Реконструктивная хирургия протяженных стриктур уретры у мужчин
105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Телефон/факс (495) 464 - 44 - 54 e-mail:[email protected]
На правах рукописи
Бабыкин Антон Васильевич
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР
УРЕТРЫ У МУЖЧИН
| Специальности: | 14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология |
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Стойко Юрий Михайлович
доктор медицинских наук, доцент
Нестеров Сергей Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Батрашов Владимир Алексеевич – Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава
доктор медицинских наук
Вишневский Алексей Евгеньевич – ГКБ им. С.П.Боткина
Ведущая организация: Главный военно-клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко.
Защита состоится 18 апреля 2008 года в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» Д 208.123.01,
по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1; почтовый индекс: 105203.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава, по адресу г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.
Автореферат разослан 14 марта 2008 г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
доктор медицинских наук,
профессор Матвеев С.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
К настоящему моменту отечественными и зарубежными исследователями предложено большое количество консервативных и хирургических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала у мужчин (Русаков В.И., 1998; Jordan G.H., 2002). Тем не менее, показатели эффективности лечения остаются на достаточно низком уровне. Так, послеоперационный рецидив стриктуры наблюдается в 30-75% случаев, что требует проведения повторных оперативных вмешательств и крайне негативно сказывается на качестве жизни пациентов. Кроме того, нерациональное использование хирургических возможностей приводит к увеличению доли пациентов с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала, которым требуется проведение реконструктивных оперативных вмешательств (Миланов Н.О., 1999; Mundy A.R., 2007).
Изучение роли спонгиофиброза – ведущего процесса в образовании стриктуры - позволило не только объяснить причины неэффективности бужирования уретры, но и в корне изменило отношение к применению внутренней оптической уретротомии, при которой также не происходит радикального удаления патологически измененных тканей мочеиспускательного канала (McAninch J.W., 2005). Таким образом, единственным патогенетически обоснованным методом лечения стриктур уретры является иссечение сужения в пределах здоровых тканей с формированием уретро-уретроанастомоза. Однако в случае стриктур большой протяженности, когда требуется удаление большого сегмента мочеиспускательного канала, данный метод оказывается неприемлемым (Morey A.F., 1997).
Использование заместительной лоскутной уретропластики позволяет решить проблему оперативной коррекции протяженных стриктур, но, в то же время, метод имеет ряд существенных недостатков: эпителий трансплантата, находясь в контакте с мочой, претерпевает значительные структурные и функциональные изменения. Гиперкератоз и гистиоцитарная инфильтрация ткани лоскута приводят к сужению просвета неоуретры и формированию вторичного очага спонгиофиброза в зоне анастомозов. Кроме того, использование трансплантатов, имеющих волосяные фолликулы, сопровождается ростом волос и развитием камнеобразования в просвете сформированного мочеиспускательного канала (Нестеров С.Н., 2006; Стойко Ю.М., 2007).
Применение в качестве пластического материала неваскуляризированных слизистых и расщепленных кожных трансплантатов позволяет получить хорошие результаты при непротяженных сужениях пенильного и бульбозного отделов. Эффективность метода сравнима с использованием васкуляризированных лоскутов, однако жизнеспособность трансплантата напрямую зависит от состояния спонгиозного тела и парауретральных тканей, играющих роль реципиентного ложа (Barbagli G., 2007). В связи с этим при протяженных стриктурах, сопровождающихся выраженными склеротическими изменениями в спонгиозной ткани, использование неваскуляризированных трансплантатов неприемлемо (Mundy A.R., 2006).
Пенильные и препуциальные лоскуты, выделенные на фасциальной питающей ножке, практически полностью лишены риска отторжения и благодаря своим морфофункциональным особенностям относительно редко приводят к возникновению рецидива стриктуры. Тем не менее, лоскуты лимитированы по длине и зачастую непригодны для замещения больших дефектов уретральной стенки (Файзулин А.К., 1995; Jordan G.H., 2002).
В настоящее время при необходимости тотальной заместительной уретропластики в большинстве случаев используется свободный лучевой кожный васкуляризированный лоскут на осевом кровотоке, позволяющий создать неоуретру необходимых размеров (Миланов Н.О., Адамян Р.Т., 1993). В то же время трансплантация лучевого комплекса тканей требует проведения микрохирургического этапа для формирования сосудистых анастомозов, что значительно увеличивает риск отторжения лоскута в послеоперационном периоде. Кроме того кожа предплечья мало приспособлена для функционирования в качестве уретральной стенки. Это приводит к склерозу неоуретры, образованию конкрементов и нарушению уродинамики (Сокольщик М.М., 2003; Gilbert D.A. 1988).
В 1983 г. J.K. Quartey был предложен пенильно-препуциальный лоскут, позволяющий производить пластику дефектов уретры протяженностью до 15 см. Наличие у трансплантата собственного кровоснабжения за счет сосудов глубокой фасции полового члена, а также возникновение минимальных изменений, происходящих при контакте с мочой, позволяют рекомендовать метод как приоритетный при реконструкции протяженных стриктур. Тем не менее, использование пенильно-препуциального лоскута, выделенного по Quartey, несмотря на все преимущества, в ряде случаев ограничено длиной трансплантата. В связи с этим нами разработан способ выделения пенильно-препуциального лоскута на питающей фасции, позволяющий производить уретропластику при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала (длина лоскута составляет 18-24 см).
Таким образом, в рамках настоящего исследования представляется крайне актуальным и перспективным проведение сравнительного анализа использования оригинального пенильно-препуциального и лучевого лоскутов для уретропластики при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала.
Цель исследования
Улучшение результатов оперативного лечения пациентов с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала.
Задачи исследования
- Оптимизировать предоперационный диагностический алгоритм обследования пациентов с протяженными стриктурами уретры с учетом современного взгляда на патогенез заболевания.
- Оценить эффективность метода заместительной уретропластики оригинальным пенильно-препуциальным лоскутом при протяженных стриктурах уретры и возможность использования последнего в качестве альтернативы заместительной уретропластики лучевым лоскутом.
- Разработать основные показания (противопоказания) к проведению заместительной уретропластики оригинальным пенильно-препуциальным лоскутом при протяженных стриктурах уретры у мужчин.
- Выработать хирургическую тактику при протяженных стриктурах уретры, учитывая возможности современной медицины.
- Изучить отдаленные результаты использования различных трансплантационных материалов (оригинального пенильно-препуциального и лучевого лоскутов) при хирургической коррекции протяженных стриктур мочеиспускательного канала у мужчин.
Научная новизна работы
Впервые произведен комплексный анализ эффективности уретропластики с использованием оригинального пенильно-препуциального лоскута при хирургической коррекции протяженных стриктур мочеиспускательного канала у мужчин.
Пересмотрены показания к использованию лучевого кожно-фасциального трансплантата на осевом кровотоке при протяженных сужениях уретры с учетом возможности использования пенильно-препуциального лоскута.
Положения, выносимые на защиту
- Ультразвуковое исследование уретры и парауретральных тканей в большинстве случаев позволяет определить истинные границы сужения мочеиспускательного канала.
- Использование пенильно-препуциального лоскута, выделенного по оригинальной методике, позволяет замещать дефекты уретры у мужчин любой протяженности.
- Препуциальная кожа является приоритетным пластическим материалом для заместительной уретропластики.
Практическая значимость результатов работы
На основании комплексной оценки использования предложенного пенильно-препуциального лоскута изменен тактический подход к ведению пациентов с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала, что позволило улучшить результаты хирургической коррекции данного заболевания и значительно повысить качество жизни оперированных больных.
Сведения о внедрении в практику
Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники урологии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава». Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии и нефрологии и хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация материалов работы
Результаты диссертационного исследования представлены на XI съезде урологов России (Москва, 2007), а также на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами, 30 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 50 отечественными и 131 зарубежными источниками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
В исследование включено 59 пациентов – мужчин с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала. Больным проводилось хирургическое лечение на базе ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» в период с января 2002 г. по март 2005 г.
Обследуемые пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 32 пациента, которым была выполнена заместительная уретропластика с использованием оригинального пенильно-препуциального лоскута. Контрольная группа представлена 27 пациентами, у которых в качестве пластического материала был использован лучевой кожно-фасциальный лоскут на осевом кровотоке.
Все пациенты были работоспособного возраста в рамках колебаний от 16 до 57 лет. У 44 (74,6%) пациентов отведение мочи осуществлялось по цистостомическому дренажу, что значительно снижало их качество жизни и препятствовало нормальной трудовой деятельности.
При наличии у пациента крайней плоти проводилась заместительная уретропластика по оригинальной методике. В случае отсутствия препуциальной кожи, а также при наличии воспалительных или рубцовых изменений крайней плоти использовали лучевой лоскут.
В большинстве случаев причиной формирования протяженного сужения мочеиспускательного канала явились неоднократные процедуры бужирования уретры и повторные эндоскопические вмешательства (внутренняя оптическая уретротомия) (26 пациентов). Формирование стриктуры после ятрогенного химического поражения уретры наблюдалось в 3 случаях. Образование сужения после пластики препуциальным лоскутом – у 6 больных. Инфекционно-воспалительный генез сужения уретры выявлен у 24 пациентов.
Средняя протяженность стриктуры в основной группе составляла 17,7 см (мин. – 13,5 см, макс. – 22,3 см), в контрольной – 16,5 см (мин. – 7,5 см, макс. – 21,8 см). У всех пациентов наблюдался спонгиофиброз и фиброз парауретральных тканей средней и тяжелой степени.
В основной группе в большинстве случаев сужение распространялось на пенильный, бульбозный и мембранозный отделы мочеиспускательного канала – 25 (78,1%) пациентов, у 7 (21,9%) больных – в патологический процесс были вовлечены пенильный и бульбозный участки.
У пациентов контрольной группы в 19 (70,4%) случаях наблюдалась стриктура пенильного и бульбозного отделов, у 8 (29,6%) больных патологический процесс затрагивал пенильный, бульбозный и мембранозный отделы уретры.
Минимальный срок наблюдения за исследуемыми больными составил 24 мес., максимальный – 36 мес. Послеоперационное обследование проводилось спустя 3, 6, 12, 18, 24, 36 мес. в рамках колебаний 0,5-1,5 мес.
В ходе дооперационного обследования у 15 (25,4%) пациентов были выявлены сопутствующие заболевания органов пищеварительной, дыхательной, опорно-двигательной и мочеполовой систем. Выявленная сопутствующая патология ни у кого из больных не была причиной или предрасполагающим фактором в развитии стриктуры уретры и не являлась противопоказанием для проведения уретропластики.
Общие методы исследования
В рамках обследования при госпитализации у всех пациентов собирали анамнез, выясняли жалобы и проводили физикальное обследование по общепринятой методике. Особое внимание уделяли состоянию донорских зон. Отмечали наличие препуция, его эластичность и подвижность, наличие воспалительных и рубцовых изменений. При определении возможности использования кожи предплечья для трансплантации пациентам проводили тест Аллена, позволяющий оценить степень нарушения кровоснабжения кисти без функционирующих лучевых сосудов, входящих в состав лоскута. Для этого пациенту пережимают лучевой и локтевой сосудистые пучки, просят его трижды сильно сжать пальцы в кулак. Затем освобождается от сдавливания один из сосудистых пучков и проводится оценка скорости восстановления кровоснабжения дистальных фаланг пальцев на основании изменения их окраски.
Также выявляли патологические изменения, при которых аутотрансплантация тканей была бы противопоказана или требовала предельную осторожность: поражение сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, эндокринопатии, снижение ёмкости мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, состояние после операции на органах малого таза.
Из лабораторных тестов всем пациентам проводили общий анализ крови. При этом учитывали следующие показатели: количество и процентное содержание форменных элементов крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, концентрацию гемоглобина, наличие изменений в лейкоцитарной формуле. Биохимический анализ крови проводили в качестве скрининга для выявления патологии внутренних органов.
Особое внимание уделяли состоянию системы гемостаза: определялась склонность к гиперкоагуляции как фактору риска тромбоза сосудов трансплантата. В случае обнаружения выраженных нарушений свертывающей системы оперативное лечение откладывалось до момента устранения данных изменений. В послеоперационном периоде для предупреждения развития ранних кровотечений с учетом индивидуальных особенностей свертывающей системы крови больным в первые двое суток назначался Дицинон (этамзилат) в дозировке 250-500 мг, 2 раза в день, в/м.
Всем пациентам проводились повторные исследования мочи для выявления подостро и хронически протекающих воспалительных процессов в органах мочевой системы. В случае определения бактериальной флоры проводилось бактериологическое исследование с целью определения чувствительности микроорганизмов к лекарственным препаратам и возможности назначения в предоперационном периоде адекватной превентивной антибиотикотерапии.
В послеоперационном периоде оценивали эстетический результат проведенной хирургической коррекции, а также функциональное состояние донорских областей у пациентов основной и контрольной групп. Жизнеспособность трансплантата оценивали визуально и с использованием специальных методов.
Специальные методы исследования
Для определения анатомического и функционального состояния мочевой системы, а также истинной протяженности стриктуры и, соответственно, для выбора адекватной хирургической тактики использовался современный диагностический алгоритм, включающий специальные методы исследования:
- Ультразвуковое исследование уретры и парауретральных тканей;
- Уретрографию, цистографию, экскреторную урографию;
- Уретроскопию;
- Магнитно-резонансную томографию уретры и парауретральных тканей;
- Урофлоуметрию.
В послеоперационном периоде для оценки эффективности проведенного лечения использовали следующие диагностические возможности:
- Ультразвуковое исследование уретры и парауретральных тканей;
- Допплеровское исследование сосудов трансплантата;
- Уретрографию;
- Уретроскопию;
- Урофлоуметрию;
- Гистологическое исследование тканей пересаженного лоскута.
Рентгенологические методы исследования использовали для определения локализации и протяженности сужения мочеиспускательного канала, а также для оценки состояния верхних мочевых путей и мочевого пузыря. Обзорную и экскреторную урографии проводили по стандартной методике. Для оценки функции мочевого пузыря выполняли отсроченные снимки после внутривенного введения контрастного вещества, либо контрастировали мочевой пузырь через цистостомический дренаж.
Ретроградная уретрография проводилась также всем пациентам в послеоперационном периоде: после удаления катетера, а также при контрольных обследованиях в случае выраженной отрицательной динамики показателей, получаемых при урофлоуметрии.
Метод магнитно-резонансной томографии применялся выборочно – в случае сложности определения на основании данных уретрографии и уретросонографии истинной протяженности сужения и выраженности спонгиофиброза.
Ультразвуковое исследование проводилось с целью определения протяженности стриктуры и выраженности склеротического процесса. При стадировании процесса и решения вопроса о лечебной тактике использовали классификацию сужений, предложенную Morey A.F. и McAnninch J.V. У всех пациентов наблюдалась умеренно или резко выраженная окклюзия мочеиспускательного канала, сопровождающаяся спонгиофиброзом средней и тяжелой степеней, что, согласно концепции необходимости радикального удаления патологического рубцового участка, требовало проведения заместительной уретропластики.
Допплерография выполнялась пациентам контрольной группы на предоперационном этапе с целью количественной оценки линейной и объемной скоростей кровотока по магистральным сосудам предплечья. В послеоперационном периоде с помощью допплеровского метода определяли сохранность кровотока в сосудах лучевого лоскута.
Урофлоуметрия применялась как основной количественный метод оценки уродинамики. Данный неинвазивный метод на основании измерения объемной скорости мочеиспускания позволяет оценить проходимость мочеиспускательного канала и функциональное состояние детрузора. Оценивались показатели максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax), времени мочеиспускания и характер урофлоуметрической кривой.
Уретроскопию выполняли на этапе предоперационного обследования всем пациентам. При проведении исследования оценивалась степень сужения мочеиспускательного канала, а также зона трофических нарушений («серой уретры») дистальнее стриктуры. Таким образом, уретроскопия как метод косвенного определения протяженности спонгиофиброза имела важное значение в выборе метода уретропластики.
В послеоперационном периоде при выполнении уретроскопии производилась для визуальной оценки состояния трансплантата и взятия биоптатов для гистологического исследования.
Гистологическое исследование биоптатов, взятых при уретроскопии, проводили с использованием световой и электронной микроскопии. Оценивали морфологические изменения в тканях лоскутов в зависимости от времени функционирования в качестве уретральной стенки.
Эффективность хирургического лечения больных оценивали комплексно, учитывая следующие данные:
- Изменение данных физикального обследования до оперативного лечения и в разные сроки после уретропластики;
- Количество и характер осложнений в раннем и отдаленных послеоперационных периодах;
- Изменение уродинамических показателей, измеряемых при контрольных обследованиях после проведенного лечения;
- Характер морфологических изменений в лоскутах при контакте с мочой;
- Эстетический результат проведенной хирургической коррекции.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНОГО И ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТОВ
При проведении реконструкции мочеиспускательного канала руководствовались следующими основными принципами:
- Радикальное иссечение пораженного участка уретры, либо рассечения сужения до границ нормальной уретральной ткани при on lay пластике;
- Максимальное сохранение сосудистых структур в толще фасциальных ножки лоскута с целью предотвращения развития трофических нарушений и некроза;
- Предупреждение натяжения тканей при формировании уретральных анастомозов;
- Минимальная травматизация тканей предплечья при выделении лучевого лоскута.
Для выбора оптимальной лечебной тактики учитывали жалобы и анамнез (повторные оперативные вмешательства), протяженность стриктуры и степень распространенности рубцового процесса в спонгиозном теле и парауретральных тканях, оценивали состояние донорских областей.
Основным показанием к проведению уретропластики пенильно-препуциальным лоскутом по оригинальной методике явилась:
- Протяженность стриктуры, включая зону спонгиофиброза и фиброза парауретральных тканей, более 14 см.
Основным условиями для выполнения оперативного вмешательства были:
- Наличие крайней плоти;
- Отсутствие воспалительных изменений препуция;
- Отсутствие рубцовых изменений препуция.
Показанием для заместительной уретропластики с использованием лучевого лоскута на осевом кровотоке было:
- Протяженность стриктуры более 5-7 см при спонгиофиброзе и/или фиброзе парауретральных тканей средней и тяжелой степени выраженности.
Основным условиями для выполнения оперативного вмешательства были:
- Отсутствие крайней плоти, рубцовые и воспалительные изменения крайней плоти;
- Минимальные трофические изменения дистальных отделов кисти при проведении теста Аллена.
Заместительная уретропластика пенильно-препуциальным лоскутом
на фасциальной ножке по оригинальной методике
Учитывая особенности кровоснабжения полового члена, а, в частности, то, что кожа медиального отдела вентральной поверхности относительно слабо васкуляризирована, использовали модифицированный способ выделения пенильно-препуциального лоскута, позволяющий получить максимальный по длине лоскут и при этом снизить риск возможных послеоперационных осложнений (некроз лоскута, образование свищей или стриктуры в области анастомоза) (рис. 1).
Рис. 1. Кожная разметка при выделении оригинального пенильно-препуциальных лоскутов: а) по Quartey, б) оригинального (схема).
Непосредственно перед началом операции производили кожную разметку лоскута. При этом длина пенильных фрагментов определяется индивидуально в зависимости от протяженности стриктуры.
I Этап – формирование лоскута
Согласно линиям разметки выполняли первый циркулярный субкоронарный разрез кожи, поверхностной и глубокой фасций. Кожу с фасциями мобилизовали от головки до основания полового члена. Затем производили второй циркулярный разрез кожи и поверхностной фасции, продолжающийся на вентральную поверхность пениса. Кожу с поверхностной фасцией проксимальнее второго разреза мобилизовали также до основания полового члена, по возможности минимально затрагивая кровеносные сосуды. Препуциальная кожа, пенильная часть и глубокая фасция рассекались продольно по вентральной поверхности, т.е. в наименее васкуляризированной зоне.
Таким образом формировали препуциальный лоскут с пенильными фрагментами, кровоснабжающийся за счет сосудов глубокой фасции полового члена. Максимальная длина лоскут составила – 23 см, средняя – 19,7 см.
Для перемещения лоскута на уретральную поверхность производили продольный разрез на дорзальной стороне глубокой фасции, через который проводили половой член.
II Этап – выделение пораженного участка мочеиспускательного канала
После выделения лоскута через дополнительный продольный разрез на промежности выделяли бульбозный и мембранозный отделы мочеиспускательного канала. Уретра в области стриктуры рассекалась по вентральной поверхности. Половой член и выделенный лоскут перемещали в рану на промежности. В случае затрагивания склеротическим процессом ладьевидной ямки уретра рассекалась до своего наружного отверстия.
III Этап – замещение уретральной стенки – on lay пластика
Края лоскута сшивали с уретрой по линии сохранившейся эпителиальной выстилки. В мочевой пузырь устанавливали уретральный катетер (Фоллей №16-18 Ch/Fr). В местах полной облитерации просвета мочеиспускательного канала лоскут производилась тубуляризация трансплантата вокруг установленного катетера за счет сшивания его контралатеральных краев. При этом лоскут оставался фиксированным к измененному спонгиозному телу, выполняющему в данном случае каркасную функцию.
IV Этап – завершение операции
На заключительном этапе проверяли гемостаз (при необходимости прошивали узловыми швами края рассеченного спонгиозного тела), устанавливали резиновые дренажи через контраппертуры в области промежности к лоскуту. Для предотвращения развития гематом также устанавливали резиновые выпускники под кожу полового члена. Ткани промежности сопоставляли при помощи узловых швов, ушивали кожную рану на половом члене. Область швов обрабатывали водным раствором йода, накладывали асептическую повязку. Учитывая нарушенное кровоснабжение пенильной кожи, получающей питание только за счет сосудов поверхностной фасции, при накладывании повязки избегали сдавливания полового члена.
В послеоперационном периоде оценивали общие показатели состояния пациента: жалобы, температуру тела, состояние области операционной раны, жизнеспособность лоскута (визуально, в случае замещения ладьевидной ямки), динамику лабораторных показателей. Постельный режим сохранялся в течение 2-3 дней.
Дренажи и выпускники удаляли на 2-4 сутки после вмешательства. На 8-10 сутки удаляли уретральный катетер, оценивали состояние сфинктерного аппарата. Урофлоуметрию проводили всем пациентам на 14-е сутки после операции. Швы удаляли на 10-14 сутки.
Заместительная уретропластика лучевым кожно-фасциальным лоскутом
на осевом кровотоке
В оперативном вмешательстве участвовали две хирургические бригады. Первая выделяла лучевой кожно-фасциальный лоскут на питающих сосудах, а затем ушивала рану на предплечье. Вторая бригада производила иссечение измененной части мочеиспускательного канала, и формировала неоуретру.
I Этап – выделение лучевого лоскута
Лучевой лоскут забирали с менее функционально развитой конечности согласно линиям кожной разметки. Длина кожного фрагмента составляла от 7 до 22 см, ширина – 3,0-3,5 см. Перед выделением с целью уменьшения кровопотери и на плечо накладывали жгут.
Лоскут выделяли субфасциально по ходу сосудисто-нервного пучка. Особое внимание уделяли формированию проксимальной части трансплантата, в области плечелучевой мышцы, которую огибают мелкие перегородочно-кожные сосуды. Перед пересечением магистральных сосудов с плеча снимали жгут и накладывали микрозажимы на лучевую артерию для оценки трофических изменений. В случае быстрого восстановления кровообращения в кисти и лоскуте производили пересечение лучевых сосудов.
Длина сосудистой ножки определялась местом отхождения лучевой артерии от плечевой. Учитывая редкую возможность аномального отхождения локтевой и общей межкостной артерий, лучевая артерия пересекалась после определения анатомического варианта деления плечевой артерии на магистральные сосуды предплечья.
II Этап – формирование неоуретральной трубки
После пересечения магистральных сосудов выделенного лоскута производили тубуляризацию последнего на катетере Фоллея № 12-14 Fr/Ch с использованием шовного материала Полисорб толщиной 5/0. При этом накладывали прерывистый внутрикожный шов, позволяющий добиться хорошего сопоставления краев лоскута и необходимой герметичности на всем протяжении неоуретральной трубки.
III Этап – закрытие донорского дефекта на предплечье
Важным моментом при ушивании операционной раны на предплечье было закрытие поверхностной ветви лучевого нерва и сухожилия плечелучевой мышцы. Сухожилие лучевого сгибателя кисти укрывалось за счет сведения мышц поверхностного сгибателя III пальца и длинного сгибателя I пальца. Как правило, при закрытии кожного дефекта проведения аутодермопластики не требовалось. Однако у двух пациентов был использован дермальный лоскут с плеча, у одного – с бедра.
После закрытия донорского дефекта накладывали пилот и гипсовую лонгету для иммобилизации верхней конечности в лучезапястном и локтевом суставах.
IV Этап – иссечение пораженного отдела уретры
Доступ к мочеиспускательному каналу осуществляли посредством двух разрезов: к пенильному отделу уретры – за счет субкоронарного кожного разреза, к бульбозному, мембранозному и простатическому – через продольный разрез по средней линии промежности.
Пораженный отдел уретры мобилизировали, после чего иссекали с учетом распространения зоны спонгиофиброза и фиброза парауретральных тканей.
По возможности дистальный отдел уретры (ладьевидную ямку) оставляли интактным, в связи с развитием рубцовой деформации при формировании наружного отверстия неоуретры, что, кроме эстетического дефекта, приводит к нарушению замыкательного механизма головки и развитию восходящего инфицирования мочеиспускательного канала.
Для минимизации риска развития недержания мочи особое внимание уделяли рассечению мышц мочеполовой диафрагмы и выделению мембранозного отдела уретры.
V Этап – формирование неоуретро-уретроанастомозов, васкуляризация лоскута
После иссечения пораженного отдела мочеиспускательного канала накладывали проксимальный и дистальный неоуретро-уретроанастомозы на уретральном катетере с использованием нитей Полисорб – 5/0. В случае тотальной уретропластики формировали артифициальное наружное отверстие уретры.
Реваскуляризацию лоскута осуществляли за счет ротированной нижней эпигастральной артерии с коммитантными венами. Для этого рассекали кожу на 10 см выше паховой складки по медиальной границе левой прямой мышцы живота. Мышцу отводили латерально и обнажали нижний эпигастральный сосудистый пучок, состоящий из нижних эпигастральных артерии и вены. Сосуды выделяли на протяжении: проксимально до места отхождения нижней эпигастральной артерии от наружной подвздошной артерии, дистально – до распада сосуда на мелкие мышечные ветви. После пересечения сосудистого пучка, последний выводился через сформированное отверстие диаметром 1 см в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Сосудистые анастомозы между нижней эпигастральной и лучевой артериями накладывали узловыми швами с использованием нити 8/0 или 9/0 по типу «конец в конец». Вены сшивались непрерывным швом также нитью 8/0 или 9/0 по типу «конец в конец».
Жизнеспособность лоскута оценивали интраоперационно по изменению цвета неоуретры. В послеоперационном периоде использовали УЗИ в допплеровском режиме.
VI Этап – ушивание операционной раны
Рану на животе ушивали послойно, не допуская сдавливания эпигастральных сосудов. При закрытии раны на промежности послойно сшивали мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу. Через контрапертуры устанавливали резиновые дренажи.
Целостность кожных покровов полового члена восстанавливали узловыми швами. Под кожу на несколько дней устанавливали резиновые выпускники.
В послеоперационном периоде особое внимание уделяли оценке жизнеспособности трансплантата. В первые сутки осуществляли допплеровское исследование сосудов лоскута через каждые 1,5-2 ч., учитывая высокий риск тромбоза в раннем послеоперационном периоде. Для предотвращения тромбоза сосудов лоскута увеличивалась продолжительность постельного режима (до 4-5 дней).
На 10-14 сутки после операции удаляли уретральный катетер, снимали швы с кожи. Перед удалением катетера мочевой пузырь ретроградно заполняли раствором фурацилина, после чего оценивали возможность самостоятельного удержания позыва и проходимость неоуретры.
Для более точной оценки состояния сформированного мочеиспускательного канала проводили ретроградную уретрографию и урофлоуметрию.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ ОРИГИНАЛЬНЫМ ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНЫМ И ЛУЧЕВЫМ ЛОСКУТАМИ
Для систематизации полученных результатов были разработаны критерии оценки эффективности проведенного оперативного лечения. Всего учитывалось 8 параметров, согласно которым результат уретропластики расценивался как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». При этом основное значение имели такие критерии, как максимальная объемная скорость мочеиспускания, возникновение рецидивов стриктуры и образование уретральных свищей. Второстепенное значение имели: объем остаточной мочи, наличие эректильной дисфункции, наличие эректильной деформации полового члена, степень дилатации неоуретральной стенки, рост волос и камнеобразование в просвете неоуретры (табл. 1).
Подавляющему большинству пациентов основной группы (31 – 96,9%) оперативное пособие выполнено без заметных технических трудностей. В одном случае (3,1%) из-за выраженного рубцового процесса при выделении уретры было повреждено кавернозное тело. Кровотечение остановлено прошиванием белочной оболочки.
Развитие уретрального свища в сроки до 3 мес. наблюдалось у одного (3,1%) пациента, проведения фистулопластики не потребовалось - свищ закрылся самостоятельно при проведении консервативной терапии.
В одном случае (3,1%) через 6 мес. после оперативного вмешательства отмечена дилатация неоуретральной стенки. Пациенту для ликвидации уродинамических нарушений проведена имплантация синтетической сетки в область дивертикула по принципу наружного армирования. При последующих обследованиях отмечена положительная динамика показателей уродинамики; по данным ретроградной уретрографии через 6 мес. после повторного вмешательства выявлено значительное уменьшение дилатированного участка.
В группе контроля, учитывая сложность и объем проводимой реконструкции, отмечалось большее количество интра- и послеоперационных осложнений. Так, повреждение кавернозного тела при иссечении пораженной уретры, требовавшее ушивания белочной оболочки, наблюдалось в 2 (7,4%) случаях.
У одного (3,7%) пациента во время проведения операции повреждена артерия кавернозного тела; для коррекции развившейся эректильной дисфункции по прошествии 6-ти месяцев выполнена имплантация эластических протезов полового члена. В двух случаях (7,4%) по причине развившейся эректильной дисфункции проведена консервативная терапия с положительным клиническим эффектом.
| Результат операции | Учитываемые показатели |
| Хороший |
|
| Удовлетворительный |
|
| Неудовлетво- рительный |
|
Табл. 1. Критерии оценки эффективности проведенной реконструкции мочеиспускательного канала.
В течение первых трех месяцев после хирургического лечения свищ неоуретры сформировался у 3 (11,1%) пациентов группы контроля. В одном случае свищ закрылся самостоятельно после проведения местного лечения. У двух пациентов через 8 мес. после реконструкции уретры была проведена пластика свищевого хода (выздоровление).
При обследовании через 6 мес. после уретропластики лучевым лоскутом у одного (3,7%) пациента выявлен коленообразный изгиб неоуретры, что привело к нарушению пассажа мочи по сформированному каналу и развитию воспалительного процесса. Для устранения данной проблемы проведена повторная операция – резекция деформированного участка (получен хороший функциональный результат).
У 7 из 27 пациентов группы контроля, которым была проведена заместительная уретропластика без сохранения ладьевидной ямки, по прошествии 12 мес. с момента операции отмечалась рубцовая деформация головки полового члена, которая в двух случаях (7,4%) привела к развитию восходящего инфицирования неоуретры.
Образование мочевых камней в просвете мочеиспускательного канала наблюдалось у 13 (48,1%) пациентов через 4-6 мес. после уретропластики лучевым лоскутом. Для устранения нарушения оттока мочи проведена контактная литотрипсия конкрементов с положительным эффектом. В дальнейшем этим пациентам потребовались повторные процедуры дробления.
Учитывая наличие собственного кровоснабжения у лоскутов, некроза и отторжения аутотрансплантационного материала у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде отмечено не было.
У остальных пациентов (29 (90,6%) - из основной группы, 13 (48,1%) - из контрольной) интра- и послеоперационных осложнений не возникло (табл. 2).
| Осложнения | Количество больных, абс. (%) | |
| Основная группа, N=32 | Контрольная группа, N=27 | |
Интраоперационные:
| 1 (3,1%) - | 2 (7,4%) 1 (3,7%) |
Послеоперационные:
| 1 (3,1%) - 1 (3,1%) - - | 3 (11,1%) 3 (11,1%) 1 (3,7%) 7 (25,9%) 13 (48,1%) |
Табл. 2. Осложнения уретропластики пенильно-препуциальным и лучевым лоскутами.
Для объективной оценки функционального состояния мочеиспускательного канала после уретропластики в качестве основного количественного метода использовалась урофлоуметрия, где решающее значение имело изменение показателя объемной скорости мочеиспускания (рис. 2).
Рис. 2. Средний показатель Qmax в исследуемых группах в различные сроки после хирургического лечения.
Так, в связи с воспалительными изменениями в ткани лоскута, возникающими при контакте с мочой, наблюдается постепенное утолщение стенок неоуретры и сужение ее просвета. При этом отрицательная динамика наиболее выражена в контрольной группе.
Данные урофлоуметрии полностью соответствуют морфологической картине, полученной при исследовании биоптатов неоуретры. Исследование было проведено у 25 пациентов основной и 12 – контрольной групп.
Через 6 мес. ткани препуциально-пенильного лоскута претерпевают умеренно выраженные изменения: в пенильных и препуциальных фрагментах отмечаются акантоз, а также лимфогистиоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы. Инфильтрация менее выражена в препуциальном сегменте, в пенильном – имеет очаговый характер. Аналогичные изменения в результате контакта с мочой происходят с кожей лучевого лоскута: наблюдается акантоз, а также умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация.
По прошествии 12 мес. лимфогистиоцитарная инфильтрация в дерме препуциального фрагмента лоскута снижается, однако несколько нарастает акантоз. В пенильном сегменте лимфогистиоцитарная инфильтрация не увеличивается, однако происходит нарастание акантоза. В лучевом лоскуте лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы и акантоз усиливаются, появляется ороговение.
Через 18 мес. активность воспалительного и гиперпластического процессов в коже препуциального фрагмента лоскута значительно снижается: исчезают лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы и акантоз эпидермиса. В пенильном сегменте морфологическая картина существенно не меняется: незначительно снижается лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы, наблюдается умеренный акантоз эпителия. Лучевой лоскут претерпевает дальнейшие изменения: усиливается акантоз и ороговение, сохраняется лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Согласно разработанным критериям, на основании полученных данных выявлена следующая эффективность использования уретропластики пенильно-препуциальным и лучевым лоскутами (табл. 3).
| Полученный результат | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Хороший | 28 | 87,5 | 18 | 66,7% |
| Удовлетворительный | 3 | 9,4 | 6 | 22,2% |
| Неудовлетворительный | 1 | 3,1 | 3 | 11,1% |
Табл. 3. Эффективность проведенного хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп
Таким образом, в результате комплексного анализа отмечается достоверно более высокая эффективность при хирургической коррекции протяженных стриктур уретры с использованием пенильно-препуциального лоскута на фасциальной ножке, по сравнению с лучевым кожно-фасциальным трансплантатом на осевом кровотоке.
ВЫВОДЫ
- Диагностический алгоритм, включающий проведение УЗИ уретры и парауретральных тканей, а также ретроградной уретрографии, в большинстве случаев является достаточным для четкого определения границ рубцового процесса и зоны трофических нарушений при стриктурах мочеиспускательного канала у мужчин.
- Наличие неизмененной крайней плоти позволяет проводить замещение пораженной уретральной стенки на всем протяжении мочеиспускательного канала. Длина пенильно-препуциального лоскута, выделяемого по оригинальной методике, позволяет замещать дефекты уретры длиной до 23 см.
- Основным показанием для проведения уретропластики оригинальным пенильно-препуциальным лоскутом при хирургической коррекции протяженных стриктур уретры у мужчин является протяженность сужения, включая зону спонгиофиброза и фиброза парауретральных тканей более 14 см.
- Применение метода реконструкции уретры с использованием лучевого кожно-фасциального лоскута на осевом кровотоке при хирургическом лечении пациентов с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала должно быть ограничено, учитывая сложность проведения реконструкции и высокую частоту интра- и послеоперационных осложнений. Приоритет должен быть отдан препуциальным и пенильным лоскутам на фасциальной питающей ножке.
- Использование пенильно-препуциального лоскута при замещении уретральной стенки сопряжено с минимальным риском развития морфофункциональных изменений в тканях лоскута при длительном контакте с мочой. Лучевой лоскут, функционирующий в качестве неоуретры, претерпевает выраженные рубцовые изменения при хроническом воздействии мочи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Всем пациентам со стриктурами уретры необходимо проводить УЗИ мочеиспускательного канала и парауретральных тканей для оценки степени выраженности и распространенности зоны спонгиофиброза. Когда невозможна однозначная интерпретация полученных данных, для определения хирургической тактики следует провести МРТ уретры и парауретральных тканей.
- Для замещения тотальных и субтотальных дефектов мочеиспускательного канала пенильно-препуциальным лоскутом целесообразно применять метод on lay пластики (без тубуляризации трансплантата).
- Рубцовые и воспалительные изменения препуциальной кожи не позволяют использовать последнюю в качестве пластического материала для уретропластики.
- Бережное выделение пенильно-препуциального лоскута с сохранением сосудов в толще поверхностной фасции позволяет избежать трофических нарушений в коже полового члена после взятия лоскута.
- Послеоперационное наблюдение за пациентами после уретропластики пенильно-препуциальным лоскутом не требует прохождения дорогостоящего обследования. Для адекватной оценки состояния неоуретры достаточно проведения урофлоуметрии и ретроградной уретрографии.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ
- Современные тактические подходы в хирургическом лечении стриктур уретры // Анналы хирургии. – 2006. - №1. – С. 64-67. (соавт.: Нестеров С.Н., Лоран О.Б., Сокольщик М.М., Гагарина С.В.).
- Приоритеты аутотрансплантационного материала в заместительной уретропластике // Анналы хирургии. – 2006. - №6. – С. 55-58. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Лоран О.Б., Нестеров С.Н., Сокольщик М.М., Гагарина С.В.).
- Заместительная пластика уретры у мужчин препуциальным лоскутом по оригинальной методике // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2007. – Т.2, №1. – С. 102-104. (соавт.: Нестеров С.Н., Гагарина С.В.).
- Хирургическая коррекция протяженных стриктур уретры у мужчин: анализ морфологических изменений в пенильно-препуциальном и лучевом лоскутах // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2007. – Т.2,№2. – С. 99-101. (соавт.: Нестеров С.Н., Сокольщик М.М., Стойко Ю.М., Гагарина С.В., Ханалиев Б.В.).
- Лоскутная пластика протяженных стриктур уретры у мужчин // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2007. - № 1. – С. 801. (соавт.: Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.).
- Замещение протяженных стриктур пенильного отдела уретры васкуляризированным препуциальным лоскутом // XI съезд урологов России. – Москва, 2007. – С. 553-554. (соавт.: Нестеров С.Н., Гагарина С.В., Ханалиев Б.В.).
