Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста

На правах рукописи

Бабаянц Андрей Валерьевич

«ВЫБОР МЕТОДА НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА»

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Гельфанд Борис Романович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Свиридов Сергей Викторович

Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук,

профессор Лекманов Андрей Устинович

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

имени М.И. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится «9» февраля 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «22» декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных скелетных повреждений в пожилом возрасте является перелом шейки бедренной кости. При этом отмечается экспоненциальный рост числа переломов шейки бедренной кости с увеличением возраста жителей: на 10 000 жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1,1 случая, в 50 лет- 7,8 случаев, в 60 лет – 45 случаев, старше 80 лет – более 250 случаев (Каплан А.В., 1983; Гордеев Г.Г., 2004). Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в стационаре и более 25% - в течение первого года (Гордеев Г.Г., 2004).

При переломах шейки бедренной кости результативность лечения и качества жизни находятся в прямой зависимости от расширения показаний к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава (ТЭТС). Данное вмешательство относится к числу наиболее травматичных ортопедических операций (Корнилов Н.В. и соавт., 1996; Ковалев А.В., 1999).

У больных пожилого и старческого возраста отмечается большое количество сопутствующих хронических заболеваний: от 70 до 92% из них страдают болезнями сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, мочевыделительной и пищеварительной систем (Гальдеманн Г., 1983; Ковалев А.В., 1999), что определяет высокие требования к анестезиологическому пособию. При этом использование нейроаксиальной анестезии по сравнению с комбинированной эндотрахеальной анестезией сопровождается уменьшением осложнений и летальности в течение первого месяца послеоперационного периода (Rodgers A. и соавт., 2000; Urwin S., Parker M., Griffits R., 2000).

В последние годы появились единичные работы по применению унилатеральной спинальной анестезии, основным преимуществом которой считается уменьшение вероятности развития артериальной гипотензии у больных пожилого возраста (Борзенко А.Г., 2004; Casati A., с соавт., 1998, 2002, 2004; Enk D., 1998)

Анализ литературных данных позволил установить, что проблема безопасности анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого возраста при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава остается актуальной. Этот факт объясняется недостаточным количеством сравнительных исследований различных методов нейроаксиальных блокад у пожилых больных при ТЭТС, что и явилось побудительным мотивом данной работы.

Цель исследования

Провести сравнительную клиническую оценку трех видов нейроаксиальных блокад: эпидуральной (ЭБ), спинальной (СБ) и унилатеральной спинальной (УСБ) при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. провести сравнительный анализ клинической картины развития и течения нейроаксиальных блокад;
2. определить частоту получения унилатерального спинального блока при использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина;
3. оценить адекватность исследуемых нейроаксиальных блокад на основании динамики показателей гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа»;
4. оценить безопасность нейроаксиальных блокад с точки зрения риска развития глубокой артериальной гипотензии;
5. исследовать потребность в инфузии и симпатомиметической поддержке для стабилизации АД ср.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследованные разновидности нейроаксиальных блокад (эпидуральной, спинальной, унилатеральной спинальной) являются эффективными и безопасными вариантами анестезии у больных пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.
2. В отличие от эпидуральной и спинальной, унилатеральная спинальная блокада сопровождается менее выраженным снижением среднего АД, что приводит к уменьшению потребности в инфузии и симпатомиметической поддержке.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная характеристика трех разновидностей нейроаксиальных блокад при ТЭТС: ЭБ и СБ 0,5% изобарическим раствором бупивакаина и УСБ 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина у больных пожилого возраста.

2. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов нейроаксиальной анестезии при операциях ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

3. Впервые доказана обоснованность и выявлены преимущества унилатеральной спинальной блокады гипербарическим 0,5% раствором бупивакаина при ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по проведению унилатеральной спинальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и при других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях. Использование данной методики позволяет снизить гемодинамическое влияние спинальной анестезии, а следовательно, уменьшить частоту осложнений.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на:

1. IV Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», 29-30 июня 2006 года, Москва.
2. 2-ом Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии», 28-29 июня 2007 года, Архангельск.
3. IV Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, 8-10 октября 2007 года, Санкт-Петербург.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов работы

Унилатеральная спинальная анестезия с использованием гипербарического 0,5% раствора бупивакаина внедрена в практику, как вариант нейроаксиальной блокады при операциях ТЭТС, а так же при других хирургических вмешательствах на нижних конечностях в отделениях анестезиологии ГКБ №7, ГКБ №31. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 111

отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 43 рисунками и 28 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Материалом настоящей работы послужили результаты проспективного рандомизированного исследования с участием 108 пациентов. Критериями включения в данное исследование являлись: возраст старше 60 лет, оперативное вмешательство в объеме тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, отсутствие абсолютных противопоказаний для выполнения нейроаксиальных блокад, информированное согласие больного. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп больных (X±)

Показатель		I группа ЭБ (n=32)		II группа СБ (n=37)	III группа УСБ (n=39)
Возраст, годы		70 ± 3,6		72± 4,2	73 ± 5,5
Рост, см		165±5,2		167±6,1	169±7,8
Мужчины		7		14	10
Женщины		25		23	29
Масса тела, кг		75±14,7		71±16,2	80±13,3
Длительность операции, мин		101,4±22,4		106,6±26,4	99±21,6
Класс по ASA	II	12(11,1%)		21(19,4%)	15(13,9%)
	III	20(18,5%)		15(13,9%)	24(22,2%)
	IV	-		1(0,9%)	-
Класс по L.Goldman	I	5(4,6%)	6(5,6%)		6(5,6%)
	II	25(23,1%)	28(25,9%)		24(22,2%)
	III	2(1,9%)	5(4,6%)		7(6,5%)
ИБС		26 (24,1%)		33 (30,6%)	29 (26,9%)
ГБ		28 (25,9%)		30 (27,8%)	29 (26,9%)
ХОБЛ		8 (7,4%)		5 (4,6%)	9 (8,3%)
Сахарный диабет		2 (1,9%)		4 (3,7%)	1 (0,9%)
Заб-ния ЖКТ		20 (18,5%)		8 (7,4%)	13 (12%)
Ожирение		23 (21,3%)		25 (23,1%)	27 (25%)

Пациенты были рандомизированы на 3 группы в зависимости от варианта проводимой нейроаксиальной блокады: I группа (n=32), оперативные вмешательства выполняли в условиях ЭБ, II группа (n=37) оперативные вмешательства выполняли в условиях в условиях СБ, III группа (n=39) оперативные вмешательства выполняли в условиях УСБ (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по разновидности проводимой нейроаксиальной блокады

Оценка операционно-анестезиологического риска проводилась по классификации ASA (классификация Американской Ассоциации Анестезиологов, 1963). Для многофакторной оценки риска осложнений периоперационного периода использовали индекс риска кардиальных осложнений по Goldman (Goldman L., 1977). Клиническую оценку сенсорной блокады проводили с помощью теста «pin prick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) (Lanz E., 1979). Для оценки глубины и длительности моторной блокады использовали шкалу Bromage (Bromage P.R., 1967). Оценка глубины седации проводилась по шкале Ramsay (Ramsay M.A., 1974).

Премедикация. Во всех исследуемых группах больных проводили стандартную премедикацию. Накануне операции, на ночь, назначали феназепам 0,02 мг/кг per os. В день операции, за 30 минут до транспортировки больного в операционную, внутримышечно вводили мидазолам в дозе 0,05 мг/кг), М-холинолитик – атропин 0,01 мг/кг. Обеспечение венозного доступа. Всем больным до начала анестезии производилась катетеризация v. subclavia или v. jugularis int. Для этой цели использовались одноразовые наборы 14G («B.Braun», «ARROW»).

Инфузионно-трансфузионная терапия. Перед выполнением центральных блокад проводили инфузию кристаллоидных растворов в объеме 10-12 мл/кг (600-800 мл) в течение 10-15 минут. Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов проводилась из расчета 1:3. В качестве кристаллоидов применялись: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl, раствор Дисоль. В качестве коллоидов использовали 6% и 10% растворы гидроксиэтилированого крахмала (Волювен, HAES steril, Рефортан) и раствор модифицированного желатина Гелофузин).

Седация. Седация достигалась путем дробного болюсного введения мидазолама в дозе 0,1±0,01 мг/кгчас.

Укладка пациента. В I и II группах пациенты укладывались в положение «на здоровом боку», спинальная и эпидуральная блокада выполнялись по общепринятой методике. Для укладки пациентов в положение на «больном боку», которое необходимо для создания унилатерального спинального блока, как правило, требуется дополнительное обезболивание. В нашей работе мы использовали внутривенную седацию, которая осуществлялась введением мидазолама 0,015 – 0,02 мг/кг м. т.(1,0 мг) и аналгезию фентанилом в дозе 0,7-1,0 мкг/кг м. т. (50 мкг).

После введения анестетика – 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (Marcain spinal heavy, Astra Zeneca, Швеция) в суб­арахноидальное пространство пациент находился в таком положении 15-20 мин (17,5±2,5 мин), данная экспозиция необходима для фиксации анестетика.

Принципиальными моментами при выполнении данного варианта унилатеральной блокады являются:

1. Использование гипербарического раствора местного анестетика;
2. Относительно небольшой объем вводимого анестетика (не более 0,05 мг/см роста);
3. Использование спинальных игл Whitacre типа «pencil point» (с боковым отверстием);
4. Медленное введение анестетика (не более 0,5-1 мл /мин);
5. Экспозиция больного в положении «на боку» в течении 15-20 минут.

Гемодинамика контролировалась с помощью стандартного мониторинга: ЭКГ, частота сердечных сокращений, неинвазивное артериальное давление (АДсист., АДдиаст., АДср.), насыщение гемоглобина кислородом и ЦВД с помощью монитора «DASH 2000» (General Electrics, USA).

Темп мочевыделения оценивали при помощи системы UnoMeter (Unomedical, Дания) соединенной с катетером Foley установленным в мочевом пузыре.

Объем кровопотери оценивался гравиметрическим методом по разнице массы перевязочного материала до и после оперативного вмешательства в совокупности с кровью в емкости вакуум-аспиратора.

У 30 больных по (10 пациентов в каждой группе) исследовали плазменную концентрацию маркеров гормонального стресс-ответа:

кортизола – с помощью коммерческих реагентов " Кортизол" фирмы "АЛЬ-КОР-БИО" (Санкт-Петербург) с помощью анализатора   "ELX-800" фирмы "Beotex" (США);

адренокортикотропного гормона – с помощью радиоиммунологического набора «ELSA-ACTH» (Франция), (норма 9-52 пг/мл);

пролактина - методом иммуноферментного анализа (ИФА), при помощи иммуноферментного анализатора Awareness Stat Fax 2100 США «DSL-4500ACTIVE Prolactin Coated-Tube IRMA» (США), (норма 30-414 мМЕ/л для мужчин, 66-721 мМЕ/л для женщин);

инсулина – с помощью иммунорадиометрического набора «IRMAZENco INSULIN» (Бельгия), (норма 2,1-30,8 мМЕ/мл);

трийодтиронина (Т3) – при помощи радиоиммунологического набора «RIA –gnost FT3» (Франция), (норма 1,4 –4,2 нмоль/л);

тироксина (Т4) – при помощи радиоиммунологического набора «RIA –gnost FT3» (Франция), (норма 10,0-23,2 нмоль/л);

тиреотропного гормона – на аппарате Cobra II Series Auto-Gamma Couting Systems фирмы «Packard» A Packard Bio Science Company (США) с помощью радиоиммунологического набора «RIA-gnost hTSH» (Франция), (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл);

глюкозы – на аппарате BIOSEN C-line (Германия) глюкозо-оксидазным методом (норма 3,3-5,5 ммоль/л).

Дизайн исследования

Проспективное, сравнительное, рандомизированное, открытое исследование. Рандомизацию больных осуществляли при помощи генератора случайных чисел (программа Statistica 6.0 для Windows).

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 13.0 для Windows. Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная оценка клиники нейроаксиальных блокад проводилась на основании характеристик моторного и сенсорного блоков. Латентный период развития моторной и сенсорной блокад был длительнее в I группе по сравнению со II и III группами (p<0,05). Глубина моторного блока на здоровой конечности была меньше в III группе по сравнению с I и II группами (p<0,05). Сравнительные характеристики сенсорной и моторной блокад в трех группах приведены в табл. 2 и табл.3.

Таблица 2

Характеристики сенсорного блока (X±)

Параметр	ЭА	СА	УСА
Длительность латентного периода (мин)	12,5±3,2*	4,4±2,6	5,0±1,5
Распространенность сенсорного блока (число дерматомов)	15,2±1,8	14±1,5	15±1,2
Начало сенсорного блока на уровне Th10(мин)	17±5,2*	7±3,5	6,2±2,4
Продолжительность сенсорного блока на уровне Th10 (мин)	128±44,6*	105±24,6	98±22,5
Регрессия сенсорного блока до уровня L2(мин)	158±32,4*	128±32,4	120±25,5

* - (p<0,05) при сравнении I группы со II и III группами

Таблица 3

Характеристики моторного блока (X±)

Параметр	ЭА	СА	УСА
Длительность латентного периода (мин)	17,6 ±6,5*	7,8±0,4	5,5±2,2
Продолжительность моторного блока (мин)	185±28,6	164,4±36,2	156±26,5†
Глубина моторного блока на оперируемой конечности (баллы по Bromage)	2,5±0,5	2,5±0,5	2,8±0,2
Глубина моторного блока на здоровой конечности (баллы по Bromage)	2,7±0,3	2,5±0,5	0,8±0,3‡

* - (p<0,05) при сравнении I группы со II и III группами

† - p<0,05 при сравнении III группы с I группой

‡ - p<0,05 при сравнении III группы с I-ой и II-ой группами

При сравнительной оценке изменений АДср. было установлено, что максимальное снижение АДср. в I-ой группе (ЭБ) происходило через 25 минут после введения местного анестетика, до уровня 79±16 мм рт. ст., что на 25% ниже исходного значения АД ср. (p<0,05), во II-ой группе (СБ) максимальное снижение АД ср. (до 71,7±13,5 мм рт. ст.) было отмечено на 15-ой минуте, что на 32% ниже исходного значения АД ср. (p<0,05). В III-ей группе (УСБ) максимальное снижение АДср. (до 90±11,5 мм рт. ст.) регистрировалось на 30-ой минуте, т.е. на 17% ниже исходного значения АДср. (p<0,05).

Меньшая выраженность артериальной гипотензии в III группе по сравнению с I и II группами отмечалась с 20-й по 50-ю минуты от введения местного анестетика (p<0,05) и, вероятно, была обусловлена ограниченностью симпатического блока в III группе. В дальнейшем, разница АДср. между группами была недостоверной (p>0,05) (рис. 2.)

Рис.2. Сравнительная оценка динамики АД ср.

* - p<0,05 при сравнении III группы с I-ой и II-ой группами

В качестве критерия оценки частоты гемодинамических нарушений, мы рассматривали частоту применения эфедрина. Таким образом, частота возникновения артериальной гипотензии при сравнительной оценке в трех группах: эпидуральной, спинальной и спинальной унилатеральной анестезии была 25, 29,7 и 7,7% соответственно. Статистическая разница между I-ой и III-ой, II-ой и III-ей группами была достоверной (p<0,05). Отличия между I-ой и II-ой группами носили недостоверный характер (p>0,05).

Для оценки стойкости гемодинамических нарушений, мы рассматривали общую дозу эфедрина, необходимую для поддержания АД ср. на уровне, не ниже указанного. Таким образом, при сравнительной оценке в трех группах: эпидуральной, спинальной и унилатеральной спинальной блокад, эфедрин применялся в средней дозе 20, 22 и 10 мг соответственно. Статистическая разница между I-ой и III-ой, II-ой и III-ей группами была достоверной (p<0,05). Отличия между I-ой и II-ой группами носили недостоверный характер (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели симпатомиметической поддержки

Параметр	Значение (±)
	ЭА	СА	УСА
Частота применения эфедрина (n, %)	8 (25%)	11 (29,7%)	3 (7,7%)*
Средняя доза эфедрина (мг)	22±7,3	20±5,4	10±5*

* - p<0,05 при сравнении III группы с I-ой и II-ой группами

Для того, чтобы судить о достоверности изменений гемодинамики, мы стремились создать максимально однородные группы исследуемых пациентов. Поэтому, сравнительный анализ проводился не только по таким критериям, как характер оперативного вмешательства, возраст, пол, рост, масса, класс по ASA, но и по продолжительности операции, объемам кровопотери, инфузионной терапии и мочевыделения (табл. 5).

Таблица 5

Объемы кровопотери, инфузии и мочевыделения

Параметр	Значение (±)
	ЭБ	СБ	УСБ
Продолжительность операции (мин)	101,4±22,4	106,6±26,4	99±21,6
Объем интраоперационной кровопотери (мл)	529,2±185,7	500±194,8	505,6±199,1
Объем инфузии (мл)	2724±845,3	2576,6±562,8	2036±57,5*
Объем мочи (мл)	450,8±185,4	427±173,5	477±135,5

* - p<0,05 при сравнении III группы с I-ой и II-ой группами

При сравнении трех обследуемых групп по продолжительности оперативного вмешательства, достоверных отличий между группами выявлено не было (p>0,05).

При сравнительной оценке трех групп по среднему объему интраоперационной кровопотери статистически достоверных отличий выявлено не было (p>0,05).

При сопоставлении объемов интраоперационной инфузионной терапии, у пациентов III-ей группы этот показатель был меньше, по сравнению с I-ой и II-ой группами, эта разница была статистически достоверной (p<0,05). Между I-ой и II-ой группами статистически достоверных отличий не установлено (p>0,05).

Средний объем мочевыделения во всех трех группах существенно не отличался. Разница носила статистически недостоверный характер (p>0,05).

Эндокринный стресс-ответ на операционную травму характеризуется увеличением секреции гормонов гипофиза и активацией симпатической нервной системы. Изменение гипофизарной секреции вызывает соответственные процессы в органах-мишенях. Например, выброс кортикотропина из гипофиза приводит к повышению выработки кортизола корой надпочечников. Вазопрессин, вырабатываемый задней долей гипофиза, приводит к снижению диуреза. В поджелудочной железе увеличивается секреция глюкагона и снижается выброс инсулина. В целом, метаболический эффект гормональных изменений заключается в увеличении катаболизма, мобилизации энергоресурсов организма и задержке натрия и воды для поддержания внутрисосудистого объема.

При исследовании плазменной концентрации кортизола (норма 130-750 нмоль/л) во всех трех группах исходные показатели существенно не отличались. Значительных колебаний уровня кортизола по сравнению с исходными значениями, а также между группами не выявлено (p>0,05) (рис. 3) (здесь и далее в диаграммах этапы операции: 1-исходные показатели, 2-травматичный этап, 3-конец операции).

Рис. 3. Динамика концентрации кортизола

При исследовании уровня АКТГ в сыворотке крови во всех трех группах не было выявлено достоверных отличий (p>0,05) по сравнению с началом операции, а также между группами.

Изменения концентрации АКТГ в сыворотке крови (норма 9-52 пг/мл) находились в пределах нормальных значений (рис. 4).

Рис.4. Динамика концентрации АКТГ

При исследовании динамики концентрации инсулина в сыворотке крови на трех этапах оперативного вмешательства, достоверных отличий, по сравнению с исходным уровнем, а также между группами выявлено не было (p>0,05). Изменения концентрации инсулина в сыворотке крови (норма 2,1-30,8 мМЕ/мл) представлены на рис.5

Рис. 5. Динамика концентрации инсулина

Исследование уровня пролактина в сыворотке крови на различных операционных этапах не выявило достоверных отличий по сравнению с исходными данными, а также при сравнении между группами (p>0,05).

Динамика концентрации уровня пролактина (норма 30-414 мМЕ/л у мужчин, 66-721 мМЕ/л у женщин) представлена на рис. 6.

Рис. 6. Динамика концентрации пролактина

Концентрация тиреотропного гормона оставалась в пределах нормальных значений (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл) на всех исследуемых этапах. Достоверных различий между группами, а также по сравнению с исходными показателями выявлено не было (p>0,05). Колебания уровня ТТГ в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп представлены графически на рис. 7

Рис. 7. Динамика концентрации ТТГ

При исследовании уровня гормонов щитовидной железы Т3 и Т4 также не было установлено достоверных различий между тремя группами, а также по сравнению с исходными показателями(p>0,05). Изменения концентрации гормонов Т3 и Т4 на трех операционных этапах при норме 1,4-4,2 нмоль/л и 10,0-23,2 нмоль/л, соответственно, представлены на рис. 8 и рис.9

Рис. 8. Динамика концентрации Т3

Рис. 9. Динамика концентрации Т4

При исследовании уровня плазменной концентрации глюкозы крови также не было выявлено достоверных отличий между всеми исследуемыми группами по сравнению с исходными показателями (норма 3,3-5,5 ммоль/л) (рис. 10).

Рис. 10. Динамика концентрации глюкозы крови

Данные, полученные при сравнительном клиническом исследовании эпидуральной, спинальной и унилатеральной спинальной блокад свидетельствуют о том, что операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста, выполняемые в условиях нейроаксиальных блокад не сопровождаются существенными изменениями концентрации основных показателей «гормонов стресса». Отсутствие активации гипофизарно - надпочечниковой системы (являющейся основным маркером хирургического «стресс-ответа»), изменений функционального состояния щитовидной железы и сбалансированный гликемический профиль могут свидетельствовать об адекватности анестезиологического пособия и надежной защите от повреждающих влияний операционного стресса при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста.

Выводы:

1. Нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) обеспечивают достаточную распространенность сенсорного и глубину моторного блоков, а также их продолжительность, тем самым создают оптимальные условия для выполнения ТЭТС.
2. При использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина и соблюдении необходимых условий удалось получить унилатеральный спинальный блок: сенсорный – в 74%, моторный – в 85% случаев.
3. Изменения показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» в пределах физиологической нормы свидетельствуют об адекватности антистрессовой защиты при нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.
4. При соблюдении методологии, нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) являются вполне безопасными видами обезболивания, однако, с точки зрения риска возникновения артериальной гипотензии, УСБ отличается большей безопасностью для пациентов пожилого возраста при ТЭТС.
5. УСБ отличается от ЭБ и СБ меньшей потребностью в инфузии и симпатомиметических препаратах для поддержания АД во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. При выборе анестезии для операций ТЭТС у больных пожилого возраста в целях уменьшения риска артериальной гипотензии, из нейроаксиальных методов следует отдавать предпочтение унилатеральной спинальной блокаде;
2. Для проведения унилатеральной спинальной блокады следует использовать гипербарический 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида;
3. При необходимости обезболивания для укладки больных в положение «на больном боку» можно использовать комбинацию мидазолама (в дозе 1 мг) и фентанила (в дозе 50 мкг) внутривенно;
4. Предпочтительно использовать иглы типа «pencil point» для создания направленного потока анестетика;
5. Для получения качественного унилатерального блока необходимо использовать малые дозы 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (до 0,05 мг/см роста);
6. Скорость субарахноидального введения гипербарического 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида не должна превышать 0,5-1,0 мл/мин;
7. Экспозиция больного в положении «на боку» после введения анестетика должна составлять 15-20 мин.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Влияние различных видов нейроаксиальных блокад на гемодинамику при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. симпоз. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии.- Архангельск, 2007. - с.68.
2. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Динамика концентрации гормонов стресса, как критерий адекватности анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. симпоз. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии.- Архангельск, 2007. - с.68-69.
3. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Адекватность нейроаксиальных блокад с точки зрения эндокринного стресс-ответа при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России.- С-Пб., 2007.- с. 101.
4. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Унилатеральный спинальный блок как вариант нейроаксиальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - С-Пб., 2007. - с. 102.
5. Бабаянц А.В., Ярошецкий А.И., Гельфанд Е.Б. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при катетеризации магистральных вен. Инфекции в хирургии. - 2007. - №3.- с. 63.
6. Бабаянц А.В., Чурадзе Б.Т., Ширяев М.И., Гельфанд Б.Р. Сравнительный анализ эффективности и безопасности различных видов нейроаксиальных блокад при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.- Анестез. и реаниматол. - 2008. - №3. - с.17-20.