Обоснование организационных мероприятий по совершенствованию онкологической помощи населению
На правах рукописи
ШАРОВ
Сергей Викторович
ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ
ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Войцехович Борис Андреевич
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Лучкевич Владимир Станиславович
доктор медицинских наук,
профессор Филатов Владимир Николаевич
Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «25» ноября 2010 г. в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.
Автореферат разослан «___»____________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Воробьева Лидия Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Высокий уровень заболеваемости, поздняя диагностика, высокая летальность, большие экономические потери определяют особую значимость первичной профилактики и своевременного выявления злокачественных новообразований (Ползик Е.В., 2007; Старинский В.В., Мамонов А.С., Данилова Т.В., 2007; Аксель Е.М., 2007; Сидоренко Ю.С., Ващенко Л.Н., 2008). Организационные формы профилактических мероприятий во многом определяются особенностями распространенности и структуры злокачественных новообразований в отдельных регионах. Поэтому выявление факторов риска, качество клинико-диагностических услуг и разработка мероприятий по совершенствованию системы организации помощи онкологическим больным определяют актуальность исследования.
Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. предусматриваются задачи, к решению которых должны быть привлечены не только онкологическая, но и общая лечебная служба, первичное звено здравоохранения. К ним относятся скрининг, диспансерное наблюдение, снижение смертности от онкозаболеваний, повышение качества и доступности онкологической помощи (Вялков А.И., 2005; Стародубов В.И., 2006; Щепин О.П., 2008 и др.). Для многих регионов одной из важнейших проблем является необходимость устранения влияния факторов риска онкологической заболеваемости и снижения уровня заболеваемости, смертности и инвалидности (Двойрин В.В., 2001; Мерабишвили В.М., 2005).
Решение данных задач стоит и перед здравоохранением Краснодарского края. В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за динамикой онкологической заболеваемости с анализом эффективности проводимых профилактических мероприятий (Дудик Ю.Е., 2005). Совершенствование отдельных компонентов организации противораковой борьбы, направленных на снижение заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них, увеличение числа выздоравливающих и обеспечение им полноценной жизни – несомненно, одна из главных задач практического здравоохранения. Однако до настоящего времени недостаточно научных исследований с обоснованием профилактической деятельности и совершенствованием организационных форм выявления и ранней диагностики онкозаболеваний.
Цель исследования – обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований и совершенствованию онкологической помощи населению Краснодарского края.
Задачи исследования:
- изучить современные тенденции и закономерности распространенности злокачественных новообразований среди населения краснодарского края;
- проанализировать особенности организации онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае (1996-2009 гг.);
- оценить доступность и качество специализированной онкологической помощи;
- изучить профессиональную подготовку врачей общей лечебной сети в вопросах онкологической настороженности;
- разработать и внедрить раковый регистр в работу онкологических учреждений края;
- обосновать мероприятия по совершенствованию и повышению эффективности специализированной онкологической помощи населению при злокачественных новообразованиях.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное многоплановое исследование заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Краснодарском крае. Представлена научно обоснованная характеристика состояния кадрового обеспечения, объема, форм и методов работы онкологических учреждений в современных условиях. Изучены особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения Краснодарского края. Проведен медико-социологический анализ доступности и качества специализированной онкологической помощи. Изучена профессиональная подготовка врачей общей лечебной сети в вопросах онкологической настороженности. Разработана комплексная компьютерная программа «Раковый регистр», включающая в себя автоматизированные рабочие места сотрудников онкологических учреждений края, объединенных в единую сеть. Представлено обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы специализированной онкологической помощи населению.
Научно-практическая значимость исследования определяется результатами, позволившими обосновать концептуальные позиции организации онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями в онкологических учреждениях Краснодарского края. Выявленные закономерности и представленные клинико-организационные мероприятия позволяют улучшить доступность и своевременность клинико-диагностических услуг, систему раннего выявления и проведение профилактических медицинских осмотров населения. Разработаны рекомендации по совершенствованию профилактики злокачественных новообразований, включающие работу смотровых кабинетов, взаимодействие общелечебной сети и онкологической службы. Разработаны предложения, направленные на улучшение качества оказания специализированной помощи онкологическим больным, включающие систему внутриведомственного контроля объемов и качества оказания специализированной медицинской помощи, охватывающую догоспитальный и госпитальный этапы ее оказания и учитывающую структурные различия каждого подразделения. Внедрен автоматизированный компьютерный комплекс «Раковый регистр».
Данные, полученные в результате исследования, позволили представить в органы управления здравоохранением объективную информацию о состоянии специализированной онкологической помощи населению, предоставляемой онкологическими учреждениями края. Реализация предложений организационного характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, повысить степень удовлетворенности пациентов уровнем оказания специализированной онкологической помощи.
Внедрение материалов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждений административных районов, а также в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины, онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС, общей хирургии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет». По материалам работы опубликовано 16 печатных работ, из них 1 монография, 4 методические рекомендации и 1 статья опубликована в журнале, рекомендуемом ВАК.
Личный вклад автора. Выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации краевого онкологического диспансера (г. Краснодар). По специально разработанной программе проведено медико-социологическое исследование и проанализированы основные показатели доступности и качества онкологической помощи населению. С участием автора совершенствовался программный комплекс «Раковый регистр». Изучено состояние онкологической помощи больным в Краснодарском крае. Представлено обоснование организационных мероприятий по оптимизации онкологической помощи населению (доля участия до 90%).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Динамика и тенденции заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения Краснодарского края (19962009 гг.).
2. Современное состояние онкологической помощи больным в Краснодарском крае.
3. Результаты медико-социологического анализа удовлетворенности и качества специализированной онкологической помощи.
4. Программный комплекс «Раковый регистр» - основа управления специализированными учреждениями.
5. Обоснование системы организационных мероприятий по совершенствованию специализированной онкологической помощи населению.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных научных конференциях: «Здоровье семьи. Проблемы онкологии XXI века» (Вьетнам, 2009); «III Симпозиум «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009); на всероссийских: «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008); III научной конференции врачей-онкологов ФМБА РФ «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА» (Москва, 2008); «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием международной научной конференции Всероссийской конференции VII Всероссийском съезде онкологов (Москва, 2009); региональных научных конференциях.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 10 рисунками. Указатель использованной литературы включает 168 источников, в том числе 37 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость работы, личное участие автора и положения, выносимые на защиту.
Глава I представляет собой обзор отечественной и зарубежной литературы с анализом становления специализированной онкологической службы, раскрываются организационно-методические подходы к выявлению злокачественных новообразований при диспансеризации населения, раскрываются современные аспекты управления качеством медицинских услуг в онкологии.
Во II главе представлены программа, база, объем наблюдения и методы исследования, примененные в данной работе. Базой для проведения настоящего исследования определен Краснодарский край, характеризующийся низким уровнем рождаемости, высокими показателями смертности, увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения, что позволило получить репрезентативные показатели распространенности и организации онкологической помощи населению. Программа статистического наблюдения содержала следующие разделы: изучение основных медико-демографических показателей в Краснодарском крае; изучение заболеваемости населения злокачественными новообразованиями по данным обращаемости в онкологические и другие лечебно-профилактические учреждения; анализ одногодичной летальности и смертности вследствие злокачественных опухолей; влияние смертности от онкопатологии на величину средней продолжительности жизни; анализ качества медицинских услуг по данным социологического опроса пациентов; изучение состояния организации специализированной онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями на краевом уровне.
На первом этапе исследования изучалась общая демографическая ситуация в Краснодарском крае, отслежена динамика основных демографических показателей за период 1996-2009 гг., проанализированы основные демографические показатели: коэффициенты рождаемости, смертности, естественного прироста (убыли), выявлены современные тенденции механического и естественного движения, определен тип возрастной структуры и демографической зрелости проживающего населения.
На этом же этапе исследования проводилось изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями в динамике за 14 лет (1996-2009 гг.) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ – 10) согласно рубрике С00-96. Основными материалами для исследования служили "Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (форма № 090/у). Рассчитывались и анализировались показатели частоты злокачественных новообразований по возрасту, полу, месту жительства, структура онкологической заболеваемости. Анализу подвергнуты сведения о 253733 больных с впервые выявленными злокачественными опухолями, диагноз у которых был подтвержден на основании комплексного клинического обследования и подтвержден морфологически.
Единицей наблюдения явились: каждый случай обращения по поводу злокачественного новообразования в специализированные онкологические и лечебно-профилактические учреждения края, каждый случай законченного лечения в онкологических учреждениях по поводу данного заболевания. Для определения средней продолжительности предстоящей жизни были рассчитаны таблицы дожития.
На втором этапе статистического исследования проводилось изучение смертности населения края от злокачественных опухолей в динамике за 12 лет (1996-2007 гг.). Единицей наблюдения являлся каждый случай смерти от злокачественного новообразования. В исследовании использовались медицинские свидетельства о смерти (ф.106/у), выкопированные в отделах ЗАГСов за указанное время, а также данные официальных статистических форм № С51 "Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти" и № 52 "Смертность населения по причинам смерти" в целом по краю и его административным территориям. Были собраны данные о 149972 случаях смерти вследствие злокачественных новообразований. Проведен расчет обычных и стандартизованных показателей смертности на 100 тыс. населения. Для расчета стандартизованных показателей использован мировой стандарт возрастного распределения населения. Среднегодовые темпы прироста (убыли) рассчитывались с применением регрессивного анализа. Использованы данные краевого статистического комитета о среднегодовой численности населения по возрасту и полу.
На третьем этапе исследования был проведен анализ онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями на диспансерном (амбулаторном) и стационарном этапах, определены пути ее оптимизации. Объектами исследования являлись онкологические и лечебно-профилактические учреждения края. Материалами для исследования служили первичные учетно-отчетные документы: извещения о больном злокачественным новообразованием (учетная форма 090/у), амбулаторные карты больных (025/у), карты выбывших их стационара (066/у-02), контрольные карты диспансерного наблюдения (030-6/у), протоколы запущенности (027-2/у), годовые отчеты (ф.7 и 35). Всего было обработано и изучено 927635 различных форм. Рассчитывались показатели: обеспеченности населения онкологическими койками; одногодичной летальности; распределения вновь выявленных больных по стадиям процесса; число выявленных при профилактических осмотрах больных в процентах к впервые зарегистрированным онкобольным.
Для изучения профессиональной подготовки врачей муниципальных учреждений здравоохранения в вопросах онкологической настороженности, уровня владения ими знаниями для ранней диагностики рака, выявления отношения к онкологии как отдельной специальности, было проведено анонимное анкетирование 198 врачей общей лечебной сети амбулаторно-поликлинического звена 29 административных территорий края за период март-июнь 2008 г. Анкета содержала 19 вопросов, практически без вариантов ответов. В анкетировании приняли участие 63 хирурга (31,8%), 78 терапевтов (39,4%), 57 акушеров-гинекологов (28,8%). Выборка врачей была сформирована из желающих участвовать в данном анкетировании.
С целью изучения удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием проведено анкетирование больных, находившихся на стационарном лечении во всех онкологических диспансерах края, методом социологического опроса.
Охват анкетированием составил 35,8% от всех пролеченных в 2007 г. больных (12567 больных). Выборка формировалась из пациентов, желающих участвовать в данном исследовании. Исследование проведено на базе 5-ти онкологических диспансеров Краснодарского края. Еденицей наблюдения явился пациент, прлеченный в онкологическом диспансере края в 2007 г. и давший добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Сбор статистического материала проводили методом анкетирования по специально разработанной статистической «Карте изучения удовлетворенности населения качеством оказанной онкологической помощи». Всего было заполнено 12567 таких карт. В качестве основной зависимой переменной была принята общая удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью, которую оценивали по 21 параметру, включающим оценку профессиональных знаний и умений врачей и медицинских сестер; удобства режима работы онкологического учреждения; заботы и вежливости врачей и медицинских сестер, удовлетворенности пациентов качеством лечебно-диагностического процесса в целом и др.
Вопросы в анкете представлены простые, сформулированы в общепринятых терминах, исключая всякую двусмысленность. Они сделаны открытыми, на которые необходимо дать развернутый ответ, и закрытыми, когда приведены варианты ответов и их необходимо только подчеркнуть. Большая часть вопросов, для облегчения ответа пациентам, выполнена в закрытой форме.
Следующим этапом нашего исследование явилось изучение внедрения программного комплекса «Раковый регистр».
Все полученные статистические материалы были обработаны как с использованием стандартных, так и специально разработанных в соответствии с техническим заданием автора программ анализа.
Таким образом, при проведении настоящего исследования использовался комплекс методов и подходов: эпидемиологический, статистический, исторический, социологический.
В III главе дана характеристика медико-демографических процессов в Краснодарском крае; рассмотрены основные современные тенденции заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований; определены значения средней продолжительности предстоящей жизни населения края без и со смертностью от злокачественных опухолей.
Снижение рождаемости, сопровождающееся некоторым ростом смертности, привело к устойчивому отрицательному естественному приросту населения. Возросли темпы демографического старения. По сравнению с 1996 г. средний возраст жителей края увеличился на 1,3 года и составил 39,1 лет. У мужчин возрос на 1,7 лет и составил 36,4 года, у женщин соответственно – 1,2 и 41,3 года. В 2009 году средний возраст кубанцев был выше, чем по России на 1,8%, мужчин – на 2,2%, женщин – на 1,3%.
Социально-экономическое значение онкологических заболеваний определяется и влиянием на среднюю продолжительность жизни. При исключении влияния смертности от онкозаболеваний средняя продолжительность предстоящей жизни увеличилась бы 2,0 года. Максимальное влияние на показатель средней продолжительности предстоящей жизни у мужчин оказывает смертность от рака легкого (на 0,5 лет), желудка (на 0,3 года), гемобластозов (на 0,1 года); у женщин – от рака желудка (на 0,1 года), молочной железы (на 0,2 года), ободочной кишки (на 0,1 года). Таким образом, приведенные демографические характеристики Краснодарского края в значительной степени определяют особенности здоровья населения и формируют его медико-социальные потребности.
Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется около 19 тыс. вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями, Интенсивный показатель заболеваемости возрос за 14 анализируемых лет (1996-2009 гг.) на 32,6% (р<0,05) и достиг 414,9 на 100 тыс. населения. Резкий рост заболеваемости злокачественными новообразованиями начинается после 40 лет как у мужчин, так и у женщин и достигает своего максимума к 75-79 годам. Прирост показателей заболеваемости как у мужчин, так и у женщин особенно выражен в возрасте 80 - 84 лет (47,7% и 27,8% соответственно) и 85 лет и старше (40,5% и 21,3% соответственно). Как у мужчин (19,9%), так и у женщин (16,8%) максимальное число заболевших приходится на возрастную группу 65-69 лет.
Ведущими локализациями в структуре заболеваемости населения края злокачественными новообразованиями в 2009 г. являются: злокачественные новообразования кожи (17,3%), трахеи, бронхов, легкого (10,3%), молочной железы (10,2%), желудка (6,13%), ободочной кишки (5,8%). У мужчин 1-е место занимает рак легких (19,3%), второе - кожи (15,2%).
За 14-летний период отмечен статистически значимый рост (р<0,05) доли злокачественных новообразований предстательной железы (4,7% в 1996 г. – 8,6% в 2009 г.), ободочной кишки (4,3% в 1996 г. – 5,9% в 2009 г.), почки (2,9% в 1996 г. – 3,7% в 2009 г.). Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин в 2009 г. занимают злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (35,7%), при этом опухоли половых органов составляют более 17% всех злокачественных новообразований у женщин. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин характеризуется статистически достоверным (р<0,05) ростом доли злокачественных новообразований молочной железы (1996 г. – 17,6%, 2009 г. – 18,5%), тела матки (1996 г. – 6,9%, 2009 г. – 7,4%), щитовидной железы (1996 г. – 2,6%, 2009 г. – 6,5%) и ободочной кишки (1996 г. – 5,5%, 2009 г. – 6,3%); снижением доли рака шейки матки (1996 г. – 6,6%, 2009 г. – 5,2%), желудка (1996 г. – 7,7%, 2009 г. – 4,7%), легких (1996 г. – 4,4%, 2009 г. – 3,3%).
На протяжении исследуемых 14-ти лет абсолютное число умерших от злокачественных новообразований в крае сохраняется в пределах 10,5 тыс. человек ежегодно. Интенсивный показатель смертности от злокачественных новообразований в 2009 г. составил 212,1 на 100 тыс. населения, что достоверно выше среднероссийского показателя (201,2, р<0,05), стандартизованный 125,1 на 100 тыс., что на уровне среднероссийского показателя (124,7 соответственно) (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2010). В структуре онкологической смертности первое место принадлежит раку легкого (17,5%). Далее следуют: злокачественные новообразования желудка (10,4%), молочной железы (9,5%), ободочной кишки (7,8%), прямой кишки (6,9%). За 14 лет структура смертности населения края несколько изменилась: снизился процент смертности вследствие рака легких, желудка, мочевого пузыря, шейки матки и увеличился удельный вес злокачественных новообразований ободочной кишки, предстательной железы, полости рта и глотки, прямой кишки, молочной железы (р<0,05).
Самые высокие уровни смертности в 2009 г. отмечены при злокачественных новообразованиях легких (36,5 на 100 тыс. населения), молочной железы (35,0) и желудка (23,0). С 1996 г. наблюдается значительный прирост смертности при злокачественных новообразованиях предстательной железы – на 71,5% (с 9,5 до 16,3, р<0,05), ободочной кишки – на 30,0% (с 13,0 до 16,9, р<0,05), пищевода – на 40,7% (с 2,7 до 3,7, р<0,05). Значительное снижение показателя за 14 лет характерно для злокачественных новообразований мочевого пузыря – на 23,7% (с 5,9 до 4,5, р<0,05), меланомы – на 20,0% (с 3,0 до 2,4, р<0,05). Увеличение смертности в крае от злокачественных новообразований в 2009 г. по сравнению с 1996 г. произошло только в интенсивных показателях - 0,9% (р>0,05). Для стандартизованных показателей характерно достоверно значимое снижение смертности – 4,7% (р<0,05).
Таким образом, в Краснодарском крае показатель смертности от злокачественных новообразований остается высоким, что обусловлено снижением внимания к первичной профилактике злокачественных новообразований и пренебрежительным отношением населения к своему здоровью.
Глава IV. Онкологическая служба Краснодарского края представлена ГУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» департамента здравоохранения Краснодарского края, 4-мя онкологическими диспансерами (ГУЗ «Армавирский онкологический диспансер» ДЗ КК, ГУЗ «Онкологический диспансер №2» ДЗ КК, г.Сочи, ГУЗ «Онкологический диспансер №3» ДЗ КК, г.Новороссийск, ГУЗ «Онкологический диспансер №4», г.Ейск) и 43-мя онкологическими кабинетами в центральных районных и городских поликлиниках в муниципальных образованиях края.
Коечный фонд онкологической сети края, который располагается в онкологических и лечебно-профилактических учреждениях, насчитывал в 2009 г. 1156 коек. В 1996 г. в крае было 1428 онкологических коек, т.е. несмотря на увеличение числа заболевших, отмечается отрицательная динамика коечного фонда. Обращает на себя внимание значительное уменьшение числа онкологических кабинетов в крае с 56 в 1996 г. до 43 в 2009 г.
В 2009 г. в Краснодарском крае штат онкологов составил 241,0 врачебных должностей, по сравнению с 1996 г. (154,0) их количество увеличилось на 87,0 (при расчете на 1000 выявленных больных показатели за этот период возросли с 9,5 до 12,0). Это свидетельствует о пополнении онкологической службы новыми кадрами.
Однако укомплектованность физическими лицами врачей-онкологов в крае составляет 69,0%,. Существенный недостаток специалистов отмечается в сельской местности. Число штатных единиц онкологов в муниципальных учреждениях здравоохранения сельских районов в расчете на 1000 выявленных больных за период с 1996 по 2009 гг. снизилось на 10,3%. При этом значительное число ставок врачей-онкологов в центральных районных поликлиниках не заняты или закреплены за врачами других специальностей, не имеющих соответствующей квалификации для обеспечения диагностической и лечебной помощи онкологическим больным.
Очевиден рост нагрузки на врача онколога. За 14-летний период среднее число больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете, в расчете на одного поликлинического врача возросло с 867,4 до 995,7 (или на 14,8%, р<0,05).
В 2009 г. диагноз злокачественного новообразования подтверждался морфологически в Краснодарском крае в 86,4% случаев, что выше, чем в среднем по России (81,8%). Следует заметить динамику к улучшению этого показателя на протяжении всех исследуемых лет (в 1996 г. он составлял 74,2%).
В Краснодарском крае в динамике 1996-2009 гг. доля пациентов с диагнозом злокачественной опухоли, установленным в IV стадии заболевания, уменьшилась. Снижение удельного веса IV стадии за 14 лет составило 15,3% (с 24,8% в 1996 г. до 21,0% в 2009 г., р<0,05). Это свидетельствует о более ранней диагностике злокачественных опухолей у населения, что ведет к снижению смертности от онкозаболеваний.
Обращает на себя внимание значительное снижение за последние 14 лет удельного веса числа больных (выявленных в Ш - IV стадиях заболевания) злокачественными новообразованиями прямой кишки (с 40,6% в 1996 г. до 36,6% в 2009 г.), кожи (с 2,7% до 1,7%). Выросли показатели запущенности злокачественных новообразований губы, полости рта, молочной железы, шейки матки, щитовидной железы, т.е. новообразований визуально обозримых локализаций.
В главе представлены результаты профилактической работы сотрудников онкологического учреждения. В течение 2-х лет специалисты краевого онкологического диспансера осуществили профилактические осмотры населения во всех административных территориях края. Эффективность проведенных мероприятий составила в различных районах и городах от 5 до 20%.
Почти во всех муниципальных учреждениях здравоохранения 44-х административных территорий края функционируют отделения профилактики, осуществляющие регулярно профилактические осмотры населения прикрепленных территорий. По инициативе Краевого онкологического диспансера часть муниципальных учреждений включила в состав отделений профилактики врача-онколога (21 территория), другая часть – отказалась (23 территории).
В тех районах, где профилактические осмотры осуществлялись с привлечением врача-онколога, показатель выявляемости злокачественных новообразований при профосмотрах в 2008-2009 гг. составил более 20%. В территориях края, где администрация муниципальных учреждений здравоохранения отказалась от помощи врачей-онкологов, показатель выявляемости онкопатологии при профосмотрах составил менее 5%.
Таким образом, в условиях общего экономического кризиса в стране не столько внедрение дорогостоящих высокотехнологичных методов лечения, сколько именно организация профилактики и ранней диагностики онкопатологии является одним из перспективных направлений увеличения продолжительности жизни населения и снижения смертности от злокачественных опухолей.
Неблагоприятная ситуация с ранней диагностикой рака связана не только с недостаточной медицинской культурой населения, но и с все еще слабой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети. Для изучения профессиональной подготовки врачей муниципальных учреждений здравоохранения в вопросах онкологической настороженности, уровня владения ими знаниями для ранней диагностики рака, выявления отношения к онкологии как отдельной специальности, было проведено анонимное анкетирование 198 врачей общей лечебной сети 29 административных территорий края. Были выявлены знания врачей в вопросах ранней диагностики злокачественных новообразований, клиники предраковых процессов, визуально обозримых локализаций злокачественных опухолей, причин высокой онкозаболеваемости и вопросов запущенности в крае и др. По результатам проведенного анкетирования был сделан вывод о необходимости усиления уровня подготовки врачей обшей лечебной сети в вопросах онкологии.
В главе рассматриваются вопросы лечения онкологических больных в крае за последние 14 лет. В структуре методов лечения процент онкобольных, получивших комбинированное или комплексное лечение, снизился за 14 лет на 7,0% (с 29,8% - в 1996 г. до 27,7% - в 2009 г., р<0,05), а получивших химиолучевое лечение – снизился на 16,6% (с 1,8% - в 1996 г. до 1,5% - в 2009 г., р<0,05). При этом выбор метода или их сочетания определяется дифференцированно в зависимости от локализации опухоли, стадии заболевания, анатомо-морфологических особенностей новообразования и окружающих тканей. В течение многих лет применяется амбулаторное лекарственное и лучевое лечение онкологических больных.
В течение многих лет применяется амбулаторное лекарственное и лучевое лечение онкологических больных. Современные технологии и методики позволяют максимально безопасно и комфортно для пациентов проводить данное лечение, что способствовало увеличению доли пациентов, лечившихся только амбулаторно, с 22,9% в 1996 г. до 26,7% в 2009 г. Особенно хочется отметить увеличение доли амбулаторных больных среди сельских жителей с 11,1% в 1996 г. до 19,7% в 2009 г. (р<0,05), что свидетельствует о повышении доступности качественной онкологической помощи населению.
К сожалению, несмотря на достижения современной медицины, с учетом преимущественного преобладания среди онкологических больных людей пожилого и старческого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями, доля пациентов, имеющих противопоказания к радикальному лечению, остается относительно стабильной в течение 14 лет с тенденцией к увеличению в минувший год (3,6% - в 1996 г., 5,0% - в 2009 г.). Относительно высоким (с тенденцией к увеличению) остается и удельный вес среди них пациентов с I-II стадиями заболевания (26,6% - в 1996 г., 37,5% - в 2009 г.).
Значительной медико-социальной проблемой является отказ онкологических больных от проведения противоопухолевого лечения. В 2009г. 528 больных со злокачественными опухолями, т.е. 3,8% от числа подлежавших специальному лечению, от проведения специального противоопухолевого лечения отказались. Из них 46,4% составили больные с I-II стадией опухолевого процесса.
Об улучшении организации проводимого лечения онкобольным свидетельствует показатель распространенности злокачественных новообразований среди населения, увеличившийся с 1996 по 2009 гг. на 40,9% (с 1756,2 на 100 тыс.населения в 1996 г. до 2460,2 в 2009 г., р<0,05). Увеличение численности контингентов больных связано не только с увеличением заболеваемости, но в большей степени со снижением показателя запущенности и увеличением продолжительности жизни онкобольных, что говорит об улучшении качества оказания онкологической помощи населению Краснодарского края. Для большинства локализаций опухолей визуально обозримых локализаций достаточно правильного использования доступных и информативных методов морфологической диагностики. Исключительное значение во всей проблеме рака имеет ранее выявление с помощью профилактических осмотров и обследования в смотровых кабинетах.
Глава V. Одной из наиболее важных задач в решении проблем охраны здоровья населения является обеспечение качества оказываемой медицинской помощи. С целью изучения удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием проведено анонимное анкетирование больных, находившихся на стационарном лечении в онкологических диспансерах края. В результате проведенного анкетирования были выявлены недостатки в работе медицинского персонала диспансера, качества оказания медицинской помощи, хозяйственных вопросов, необходимости платных услуг в учреждении и др. Таким образом, анализ анкетирования пациентов дает значительный материал для совершенствования организации медицинской помощи в специализированном медицинском учреждении, позволяет определить признаки, по которым пациенты оценивают качество медицинской помощи.
Внедрение автоматизированных систем управления является реальным рычагом повышения качества медицинского обслуживания, интенсификации работы персонала, улучшения лечебно-диагностического процесса. Внедрение и использование компьютерных технологий позволяет обеспечить органы управления своевременной, достоверной и исчерпывающей информацией, необходимой для углубленного и целенаправленного анализа работы онкологического диспансера.
С 2001 г. в Краснодарском крае функционирует популяционный раковый регистр. Его внедрение способствовало существенному повышению достоверности статистической информации и оперативности ее получения, позволило принципиально изменить степень информационной поддержки принятия решений, а также проводить в рамках регистра многоплановые научные разработки, осуществлять разнообразные статистические и аналитические эпидемиологические исследования. Популяционный раковый регистр позволил вести контроль объективности учета больных; обеспечение преемственности в работе онкологических учреждений здравоохранения края с лечебно-профилактическими учреждениями; автоматизировать расчет показателей; формировать государственную отчетность; предоставлять комплекс методических указаний.
Компьютерная программа «Госпитальный раковый регистр» была разработана сотрудниками Краевого онкодиспансера и внедрена в работу всех онкологических диспансеров края. Ее использование позволило: резко сократить финансовые потери благодаря снижению штрафных санкций медицинских страховых компаний за некачественное ведение историй болезни или несоответствие обследования и лечения утвержденным стандартам с 26,7% до 5,4% (р<0,05) за последние 2 года; обеспечить наличие у администрации диспансера достоверной информации о работе любого подразделения и учреждения в целом в режиме реального времени; увеличить оборот койки за счет рационального планирования госпитализаций с 32,5 до 36,9 за последние 2 года; уменьшить очереди в поликлинике за счет компьютеризированного планирования посещений по электронной предварительной записи; уменьшить количество жалоб пациентов на лечащих врачей за счет увеличения времени, отведенного пациентам, благодаря уменьшению "бумажной" работы и унификации (стандартизации) историй болезни с 3,4% до 1,6% (р<0,05). В результате внедрения программы «Раковый регистр» повысилась оперативность управления краевой онкологической службой в целом, значительно снизилась трудоемкость обработки первичной медицинской документации, увеличилась достоверность статистических данных.
ВЫВОДЫ
- Анализ полученных данных свидетельствует, что с 1996 по 2009 гг. в Краснодарском крае происходило увеличение показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями. Интенсивный показатель за указанный период возрос на 32,6% и достиг 414,9 на 100 тыс. населения, а стандартизованный - на 13,2% и составил 240,5%00. Выявленная тенденция носит достоверный (р<0,05) и устойчивый характер. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями произошел за счет всех возрастных групп, но особенно в возрасте 80-84 (на 47,7% у мужчин и на 27,8% у женщин) и 85 лет и старше (на 40,5% и 21,3% у мужчин и женщин соответственно).
- В структуре онкологической заболеваемости у мужчин 1-е место занимают злокачественные новообразования легких (19,3%), 2-е - кожи (15,2%). Отмечен статистически значимый рост доли онкопатологии почки, предстательной железы и ободочной кишки. Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин в 2009 г. занимают злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (35,7%), при этом опухоли половых органов составляют более 17% всех злокачественных новообразований у женщин. Структура заболеваемости среди женщин характеризуется статистически достоверным ростом доли злокачественных новообразований молочной железы, тела матки, щитовидной железы и ободочной кишки (р<0,05).
- Интенсивный показатель смертности населения Краснодарского края от злокачественных новообразований выше среднего показателя по России (201,2) и составляет в 2009 г. 212,1 на 100 тыс. населения (р<0,05). Увеличение смертности в крае от злокачественных новообразований в 2009 г. по сравнению с 1996 г. произошло только в интенсивных показателях - 0,9% (р>0,05). Для стандартизованных показателей характерно достоверно значимое снижение смертности – 4,7% (р<0,05).
- Проведенные расчеты показали, что при исключении влияния смертности населения вследствие злокачественных новообразований средняя продолжительность жизни увеличилась бы в 2008-2009 гг. у мужчин на 1,9 года (с 62,5 до 64,4 года), у женщин – на 2,1 года (с 74,7 до 76,8 года).
- Изучение показателя активного выявления злокачественных новообразований при профилактических осмотрах показало, что в 2009 г. его уровень ниже, чем в 1996 г. (8,4% против 8,9%), однако разница статистически не достоверна (р>0,05). В тех районах, где профилактические осмотры осуществлялись с привлечением врача-онколога, показатель выявляемости злокачественных новообразований при профосмотрах в 2009 г. составил более 20%. В территориях края, где врачи-онкологи не участвовали в профосмотрах, показатель выявляемости онкопатологии составил менее 5%.
- Медико-социологическое исследования среди врачей общей лечебной сети с целью изучения профессиональной подготовки в вопросах онкологической настороженности показали, что все еще значительная часть врачей муниципальных учреждений здравоохранения имеют слабую профессиональную подготовку и переподготовку по вопросам общей онкологии, ранней диагностики и лечения рака.
- При оценке качества оказания специализированной онкологической помощи больным следует использовать как методики медико-социального анализа деятельности отделений и служб учреждения, так и социологические исследования мнения пациентов. Периодический мониторинг удовлетворенности пациентов организацией и качеством оказанной помощи путем анкетирования позволяет получить репрезентативную информацию, результаты которой должны оперативно использоваться для принятия управленческих решений.
- На фоне роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от онкопатологии показатели, характеризующие состояние онкологической помощи этим больным в крае, можно назвать относительно удовлетворительными. Доля пациентов с диагнозом злокачественной опухоли, установленным в IV стадии заболевания, достоверно значимо снизилась за 14 лет на 15,3% (р<0,05), что свидетельствует о более ранней диагностике злокачественных опухолей в крае, об улучшении организации онкологической помощи. В динамике за 14 лет штат онкологов края увеличился на 87,0 (при расчете на 1000 выявленных больных показатели за этот период возросли с 9,5 до 12,0). Однако укомплектованность физическими лицами врачей-онкологов в крае 69,0%. Существенный недостаток специалистов отмечается в сельской местности. Число штатных единиц онкологов в муниципальных учреждениях здравоохранения сельских районов в расчете на 1000 выявленных больных за период с 1996 по 2009 гг. снизилось на 10,3%. Отмечается рост нагрузки на врача онколога поликлинического звена. За 14-летний период среднее число больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете, в расчете на одного врача возросло с 867,4 до 995,7.
- Разработанная и внедренная компьютерная программа «Раковый регистр» позволила в едином информационном пространстве обеспечивать взаимодействие медицинских работников всех подразделений краевой онкологической службы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Департаменту здравоохранения Краснодарского края:
• Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностике и профилактике злокачественных новообразований необходима координация действий между различными службами практического здравоохранения, в первую очередь онкологической и первичного звена. Для решения задач вторичной профилактики злокачественных новообразований необходима четкая организация раннего выявления заболеваний силами медицинских работников общей лечебной сети с внедрением единых стандартов диагностической и диспансерной работы в отношении злокачественных опухолей.
• Мониторинг состояния здоровья населения должен стать важной задачей органов здравоохранения. В целях консолидации усилий необходимо создать мониторинг состояния здоровья населения на базе онкологических диспансеров края отделения профилактики по борьбе со злокачественными новообразованиями, которые должны стать координирующими центрами профилактических мероприятий.
• Выявленные показатели распространенности и структуры злокачественных новообразований в Краснодарском крае должны учитываться руководителями лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением при планировании и организации онкологической помощи.
• Необходимо дальнейшее развитие целевой программы по онкологии с реализацией следующих задач: усиление роли первичного звена здравоохранения, активизация работы смотровых кабинетов и восстановление отделений профилактики поликлиник; развитие межтерриториальных специализированных онкологических центров, реконструкция и строительство радиологических отделений онкологических учреждений края; повышение квалификации медицинских работников онкологической службы; разработка методов ранней диагностики, новых подходов к лечению злокачественных новообразований; совершенствование ракового регистра больных, проведение массовых скринингов населения.
2. ГУЗ «Центр медицинской профилактики» департамента здравоохранения Краснодарского края:
• Следует восстановить проводившиеся в предыдущие десятилетия и доказавшие свою эффективность стандартные схемы профилактических осмотров с целью своевременной диагностики злокачественных новообразований.
- ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию совместно с департаментом здравоохранения Краснодарского края:
• Необходима более совершенная организация повышения квалификации врачей общей лечебной сети по онкологии; проведение для терапевтов и хирургов тематических семинаров по диагностике злокачественных опухолей, выявлению ранних стадий.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Шаров С. В. Пути профилактики злокачественных новообразований в Краснодарском крае / С. В. Шаров // «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» : матер. Всеросс. конф. – Тверь, 2008.– С. 348 – 353.
- Шаров С. В. Влияние смертности от онкозаболеваний на демографические показатели в Краснодарском крае / С. В. Шаров // «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» : матер. Всеросс. конф. – Тверь, 2008. – С. 353 – 357.
- Шаров С. В. Смертность населения Краснодарского края от злокачественных новообразований / С. В. Шаров // Кубан. науч. мед. вестн. – Краснодар, 2009. – № 2 (107). – С. 137 – 141.
- Шаров С. В. Опыт проведения медицинских осмотров с целью раннего выявления онкопатологии в Краснодарском крае / С. В. Шаров // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА» : матер. III научн.-практ. конф. врачей онкологов ФМБА РФ. – Москва, 2008. – С. 24 – 28.
- Шаров С. В. Проблемы организации работы смотровых кабинетов в Краснодарском крае / С. В. Шаров // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» : матер. III научн.-практ. конф. врачей онкологов ФМБА РФ. – Москва, 2008. – С. 37 – 42.
- Шаров С. В. Анализ и пути совершенствования онкологической службы Краснодарского края (1999-2008 годы) : монография / С. В. Шаров, В. А. Порханов, А. Г. Барышев. – Краснодар, 2009. – 396 с.
- Шаров С. В. Анализ и оценка качества профилактической работы краевого онкологического учреждения / С.В. Шаров // «Онкология – XXI век» : матер. Междунар. научн. конф. – Хошимин (Сайгон) - Фантхиет, Вьетнам, 2009. – С. 300 – 304.
- Шаров С. В. Резервы совершенствования онкопрофилактической деятельности в Краснодарском крае / С.В. Шаров // «Опухоли головы и шеи» : матер. Междун. Симпозиума. – Онкохирургия № 2. – г. Сочи – г. Москва, 2009. – С. 93 – 94.
- Шаров С. В. Пути повышения онкологической грамотности врачей первичного звена / С. В. Шаров // «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» : Матер. Всеросс. научн.-практ. конф. – г. Казань, 2009. – С. 242 – 245.
- Шаров С. В. Проблемы оказания специализированной помощи онкологическим больным в Краснодарском крае / С. В. Шаров, А. Г. Барышев // Практическая медицина», спец.выпуск «Онкология». – Казань, 2009. – С. 116 – 118.
- Шаров С. В. Оценка качества онкологической помощи (по данным социологического опроса пациентов) / С. В. Шаров // Матер. VII Всеросс. съезда онкологов. – Москва, 2009. – С. 53 – 54.
- Шаров С. В. Совершенствование работы краевого онкологического учреждения на основе внедрения госпитального ракового регистра / С. В. Шаров, А. Г. Барышев, Л. Г. Тесленко и др. // Матер. VII Всеросс. съезда онкологов. – Москва, 2009. – С. 9 – 10.
- Шаров С. В. Методические рекомендации по проведению профилактических осмотров и работе смотровых кабинетов с целью ранней диагностики злокачественных новообразований : Метод. рекоменд. утв. Департ. здравоохр. Краснодар. края / С. В. Шаров, Л. Д. Сирота, Н. В. Порханова и др. – Краснодар, 2008. – 42 с.
- Шаров С. В. Методические рекомендации по раннему выявлению предраковых заболеваний : Метод. рекоменд. утв. Департ. здравоохр. Краснодар. края / С. В. Шаров, А. Г. Барышев, Л. Д. Сирота и др. – Краснодар, 2008. – 70 с.
- Шаров С. В. Методические рекомендации по организации и проведению паллиативного и симптоматического лечения больным злокачественными новообразованиями : Метод. рекоменд. утв. Департ. здравоохр. Краснодар. края / С. В. Шаров, А. Г. Барышев, Л. Д. Сирота и др. – Краснодар, 2008. – 66 с.
- Шаров С. В. Методические рекомендации «Организационные основы профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований кожи» : Метод. рекоменд. утв. Департ. здравоохр. Краснодар. края / С. В. Шаров, М. В. Казанцева, А. Д. Гащенко и др. – Краснодар, 2010. – 32 с.
Шаров С. В. Обоснование организационных мероприятий по совершенствованию онкологической помощи населению // Автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранение. – Санкт-Петербург, 2010. – 22 с.
ЛР № 020365
_____________________________________________________
Подписано в печать 21.10.2010 г. Заказ №
Формат бумаги 6084. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0
_______________________________________________________
Санкт-Петербургская государственная медицинская
академия им. И.И. Мечникова
Типография ООО «Каро»
Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3
