Профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза у женщин
На правах рукописи
ПУГАЧЕВА
Марина Альбертовна
ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук доцент Лойт Александр Александрович
Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор Орлов Вячеслав Михайлович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович
- доктор медицинских наук профессор Петров Сергей Викторович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «_____» __________ 2008 г. в ______ ч.
на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, дом 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).
Автореферат разослан «_____» __________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов
Актуальность темы исследования.
Операции в области малого таза у женщин – это очень сложный раздел хирургии. Операции выполняются в условиях очень близкого расположения других органов, тесного переплетения кровеносных сосудов, мочеточников, нервов и фасциальных перегородок. Выполнение больших операций на матке и придатках в большинстве случаев выполняется в экстренном порядке, что еще больше повышает риск оперативного вмешательства (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Хирш Х., Кезер О. и др., 1999).
Риск интраоперационных осложнений при больших операциях на органах малого таза у женщин обусловлен сложностью анатомии таза, большими размерами патологических образований, резкой деформацией множества анатомических структур.
Однако сведения об интраоперационных осложнениях и их структуре недостаточно систематизированы. Многие аспекты проблемы освещены крайне недостаточно.
Большинство анатомических работ и даже атласов, неадекватно передают особенности строения органов таза. В то же время, визуализация анатомии и патологии является основой процесса предоперационного планирования хирургом.
Применение инструментальных методов визуализации области малого таза у женщин сопряжено со значительными трудностями: большое количество мелких анатомических элементов, тесное расположение органов, окруженных жировой клетчаткой, связками и фасциями. Экстренный характер вмешательства, наличие кровотечения исключают возможность инструментальной визуализации.
В то же время, трехмерные компьютерные модели сложных анатомических областей позволяют выявить наиболее опасные места возможных повреждений анатомических структур, позволяют проводить обучение и предоперационное планирование (Симбирцев С.А., Лойт А.А., Трунин Е.М., 2001). Однако, трехмерная компьютерная модель женского таза с визуализацией анатомических элементов и патологических процессов отсутствует, поэтому, исследования и разработки адекватных моделей таза представляются весьма актуальными.
Цель исследования.
Уменьшить риск интраоперационных осложнений при экстренных оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин.
Задачи исследования.
1. Определить виды и частоту интраоперационных осложнений в процессе экстренных вмешательств на органах малого таза у женщин в условиях многопрофильного стационара.
2. Выявить наиболее опасные места возможных повреждений анатомических структур малого таза у женщин.
3. Разработать трехмерную компьютерную модель органов и сосудов женского таза.
4. Создать учебную модель для тренинга по предотвращению интраоперационных ошибок и опасностей.
Научная новизна.
1. Разработана трехмерная компьютерная модель таза для планирования операций на матке с визуализацией анатомических элементов таза и патологических процессов.
2. Уточнены топографо-анатомические соотношения матки с другими органами женского таза и варианты кровеносных сосудов таза.
3. Определена структура и частота пяти наиболее опасных осложнений при больших операциях на матке. Выявлены особенности патологических процессов и наиболее опасные этапы операции.
4. Разработан алгоритм оценки операционного риска, включающий анатомические сложности, технические трудности, хирургические опасности и вероятность ошибки.
Практическая значимость.
На основе хирургической анатомии малого таза разработана трехмерная компьютерная модель строения, благодаря чему реализована возможность предоперационного планирования операций различной сложности и анализа осложнений. Предложен алгоритм вычисления операционного риска с учетом анатомических сложностей, технических трудностей, хирургической опасности и возможных ошибок. Проведена детальная оценка пяти наиболее опасных осложнений при больших операциях на матке и придатках: разрыв прямой кишки, кровотечение из маточных артерий и тазовых вен, повреждение мочеточника и мочевого пузыря, в результате чего для каждого осложнения определены заболевания, при которых осложнение возникает; момент оперативного вмешательства, содержащий риск повреждения, особенности анатомии, непосредственно связанной с осложнением. Разработанная компьютерная модель органов таза с успехом использована в учебном процессе хирургов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Модель строения органов и элементов таза, визуализированная в трехмерном изображении, может быть использована в планировании оперативных вмешательств на матке, в оценке операционного риска и анализа осложнений и учебном процессе.
2. Структура осложнений при больших операциях на матке включает повреждение артерий и вен, разрыв прямой кишки, повреждение мочеточников и мочевого пузыря. Частота опасных осложнений составила 0,9%, менее опасных 4,7%.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором непосредственно проводились все анатомические исследования, все диагностические и лечебные мероприятия у больных с заболеваниями органов малого таза, непосредственно автором выполнены все оперативные вмешательства, внедрены новые методы профилактики, разработан алгоритм, проведено обобщение и анализ результатов диссертационного исследования.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2004), Международном конгрессе «3D modeling 2004» (Париж, 2004), на 5-ом общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), на Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2006), на научной конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006).
Реализация результатов исследования.
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАПО - заведующий кафедрой д.м.н. Е.М.Трунин; гинекологического отделения Елизаветинской больницы (зав.отделением, доц., к.м.н. С.М.Аксем), кафедры акушерства и гинекологии № 1 СПб МАПО – заведующий кафедрой д.м.н. В.М.Орлов; отделения гинекологии Северо-Западного окружного медицинского центра МЗ РФ. Трехмерная компьютерная модель таза была использована в учебном процессе на кафедрах хирургического факультета СПб МАПО.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них одна статья в лицензированном ВАК журнале.
Объем и структура работы.
Диссертация выполнена на 165 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 40 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и рекомендаций; указания литературы, содержащего 235 источников, в том числе 108 отечественных и 127 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Анатомические исследования выполнили на 10 трупах и 40 органокомплексах. Бальзамирование трупов проводили специальным спирт-глицериновым раствором и без применения формалина. Органокомплексы хранили без фиксации, в холодильнике под водяным затвором (без доступа воздуха). Исследование проводили методом послойного препарирования и морфометрии. Данные морфометрии составили основу аналитического описания анатомических структур.
Компьютерная модель таза была создана на основе аналитического описания всех анатомических структур. Трехмерное компьютерное моделирование выполнили, используя графический пакет Power SHAPE. Лицензии 4513 и 12178 получены непосредственно от фирмы DELСAM (Великобритания).
Клинический раздел
В клинический раздел вошли результаты обследования, хирургического лечения и послеоперационного анализа 300 больных. 210 операций были выполнены в экстренном порядке и 90 операций в плановом порядке.
Перечень заболеваний и наименования операций приведены в таблице 1.1.
Обследование больных включало осмотр, ультразвуковое исследование малого таза, полное клинико-биохимическое исследование. При хирургическом лечении в плановом порядке дополнительно производили диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Планирование каждой операции выполняли с применением трехмерной компьютерной модели. Послеоперационный анализ с применением модели таза выполняли во всех случаях осложнений.
Апробация работы выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии МАПО, на кафедре № 1 акушерства и гинекологии МАПО, на гинекологическом отделении Елизаветинской больницы, а также в учебном процессе хирургических кафедр МАПО.
Статистическая обработка данных выполнена параметрическими и непараметрическими методами.
Таблица 1
Распределение выполненных операций
| № | Заболевание | Наименование операции, чел. | ||
| Надвлагалищная ампутация матки | Экстирпация матки | Удаление забрюшинной опухоли | ||
| 1. | Миома матки | 105 | 51 | - |
| 2. | Обострение хронического аднексита с исходом в пиосальпинксы – пиовары | 58 | 5 | - |
| 3. | Эндометриоз | 36 | 12 | - |
| 4. | Кистома яичника | 8 | 10 | - |
| 5. | Рак яичника | 11 | 1 | - |
| 6. | Опухоли таза, забрюшинного пространства | - | - | 3 |
| Итого | 218 | 79 | 3 | |
Основные результаты исследования.
В анатомическом исследовании изучали особенности и варианты расположения органных структур. Чаще всего матка располагалась в положении anteversio, реже anteflexio и еще реже в retroversio. Обнаружено несколько вариантов формирования задних ветвей внутренней подвздошной артерии: верхняя ягодичная артерия, нижне-ягодичная артерия, внутренняя половая артерия и другие более мелкие. Среди передних ветвей выявили пять вариантов отхождения маточной артерии, 4 варианта пузырных артерий и 7 вариантов других передних ветвей. Из 5 вариантов отхождения маточной артерии почти в половине случаев она отходила непосредственно от внутренней подвздошной артерии, в 40% случаев – от верхней пузырной артерии, очень редко (по 4%) маточная артерия отходила от внутренней половой артерии, от запирательной артерии и от нижней пузырной артерии.
Таблица 2
Задние ветви внутренней подвздошной артерии
| Артерии | Варианты отхождения артерий | Варианты формирования заднего ствола | Число наблюдений, в % |
| Верхняя ягодичная артерия | внутренняя подвздошная артерия | 3 отдельных ветви | 64,0 |
| внутренняя подвздошная артерия | Верхняя ягодичная артерия и нижне-половой ствол | 20,0 | |
| нижняя ягодичная артерия | Общая ягодичная артерия и внутренняя половая артерия | 14,0 | |
| Внутренняя подвздошная артерия | Общий задний ствол с нижней ягодичной артерией и внутренней половой | 20,0 | |
| Нижняя ягодичная артерия | Внутренняя подвздошная артерия | 3 отдельных ветви | 64,0 |
| Внутренняя половая артерия | Верхняя ягодичная артерия и нижне- половой ствол | 20,0 | |
| Верхняя ягодичная артерия | Общая ягодичная артерия и внутренняя половая артерия | 14,0 | |
| Внутренняя подвздошная артерия | Общий задний ствол | 2,0 | |
| Внутренняя половая артерия | Внутренняя подвздошная артерия | 3 отдельных ветви | 64,0 |
| Нижняя ягодичная артерия | Верхняя ягодичная и нежне-половой ствол | 20,0 | |
| Внутренняя подвздошная артерия | Общий ягодичный ствол и внутренняя половая артерия | 14,0 | |
| Внутренняя подвздошная артерия | общий задний ствол | 2,0 |
Таблица 3
Передние ветви внутренней подвздошной артерии
| Артерии | Варианты отхождения | Количество наблюдений, в % |
| Маточная артерия (висцеральная) | внутренняя подвздошная артерия | 48,0 |
| верхняя пузырная артерия | 40,0 | |
| внутренняя половая артерия | 4,0 | |
| запирательная артерия | 4,0 | |
| нижняя пузырная артерия | 4,0 | |
| Верхняя пузырная артерия Нижняя пузырная артерия (висцеральные) | маточная артерия | 40,0 |
| внутренняя подвздошная артерия | 90,0 | |
| средняя прямокишечная артерия | 6,0 | |
| маточная артерия | 4,0 | |
| Средняя прямокишечная артерия (висцеральная) | внутренняя половая артерия | 30,0 |
| запирательная артерия | 8,0 | |
| нижняя пузырная артерия | 6,0 | |
| Запирательная артерия (париетальная) | средняя прямокишечная артерия | 8,0 |
| маточная артерия | 4,0 | |
| Внутренняя половая артерия (париетально-висцеральная) | средняя прямокишечная артерия | 30,0 |
| маточная артерия | 4,0 |
Среди анализируемого материала обнаружили только один перекрест мочеточника с маточной артерией. При этом на уровне перешейка матки мочеточник пересекал маточную артерию сзади. Во всех случаях апоневроз Денонвилье плотно прикреплялся к передней стенке прямой кишки, не прикрепляясь к стенке влагалища.
В результате анатомического исследования мы пришли к выводу, что риск оперативного вмешательства на матке зависит от сложных пространственных соотношений анатомических элементов таза и вариантов их расположения.
Основой создания трехмерной компьютерной модели таза и его внутренних структур является математическое описание всех его структурных компонентов. Этими компонентами были все органы, фасции мочеточники, кровеносные сосуды. Описание каждого компонента включило все необходимые координаты в ортогональной системе координат.
Все органы малого таза, кровеносные сосуды и связки таза представили в аналитической цифровой форме в соответствии с их размерами и положением в пространстве.
Матка и придатки. В аналитическое описание матки внесли ее поперечные размеры на уровне шейки, тела и дна.
В описании каждого кровеносного сосуда определяли координаты осевой линии, характеризующей каждый прямой отрезок, каждый изгиб сосуда без отхождения ветвей, каждую точку связочной фиксации и каждое отхождение ветвей, сопровождающееся изменением диаметра. Особо точно регистрировали координаты пересечения сосудов с другими органами или структурами. В результате исследований определены координаты точек тела матки, ветвей подвздошных нижне-брыжеечной и срединной крестцовой артерий, а также координаты точек ветвей маточной и яичниковой артерии.
Компьютерная модель
Компьютерную модель была построена на аналитическом описании органов и анатомических элементов малого таза. Наиболее существенно, что в модель внесли изображения различных патологических процессов. Смоделировали различные типы расположения миоматозных узлов, нессиметричные смещения элементов малого таза. Кроме того, смоделировали различные степени увеличения матки при миоме. Полученная компьютерная модель приобрела особые свойства. Модель содержала множество анатомических слоев, которые можно убирать, моделируя ход операции. В модели воспроизводили осложнения, повреждение структур. Пространственная модель могла вращаться относительно произвольной оси и увеличиваться в необходимое число раз.
Таким образом, трехмерное компьютерное моделирование пространственных соотношений анатомических структур таза способствовало улучшению ориентации в анатомических и патологических образованиях таза.
Клинический раздел.
В клинический раздел вошли результаты лечения 300 больных, которые включали выполнение больших операций на матке и придатках со следующими заболеваниями: миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков, эндометриоз, опухоли яичников и таза.
Таблица 4
Гистологическая характеристика заболеваний
| № | Заболевание | Количество |
| 1. | Миома матки | 156 |
| 1.1. | Множественная миома | 147 |
| 1.2. | Некроз миоматозного узла | 24 |
| 1.3. | Нарушение питания миоматозного узла | 72 |
| 1.4. | Субмукозная миома матки | 48 |
| 2. | Пиосальпинксы | 63 |
| 2.1. | Пиосальпинск | 6 |
| 2.2. | Пиосальпинкс и пиовар | 57 |
| 3. | Эндометриоз | 48 |
| 3.1. | Аденомиоз | 33 |
| 3.2. | Эндометриоз яичников и маточных труб | 15 |
| 4. | Кистома яичника (псевдомуцинозные, муцинозные, дермоидные, серозные и др.) | 18 |
| 5. | Рак яичника (папиллярные цистаденокарциномы, низкодифференцированный рак и др.) | 12 |
| 6. | Опухоли забрюшинного пространства таза, нейрофиброма, ангиома | 3 |
| Самую многочисленную группу составили больных с миомой матки с одиночными и множественными миоматозными узлами, с субмукозным расположением миомы и деструктивными процессами в узлах. В работу вошли и более редкие виды миомы, такие как, миома с ассиметричным расположением узлов, а в таблицу внесен только ряд наиболее важных признаков. | ||
Рис.1. Компьютерная модель артерий и вен женского таза
Рис.2. Разрыв прямой кишки прикрепленным апоневрозом Денонвилье
Диагноз миомы матки был установлен у 156 больных. Миома матки – серьезная хирургическая проблема. В подавляющем большинстве случаев наблюдали множественные миоматозные узлы, низко расположенные узлы в области шейки матки, значительное увеличение размеров матки (более 16 недель), вплоть до 24-28 недель размером, а также нарушение питания миоматозного узла и даже некроз миоматозного узла. У 63 женщин выполнили операции при обширном гнойно-воспалительном процессе придатков матки с исходом в пиосальпинкс, пиовар. У 48 больных с эндометриозом процесс характеризовался обширным спаечным процессом, наряду с увеличением размеров матки и придатков, и кровотечения. При опухоли яичника и таза определяли образования больших размеров с деформацией анатомических структур таза.
Возраст больных составил от 30 до 80 лет, подавляющее большинство – 258 больных в возрасте от 40 до 60 лет. У 146 больных имелась сопутствующая патология: гипертоническая болезнь (90 больных), сахарный диабет (30 больных), ожирение (120 больных). Операции в брюшной полости в анамнезе имели 165 больных.
Таблица 5
Наличие сопутствующей патологии у больных
| Интервал (лет) | Число больных | Сопутствующая патология | Процент |
| 20-30 | 3 | - | 0 |
| 30-40 | 15 | 3 | 20 |
| 40-50 | 159 | 51 | 32 |
| 50-60 | 99 | 69 | 71 |
| 60-70 | 12 | 11 | 93 |
| 70-80 | 9 | 9 | 100 |
| 80-90 | 3 | 3 | 100 |
| ИТОГО | 300 | 146 | 47 |
Все больные были обследованы. Наиболее информативным явилось ультразвуковое исследование.
Таблица 6
Ультразвуковая характеристика образований матки и придатков
| № | Название УЗИ характеристики | Кол-во больных | Процент |
| 1. | Размеры матки | ||
| 1.1. | Более 16 недель | 36 | 12 |
| 1.2. | 12 - 16 недель | 60 | 20 |
| 2. | Размеры узла (диаметр) | ||
| 2.1. | Более 10 см | 21 | 7 |
| 2.2. | 6 - 10 см | 48 | 16 |
| 3. | Количество узлов | ||
| 3.1. | Более 8 узлов | 24 | 8 |
| 3.2. | 4 – 8 узлов | 51 | 17 |
| 4. | Расположение узлов (локализация) | ||
| 4.1. | Тело матки | 132 | 44 |
| 4.2. | Перешеек | 15 | 5 |
| 4.3. | Шейка матки | 6 | 2 |
| 5. | Положение узла (относительно матки) | ||
| 5.1. | Интрамуральный | 93 | 31 |
| 5.2. | Субсерозный | 36 | 12 |
| 5.3. | Субмукозный | 27 | 9 |
| 6. | Контур узла | ||
| 6.1. | Неровный | 6 | 2 |
| 7. | Эхогенность узла | ||
| 7.1. | Гиперэхогенность: - изоэхогенность - гипоэхогенность - анэхогенность | 120 | 40 |
| 8. | Ассиметрия узлов | 39 | 13 |
| 9. | Варикозное расширение вен таза | 54 | 18 |
| 10. | Ассиметричные смещения органов таза | 18 | 6 |
По данным ультразвукового исследования у 36 больных размеры матки превосходили 16 недель, у 21 больной диаметр узла превышал 10 см, у 75 больных обнаружили по 3 и более узлов, в 21 случае узлы локализовались в шейке матки и перешейке матки. Данные ультразвуковой картины использовали в процессе предоперационного планирования наиболее полными сведениями о патологическом процессе. Само предоперационное планирование проводили на компьютерной модели с учетом особенностей патологического процесса.
Показания к операции были следующие: опухоли яичника и таза, эндометриоз с осложнениями, пиосальпинск, пиовар, миома матки больших размеров, локализация узла миомы в шейке матки и перешейке матки; маточное кровотечение или нарушение питания миоматозного узла.
Из всех операций было выполнено 218 надвлагалищных ампутаций матки и 79 экстирпаций матки. Больше всего экстирпаций матки было выполнено при миоме – 51 операция.
Надвлагалищная ампутация матки у всех больных выполнена лапаротомным доступом. Перевязку маточной артерии проводили не доходя 1 см от верхнего края влагалища с тем, чтобы сохранить нисходящие влагалищные ветви маточной артерии. Мочеточник обычно располагался ниже, чем намеченный уровень перевязки маточной артерии. Матку отсекали на уровне внутреннего зева. Культю шейки матки формировали узловыми капроновыми швами.
Экстирпацию матки с придатками производили лапаротомным доступом. Удаление матки становится возможным только после выделения и лигирования круглых связок, воронко-тазовых связок, широких связок, маточно-крестцовых связок. Уровень перевязки маточной артерии, начиная с уровня перешейка вниз с перевязкой периферических ветвей, до места расположения наружного зева, пальпаторно определяемого через стенку влагалища. Этот этап характеризует максимальный риск пересечения мочеточника. заключительный ответственный этап – это отсечение матки на уровне наружного маточного зева в верхней трети влагалища.
Послеоперационное ведение определялось характером патологии и оперативного пособия.
Осложнения.
Мы изучили структуру осложнений и провели их анализ. Перед каждой операцией проводили предоперационное планирование на компьютерной модели, содержавшей особенности патологического процесса. В случае возникновения осложнения, на компьютерной модели проводили детальный анализ анатомической предрасположенности повреждения, особенности патологического процесса, для которых такие осложнения характерны, и, наконец, момент оперативного вмешательства, сопровождающийся повреждением анатомических структур.
Общее количество осложнений -17, из которых наибольшее количество 7 – повреждение нервов. Семь женщин предъявляли жалобы на тазовые боли различного характера, у 5 – диспареуния. Их лечение в амбулаторных условиях. Считаем такие повреждения менее опасными.
Таблица 7
Осложнения оперативных вмешательств
| № | Название осложнения | Количество | Процент |
| 1. | Разрыв прямой кишки | 1 | 0,33 |
| 2. | Кровотечение из вен таза | 1 | 0,33 |
| 3. | Ранение мочеточников | 1 | 0,33 |
| 4. | Кровотечение из маточной артерии | 6 | 2,0 |
| 5. | Повреждение мочевого пузыря | 1 | 0,33 |
| 6. | Повреждение нервов | 7 | 2,33 |
В 6 случаях в ходе операции были повреждены артерии. Анализ на компьютерной модели показал, что причиной всех повреждений явились значительные анатомические сложности. При этом возникшее кровотечение может быть остановлено вследствие сокращения сосудов вниз в пределах прямой досигаемости. Повреждение артерии возникает в различные моменты разделения спаек и выделения шейки матки. Предоперационное использование компьютерной модели улучшило опознавание артерий в любом слое и с любого угла обзора, включая анатомические варианты.
Остальные 4 повреждения встретились по одному разу.
Ранение мочевого пузыря – осложнение редкое. Повреждение носит случайный характер при очевидных анатомических соотношениях матки и мочевого пузыря. Соразмерность усилия, прикладываемого к матке, снижает риск разрыва мочевого пузыря.
Совершенно другой характер носит повреждение мочеточника. фактором риска повреждения мочеточника является особенность патологического процесса, а именно, расположение миоматозного узла в области шейки матки, вследствие чего существенно изменяются топографо-анатомические соотношения мочеточника с другими анатомическими структурами в области перешейка матки. Момент повреждения мочеточника – выделение шейки матки.
В исследовании одно осложнение закончилось летальным исходом вследствие разрыва тазовых вен. Последующей анализ на компьютерной модели показал, что разрыв вен случается в конце основного этапа операции. факторами риска являются варикозно расширенные вены промежности и нижних конечностей, значительный размер образования и предшествующие операции в области таза.
Последнее осложнение, характеризующее операции на матке – это разрыв прямой кишки. Анализ повреждения показал, что разрыв кишки происходит натяжением апоневроза Денонвилье в момент тракции матки с одновременной фиксацией кишки. Риск разрыва сохраняется на всем протяжении основного этапа операции в отличие от всех остальных осложнений.
Таким образом, при обширных операциях на матке возможен целый ряд осложнений. Наиболее опасные из них: разрыв прямой кишки, кровотечение из тазовых вен, ранение мочеточников. Эти опасные осложнения случаются в 1,0% операций. Менее опасные осложнения: кровотечение из маточной артерии, повреждение мочевого пузыря, пересечение нервов таза случаются в 4,7% операций. Риск оперативного вмешательства определяется сложными анатомическими соотношениями таза, особенностями патологии и техники оперативного вмешательства.
Важную роль в снижении риска операции играло предоперационное планирование, в процессе которого производилась детальная оценка интраоперационного риска. Для подсчета интраоперационного риска был разработан специальный алгоритм. Согласно ему величина интраоперационного риска R является суммой четырех параметров: анатомических сложностей (Х1), технических трудностей (Х2), хирургических опасностей (Х3) и ошибок (Х4)
R = X1 + X2 + X3 + X4
Существенным явилось то, что были вычислены все компоненты, формирующие риск операции. Показатель Х1 характеризовал анатомию во всех вариантах и особенностях. Показатель Х2 характеризовал оперативную хирургию во всех ее технических аспектах. Показатель Х3 характеризовал клинический аспект операции и ее последствий. Показатель Х4 характеризовал хирурга, объем его знаний.
В результате проведения оценки интраоперационных рисков получали структурное представление всех особенностей предстоящей операции. После вычисления параметров риска операции с помощью алгоритма, следующим в процессе планирования было воспроизведение этапов операции, содержащей максимальный риск осложнений на интерактивной трехмерной компьютерной модели. Это и позволило добиться желаемого результата снижения риска оперативных вмешательств на матке.
Неотъемлемой частью проведенной работы являлось применение трехмерной компьютерной модели в процессе обучения. Со всеми слушателями сертификационных циклов по хирургии кафедры оперативной хирургии, циклов усовершенствования хирургического факультета проводили занятия по предотвращению интраоперационных ошибок и преодоления опасностей операций. Обучение проводили в интерактивном режиме.
Слушатель имел возможность воспроизвести любой элемент строения, представляющий для него основную сложность. При этом, слушатель мог рассмотреть все элементы строения с необходимого для него угла обзора и в необходимом увеличении. Моделируя ход операции, слушатель мог удалить любую структуру и увидеть, что находится позади.
Рис.3. Повреждение мочеточника
Рис.4. Учебная модель с индивидуальными особенностями миомы матки
Такой возможностью не обладает ни одна трехмерная модель, не говоря уже об иллюстрациях в атласах. 30 слушателям предложили разработанный тест из 10 вопросов. Без нашего обучения на 300 вопросов мы получили 60 правильных ответов, в среднем 2 правильных ответа. После интерактивной учебы на 300 вопросов получили 250 правильных ответов, в среднем, больше 8 правильных ответов, то есть в 4 раза лучше.
Можно констатировать, что трехмерная компьютерная модель многократно эффективнее любого изображения в атласе. А процесс обучения оперативной хирургии органов таза должен производиться с использованием трехмерной компьютерной модели, содержащей объемное изображение органов и других структур таза и различных патологических процессов.
Выводы.
1. Наиболее опасными осложнениями при больших операциях на матке и придатках являются: разрыв прямой кишки, повреждение мочеточника, кровотечение из вен таза, кровотечение из маточных артерий, повреждение мочевого пузыря.
2. Внутренняя подвздошная артерия имеет большое разнообразие по месту и уровню расположения ветвей и их формированию и, в частности, маточная артерия имеет пять вариантов.
3. Риск оперативного вмешательства на матке зависит от сложных пространственных соотношений анатомических элементов таза, вариантов их расположения и особенностей основного и сопутствующего патологического процесса.
4. Трехмерное компьютерное моделирование пространственных соотношений анатомических структур таза способствует улучшению ориентации в образованиях и позволяет производить операции с меньшим риском повреждения.
5. Трехмерная компьютерная модель анатомических структур таза является эффективным вспомогательным средством в учебном процессе врачей.
Практические рекомендации.
1. При планировании оперативного вмешательства необходимо использовать алгоритм определения хирургического риска, включающего в себя оценку анатомической сложности, технической трудности, хирургической опасности и возможных ошибок.
2. При перевязке маточных артерий следует учитывать общие истоки ее с разными артериями таза и возможные отличия с левой и правой сторон.
3. При манипуляциях в области ректо-вагинального апоневроза (Денонвилье) следует учитывать прочное сращение его со стенкой прямой кишки и рыхлое соединение со стенкой влагалища.
4. Трехмерную компьютерную модель таза целесообразно использовать в процессе предоперационного планирования и послеоперационного анализа индивидуальных особенностей и осложнений.
5. Процесс обучения оперативной хирургии органов малого таза должен производиться с использованием трехмерной компьютерной модели, содержащей объемное изображение анатомических вариантов сосудов таза и различных патологических процессов матки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Симбирцев С. А. Трехмерная компьютерная модель таза : Матер. V Общерос. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов / С. А. Симбирцев, А. А. Лойт, М. А. Пугачева // Морфологические ведомости. — Казань. 2004. — № 1—2. — Прил. — С. 93
- Loit A. A., 3-dimensional computer model of the pelvis for surgery and oncology / A. A. Loit, A. K. Lebedev, M. A. Pugatcheva // 3D modeling 2004 ; Congress. — Paris, 2004. — С. 145—154.
- Лойт А. А. Компьютерная модель женского таза для хирургии и онкологии : Матер. науч. конф. «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты) / А. А. Лойт, А. К. Лебедев, М. А. Пугачева // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2004. — № 3—4. — С. 66—67
- Лойт А. А. Возможности трехмерного компьютерного моделирования внутренних органов с применением векторной графики / А. А. Лойт, М. А. Пугачева, О. П. Боровикова // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии : сб. науч. трудов, посвященный 100-летию со дня рождения проф. Т. А. Зайцевой. — Ярославль, 2005. — С. 195—197
- Симбирцев С. А. Использование компьютерной модели женского таза в хирургии / С. А. Симбирцев, Е. М. Трунин, М. А. Пугачева // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2005. — № 4. — С. 30—31
- Лойт А. А. Применение трехмерной векторной компьютерной модели женского таза в условиях многопрофильного стационара / А. А. Лойт, М. А. Пугачева, Л. П. Шмейлина // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике : Матер. конф. — СПб., 2006. — С.115-116
- Лойт А. А. Трехмерная компьютерная векторная модель женского таза для универсального применения в хирургии / А. А. Лойт, И. И. Алиев, М. А. Пугачева // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. — 2006. — № 2. — С. 23—24
- Лойт А. А. Трехмерные компьютерные модели внутренних органов в решении актуальных задач хирургии и онкологии / А. А. Лойт, О. П. Боровикова, М. А. Пугачева // Сотрудничество DELCAM Plc с университетами России : Россия-Великобритания, 2006. — С. 34—35
- Лойт А. А. Применение трехмерной компьютерной модели таза для профилактики интраоперационных осложнений / А. А. Лойт, М. А. Пугачева, О. П. Боровикова // Вестник Санкт-Петербургского Университета. – 2007. - № 4. – С.89 – 96
