Реабилитация пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин
На правах рукописи
ЧКАДУА ТАМАРА ЗУРАБОВНА
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ УШНЫХ РАКОВИН
14.01.14 – Стоматология
14.01.17 – Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант:
д.м.н., профессор Брусова Людмила Арсентьевна
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор Балин Виктор Николаевич
д.м.н., профессор Хелминская Наталья Михайловна
д.м.н., профессор Адамян Рубен Татевосович
Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится «___» _________2011 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «__» __________2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук И.Е.Гусева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Восстановление ушной раковины относится к одному из наиболее сложных разделов челюстно-лицевой хирургии (Н.Е.Сельский, 2005). Такая патология, как деформация и в большей степени дефект ушных раковин, помимо физического недостатка, приводит к психологической травме, результатом которой является изменение качества жизни и, как следствие, социального функционирования данной группы пациентов (Д.Х.Розаков, 2004). Это выражается в ограничении социальных контактов, занижении самооценки, тревожности и изменении личностных установок и ценностей (Е.Т.Соколова, 2001). Оперативное вмешательство в подобных случаях зачастую является последней возможностью больного на возвращение его к полноценной жизни в обществе.
Основной целью любой реконструкции является точное воссоздание отсутствующих анатомических частей. Это касается также и реконструкции уха. При небольших дефектах ушной раковины возможно проведение местнопластических операций, в то время как при значительных дефектах необходимо использовании больших тканевых объемов (З.А.Тотрова, 2001; А.В. Куликов, 2002).
Особенностью операции по формированию ушной раковины является тот факт, что результат зависит не только от применяемой методики операции, но в большей степени от используемого ауто-, аллотрансплантата или синтетического имплантата. В свою очередь требования хирургов к синтетическим и полимерным материалам, используемым для реконструктивных операций, постоянно повышаются (R. Ogawa, 2007).
Врожденные дефекты и деформации встречаются, по данным разных авторов, в 1:8 000-10 000 случаев новорожденных (B.Brent, 2005; M.P. van Wijk, 2009). По частоте возникновения приобретенные дефекты ушных раковин не уступают врожденным дефектам. В большинстве случаев повреждения мягких тканей лица возникают в результате бытовой травмы. Значительно увеличился бытовой, криминальный и производственный травматизм, как следствие обращаемость пациентов по поводу травматических деформаций ушных раковин, что составляет до 42% от общей травмы челюстно–лицевой области (Ю.М.Овчинников, 2003; F.Peker, 2005).
Попытки систематизирования дефектов и деформаций ушных раковин, формирование единой концепции оперативного лечения, а также поиск материала для создания каркаса ушной раковины проводятся хирургами с начала XX века. С каждым днем повышаются требования пациентов к результатам проведенных реконструктивных и пластических операций. Существует множество методик коррекции врожденных и приобретенных деформаций ушных раковин (А.Л.Ищенко, 2002; И.А.Карякина, 2007, В.Б.Водяницкий, 2010). Большинство авторов описывают отдельные оригинальные методики, отдавая предпочтение тому или иному методу, каркасообразующему материалу, одно- или двухэтапному способу (А.И.Неробеев, 2001; К.П.Пшениснов, 2002; Н.А.Милешина, 2003; B.Brent, 2005; R.S.Peterson, 2008).
Таким образом, повышение требований пациентов к эстетической составляющей результата лечения, оперативная сложность имеющейся патологии, отсутствие единой концепции выбора методик хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин, при многообразии отдельных оригинальных хирургических методик, а также необходимость разработки новых материалов, используемых в качестве каркаса при дефектах ушной раковины, и эффективного метода лечения обширных дефектов ушных раковин свидетельствует об актуальности данной исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин за счет усовершенствования методов предоперационной диагностики, оптимизации и разработки новых методов оперативного лечения.
Задачи исследования:
- Провести анализ архивного материала за 10 лет с целью сравнительной оценки существующих хирургических методов лечения дефектов и деформаций ушных раковин и полученных результатов.
- Систематизировать виды дефектов и деформаций ушных раковин для создания рабочей классификации в соответствии с принципами их хирургического лечения.
- Изучить гемодинамику поверхностной височной артерии и ее ветвей с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и определить критерии жизнеспособности височно-теменного фасциального лоскута.
- Разработать технологию создания каркаса ушной раковины и выявить оптимальную рецептуру силоксановой композиции, отвечающую необходимым биологическим и физическим свойствам.
- Разработать методику одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута.
- Разработать новую медицинскую технологию, направленную на устранение дефектов и деформаций ушных раковин различной этиологии с помощью силиконовых имплантатов.
- Создать унифицированный набор имплантатов ушных раковин из силоксановой композиции 52-1194 на основании анатомических характеристик ушных раковины пациентов различного пола и возраста.
- Изучить изменения уровня качества жизни пациентов, после проведенного хирургического лечения.
- Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с учетом применяемой оперативной методики на основании архивных данных и собственных наблюдений.
Научная новизна.
Впервые:
- на основании анализа архивного материала определены наиболее эффективные методы лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковины, с эффективностью при деформациях в 100 %, частичных дефектах в 98 % и в 76,1 % при тотальных дефектах ушных раковин.
- разработана рабочая классификация дефектов и деформаций ушных раковин, в которой выявлено корреляционное соответствие между клиническими признаками дефекта и тактикой его хирургической коррекции.
- на основании разработанной методики УЗДС поверхностной височной артерии и ее ветвей установлены критерии жизнеспособности (диаметр сосудов, пиковая систолическая скорость кровотока) височно-теменного фасциального лоскута.
- разработана оптимальная форма силиконового имплантата ушной раковины на основании статистических исследований антропометрических параметров ушных раковин здоровых людей, по упруго-прочностным свойствам выявлена оптимальная силоксановая композиция 52-1194 (твердость по Шору 30,6±3 усл.ед) близкая к хрящевой ткани, разработана технология создания каркаса ушной раковины.
- на основании полученных клинико-функциональных данных разработана методика одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута, эффективность которой составляет 91,4%.
- разработана и зарегистрирована новая медицинская технология высокоэффективного метода оперативного лечения дефектов и деформаций ушных раковин с применением силиконовых имплантатов, позволяющая сократить продолжительность, этапность лечения и ускорить реабилитацию.
- разработан, запатентован, разрешен к клиническому применению и внедрен в производство унифицированный набор имплантатов ушных раковин позволяющий сократить время подготовки к операции и добиться стойких эстетических результатов.
- на основании комплексного психологического обследования определены сроки реабилитации пациентов с дефектами ушных раковин (12-18 месяцев), также выявлены различия в скорости реабилитации пациентов с врожденной микротией (в 1,5-2 раза ниже) по сравнению с пациентами с посттравматическими дефектами ушных раковин.
- установлено, что наиболее низкий уровень показателей адаптации (37%) и самопринятия (35%) до операции имеют пациенты с посттравматическими дефектами ушных раковин, в отличие от пациентов с врожденной микротией, 46% и 44% соответственно, что напрямую зависит от длительности заболевания.
- на основании отдаленных результатов устранения дефектов ушных раковин различной этиологии (6 лет) выявлена высокая эффективность одноэтапной отопластики с применением силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута с количеством осложнений не превышающих 8,6 %.
Практическая значимость
Определены наиболее эффективные методы хирургических вмешательств при различных дефектах и деформациях ушных раковин, позволяющие разработать практические рекомендации для выбора того или иного метода, что значительно повысило эффективность оперативного лечения.
Систематизированы все виды дефектов и деформаций ушных раковин, в соответствии с принципами их хирургического лечения, упрощающие выбор методики оперативного вмешательства.
Применен метод УЗДС поверхностной височной артерии и ее ветвей, используемый в предоперационном периоде, позволяющий определить показания к операции, предотвратить осложнения и более точно спланировать ход операции.
Разработана методика одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата в качестве каркаса формируемой ушной раковины, а височно-теменного фасциального лоскута в качестве биологического покрытия, значительно улучшающая эстетический результат операции и позволяющая существенно сократить сроки пребывания пациента в стационаре.
Разработана новая медицинская технология устранения дефектов и деформаций ушных раковин, позволяющая стандартизировать подход к хирургическому лечению пациентов, оптимизировать полученные результаты и организовать деятельность специалистов на более высоком профессиональном уровне.
Создан унифицированный набор имплантатов ушных раковин и успешно применена методика одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата ушной раковины и височно-теменного фасциального лоскута.
Создана комбинированная методика психологического обследования пациентов в пред- и послеоперационном периоде при динамическом ее использовании совместно с методикой определения качества жизни, позволяющая следить за этапами реабилитации пациента, а также проводить коррекцию на разных ее этапах с привлечением смежных специалистов, что способствует ускорению медицинской и социальной реабилитации.
Научные положения, выносимые на защиту:
- На основании комплексного клинико-функционального подхода к лечению пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин, использования новых силиконовых имплантатов, исследования особенностей кровообращения височно-теменного фасциального лоскута, психологического статуса и уровня качества жизни, научно обосновано применение одноэтапной отопластики, который позволяет сократить этапность лечения в 2,5 раза, его продолжительность в 3 раза, количество осложнений в 2 раза, повысить стойкость эстетических результатов и ускорить реабилитацию в 2,5 раза по изменению показателей физического здоровья.
- На основании изучения гемодинамики поверхностной височной артерии и ее ветвей (лобной и теменной) научно обоснован дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения при врожденных и посттравматических дефектах ушных раковин в зависимости от вида патологии.
- На основании психологического обследования установлено, что после проведенного хирургического лечения у пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин показатели адаптации возрастают в 1,9 раза и самопринятия в 2,2 раза, по сравнению с пациентами с врожденной микротией в 1,1 и 1,2 раза соответственно, что свидетельствует об ускорении реабилитации в 1,5-2 раза.
Апробация результатов исследования
Основные материалы диссертации были доложены на заседании секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008); Общеинститутской конференции «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2008); I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008); VII Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2008); XIX Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Italy, Bologna, 2008); Научно-практической конференции «Учителя – ученикам» (Москва, 2009); Международной стоматологической конференции «Современные технологии в реконструктивной хирургии и импланталогии» (Москва, 2009); XI ежегодном научном форуме «Стоматология 2009». «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2009); IX международном симпозиуме по эстетической медицине; IV профессиональном форуме «Искусство пластической хирургии» (Москва, 2010); Общеинститутской конференции ЦНИИСиЧЛХ (Москва, 2010); Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика» (Москва, 2010); XX Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Belgium, Bruges, 2010); II Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2010).
Диссертационная работа апробирована в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения современных технологий протезирования, отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения функциональной диагностики, отдела по организации и координации высокотехнологичной медицинской помощи.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 23 научные работа, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение и 1 патент на промышленный образец.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 211 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (117 отечественных источников и 125 зарубежных) и приложений. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 65 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Был проведен анализ архивного материала клиники ЦНИИС за период с 1994 по 2004 годы 244 историй болезни и клинико-функциональное обследование и оперативное лечение у 219 пациентов (табл. 1, 2).
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
| Возрастные группы по стандартам ВОЗ | Мужчины | Женщины |
| 15-19 лет | 14 | 24 |
| 20-24 года | 39 | 18 |
| 25-29 лет | 26 | 19 |
| 30-34 года | 22 | 15 |
| 35-39 года | 13 | 9 |
| 40-44 года | 7 | 4 |
| 45-49 лет | 5 | 1 |
| 50-54 года | 3 | - |
| Всего | 129 (58 %) | 90 (42%) |
Таблица 2
Распределение пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин различной этиологии по данным архива ЦНИИС за период с 1994 по 2004гг
| Дефекты и деформации ушных раковин | Количество пациентов | Процент от общего количества | Доли | |
| ВРОЖДЕННЫЕ | 119 | 54,30% | ||
| Гемифациальная микросомия, микротия 2, 3 ст. | 74 | 33, 8 % | ||
| Синдром Тричер-Коллинза | 5 | 2,3 % | ||
| Синдром Франчискетти-Голденхара | 2 | 1 % | ||
| Торчащие ушные раковины | 33 | 15 % | ||
| Складывающиеся ушные раковины | 5 | 2,3 % | ||
| ПРИОБРЕТЕННЫЕ | 82 | 37,40% | ||
| Субтотальные и тотальные дефекты после ДТП | 37 | 16,9 % | ||
| Субтотальные и тотальные дефекты после ожога | 14 | 6,4 % | ||
| Субтотальные и тотальные дефекты после огнестрельного ранения | 11 | 5 % | ||
| Дефекты после криминальной травмы | 7 | 3,2 % | ||
| Дефекты после удаления новообразований | 13 | 5,9 % | ||
| ЯТРОГЕННЫЕ | 18 | 8,30% | ||
| Деформация пластически сформированной ушной раковины | 18 | 8,2 % | ||
| Всего: | 219 | 100% | ||
За указанные периоды обследовано и прооперировано 129 пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин, которым проведено 144 операции. Из них в клинике ЦНИИС 92 пациента, в ГНИЦ ПМ – 12. Возраст пациентов составил – от 15 до 54 лет, мужчин – 86 (70,5%), женщин – 43 (29,5%) (табл.3).
Все пациенты, были разделены на 4 группы: 1 группа – пациенты с торчащими ушными раковинами различной степени выраженности (25 человек). 2 группа – включала в себя пациентов с дефектами ушной раковины менее 2/3 ее поверхности (11 человек). 3 группа – пациенты с тотальными и субтотальными дефектами ушных раковин различной этиологии были разделены на 2 подгруппы (92 человека).
Таблица 3
Распределение пациентов по полу и возрасту
| Возрастные группы по стандартам ВОЗ | Мужчины | Женщины |
| 15-19 лет | 8 | 8 |
| 20-24 года | 28 | 12 |
| 25-29 лет | 21 | 13 |
| 30-34 года | 18 | 2 |
| 35-39 года | 8 | 2 |
| 40-44 года | 4 | 1 |
| 45-49 лет | 3 | 0 |
| 50-54 года | 1 | 0 |
| Всего | 91 (70,5%) | 38 (29,5%) |
Группа 3А (48 человек) врожденной этиологии и группа 3Б (45 человек) приобретенной. 4 группа – контрольная группа (32 человека). Для набора в контрольную группу были привлечены мужчины и женщины от 18 до 50 лет, по полу и возрасту соответствующие основным исследуемым группам, без дефектов и деформаций ушных раковин (табл.4)
Таблица 4
Распределение пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин различной этиологии
| Дефекты и деформации ушных раковин | Количество пациентов | % от общего количества |
| ВРОЖДЕННЫЕ | 58,9% | |
| Гемифациальная микросомия, микротия 2, 3 степени | 48 | 37,3% |
| Торчащие ушные раковины | 25 | 19,3% |
| Складывающиеся ушные раковины | 3 | 2,3% |
| ПРИОБРЕТЕННЫЕ | 34,9% | |
| Субтотальные и тотальные дефекты после ДТП | 19 | 14,7% |
| Субтотальные и тотальные дефекты после ожога | 10 | 7,8% |
| Субтотальные и тотальные дефекты после бытовой травмы | 8 | 6,2% |
| После криминальной травмы | 8 | 6,2% |
| ЯТРОГЕННЫЕ | 5,4% | |
| Деформация пластически сформированной ушной раковины | 7 | 5.4 |
| Деформация ушной раковины после гемиатрофии | 1 | 0,8% |
| Всего: | 129 | 100% |
Клинико-лабораторное обследование
Все пациенты, были соматически здоровы, комплекс клинико-лабораторных исследований включал рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ, общий и биохимический анализы крови, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, развернутую коагулограмму, общий анализ мочи. Всем пациентам перед проведением оперативного вмешательства проводили детальный осмотр деформированной ушной раковины. Фотографирование проводились до и после операции через 12 мес.
Методы оперативного лечения
Устранение врожденной деформации торчащих ушных раковин проводили по методике Converse в модификации Груздевой и методике Eithner (А.Т.Груздева, 1969).
Устранение врожденной деформации складывающихся ушных раковин проводили по методике Stephenson в модификации Кручинского (Г.В.Кручинский, 1970).
Устранение краевых дефектов ушных раковин, когда не нарушалась каркасная функция проводили по методике Диффенбаха кожным лоскутом с заушной области (Ю.Н.Ростокин, 1975).
Устранение деформации верхней, средней и нижней трети ушной раковины травматической этиологии при нарушении каркасной функции проводили с применением ауто- или аллохрящевого трансплантата и кожного лоскута с заушной или сосцевидной области, а при отсутствии достаточного объема местных тканей с помощью височно-теменного фасциального лоскута и аутодермотрансплантатов (П.Л.Царевский, 1991).
У пациентов с врожденной микротией применяли двухэтапный метод устранения дефектов ушных раковин различной этиологии с применением аутодермотрансплантатов и хрящевого аутотрансплантата по Nagata (З.А.Тотрова, 2002). На втором этапе применяли метод элевации ушной раковины с использованием аутохрящевой распорки и височно-теменного фасциального лоскута (А.Л.Ищенко, 2003). Также применяли двухэтапный метод устранения дефектов ушных раковин различной этиологии с применением аутодермотрансплантатов и силиконовых имплантатов, а также с применением погружных аутодермотрансплантатов и силиконового имплантата (Н.А.Милешина, 2003).
В ряде случаев была использована двухэтапная методика формирования ушной раковины, при которой силиконовый имплантат ушной раковины имплантируют подкожно в область тыльной поверхности предплечья, а после восстановления микроциркуляторного русла, кожно-фасциальный лоскут с предплечья в комплексе с силиконовым имплантатом переносят в область дефекта с реваскуляризацией в области лицевых сосудов (А.И.Неробеев, 2005).
В качестве метода для устранения тотальных дефектов ушных раковин различной этиологии использовали авторский метод операции с применением теменно-височной фасции, аутодермотрансплантатов и силиконовых имплантатов. (Патент на изобретение №2360622 от 24.01.2008 г. (в соавт. с Брусовой Л.А.)).
Способы изготовления силиконовых имплантатов и эктопротезов ушных раковин
Способ изготовления силиконового имплантата ушной раковины базируется на методике разработанной в ЦНИИС (Л.А.Брусова, 1997), отличительной особенностью изготовления силиконового имплантата ушной раковины является предлагаемая для его создания трехкомпонентная гипсовая форма вместо, ранее используемой, двухкомпонентной.
Выбор оптимальной силоксановой композиции был обусловлен ее физико-механическими свойствами, наиболее соответствующими хрящу ушной раковины. Твердость по Шору гиалинового, эластического и волокнистого хряща колеблется в пределах от 36 до 61 усл.ед. (Mandelbaum B., 1998; Peterson L., 1998). Твердость по Шору силоксановой композиции 52-1194 (30,6±3) (Л.А.Брусова, 1997), в отличие от материала Эндосил (19,8+1,3) (И.Н.Папина, 2007) и Эластомед (60,3±3,5) (А.В.Карнаухова, 2005), наиболее близка к показателям эластического хряща (41,1±2), что соответствует гистологическому строению хряща ушной раковины (Brittberg M., 1994).
Унифицированный набор силиконовых имплантатов
Для стандартизации методики устранения тотальных и субтотальных дефектов ушных раковин совместно с НИИР был разработан унифицированный набор силиконовых имплантатов ушных раковин - 3 пар различных размеров. Было проведено статистическое исследование антропометрических параметров ушных раковин 32 человек от 21 до 42 лет, 14 мужчин и 18 женщин. По результатам исследований были предложены три размера (6,5см х 4,5см; 6,0см х 4,0см; 5,5см х 3,5см, ушно-головной угол 30, расстояние от завитка до основания имплантата 2,2 см). (Патент на промышленный образец №77374 от 29.05.2009 в соавт. с Брусовой Л.А., Гербовой Л.В., Орловским И.П.).
Ультразвуковое дуплексное сканирование
Для проведения исследования был составлен протокол ультразвукового исследования общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), поверхностной височной артерии (ПВА), лобной и теменной ветвей поверхностной височной артерии (ЛВПВА) и (ТВПВА) соответственно, который наиболее полно бы отражал состояние гемодинамики височной фасции. Для исследования функционального состояния лобной и теменной ветвей поверхностной височной артерии использовался ультразвуковой дуплексный сканер GE VIVID 7, (фирма General Electric Medical Systems, США). Датчик линейный мультичастотный (10L). С частотным распределением от 4 до 11 МГц. Для предоперационной оценки кровотока в ветвях ПВА была разработана методика проведения данной манипуляции (Т.З.Чкадуа, 2010).
Для оценки кровотока использовали следующие качественные и количественные характеристики: характер кровотока, спектральная характеристика, энергетическое картирование, количественная характеристика. Оценивали диаметр сосуда (d), справа (D) и слева (S), и следующие параметры кровотока: V ps, см/с – пиковую систолическая скорость кровотока; RI – индекс резистентности.
Качество жизни и психологическое обследование
Исследование качества жизни проводили с помощью опросника SF-36 (J.E. Ware, K.K. Snow, 1993), который относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Оценка проводилась в баллах по 8 шкалам. Всем пациентам с дефектами ушных раковин различной степени выраженности проводилось систематическое выборочное наблюдение с анкетированием, экспериментально-психологическое обследование, использование диагностических методик обследования.
Методика САН (Самочувствие, Активность, Настроение). Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым пациент оценивает свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой отмечается степень выраженности той или иной характеристики своего состояния (Д.Я. Райгородский, 1999).
Методика определения самооценки Дембо-Рубинштейн (ДР) состоит из 4 вертикальных шкал, верхние и нижние границы которых представляют собой крайние результаты состояния (С.Я. Рубинштейн, 1998).
Для более углубленного исследования пациентов с данной патологией, поскольку изменение их самооценки напрямую связано с имеющимся эстетическим дефектом, была использована модифицированная методика - бальная система оценки лица (БОЛ). Методика состоит из 12 горизонтальных шкал оценки - 7 одинарных (лоб, нос, подбородок, зубы, кожа лица, шея, волосы) и 5 двойных (брови, глаза, щеки, губы, уши) разделенных на правую и левую стороны (Т.З. Чкадуа, 2003).
Для использования диагностики межличностных отношений в коллективе и семье, и связанных с этим вопросов социальной адаптации была использована методика диагностики социально-психологической адаптации Роджерса и Даймонда (РД) (Д.Я. Райгородский, 1999).
Критерии оценки результатов лечения:
Для оценки результатов хирургического лечения были сформулированы количественные: антропометрическое соответствие, наличие осложнений (инфицирование имплантата, прорезывание имплантата) и качественные критерии: цвет и текстура ушной раковины, наличие послеоперационной алопеции теменно-височной области, качество жизни и психологическая адаптация пациента.
Таблица 5
Критерии оценки результатов хирургического лечения
| Параметры ушной раковины | Здоровая ушная раковина | Сформированная ушная раковина | |||
| Результат операции | |||||
| хороший | удовлетворит | неудовлетв | |||
| 1 | Продольная ось (длина) | 5,5-6,5 см | Соответствие по длине | Соответствие по длине | Несоответствие по длине |
| 2 | Поперечная ось (ширина) | 3,5-4,5 см | Соответствие по ширине | Соответствие по ширине | Несоответствие по ширине |
| 3 | Ушно-головной угол | ~30° | 30 | 25-27 | 25 |
| 4 | Скафо-конхальный угол | ~90° | 90 | 90 | 90 |
| 5 | Расстояние от завитка до сосцевидного отростка | 2 см | 1,5-1,7 см | 1,0-1,5 см | 1,0 см |
| 6 | Глубина заушной складки | 2-2,5 см | 2-2,2 см | 1,5-2,0 см | 1,5 см |
| 7 | Глубина конхеальной ямки | 1-1,3 см | 0,9-1,1 см | 0,5-0,9 см | 0,5 см |
| 8 | Глубина ладьевидной ямки | 05-07 см | 0,3-0,5 см | 0,1-0,3 см | 0,1 см |
| 9 | Глубина треугольной ямки | 0,3-0,5 см | 0,2-0,3 см | 0,1-0,2 см | 0,1 см |
| 10 | Длина мочки. | 1,5-2 см | 1,3-1,7 см | 1,0-1,3 см | 1,0 см |
| 11 | Цвет ушной раковины | Бледно-розовый, | Бледно-розовый, | Светло-желтый, | Светло-желтый, |
| 12 | Текстура поверхности ушной раковины | гладкая | гладкая | гладкая | бугристая |
| 13 | Алопеция теменно-височной области | - | нет | нет | есть |
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев Стьюдента при помощи программ Excel и Access Microsoft Office 2003 и программы SPSS for Windows 10.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
За период с 1994 по 2004 годы в ЦНИИС в зависимости от методов хирургического лечения распределились пациенты следующим образом (табл.6).
Резюмируя полученные архивные данные, можно отметить, что за десятилетний период с 1994 по 2004 гг. в ЦННИС с диагнозом «дефекты и деформации ушной раковины» было прооперировано 58% мужчин и 42% женщин, более половины обращений приходилось на возрастные группы в промежутке от 24 до 34 лет, средний возраст, работающей группы граждан. Соотношение врожденной, приобретенной и ятрогенной этиологии возникновения дефектов и деформаций ушных раковин находилось в пропорции 7 : 5 : 1.
Таблица 6
Анализ результатов лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин за период с 1994 по 2004г (по архивным материалам ЦНИИС).
| Название оперативного метода лечения | Кол-во операций | Количество осложнений | Койко-дни | |
| Устранение деформаций ушных раковин по типу торчащих | Метод Конверс-Груздева | 43 (17,6 %) | - | 1-3 2,0± 1 |
| Метод Эйтнера-Груздева | 7 (2%) | |||
| Устранение деформации ушных раковин по типу складывающихся | Метод Стефенсон- Кручинского | 4 (1,6%) | - | 3-7 5,0± 2 |
| Устранение дефекта ушной раковины лоскутом на ножке | 1 этап | 13 (5,3%) | 2 (15,4%) | 14-21 17,5± 3,5 |
| 2 этап | 12 (5%) | 10-14 17,5± 3,5 | ||
| Отопластика по Диффенбаху | 28 (11,5%) | 1 (3,5%) | 14-21 | |
| Отопластика с использованием аутореберного хряща | 1 этап | 34 (14%) | 2 (5,9%) | 10-13 11,5± 1,5 |
| 2 этап | 30 (12,2%) | 3 (10,9%) | 13-34 23,5± 9,5 | |
| 3 этап | 23 (9%) | 3 (13,0%) | 7-10 8,5± 1,5 | |
| Отопластика с использованием аутореберного хряща и височной фасции | Одноэтапный метод | 10 (4%) | 4 (40,1%) | 14-34 24,0± 10 |
| Отопластика по Нагато | 1 этап | 6 (2,4%) | 2 (33,3%) | 10-14 12,0± 2 |
| 2 этап | 6 (2,4%) | 14-21 17,5± 3,5 | ||
| Отопластика с применением микрохирургической аутотрансплантации | 1 этап | 3 (1,2%) | 21-34 27,5± 6,5 | |
| 2 этап | 3 (1,2 %) | 1 (33,3%) | 15-32 23,5± 8,5 | |
| Отопластика с использованием силиконового имплантата | 1 этап | 6 (2,4%) | 1 (16,6%) | 10-14 12,0± 2 |
| 2 этап | 6 (2,4%) | 2 (33,3%) | 14-21 17,5± 3,5 | |
| Удаление хрящевого трансплантата | 7 (2,8%) | 7-10 8,5± 1,5 | ||
| Удаление силиконового имплантата | 3 (1,2%) | 5-7 6,0± 1,0 | ||
| Итого: | 244 | 23 (9,4%) | ||
| Название метода лечения | Кол-во операций | Количество осложнений | Койко-дни | |
| Эктопротезирование | Методика ЦНИИС | 14 | 0 | 0 |
Наибольшее количество операций (54%) было проведено по поводу устранения деформаций ушных раковин.
Среди оперативных методик, при лечении торчащих ушных раковин в 86% случаев применялся метод Конверс-Груздевой, который за весь исследуемый период не дал ни одного осложнения и обладал самым коротким периодом пребывания пациента в стационаре, 1-3 (2,0± 1,0) койко-дня. На втором месте по частоте проводимых операций были различные методы отопластик. Общее количество – 127 (52%) операций, куда входили одно, двух и трехэтапные методы оперативного лечения. В некоторых случаях лечение длилось от 6 месяцев до 3 лет, а общее время пребывания в стационаре составляло от 30 до 65 койко-дней. Кроме того, при данных операциях отмечался высокий процент осложнений, от 10% до 40%, среди которых наиболее часто встречались: при многоэтапной отопластике с использованием аутореберного хряща (13%) - частичное рассасывание трансплантата, деформация пластически сформированной ушной раковины; при отопластике с использованием аутореберного хряща и височной фасции (одноэтапный метод) (40,1%) - частичное рассасывание трансплантата, прорезывание трансплантата, деформация пластически сформированной ушной раковины; при отопластике с применением микрохирургической аутотрансплантации (33,3%) - недостаточная рельефность ушной раковины. При отопластике с использованием силиконового имплантата (33%): прорезывание силиконового имплантата. Количество коррекций в некоторых случаях доходило от 2 до 5. Таким образом, с учетом полученных данных, особое внимание необходимо было обратить на отопластику дефектов ушных раковин, с целью получения не только хороших эстетических результатов, но и более ранних сроков реабилитации пациентов. В этом случае критерием оценки может служить минимизирование послеоперационных осложнений, и снижение количества койко-дней проведенных в стационаре. Одним из важных методов реабилитации пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин является изготовление и ношение эктопротезов. За указанный десятилетний период времени в ЦНИИС, было изготовлено 14 эктопротезов ушной раковины.
Анализируя полученные данные, необходимо отметить, что за последние 5 лет число врожденной патологии дефектов и деформаций ушных раковин увеличилось на 5%, приобретенной патологии на 3,1% (при р < 0.001).
При этом фактически без изменений остались основные процентные соотношения между торчащими и складывающимися ушными раковинами, поскольку данная патология является генетически обусловленной. На 3,5% выросло количество обращений за помощью пациентов с гемифациальной микросомией, микротией 2, 3 степени. Что касается приобретенной патологии, в историях болезни появился забытый за последние годы диагноз «Субтотальные и тотальные дефекты после бытовой травмы». В структуре приобретенных дефектов и деформаций ушных раковин за период с 2004 по 2010гг. он составляет 6,2%. В то время как в архивных данных 1994-2004гг, данный диагноз полностью отсутствует. На 56 % снизилось количество «криминальной травмы». Отдельно для рассмотрения вынесли случай гемиатрофии лица, когда атрофированная ушная раковина была удалена хирургическим путем, а затем сформирована ушная раковина нормального размера с помощью силиконового имплантата и артериализированного височно-теменного фасциального лоскута, одноэтапная операция по авторскому методу.
В изменении гендерного соотношения пациентов, за исследуемый период на 20 % увеличилось количество мужчин (с 59% до 79%) и на 11 % снизилось количество женщин (с 41% до 30%). Рамки возрастных групп, наиболее часто обращающихся за помощью пациентов, остались практически без изменений. Наибольшее внимание следует обратить на группу пациентов с дефектами ушной раковины, нуждающимися в отопластике или изготовлении эктопротеза. Реабилитация этих пациентов должна включать в себя эффективное хирургическое лечение, изучение уровня качества жизни и социально-психологической адаптации пациента в до- и послеоперационном периоде, для возможности формирования критериев оценки успешности проведения оперативного лечения в максимально-возможно короткие сроки, при минимизации осложнений.
С целью предоперационного обследования и планирования операции пациентам с тотальными дефектами ушных раковин проводили УЗДС.
Ультразвуковое дуплексное сканирование
Было обследовано 53 пациента. Из них у 44% дефект ушной раковины был врожденной этиологии (Таблица 7 и 8), и у 56% посттравматической (Таблица 9).
Таблица 7
Результаты обследования пациентов с врожденной микротией справа.
| Артерия | Диаметр, мм | Vps, см/сек | RI | |||
| D | S | D | S | D | S | |
| ОСА | 5,0± 0,45 (4,2-6,2) | 5,25±0,38 (4,4-6,6) | 118±5 (110-126) | 121±3 (119-129) | 0,69±0,01 (0,68-0,7) | 0,56±0,0033 (0,55-0,56) |
| НСА | 3,1±0,37 (1,9-3,7) | 3,3±0,33 (2,3-3,3) | 110±0,8 (110-115) | 99±2,6 (97-107) | 0,84±0,1 (0,7-0,99) | 0,8±0,1 (0,56-0,87) |
| ПВА | 1,3±0,35 (0,9-1,8) | 1,6±0.27 (1,1-2,0) | 92±22 (55-105) | 101±13 (89-120) | 0,75±0,01 (0,72-0,76) | 0,75±0,04 (0,7-0,78) |
| ЛВПВА | 0,9±0,23 (0,5-1,3) | 1.2±0,3 (0,9-1,3) | 56±9,8 (35-69) | 66±12 (29-89) | 0,6±0,03 (0,59-0,69) | 0,77±0,1 (0,67-0,87) |
| ТВПВА | 0,75±0,3 (0,3-1,2) | 1,3±0,2 (1,0-1,6) | 54±1 (53-55) | 66,6±0,38 (65-67) | 0,69±0,03 (0,67-0,78) | 0,7±0,01 (0,67-0,73) |
У пациентов с врожденным недоразвитием ушной раковины были выявлены аномалии строения артерий: отсутствие (аплазия артерий) у 8,6% пациентов, недоразвитие (гипоплазия артерий) у 91,4% пациентов с уменьшением диаметра просвета сосудов системы ПВА на 0,3±0,25 мм (20%), с уменьшением скорости кровотока в зависимости от уровня НСА и ПВА на 7±1,5 см/сек (10%) с интересными данными о корреляционной зависимости диаметра просвета сосудов и скорости кровотока. Чем выше уровень отхождения ветвей НСА с разветвлением сосудов на конечные ветви ПВА, тем более выраженные нарушения гемодинамических показателей (при р<0.001).
Аномалии расположения (аномалии отхождения и впадения артерий) – 13% пациентов по данным УЗДС достоверно выражались в виде изменения диаметра сосудов на 0,2±0,15 мм с изменением показателей RI на 0,04±0,005 при дислокализации ветвей ПВА с нарушением сосудистого тонуса, преимущественно по гипертоническому типу с вазоконстрикцией.
У 13% пациентов выявляли венозную дисциркуляцию в виде дилатации вен сопровождающих артерии.
Таблица 8
Результаты обследования пациентов с врожденной микротией слева.
| Артерия | Диаметр, мм | Vps, см/сек | RI | |||
| D | S | D | S | D | S | |
| ОСА | 5,24±0,36 (4,3-6,5) | 5,0±0,38 (4,2-6,3) | 120±3 (118-128) | 119±4 (117-129) | 0,66±0,01 (0,64-0,7) | 0,55±0,0033 (0,54-0,55) |
| НСА | 3,3±0,33 (2,3-3,3) | 3,1±0,37 (1,9-3,7) | 109±0,8 (108-114) | 101±2,6 (99-108) | 0,84±0,1 (0,7-0,99) | 0,8±0,1 (0,56-0,87) |
| ПВА | 1,6±0.26 (1,0-2,1) | 1,3±0,35 (0,9-1,8) | 101±13 (89-120) | 92±22 (55-105) | 0,74±0,02 (0,73-0,77) | 0,7±0,02 (0,68-0,72) |
| ЛВПВА | 1.3±0,3 (1,0-1,4) | 0,85±0,23 (0,45-1,25) | 67±12 (29-91) | 56±9,8 (35-69) | 0,9±0,03 (0,89-0,99) | 0,77±0,1 (0,67-0,87) |
| ТВПВА | 1,4±0,3 (1,1-1,7) | 0,70±0,25 (0,25-1,1) | 65,6±0,37 (64-66) | 54,5±1 (53,5-55,5) | 0,74±0,01 (0,65-0,74) | 0,68±0,03 (0,66-0,78) |
Таблица 9
Результаты обследования пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин.
| Артерия | Диаметр, мм | Vps, см/сек | RI | |||
| D | S | D | S | D | S | |
| ОСА | 5,4 ±0,1 (4,2-6,9) | 5,25±0,38 (4,4-6,6) | 120±3 (118-128) | 121±3 (119-129) | 0,66±0,01 (0,64-0,7) | 0,56±0,0033 (0,55-0,56) |
| НСА | 3,6 ±0,6 (2-6) | 3,2±0,32 (2,2-3,2) | 108±0,7 (106-113) | 106±2,6 (104-108) | 0,7±0,1 (0,46-0,77) | 0,8±0,1 (0,56-0,87) |
| ПВА | 1,5±0,35 (1,1-1,9) | 1,6±0.27 (1,1-2,0) | 98±21 (64-106) | 100±12 (88-119) | 0,75±0,01 (0,72-0,76) | 0,75±0,04 (0,7-0,78) |
| ЛВПВА | 1,3±0,23 (0,7-1,5) | 1.2±0,3 (0,9-1,3) | 64±9,9 (35-69) | 65±12 (28-89) | 0,9±0,03 (0,89-0,99) | 0,87±0,1 (0,77-0,97) |
| ТВПВА | 1,1±0,3 (0,5-1,2) | 1,3±0,2 (1,0-1,6) | 65±1 (55-75) | 66,6±0,38 (65-67) | 0,69±0,03 (0,67-0,78) | 0,7±0,01 (0,67-0,73) |
Уменьшение в размерах поверхностной височной артерии и ее ветвей на 50% и снижение параметров кровотока более чем на 30% не является противопоказанием для использования височно-теменного фасциального лоскута у пациентов с врожденной микротией, в отличие от пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин, для которых аналогичные показатели являются относительным противопоказанием для проведения оперативного вмешательства.
Отличительные данные УЗДС в группе пациентов с дефектами ушных раковин травматической этиологии с поврежденной стороны статистически недостоверны (р>0.05), что указывает о сопоставимости аналогичных показателей УЗДС системы НСА и ПВА с противоположной здоровой стороной и отсутствии необходимости подробного анализа гемодинамических нарушений.
Полученные с помощью УЗДС результаты позволяют корригировать ход операции на этапе выделения и формирования височно-теменного фасциального лоскута, что повышает его жизнеспособность.
Исследование качества жизни и психологического состояния
Важной частью реабилитации пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин является оценка физического и психологического состояния, уровня качества жизни и прогноза на ближайшее будущее в до и послеоперационном периоде. Исследование этих данных в динамике позволяет получить объективную картину изменений личности пациента, отслеживать временные промежутки послеоперационной реабилитации, при необходимости назначая дополнительную консультацию психолога или психотерапевта. В дальнейшем это также позволит выработать стандартные критерии оценки качества проведенной операции.
В тех случаях, когда это было возможно, пациентов вызывали для повторного обследования в клинику (35 человек). Большинство пациентов (80%) дистанционно отвечавших на вопросы, присылали вместе с ответами свои фотографии, где демонстрировали состояние прооперированной ушной раковины.
Таблица 10
Критерии оценки и методы обследования пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин.
| № | Критерий оценки | Методы обследования | ||||
| САН | ДР | БОЛ | РД | SF-36 | ||
| 1 | Самочувствие | |||||
| 2 | Активность | |||||
| 3 | Настроение | |||||
| 4 | Самопринятие | |||||
| 5 | Самооценка | |||||
| 6 | Оценка собственной внешности | |||||
| Поврежденной области лица | ||||||
| Неповрежденной области лица | ||||||
| 7 | Прогнозирование на ближайший период времени по шкалам | |||||
| здоровье | ||||||
| счастье | ||||||
| Поврежденная область лица | ||||||
| 8 | Социальная адаптация | |||||
| 9 | Психологическая адаптация | |||||
| 10 | Физиологическое здоровье | |||||
| 11 | Психологическое здоровье | |||||
На основании полученных данных можно сделать вывод о прохождении сроков реабилитации пациентами в послеоперационном периоде по определенным этапам в зависимости от изменения уровня исследуемых показателей, таких, например, как «адаптация», «дезадаптация», «эмоциональная комфортность», «психологическое и физическое здоровье» и т.д. Так, например, восстановление до значений нормы по основным показателям в группе пациентов с дефектами ушных раковин травматического генеза происходит в среднем за 3-6 месяцев - 75% пациентов, 12 месяцев - 100% пациентов.
С учетом динамики проводимого исследования можно наблюдать за изменением уровня качества жизни пациента, его социальной и психологической адаптацией, изменением уровня самооценки, восприятия им «Образа Я» и прогнозов на дальнейшее изменение собственной внешности и динамику изменения этих оценок, с учетом скорости возвращения ключевых показателей к значениям нормы. Анализ полученных нами данных позволяет говорить о том, что процесс реабилитации протекает у разных групп пациентов с различной скоростью, несмотря на получение сходных эстетических результатов. Так, у пациентов с дефектами ушных раковин врожденного генеза в 73% случаев скорость реабилитации идет медленнее. Благодаря полученным результатам, можно в дальнейшем, с помощью тестовых методик оценивать насколько полученные данные соответствуют тому или иному этапу процесса реабилитации, а также разработать комплекс критериев оценки успешности проведенной операции, по совокупности признаков изменения пациента.
Обобщая полученные нами данные, необходимо отметить, что закономерность процесса реабилитации лежит в последовательности 3 месяца - 35% пациентов, 6 месяцев - 75%, 12 месяцев - 95%. Если через 12 месяцев пациент не демонстрирует при тестировании значений нормы исследуемых показателей, это означает, что необходимо привлекать к процессу реабилитации специалистов психологов и психотерапевтов.
Хирургическое лечение
Все дефекты и деформации ушных раковин можно систематизировать и привести в единую простую и удобную форму для использования. Несмотря на причину возникновения дефекта или деформации, (врожденную или приобретенную этиологию) суть оперативного лечения, будь то устранение деформации по типу торчащих ушных раковин или устранения тотального дефекта ушной раковины после травмы или в результате врожденной микротии III степени, от этого не меняется. Существует большое число различных диагностических классификаций дефектов и деформаций ушных раковин, основанных на данных этиологии и патогенеза, клинических и анатомических признаках. Каждая из них имеет свои сильные и слабые стороны. Суть проблемы устранения дефектов ушных раковин заключается в том, что необходимо решить вопрос, нарушена ли каркасная функция ушной раковины и требуется привнесение какого-либо материала (алло-, аутотрансплантата или имплантата), и чем надежно укрыть этот каркас, используя при этом местные ткани или же артериализированные лоскуты или реваскуляризированные трансплантаты. Таким образом, проблема восстановления ушной раковины решается с 2-х сторон – адекватного каркасного материала и надежного мягкотканого покрытия. Именно на эти два основных аспекта и направлена предлагаемая и успешно применяемая в клинике методика одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата и артериализрованного височно-теменного фасциального лоскута. Отталкиваясь от этих основополагающих моментов, предлагаем следующую классификацию дефектов и деформаций ушных раковин на основании последующего способа выбора оперативного лечения.
Рабочая классификация дефектов и деформаций ушных раковин.
I. Деформации ушной раковины, требующие ремоделирования хрящевого каркаса (торчащие уши, складывающиеся, остроконечные и т.д.)
II. Дефекты ушных раковин, требующие восстановление хрящевого каркаса: врожденные, посттравматические.
II.1. Частичные
II.2 Тотальные и субтотальные
2.1 с неповрежденным кожным покровом
2.2 с поврежденным кожным покровом
Для каждой из описанных патологий в таком случае можно предложить несколько вариантов оперативного лечения. Эти рекомендации основаны на анализе архивного материала за исследуемый период и данных собственных наблюдений, где за оптимальный метод хирургического лечения, который дает наилучшее эстетические результаты, наименьший процент осложнений, и как следствие затрачивает наименьшее количество койко-дней на ранний послеоперационный и реабилитационный период пациентов с патологией ушных раковин. Данные рекомендации, являются необходимыми в настоящий момент еще и потому, что, по архивным данным и собственным наблюдениям количество пациентов, поступающих на повторные операции после ранее проведенных операций по неизвестным методикам, свидетельствует о повышении процента (с 3% до 7%) ятрогенных патологий ушных раковин. Распределение пациентов по применяемым методам хирургического лечения (табл. 11).
В группе пациентов с торчащими ушными раковинами были отмечены только хорошие результаты. Такой высокий уровень результатов связан с правильным выбором применяемой методики отопластики по Конверс-Груздевой (1969).
В группе пациентов со складывающимися ушными раковинами и группе пациентов с частичными дефектами ушных раковин получили хорошие и удовлетворительные результаты, корригирующие операции не проводились, что, несомненно, можно отнести к правильному выбору метода операции.
Наиболее сложная группа пациентов – это, безусловно, пациенты с тотальными и субтотальными дефектами ушных раковин, а также пациенты с микротией II, III степени.
За исследуемый период времени было проведено 58 (40,3%) операций одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата и височно-теменной фасции, с осложнениями у 5 (8,6%) пациентов. В этой группе пациентов было проведено 9 (15.5%) повторных операций, направленных на формирование заушной складки. Также было проведено 17 (11,8%) операций двухэтапной отопластики с применением реберного аутохряща с осложнениями в 3 (17,6%) случаях.
В тех случаях, когда применяли реберный аутохрящ, осложнения, как правило, были связаны с частичным рассасыванием реберного каркаса ушной раковины, редукцией заушной складки и деформации ушной раковины в целом, за счет уменьшения ее в размерах и нивелирования рельефа. В таких случаях проводили корригирующие операции, направленные на формирование заушной складки и отведении сформированной ушной раковины от сосцевидного отростка, т.е. формирование ушно-головного угла.
Таблица 11
Анализ результатов хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин за период с 2004 по 2010гг.
| Название оперативного метода лечения | Кол-во операций | Осложнения | Койко-дни | |||
| Устранение деформаций ушных раковин по типу торчащих | Метод Конверс-Груздева | 35 | - | 1-3 1,5± 0,5 | ||
| Устранение деформации ушных раковин по типу складывающихся | Метод Стефенсон-Кручинского | 3 | - | 3-7 5,0± 2,0 | ||
| Устранение дефекта ушной раковины лоскутом на ножке | 1 этап | 3 | - | 3-5 2,0± 2 | ||
| 2 этап | 3 | - | 1-3 1,5± 0,5 | |||
| Отопластика по Диффенбаху | 10 | - | 1-3 1,5± 0,5 | |||
| Отопластика с использованием аутореберного хряща | 1 этап | 6 | 1 (16,6%) | 10-13 11,5± 1,5 | ||
| 2 этап | 5 | 2 (40 %) | 13-34 23,5± 9,5 | |||
| 3 этап | 6 | 7-10 8,5± 1,5 | ||||
| Отопластика с использованием аутореберного хряща и височной фасции | Одноэтапный метод | 3 | 14-34 24± 10 | |||
| Отопластика с применением микрохирургической аутотрансплантации | 1 этап | 1 | 1 | 21-34 27,5± 6,5 | ||
| 2 этап | 1 | 15-32 23,5± 8,5 | ||||
| Отопластика с использованием силиконового имплантата | 1 этап | 6 | 1 (16,6%) | 10-14 12,0± 2 | ||
| 2 этап | 5 | 14-21 17,5± 3,5 | ||||
| Отопластика с использованием силиконового имплантата и височной фасции | 58 | 5 (8,6%) | 10-21 15,5± 5,5 | |||
| Итого: | 144 | 12 (8,3%) | ||||
| Название метода лечения | Кол-во операций | Количество осложнений | Койко-дни | |||
| Эктопротезирование | Метод ЦНИИС | 15 | 0 | |||
Таким образом, выбор метода хирургического лечения при тотальных и субтотальных дефектах ушных раковин осуществляется между двумя наиболее эффективными методиками: одноэтапной отопластикой с использованием силиконового имплантата и височно-теменной фасцией и двухэтапной отопластикой с использованием аутореберного хряща.
Анализ результатов оперативного лечения и клинического применения унифицированного набора силиконовых имплантатов.
В соответствии с разработанными критериями результатов оперативного пациентов с дефектами ушных раковин с применением силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута были получены следующие результаты: хорошие в 60,3% (35 пациентов), удовлетворительные в 31,1% (18) и неудовлетворительные 8,6% (5 ациентов). Также было произведено 7 оперативных вмешательств с установкой 7 унифицированных силиконовых имплантатов. Клинические наблюдения показали, хорошие эстетические результаты операции в 100%.
На основании положительных результатов медицинских испытаний силиконовые имплантаты ушных раковин унифицированной конструкции рекомендованы к производству.
ВЫВОДЫ
- На основании анализа данных архивного материала за 10 лет установлено, что при устранении деформаций ушных раковин, успешными в 100% являлись метод Конверс-Груздевой, Стефенсон-Кручинского, при устранении частичных дефектов ушных раковин в 97% эффективным является метод Диффенбаха, эффективность отопластики с использованием хрящевого аутотрансплантата составляет 76,1%.
- По данным клинико-функционального исследования установлено, что объем оперативного вмешательства зависит от сочетании трех признаков: необходимости ремоделирования, восстановления каркаса ушной раковины и состояния окружающих мягких тканей, что явилось основой для создания рабочей классификации и позволило оптимизировать выбор метода хирургического лечения.
- По данным УЗДС установлено, что при врожденной микротии происходит уменьшение диаметра поверхностной височной артерии и ее ветвей до 50% и снижение скорости кровотока более чем на 30%, что не является противопоказанием для использования височно-теменного фасциального лоскута при одноэтапной отопластике, в отличие от пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин, для которых аналогичные показатели являются относительным противопоказанием для проведения оперативного вмешательства.
- Установлено, что для формирования анатомически правильной ушной раковины необходимо моделировать силиконовый имплантат с увеличением высоты противозавитка на 10% и ушно-головного угла на 5, применять трехкомпонентную гипсовую форму для отливки имплантата и использовать силоксановую композицию 52-1194 (твердость по Шору 30,6+3 усл.ед.).
- Установлено, что разработанная методика одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута позволяет добиться наилучших эстетических результатов в 91,4% случаев и в 3 раза сократить сроки пребывания пациента в стационаре (15,5±5,5 койко-дней).
- Применение силиконовых имплантатов в качестве каркаса ушной раковины и новых оперативных методов позволило в 93% случаев сократить продолжительность, в 97% этапность лечения, а также в 89% ускорить реабилитацию пациентов, на основании чего была разработана и утверждена к клиническому применению новая медицинская технология.
- Установлено, что применение унифицированного набора имплантатов ушных раковин позволяет сократить время подготовки к операции на 80% (с 14 до 3 суток) и в 100% добиться стойких эстетических результатов.
- Установлено, что наиболее низкие показатели уровня качества жизни до операции имеют пациенты с посттравматическими дефектами ушных раковин (психологическое здоровье 55%; физическое здоровье 52%; адаптация 37%; самопринятие 35%), что связано с острой стрессовой реакцией на возникшую травму, после проведенного лечения уровень качества жизни восстанавливается до значений нормы в течение 12 месяцев.
- У пациентов с врожденной микротией, до операции показатели уровня качества жизни (психологическое здоровье 49%; физическое здоровье 54%; адаптация 46%; самопринятие 44%), выше, чем у пациентов в посттравматическими дефектами, но для достижения уровня нормы качества жизни после проведенной операции требуется в 1,5-2 раза больше времени (18-24 месяца).
- Анализ отдаленных результатов (6 лет) хирургического лечения пациентов с тотальными и субтотальными дефектами ушных раковин показал, что применение силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута в 91,4 % гарантирует стойкий эстетический результат.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При оперативном лечении пациентов с торчащими ушными раковинами целесообразно применять методику отопластики по Конверс в модификации Груздевой, вследствие ее высокой эффективности.
- Пациентам со складывающимися ушными раковинами целесообразно проводить операции по методике Стефенсон в модификации Кручинского, которая наиболее эффективна при данной патологии.
- Пациентам с тотальными дефектами ушных раковин, микротией II, III степени и пациентам после ранее проведенных неудачных отопластик целесообразно проводить операцию с применением височно-теменного фасциального артериализированного лоскута, аутодермотрансплантатов и силиконовых имплантатов.
- Для получения достоверных признаков жизнеспособности артериализированного височно-теменного фасциального лоскута и планирования оперативного лечения следует применять новую методику УЗДС ветвей поверхностной височной артерии на этапе предоперационной подготовки.
- Размеры выкраиваемого височно-теменного фасциального лоскута должны пропорционально соответствовать размерам силиконового имплантата, по высоте 1: 2,5, по ширине 1: 1,5, что позволяет не только обеспечить надежное биологическое покрытие силиконового имплантата, но и сформировать глубокую заушную складку и мочку уха при ее отсутствии.
- Применение кожного трансплантата с задней поверхности здоровой ушной раковины позволяет улучшить эстетический эффект операции, так как кожа заушной области по цвету и структуре полностью соответствует коже ушной раковины, также целесообразно применять зигзагообразный разрез в височно-теменной области позволяющий максимально маскировать послеоперационный рубец, так как направление роста волос не совпадает с направлением послеоперационного рубца.
- Для устранения тотальных и субтотальных дефектов ушных раковин можно использовать унифицированный набор силиконовых имплантатов 3 пар ушных раковин различных размеров. Использование данного набора имплантатов ушных раковин позволяет улучшить эстетический результат операции, сократить сроки и этапы оперативного лечения.
- Для оценки успешности прохождения этапов процесса реабилитации пациентов, изменений уровня качества жизни, личностного и социального функционирования у пациентов с тотальными и субтотальными дефектами ушных раковин, целесообразно проводить динамическое психологическое обследование.
- Для реабилитации пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению операции по формированию ушной раковины или в случае невозможности ее проведения, целесообразно изготавливать эктопротез ушной раковины.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Чкадуа Т.З., Брусова Л.А. Устранение дефектов ушных раковин с использованием силиконовых имплантатов //Альманах Института Хирургии им. А.В.Вишневского. –М., 2008. -Т.3, №2(1). -С.44.
- Brusova L., Chkadua T. Auricles` defects elimination using silicone implants //Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. -September 2008. -Vol. 36. -Sup.1. -P.S191.
- Брусова Л.А., Гербова Л.В., Милешина Н.А., Чкадуа Т.З., Карнаухова А.В. Устранение дефектов ушных раковин различной этиологии имплантатами из силикона: Новая медицинская технология. ФС №2009/252. –М., 2009. -15с.
- Чкадуа Т.З., Брусова Л.А. Устранение дефектов ушных раковин с использованием силиконовых имплантатов //Материалы I международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии". –М., 2008. – С.44.
- Чкадуа Т.З., Восстановительная хирургия ушной раковины. История и перспективы //Аспирантский Вестник Поволжья. –2009. – №3-4. -С.145-148.
- Чкадуа Т.З., Брусова Л.А. Новые возможности устранения микротиии (на примере клинического случая врожденной двухсторонней микротии III степени) //Клиническая стоматология. –М., 2009. -№3. -С.56.
- Чкадуа Т.З., Брусова Л.А. Эстетическая реабилитация пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин //Эстетическая медицина. –М., 2009. -№3. -С.27-31.
- Чкадуа Т.З., Брусова Л.А. Новый способ устранения тотальных и субтотальных дефектов ушных раковин //Стоматология. –М., 2009 –Т.88, №6.-С.35-38.
- Чкадуа Т.З., Маркина М.С. Устранение деформации ушной раковины у пациента с врожденной микротией III степени. Клинический случай //Аспирантский Вестник Поволжья. - 2009.- № 7-8. -С.147-151.
- Чкадуа Т.З. Изменения качества жизни у пациентов с дефектами ушных раковин (социально-психологический аспект) //Стоматология. –М., 2010. –Т.89, №1. -С.40-42.
- Чкадуа Т.З., Кузьмина И.В., Рамазанова Ю.И. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов головы и шеи с целью предоперационной подготовки у пациентов с врожденной микротией III степени //Стоматология. –М., 2010–Т.89, №3. -С. 45-48.
- Чкадуа Т.З. Устранение деформации правой половины лица и ушной раковины у пациента с гемиатрофией. Клинико-психологические аспекты //Стоматология –М., 2010–Т.89, №4. -С. 41-47.
- Чкадуа Т.З., Брусова Л.А. Современный подход к устранению тотальных дефектов ушных раковин// Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009»: Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. –М., 2009 -С.339-341.
- Брусова Л.А., Чкадуа Т.З., Карнаухова А.В. Эстетические аспекты применения индивидуально моделированных силиконовых имплантатов //Материалы IX международного симпозиума по эстетической медицине. IV профеесиональный форум «Искусство пластической хирургии». –М.,2010. -С.61-62.
- Чкадуа Т.З., Брусова Л.А. Реабилитация пациентов с тотальными дефектами ушных раковин //Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. –М., 2010. -№1.-С.10-13.
- Чкадуа Т.З. Оценка качества жизни у пациентов с тотальными дефектами ушных раковин, как один из критериев успешности лечения //Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. –М., 2010.-№4. -С.5-11.
- Чкадуа Т.З. Проблема критериев оценки успешности реконструктивной операции на примере пациентов с тотальными дефектами ушных раковин //Стоматология. –М., 2010. -Т.89, №5. -С. 51-53.
- Чкадуа Т.З. Социальная адаптация и проблема изменения самооценки у пациентов с дефектами ушных раковин (социально-психологический аспект) //Аспирантский Вестник Поволжья. -2010.-№ 7-8. -С.148-151.
- Чкадуа Т.З. Исследование качества жизни пациентов с тотальными и субтотальными дефектами ушных раковин после ожогов //Стоматология. –М., 2010. -Т.89, №.6. -С. 44-48.
- Chkadua T., Brusova L., Lashchinina J. The research of “quality of life” of patients with total defects of an auricle after a surgical treatment //XX Congress of the EACMFS. -Bruges, Belgium. -14-17 September, 2010. -P.39-43.
- Чкадуа Т.З., Брусова Л.А., Лащинина Ю.А. Исследование качества жизни у пациентов с тотальными дефектами ушных раковин после одноэтапной отопластики с использованием силиконовых имплантатов // Материалы II международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии».-М., 2010. -С. 83-85.
ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ
- Брусова Л.А., Чкадуа Т.З. Способ устранения дефекта ушной раковины. Патент на изобретение №2360622 от 24.01.2008 г.
- Брусова Л.А., Чкадуа Т.З., Гербова Л.В., Орловский И.П. Набор имплантатов для устранения дефектов ушных раковин. Патент на промышленный образец №77374 от 29.05.2009 г.
