WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Особенности становления лактационной функции у родильниц с миомой матки после оперативных и самопроизвольных родов.

На правах рукописи

ЗАХАРОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ У РОДИЛЬНИЦ С МИОМОЙ МАТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ И САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДОВ.

14.00.01. Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,

профессор Ботвин Михаил Афанасьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор

ГОУ ВПО

ММА им. И.М. Сеченова Росздрава Давыдов Александр Ильгизирович

доктор медицинских наук,

профессор

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Торчинов Амирхан Михайлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита диссертации состоится: "____"_______________ 2007 года в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан "______"____________________ 2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем охраны материнства и детства является грудное вскармливание. Оно имеет важное социальное значение и рассматривается как возвращение к естественному образу жизни, от которого непосредственно зависит как здоровье матери и ребенка, так и демографическая ситуация (Абусуева З.А., 1999).

Поэтому одной из актуальных проблем акушерства и перинатологии является гипогалактия. По современным данным, число женщин, страдающих недостаточной лактацией, неуклонно растет и составляет 26-80% среди кормящих матерей (Бахаев В.В., 1992; 3ейтц Р.И., Филиппов Е.С., 1993; Орлова С.В., 1993). Наиболее распространена и трудно устранима ранняя гипогалактия, развивающаяся в периоде становления лактации (Абляева Э.Ш., 1990).

Одной из причин, нарушающих физиологию грудного вскармливания, является позднее начало (через 12 часов и более после родов) кормления новорожденного грудью (Абляева Э.Ш., 1990; Тихонова Т.К., 1996). В первую очередь это относится к родильницам, родоразрешенным путем операции кесарева сечения (Драгун И.Е., 1998; Тихонова Т.К., 1996).

Поэтому представляется важным изучение особенностей становления лактационной функции у родильниц с миомой матки для разработки наиболее физиологических методов ее коррекции.

Существующие медикаментозные средства профилактики и коррекции гипогалактии имеют ряд побочных реакций и противопоказаний к применению, что существенно снижает их возможность применения у кормящих матерей. Большинство немедикаментозных методов коррекции лактационной функции применяются после установления диагноза гипогалактии, по окончании периода лактогенеза.

В связи с этим, возникла необходимость проведения исследований, направленных на выявление особенностей становления лактации и создание эффективного немедикаментозного метода профилактики и коррекции ранних нарушений лактационной функции у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов.

Цель исследования: изучение особенностей становления лактационной функции у родильниц с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути, и разработка методов прогнозирования, профилактики и коррекции ранних нарушений лактационной функции, направленных на увеличение продолжительности естественного вскармливания.

Задачи исследования.

  1. Изучить клинические особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с миомой матки.
  2. Выявить особенности лактогенеза и лактопоэза у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов (кесарева сечения и кесарева сечения с миомэктомией).
  3. Определить частоту развития гипогалактии и основные факторы риска возникновения этой патологии.
  4. Изучить синтетическую и гормональную функцию фетоплацентарного комплекса в III триместре беременности и ее влияние на становление лактационной функции у женщин с миомой матки.
  5. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий нарушенной лактационной функции у женщин с миомой матки.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности лактационной функции и показано существенное отличие характера лактации у родильниц с миомой матки. В частности, выявлено отсутствие достоверного увеличения в период лактогенеза суточной секреции молока, базальной концентрации пролактина в сыворотке крови. Установлена высокая частота ранней гипогалактии у родильниц с миомой матки, особенно после оперативных родов.

Изучена гормональная функция фетоплацентарного комплекса у женщин с миомой матки и показано ее влияние на становление лактационной функции.

С учетом полученных данных разработана методика профилактики и коррекции гипогалактии у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов. Установлено, что немедикаментозная (стимуляция секреции молока с помощью аппарата «ДЭНАС») коррекция гипогалактии реализуется посредством усиления лактотрофной функции гипофиза.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость включения в комплексное обследование беременных с миомой матки специальных методов исследования (скринингового определения гормонов фетоплацентарного комплекса). Показана необходимость выделения родильниц с миомой матки в группу риска по развитию гипогалактии и проведения у них профилактики ранней гипогалактии.

Предложены рекомендации по патогенетическому лечению расстройств лактации у женщин с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов. Установлена высокая клиническая эффективность при ранней гипогалактии и при высоком риске ее развития, связанным с поздним прикладыванием новорожденного к груди, предложенной схемы немедикаментозной профилактики и коррекции нарушенной лактационной функции у родильниц с миомой матки, позволяющей увеличить продолжительность грудного вскармливания.

Социально-медицинское значение полученных результатов заключается в обеспечении сохранения здоровья матерей и нормального развития их детей в течение всего лактационного периода.

Положения, выносимые на защиту:

  • Характерными особенностями течения беременности и родов у женщин с миомой матки по совокупности факторов, связанных с возрастом, наличием экстрагенитальной патологии, характером и длительностью бесплодия, являются более высокая, чем в общей популяции, частота невынашивания, анемии, гестоза, задержки развития и гипоксии плода, слабости родовой деятельности.
  • Лактация у женщин с миомой матки, особенно родоразрешенных путем операции кесарева сечения и кесарева сечения с миомэктомией, характеризуется поздним и длительным становлением, а родильницы относятся к группе риска по развитию гипогалактии.
  • Ведущим механизмом формирования гипогалактии у родильниц с миомой матки является уменьшение концентрации пролактина и повышение уровня кортизола в сыворотке крови.
  • Использование аппарата «ДЭНАС» с целью профилактики и коррекции нарушенной лактационной функции у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов способствует быстрому восстановлению молокоотдачи, достоверному увеличению секреции молока, соответствующему потребностям новорожденного, приводит к достоверному повышению уровня пролактина в сыворотке крови.

Внедрение в практику здравоохранения.

Разработанный алгоритм обследования и ведения беременных с миомой матки, результаты работы и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в клинической работе акушерских отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова и включены в курс преподавания студентам, интернам и клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация материалов диссертации.

Данная работа является частью комплексной темы кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований».

Номер госрегистрации 01.2.00606352

Диссертация обсуждена на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирован 32 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 234 литературных источника, из них 135 – труды отечественных авторов, 99 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, нами обследовано 202 беременных и родильниц, которых разделили на 2 клинические группы. В I клиническую группу вошли 102 (50,5%) пациентки, родоразрешенные путем операции кесарево сечения, которые ретроспективно были разделены на 3 группы: IА группа - 38 пациенток с миомой матки после операции кесарева сечения; IБ группа – 32 пациентки с миомой матки после операции кесарева сечения и консервативной миомэктомии, и IВ группа – 32 женщины без миомы матки после операции кесарева сечения, схожих по возрасту, экстрагенитальной патологии и паритету. Во II клиническую группу вошло 100 (49,5%) женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, которые также ретроспективно были разделены на 2 группы: IIА группа – 68 пациенток с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути, и IIБ группа – 32 пациентки без миомы матки после самопроизвольных родов, схожих по возрасту, экстрагенитальной патологии и паритету.

В наше исследование не вошли женщины с тяжелой соматической патологией – стойкой артериальной гипертензией, декомпенсированным сахарным диабетом, почечной недостаточностью, анемией 2-3 степени, ожирением 2-3 степени. Ни у одной пациентки не было проведено оперативного родоразрешения в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями или острыми патологическими состояниями в ходе беременности (эклампсия, преэклампсия, тяжелый гестоз, кровотечения в результате отслойки или предлежания плаценты).

Гипогалактия, по данным литературы, часто возникает у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Отличиями репродуктивного здоровья женщин с миомой матки являются достоверно более частые по сравнению со здоровыми женщинами различные гинекологические заболевания: доброкачественные заболевания шейки матки (32,2% и 14,1%, р<0,05); воспалительные процессы матки и придатков матки (28,3% и 9,4%, р<0,05) и невынашивание беременности в анамнезе (15,9% и 9,8% соответственно, р<0,05).

Установлено влияние паритета родов на интенсивность лактации: повторные роды оказывают благоприятное воздействие на секреторную способность молочных желез. Недостаточная лактация встречается чаще у первородящих и многорожавших (4 и более родов). В нашем исследовании среди женщин с миомой матки преобладали повторнобеременные первородящие.

При обследовании и наблюдении беременных проводили обычное клиническое обследование с изучением анамнеза, физикальных и лабораторных данных, реологических свойств крови, эхографическое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследование с использованием ультразвуковых диагностических приборов "Toshiba-SSА 140" (Япония) и "Toshiba-SSА 250" (Япония), кардиотокографа "Fetal Monitor AM 66" (Германия).



Во время беременности периодически (раз в 14-20 дней) и/или на третьи, пятые и седьмые сутки послеродового периода в лаборатории клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова определяли содержание в сыворотке крови пролактина, стероидных (эстриол, прогестерон, кортизол) и тиреоидных (ТТГ, fТ3 и fТ4) гормонов. Определение уровней пролактина и эстриола осуществляли на автоматизированной хемилюминесцентной системе ИММУЛАЙТ фирмы ДРС (США). Содержание прогестерона определяли на автоматизированной хемилюминесцентной системе ACS-180 плюс фирмы Bayer (США).

Для оценки показателей функционального состояния щитовидной железы проводили определение базального уровня свободных фракций тиреоидных гормонов: fT3 при помощи иммунохемилюминисцентного автоанализатора ACS-180 plus (США), fT4 на автоанализаторе ИММУЛАЙТ фирмы ДРС (США) и определение тиреотропного гормона при помощи иммунохемилюминисцентного автоанализатора ИММУЛАЙТ (США).

Определение кортизола проводилось радиоиммунологическим методом с помощью наборов СТЕРОН-Е3-1251 (Беларусь).

Во время ультразвукового исследования осуществляли фетометрию, оценку степени зрелости плаценты и количества околоплодных вод. После 34 недель беременности всем женщинам проводили кардиотокографическое исследование. Для изучения кровотока в системе «мать-плацента-плод» регистрировали кривые скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Для каждого сосуда вычисляли систолодиастолическое отношение, индекс резистентности и пульсационный индекс.

При угрозе прерывания беременности в первом триместре проводили комплексное лечение: физический и сексуальный покой; седативные препараты (отвар пустырника и валерианы); спазмолитические препараты (но-шпа, свечи с папаверином); патогенетически обоснованная гормональная терапия (глюкокортикоидные препараты – дексаметазон, метипред; гестагены – дюфастон, утрожестан). Во II и III триместрах беременности при угрозе позднего выкидыша или преждевременных родов назначали магнезиальную или токолитическую (гинипрал, партусистен) терапию, профилактику дистресс-синдрома у новорожденного, физиотерапию (электрофорез магния, электрорелаксация матки), ИРТ.

В послеродовом периоде определяли суточное количество молока и изучали его качественный состав. Определение суточного количества молока осуществляли путем суммирования высосанного новорожденным молока при кормлении грудью (контрольное взвешивание) и тщательного учета сцеженного в течение суток молока. У родильниц с поздним прикладыванием ребенка к груди сцеживание молока проводилось в мерную колбу.

Для подсчета количества молока, необходимого ребенку в первые десять дней жизни с учетом массы тела при рождении, использовали формулу П.П. Финкельштейна:

Х = (70 или 80) (n - 1), где

n – день жизни ребенка, Х – количество молока.

Для новорожденных с массой тела до 3200 г использовали коэффициент «70», при весе ребенка более 3200 г – «80».

Контрольные взвешивания давали возможность одновременно судить и о фактически высосанных объемах молока.

В институте химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва, отделении биологических наук определяли содержание меди в сыворотке крови родильниц, ее ультрафильтрате, в сыворотке пуповинной крови и ее ультрафильтрате, а также в грудном молоке. В грудном молоке определяли содержание калия, натрия, магния, фосфора и цинка.

Исследования проводили методом атомно-эмиссионного спектрального анализа с индуктивно связанной аргоновой плазмой (Black M.S., Thomas M.B., Browner R.F., 1981).

Для калибровочных растворов использованы стандартные растворы ионов металлов фирмы «Merck» (США). Контрольные образцы биологических материалов получены от фирмы “Fluka» (Belgium). Измерения проводили на спектрохимической системе «Spectro-Ciros» (Германия). Минерализация исследуемого материала проводилась с использованием системы микроволнового разложения «Mars 5» (США). Ультрафильтрат сыворотки крови получали с использованием концентраторов «Centricon 10» с MWCO 10 кД (США).

В послеродовом периоде для лечения и профилактики гипогалактии использовали Двухдиапазонный ЭлектроНейроАдаптивный Стимулятор (ДЭНАС), предназначенный для терапевтического неинвазивного воздействия на кожный покров человека и оказания общерегулирующего воздействия на физиологические системы человеческого организма. Лечебное воздействие осуществлялось на кожный покров. Лечение проводилось в положении пациентки лежа или сидя, в удобной позе.

Воздействовали на следующие биологически активные 4 зоны:

  • универсальные зоны «три дорожки» (Th1-Th10) – режим работы дозированный, уровень энергетического воздействия – комфортный, 1раз в день, 3 дня;
  • зона «шейного кольца» (С2-С6) – режим работы постоянный, уровень энергетического воздействия - комфортный, 2 раза в день по 2 минуты, 2 дня;
  • зона молочной железы без захвата ареолы – режим работы постоянный, уровень энергетического воздействия - комфортный, по 10 минут на каждую железу, 2-3 раза в день, 5 процедур;
  • зона «яремная ямка», режим работы дозированный, уровень энергетического воздействия – комфортный, 2 раза в день, 3 дня.

В течение одного дня воздействовали не более чем на 3 зоны, чередуя 2 и 4 зоны.

Математико-статистическая обработка полученных результатов выполнялась методом вариационной статистики и включала определение среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического (m). Достоверность различий между средними значениями измеряемых величин проводили по t - критерию Стьюдента (Поляков И.В., Соколов И.С., 1975). Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности более 95,0% (<0,05). Для расчетов использовался пакет программ статистической обработки MS-Excel 5,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Из 138 беременной с миомой матки у 31,2% пациенток величина миоматозных узлов находилась в пределах 80-109 мм, у 25,3% – в пределах 110-159 мм, у 16,7%, 16,7% и 10,1% женщин – в пределах 160-209 мм, 210-259 мм, 260 мм и больше соответственно.

В большинстве случаев у женщин с миомой матки отмечалось межмышечно-подбрюшинное расположение узлов - 50,7% пациенток. Межмышечное расположение узлов миомы отмечалось у 35,5% беременных, центрипитальный рост и подслизистая локализация узлов имели место у 10,9% и 2,9% женщин соответственно.

Распределение беременных с миомой матки в зависимости от локализации миоматозных узлов.

При анализе особенностей течения беременности отмечено, что у пациенток с миомой матки наиболее частой формой патологии явилась угроза прерывания в ранние сроки гестации, имевшая место у 31,6% пациенток IА группы, 34,4% женщин IБ группы и 26,5% беременных IIА группы. В группах сравнения IВ и IIБ данное осложнение отмечалось только у 12,5% и 9,4% женщин соответственно.

Из осложнений беременности в развитии гипогалактии имеют значение гестозы, при которых имеет место повышение секреции норадреналина и нарушение метаболизма серотонина, что способствует ингибиции высвобождения пролактина. В нашем исследовании гестоз отмечался у 23,4% беременных с миомой матки и 15,7% женщин групп сравнения (<0,05).

Одной из частых причин недостаточности отделяемого молока - гипогалактии, является анемия. При железодефицитной анемии наблюдается не только снижение лактационной функции, но и значительные изменения в составе грудного молока. В нашей работе анемия выявлена у 23,7%, 25% и 15,6% пациенток с миомой матки (IА, IБ и IВ группы), у 16,2% и 9,4% беременных IIА и IIБ групп сравнения соответственно (<0,05).

Кроме того, у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарево сечения (IА и IБ группы), достоверно чаще по сравнению с женщинами группы сравнения (IВ группа) отмечались токсикоз (23,7%, 21,9% и 15,6%, <0,05), угроза преждевременных родов (26,3%, 28,1% и 12,5%, <0,05) и задержка развития плода (15,8%, 18,8% и 12,5% соответственно, <0,05).

У пациенток с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути, достоверно чаще по сравнению с женщинами группы сравнения (IIБ группа) также отмечались токсикоз (19,1% и 12,5%, <0,05), угроза преждевременных родов (17,7% и 6,3%, <0,05) и задержка развития плода (10,3% и 6,3% соответственно, <0,05).

Приведенная клиническая характеристика обследованных беременных свидетельствует о более высокой частоте развития акушерской (токсикоз, угрожающее прерывание беременности в ранние сроки, гестоз, анемия, угроза преждевременных родов) и перинатальной (синдром задержки развития плода) патологии у женщин с миомой матки, чем у пациенток групп сравнения.

Анализ данных литературы показывает отрицательное воздействие на дальнейшую лактацию осложнений, возникающих в родах: запоздалые и стремительные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности. У пациенток с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути, достоверно чаще по сравнению с женщинами группы сравнения отмечались преждевременные роды (14,7% и 9,4%, <0,05), слабость родовой деятельности (22,1% и 12,5%, <0,05) и дородовое излитие околоплодных вод (17,6% и 9,4% соответственно, <0,05).

Особое место в становлении лактации занимает послеродовый период. Среди послеродовых осложнений наиболее часто у родильниц с миомой матки (IА, IБ и IIА группы) наблюдались анемия (34,2%, 43,8% и 20,6%) и субинволюция матки (10,5%, 12,5% и 7,4% соответственно).

Гормонопродуцирующая функция плаценты оценивалась нами по динамике уровня эстриола (Е3) и прогестерона в сыворотке крови. Оказалось, что у пациенток с миомой матки по сравнению с женщинами группы сравнения наблюдается достоверное снижение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола и прогестерона), что может влиять на уровень пролактина, вызывая в последующем у данного контингента женщин нарушения лактационной функции.

Известно, что увеличение уровня пролактина во время беременности связано с одновременным повышением концентрации эстрогенных гормонов. Под действием эстрогенов содержание пролактина в аденогипофизе увеличивается, и лактация может быть вызвана их оптимальными количествами, а также усиленной пролактин-образовательной функцией. Следовательно, чем выше уровень половых гормонов (прежде всего эстрогенов) в организме беременной, тем полноценнее подготовка ее молочных желез к предстоящей лактации.

У женщин с миомой матки, как правило, нарушается маточно-плацентарное кровообращение, возникает плацентарная недостаточность, при которой нарушается и гормонопродуцирующая деятельность плаценты. При этом можно предположить, что у женщин с миомой матки, у которых продукция эстрогенов уменьшена, снижается уровень пролактина в крови не только во время беременности, но и в послеродовом периоде. При этом нарушается подготовка молочных желез к предстоящей лактации и лактационная функция родильниц.

Анализ параметров УЗ-допплерометрии в сосудах системы «мать-плацента-плод» у пациенток с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, миомэктомией и через естественные родовые пути, выявил нарушения кровотока в 36,8%, 37,5% и 22,1% случаях соответственно, которые наиболее часто проявлялись повышением индексов периферического сопротивления в исследуемых сосудах.

Проведено клинико-лабораторное обследование 202 новорожденных. При изучении параметров физического развития детей оказалось, что масса тела доношенных новорожденных у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, была 3102,5 ± 136,1 г, рост - 49,5 ± 0,6 см, недоношенных - 2298,7 ± 146,4 г и 44,2 ± 0,5 см соответственно, у женщин с миомэктомией - 3096,8 ± 129,5 г, рост - 49,1 ± 0,5 см, недоношенных - 2276,3 ± 154,6 г и 44,1 ± 0,5 см соответственно, у родоразрешенных через естественные пути - 3314,2 ± 154,2 г и 51,1 ± 0,7 см, 2326,5 ± 135,6 г и 44,1 ± 0,5 см соответственно. В IВ группе сравнения масса тела доношенных и недоношенных новорожденных составила - 3377,4 ± 138,5 г и 51,1 ± 0,6 см, 2336,2 ± 151,7 г и 44,3 ± 0,6 см соответственно, во IIБ группе сравнения - 3486,4 ± 142,9 г и 51,3 ± 0,8 см, 2383,1 ± 112,5 г и 44,2 ± 0,7 см соответственно. У женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, оценка по шкале Апгар новорожденных на 1-й минуте жизни составила 7,6 ± 0,38 балла, с миомэктомией - 7,5 ± 0,41 балла, у родоразрешенных через естественные пути - 7,9 ± 0,43 балла, на 5-й минуте жизни – 8,3 ± 0,32 балла, 8,1 ± 0,34 балла и 8,7 ± 0,26 балла соответственно. У пациенток IВ группы сравнения оценка по шкале Апгар новорожденных на 1-й минуте жизни составила 7,8 ± 0,51 балла, на 5-й минуте – 8,5 ± 0,37 балла. Во IIБ группе сравнения практически все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте жизни 8 и более баллов (8,3 ± 0,26), на 5-й минуте жизни – 8,7 ± 0,33 балла.

Для оценки секреторной активности молочных желез родильниц определяли суточный объем молока в изучаемых группах с третьих суток послеродового периода, так как в первые двое суток после родов секреция молочных желез незначительна и с трудом подвергается учету.

Динамика суточной секреции молока у родильниц изучаемых клинических групп (М ± m).

Группы беременных Сутки послеродового периода
3 сутки 5 сутки 7 сутки
IА (n=38) 131,7 ± 22,1 203,8 ± 36,5 230,8 ± 27,2*
IБ (n=32) 124,5 ± 34,7 189,3 ± 27,9 212,7 ± 31,1*
IВ (n=32) 148,6 ± 38,2 236,6 ± 48,1 293,9 ± 33,5
IIА (n=68) 192,4 ± 25,5 296,1 ± 31,9 409,8 ± 52,2*
IIБ (n=32) 229,5 ± 31,8 349,2 ± 25,3 526,4 ± 39,8

Примечание: *- достоверные различия между беременными сравниваемых групп.

В изучаемых группах отмечалось нарастание суточной секреции молока, однако, к концу первой недели послеродового периода у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и перенесших миомэктомию, суточное количество молока было значительно ниже, чем у пациенток, родивших через естественные родовые пути.

При этом у женщин с миомой матки независимо от способа родоразрешения суточное количество молока было достоверно меньше, чем у пациенток групп сравнения (р<0,05). Так, к седьмым суткам пуэрперия достаточная секреция молока наблюдалась у пациенток с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, миомэктомией и через естественные родовые пути, только в 21,1%, 18,8% и 73,5% случаях соответственно.

Известно, что послеродовая лактация – это гормонально обусловленный процесс, состоящий из двух взаимосвязанных нейроэндокринных рефлексов – секреции и выделения молока. В регуляции лактации важную роль играет пролактин. Пролактин является ключевым гормоном, обеспечивающим секреторную деятельность молочной железы.

Нами было изучено содержание уровня пролактина в сыворотке крови женщин во время беременности и на 1, 3, 5 и 7 сутки пуэрперия. Учитывая особенности секреции пролактина, его базальный уровень определяли сразу после ночного сна до первого утреннего кормления ребенка.

Содержание пролактина в конце беременности было довольно высоко. У беременных с миомой матки уровень гормона был несколько ниже на протяжении всего срока гестации, однако различия были не достоверны (>0,05).

В первые сутки послеродового периода отмечалось снижение содержания пролактина в крови у всех родильниц по сравнению с концом беременности. При этом уровень гормона у женщин с абдоминальным родоразрешением был значительно ниже, чем у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, и составил в IА группе - 3548,2 ± 196,7 мкМЕ/мл, в IБ группе - 3496,8 ± 255,3 мкМЕ/мл, во IВ группе - 3796,1 ± 242,5 мкМЕ/мл, во IIА и IIБ группах сравнения - 3819,5 ± 358,9 мкМЕ/мл и 4182,9 ± 219,3 мкМЕ/мл соответственно.

Начиная с третьих суток содержание пролактина постепенно повышалось, достигая своего максимума во всех клинических группах на пятые сутки, при этом наиболее высокие показатели отмечались у пациенток группы сравнения, родоразрешенных через естественные родовые пути (5972,6 ± 326,4 мкМЕ/мл). Уровень гормона у женщин с миомой матки в эти сутки был достоверно ниже, чем у пациенток групп сравнения (IА группа - 4138,5 ± 206,5 мкМЕ/мл, IБ группа - 4002,2 ± 184,9 мкМЕ/мл, IIА группа - 5298,7 ± 301,2 мкМЕ/мл (<0,05)).

На седьмые сутки послеродового периода отмечалось снижение содержания пролактина в сыворотке крови во всех клинических группах, однако у женщин группы сравнения, родоразрешенных через естественные родовые пути, данный показатель оставался значительно выше уровня первых суток (5245,5 ± 343,9 мкМЕ/мл). У пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, уровень пролактина приближался к первым суткам послеродового периода, при этом оставаясь достоверно ниже у женщин с миомой матки, чем у пациенток группы сравнения (IА группа - 3319,6 ± 215,5 мкМЕ/мл, IБ группа - 3177,3 ± 265,1 мкМЕ/мл, IВ группа - 3785,5 ± 233,6 мкМЕ/мл, <0,05).

Таким образом, у родильниц после операции кесарева сечения отмечается более позднее и длительное становление лактации по сравнению с женщинами, родоразрешенными через естественные родовые пути. В данной группе кормящих матерей в период лактогенеза наблюдается высокий процент развития гипогалактии. При этом уровень пролактина у женщин с миомой матки независимо от способа родоразрешения был снижен по сравнению с пациентками групп сравнения.

Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы оценивалось нами по динамике уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. Оказалось, что при нормальном становлении лактации наблюдалось повышение функционального потенциала щитовидной железы лактирующего организма. В группах с риском развития гипогалактии отмечались более низкие уровни гормонов щитовидной железы.

Так как физиологические роды сопровождаются стрессовым состоянием для организма, в этот период происходит активация гипофизарно-надпочечниковой системы. В физиологических условиях гормоны коры надпочечников, особенно кортизол, в комплексе с другими гормонами является необходимым компонентом для реализации секреторного потенциала молочных желез после родов. С этой точки зрения мы попытались изучить динамику содержания кортизола в сыворотке крови в совокупности с другими гормонами, пытаясь выявить их взаимосвязь.

С первых суток отмечалось снижение содержания кортизола в крови у всех родильниц изучаемых групп. При этом уровень гормона у женщин с абдоминальным родоразрешением был значительно выше, чем у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, составив в IА группе 392,7 ± 61,1 нМоль/л, в IБ группе - 398,6 ± 46,4 нМоль/л, в IВ группе - 378,3 ± 39,8 нМоль/л, во IIА и IIБ группах - 298,2 ± 26,4 нМоль/л и 237,2 ± 49,7 нМоль/л соответственно.

На седьмые сутки послеродового периода отмечалось снижение содержания кортизола в сыворотке крови во всех клинических группах, однако во IIБ группе сравнения данный показатель был значительно ниже уровня первых суток (183,1 ± 29,9 нМоль/л). У женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, уровень кортизола незначительно снижался к седьмым суткам послеродового периода, при этом оставаясь выше у женщин с миомой матки, чем у пациенток группы сравнения (IА группа - 378,5 ± 48,6 нМоль/л, IБ группа - 385,2 ± 68,3 нМоль/л и IВ группа - 351,2 ± 37,3 нМоль/л, >0,05).

Таким образом, количественная оценка уровня лактогенных и стрессорных гормонов позволяет прогнозировать их оптимальное содержание, необходимое для поддержания лактации на должном уровне. При этом при возникновении гипогалактии происходит параллельное снижение содержания пролактина, тиреоидных гормонов и повышение уровня кортизола в сыворотке крови.

Кроме того, полученные данные убедительно свидетельствуют о значительном влиянии проведения операции кесарева сечения на состояние лактационной функции у женщин без грубой соматической патологии и без выраженных гемодинамических сдвигов в интра- и постоперационном периоде.

Исследован механизм гомеостаза меди у новорожденных. Содержание меди в сыворотке крови родильниц составляло 2,333 ± 0,12 мкг/мл (физиологическая норма 0,7-1,2 мкг/мл). Содержание меди в сыворотке пуповинной крови равнялось 0,45 ± 0,051 мкг/мл. В то же время содержание ультрафильтруемой меди в сыворотке крови родильниц не отличалось от физиологической нормы - 1-3% от общего количества сывороточной меди. Это является подтверждением, что повышенное количество меди в сыворотке крови в конце беременности локализовано в церулоплазмине, которому принадлежит 95-97% всей сывороточной меди. Увеличение синтеза церулоплазмина во время беременности является физиологичным и вызвано необходимостью усиления оксидазных свойств крови.

В ходе проведенного исследования оказалось возможным установить, что миома матки является фактором риска формирования нарушений лактационной функции. Выявленные в процессе исследования нарушения лактационной функции у пациенток с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути, бесспорно, нуждаются в коррекции, что явилось одной из основных целей нашей работы.

Нами была предпринята попытка нормализации лактации у родильниц с миомой матки немедикаментозными средствами. С этой целью обследовано 132 женщины, которых разделили на IV клинические группы. В I группу вошли 52 пациентки с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Из них 32 родильницам в комплекс лечения и профилактики гипогалактии было включено применение Двухдиапазонного ЭлектроНейроАдаптивного Стимулятора («ДЭНАС») (IА группа). Остальные 20 женщин составили группу сравнения (IБ группа). Во II группу вошли 23 пациентки с абдоминальным родоразрешением без миомы матки. В III группу были включены 43 родильницы с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути. Из них 25 пациенткам в комплекс лечения и профилактики гипогалактии было включено применение прибора «ДЭНАС» (IIIА группа). Остальные 18 женщин составили группу сравнения (IIIБ группа). В IV группу вошли 14 родильниц без миомы матки, родоразрешенных через естественные родовые пути.

В основе всех приспособительных способностей человека, реакциях адаптации лежат рефлексы. Любая рефлекторная деятельность начинается с получения организмом информации об изменяющихся условиях внешней среды, что и является основанием для включения реакций адаптации, перестройки функции и структуры организма на новый уровень, обеспечивающий безопасное существование организма в изменившихся условиях. Как только это происходит, сведения о достижении полезного результата приспособительной реакции поступают в определенные структуры ЦНС, рефлекторное кольцо распадается, а функциональная система, созданная организмом для решения этой проблемы, отключается, оставив после себя адаптивный ферментативный, структурный след. Аппарат «ДЭНАС» максимально копирует эндогенный нейроподобный импульс с преобладанием информационной составляющей, что позволяет усилить эффект антистрессорных реакций тренировки и активации.

При низкочастотном короткоимпульсном высокоамплитудном неинвазивном раздражении экстерорецепторов кожи возникает местная реакция, поток импульсов передается по соматическим и вегетативным афферентам (восходящим нервным путям) в сегменты спинного мозга (сегментарная реакция) и вышележащие отделы центральной нервной системы (ствол, лимбико-ретикулярные структуры, гипоталамус, кора большого мозга), и инициируется общая реакция. Благодаря принципу сомато- и висцеротопии в иннервации внутренних органов и поверхности тела стимуляция кожных зон, расположенных в пределах данного метамера или спинно-мозгового сегмента, триггерных (пусковых) зон вызывает, в первую очередь, рефлекторные эффекты в иннервируемых органах, участках тела  и системные реакции, запускаемые с данной зоны воздействия.

При применении аппарата «ДЭНАС» достигается синхронизация интегративных взаимоотношений регуляторных систем организма (благодаря местным, сегментарным и общим реакциям), вследствие чего происходит мобилизация резервных функциональных элементов тканей, что в итоге приводит к восстановлению нарушенной ранее функциональной способности, а в ряде случаев – и к восстановлению морфологической целостности.

В отличие от других физиотерапевтических аппаратов класса электростимуляторов «ДЭНАС» обладает биологической обратной связью и вырабатывает динамический нейроподобный импульс, который воспринимается как естественный физиологический сигнал, восстанавливающий нарушенные связи между тремя системами регуляции организма (нервной, гормональной, иммунной).

Уровень пролактина у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, у которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС» (IА группа), был достоверно выше к пятым суткам послеродового периода (4932,4 ± 216,3 мкМЕ/мл), чем у пациенток IБ и II клинических групп (4113,6 ± 253,4 мкМЕ/мл и 4492,8 ± 198,7 мкМЕ/мл соответственно, <0,05). У родильниц с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути (IIIА группа), у которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС», содержание гормона было достоверно выше (5289,2 ± 241,4 мкМЕ/мл), чем в IIIБ группе (4752,3 ± 238,2 мкМЕ/мл, <0,05), и по своему значению к третьим суткам послеродового периода приближалось к IV группе (5418,3 ± 235,7 мкМЕ/мл).

Хорошо известно, что для инициации лактации требуется воздействие на молочные железы пролактина, содержание которого определяется, с одной стороны, активностью фето-плацентарного комплекса, а, с другой - функциональным состоянием гипоталамо-гипофизарной системы в период беременности. Имеются данные о том, что характер и уровень лактации, а также ее длительность, определяются количеством молока, отделяемого в первые 5-7 суток.

Данные о суточной секреции молока в первые дни послеродового периода свидетельствуют о достаточной эффективности предложенного метода профилактики и лечения гипогалактии и положительном его влиянии на становление лактации.

Динамика суточной секреции молока у родильниц изучаемых клинических групп (М ± m).

Группы родильниц Сутки послеродового периода
3 сутки 5 сутки 7 сутки
IА (n=32) 138,5 ± 39,8 251,3 ± 48,2 359,7 ± 31,4*
IБ (n=20) 128,2 ± 25,8 182,5 ± 27,3 230,8 ± 27,2
II (n=23) 141,7 ± 36,3 229,4 ± 45,7 281,5 ± 38,2
IIIА (n=25) 203,7 ± 24,1 338,4 ± 29,5* 516,2 ± 59,1*
IIIБ (n=18) 186,4 ± 28,2 264,7 ± 33,6 383,6 ± 43,4
IV (n=14) 216,4 ± 29,5 352,5 ± 24,8 538,1 ± 37,5

Примечание: *- достоверные различия между беременными сравниваемых групп, <0,05.

Так, у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, у которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС» (IА группа), отмечалось достоверное увеличение среднесуточного количества секретируемого молока с седьмых суток послеродового периода по сравнению с родильницами IБ и II групп (<0,05). У родильниц с миомой матки, родоразрешенных через естественные пути, у которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС» (IIIА группа), среднесуточное количество секретируемого молока было достоверно выше с пятых суток послеродового периода, чем в IIIБ группе (<0,05), и по своему значению приближалось к IV группе.

Кроме того, потеря массы тела на 10% и более была значительно меньше у новорожденных, матерям которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС» (IА и IБ группы – 12,5% и 20% соответственно; IIIА и IIIБ группы – 4% и 11,1% соответственно, (<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой степени эффективности апробированного комплекса терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию лактационной функции у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути. Следствием увеличения концентрации пролактина в сыворотке крови явилось раннее нарастание объема отделяемого молока. В результате увеличения объема грудного молока, наблюдалось более быстрое раннее развитие детей, имело место улучшение состояния здоровья младенцев (они быстрее набирали вес).

Таким образом, положительный эффект использования аппарата «ДЭНАС» заключался прежде всего в резком увеличении объема секрета молочных желез.

В Ы В О Д Ы.

  1. Миома матки является маркером высокого риска развития осложнений течения беременности и родов. Так, у женщин с миомой матки достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами отмечались угроза прерывания беременности в ранние сроки (21,6% и 14,1%, р<0,05), анемия (21,6% и 12,5%, р<0,05), угроза преждевременных родов (24,1% и 9,4%, р<0,05), задержка внутриутробного развития плода (14,9% и 9,4%, р<0,05), преждевременные роды (19,2% и 9,4%, р<0,05) и слабость родовой деятельности (16,8% и 10,9% соотвественно, р<0,05).
  2. Гипогалактия у родильниц с миомой матки наблюдалась чаще, чем у здоровых женщин: у 78,9% родильниц, перенесших операцию кесарева сечения (IА группа), 81,2% - после кесарева сечения с последующей миомэктомией (IБ группа) и 75% женщин без миомы матки после оперативного родоразрешения (IВ группа); у 26,5% родильниц с миомой матки (IIА группа) и 12,5% женщин без миомы матки (IIБ группа), родоразрешенных через естественные родовые пути (р<0,05).
  3. У пациенток с миомой матки, к концу беременности, по сравнению со здоровыми женщинами наблюдалось достоверно более низкое содержание гормонов фетоплацентарного комплекса: эстриола на 15% в IА группе, 18% - в IБ группе и 13% - во IIА группе, прогестерона - на 13%, 16% и 11% соответственно.
  4. Уровень пролактина к концу беременности у женщин с миомой матки был несколько ниже, чем у здоровых женщин, и составил: в IА группе – 4879,8 ± 236,5 мкМЕ/мл, в IБ группе – 4711,1 ± 412,9 мкМЕ/мл, во IIА группе – 5063,7 ± 273,2 мкМЕ/мл. У здоровых родильниц уровень пролактина составил 5002,1 ± 432,4 мкМЕ/л в IВ группе и 5386,1 ± 379,2 мкМЕ/мл во IIБ группе. Однако различия были не достоверны (>0,05).
  5. В послеродовом периоде у женщин с миомой матки наблюдалось более низкое содержание пролактина в сыворотке крови по сравнению со здоровыми женщинами: на 13% в IА группе, 17% в IБ группе и 14% во IIА группе (р<0,05).
  1. Эффективным методом профилактики и лечения гипогалактии у женщин с миомой матки является использование аппарата «ДЭНАС». Физическое воздействие аппарата на биологически активные зоны привело к достоверному повышению уровня пролактина в сыворотке крови и усилению лактопоэза. У женщин, получавших стимуляцию рефлексогенных зон аппаратом «ДЭНАС», уровень пролактина был выше на 16% в IА и 12% - в IIIА группах, чем у женщин без стимуляции (р<0,05).
  2. Разработанный метод профилактики и лечения гипогалактии позволил улучшить естественное вскармливание младенцев, повысить их адаптационные показатели, снизить постнатальные заболевания, что в последующем оказывает влияние на становление психики и интеллекта новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Беременным с миомой матки необходимо проводить комплексное обследование с определением уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, прогестерон), изучением реологических свойств крови, ультразвуковым и допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока.
  2. Родильниц с миомой матки, как перенесших операцию кесарева сечения, так и родоразрешенных через естественные родовые пути, следует выделять в группу риска по развитию гипогалактии. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка у женщин с данной патологией необходимо придерживаться принципов раннего прикладывания новорожденного к груди, что является профилактикой гипогалактии и способствует увеличению продолжительности лактации.
  3. У родильниц с миомой матки необходимо с 1-2 суток послеродового периода начинать профилактику развития гипогалактии. В комплекс общепринятых профилактических мероприятий целесообразно включить стимуляцию биологически активных зон с помощью аппарата «ДЭНАС». Для контроля эффективности проводимой терапии необходимо динамическое определение суточного количества молока с учетом потребностей новорожденного.

Список работ по теме диссертации.

  1. Захарова О.В. Физиология и патология лактации //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2005. – Т. 4, №4. – С. 59-69.
  2. Захарова О.В. Клиническая оценка уровней пролактина и эстриола в прогнозировании первичной гипогалактии у женщин с миомой матки //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2006. – Т 5, №3. – С. 15-17.
  3. Ботвин М.А., Ананьев В.А., Захарова О.В., Долгушина Л.М., Ульянова Н.Ф. Гипогалактия: новые возможности низклчастотной короткоимпульсной терапии //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т. 6, №1. - С. 54-56.
  4. Протасова О.В., Максимова И.А., Ботвин М.А., Захарова О.В., Долецкая Д.В. Исследование взаимосвязи между дисбалансом содержания макро- и микроэлементов в организме и развитием морфологических дезинтеграций в биологических жидкостях и тканях //Физиология человека. - 2007. – Т. 33, №2. - С.1-6.
  5. Протасова О.В., Ботвин М.А., Ананьев В.А., Захарова О.В., Сиордия А.А. Метаболизм меди в раннем онтогенезе и роль церулоплазмина грудного молока, как фактора, поддерживающего гомеостаз меди у новорожденных//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - Т. 6, №3. - С 27.
  6. Protasova O.V., Maksimova I.A., Botvin M.A., Zakharova O.V., Doletskaya D.V. Morphological Disintegration of Biological Fluids and Tissues and the Imbalance of Macro- and Microelements//Human Physiology. - 2007. - Vol. 33, №2. - Р. 221-225.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.