Оптимизация лечения больных с артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях
На правах рукописи
Якунина Елена Николаевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
14.00.05-внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»)
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Бабкин Андрей Петрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Чернов Юрий Николаевич, ГОУ ВПО
«ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»
доктор медицинских наук
Усков Валентин Михайлович,
МУЗ ГО г. Воронежа, ГКБ №3
Ведущее учреждение: Московский государственный
медико-стоматологический университет
Защита состоится «13» ноября 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава».
Автореферат разослан «11» октября 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета А. В. Будневский
ОБЩАЯ ХАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблема артериальной гипертонии (АГ) занимает по значимости одно из ведущих мест в клинической медицине, т.к. существенно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смертности в популяции (Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., 2003, Оганов Р.Г., 2004).
В последнем отчете ВОЗ артериальная гипертония названа одним из важнейших факторов риска сердечно – сосудистых осложнений (WHO, 1999). Сочетание же 2-х и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний приводит к значительному увеличению случаев внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозгового инсульта (Assmann G., 1998, Staessen J.A., 1999). Наиболее часто артериальная гипертония сочетается с ожирением, избыточной массой тела и метаболическими расстройствами. По данным комитета экспертов ВОЗ в настоящее время 30% жителей планеты страдают ожирением, а к 2025 году в мире будет насчитываться более 3 млрд. больных ожирением (WHO, 1998). У 80% больных артериальной гипертензией выявляются метаболические расстройства. Риск развития ИБС при сочетании абдоминального ожирения (АО) и АГ увеличивается в 2-3 раза, а мозгового инсульта в 7 раз, и, как следствие, для пациентов с сочетанием АГ и АО характерна преждевременная инвалидизация и повышенная смертность (Castelli W., 1983, Kannel W.B., 1991).
У больных АГ в сочетании с АО нередко выявляются нарушения психосоматического статуса в виде депрессивных расстройств. Коморбидность депрессии и гипертонической болезни, по некоторым источникам, составляет 30% (Lyness J., 1993). Депрессия значительно отягощает клиническое течение соматических заболеваний, затрудняет лечение, проведение реабилитации, ухудшает качество жизни и отрицательно влияет на прогноз (Смулевич А.Б., 2000, Краснов В.Н., 2001).
Лечение пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением и другими компонентами метаболического синдрома (МС), зачастую бывает малоэффективным, т.к. подбор терапии осуществляется эмпирически, без учета влияния различных антигипертензивных средств на активность симпатической нервной системы, метаболические процессы, психосоматический статус.
При большом количестве исследований, посвященных данной проблеме, лечение больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях изучено недостаточно. Практически отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке динамики суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма (ВСР), метаболических нарушений, аффективных расстройств у больных с различными сочетаниями признаков метаболического синдрома, а также влиянию на них различных антигипертензивных препаратов. Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью рационализации подходов к выбору антигипертензивной терапии на основе выявленных нарушений.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является оценка клинического значения гемодинамических, метаболических и психосоматических нарушений у больных с артериальной гипертензией I-II ст. в сочетании с абдоминальным ожирением для рационального выбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1.Изучить особенности суточного профиля артериального давления, ВСР, метаболических нарушений и психовегетативного статуса у больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
2.Оценить динамику инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом при лечении антигипертензивными препаратами различных групп.
3.Оценить эффективность антигипертензивной терапии моксонидином, квинаприлом, нифедипином продленного действия и нолипрелом у больных артериальной гипертензией I-II степени в сочетании с абдоминальным ожирением по данным СМАД и ВСР.
4.Изучить динамику психовегетативных нарушений у больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в процессе 12-недельной терапии моксонидином, квинаприлом, нифедипином продленного действия и комбинированным препаратом нолипрел.
5.Провести сравнительную оценку клинической эффективности вышеперечисленных антигипертензиных препаратов у больных артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
6.Разработать алгоритм для подбора оптимальной антигипертензивной терапии у больных с различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома и нарушением вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна. В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением выявлены нарушения циркадного профиля АД, вариабельности сердечного ритма, липидного и углеводного обменов, выраженность которых связана с гиперинсулинемией и инсулинорезистеностью, а также коморбидные депрессивные расстройства. Проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12-недельной антигипертензивной терапии коринфаром-ретард, нолипрелом, физиотензом и аккупро. Показано, что антигипертензивные препараты оказывают разнонаправленное действие на уровень и циркадный профиль АД, гиперинсулинемию, инсулинорезистентность и сочетанные аффективные расстройства. Разработан алгоритм выбора оптимального антигипертензивного препарата в зависимости от выявленных гемодинамических, метаболических и аффективных расстройств.
Практическая значимость. Разработана методика комплексного обследования пациентов с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях, которая позволяет выявить взаимосвязанные нарушения гемодинамики, углеводного, липидного обменов, а также психосоматического статуса. Установлено разнонаправленное действие антигипертензивных препаратов различных групп на гемодинамические, метаболические и психосоматические нарушения. Разработан алгоритм выбора рациональной антигипертензивной терапии пациента на основе данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ВСР, показателей углеводного, липидного обменов и данных психосоматического статуса в условиях поликлиники.
Положения, выносимые на защиту
У больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением выявлены различные сочетания нарушений циркадного профиля АД (отсутствие ночного снижения систолического и/или диастолического артериального давления), вариабельности сердечного ритма, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, дислипидемии и депрессивных расстройств.
Сравнительный анализ длительной 12-ти недельной терапии коринфаром-ретард, нолипрелом, аккупро и физиотензом показал неодинаковую эффективность в лечении пациентов данной категории. Наиболее выраженный антигипертензивный эффект отмечен у больных, получавших аккупро, наименьший - у больных, получавших нолипрел. Значимое снижение инсулинорезистентности отмечено у больных в группе физиотенза.
Длительная антигипертензивная терапия физиотензом, аккупро и нолипрелом сопровождалась уменьшением выраженности депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением.
Разработанный алгоритм выбора оптимального антигипертензивного препарата, учитывающий динамику метаболических, гемодинамических и аффективных расстройств, позволяет повысить эффективность антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.
Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты, выводы и разработанный алгоритм выбора антигипертензивной терапии внедрены в практическую деятельность МУЗ поликлиники № 3, МУЗ КП №4 г. Воронежа, а также в учебный процесс на кафедрах поликлинической терапии и эндокринологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г.Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент » (г.Санкт–Петербург, 2004г.); 7-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Военно-медицинская академия (г.Санкт–Петербург, 2005г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача » (г.Воронеж, 2005г.); 1-ой конференции терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г.Новосибирск, 2005г.); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии» (г.Курск 2006г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога», (г.Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г.Москва, 2006г.), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г.Москва, 2006г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе одна в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав с выводами и заключением, изложенных на 116 страницах, списка литературы из 167 наименований; содержит 15 рисунков и 39 таблиц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных
Исследование является простым открытым проспективным клиническим наблюдением. В него были включены пациенты с диагнозом артериальной гипертензии в соответствии с рекомендациями ВНОК(2004г.) и абдоминальным ожирением индекс, массы тела > 29,9 кг/м2, окружностью талии (ОТ) >88см у женщин и >102см у мужчин (NCEP ATP III).
Критериями включения в исследование являлись: 1) подписанное информированное согласие, 2) возраст от 33 до 70 лет, 3) уровень офисного систолического АД в диапазоне от 140 до 179 мм рт.ст. и/или диастолического АД от 90 до 109 мм рт.ст., 4) абдоминальное ожирение, индекс массы тела > 29,9 кг/м2,окружность талии (ОТ) >88см у женщин и >102см у мужчин.
Критериями исключения из исследования являлись: 1) симптоматическая артериальная гипертония, 2) сахарный диабет 1 типа, 3) сахарный диабет 2 типа с лечением инсулином, 4) острые формы ИБС, 5) хроническая сердечная недостаточность, 6) тяжелые нарушения ритма и проводимости.
Основная группа состояла из 61 больного артериальной гипертензией 1-2 стадии и уровнем повышения АД I-II степени (ВНОК 2004), с абдоминальным ожирением (ИМТ 32,9±0,7кг/м2, ОТ 105,0±1,6см), из них 18 (29,5%) мужчин и 43 (70,5%) женщины в возрасте от 39 до 68 лет (средний возраст 53,5±1,1года). Длительность заболевания от 3 до 22 лет (в среднем 10,6±1,4 лет). Группа контроля состояла из 54 больных, сопоставимых с основной группой по возрасту (50,4±1,2 лет) и степени повышения АД, но без признаков абдоминального ожирения. Обследование больных проводилось до назначения лечения и через 12 недель антигипертензивной терапии. Больные основной группы были разделены на 4 подгруппы методом случайного выбора. Первая подгруппа (20 человек) получала моксонидин (физиотенз, «Solvay Pharma») в суточной дозе 4 мг однократно; вторая подгруппа (17 человек) - квинаприл (аккупро, «Pfizer»), 20 мг в сутки однократно; третья подгруппа (13 человек) получала нифедипин продленного действия (коринфар-ретард, «Pliva») 40мг в сутки в 2 приема и четвертая подгруппа (11человек) - периндоприл 2 мг и индапамид 1,5 мг (нолипрел, «Servier») однократно. Больные контрольной группы продолжали получать рутинную антигипертензивную терапию в неизмененном виде, при этом 17 (32%) больных принимали И-АПФ, 8 (15%) – диуретики, 11 (20%) больных – -блокаторы, 5 (10%) больных – комбинированную терапию, 12 (23%) больных – другие антигипертензивные препараты.
Методы исследования
Общее клиническое обследование включало опрос осмотр, физикальное исследование, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС), биохимический анализ крови с определением глюкозы, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты; проведение глюкозотолерантного теста, определение содержания иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови натощак методом радиоиммунного анализа на анализаторе Elecsys фирмы F. Hoffman-La Roche, (Швейцария). Инсулинорезистентность определяли по индексу HOMA-IR, который рассчитывался как произведение глюкозы крови натощак и иммунореактивного инсулина натощак деленного на 22,5 (Matthews D.R., 1985)
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратурного комплекса «Cardiotens-01» («MEDITECH», Венгрия). Исследование проводилось амбулаторно, в условиях профессиональной активности пациентов. ВРС оценивали по показателям, рекомендованным для анализа 24-часовых записей Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии 1999г.: 1) SDNN (мс) - стандартное отклонение среднего значения для всех синусовых RR интервалов; 2) SDANN (мс) - стандартное отклонение среднего значения RR для 5-ти минутных интервалов 24-часовой записи; 4) rMSSD (мс) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных RR интервалов; 5) pNN50 (%) процент последовательных интервалов RR с разницей более 50 мс: 6) Mean NN (мс) среднее значение всех синусовых R.R интервалов. Изучали показатели спектрального анализа, рассчитанные по суточной записи
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием мониторов «Cardiotens-01» и «ABPM-04» («MEDITECH», Венгрия). Заданные нормальные значения соответствовали в период бодрствования <130/80 мм рт. ст., в период сна < 120/70 мм рт. ст., степень снижения АД в ночные часы 10-20% (O’Brien E., 1995.). Оценивались: 1) средние показатели САД, ДАД в различные периоды суток; 2) степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); 3) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 4) дневные и ночные показатели вариабельности САД, ДАД и (ВР САД, ДАД), величина утреннего подъема САД и ДАД (ВУП).
Наличие и выраженность депрессии выявлялись с помощью опросника Бека (Beck A.T., 1961.). При интерпретации данных учитывался суммарный балл по всем категориям. Градуально оценивалась выраженность 21 симптома депрессии, при этом пункты 1-13 отражают когнитивно-аффективные проявления депрессии и пункты 14-21 – соматические проявления.
Статистическая обработка результатов исследования. При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft inc. (США). Для количественных нормально распределенных признаков данные представлялись в виде числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (s). Сравнение групп проводилось с использованием критерия Стъюдента (t). При асимметричном распределении проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп. Данные представлялись в виде числа наблюдений (n), медианы (Me), интерквартильного интервала (Q 25%, Q 75%). Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (rs). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение р<0,05.
Основные результаты исследования
Анализ показателей офисного АД и СМАД основной группы и группы контроля выявил, что уровень повышения офисного АД, усредненные значения САД и ДАД, показатели вариабельности АД в различные периоды наблюдения достоверно не различались. В циркадном профиле АД выявлены различия в основной и контрольной группах. В основной группе количество пациентов с достаточным снижении АД в ночное время (дипперов) составило 48,3% больных, по сравнению с 68% больных в контрольной группе. Кроме того, в основной группе было выявлено большее количество пациентов с избыточным снижением АД в ночное время (овер-дипперов), чем в контрольной группе 21,3% и 4% соответственно.
Исследуя метаболические нарушения, было отмечено, что уровень ИРИ натощак и инсулинорезистентность были значимо более высокие в основной группе, а показатели липидного обмена достоверно не различались (табл.1).
Таблица 1
Показатели углеводного обмена у пациентов исследуемой и контрольной групп.
| Показатели | Группы обследованных | |
| Контрольная группа | Исследуемая группа | |
| ИРИ натощак (мкЕд/мл) | 10,3±1,3 | 14,1±0,7* |
| Глюкоза натощак (моль/л) | 5,5±0,1 | 5,9±0,1 |
| HOMA-IR | 2,4±0,4 | 3,7±0,2* |
* отмечены достоверные различия показателей, р < 0,05
При исследовании ВСР показатели временного анализа в исследуемой и контрольной группах достоверно не различались. В спектральной мощности колебаний ЭКГ, в группе больных с АГ и АО, преобладали волны низкой частоты (LF) в различные периоды наблюдения. Кроме того, мощность волн высокой частоты (HF) в исследуемой группе была снижена в ночной период, что косвенно подтверждает наличие симпатикотонии у пациентов с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением.
Все пациенты исследуемой и контрольной групп обследовались на наличие и степень тяжести соматической депрессии на основании опросника Beck. Распространенность депрессии составила 80% (49 больных) в исследуемой группе и 83% (45 больных) в группе контроля. Следует отметить, что контрольная и исследуемая группы были сопоставимы по количеству больных с депрессивными расстройствами и тяжести аффективных нарушений по суммарному баллу депрессии, но в исследуемой группе чаще выявлялась выраженная депрессия (20-29 баллов) и в меньшем количестве легкая (10-15 баллов) и умеренная (16-19 баллов) депрессия.
Сравнивая влияние различных антигипертензивных препаратов на уровень АД и показатели СМАД у больных АГ в сочетании с АО, следует отметить, что показатели индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) под влиянием немедикаментозных мероприятий (ограничение калорийности пищевого рациона, продуктов богатых холестерином, увеличение физической активности) за период наблюдения значимо не изменились. В сравнении с контрольной группой степень снижения среднесуточного АД и других показателей СМАД в группе активного лечения превосходила таковые у пациентов контрольной группы. Все изученные препараты имели достаточный антигипертензивный эффект (рис.1и 2).
Наиболее выраженное влияние на уровень систолического и диастолического АД и показатели нагрузки давлением отмечено у больных в группе квинаприла, однако в меньшей степени, чем другие препараты, он влиял на вариабельность и циркадный профиль АД. Целевых значений офисного АД достигли 10 больных (61,5%). При анализе показателей СМАД выявлено, что среднесуточное САД уменьшилось на 12,5%, ДАД на 16,1%, индекс времени САД - на 38,2 %.
У больных в группе коринфара-ретард выявлено снижение САДс на 8%, среднесуточное снижение ДАД составило 8,8%. Индекс времени САДс уменьшился на 22%. Целевого значения АД при терапии коринфаром- ретард достигли 7 больных (61,0%). Изменения в циркадном профиле АД по окончании 12–недельной терапии выразились в увеличении количества дипперов на 7,7%
Целевого значения АД при терапии нолипрелом достигли 5 больных (45,5%), хотя среднесуточное САД уменьшилось на 11,7%, а среднесуточное ДАД на 7,7%.
Рис.1. Динамика среднесуточного САД в исследуемой и контрольной группах.
Кроме того, терапия нолипрелом сопровождалась неблагоприятными изменениями циркадного профиля АД, уменьшилось количество больных с достаточным снижением АД в ночное время (дипперов) на 18,2%.
Среднесуточные САД и ДАД на фоне лечения физиотензом уменьшились на 8,9% и 11,9% соответственно, что сопоставимо с динамикой АД больных группы коринфара ретард и несколько меньше групп аккупро и нолипрела. Целевых значений АД достигли 11 больных (55%). Индекс времени САД уменьшился на 37,8%.В группе больных получавших физиотенз значимо уменьшилась вариабельность АД на 27,9%., кроме того, произошли благоприятные изменения в суточном профиле АД, выразившиеся в увеличении количества дипперов на 15% и уменьшении количества нон-дипперов на 20%.
Рис.2 Динамика среднесуточного ДАД в исследуемой и контрольной группах.
Существование причинно-следственной связи между АГ и ИР доказано
во многих исследованиях, но прогрессирование АГ по-видимому определяется компенсаторной гиперинсулинемией в условиях инсулинорезистентности (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка 2004г.) В нашем исследовании не выявлена достоверная корреляция между уровнем инсулина и величиной АД. Возможно, это связано с недостаточной длительностью терапии. Влияние же антигипертензивной терапии на ИР и компенсаторную гиперинсулинемию в нашем исследовании выразилось в значимом снижении гиперинсулинемии у больных в группе физиотенза на 2,7±0,1мкЕд/мл (р<0,05), что составило 19,1% и инсулинорезистентности на 0,4±0,04 (р<0,05) 23,1%. У больных в группах аккупро и коринфара-ретард также уменьшился ИРИ натощак на 3,4±0,3 мкЕД/мл (р<0,05) 15,7% и на 2,4±0,2мкЕД/мл (р<0,05) 14,3% соответственно, но ИР имела только тенденцию к уменьшению.
Рис.3. Динамика ИРИ натощак в ходе антигипертензивной терапии
Лечение нолипрелом не сопровождалось благоприятной тенденцией к уменьшению уровня ИРИ натощак и степени инсулинорезистентности, отмеченной у аккупро, коринфара-ретард, физиотенза (рис.3 и 4).
При исследовании влияния антигипертензивной терапии на липидный обмен было выявлено, что в ходе 12-недельной терапии физиотензом уменьшились содержание общего холестерина на 0,6±0,2ммоль/л (р<0,05), ХС ЛПНП на 1,0±0,02ммоль/л (р<0,05), коэффициента атерогенности (КА) на 0,9±0,02 (р<0,05), а уровень триглицеридов имел тенденцию к уменьшению. Увеличилось количество ХС ЛПВП на 0,1±0,04ммоль/л (р<0,05). В группах коринфара-ретард и нолипрела значимо уменьшилось количество общего холестерина, а в группе аккупро снизилось содержание триглицеридов на 0,2±0,01ммоль/л (р<0,01) и увеличился уровень ХС ЛПВП на 0,1±0,02ммоль/л (р <0,05).
Рис.4. Динамика ИР в ходе антигипертензивной терапии
Влияние антигипертензивных средств на ВСР имело следующие результаты: лечение физиотензом привело к достоверному увеличению общей вариабельности SDNN на 37,3±14,9мс и показателей активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы rMSSD на 16,4±5,2мс и pNN50 на 2,4±1,4%. ЧСС при этом практически не изменилась. При исследовании спектральной составляющей ВСР было выявлено достоверное увеличение мощности волн высокой частоты (HF) днем на 102,2± 59,9мс2, что составило (85%).Терапия коринфаром-ретард и аккупро не сопровождалась изменением показателей временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, включая ЧСС. Лечение комбинированным препаратом нолипрел имело тенденцию к уменьшению общей вариабельности и показателей влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Проводя оценку влияния антигипертензивной терапии на аффективные расстройства у пациентов с АГ в сочетании с абдоминальным ожирением и другими компонентами метаболического синдрома, было выявлено, что выраженная положительная динамика депрессивных расстройств отмечена при терапии физиотензом, аккупро и нолипрелом (рис.5).
Рис.5 Динамика депрессии в исследуемой и контрольной группах.
Влияние терапии коринфаром-ретард на аффективные расстройства выражалось в отсутствии достоверного снижения суммарного балла депрессивных расстройств и изменения степени тяжести депрессии, увеличении количества пациентов с умеренной депрессией.
Анализ полученных в настоящей работе результатов и сопоставление их с данными других исследований позволил сделать следующее заключение. Антигипертензивная терапия должна обеспечивать не только выраженный гипотензивный эффект, но и благоприятно влиять на показатели углеводного, липидного, психосоматический статус и вариабельность сердечного ритма.
На основе результатов исследования нами был разработан и предложен алгоритм выбора рациональной антигипертензивной терапии пациентов с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением, различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома и нарушениями вариабельности сердечного ритма (рис.6).
Выводы
1.У больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением выявлены нарушения циркадного профиля АД, проявляющиеся отсутствием ночного снижения систолического и/или диастолического артериального давления и вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о гиперактивности симпатической нервной системы
2.Антигипертензивная терапия нифедипином продленного действия, квинаприлом и моксонидином привела к достоверному уменьшению гиперинсулинемии, но значимое снижение инсулинорезистентности было достигнуто только у больных в группе моксонидина.
3.При сравнении эффективности гипотензивных препаратов наиболее выраженное антигипертензивное действие было отмечено у квинаприла. Целевой уровень АД достигнут у 61,5% больных. Лечение нолипрелом характеризовалось наименьшим антигипертензивным действием, целевой уровень АД достигнут у 45,5% больных.
4.Исследуемые препараты по-разному влияли на циркадный профиль АД. Наиболее благоприятная динамика суточного индекса выявлена при лечении моксонидином, количество нон дипперов уменьшилось на 20%. Лечение нолипрелом привело к неблагоприятным изменениям циркадного профиля АД, количество дипперов уменьшилось на 18,2%.
5.Среди изученных антигипертензивных препаратов, только у больных получавших моксонидин отмечено положительное влияние на активность симпатической нервной системы, выразившееся в увеличении общей вариабельности сердечного ритма (показатели временного анализа SDNN, rMSSD, pNN50%) и спектральной мощности волн высокой частоты (HF).
6.У больных артериальной гипертензии в сочетании с абдоминальным ожирением в 80,3% случаев выявлялись депрессивные расстройства различной степени тяжести. В ходе лечении квинаприлом, нолипрелом и моксонидином отмечено достоверное уменьшение степени выраженности депрессивных расстройств
7.Разработан алгоритм выбора оптимальной антигипертензивной терапии у больных с различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома и нарушением вариабельности сердечного ритма.
Практические рекомендации
1.Антигипертензивная терапия пациентов с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением должна осуществляться с учетом суточного профиля АД (показателей СМАД).
2.В схему обследования больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением необходимо дополнительно включить исследование вариабельности сердечного ритма, оценку нарушений углеводного обмена с определением уровня инсулина и наличия инсулинорезистентности и оценку психосоматического статуса.
3.Для оптимизации лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением целесообразно использовать разработанный алгоритм выбора антигипертензивной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бабкин А.П. Изучение влияния различных антигипертензивных препаратов на суточный профиль артериального давления и пограничные психические расстройства у больных с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением /А.П. Бабкин, Е.Н. Якунина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.– 2007.– №1.– С.138-141.
2. Бабкин А.П. Изучение влияния моксонидина на проявления метаболического синдрома, ВСР и депрессию у пациентов с абдоминально- висцеральным ожирением / А.П. Бабкин, Е.Н. Якунина // Материалы 1 Конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО. – Ростов– на – Дону,2004.– С.33.
3. Бабкин А.П. Применение моксонидина для коррекции метаболических нарушений у больных ожирением и артериальной гипертонией / А.П. Бабкин, Е.Н. Якунина, Е.В. Игнатова // Материалы 1 Конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО. – Ростов–на–Дону,2004.– С.32.
4. Бабкин А.П. Оценка эффективности моксонидина у больных ожирением и артериальной гипертонией / А.П. Бабкин, Е.Н. Якунина, Е.В. Игнатова// Материалы II Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи «Врач-Провизор-Пациент». – СПб,2004.– С.10.
5. Бабкин А.П. Вариабельность сердечного ритма и артериальное давление при лечении моксонидином больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом / А.П. Бабкин, Е.Н. Якунина //Проблемы восстановительной медицины: сб. науч. тр. – Воронеж,2005.– Вып.5.– С.16-20.
6. Бабкин А.П. Изучение влияния моксонидина на артериальное давление и пограничные психические расстройства у больных с метаболическим синдромом / А.П. Бабкин, Е.Н. Якунина, С.А. Кутузова //Проблемы восстановительной медицины: сб. науч. тр.– Воронеж,2005.– Вып.5. – С.20-24.
7. Бабкин А.П. Влияние моксонидина на динамику АД и вариабельность сердечного ритма у больных метаболическим синдромом / А.П. Бабкин, Е.Н. Якунина // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы 7 научно-практической конференции ВМА.– СПб,2005.– С.37.
8. Якунина Е.Н. Оценка эффективности и-АПФ квинаприла при лечении артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом / Е.Н. Якунина, А.П. Бабкин // Стабильная ИБС :особые клинические ситуации. Тактика врача : материалы 5 межрегион. науч.-практ. конф. кардиологов центрального федерального округа России.– Воронеж,2005.– С.111-112.
9. Бабкин А.П. Влияние моксонидина на уровень артериального давления, показатели вариабельности сердечного ритма и инсулинорезистентность у больных артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением./ А.П.Бабкин, Е.Н. Якунина, О.Н. Золотарев // Материалы первого съезда терапевтов Сибири и Дальнего востока. – Новосибирск,2005.– С.39-41.
10. Бабкин А.П. Оценка динамики депрессивных проявлений у больных метаболическим синдромом в ходе терапии моксонидином / А.П.Бабкин, Е.Н. Якунина // Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии: материалы Российской науч. конф. с междунар. участием.– Курск, 2006.–Т.2.– С.152-156.
11. Бабкин А.П. Влияние ингибитора АПФ квинаприла на показатели АД, инсулинорезистентность и проявления депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением / А.П. Бабкин, Е.Н. Якунина // Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. – Воронеж, 2006.– С.20-22.
12. Бабкин А.П. Сравнительный анализ влияния моксонидина и квинаприла на суточный профиль АД и его вегетативную регуляцию у больных метаболическим синдромом / А. П. Бабкин, Е.Н. Якунина // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога: материалы 2 Всероссийской науч.-практич. конф.–М.,2006.–С.11.
13. Бабкин А.П. Сравнительная клиническая эффективность квинаприла и моксонидина у больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением / А. П. Бабкин, Е.Н. Якунина //Человек и лекарство: тезисы докладов 13 Всероссийского национального конгресса. – М., 2006.– С 356.
14. Якунина Е.Н. Оценка влияния коринфара ретард на суточный профиль АД и метаболические показатели у больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением /Е.Н. Якунина // Проблемы восстановительной медицины: сб. науч. тр.– Воронеж, 2006.– С.156-159.
15. Якунина Е.Н. Сравнительная характеристика показателей АД и ВСР под влиянием коринфара ретард и моксонидина у больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением / Е.Н. Якунина А. П. Бабкин, Т.В. Малых // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: материалы 3 Всероссийской науч.-практич. конф.– М.,2006.– С.118.
16. Бабкин А.П. Сравнительная эффективность антигипертензивного и метаболического действия антагонистов кальция, ИАПФ и агонистов имидазолиновых рецепторов у пациентов с метаболическим синдромом / А. П. Бабкин, Е.Н. Якунина //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. –2006.–№26.– С. 51-56.
17. Бабкин А.П. Оценка взаимосвязи некоторых компонентов метаболического синдрома /А. П. Бабкин, Е.Н. Якунина// Материалы конференции молодых ученых. – Воронеж,2004.– С 26-28.
18. Проявления метаболического синдрома и их коррекция / А. П. Бабкин, Е.Н. Якунина, Е.В.Захарова, М.М. Романова // Формула здоровья Воронежская областная медицинская газета.– 2004. –Т., 2, №27. –С. 3-4.
Рис. 6 Алгоритм выбора антигипертензивной терапии
