Изменение морфо метр ических и функциональных параметров челюстно-лицевой области при лечении пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией.

На правах рукописи

Шпигун Марина Ионовна

изменение морфометрических и функциональных параметров челюстно-лицевой области при лечении пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией.

14.00.21 стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград 2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава »

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Дмитриенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кибкало Анатолий Павлович

доктор медицинских наук, доцент

Коннов Валерий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «__» декабря 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан «____» ноября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Вертикальная резцовая дизокклюзия характеризуется наличием вертикальной щели между передними зубами при привычном положении нижней челюсти. По различным данным эта патология встречается у 2% – 8% обследованных людей (Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 2005; Proffit W.R., Fields H. W., 2007).

Вертикальная резцовая дизокклюзия приводит к нарушению эстетики, вызывает серьёзные функциональные и морфологические изменения жевательного аппарата, которые наиболее отчётливо проявляются в периоде прикуса постоянных зубов. Ортодонтическое лечение в любом возрасте представляет серьезную проблему. К тому же процент рецидива «открытого прикуса» составляет около 25 % от числа лиц, закончивших лечение.

Не достаточно изученными остаются вопросы морфометрического и функционального состояния челюстно-лицевой области у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией. Дискуссионными остаются проблемы возникновения рецидидов. На сегодняшний день нет чётко выявленных причин возникновения вертикальной резцовой дизокклюзией. Формы данной патологии многообразны и не объединены едиными клиническими проявлениями, важными для практических врачей.

Подавляющее большинство исследований посвящено изучению вопросов диагностики и лечения у детей. В то же время, данная аномалия, не устранённая в детском возрасте, у взрослых, вместе с сопутствующей патологией, вызывает большие страдания и трудности в лечении. Остаются недостаточно изученными функциональные нарушения в зубочелюстной области при вертикальной резцовой дизокклюзии.

Различные мнения высказываются по поводу методов и сроков ортодонтического лечения различных форм вертикальной резцовой дизокклюзии. Нет четких рекомендаций по проведению ортодонтического лечения у пациентов с различной высотой гнатической части лица. Все это и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией постоянных зубов на основе разработки современных методов диагностики, анализа морфометрических и функциональных параметров челюстно-лицевой области.

Задачи исследования.

1. Изучить соотношения высотных параметров лица и определить соотношение костной ткани альвеолярной части и тела челюсти у людей при физиологической окклюзии постоянных зубов.
2. Определить функциональные особенности челюстно-лицевой области при физиологической окклюзии постоянных зубов.
3. Определить разновидности форм вертикальной резцовой дизокклюзии в зависимости от высоты гнатической части лица и оценить соотношения высотных параметров у пациентов исследуемых групп.
4. Оценить функциональные особенности челюстно-лицевой области у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией.
5. Оценить эффективность лечения пациентов в зависимости от формы вертикальной резцовой дизокклюзии.
6. Разработать практические рекомендации по лечению пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией.

Научная новизна работы.

Впервые установлено, что при вертикальной резцовой дизокклюзии встречаются две основные формы в зависимости от высоты лица: с оптимальной индивидуальной высотой гнатической части лица и с увеличенными вертикальными параметрами лица.

Впервые определено, что высота альвеолярной части зубочелюстных сегментов медиальных резцов в среднем составляла 13,82 + 0,83 мм, высота тела нижней челюсти в среднем составляла 19,53 + 1,47 мм. У латеральных резцов высота альвеолярной части составляла 15,69 + 0,87 мм, высота тела нижней челюсти была 17,39 + 1,78 мм. В области клыков нижней челюсти высота альвеолярной части составляла 18,42 + 0,83 мм, а высота тела нижней челюсти – 10,83 + 1,47 мм. У первых премоляров высота альвеолярной части зубочелюстных сегментов составляла 15,39 + 1,73 мм, высота тела нижней челюсти – 13,67 + 1,47 мм. Высота альвеолярной части зубочелюстных сегментов вторых премоляров составляла 14,96 + 0,92 мм, высота тела нижней челюсти – 13,39 + 0,72 мм. Высота альвеолярной части зубочелюстных сегментов первых постоянных моляров составляла 14,69 + 0,83 мм, у вторых моляров – 13,53 + 1,42 мм, у третьих моляров – 12,39 + 1,78 мм. Высота тела нижней челюсти у зубочелюстных сегментов первых постоянных моляров составляла 14,31 + 1,78 мм, у вторых моляров – 13,23 + 1,49 мм, у третьих моляров – 13,22 + 1,37.

Эффективность жевания у пациентов с физиологической окклюзией постоянных зубов составила 92,6 ± 4,2 %, число окклюзионных контактов на зубных рядах достигало 42±2,6 и, как правило, они были равномерно и симметрично расположены. Тонус покоя жевательных мышц не превышал 46 – 54 грамм. Тонус напряжения при сокращении мышц находился в пределах 145 – 185 грамм. Впервые показано изменение морфометрических и функциональных параметров челюстно-лицевой области при ортодонтическом лечении вертикальной резцовой дизокклюзии в зависимости от высотных параметров гнатической части лица.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.

В работе обосновано, что основными диагностическими критериями для уточнения формы вертикальной резцовой дизокклюзии является соотношение зубоальвеолярной и гнатической части нижней челюсти. Для людей с физиологической окклюзией постоянных зубов высота гнатической части составляла в среднем 63,73 ± 2,96 мм. Соотношения альвеолярной части и тела нижней челюсти в области резцов в среднем составляло 0,81 + 0,12; в области клыков – 1,6 ± 0,18; в области премоляров – 1,12 ± 0,07; в области моляров – 1,02 ± 0,05, что позволяло определить изменения вертикальных размеров в различных отделах нижней челюсти.

Установлено, что высота назальной части лица (n-sn) примерно соответствовала гнатической части лица (sn-gn); высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto) соответствовала высоте зубоальвеолярной части нижней челюсти (sto-spm); высота нижней челюсти (sto-me) в два раза превышала размеры зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto); высота межгнатического расстояния (sn-spm) была в два раза больше размеров зубоальвеолярных частей челюстей и соответствовала высоте нижней челюсти (sto-me).

Разработаны формы вертикальной резцовой дизокклюзии с учетом предложенных методов оценки ортопантомограмм и боковых телерентгенограмм. Показана эффективность ортодонтического лечения пациентов с оптимальными вертикальными параметрами гнатической части лица.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Форма вертикальной резцовой дизокклюзии определяется индивидуальными морфометрическими особенностями строения кранио-фациального комплекса и соотношением частей зубочелюстных сегментов.

2. Функциональные нарушения челюстно-лицевой области определяются формой вертикальной резцовой дизокклюзии в зависимости от высоты гнатической части лица.

3. Ортодонтическое лечение пациентов с различными формами вертикальной резцовой дизокклюзии способствует нормализации морфологического, функционального и эстетического оптимума челюстно-лицевой области.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФУВ и стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета, кафедре стоматологии детского возраста Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой профессор С.В. Дмитриенко).

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Саратовского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного медицинского университета (2005 - 2009 гг.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 1 из них в периодическом научном издании, выпускаемом в Российской федерации и рекомендованном ВАКом для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 34 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований – 3 и 4; обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 343 источника из которых 191 на русском языке и 152 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами проведено исследование морфометрических параметров лица у 136 человек первого периода зрелого возраста (21 – 35 лет) с физиологической окклюзией постоянных зубов. Проведено обследование и лечение 65 пациентов с различными формами вертикальной резцовой дизокклюзии. Предварительное исследование лица человека при различных формах вертикальной резцовой дизокклюзии позволило нам выделить две основные группы пациентов. В первую группу входили пациенты с вертикальной резцовой дизокклюзией и оптимальной индивидуальной высотой гнатической части лица (42 человека). У пациентов второй группы (23 пациента) определялись вертикальная резцовая дизокклюзия, сопровождающаяся увеличением высоты гнатической части лица.

Кефалометрические измерения проводились в соответствии с требованиями антропометрии. В качестве инструмента использовался большой толстотный циркуль, стандартный штангенциркуль с ценой деления – 0,1мм. Телерентгенографию проводили на аппарате ТУР-Д-800-4. Режим работы аппарата 75 КV 250 mA, расстояние пациент-трубка-150 см.

При анализе телерентгенограмм использовали известные методики Schwartz, Ди Паоло и т.п. Рентгеноцефалометрический анализ проводили по компьютерной программе (Трезубов В.Н.. Фадеев Р.А. с соавт., 2001).

Измерения зубов, зубных дуг и челюстей проводили как непосредственно в полости рта пациента, так и на гипсовых моделях челюстей. Исследования проводили на сегментах челюстей, по ортопантомограммам и телерентгенограммам в боковых проекциях.

Каждый сегмент фотографировали в медиальной и дистальной нормах на одинаковом расстоянии от объекта в цифровом формате фотоаппаратом SONY T-7 с разрешением в 5,1 мегапикселей. Рентгенографию выполняли по традиционной методике. Полученные рентгенограммы сканировали, после чего, используя компьютерный продукт Adobe Photoshop 7,0, проводили линию, соединяющую середину шейки зуба с верхушкой корня зуба, параллельно ей проводили линии через наиболее выступающие точки вестибулярной и язычной частей сегмента. Перпендикулярно к этим ориентирам проводили линии через шейку зуба, верхушку корня зуба и наиболее нижнюю точку сегмента, при этом выделяя альвеолярную часть и тело нижней челюсти. Всего на клинических, антропометрических и рентгенологических этапах исследований мы изготовили около 2000 гипсовых моделей верхней и нижней челюстей (диагностических и контрольных), определено 15370 одонтометрических параметров. Получили и изучили данные 105 ортопантомограмм до и после лечения, 126 телерентгенограмм в боковой проекции.

Миотонометрию проводили с помощью миотонометра венгерской фирмы METRIMPEX и измеряли тонус покоя (Тп) и тонус напряжения (Тн). Регистрацию биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц проводили с помощью четырёхканального электромиографа "Медикор", производства Венгрии. Использовали накожные биполярные электроды диаметром 7 мм, жёстко фиксированные на пластмассовой пластине. Расстояние между центрами электродов всегда оставалось постоянным – равным 15 мм.

Мы использовали два параметра оценки электромиограмм – качественный и количественный. Фазы биоэлектрической активности (БЭА) как показатель возбуждения, и время биоэлектрического покоя (БЭП) как показатель концентрации тормозных процессов (мм/с). Также измеряли величину амплитуды биопотенциалов (мкВ) наибольшую за весь период жевания, а также амплитуду биопотенциалов, возникающую при максимальном напряжении жевательных мышц, в положении зубных рядов в центральной окклюзии. Соотношение процессов возбуждения и торможения при различных функциональных пробах определяли по показателю коэффициента "К", т.е. отношение времени биоэлектрической активности к времени биоэлектрического покоя. Каждое исследование заканчивалось определением количества динамических циклов (периодов активности и покоя) и время полного периода жевания. Качественная оценка ЭМГ заключалась в изучении общей картины биоэлектрических процессов (биоэлектрический покой, форма залпов, их длительность, характер нарастания высоты амплитуды, выпадения биотоков и т.д.).

Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA) АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У людей с физиологической окклюзией постоянных зубов высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn–sto) составляла в среднем 20,89 ± 1,23 мм и соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти (sto – spm). Высота нижней челюсти (sto – me), как правило, в два раза превышала размеры зубоальвеолярной части как верхней, так и нижней челюстей. Совместная высота зубоальвеолярных частей верхней и нижней челюсти соответствовала размерам высоты нижней челюсти, что нами было использовано в качестве основных ориентиров при определении оптимальной индивидуальной высоты гнатической части лица.

Высота альвеолярной части зубочелюстных сегментов медиальных резцов в среднем составляла 13,82 + 0,83 мм, высота тела нижней челюсти в среднем составляла 19,53 + 1,47 мм. Высота альвеолярной части зубочелюстных сегментов латеральных резцов в среднем составляла 15,69 + 0,87 мм, высота тела нижней челюсти в среднем составляла 17,39 + 1,78 мм. Высота сегмента клыка в целом составляла 38, 46 + 1,74 мм. Высота альвеолярной части в среднем составляла 18,42 + 0,83 мм, высота тела нижней челюсти в среднем составляла 10,83 + 1,47 мм. Высота зубочелюстных сегментов первых премоляров составляла 39,76 + 1,32 мм, у вторых премоляров – 38,53 + 1,26 мм. Высота альвеолярной части в среднем составляла 15,39 + 1,73 мм, высота тела нижней челюсти в среднем составляла 13,67 + 1,47 мм. Высота альвеолярной части зубочелюстных сегментов вторых премоляров в среднем составляла 14,96 + 0,92 мм, высота тела нижней челюсти в среднем составляла 13,39 + 0,72 мм. Высота сегментов в целом у первых постоянных моляров составляла 38,07 + 0,82 мм, у вторых моляров – 35,18 + 1,23 мм и у третьих моляров была 32,87 + 1,56 мм. Высота альвеолярной части в среднем составляла 14,69 + 0,83 мм, у вторых моляров – 13,53 + 1,42 мм, у третьих моляров – 12,39 + 1,78 мм.

Соотношения альвеолярной части и тела нижней челюсти в области резцов в среднем составляло 0,81 + 0,12; в области клыков – 1,6 ± 0,18; в области премоляров – 1,12 ± 0,07; в области моляров – 1,02 ± 0,05, что позволяло определить изменения вертикальных размеров в различных отделах нижней челюсти.

Эффективность жевания у пациентов с физиологической окклюзией постоянных зубов составила 92,6 ± 4,2 %, причем достоверной разницы в показателях у мужчин и женщин нами не отмечено, что позволило объединить данные по этому показателю в дальнейшем нашем исследовании.

Результаты исследования показали, что при физиологической окклюзии число контактов на зубных рядах составляло по 42±2,6 и, как правило, они были равномерно и симметрично расположены.

Тонус покоя жевательных мышц был идентичен как у височных, так и у собственно-жевательных мышц и не превышал 46 – 54 грамм. Тонус напряжения при сокращении мышц находился в пределах 145 – 185 грамм.

Качественный анализ электромиограмм показал, что независимо от возраста и пола состояние функционального покоя жевательных мышц характеризовалось их расслаблением, что на ЭМГ отображали прямые изоэлектрические линии. Полученные данные были использованы для анализа эффективности проводимо лечения в исследуемых группах.

На диаграмме представлена морфометрическая высота лица и составляющие её компоненты у пациентов исследуемых групп. У людей первого периода зрелого возраста с физиологической окклюзией постоянных зубов морфологическая высота лица в среднем составляла 123,8 ± 3,79 мм. Высота назальной части лица у пациентов всех групп была практически одинаковой и достоверной разницы между этими показателями нами не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма высотных параметров лица у пациентов исследуемых групп.

Наиболее вариабельной была высота зубоальвеолярной части нижней челюсти, что приводило у пациентов 2 группы к увеличению морфологической высоты лица. Наиболее вариабельной было тело нижней челюсти в области подбородка.

Результаты исследования телерентгенограмм пациентов 1 группы было характерно незначительное увеличение гнатического угла, при нормальных и несколько увеличенных размерах гониального угла. Угол выпуклости лица был меньше нормы, что характеризовало выпуклый профиль лица. Положение угла нижней челюсти по сагиттали уменьшалось до 1,76+0,15 мм, а по вертикали – увеличивалось до 17,2+3,6 мм. Положение головки нижней челюсти по сагиттали уменьшалось до 16,1+3.4 мм, в то время как по вертикали суставная головка находилась в пределах нормы. Межрезцовый угол был уменьшен, как правило, за счет протрузии резцов.

Для пациентов 2 группы, было характерно изменение гнатического и гониального углов. Угол выпуклости лица был меньше нормы, что характеризовало выпуклый профиль лица. Высота гнатической части лица была увеличена. Положение угла нижней челюсти по сагиттали уменьшалось до 0,72+0,53 мм, по вертикали – увеличивалось до 70,87+8,8 мм. Положение головки нижней челюсти по сагиттали уменьшалось до 14,1+4.4 мм, по вертикали положение суставной головки уменьшалось до 7,7+4,2.

Функциональные нарушения, у пациентов 1 группы выражались в ухудшении функции жевания, особенно пережевывания пищи. Время жевания было удлинено у всех пациентов, и составляло 49,5+3,4 сек. Жевательная эффективность составляла 25,9 + 5,8%.

Сократительная способность мышц и, особенно, собственно жевательных, была снижена и выражалась низковольтными колебаниями амплитуды биопотенциалов, в связи с этим соотношение процессов возбуждения и торможения (коэффициент «К») был выше 1,2. Количество динамических циклов жевательных мышц увеличивалось и превышало 21. Время полного периода жевания (ППЖ) у пациентов 1 группы было выше, чем у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов.

Функциональные нарушения, которые были выявлены у пациентов 2 группы, выражались в ухудшении функции жевания, и были более выражены, чем у пациентов 1 группы. Пациенты отмечали неудобство при жевании, более длительный, чем в других группах период пережевывания пищи, утомляемость жевательных мышц. Время жевания было удлинено у всех пациентов (56,4+3,2 сек.). Жевательная эффективность составляла 22,1+4,8%. Результаты миотонометрического исследования показали, что тонус жевательных мышц в состоянии сокращения (при сжатии челюстей) был ниже нормы. В тоже время отмечалось увеличение тонуса мышц в состоянии покоя (на 20–30 грамм) по сравнению с аналогичными показателями, полученными у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов, что можно расценить как компенсаторную реакцию челюстно-лицевой области на увеличение высоты гнатической части лица, вертикальную резцовую дизокклюзию и ухудшение функции жевания.

Результаты лечения пациентов 1 группы показали, что такие параметры, как: высота назомаксиллярного комплекса (n-sto) практически не изменились. Изменения параметров в гнатической части, как правило, происходили между точками sto–spm и sn–sto, что приводило к незначительному уменьшению и улучшению гнатической части лица после устранения вертикальной резцовой дизокклюзии и нормализации положения губ, несмотря на то, что в целом достоверность признаков не определялась. Уменьшился угол ANB, и после комплексного лечения его показатели соответствовали норме. Лечение привело к нормализации межрезцового угла, и его показатели были в пределах 135 – 140 градусов. Изменился профиль лица, без изменения высотных параметров гнатической части и, как правило, за счет смещения верхней губы кзади после ретрузии резцов верхней челюсти. Угол нижней челюсти практически не изменился.

Изучая показатели жевательной эффективности у пациентов I группы, мы пришли к выводу, что реальные показатели значительного увеличения жевательной эффективности и уменьшения времени жевания были обусловлены периодом адаптации к новым условиям функционирования челюстно-лицевой области, связанных с нормализацией окклюзионных взаимоотношений.

Показатели тонуса жевательных мышц приближались к крайним границам показателей тонуса мышц, полученных у людей с физиологической окклюзией, что свидетельствовало об эффективности комплексного лечения (рис. 2).

Рис. 2. Диаграмма изменения тонуса жевательных мышц в динамике лечения пациентов 1 группы.

Тонус покоя жевательных мышц после нормализации окклюзионных взаимоотношений, улучшения движений нижней челюсти достоверно снижался. Тонус напряжения достоверно увеличивался как у височных, так и у собственно-жевательных мышц.

Спонтанная активность в фазе покоя в собственно-жевательных мышцах определялась у 38,4%+5,7% пациентов до лечения и у 30,8% + 7,4% человек после лечения. Функциональная активность собственно-жевательных мышц при жевании и максимальном сжатии челюстей была ниже нормы на 49,2+2,8% до лечения, и после лечения составила 63,4+2,8%.

Функциональная активность височных мышц при жевании и максимальном сжатии челюстей была ниже нормы на 65,2%+34,8% до лечения, после лечения эти показатели составили 71,8%+3,3%. Количественные показатели характеризовались увеличением средней продолжительности времени одного динамического цикла (ДЦ) до 0,80 – 0,85 сек.

Ортодонтическое лечение пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией привело к желаемым результатам: нормализации положения зубов и зубных рядов, восстановлению функции жевания и эстетики посредством нормализации окклюзионных взаимоотношений.

Таким образом, ортодонтическое лечение пациентов данной группы привело к увеличению гнатической части лица до оптимальных параметров и способствовало улучшению функциональных и эстетических показателей челюстно-лицевой области, что согласуется с мнением большинства специалистов (Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 2005; Proffit W.R., Fields H. W., 2007).

Следует отметить, что у пациентов 2 группы, ортодонтическое лечение способствовало улучшению только окклюзионных взаимоотношений, однако не изменяло высотных параметров челюстно-лицевой области. Изменился угол ANB, однако и после лечения его показатели не соответствовали норме, что вероятно было обусловлено вертикальным типом роста челюстей и задней ротацией нижней челюсти. Лечение привело к нормализации межрезцового угла и его показатели были в пределах 134 – 138 градусов. Угол нижней челюсти практически не изменился.

Величина абсолютного прироста на зубах верхней челюсти равнялась 21,8±1,3, на нижней челюсти – 25,7±2,0. В тоже время показатели окклюзионных взаимоотношений не соответствовали физиологической окклюзии постоянных зубов, что было обусловлено аномалией формы и размеров челюстных костей.

В ретенционном периоде и после пришлифовывания окклюзионных поверхностей отмечалось улучшение эффективности жевания.

До этого срока показатели были весьма противоречивыми и не достоверными, в связи со спецификой адаптации зубочелюстной области взрослых пациентов к новому окклюзионному взаиморасположению антагонистов.

Результаты исследования показали, что тонус покоя височных мышц после ортодонтического лечения практически не изменился. Тонус напряжения увеличивался, но был достоверно ниже показателей, полученных у лиц 1 группы (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма изменения тонуса жевательных мышц в динамике лечения пациентов 2 группы.

Результаты исследования показали, что у пациентов 2 группы после ортодонтического лечения показатели тонуса собственно жевательных мышц практически не изменились.

Следует отметить, что у пациентов исследуемой группы достоверных различий по основным показателям электромиограмм до и после лечения нами не отмечено, что свидетельствует о том, что ортодонтическое лечение не принесло полного восстановления функции жевательных мышц.

Сократительная способность мышц и, особенно, собственно жевательных, была снижена и выражалась низковольтными колебаниями амплитуды биопотенциалов.

К концу акта жевания биоэлектрическая активность сохранялась только у височных мышц и в акте глотания, как правило, принимали только височные мышцы. Следует отметить, что у пациентов исследуемых групп достоверных различий по качественным показателям электромиограмм нами не отмечено.

Сопоставление данных литературы с результатами собственных исследований по затронутой проблеме, позволяет нам высказать предложение о том, что вертикальная резцовая дизокклюзия является серьезной проблемой нарушения эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области, нередко способствующей увеличению высоты гнатической части лица.

Тактика и принципы лечения пациентов с аномалиями и деформациями имеют особенности, зависящие от конкретной клинической ситуации, определяющей успех и прогноз лечения.

ВЫВОДЫ

1. Для людей с физиологической окклюзией постоянных зубов высота гнатической части составляла в среднем 63,73 ± 2,96 мм. Соотношения альвеолярной части и тела нижней челюсти в области резцов в среднем составляло 0,81 + 0,12; в области клыков – 1,6 ± 0,18; в области премоляров – 1,12 ± 0,07; в области моляров – 1,02 ± 0,05, что позволяло определить изменения вертикальных размеров в различных отделах нижней челюсти.
2. Эффективность жевания у пациентов с физиологической окклюзией постоянных зубов составила в среднем 92,6 ± 4,2 %, число окклюзионных контактов на зубных рядах составляло в среднем по 42±2,6 и, как правило, они были равномерно и симметрично расположены. Тонус покоя жевательных мышц был идентичен как у височных, так и у собственно-жевательных мышц и не превышал 46 – 54 грамм. Тонус напряжения при сокращении мышц находился в пределах 145 – 185 грамм.
3. В зависимости от высотных параметров лица встречались две основные формы вертикальной резцовой дизокклюзии: с оптимальной индивидуальной высотой гнатической части лица (1 группа) и с увеличением высоты гнатической части лица (2 группа). У пациентов 2 группы высота тела нижней челюсти в области передних зубочелюстных сегментов значительно превышала аналогичные параметры, полученные у лиц с физиологической окклюзией и у пациентов 1 группы. Соотношение альвеолярной части и тела нижней челюсти в области резцов составляло 0,57 + 0,09. В области боковых зубов высотные параметры зубочелюстных сегментов практически не отличались от аналогичных параметров других групп исследования.
4. Функциональные нарушения у пациентов 2 группы были более выражены, чем у пациентов 1 группы. Время жевания составляло 56,4+3,2 сек (у пациентов 1 группы – 45,6+1,4 сек.). Жевательная эффективность у пациентов 1 группы составляла 29,7+4,6 % и 22,1+4,8% у пациентов 2 группы. Отмечалось увеличение тонуса мышц в состоянии покоя на 19 – 25 грамм (66,11±3,2 г.) по сравнению с аналогичными показателями, полученными у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов, что можно расценить как компенсаторную реакцию челюстно-лицевой области на увеличение высоты гнатической части лица, вертикальную резцовую дизокклюзию и ухудшение функции жевания. Результаты исследования электромиограмм показали, что у пациентов 2 группы увеличивался период жевания и количество жевательных движений. Величина БЭА увеличивалась, в связи с этим процессы возбуждения в 1,5 раза превышали процессы торможения («К»). Время жевания также было удлинено и полный период жевания (ППЖ) у пациентов 2 группы было выше, чем у пациентов 1 группы.
5. Ортодонтическое лечение пациентов 1 группы привело к улучшению эстетического и функционального оптимума: показатели межрезцового угла были в пределах 134 – 138 градусов, изменился профиль лица, без изменения высотных параметров гнатической части. Тонус покоя височных мышц достоверно снижался и составлял 49,7±2,9 г. Тонус напряжения достоверно увеличивался до 160,75±4,8 г., что свидетельствовало об эффективности комплексного лечения. Результаты проведенного исследования показали, что биоэлектрическая активность жевательных мышц достоверно увеличивалась. Фаза биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышцы до лечения составляла 0,3 сек. и после лечения составляла 0,36 сек. Время биоэлектрического покоя (БЭП) увеличивалось с 0,23 сек до 0,4 сек., в связи с чем соотношение процессов возбуждения и торможения (коэффициент «К») снижался с 1,3 до 0,8. Достоверно снижалось количество динамических циклов с 22 до 18.
6. У пациентов 2 группы ортодонтическое лечение привело к нормализации межрезцового угла и его показатели на телерентгенограммах были в пределах 134 – 138 градусов. Угол нижней челюсти практически не изменился, окклюзионные взаимоотношения были полностью восстановлены. Профиль лица улучшался, но не соответствовал возрастной норме, в то время как значительно улучшалась эффективность жевания. У пациентов 2 группы достоверных различий по основным показателям электромиограмм до и после лечения нами не отмечено, что свидетельствовало о том, что ортодонтическое лечение не принесло полного восстановления функции жевательных мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения оптимальной индивидуальной высоты нижней челюсти рекомендуется сравнивать соотношение высоты альвеолярной части и тела челюсти. При увеличении высоты тела нижней челюсти соотношение высоты зубоальвеолярной части к телу челюсти, в области резцов, как правило, меньше 0,57+0,09, что свидетельствует об увеличении тела в области подбородка.

2. Для диагностики форм вертикальной резцовой дизокклюзии на телерентгенограммах рекомендуем оценивать угловые измерения (угол выпуклости лица n-ss-spm; гнатический угол и гониальный угол) и шесть линейных (высота нижней части лица по скелетным (sna’ – me’) и кожным (sn’-Kme’) точкам, изменение положения угла (go-x – по вертикали и go-y – по сагиттали) и головки нижней челюсти по вертикали (co-x) и в сагиттальной (co-y) плоскости.

3. Ортодонтическое лечение гнатических форм вертикальной резцовой дизокклюзии не улучшает лицевых признаков пациентов, не изменяет соотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава, не приводит к изменению тонуса жевательной мускулатуры, что необходимо прогнозировать при выборе методов лечения.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Шпигун М.И., Маслак Е.Е., Шкарин В.В., Дмитриенко Т.Д., КлимоваН.Н. Социально-экономическое обоснование эффективности лечебно-профилактической работы школьной стоматологии среди организованного детского населения г. Волгограда // Сборник научно-практических статей, посвященных 90-летию Волгоградского муниципального здравоохранения /Под ред. В.И. Петрова. – Волгоград; Изд-во ВолГМУ, 2008. – С. 216-218.

2. Шпигун М.И., Шкарин В.В., Дмитриенко Д.С., Климова Н.Н. Нуждаемость детей г. Волгограда с аномалиями челюстно-лицевой области в лечебно-профилактических мероприятиях // Сборник научно-практических статей, посвященных 90-летию Волгоградского муниципального здравоохранения /Под ред. В.И. Петрова. – Волгоград; Изд-во ВолГМУ, 2008. – С. 212-213.

3. Шпигун М.И., Дмитриенко С.В., Дмитриенко Д.С. Особенности тонуса жевательной мускулатуры у детей с вертикальной резцовой дизокклюзией постоянных зубов // Сборник научно-практических статей, посвященных 90-летию Волгоградского муниципального здравоохранения /Под ред. В.И. Петрова. – Волгоград; Изд-во ВолГМУ, 2008. – С. 220-222.

4. Шпигун М.И., Дмитриенко С.В., Чижикова Т.С., Дмитриенко Д.С. Эффективность лечения пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией при оптимальных индивидуальных параметрах кранио-фациального комплекса. // Актуальные проблемы стоматологии. Сб. науч. статей ВолГМУ. – Волгоград, 2009. – С. 00-00.

5. Шпигун М.И., Дмитриенко С.В., Чижикова Т.С., Дмитриенко Д.С., Халиль М.М. Ортодонтическое лечение вертикальной резцовой дизокклюзии с увеличением высоты гнатической части лица в периоде прикуса постоянных зубов. // Актуальные проблемы стоматологии. Сб. науч. статей ВолГМУ. – Волгоград, 2009. – С. 00-00.

6. Шпигун М.И., Дмитриенко С.В., Чижикова Т.С., Дмитриенко Д.С. Алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий при диспансеризации студентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области врачами стоматологами. // Актуальные проблемы стоматологии. Сб. науч. статей ВолГМУ. – Волгоград, 2009. – С. 21-26.

7. Шпигун М.И., Чижикова Т.С., Дмитриенко С.В., Огонян Е.А, Дмитриенко Д.С. Особенности формирования диспансерных групп у студентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области. // Актуальные проблемы стоматологии. Сб. науч. статей ВолГМУ. – Волгоград, 2009. – С. 27-29.

8. Шпигун М.И., Дмитриенко С.В., Чижикова Т.С., Дмитриенко Д.С., Халиль М.М., Огонян Е.А. Эффективность лечения зубоальвеолярных форм аномалий окклюзии в трансверсальном направлении. // Актуальные проблемы стоматологии. Сб. науч. статей ВолГМУ. – Волгоград, 2009. – С. 29-31.

9. Шпигун М.И., Дмитриенко С.В., Чижикова Т.С., Дмитриенко Д.С., Халиль М.М., Огонян Е.А. Особенности улыбки при физиологической окклюзии постоянных зубов и при различных аномалиях челюстно-лицевой области. // Актуальные проблемы стоматологии. Сб. науч. статей ВолГМУ. – Волгоград, 2009. – С. 31-34.

10. Шпигун М.И., Филимонова Е.В., Дмитриенко Д.С. Определение размеров зубных дуг по морфометрическим параметрам челюстно-лицевой области в периоде сменного прикуса // Стоматология детского возраста и профилактика. – Т. VII. – № 4 (27). – 2008. – С. 38-41.

Подписано к печати 29.10.2009 г.

Формат 60Х84/16. Бумага офсетная.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано с оригинал-макета

В ООО «»

400000, г. Волгоград,