WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Реабилитация гинекологичских больных в раннем послеоперационном периоде с применением селективного ингибитора циклооксигеназы-2

На правах рукописи

Багдасарова Власта Зурабовна

«РЕАБИЛИТАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧСКИХ БОЛЬНЫХ

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕЛЕКТИВНОГО ИНГИБИТОРА ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ-2»

14.01.01 – Акушерство и гинекология

14.01.20 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Стрижова Нина Владимировна

профессор

доктор медицинских наук, Свиридов Сергей Викторович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Панина Ольга Борисовна

профессор

доктор медицинских наук, Ветшева Мария Сергеевна

профессор

Ведущая организация:

ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «15» июня 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «11 » мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Современное состояние здоровья населения характеризуется снижающимся уровнем общего здоровья женщин и высокой частотой гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения, о чем свидетельствует рост количества операций с 1398 тыс. в 2000г. до 1461 тыс. в 2004г. (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007).

Одним из важнейших компонентов в системе общей интенсивной терапии хирургического больного в раннем послеоперационном периоде является послеоперационная аналгезия, неэффективность которой достигает 46% от общего числа прооперированных больных. Проблема лечения послеоперационного болевого синдрома у гинекологических больных остается актуальной задачей не только анестезиологии, но и гинекологии.

Современные методы развития хирургии позволяют даже после обширных хирургических вмешательств проводить послеоперационную реабилитацию больных не только в палатах пробуждения но и в послеоперационных палатах гинекологических отделений.

На сегодняшний день предложено множество способов послеоперационного обезболивания: внутривенное и эпидуральное введение опиоидных анальгетиков посредством контролируемой пациентом аналгезии (КПА), монотерапия опиоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (Kehlet H., 2003; Rawal H., 2003; Rainsford K., 2007), комбинированное внутривенное или эпидуральное обезболивание опиоидными анальгетиками посредством КПА в комбинации с НПВП. Однако, несмотря на значительный арсенал имеющихся препаратов с анальгетическим действием, проблема адекватного устранения боли далека от своего разрешения (Левшанков А.И., Полушин Ю.С., 1999, Осипова Н.А., 2003; Гельфанд Б.Р., 2005; Машшфорд М.Л. и соавт., 2004.).

Применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, как базовых препаратов послеоперационного обезболивания недостаточно изучено как в России, так и за рубежом.

Изучение эффективности анальгетического и противовоспалительного действия парентерального селективного ингибитора циклооксигеназы – 2 (ЦОГ-2) у гинекологических больных после лапаротомных оперативных вмешательств будет способствовать оптимизации лечебного процесса у данной категории больных и позволит значительно улучшить качество жизни женщин.

Учитывая вышеизложенное, нами были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Улучшить результат послеоперационного лечения гинекологических больных после обширных оперативных вмешательств за счет сбалансированного послеоперационного обезболивания селективным ингибитором циклооксигеназы–2 в комбинации с наркотическим анальгетиком.

Задачи исследования:

  1. Определить влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 на функцию внешнего дыхания, состояние гемодинамики, свертывающей системы крови у гинекологических больных в послеоперационном периоде.
  2. Оценить анальгетический эффект селективного ингибитора ЦОГ-2 у гинекологических больных в послеоперационном периоде.
  3. Разработать методику применения селективного ингибитора ЦОГ-2 у гинекологических больных в послеоперационном периоде.
  4. Определить влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 на частоту развития воспалительных процессов у гинекологических больных в послеоперационном периоде.
  5. Выявить негативные стороны применения селективного ингибитора ЦОГ-2.

Научная новизна

Впервые у гинекологических больных в раннем послеоперационном периоде был применен внутривенный селективный ингибитор ЦОГ-2, оценена его эффективность и разработана схема применения.

Практическая значимость

На основании полученных данных доказана целесообразность применения в раннем послеоперационном периоде внутривенного селективного ингибитора ЦОГ-2. Включение в комплекс послеоперационного обезболивания, наряду с применяемыми в настоящее время опиоидными анальгетиками, препарата парекоксиб позволило снизить частоту побочных эффектов на фоне адекватного обезболивания.

Полученные результаты позволили разработать методику применения селективного ингибитора ЦОГ-2 у гинекологических больных после хирургических операций.

Положения, выносимые на защиту

  1. Включение в комплекс послеоперационного обезболивания селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба позволило снизить потребность в опиоидных анальгетиках.
  2. Использование селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений, вызванных применением наркотических аналгетиков.
  3. Применение селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба улучшило течение послеоперационного периода за счет уменьшения числа послеоперационных осложнений воспалительного характера и снижения риска развития тромбоэмболических осложнений.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику гинекологического отделения Городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения г.Москвы. Данные диссертационной работы используются в учебном процессе для студентов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация

Апробация диссертационной работы состоялась 16 марта 2010 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, родильного дома №1 и ГКБ №55 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Материалы исследования представлены и обсуждены на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, родильного дома №1 и ГКБ №55 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ

, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных наблюдений, представленных в двух главах, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 42 таблицами. Указатель литературы включает 180 источника, из которых 69 – на русском и 111 – на иностранном языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена в 2004-2010 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор О.В. Макаров) и кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор С.В. Свиридов) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (городская клиническая больница №4 Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач – С.К. Романов).

Для реализации поставленной цели нами были обследованы 156 женщин, оперированных лапаротомным доступом по поводу миомы матки в сочетании с аденомиозом и кистомами яичника. Все пациентки находились в возрасте от 35 до 55 лет, средний их возраст составил 44,9±2,5 лет.

Уровень послеоперационного болевого синдрома у пациенток, оперированных на нижнем этаже брюшной полости, принято считать умеренным. В связи с этим в мировой практике сформировано три подхода к послеоперационному обезболиванию. Первый подход базируется на рутинном использовании НПВП, в соответствии со вторым подходом применяется классическое болюсное обезболивание наркотическими анальгетиками.

В последние годы в практику постепенно внедряется концепция контролируемой пациентами аналгезии с применением опиоидных анальгетиков и НПВП. В связи с этим обследованные пациентки были разделены на две группы в зависимости от метода введения препарата для послеоперационного обезболивания.

Первую группу составили 90 пациенток, которым проводилось болюсное введение анальгетиков, вторую группу – 66 пациенток, у которых обезболива-ние проводилось посредством контролируемой пациентами аналгезии (КПА). В дальнейшем пациентки I группы были разделены на две подгруппы в зависимости от препарата, использованного нами в качестве анальгетика: Iа подгруппу составили пациентки (51 пациентка), которым проводилось обезболивание кеторолом, Iб – получавшие в послеоперационном периоде обезболивание промедолом (39 пациенток). Пациенткам II группы в 1-е сутки послеоперационного периода проводилось введение наркотического аналь-гетика посредством КПА, при этом части пациенток проводилось изолирован-ное введение морфина (IIа подгруппа – 34 больные), остальным – в сочетании с парентеральным введением парекоксиба (IIб подгруппа – 32 больные).



Пациенткам Iа подгруппы обезболивание проводилось кеторолом по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 3 дней. В течение первых суток обезболивание пациенток Iб подгруппы производилось промедолом – 1,0 мл 2% раствора внутримышечно. Первая инъекция проводилась через 1-2 часа после восстановления сознания после операции, затем – через 8 часов. В случае необходимости пациенткам этих подгрупп оставлялась возможность внутримышечного введения промедола 2% 1,0 мл в качестве дополнительного обезболивания «по требованию».

Пациенткам II группы в течение 24 часов после оперативного вмешательства обезболивание проводилось морфином с помощью инфузомата (КПА) – автоматического шприцевого насоса SP-8800 AMPall (Сеул, Корея). Подключение пациенток к системе КПА и первое введение обезболивающего препарата производилось через час после окончания оперативного вмешатель-ства. Обезболивание у пациенток IIа подгруппы (34) проводилось посредством внутривенного введения морфина гидрохлорида 1% (р-р д/ин. 10 мг/мл; амп. 1 мл = 1 ампула = 0,01 г) (инфузомат) в дозировке 0,1 мг на кг массы тела, с минимальным локаут-интервалом – 6 мин. Нестероидный противовоспалитель-ный препарат парекоксиб натрий (лиофилизированный порошок д/пригот. р-ра для инъекций 20 мг: фл.) Фармация корпорейшн», США; произведено «Фармация Н.В./С.А.», Бельгия) вводился пациентками IIб подгруппы (32) в/в, на фоне обезболивания морфином посредством инфузомата через 2 часа после оперативного вмешательства (40 мг), через 8 часов после первого введения (20 мг) – в течение первых суток послеоперационного периода, затем – только парекоксиб, дважды в сутки (по 20 мг) в течение 5 дней. Со вторых суток пациенткам этой группы обезболивание проводилось промедолом (2% 1,0 мл, в/м) «по требованию». Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, гинекологической и соматической заболеваемости.

Оценка эффективности проводимого обезболивания проводилось по результатам мониторирования гемодинамики, функции внешнего дыхания, биохимических по­казателей плазмы крови и субъективной оценки выражен­ности болевого синдрома. Обследование больных проводилось до оперативного вмешательства, через 3 и 24 часа после оперативного вмешательства, на 1-е и на 3-е сутки после операции.

Организационно-методологический подход к изучению послеоперационного обезболивания гинекологических больных заключался в создании определенной программы исследования, предусматривающей клинико-анамнестические, лабораторные (гормональные, биохимические, реологические) исследования, инструментальные методы диагностики (оценка гемодинамики и функции внешнего дыхания) (рис.1).

Рис. 1. Алгоритм обследования больных

Все обследованные пациентки для оценки эффективности проводимой аналгезии, в течение 3-х суток регулярно заполняли опросник по тяжести симптомов, визуально-аналоговую шкалу и опросник степени обезболивания по пятибальной шкале, предложенной Ф.Ф. Сайфуллиным, В.Г. Красовской (1993г.).

Для выяснения особенностей гормональных соотношений в крови до операции, в 1-е и 3-е сутки после операции нами было проведено определение содержания гормонов коры надпочечников: кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Производилось исследование уровня гликемии, оценка реологических свойств крови определяли по процентному содержанию эозинофилов в лейкоцитарной формуле. В качестве показателя процессов тканевой деградации и уровня эндогенной интоксикации мы оценивали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Определение индекса резистентности организма (ИРО) также производилось с целью оценки вероятности развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, для оценки степени проявления воспалительного процесса в послеоперационном периоде исследовали количественное определение лейкоцитов. Для оценки состояния коагуляционого гемостаза и исследования второй фазы свертывания у пациенток проводилось исследование протромбинового индекса (ПТИ); для характеристики III фазы свертывания – концентрацию фибриногена.

С целью изучения состояния центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных на фоне различных способов обезболивания проводилось определение частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего динамического давления (СДД) и частоты дыхательных движений (ЧДД).

Критериями включения пациенток в исследование были: наличие кистом яичника, множественной миомы матки, больших размеров, аденомиоза и сочетания этой патологии; возраст пациенток от 35 до 60 лет, невозможность проведения операции лапароскопическим доступом вследствие наличия спаечного процесса брюшной полости III – IV степени после перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Критериями исключения из исследования служили: клинически подтвержденная непереносимость или повышенная чувствительность к любым нестероидным противовоспалительным препаратам, сульфаниламидам или к другим анальгетикам, используемым в данном исследовании; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, гастрит с эпизодами кровотечений в анамнезе; печеночная и почечная недостаточность; клинически подтвержденные онкологические заболевания в анамнезе; тромбоз глубоких вен нижних конечностей; острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения в анамнезе.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный нами анализ индивидуальных карт опросников, и результатов инструментальных и лабораторных исследований, свидетельствует о том, что в основе эффективности предложенной схемы послеоперационного обезболивания с применением опиоидного анальгетика и НПВП лежат важные патогенетические звенья.

Оценка пациентками степени аналгезии в 1-е сутки после операции свидетельствовало о максимально эффективном анальгетическом эффекте опиоидов и неудовлетворительном – кеторола (рис. 2, 3, 4).

 Анальгетический эффект по ВАШ (1-е сутки). -0  Анальгетический эффект по ВАШ (1-е сутки). -1
Рис. 2. Анальгетический эффект по ВАШ (1-е сутки). Рис. 3. Анальгетический эффект по ВАШ (2-е сутки).
Из представленных графиков также видно, что наиболее адекватное обезболивание в первые сутки наблюдалось у пациенток, получав-ших анальгетики посредством КПА, в отличие от групп, обезболиваемых болюсным введением анальгетиков. Причем пациентки, которым в первые сутки вводили опиоид в сочетании с селективным ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом обезболивающий эффект был лучше, чем у группы пациенток, получавших монотерапию
Рис. 4. Анальгетический эффект по ВАШ (3-е сутки).

морфином. На вторые и третьи сутки обезболивание НПВП, проводимое по схеме – 2 раза в день, обеспечивало стабильный анальгетический эффект, в отличие от групп, получавших обезболивающие препараты болюсно, по требованию.

Субъективная оценка адекватности послеоперационного обезболивания, проведенная по пятибалльной шкале, предложенной Ф.Ф. Сайфулиным и В.Г. Красовской (рис. 5 и 6), также подтверждает, что КПА является методом выбора, для обеспечения стабильного анальгетического эффекта.

 Оценка адекватности аналгезии через 3 часа после оперативного-3

Рис. 5. Оценка адекватности аналгезии через 3 часа после оперативного вмешательства (по Ф.Ф. Сайфулину и В.Г. Красовской), баллы

 Оценка адекватности аналгезии через 24 часа после оперативного-4

Рис. 6. Оценка адекватности аналгезии через 24 часа после оперативного вмешательства(по Ф.Ф. Сайфулину и В.Г. Красовской), баллы

Причем наилучший обезболивающий эффект наблюдался в подгруппе применявший опиоид в сочетании с внутривенным введением парекоксиба.

Нами была оставлена возможность дополнительного обезболивания «по требованию» в течение первых суток (табл. 1).

Таблица 1.

Требование дополнительного обезболивания, %

Подгруппа N 1 сутки 2 сутки
Абс. % Абс. %
Обезболивание кеторолом 51 16 31,4 6 11,8
Обезболивание промедолом 39 - - 8 20,5*
IIа Обезболивание морфином 34 - - 7 20,6*
IIб Обезболивание морфином и парекоксибом 32 - - 2 6,3**

Примечание:

– различия достоверны в сравнении с Iа и IIб группами (р<0,05).

** – различия достоверны в сравнении с Iа группой (р<0,05).

Как видно из данных, представленных в таблице, в первые сутки после операции в дополнительном обезболивании нуждались только третья часть пациенток Iа подгруппы. На второй день после оперативного вмешательства среди пациенток, неудовлетворенных уровнем предложенной аналгезии, подавляющее большинство были представительницами Iб и IIа подгрупп, что объясняется отсутствием у них болюсного введения препаратов. Только 6 пациенток, получавших дважды в сутки кеторол и 2 больные, получавшие парекоксиб, потребовали дополнительного введения промедола.

Адекватность обезболивания в первые и третьи сутки послеоперационного периода оценивалась также по степени выраженности метаболических нарушений в ответ на оперативное вмешательство. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на операционную травму: увеличение секре­ции АКТГ и альдостерона, а также гипергликемии за счет гиперсекреции кортизола и адреналина.

В частности, менее выраженное по сравнению с группой, получавшей кеторол, повышение уровня глюкозы в группах, получавших обезболивание посредством болюсного введения анальгетиков, подтверждает тот факт, что при применении системы КПА достигается стабильный анальгетический эффект. Причем, включение в комплекс интенсивной терапии, после лапаротомных гинекологических операций, сочетания морфина с селективным ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом обеспечивает наименьшее повышение уровня глюкозы в крови в первые сутки послеоперационного периода и наиболее быструю стабилизацию исследуемого показателя на третьи сутки после операции (рис.7).

 Динамика гликемии. Концентрация эозинофилов. -5 Рис. 7. Динамика гликемии.  Концентрация эозинофилов. Динамика количества эозинофилов-6 Рис. 8. Концентрация эозинофилов.

Динамика количества эозинофилов (рис.8) подтверждает недостаточные аналгетические качества кеторола, который уступает наркотическим анальгетикам по данному свойству, что не позволяет обеспечить эффективную ноцицептивную защиту пациенток. После операции у этой группы больных отмечено более выраженное (74,2%) падение и достоверно более медленное восстановление концентрации эозинофилов в крови, чем у остальных пациенток. Однако, введение НПВП в комплексе с опиоидным анальгетиком, достоверно более благоприятно сказывается на устранении болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациенток после гинекологических операций, выполненных лапаротомным доступом.

Согласно результатам наших исследований в группе женщин, получавших в послеоперационном периоде обезболивание кеторолом, концентрация кортизола превышала аналогичные показатели больных получавших морфин с парекоксибом на 20,8%, получавших промедол – на 14,9%. (табл. 2).

Таблица 2.

Концентрация кортизола.

Подгруппа N Кортизол (N = 275-375; нмоль/л)
до 1 сутки 3 сутки
Обезболивание кеторолом 51 355,2±19,1 691,9±18,8* 553,6±20,2
Обезболивание промедолом 39 348,1±22,7 662,4±21,7* 471,2±19,5
IIа Обезболивание морфином 34 350,9±19,9 673,8±21,1* 527,9±21,7
IIб Обезболивание морфином и парекоксибом 32 339,4±26,5 685,3±24,3* 438,5±24,4*

Примечание: – различия достоверны в сравнении с исходными (р<0,05).

Уровень же АКТГ (табл.3) у больных всех групп к концу первых суток послеоперационного периода также превышал исходные показатели, а применение монотерапии НПВП сопровождалось максимально высоким содержанием АКТГ в крови как на первые, так и на третьи сутки наблюдения.

Таблица 3.

Концентрация АКТГ.

Подгруппа N АКТГ (N < 100; нг/л)
до 1 сутки 3 сутки
Обезболивание кеторолом 51 42,3±2,5 95,5±1,6* 56,8±2,3
Обезболивание промедолом 39 45,1±4,3 89,9±2,3* 49,1±1,7
IIа Обезболивание морфином 34 47,9±2,1 91,2±3,1* 53,9±2,2
IIб Обезболивание морфином и парекоксибом 32 48,8±3,4 93,7±2,3* 46,8±3,3

Примечание: – различия достоверны в сравнении с исходными (р<0,05).

Состояние свертывающей системы крови – один из важнейших факторов благоприятного течения послеоперационного периода. Инициированная болью симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, по­вышает риск тромбообразования. Обнаруженное нами снижение уровня фибриногена у пациенток, применявших НПВП, на 39,4% и на 51,5% в сравнении с данными пациенток после приема промедола свидетельствует о нормализации свертывающей системы и подтверждает преимущества применения препаратов этой группы (рис. 9). Причем применение в качестве НПВП парекоксиба несколько больше снижает уровень исследуемого показателя, чем кеторол.

Исследования степени проявления воспалительной реакции организма подтверждают эффективность использования препаратов НПВП в комплексе лечебно-профилактических мероприятий послеоперационного периода. При достоверном снижении ЛИИ у пациенток, получавших кеторол и парекоксиб (на 33,3% и 20,8% соответственно), увеличение индекса резистентности организма (на 9,7 и на 6,2% соответственно), характеризуют более высокие адаптационные возможности организма в условиях хирургической агрессии (рис 10-12).

 Динамика изменений концентрации фибриногена. -7 Рис. 9. Динамика изменений концентрации фибриногена.  Концентрация лейкоцитов. Лейкоцитарный индекс-8 Рис. 10. Концентрация лейкоцитов.
 Лейкоцитарный индекс интоксикации. Индекс резистентности-9 Рис. 11. Лейкоцитарный индекс интоксикации.  Индекс резистентности организма. Кроме того, осложнения-10 Рис. 12. Индекс резистентности организма.

Кроме того, осложнения воспалительного характера были выявлены только у пациенток, не получавших в послеоперационном периоде НПВП.

Имеющий место в раннем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром за­трудняет откашливание и, как следствие, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, спо­собствует ателектазированию и развитию легочной инфекции. Повышение ригидности мышц грудной клетки и перед­ней брюшной стенки ведет к снижению жизненной емкости легких, дыха­тельного объема, функ­циональной остаточной емкости и альвеолярной вен­тиляции и в результате – к снижению оксигенации крови. Гиперактивность симпати­ческой нервной системы, что клинически проявляет­ся тахикардией, гипертензией и повышением пери­ферического сосудистого сопротивления.

 Динамика ЧДД. Динамика ЧСС. Согласно результатами-11 Рис. 13. Динамика ЧДД.  Динамика ЧСС. Согласно результатами наших исследований, у-12 Рис. 14. Динамика ЧСС.

Согласно результатами наших исследований, у больных, получавших после операции в качестве анальгетика кеторол, показатели ЧСС и ЧДД после операции были значительно выше (рис. 13 –15), чем у представительниц других групп, что подтверждает неадекватность обезболивания у пациенток этой группы.

Учитывая тот факт, что у пациенток, страдающих недо­статочностью коронарного кровообращения, велика вероятность резкого увеличения потребности мио­карда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда, дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают по­требность в кислороде и расширяют зону ишемии. Следует отметить, что у пациенток, получавших промедол и морфин, напротив, было выявлено угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

 Динамика СДД. В связи с вышесказанным, наиболее оптимальным-13 Рис. 15. Динамика СДД. В связи с вышесказанным, наиболее оптимальным пред-ставляется применение комбинации морфина с парекоксибом, так как включение НПВП в комплекс препаратов для послеоперационного ведения больных оказывает опиоидсберегающий эффект, умень-шая, таким образом, частоту и выраженность побочных эффектов опиоидных анальгетиков, связанных с гемодинамикой.

Анализ побочных эффектов, связанных с аналгезией представлен на рис. 16.

 Частота побочных эффектов. Как следует из представленных в-14

Рис. 16. Частота побочных эффектов.

Как следует из представленных в диаграмме данных, превалировали побочные эффекты опиоидов, вязанные с седативным влиянием и влиянием на вентральную нервную систему (сонливость, головокружение). Действие этих препаратов на моторику кишечника также было более выраженным.

Причем побочные эффекты, связанные с действием наркотических анальгетиков отмечались у пациенток принимавших промедол и морфин достоверно чаще, чем у больных, получавших кеторол. Однако включение в комплекс послеоперационных препаратов селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба позволило их снизить. Так, частота головокружения снизилась в 1,8 раза, сонливости – в 5,6 раз, нарушений мочеиспускания – в 2,5 раза, тошноты, рвоты и пареза кишечника – в 1,2 раза, что в конечном итоге позволило сократить период послеоперационной реабилитации.

Тот факт, что у пациенток, получавших морфин с парекоксибом, частота побочных эффектов заметно ниже, чем в группах больных, получавших опиоидные анальгетики, можно объяснить опиоидсберегающим эффектом селективного ингибитора ЦОГ-2: суммарная суточная доза морфина в группе пациенток, получавших морфин составила 47,2 мг, в то время как пациенткам получавшим опиоид наряду с парекоксибом потребовалось в среднем 38,4 мг морфина, что на 18,4% меньше.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно с уверенностью сказать, что при выборе анальгетической терапии в раннем послеоперационном периоде для пациенток после лапаротомных гинекологических операций, предпочтение следует отдать комбинации наркотического анальгетика, вводимого с помощью КПА, и селективного ингибитора ЦОГ-2. Выбор данной комбинации препаратов обусловлен оптимальным сочетанием анальгетического и противовоспалительного эффектов, а также минимальной вероятностью развития побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

  1. Включение в схему послеоперационного обезболивания селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба в сочетании с опиоидными анальгетиками оказывает опиоидсберегающий эффект, что, в свою очередь ведет к снижению выраженности и частоты побочных эффектов, связанных с применением наркотических анальгетиков.
  2. Применение схемы послеоперационного обезболивания, сочетающей опиоидный анальгетик и селективный ингибитор ЦОГ-2 парекоксиб, сопровождается ­меньшими изменениями концентрации медиаторов стресса по сравнению с монотерапией нестероидными противовоспалительными препаратами, создает благоприятные условия функцио­нирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, позволяет снизить уровень фибриногена и, следовательно, уменьшить риск развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
  3. Включение в комплекс интенсивной терапии после лапаротомных
    гинекологических операций мультимодальной антиноцицептивной защиты с ис­пользованием контролируемой пациентами аналгезии морфином в сочетании с внутривенным селективным ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом обеспечивает наиболее адекватное обезболивание.
  4. Применение селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба позволило снизить лейкоцитарный индекс и число лейкоцитов у пациенток после гинекологических операций, и увеличить индекс резистентности организма, что способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений воспалительного характера.
  5. В результате проведенного исследования отрицательное влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 парекоксиба на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, желудочно-кишечный тракт и систему гемостаза выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для повышения эффективности аналгезии в раннем послеоперационном периоде у пациенток после лапаротомных гинекологических операций следует применять контролируемую пациентами аналгезию.
  2. Купирование послеоперационного болевого синдрома следует проводить опиоидным анальгетиком морфином (0,1 мг/кг) в сочетании с внутривенным ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом (40 мг через 2 часа после оперативного вмешательства, 20 мг через 12 часов после первого введения, затем по 20 мг дважды в сутки в течение 5 дней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова З.З., Багдасарова В.З. Реабилитация больных пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде // Международный сборник научных трудов «Реабилитология», 2003., с. 466 – 468.
  2. Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова З.З., Багдасарова В.З. Обоснование антиоксидантной терапии в послеоперационном периоде у гинекологических больных пожилого возраста // «Клиническая геронтология», 2004., том 10, №2, стр.35-38.
  3. Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова З.З., Багдасарова В.З. Реабилитация гинекологических больных в раннем послеоперационном периоде с применением антиоксидантной терапии // Материалы международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в гинекологии», 2003, с. 201 – 202.
  4. Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова З.З., Багдасарова В.З. Postoperative period in gynecological patients: prognosis of the course // Materials of II International Young Medics Conference «From prevention to intervention», Armenia, 2003, P. 34 – 35.
  5. Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова З.З., Багдасарова В.З. Применение антиоксидантной терапии в послеоперационном периоде у гинекологических больных пожилого возраста // Материалы II Съезда геронтологов и гериатров России, 1 – 3 октября, 2003, том 9, № 12, стр. 14.
  6. Стрижова Н.В., Дугиева М.З., Багдасарова В.З., Багдасарова З.З. Патофизиологические и клинические аспекты послеоперационного обезболивания // «Российский медицинский журнал» 2004., № 5, стр. 48-52
  7. Дугиева М.З., Стрижова Н.В., Ибрагимов А.И., Багдасарова В.З. Опыт практического применения мази Траумель С в послеоперационном периоде у больных с пролапсом гениталий // Материалы ХI Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», 2004.
  8. Дугиева М.З., Стрижова Н.В., Багдасарова В.З., Ибрагимов А.И. Преимущества комбинированной анальгезии опиоидами в сочетании с ингибитором ЦОГ-2 парекоксибом в раннем послеоперационном периоде у гинекологических больных // Материалы V Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», 2004., стр. 123-124.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.