WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Ориди диагностик а и лечени е хронического хеликобактер-ассоциированного гастрита у детей в семейных очагах

На правах рукописи

Хайсам Хайри Нажи Ориди

диагностика и лечение

хронического хеликобактер-ассоциированного
гастрита у детей в семейных очагах

14.00.09 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академия

им. И.М.Сеченова

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Доктор медицинских наук Кудрявцева Лариса Васильевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор,

зам директора ЦНИИ гастроэнтерологии

Департамента здравоохранения г Москвы,

Зав. отделом внутрипросветной эндоскопии Щербаков Петр Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор,

Зав. кафедрой педиатрии

ФППОП ММА им.И.М.Сеченова Ботвиньев Олег Константинович

Ведущее учреждение Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_____»_____________2007г. на заседании диссертационного совета Д 208. 040.10 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, ул.Трубецкая, дом 8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московкой медицинской академии имени И.М.Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «______»__________2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Признано, что Helicobacter pylori (HP) является оснoвной причиной развития хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Аруин Л.И., 1990; Филин В.А., 1996). По данным разных авторов с НР-инфекцией ассоциировано 60 - 80% случаев гастрита и 88,4 - 100% случаев язвенной болезни ДПК в детском возрасте (Мазурин А.В., 1989; Цветкова Л.Н., 1993; Кудрявцева Л.В., 1999; Щербаков П.Л.2006). В России уровень инфицированности детей геликобактериями определяется в пределах 60 – 70% и увеличивается с возрастом (Щербаков П.Л., 2004).

Перспективными являются разработка и внедрение в практику высокочувствительных неинвазивных методов диагностики НР-инфекции. Использование имеющихся неинвазивных методов диагностики у детей зачастую ограничено, из-за низкой чувствительности, сложности проведения у детей дошкольного возраста или высокой стоимости. Актуально остается усовершенствование имеющихся, а также разработка и внедрение новых методов выявления НР, более простых и дешевых.

Пути передачи H. pylori изучены недостаточно. Передача от человека к человеку является наиболее вероятной. Передается ли инфекция от взрослых к детям или от детей к детям, неизвестно. В одних исследованиях показано, что один и тот же штамм инфицирует различных членов одной семьи, в то время как другие сообщают об инфицированности различными штаммами (Nwokolo, 1992; Simor, 1990; Miehlke, 1999; Ende, 1996). Таким образом, значимость «семейного фактора» в возникновении НР-инфекции у детей окончательно не выяснена.

Двадцатилетний опыт лечения хеликобактериоза показал, что достижение эрадикации становится все более трудной задачей. Проблема преодоления растущей резистентности является одной из наиболее актуальных в педиатрии, в том числе и при разработке новых схем эрадикационной терапии. Используются схемы тройной терапии с заменой препарата, к кото­рому развилась устойчивость, более эффективным. Лекарственными сред­ствами, к которым не развивается резистентность НР, являются нитрофурановые препараты.

Таким образом, актуальным представляется изучение диагностической ценности различных методов диагностики НР-инфекции, оценка значимости «семейного» фактора для эффективности эрадикационной терапии у НР-позитивных детей, а также сравнительный анализ эффективности схем на основе ингибиторов протонной помпы, в том числе и с точки зрения фармэкономических показателей.

Цель исследования: на основе сравнительной оценки ПЦР-методов диагностики хеликобактерной инфекции, влияния «семейного» фактора, эффективности схем эрадикационной терапии разработать рекомендации по диагностике и лечению НР-ассоциированного гастрита у детей.

Задачи исследования:

  1. Оценить чувствительность и специфичность гистологического и ПЦР-методов исследования биоптатов и ПЦР-исследования кала в диагностике НР-инфекции у детей.
  2. С учетом влияния «семейного» фактора провести сравнительный анализ эффективности схем эрадикационной терапии на основе ингибитора протонной помпы (эзомепразола или омепразола), включающих два антибиотика (кларитромицин и амоксициллин).
  3. Оценить эффективность схем эрадикационной терапии на основе ингибитора протонной помпы (омепразола), антибиотика (кларитромицина) и нитрофуранового препарата (нифуроксазида).
  4. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ схем эрадикационной терапии на основе ингибитора протонной помпы и двух антибиотиков или антибиотика и нитрофуранового препарата.
  5. Разработать рекомендации по диагностике и лечению хронических НР-ассоциированных гастритов у детей.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка чувствительности и специфичности бактериоскопического и ПЦР-методов обнаружения Н. pylori в биоптате слизистой оболочки желудка. Показано, что эти методы характеризуются сравнимыми показателями чувствительности и специфичности.

Впервые установлено, что семидневная антихеликобактерная терапия на основе ингибитора протонной помпы, включающая два антибиотика (кларитромицин и амоксициллин) обеспечивает сравнимый уровень эрадикации, независимо от наличия или отсутствия НР-инфекции в семье.

Впервые доказано, что применение для лечения хронического НР-ассоциированного гастрита схем на основе ингибитора протонной помпы (омепразола), антибиотика (кларитромицина) и нитрофуранового препарата (нифуроксазида) позволяет быстро купировать основные клинические проявления, обеспечивает достаточный уровень эрадикации, нетоксична, хорошо переносится, не сопровождается серьёзными побочными эффектами и является фармакоэкономически выгодной.

Практическая значимость.

Установлено, что ПЦР-метод обнаружения Н. pylori в биоптате слизистой оболочки желудка желудка обладает сравнимыми с бактериоскопическим показателями чувствительности и специфичности и имеет высокую информативность и диагностическую значимость.

Доказано, что неинвазивный метод определения ДНК Н. pylori в кале обладает высокой чувствительностью, исключает риск реинфекции и может применяться как первичной диагностики хеликобактерной инфекции, так и для оценки эффективности эрадикационной терапии.

Обоснована клиническая и фармакоэкономическая целесообразность применения для лечения хронического НР-ассоциированного гастрита у детей схемы на основе ингибитора протонной помпы (омепразола), антибиотика (кларитромицина) и нитрофуранового препарата (нифуроксазида).

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Высокая чувствительность (86,0%) и специфичность (83,3%) неинвазивного метода определения ДНК H. pylori в кале с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют рекомендовать его как для первичной диагностики хеликобактерной инфекции, так и для оценки эффективности проведенной эрадикационной терапии.
  2. Антихеликобактерная терапия, включающая два антибактериальных препарата (кларитромицин и амоксициллин), в сочетании с ингибитором протонной помпы (эзомепразолом или омепразолом) сопровождается улучшением основных клинических и эндоскопических показателей при хроническом НР-ассоциированном гастрите у детей, независимо от наличия или отсутствия НР-инфекции в семье.
  3. Эрадикационная терапия, включающая омепразол, кларитромицин и нифуроксазид при хроническом НР-ассоциированном гастрите у детей обеспечивает достаточный уровень эрадикации, сопровождается быстрым улучшением основных клинических и эндоскопических показателей, нетоксична, хорошо переносится детьми, не сопровождается серьезными побочными эффектами, является фармакоэкономически эффективной.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в практику лечебной работы гастроэнтерологического и консультативного отделений Клиники детских болезней ММА им.И.М.Сеченова. Основные положения диссертации используются при обучении студентов и проведении занятий с ординаторами в Клинике детских болезней ММА им.И.М.Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации были доложены на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006г.), Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007г.), Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2007г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, __ глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 59 отечественных и 114 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована ____ таблицами и ____ рисунками.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены на базе гастроэнтерологического отделения клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова (заведующая кафедрой – д.м.н., профессор Н.А.Геппе).

Группу исследования составили 92 ребенка в возрасте от 5 до 15 лет (средний возраст 12,6±2,3 лет) с диагнозом хронический НР-ассоциированный гастрит.

Для изучения значимости «семейного» фактора на эффективность эрадикационной терапии родственники 50 детей, страдающих хроническим НР-ассоциированным гастритом, (50 матерей, 43 отца, 12 братьев и сестер) были обследованы на Н. pylori методом ПЦР в кале. После обследования на хеликобактериоз детей и их родственников, 50 детей были распределены на две группы. В первую группу (n=25) вошли дети, в семье которых у одного из близких родственников была выявлена НР-инфекция. Вторую группу (n=25) составили дети, родители и братья/сестры которых не инфицированы НР.

Диагноз и стадия заболевания (обострение, неполная ремиссия, ремиссия) устанавливались на основании характерных жалоб, данных физикального, лабораторного, инструментального и морфологического исследований.

Лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма) осуществлялись на базе межклинической педиатрической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова (зав. лаб. – Г.В. Тугаринова).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось аппаратами Sonoline SL-1 фирмы Siemens (Германия) и Sim 7000 CFM challenge (Италия) сотрудниками кабинета ультразвуковой диагностики (зав. – к.м.н. А.Д. Пильх) Клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка антрального отдела желудка проводилась на базе эндоскопического отделения клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова (зав. отд. – В.Г. Найчук) детскими фиброскопами фирмы "Olimpus" (Япония). ЭГДС проводили у всех пациентов до лечения, через 4-6 недель после окончания курса эрадикационной терапии, а также через 6 месяцев после лечения.

С целью диагностики НР-инфекции всем обследованным детям проводилось бактериоскопическое исследование, а также определение ДНК НР в биоптатах слизистой оболочки желудка желудка и копрофильтратах с использованием ПЦР. На наличие НР-инфекции были обследованы также родственники детей, проживающие с ними (43 отца, 50 матерей, 12 братьев/сестер) методом ПЦР в кале.



Бактериоскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка антрального отдела желудка проводилось в группе патоморфологии отделения эндоскопии в педиатрии ММА им. И.М.Сеченова д.м.н. А.В. Новиковой и к.м.н. А.Я. Шершевской. После окраски биоптата акридиновым оранжевым по методу L. Walters et al. (1986), с помощью люминисцентного микроскопа при увеличении 800 определяли число Helicobacter pylori в поверхностной слизи и в ямках. Обсемененность слизистой оболочки желудка желудка НР определяли по методу Л.И.Аруина и В.А.Исакова (1995), согласно которому за 0 принимали отсутствие НР в поле зрения, при 1-й степени число НР составляло от 1 до 20, при 2-й степени – от 21 до 50, при 3-й степени - более 50 НР в поле зрения.

Исследования биоптатов из антрального отдела желудка и образцов кала методом ПЦР были выполнены в НПФ «Литех» НИИ физико-химической медицины (руководитель - д.б.н профессор В.М.Говорун).

Расчет чувствительности и специфичности используемых методов диагностики НР-инфекции проводили по следующим формулам:

Чувствительность метода диагностики =

Специфичность метода диагностики =

Примечание:

НР-позитивные больные – наличие НР подтверждено данным диагностическим методом

больные с НР-позитивным статусом - наличие НР подтверждено двумя и более методами исследования

НР-негативные больные – отсутствие НР подтверждено данным диагностическим методом

больные с НР-негативным статусом – отсутствие НР подтверждено двумя и более методами исследования

50 детям с хроническим НР-ассоциированным гастритом проводилась эрадикационная терапия с использованием двух антибактериальных препаратов – кларитромицина (Клацид, ABBOTT S.p.A., Франция) и амоксицилина (Флемоксин-Солютаб, Yamanouchi, Europe, Нидерланды) и базисного препарата эзомепразола (Нексиум, ASTRAZENECA, Великобритания) у детей старше 12 лет или омепразола (Лосек-МАПС, ASTRAZENECA, Великобритания) у детей младше 12 лет.

30 детям проводилась эрадикационная терапия с использованием базисного препарата омепразола (Ультоп, KRKA, Словения) и двух антибактериальных препаратов – кларитромицина (Фромилид, KRKA, Словения) и нифуроксазида (Энтерофурил, Bosnalek, Босния и Герцоговина).

Продолжительность лечения составила 7 дней. Дозы препаратов назначали в соответствии с Рекомендациями Российской группы по изучению Helicobacter pylori (Материалы 8-й тематической сессии Российской группы по изучению H.pylori, Уфа, 1999г.).

При проведении фармакоэкономического анализа определяли соотношение «затраты-эфективность» (cost-efectivness analysis, CEA). Единицей измерения эффективности была эрадикация H.pylori. Для проведения данного анализа соотношение «затраты-эффективность» определялось по формуле:

CEA = DC : Ef , где:

CEA – соотношение «затраты-эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности);

DC – прямые расходы (суммарная стоимость лекарственных препаратов на 7-дневный курс лечения);

Еf – эффективность лечения (процент детей, у которых не определяли НР через 4-6 недель после завершения курса лечения).

Статистический обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ «Statistica for Windiws 5,5». Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для оценки чувствительности и специфичности инвазивных и неинвазивных методов диагностики НР инфекции, мы использовали результаты выявления НР различными методами у 62 пациентов с хроническим гастритом, не получавших ранее противохеликобактерную терапию.

Результаты проведенного исследования показали, что при бактериоскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка желудка H. pylori был выявлен у 49 из 62 обследованных детей, что составило 79,0%, при исследовании методом ПЦР у 48 (77,4%) пациентов. В кале НР был идентифицирован у 43 из 62 больных (69,4%) (табл. 1).

У 38 детей (61,3%) наличие или отсутствие Н.pylori было подтверждено всеми использованными в работе методами.

Таблица 1.

Частота выявления H.pylori различными методами

НР-положительные больные
Бактериоскопическое исследование ПЦР в биоптате СОЖ ПЦР в кале
Абсолютный показатель 49 48 43
Относительный показатель 79,0% 77,4% 69,4%

Различия между использованными методами не достоверны, p>0,05

В результате проведенного корреляционного анализа мы установили, что результаты всех исследованных методов диагностики инфекции Helicobacter pylori положительно коррелировали друг с другом (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты корреляции между результатами инвазивных и неинвазивных методов диагностики Helicobacter pylori

Сравниваемые методы Коэффициент корреляции (r) Расчетное значение t-критерия Критическое значение t-критерия
бактериоскопический метод ПЦРкал 0,675±0,204 5,008 2,048
бактериоскопический метод ПЦРбиоптат 0,665±0,209 4,879
ПЦРкал ПЦРбиоптат 0,870±0,091 9,669

уровень значимости – 0,05

В целом при сравнении результатов всех используемых методик и для оценки НР статуса больных, мы пользовались положением, разработанным Европейской группой по изучению Helicobacter pylori, согласно которому наличие или отсутствие инфекции может быть констатировано при совпадении результатов двух различных методов. В таблице 3 представлены возможные комбинации результатов диагностических тестов и их трактовка, а также число больных, имевших данные комбинации

Таблица 3.

Результаты диагностических тестов и оценка НР-статуса пациентов (n=62)

Результаты выявления НР различными методами НР - статус Число больных
Бактериоскопия ПЦР в биоптате ПЦР в кале НР-позитивный НР - негативный
n=50 n=12 n=62
+ + + 34 34
+ + - 9 9
+ - + 5 5
- + + 2 2
- - - 6 6
- - + 3 3
- + - 2 2
+ - - 1 1

Как видно из таблицы 3, при конечной оценке НР–статуса из 62 обследованных детей 50 (80,6%) были инфицированы Н. pylori, т.е. имели позитивный НР-статус.

В результате проведенных исследований было показано, что при первичной диагностике хеликобактерной инфекции чувствительность инвазивных методов диагностики, таких как бактериоскопический и метод определения ДНК НР в биоптате слизистой оболочки желудка желудка составила 98,0% и 96,0%, а специфичность 91,7% и 75,0% соответственно. Неинвазивный метод определения ДНК НР в копрофильтрате с использованием ПЦР имел чувствительность 86,0% и специфичность 83,3%.

Контроль эрадикации у детей с хроническим НР-ассоциированным гастритом (n=50) осуществлялся через 6 недель после окончания эрадикационной терапии с использованием тех же методов: бактериоскопического, ПЦР исследования биоптатов слизистой оболочки желудка желудка и копрофильтратов. При оценке НР–статуса из 50 обследованных детей с хроническим НР-ассоциированным гастритом через 6 недель после лечения 23 (46%) были инфицированы Н. pylori, т.е. имели позитивный НР-статус. Через 6 недель после лечения чувствительность бактериоскопического метода составила 100%, ПЦР-метода определения НР в биоптате слизистой оболочки желудка – 95,7% и ПЦР в кале 86,9%, специфичность составила соответственно 96,3%, 100% и 85,2%.

Таким образом, полученные нами данные о чувствительности и специфичности методов диагностики H.pylori подтверждают результаты других авторов (Аруин, 1993; Морозов И.А., 1996; Viara D., 1999; Ohkura, 2000; Vakil, 2000; Борисова Е.В., 2004) и позволяют рекомендовать неинвазивный метод детекции ДНК НР в копрофильтрате как для первичной диагнстики НР-инфекции у детей, так и для контроля эрадикации.

Анализ частоты выявления HР–инфекции у разных членов семьи детей, страдающих хроническим НР-ассоциированным гастритом показал, что Н. pylori инфицированы 19 матерей (38,0%), 8 отцов (18,6%) и 8 (66,7%) братьев и сестер обследованных детей. При этом 20,0% матерей и 11,6% отцов страдали хроническим гастритом, 8,0% матерей - язвенной болезнью ДПК. У 16,3% отцов в анамнезе была язвенная болезнь ДПК. 10 (20,0%) практически здоровых матерей и трое отцов, не предъявлявших никаких гастроэнтерологических жалоб, были инфицированы H. рylori. У 8 из 12 обследованных братьев и сестер выявлен H. рylori, 4 из них страдали хроническим гастритом, 4 - не предъявляли гастроэнтерологических жалоб.

Сравнительный анализ исходных эндоскопических изменений у пациентов с хроническим HР-ассоциированным гастритом не выявил достоверных различий между группами детей с наличием или отсутствием HР–инфекции у близких родственников. Несколько чаще у детей из НР-позитивных семей чаще наблюдались дефекты слизистой оболочки желудка желудка (8,0% против 0%) и ДПК (12,0% против 4,0%). Более чем у половины детей обеих групп были выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка пищевода; линейные эрозии кардии с одинаковой частотой (24,0%) обнаружены у пациентов из НР-позитивных и НР-негативных семей.

По данным бактериоскопического исследования число НР в поле зрения составило в среднем 11,56 ± 4,7 в группе детей с хроническим гастритом, в семье которых подтверждено наличие НР–инфекции у родственников и 10,24 ± 3,9 в группе детей с отсутствием Н. pylori у членов семьи (р=0,285). У большинства детей - 47 (95,9%) была выявлена I степень обсемененности хеликобактериями, у 2 (4,08%) II степень.

Мы оценили влияние «семейного очага» HР–инфекции на эффективность схем эрадикационной терапии на основе ингибиторов протонной помпы (эзомепразол или омепразол) и двух антибактериальных препаратов (кларитромицина и амоксициллина) у детей с хроническим HР–ассоциированным гастритом.

У всех детей с хроническим HР–ассоциированным гастритом через 6-8 недель после окончания курса эрадикационной терапии произошло статистически достоверное снижение частоты ведущих клинических симптомов. Так, в группе детей, родители которых были инфицированы H. pylori, достоверно снизилась частота болей в животе (р=0,0001), диспептических жалоб – тошноты (р=0,003), изжоги (р=0,05), рвоты (р=0,05). Дети стали реже жаловаться на головные боли (р=0,008).

В группе детей, у родственников которых не выявлено H. pylori – инфекции, также произошло достоверное снижение частоты болей в животе (р=0,0008), отрыжки (р=0,01), тошноты (р=0,02), рвоты (р=0,004), головных болей (р=0,0003).

Несмотря на одновременный прием двух антибактериальных препаратов у детей с хроническим НР-ассоциированным гастритом не наросла частота дисбиотических нарушений. Уменьшилась частота регистрации неустойчивого стула (с 20,0% до 8,0%) у детей из НР-позитивных семей, запоров (с 36,0% до 16,0%) у детей из НР-негативных семей. В обеих группах детей достоверно уменьшились (р<0,05) активность гастрита. У всех детей отмечена эпителизация эрозий в желудке и ДПК.

При определении Н. pylori в слизистой оболочке желудка бактериоскопическим методом и методом ПЦР мы установили, что через 6-8 недель после завершения курса лечения эрадикация была достигнута у 12 из 25 детей в группе детей, чьи родители были инфицированы Н. pylori, и у 14 из 25 детей с отсутствием Н. pylori - инфекции у родителей, что составило 48,0% и 56,0% соответственно, p=0,191 (Рис.1).

Через 6 месяцев после окончания антихеликобактерного лечения было обследовано 26 (52,0%) детей с хроническим HР–ассоциированным гастритом, из них 13 (26,0%) детей были из семей с наличием очага HР–инфекции и 13 (26,0%) детей с отсутствием HР–инфекции у родителей. По данным эндоскопического обследования через 6 месяцев, по сравнению с данными до и через 6-8 недель после лечения, в группе детей из НР-позитивных семей снизилась частота воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, таких как отек и диффузная гиперемия, уменьшилось число детей с эрозиями кардиального отдела желудка, гастро-эзофагеальным рефлюксом. Статистически достоверно снизилась частота дуодено-гастрального рефлюкса – 80,0% против 46,2% (р=0,03). В группе детей из НР-негативных семей через 6 месяцев после лечения также отмечено недостоверное снижение частоты воспалительных изменений пищевода, желудка и ДПК, гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов.

 Частота эрадикации у детей с хроническим Н. pylori -ассоциированным-2

Рис. 1. Частота эрадикации у детей с хроническим Н. pylori -ассоциированным гастритом через 6-8 недель после окончания эрадикационной терапии в зависимости от наличия «семейного» очага Н. pylori - инфекции.

При определении Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка бактериоскопическим методом и методом ПЦР через 6 месяцев после завершения курса лечения эрадикация была достигнута у 7 из 13 детей в группе пациентов, чьи родители были инфицированы Н. pylori, и у 8 из 13 детей с отсутствием НР-инфекции у родителей, что составило 53,8% и 61,5% соответственно (p>0,05) (Рис. 2).

 Частота эрадикации у детей с хроническим Н. pylori -ассоциированным-3Рис. 2. Частота эрадикации у детей с хроническим Н. pylori -ассоциированным гастритом через 6 месяцев после окончания эрадикационной терапии в зависимости от наличия «семейного» очага Н. pylori - инфекции.

Результаты работы, свидетельствующие об относительно невысокой частоте эрадикации в исследуемых группах (от 48,0% до 61,5%), согласуются с данными публикаций о том, что эффективность стандартных схем эрадикационной терапии при использовании в клинической практике далека от регистрируемой в клинических испытаниях. Возможными причинами низкой частоты эрадикации в нашем исследовании могли быть малая численность детей в группах, а также растущая резистентность штаммов H. pylori к антибиотикам из группы макролидов. Таким образом, полученные нами данные не подтверждают влияния «семейного» фактора на эффективность эрадикационной терапии у детей. По-видимому, необходимо учитывать и другие факторы, способствующие повторному инфицированию H.pylori. Так, например, известно, что гастриты возникают у детей чаще всего в то время, когда они начинают ходить в детский сад и в школу, что связано с заселением слизистой оболочки желудка патогенными штаммами H.pylori при тесном общении между детьми в коллективе (в пределах одного класса, группы). Эта бактерия переходит от человека к человеку при длительном контакте через немытые руки, бытовые предметы, при поцелуях. Поэтому для профилактики инфицирования H.pylori важна не только противохеликобактерная терапия, проводимая всем членам семьи, но и соблюдение правил общественной и личной гигиены.

В группе 30 детей с хроническим H. pyliori – ассоциированным гастритом изучили эффективность эрадикационной терапии на основе ингибитора протонной помпы (омепразола) и двух антибактериальных препаратов – кларитромицина и нифуроксазида. Обследованная группа характеризовалась высокой частотой эрозивно-язвенных процессов: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (4 ребенка), обострение хронического гастродуоденита (26 детей), в т.ч. с эрозивными и язвенными изменениями (11 детей), терминальный эрозивный эзофагит (2 детей).

Таблица 4

Динамика частоты клинических симптомов детей с хроническим

H. pylori-ассоциированным гастритом на фоне проведения эрадикационной терапии О+К+Н

Клинические симптомы Дети с хроническим НР-ассоциированным гастритом (n=30) Р, достовер ность различий
Дни обследования
До лечения 7-ой день (после окончания лечения) 45-50 день после лечения
абс % абс % абс %
Дневные боли 28 93,3 6 20,0 7 23,3 р1<0,0001 р2<0,0001 р3=0,23
Ночные боли 6 20,0 1 3,3 0 0 р1=0,085 р2<0,026 р3=0,23
Тошнота 20 66,6 8 26,6 3 10,0 р1=0,02 р2<0,0001 р3=0,069
Рвота 9 30,0 3 10,0 0 0 р1=0,042 р2=0,001 р3=0,12
Отрыжка 16 53,0 7 23,3 4 13,3 р1=0,13 р2=0,001 р3=0,16
Изжога 15 50,0 0 0 1 3,3 р1<0,0001 р2<0,0001 р3=0,5
Диарея 4 13,3 0 0 0 0 р1=0,056 р2=0,056р3 -
Запор 8 26,6 4 13,3 2 6,7 р1=0,112 р2=0,034 р3=0,24

р1 – достоверность различий между показателями до лечения и на 7 день

р2 – достоверность различий между показателями до лечения и на 45-50 день

р3 - достоверность различий между показателями на 7 и на 45-50 день

При оценке в динамике основных клинических проявлений (Табл. 4. и Рис.3 и Рис.4.) отмечено достоверное уменьшение жалоб на дневные боли в животе уже к (с 93,3% до 20,0%, р1<0,0001). К седьмому дню заболевания практически купировались ночные боли в животе. Также достоверно снизилась частота жалоб на различные диспепсические расстройства: тошноту (с 66,6 до 10,0%, р<0,0001), отрыжку (с 53,0 до 13,3, р=0,001 ), изжогу (с 50,0 до 3,3 р<0,0001).

 Динамика дневного болевого синдрома Динамика ночного-4

Рис.3. Динамика дневного болевого синдрома

 Динамика ночного болевого синдрома При оценке эндоскопических-5

Рис.4. Динамика ночного болевого синдрома

При оценке эндоскопических изме­нений до и после лечения (на 45-50-й день) (Рис.5) отмечена существенная положительная дина­мика в виде эпителизации эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка желудка у 10 из 11 детей и 12-перстной кишки у 4 из 5 детей, уменьшения гипере­мии, отечности слизистой оболочки желудка пищевода, желудка и ДПК.

 Динамика эндоскопических изменений у детей с хроническим-6

Рис. 5. Динамика эндоскопических изменений у детей с хроническим Н.pylori-ассоциированным гастритом до и через 6 недель после завершения эрадикационной терапии О+К+Н

В процессе лечения у некоторых детей возникали побочные эффекты, а именно: у одного пациента – рвота и диарея, потребовавшие отмены препарата; у двух пациентов – кратковременная тошнота (эрадикационная терапия была завершена).

При определении Н. pylori в слизистой оболочке желудка бактериоскопическим методом и методом ПЦР мы установили, что через 6 недель после завершения курса лечения эрадикация была достигнута у 19 из 29 детей, закончивших лечение, что составило 65,5%.

Таким образом, установлено, что применение схемы тройной эрадикационной терапии на основе омепразола с включением кларитромицина и нифуроксазида у детей позволило достигнуть эрадикации у 65,5% детей. При применении дан­ной схемы быстро купировались основ­ные клинические проявления хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, наблюдалась значительная поло­жительная динамика эндоскопических изменений со стороны слизистой оболочки желудка. Данная схема эрадикационной терапии нетоксична, хорошо перено­силась детьми, не сопровождалась серьезными побочными эффектами.

Был проведен сравнительный анализ клинической и фармакоэкономической эффективности схем эрадикационной терапии на основе ингибитора протонной помпы. 50 детям с хроническим хеликобактерассоциированным гастритом проводилась эрадикационная терапия с использованием базисного препарата эзомепразола (у детей старше 12 лет) или омепразола (у детей младше 12 лет) и двух антибактериальных препаратов – кларитромицина и амоксицилина (1 группа – О+К+А). 30 - с использованием базисного препарата омепразола и двух антибактериальных препаратов – кларитромицина и нифуроксазида (2 группа – О+К+Н). При определении Н. pylori в слизистой оболочке желудка бактериоскопическим методом и методом ПЦР мы установили, что через 6 недель после завершения курса лечения эрадикация была достигнута у 26 из 50 детей 1 группы, что составило 52,0% и у 19 из 29 детей 2 группы, что составило 65,5%, р=0,078 (Рис.6).

 Частота эрадикации у детей с хроническим Н. pylori -ассоциированным-7

Рис. 6. Частота эрадикации у детей с хроническим Н. pylori -ассоциированным гастритом, получавших лечение по схемам: омепразол+кларитромицин+амоксициллин (О+К+А) и омепразол+кларитромицин+нифуроксазид (О+К+Н)

Был проведен фармакоэкономический анализ применения двух вышеуказанных схем эрадикационной терапии методом «затраты-эффективность», позволяющий соотнести расходы на лечение с эффективностью лечебных мероприятий.

Для этого рассчитывалась средняя стоимость препаратов и курса лечения, опираясь на среднюю цену в 2007 году.

Единицей измерения эффективности была эрадикация H.pylori.

Таблица 5

Затратная эффективность схем эрадикационной терапии на основе омепразола с кларитромицином и нифуроксазидом

Схема лечения Средняя стоимость курса лечения (руб.) Эффективность Эрадикация (%) CEA (руб)
У+Ф+Э сусп 474,8 65,6 723,8

Таблица 6

Затратная эффективность схем эрадикационной терапии на основе омепразола с амоксициллином и кларитромицином

Схема лечения Затраты (руб) Эффективность, % СЕА (руб)
НР+семья НР-семья НР+семья НР-семья
Л+К+Ф 1702 53,8 61,5 3163 2767
Н+К+Ф 1311 53,8 61,5 2436 2131

Как видно из таблиц 5 и 6, схема тройной эрадикационной терапии на основе омепразола с кларитромицином и нифуроксазидом по показателю «затраты-эффективность» в 3-4 раза превосходит схемы на основе омепразола и эзомепразола с кларитромицином и амоксициллином.

ВЫВОДЫ

  1. Методы обнаружения НР в биоптате слизистой оболочки желудка желудка при бактериоскопии или с использованием полимеразной цепной реакции, характеризуются сравнимыми показателями чувствительности (98,0% и 96,0%) и специфичности (91,7% и 75,0% соответственно)
  2. Неинвазивный метод определения ДНК H. pylori в кале с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) является высоко чувствительным (86,0%) и специфичным (83,0%) методом диагностики НР – инфекции, и может применяться как для первичной диагнстики НР-инфекции у детей, так и для контроля эрадикации, т.к. является неинвазивным и исключает риск реинфекции. Тест можно применять как самостоятельный или сочетать с другим методом.
  3. Семидневная антихеликобактерная терапия, включающая два антибактериальных препарата (кларитромицин и амоксициллин), в сочетании с ингибитором протонной помпы (эзомепразолом или омепразолом) сопровождается улучшением основных клинических и эндоскопических показателей при хроническом НР-ассоциированном гастрите у детей, независимо от наличия или отсутствия НР-инфекции в семье.
  4. Эффективность эрадикационной терапии, включающей эзомепразол, кларитромицин и амоксициллин при хроническом НР-ассоциированном гастрите у детей не зависит от наличия «семейного» очага НР-инфекции. Уровень эрадикации НР достоверно не отличается и составляет 48,0% и 56,0% в группах детей из НР-позитивных и НР-негативных семей соответственно (p>0,05).
  5. Эрадикационная терапия, включающая омепразол, кларитромицин и нифуроксазид при хроническом НР-ассоциированном гастрите у детей обеспечивает эрадикацию у 65,5% больных, сопровождается быстрым улучшением основных клинических и эндоскопических показателей, нетоксична, хорошо переносится детьми, не сопровождается серьезными побочными эффектами, является экономически эффективной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. С учетом сравнимых показателей чувствительности и специфичности, метод обнаружения НР в биоптате слизистой оболочки желудка желудка с использованием полимеразной цепной реакции может применяться в качестве альтернативного бактериоскопическому.
    2. Неинвазивный метод определения ДНК НР в копрофильтрате, с учетом высокой чувствительности и специфичности, может быть рекомендован как для первичной диагнстики НР-инфекции у детей, так и для контроля эффективности эрадикационной терапии
    3. При лечении хронического НР-ассоциированного гастрита у детей рекомендуется использовать схему эрадикационной терапии на основе омепразола с кларитромицином и нифуроксазидом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

      1. Л.В.Кудрявцева, М.А.Ратникова, Е.В. Борисова, Х.Ориди. Оценка влияния «семейного» фактора на эффективность эрадикационной терапии у детей с хроническим гастритом, ассоциированным с H.pylori // сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», 18-19 сентября 2006г. - С.133.
      2. С.И.Эрдес, Л.В.Кудрявцева, М.А.Ратникова, Е.В.Борисова, Х.Ориди Сравнительный анализ чувствительности и специфичности методов диагностики Helicobacter pylori (HP) у детей с хроническим гастритом // сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Москва; «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - С.784.
      3. С.И.Эрдес, Л.В.Кудрявцева, М.А.Ратникова, Е.В.Борисова, Х.Ориди Влияние «семейного очага» H.pylori-инфекции на эффективность эрадикационной терапии у детей с хроническим H.Pylori-ассоциированным гастритом // сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Москва; «ГЭОТАР-Медиа», 2007.- С.784-785.
      4. С.И.Эрдес, Л.В.Кудрявцева, М.А.Ратникова, Е.В.Борисова, Х.Ориди. Оценка чувствительности и специфичности методов диагностики Helicobacter pylori (НР) у детей с хроническим гастритом» // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» // Под редакцией акад. РАМН В.А. Таболина.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА- М, 2007.- С.215-216.
      5. С.И.Эрдес, Л.В. Кудрявцева, М.А.Ратникова, Е.В.Борисова, Х.Ориди. Семейные аспекты пилорического хеликобактериоза // Педиатрия, 2007.- Т.86, №1.- С.131-132.
      6. С.И.Эрдес, Л.В. Кудрявцева, М.А.Ратникова, Е.В. Борисова, Х.Ориди. // Эффективность эрадикационной терапии пилорического хеликобактериоза у детей в семейных очагах - Вопросы практической педиатрии, 2007.- Т.2, №2.-С.5-8.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.