WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Роль нарушений микроциркуляции сте н ки тонкой кишки в развитии острой энтеральной недостаточности при распространенном перитон и те (экспериментально-клиническое исследование)


На правах рукописи

Алешин Денис Андреевич


РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ

ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - «Хирургия»




Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук







Астрахань 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Жидовинов Алексей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Маскин Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»



Защита состоится «____»____________ 2009г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_____.» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь совета Д 208.005.01

по защите докторских и кандидатских

диссертаций, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы


Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии, перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями (Б.К. Шуркалин, 2003; И.А. Ерюхин, 2003; В.С. Савельев, 2003; С.С. Маскин с соавт., 2004; Ю.Л. Шевченко, 2005; М.Д. Дибиров с соавт., 2007; С.С.Маскин, 2008).

Заболеваемость, в равной мере, как и летальность больных при перитоните в наши дни не имеет существенной тенденции к снижению. Более того, согласно публикуемым сводным данным, средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита достигают 40-50% (М.И. Кузин, 1996; В.М. Буянов, 1997; В.Е.Кутуков с соавт.,1997; Ю.В. Мартов с соавт., 1998; В.И. Шапошников, 2000; В.Д. Федоров с соавт., 2000; В.Н. Чернов, 2004; Р.Д. Мустафин 2004; В.К. Гостищев с соавт., 2005; И.А. Ерюхин, 2008; H. Van Goor et al., 1997; D. Giffry et al., 1998; C. Amorotti et al., 1999; L. Brugger et al., 1999; K. Bosscha et al., 2000; T. Koperna and F. Schultz., 2000; Y. Parc et al., 2000).

Поэтому вновь необходимо более четко сконцентрировать внимание практических хирургов на профилактике и лечении тяжелых форм перитонита.

Недостаточная разработка вопросов патогенеза и непосредственно причин смерти больных с распространенным перитонитом составляют проблему, требующую разрешения. Клиницисты и патологоанатомы, определяя в каждом конкретном случае непосредственную причину смерти больных, почти всегда прибегают к трафаретному заключению: «… смерть последовала от интоксикации». Необходимо заметить, что синдром эндогенной интоксикации лежит не столько в основе механизма смерти, сколько в основе механизма заболевания. По современным представлениям главной причиной синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном инфицировании, является острая энтеральная недостаточность, приводящая к развитию системного воспаления (SIRS), абдоминальному сепсису и полиорганной недоста­точ­нос­ти. В настоящее время синдрому острой энтеральной недостаточности в современной отечественной и зарубежной литературе уделяется достаточно большое внимание. Определены формы и фазность течения этого синдрома, доказаны основные патогенетические механизмы его развития на основании инструментальных, морфологических, клинико-лабораторных методов исследования. Но, в доступной нам литературе, мы не нашли четкого выделения основных патогенетических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните, позволяющих выделять степень тяжести его течения, что является существенным для своевременной диагностики нарушений интестинального статуса и оптимизации терапии, направленной на снижение высоты системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации у больных. Решению этих вопросов и посвящено наше исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с распространенным перитонитом посредством ранней диагностики нарушений интестинального статуса.

Задачи исследования

  1. Изучить структуру микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки в норме у контрольной группы экспериментальных животных с применением морфологических и инструментальных методов исследования.
  2. Изучить нарушения микроциркуляции тонкой кишки в различные сроки распространенного перитонита в эксперименте с применением морфологических и инструментальных методов исследования и определить их роль в патогенезе энтеральной недостаточности.
  3. Определить зависимость тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции от выраженности микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки.
  4. Определить критерии диагностики и прогнозирования синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.
  5. Внедрить результаты экспериментальных исследований в клиническую практику.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о глубине микроциркуляторных нарушений в тонкой кишке при распространенном перитоните, изучена их роль в патогенезе энтеральных нарушений, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции.

Впервые проведен сравнительный анализ основных маркеров эндотоксикоза и системного воспаления с показателями микроциркуля­тор­ных изменений в тонкой кишке при синдроме острой энтеральной недостаточности на фоне распространенного перитонита.

Впервые разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования степени тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности при распрост­ранен­ном перитоните.

Практическая значимость работы

Обосновано патогенетическое значение нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки в развитии синдрома острой энтеральной недостаточности, эндогенной интоксикации и системной воспалитель­ной реакции у больных с распространенным перитонитом, что позволяет оптимизировать лечебную тактику в ранние сроки заболевания.

Обосновано определение значений ЛИИ, МСМ-2 и МДА, как основных лабораторных маркеров, позволяющих объективизировать степень тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом.

Определение высоких значений TNH-, IL-10 и низких значений IFN- в сыворотке крови больных с распространенным перитонитом на 5-6 и 8-10 сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим признаком развития экстраэнтеральных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Выраженность микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки отражают тяжесть структурно-функциональных изменений интестинального статуса.
  2. Морфологические, инструментальные и лабораторные исследования отражают характер и динамику структурных, функциональных и гомеостатических изменений в разные сроки распространенного перитонита.
  3. Избыточные концентрации регуляторных цитокинов и основных лабораторных маркеров эндотоксикоза (МСМ-2 и МДА) в ранние сроки распространенного перитонита находятся в прямой корреляционной зависимости от глубины микроциркуляторных и структурных измене­ний кишечной стенки.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Астрахань-I» ОАО РЖД и ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахани. Материалы работы используются на хирургических кафедрах при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на Всероссийс­кой конференции хирургов (Астрахань, 2006); Научно-прак­ти­чес­кой конференции АГМА (Астрахань, 2007); на заседании Астраханского областного общества хирургов (Астрахань, 2008); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); на межкафедральной конференции Астраханской медакадемии (Астрахань, 2009).

Связь с планом научных исследований


Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-иссле­довательских работ Астраханской медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследо­ва­тельской программы МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-иссле­до­ва­тельской программы «Хирургия». Госрегистрация № 01200613603


Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и получены 2 патента на изобретение № 2328978 и № 2317593, зарегистрированные в Государственном реестре изобретений РФ от 20.02.2008 г. и 20.07.2008 г. и опубликованные в Бюл. Изобретения. Полезные модели. №5 и №20 2008г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает в себя 216 источников, в том числе 117 отечественных и 99 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты экспериментальных ис­следований на 150 крысах (группы Wistar albino Glaxo, инбридинг F 109, генотип А), в возрасте около 9 месяцев и массой 250,3±2,15 г. Контрольную группу составили 30 интактных животных.

Протокол экспериментов в разделах выбора, содержания животных, моделирование патологических процессов и выведения их из опыта был составлен в соответствии с принципами биоэтики, правилами лабораторной практики (GLP) и был согласован с Этическим комитетом (протокол № 4 от 12.05.2009 г).

Распространенный перитонит моделировали путем внутрибрюшинного заражения крыс 10% взвесью фекалий из расчета 1,5 мл/300 г массы животного. На 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 9-10 сутки после заражения им производили лапаротомию и макроскопическую оценку брюшной полости, регистрацию нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на одноканальном аппарате ЛАКК-01 НПО «ЛАЗМА» и компьютерной программы (LDF 2.0 бета build 2.2.0.507 от 08.08.2003 г), основанной на использовании математического аппарата Фурье-преоб­разования (В.И. Козлов, 2000). Оценивали показатели ПМ, Аэ, Ан, Ам, Ад, Ас, МТ, НТ, ПШ, ИЭМ. Эксперимент прово­дился с учетом критериев стандартизации ЛДФ. Затем животных выводили из эксперимента путем блокады сердечной деятельности и осуществляли забор тонкой кишки для проведения морфологического изучения.

Гистологические исследования проводили по общепринятым методикам с окраской срезов гематоксилином и эозином.

Для морфологического изучения микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки (слизистого и подслизистого слоев) применялись методы импрегнации азотнокислым серебром по В.В. Куприянову (1975, 1983) и импрегнация серебром по методике, разработанной на кафедре анатомии человека АГМИ (Рац. предложение № 802 от 11.03.1987 г.).

Для качественного и количественного анализа проницаемости сосудов слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки использовалась люминесцентная микроскопия с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮ­М­АМ­-ИЗ. Количественная оценка ин­тенсивности люминесценции изучаемых объектов проводилась с помощью фоторегистрации микрона­садкой на пленку Konica-400. После оцифровки пленки с помощью морфометрической компьютерной программы Nets-2005 производился подсчет пара­метров. В качестве индикатора нарушений сосудистой проницаемо­сти применялся 0,3% раствор акридинового оранжевого.

Лабораторные методы включали в себя исследование основных показателей эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ-2, МДА), системного воспаления (провоспалительные цитокины TNH- и IFN-, противовоспалительный IL-10 производства фирмы BIOSUORCE, Бельгия) и клеточного иммунитета (лейкоциты, сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, Т-лимфоциты и уровень фагоцитоза).

Клиническая часть представлена анализом результатов диагностики и лечения 30 больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита, как наиболее показательной в развитии энтеральных нарушений, оперированных за период с 2006 по 2009 гг. в хирургических отделениях НУЗ «Отделенческая больница на ст. Астрахань-I» ОАО РЖД и ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Сили­­ще­вой» г. Астрахани. Распределение больных по полу возрасту, причины развития перитонита и характера экссудата брюшной полости представлены в таблицах 1,2,3.

Таблица 1

Распределение больных распространенным аппендикулярным перитонитом по полу и возрасту

Пол Возраст (%) Всего
10-15 До 30 31-40 41-50 51-60 > 60
Женщины 14,56 14,56 - 4,53 4,20 2,58 39,80
Мужчины 23,94 15,53 4,53 7,44 2,58 5,50 59,54
Итого: 38,51 30,09 4,53 11,97 6,79 8,09 100


Таблица 2

Распределение больных распространенным аппендикулярным перитонитом в зависимости от причины приведшей к его

развитию

Форма острого аппендицита Аппендикулярный перитонит (%)
Флегмонозный 4,22
Гангренозный 16,17
Гангренозно-перфоративный 79,6
Итого: 100


Таблица 3

Распределение больных распространенным аппендикулярным перитонитом по характеру экссудата брюшной полости

Характер экссудата Аппендикулярный перитонит (%)
Серозно-фибринозный 37,54
Фибринозно-гнойный 12,62
Гнойный 49,83
Итого: 100

Всем больным до- и на 1-2, 3-4, 5-6, 8-10 сутки после операции проводили общеклиническое обследование, исследования основных маркеров эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции (ЛИИ, МСМ-2, МДА, TNH-, IFN-, IL-10), показателей органного и системного гомеостаза (общий белок, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина крови, мочевина мочи, креатинин крови, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, суточный диурез, фибриноген, ПДФ, АТ-III, САТ, ФАК). При биохимических исследованиях крови нами использованы методы, описанные в «Руководстве по клинико-лабораторной диагно­стике» под ред. В.В. Меньшикова (1982).

Концентрации TNH-, IL-10, IFN- в сыворотке кро­ви определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов производства «Протеино­вый контур» г. Санкт-Петербург.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета «Анализ данных» программы Microsoft Excel 2002, Biostatistica (версия 4.03), 1998. Применялись стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения от среднего (). Производился ранговый корреляционный анализ Спирмена (rs); достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U). Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

При экспериментальном прижизненном исследовании состояния микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки на фоне распространенного перитонита методом ЛДФ установлено, что к концу первых суток экспериментального перитонита наблюдалось снижение миогенного тонуса, поскольку амплитуда миогенных колебаний увеличилась на 13,7% и составила 2,73±0,17 пф.ед. (контроль 2,4±0,12 пф.ед.), при р<0,05. Через двое суток амплитуда миогенных колебаний достигла значения 2,81±0,17 пф.ед. (р<0,05). Такая зависимость выявлена нами до 7 суток эксперимента. На 7 сутки патологического процесса отмечалось раздвоение показателя и выделение двух экспериментальных подгрупп – подгруппа с ухудшением (прогрессирование процесса) и подгруппа с улучшением (хронизация процесса). В первой подгруппе амплитуда миогенных колебаний достоверно составила 3,02±0,23 пф.ед. на 7 сутки и 2,95±0,28 пф.ед. на 10 сутки эксперимента. Снижение амплитуды миогенных колебаний привело к повышению миогенного компонента тонуса, что отразилось на значениях данного показателя во второй подгруппе на 7 и 10 сутки – 2,88±0,18 пф.ед. и 2,83±0,24 пф.ед., соответственно (при р<0,05). К концу первых суток эксперимента возросли амплитуды респираторных колебаний до 1,87±0,06 пф (контроль 1,74±0,02 пф), и пульсовых до 0,74±0,03 пф (контроль 0,59±0,06 пф). На вторые сутки распространенного перитонита рост показателей продолжился. На 3 и 5 сутки наблюдалось дальнейшее прогрессивное повышение респираторных флуктуаций до 2,27±0,11 и 2,44±0,07 пф (р<0,05) и пульсовых до 1,19±0,08 и 1,33±0,05 пф (Р<0,05), соответственно. К концу седьмых суток изменения данных показателей не отличались от динамики других параметров с «раздвоением» на две выше описанные подгруппы. В результате изменения баланса между активными и пассивными механизмами регуляции микроциркуляции изменялась эффективность микроциркуляции. К концу первых суток перитонита исследуемый показатель начинал снижаться до 1,15±0,18% (р<0,05), с последующим падением значений на 2, 3 и 5 сутки патологического процесса до 1,07±0,09%; 0,98±0,05% и 0,84±0,06% (р<0,05), соответственно. На 7 и 10 сутки в подгруппе с ухудшением показатель прогрессивно снижался, а в подгруппе с улучшением отмечалась тенденция к повышению эффективности микроциркуляции. Исследование дополнительных параметров микроциркуляции: эндотелиальные колебания, показатель шунтирования, показатель микроциркуляции, носило второстепенное, но взаимодополняющее значение, подтверждающее характер и глубину микроциркуляторных изменений кишечной стенки в разные сроки гнойного абдоминального воспаления.

Проведенные структурные исследования кишечной стенки дали нам возможность выделить ряд основных морфологических признаков, отражающих динамику микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки в разные сроки развития распространенного перитонита: диаметр сосудов, толщина сосудистой стенки, количество сосудов на единицу площади. При прогрессировании гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости происходило нарастание патологических изменений в кишечной стенке, характеризующихся выраженным расширением диаметра сосудов до 42,4±3,12 мкм (контроль 32,6 ± 2,7 мкм) при р<0,05 на вторые сутки эксперимента и 46,3 ± 2,38 мкм при р<0,05 на третьи сутки, их запустением на фоне нарастающего отека и выраженной лейкоцитарной инфильтрации подслизистой основы, уменьшением толщины сосудистой стенки до 7,9 ± 1,68 мкм и 5,3 ± 1,3 мкм (контроль 9,6 ± 1,7 мкм) при р<0,05 на вторые и третьи сутки эксперимента, соответственно, разобщении структуры кишечной стенки, утолщении мышечной и серозной оболочек. Количество сосудов на единицу площади уменьшалось до 10,5±2,6 на 10 мкм2 (контроль 15,2±3,1 на 10 мкм2) при р<0,05 на вторые и 9,7±1,8 на 10 мкм2 при р<0,05 на третьи сутки распространенного перитонита ввиду отсутствия анастомозирования сосудов на обособленных участках и образования бессосудистых зон. К концу пятых суток в брюшной полости определялся выраженный спаечный процесс, наличие абсцессов, истончение стенки тонкого кишечника. Микроскопически отмечались резкая отечность ворсин и подслизистого слоя с выраженной десквамацией энтероцитов, истончение и разрозненность слоев кишечной стенки, гнойное расплавление серозной и местами мышечной оболочек. Необходимо отметить, что до пятых суток распространенный перитонит имел однонаправленное течение у всей экспериментальной группы животных. Начиная с седьмых суток, течение распространенного перитонита приобретало разнонаправленный характер, что дает основание для выделения двух экспериментальных подгрупп, как и в предыдущих исследованиях: первой – с ухудшением и второй - с улучшением. В первой исследуемой подгруппе происходило выраженное нарастание процессов деструкции стенки тонкой кишки в результате усиления тканевой гипоксии за счет прогрессирующих нарушений микроциркуляторных процессов в кишечной стенке (количество сосудов на единицу площади составило 5,2 ± 0,74 на 10 мкм2, диаметр сосудов 47,8 ± 3,16 мкм при р<0,05, в сосудах определялся стаз крови с выходом жидкой части в интерстициальное пространство, просвет сосудов заполнен агрегатами форменных элементов), ведущих к углублению синдрома острой энтеральной недостаточности и прогрессированию перитонита с последующей гибелью животных. Во второй сформировавшейся подгруппе процесс деструкции кишечной стенки ослабевал и сменялся ее деградацией, что выражалось в новообразовании сосудов (количество сосудов на единицу площади увеличивалось до 8,1 ± 1,03 на 10 мкм2 при р<0,05, отмечалась тенденция к уменьшению диаметра сосудов до 47,1±2,73 мкм) и соединительной ткани во всех слоях кишечной стенки, приводящей в итоге к развитию спаечного процесса и вялотекущему течению воспаления в брюшной полости.

Полученные прижизненные и посмертные результаты нарушений в микроциркуляторном русле стенки тонкой кишки в разные сроки распространенного перитонита, мы решили подтвердить методом фазово-контрастного и люминесцентного микроскопирования. В контрольной группе животных при микроскопическом исследовании микроциркуляторного русла тонкого кишечника после введения в сосудистое русло акридинового оранжевого выявлялся четко окрашенный эндотелиальный слой, реже субэндотелиальный слой артериол и венул. При проведении фазово-контрастной микроскопии выявлялся классический тип ветвления сосудов, представленный системой модуля. Начиная с первых суток эксперимента, после введения в сосудистое русло акридинового оранжевого отмечались признаки воспаления и отека в стенке кишки. Выявлялось расширение сосудов, отмечалось чередование расширенных и спазмированных участков. Однако система модуля еще сохранялась. В последующие сутки распространенного перитонита нарушения в системе микроциркуляции прогрессивно нарастали. Так, к концу третьих суток микроциркуляторное русло было представлено магистральным типом ветвления, с ответвлениями во всех направлениях, отсутствием модульной системы, наличием расширенных, извитых сосудов, отсутствием анастомозов, наличием бессосудистых зон. Люминесцентное вещество не задерживалось в пределах сосудистой стенки, что свидетельствовало о высокой патологической проницаемости. На пятые сутки эксперимента выявлены еще большие изменения конструкции кровеносных сосудов стенки тонкого кишечника, которые характеризовались разрывами петель, нарушением связи между отделами микроциркуляторного русла, увеличением просвета сосуда и дистонией сосудистой стенки. Отмечалось обилие экстравазатов, интенсивный выход люминесцентного вещества в периваскулярное пространство и размытость границ сосудистой стенки. На седьмые сутки экспериментального перитонита, как и в описанных выше исследованиях, произошло выделение двух указанных подгрупп. В первой подгруппе микроскопически определялись только сосуды среднего размера с дистоничной стенкой и наличием вокруг обширных экстравазатов. Во второй подгруппе микроскопическая картина характеризовалась наличием меньшего количества участков с выраженным воспалительным процессом. Кроме этого, отмечалось некоторое количество новообразованных сосудов, преимущественно капилляров. На десятые сутки разница в двух подгруппах усиливалась: в первой подгруппе в брюшной полости доминировали процессы распада, выявлялись обширные зоны некрозов и отсутствие сосудистых границ с участками обширных гематом. Во второй подгруппе количество выпота уменьшалось, обнаруживались инкапсулированные межкишечные абсцессы и грубые спайки. Микроскопически отмечалось восстановление сосудистого русла, сосуды принимали ровную форму, отмечался активный процесс новообразования капилляров. При введении люминесцентного вещества контуры сосудов практически не определялись, однако при фазово-контрастной микроскопии выявлялось очертание модуля. Проведенные исследования позволили нам выделить дополнительные морфологические признаки, отражающие глубину микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки и тяжесть синдрома острой энтеральной недостаточности: форма и размер сосудов, наличие или отсутствие системы модуля и сосудистых анастомозов, уровень патологической проницаемости сосудистой стенки.

Увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки на фоне нарастающих нарушений микроциркуляции кишечной стенки, доказанных нами экспериментально, приводили к нарушениям в ми­кробиологической экосистеме и возникновению феномена «бактери­альной транслокации», наводнению сосудистого русла эндотоксинами и активации «медиаторных реакций». В связи с чем, было решено исследовать основные оппозиционные пулы цитокинового профиля – провоспалительные: IFN-, TNF-, и противовоспалительный IL-10. Скачок показателей провоспалительного пула (TNH- до 95±0,2 пкг/мл (р<0,05) при контроле 31,2 ± 0,3 пкг/мл и IFN- до 33,5± 0,2 пкг/мл (р<0,05), при нормальном показателе 26,9±0,2 пкг/мл) на 1-2 сутки эксперимента объясняется развитием местной воспалительной реакции и повышенной выработкой провоспалительных интерлейкинов в ответ на попадание инфекционного агента в брюшную полость. На 3-4 сутки наблюдался резкий подъем показателей (TNH- до 113,2±0,3 пкг/мл (р<0,05) и IFN- до 108,6±0,3 пкг/мл (р<0,05)), что объясняется непрерывным поступлением в брюшную полость, системный кровоток, биологические среды антигенных структур, что в свою очередь приводит к существенному превалированию провоспалительной антигенной стимуляции над активацией противовоспалительного звена иммунитета. Накопление в системном кровотоке и биологических средах организма избыточной концентрации провоспалительных медиаторов приводит к существенным альтеративным изменениям стенки кишки. Медиаторы оказывают на них повреждающее действие, приводя к нарушению их функции, а затем и к структурным изменениям. Повышение концентрации в крови провоспалительных цитокинов связывают основные проявления генерализованной септической реакции (рис.1). Таким образом, данные изменения можно трактовать как синдром «цитокиновой бури».

 Цитокиновый профиль в различные сроки распространенного-0

Рис. 1. Цитокиновый профиль в различные сроки

распространенного перитонита

Данные патогенетические изменения были подтверждены нашими морфологическими исследованиями. 5-6 сутки охарактеризованы общим снижением показателей провоспалительного пула, что связано, по-видимому, со снижением резервных возможностей иммунокомпетентных клеток, развитием полиорганной недостаточности и несовместимых с жизнью изменений приведших к смерти животных. Падеж экспериментальных животных в эти сутки составил 27,2%. Показатели выживших экспериментальных животных на 7-10 стуки продолжали снижаться, хотя и не достигли нормальных значений, что можно трактовать как переход воспаления в вялотекущую или хроническую фазу. Динамика концентрации противовоспалительного цитокина IL-10 происходила параллельно изменениям провоспалительного пула. Также как и у предыдущих показателей, до 5 суток эксперимента отмечался значительный рост уровня IL-10, превышая контрольные значения (17,64 ± 0,2 пкг/мл.) в 2,5 раза. Эти изменения являются закономерными, на фоне массивной микробной контаминации происходит стимуляция гуморального иммунного ответа. Начиная с 5-6 суток отмечалось снижение концентрации данного интерлейкина до 40,2±0,3 пкг/мл (р<0,05), а в последующем до 37,8±0,2 пкг/мл (Р<0,05) и 22,3±0,2 пкг/мл (р<0,05) на 7-8 и 9-10 сутки, соответственно. Снижение уровня противовоспалительных цитокинов в периферической крови является показателем недостаточности иммунного ответа и маркером нарушения репаративных процессов. Подобные проявления свидетельствуют о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию.

В дополнение проведенным исследованиям и сделанным выводам, мы проследили динамику основных патогенетических маркеров бактериального эндотоксикоза (МСМ и МДА), как следствие синдрома острой энтеральной недостаточности и системного воспаления, а также ведущей причины полиорганных нарушений при распространенном перитоните. В 1-2 сутки проводимого эксперимента, уровень МСМ-2 в периферической крови составил 0,27±0,03 у.е. при р<0,05 (контроль 0,22±0,03 у.е.), а МДА 0,04±0,02 нмоль/л при р<0,05 (контроль 0,04±0,02 нмоль/л), что отражает позицию «старта» синдрома эндогенной интоксикации и микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки. На 3-4 сутки экспериментального перитонита, концентрации изучаемых маркеров, достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем, увеличились вдвое параллельно скачку цитокинового пула (синдром «цитокиновой бури»), что в данном случае можно трактовать как эндотоксический шок. На 5-6 сутки в результате срыва компенсаторных механизмов и развитием полиорганной недостаточности у выживших в эксперименте животных отмечалось снижение уровня изучаемых маркеров эндотоксикоза, по всей вероятности, за счет активации механизмов адаптации и уменьшению высоты бактериальной агрессии, что проявлялось в переходе острой воспалительной реакции в вялотекущую фазу и дальнейшим уменьшением концентраций МСМ-2 и МДА на 8-10 сутки, но не до уровня контрольных значений, что подтверждает полученные ранее результаты (таблица 4).

Таблица 4

Динамика основных маркеров эндотоксикоза в разные

сроки экспериментального перитонита (n=150)

Маркер Контроль Сроки экспериментального перитонита (сутки)
(n=30) 1-2 3-4 5-6 8-10
МСМ-2 (у.е.) 0,22±0,03 0,27±0,03 0,4±0,03 0,35±0,03 0,27±0,03
МДА (нмоль/л) 0,03±0,02 0,04±0,02 0,06±0,02 0,05±0,02 0,04±0,02

Примечание: - достоверно при p<0,05

Местный иммунитет тонкой кишки является неотъемлемой частью общей системы антимикробной защиты организма. При развитии энтеральных нарушений местный иммунитет страдает в первую очередь, вследствие недостаточности иммунной системы тонкой кишки формируется или усугубляется вторичный (общий) иммунодефицит организма. Исходя из этого, было решено провести комплексную оценку основных показателей иммунитета. При исследовании было обнаружено, что изменения иммунологических показателей протекали в три стадии. В первую стадию (реактивную) выявились признаки вторичного иммунодефицита легкой степени со снижением активности клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты до 63,9±0,23% (контроль 65±0,2%) при р<0,05, причем одновременно снижалось и относительное и абсолютное число. К третьим суткам распространенного перитонита развивается вторая или токсическая стадия перитонита. Причем нарушения со стороны клеточного звена иммунитета, наблюдавшиеся в предыдущие сутки, продолжали нарастать в геометрической прогрессии параллельно углублению нарушений микроциркуляции кишечной стенки и прогрессированию синдрома острой энтеральной недостаточности, эндотоксикоза и системного воспаления. На 7 сутки, как и в предыдущих исследованиях, сформировались две описанные подгруппы. В подгруппе с ухудшением отмечались проявления третьей терминальной стадии с последующей депрессией клеточного звена иммунитета к 10 суткам наблюдения, что свидетельствует о срывах компенсаторных механизмов иммунной защиты. В подгруппе с улучшением отмечался значительный рост показателей клеточного звена иммунитета. Данное обстоятельство косвенно подтверждает хронизацию процесса или переход в вялотекущую фазу воспаления.


Клинические исследования


Проведенные клинические исследования показали высокую зависимость тяжелого течения послеоперационного периода от выраженности энтеральных нарушений на дооперационном этапе. Наряду с нарастающей клинической симптоматикой происходило изменение лабораторных показателей. С первых суток послеоперационного периода отчетливо нарастали признаки воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, характеризующиеся высокими значениями ЛИИ (4,6±0,3 усл. ед., р<0,05), МСМ-2 (0,37±0,15 усл. ед., р<0,05), МДА (46,6±14,3 нмоль/л, р<0,05) и основными лабораторными показателями системно-органных нарушений (печени, почек, системы гемостаза). Увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки на фоне нарастающих нарушений микроциркуляции кишечной стенки, доказанных нами экспериментально, приводили к нарушениям в микробиологической экосистеме и возникновению феномена «бактериальной транслокации», наводнению сосудистого русла эндотоксинами, приводя к активации «медиаторных реакций». В наших исследованиях мы отчетливо наблюдали высокие цифры как провоспалительных (TNH- – 203,4±54,8 пкг/мл, при р<0,05 (контроль - 23,54±6,02 пкг/мл), так и противовоспалительных цитокинов (IL-10 –218±58,8 пкг/мл, при р<0,05 (контроль - 13,9±0,7 пкг/мл), приводящих к развитию цитокинового эндотоксикоза и абдоминальному сепсису. Но все-таки необходимо отметить, что уровень провоспалительного цитокина IFN- (10,01±1,9 пкг/мл, Р<0,05 (контроль - 12,7±1,5 пкг/мл) на протяжении всей острой фазы воспаления, был ниже исходного уровня, что, по всей вероятности, объясняется угнетением клеточного иммунного ответа в условиях массивной микробной контаминации, подтвержденного экспериментально. На 3-4 сутки послеоперационного периода все выше описанные патогенетические процессы достигали своей кульминации. И лишь к 5-6 суткам послеоперационного периода на фоне массивной интенсивной терапии и уменьшения энтеральных нарушений начиналось монотонное восстановление лабораторных показателей, снижение высоты эндотоксикоза и системного воспаления, восстановление функционального состояния печени и почек и системы гемостаза. Но даже к 8-10 суткам после операции полной нормализации лабораторной картины в наших наблюдениях отмечено не было, что указывало на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию и органно-системную недостаточность, при отсутствии объективной клинической симптоматики.

Подводя итог выше изложенному, необходимо отметить, что проведенный анализ клинико-лабораторных данных у больных с распространенным аппендикулярным перитонитом показал лидирующую роль эндогенной интоксикации на фоне вторично развивающейся острой энтеральной недостаточности при наличии первоначального воспаления в брюшной полости и бактериальной транслокации с последующей генерализацией процесса, основным патогенетическим аспектом которых, являлись нарушения микро­цир­ку­ляции стенки тонкой кишки, доказанных в эксп­ери­ме­н­те­.

Системный и этапный подход к изучению лабораторных маркеров, показал, что наиболее диагностически и прогностически значимыми из них являются: ЛИИ, МСМ-2, МДА и цитокиновый профиль. Высокие значения этих показателей в дооперационном периоде, на 1-2, 3-4 сутки после операции, как показали наши исследования, достоверно подтверждают тяжесть эндогенной интоксикации, развитие полиорганной дисфункции и глубину системного воспаления. Сохранение высоких концентраций МСМ-2, МДА и цитокинов (TNH-, IL-10) на 5-6, 8-10 сутки послеоперационного периода, однозначно указывает на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию. Причем, необходимо отметить, что, учитывая степень тяжести эндогенной интоксикации, диагностируемой на основе определения концентраций ведущих маркеров эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ-2, МДА), проведенные нами исследования позволяют сравнительно рано диагностировать и прогнозировать степень тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности (табл. 5) у исследуемых больных и оптимизировать проводимую терапию.

Таблица 5

Тяжесть эндогенной интоксикации и энтеральной недостаточности у больных с распространенным аппендикулярным перитонитом


Степень тяжести эндотоксикоза Показатель Степень тяжести энтеральной недостаточности
ЛИИ (усл.ед.) МСМ-2 (усл. ед.) МДА (нмоль/л)
Компенсирован- ная 1,0-2,5 0,18-0,21 7,5-9,7 Компенсированная
Субкомпенсированная 2,6-3,4 0,22-0,24 9,8-12,7 Субкомпенсированная
Декомпенсиро- ванная 3,5 и > 0,25и > 12,8 и > Декомпенсированная

ВЫВОДЫ


  1. Изменения ритмической структуры колебаний тканевого кровотока кишечной стенки регистрируемые на ЛДФ-грамме при развитии синдрома острой энтеральной недостаточности на фоне распространенного перитонита, по сравнению с контрольной группой, связано с ослаблением механизма активной модуляции (миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса) и компенсаторным усилением их пассивной модуляции (респираторных и пульсовых флуктуаций).
  2. Наиболее значимыми морфологическими признаками, отражающими динамику микроциркуляторных нарушений слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки при распространенном перитоните являются: диаметр кровеносных сосудов, толщина сосудистой стенки, количество сосудов на единицу площади.
  3. Дополнительными морфологическими признаками характеризующими глубину микроциркуляторных нарушений слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки и тяжесть синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните являются: форма и размер сосудов кровеносного русла, наличие или отсутствие системы модуля и сосудистых анастомозов, уровень патологической проницаемости сосудистой стенки.
  4. Глубина клинико-лабораторных изменений прямо пропорциональна выраженности морфофункциональных признаков нарушений слизистого и подслизистого слоев стенки тонкой кишки при развитии синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.
  5. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции находятся в прямой патогенетической зависимости от глубины микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки и тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности.

6. ЛИИ, МСМ-2, МДА, TNH-, INF-, IL-10 являются основными маркерами степени тяжести эндотоксикоза, системного воспаления и синдрома острой энтераль­ной недостаточности у больных с распространенным перитонитом, которые позволяют своевременно диагностировать и прогнозировать развитие экстраэнтеральных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Комплексное использование метода лазерной допплеровской флоуметрии, исследование ЛИИ, молекул средней молекулярной массы, продуктов перекисного окисления липидов и цитокинового статуса, помогает оценить глубину микроцир­ку­ля­торных нарушений в стенке тонкой кишки, что позволяет использовать данные методы в качестве диагностических и прогностических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточ­ности у больных с распространенным перитонитом.
  2. Для ранней объективной оценки степени тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом необходимо исследовать основные лабораторные маркеры: ЛИИ, МСМ-2, МДА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:


  1. Пат. 2328978 РФ, МПК 51 А 61 В 8/00. Способ прогнозирования послеоперационных осложнений распространенного перитонита в эксперименте / А.А. Жидовинов, Д.А. Алешин, В.А. Зурнаджьянц, Т.А. Шишкина; Астрахань ГОУ ВПО АГМА. – № 2006115995/14; Заявл. 10.05.06; опубл. 17.08.08. Бюл. № 20.-С. 764
  2. Пат. 2317593 РФ, МПК 51 G 09 В 23/28. Способ диагностики стадий энтеральной недостаточности при распространенном перитоните в эксперименте / А.А. Жидовинов, Д.А. Алешин; Астрахань ГОУ ВПО АГМА. – № 2006122238/14; Заявл. 21.06.06; опубл. 20.02.08. Бюл. № 5 (III).-С. 719
  3. Жидовинов, А.А. Значение лабораторных маркеров эндотоксикоза и цитокинового профиля в диагностике и эффективности лечения осложненных форм острого холецистита / А.А. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Г.И. Жидовинов, Д.А. Алешин // Цитокины и воспаление.- Т.5.- №3.- 2006.- С. 27-34
  4. Жидовинов, А.А. Значение цитокинового статуса в диагностике осложнений острого холецистита и эффективности лечебных мероприятий / А.А. Жидовинов, Д.Г. Мустафин, М.С. Савенков, Д.А. Алешин // Аллергология и иммунология.-Т.7.- №1.- 2006.- С. 101
  5. Жидовинов, А.А. К вопросу прогнозирования послеоперационных осложнений / А.А. Жидовинов, Д.А. Алешин, П.Е. Пермяков // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004».- Москва, 2004.- С. 56-57
  6. Жидовинов, А.А. Некоторые аспекты прогнозирования послеоперационных осложнений / А.А. Жидовинов, Д.А. Алешин, П.Е. Пермяков // Труды АГМА.- Т.30.- Астрахань, 2004.- С. 137-141
  7. Жидовинов, А.А. Лечение энтеральной недостаточности при перитоните и острой кишечной непроходимости / А.А. Жидовинов, Д.А. Алешин, А.М. Петров // Труды АГМА.- Т.30.- Астрахань, 2004.- С. 141-145
  8. Жидовинов, А.А. Диагностика кишечной недостаточности при перитоните у детей / А.А. Жидовинов, Д.А. Алешин, С.В. Чукарев, П.Е. Пермяков // Труды АГМА «Актуальные вопросы современной медицины».- Т.32.- Астрахань, 2005.- С. 43-46
  9. Жидовинов, А.А. Значение ЛДФ и цитокинового статуса в диагностике и прогнозировании осложнений распространенного перитонита / А.А. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, П.Е. Пермяков, С.В. Чукарев, Д.А. Алешин // Областной клинической-100: Науч.-практ. сб.- Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005.- С. 91-97
  10. Жидовинов, А.А. Патогенетические аспекты прогнозирования и лечения послеоперационных осложнений / А.А. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Д.А. Алешин, С.В. Чукарев // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов.- Ростов-на-Дону-Анапа, 24-25 мая 2005.- С. 87-89
  11. Жидовинов, А.А. Хирургические методы детоксикации и влияние местного лечения на течение эндогенной интоксикации при остром холецистите / А.А. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Г.И. Жидовинов, Д.А. Алешин // Актуальные проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. – Москва,: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, КавМинВоды, 2005.- С. 29-32
  12. Жидовинов, А.А. Морфологические нарушения стенки тонкой кишки при распространенном перитоните / А.А. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Д.А. Алешин // Труды АГМА «Актуальные вопросы современной медицины» (посвящен 90-летию АГМА).-Т.37.-2008.-С. 37-38
  13. Жидовинов, А.А. Необходимость ранней патогенетической коррекции кишечной недостаточности при перитоните / А.А. Жидовинов, В.А. Зурнаджьянц, Д.А. Алешин // Вестник Российской Военной медицинской академии. – Т. 25. - №1. – 2009. приложение (ч. II) С. 733


Алешин Денис Андреевич


РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ

ПЕРИТОНИТЕ

(экспериментально-клиническое исследование)



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тираж 100 экз. Подписано в печать 24.06.2009 Заказ №

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.