6.Разработанная система специальных показателей и на их основе система интегральной сигмальной и ранговой оценки является достоверной информационной базой для адекватного планирования и повышения эффективности управления службой ультразвуковой диагностики региона в современных условиях.
7.Выделение диагностических уровней (районный, городской и областной) с учетом сложности выполняемых услуг является необходимым условием для адекватного планирования деятельности службы УЗД. Разработанные в исследовании региональная модель и основные направления по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики позволяют реализовать принципы стратегического и концептуального планирования и расширять информационную базу для адекватного управления службой.
Практические рекомендации
1.На современном этапе развития здравоохранения необходимо рекомендовать органам управления здравоохранением пересмотр нормативно-правовой базы по организации деятельности службы ультразвуковой диагностики.
2.Удовлетворение потребности во врачебных кадрах по УЗД должно осуществляться с учетом анализа прогнозных показателей «естественной убыли», баланса миграции специалистов, а также во взаимосвязи с уровнями оказания медицинской помощи и наличия соответствующего им диагностического оборудования.
3.Органам управления здравоохранением и фондам обязательного медицинского страхования при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи необходимо использовать стандарты объемов медицинской помощи с учетом сложности услуг УЗД и уровней их оказания.
4.Распределение методик по уровням оказания медицинской помощи позволяет рационально планировать потребность в ультразвуковых аппаратах для административных территорий региона по типам медицинских учреждений, что особенно актуально в условиях централизованных поставок оборудования.
5.Результаты исследования и разработанные на их основе региональная модель и направления по оптимизации планирования деятельности службы УЗД в современных условиях могут быть использованы в работе органов управления здравоохранением и главных специалистов других субъектов Российской Федерации, а также включены в учебные планы и программы для последипломной подготовки врачей УЗД и организаторов здравоохранения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Вобликова В. Ф. К вопросу о соответствии профессиональной компетенции врачей ультразвуковой диагностики / В. Ф. Вобликова // Материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Иркутск, 2007. – С. 25–29.
2.Вобликова В. Ф. Анализ структуры ультразвуковых исследований в Иркутской области за период 2003–2005 гг. / В. Ф. Вобликова // Материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Иркутск, 2007. – С. 29–32.
3.Вобликова В. Ф. К вопросу об оптимизации деятельности службы ультразвуковой диагностики в Иркутской области / В. Ф. Вобликова // Материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Иркутск, 2008. – С. 27–31.
4.Вобликова В. Ф. Об оценке качества ультразвуковых исследований / В. Ф. Вобликова, Н. Ф. Князюк // Материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Иркутск, 2008. – С. 31–33.
5.Вобликова В. Ф. Развитие службы ультразвуковой диагностики Иркутской области в ходе реализации национального проекта «Здоровье» / В. Ф. Вобликова, Е. М. Кузубова // Материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Иркутск, 2008. – С. 34–36.
6.Вобликова В. Ф. Основные этапы развития службы ультразвуковой диагностики в Иркутской области / В. Ф. Вобликова // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 2008, № 1, Т. 77. – С. 90–92.
7.Вобликова В. Ф. Территориальные особенности оказания услуг ультразвуковой диагностики с позиции их объемов / В. Ф. Вобликова // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 2009. – № 1, Т. 94. – С. 60–61.
8.Вобликова В. Ф. Планирование объемов услуг по ультразвуковой диагностике на территориальном уровне / В. Ф. Вобликова // Главврач. – М., 2009. – № 4. – С. 24–27.
9.Вобликова В. Ф. Современные особенности планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики / В. Ф. Вобликова, И. С. Кицул // Главврач. – М., 2009. – № 8. – С. 52–56.
10.Кицул И. С. Трансформация подходов к планированию деятельности диагностических служб в здравоохранении региона (на примере ультразвуковой диагностики) / И. С. Кицул, В. Ф. Вобликова // Менеджер здравоохранения. – М., 2009. – № 12. – С. 15–19.
