Влияние антигипертензивной терапии на суточную динамику артериального давления у больных артериальной гипертензией женщин с различным психоэмоциональным фоном

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВ

Александр Иванович

ВЛИЯНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

НА СУТОЧНУЮ ДИНАМИКУ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЖЕНЩИН

С РАЗЛИЧНЫМ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫМ ФОНОМ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в Институте медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Вебер Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук профессор, проректор по клинической работе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Мазуров Вадим Иванович

доктор медицинских наук профессор, заведующий научно-исследовательской лабораторией профилактической кардиологии ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Бондаренко Борис Борисович

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 21 октября 2013 г. в 13-00 часов на заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.06 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «____» _________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Оганов Р.Г. и др., 2011; Чазова И.Е., 2011), в развитии которого лежит психогенный фактор (Погосова Г.В. 2011). По данным литературы, примерно у 18-60% кардиологических больных имеется субклиническая форма депрессии (Штарик С.Ю. и др., 2009; Антонышева О.В. и др., 2010; Гафаров В.В. и др., 2010; Медведев В.Э., 2010). Согласно результатам многочисленных клинико-эпидемиологических исследований, наличие депрессии у больных АГ при исходном обследовании в 1,5-2 раза увеличивает риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти (Чазов Е.И. и др., 2007, 2010).

В настоящее время метод суточного мониторирования АД (СМАД) входит в обязательный стандарт обследования и лечения больных АГ и позволяет осуществлять контроль за показателями артериального давления (АД) в ночные и ранние утренние часы, являющиеся опасными в плане развития сердечно-сосудистых осложнений.

Немаловажным для практической кардиологии является поиск ответов на следующие вопросы: изменяются ли показатели суточного мониторирования АД у больных АГ с субклинической депрессией? Если изменяются, то, каким образом? Имеют ли больные АГ с субклинической депрессией отличительные особенности по течению заболевания в сравнении с больными АГ с нормальным психоэмоциональным фоном (ПЭФ)? Известно, что избыточно низкий уровень АД в ночные часы у больных АГ может являться предиктором развития ургентных сердечно-сосудистых состояний, таких как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт (Агафонова Л.В., Заикина Н.В., 2009; Протасов К.В., Боронова В.Б., 2011). Возможно, это связано с развитием гипоперфузии головного мозга в ночные часы и избыточным приростом АД в ранние утренние часы. В настоящее время накоплено немало данных, свидетельствующих об увеличении риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений, связанных как с собственно пониженным АД, так и с его избыточным снижением при неадекватно проводимой антигипертензивной терапии. По-прежнему, большая часть работ по методике проведения суточного мониторирования АД посвящена влиянию повышенного АД на органы-мишени.

Немалый интерес представляет выявление особенностей реагирования гемодинамических показателей при проведении нагрузочных проб (холодовой пробы, пробы с физической нагрузкой) в группе больных АГ с субклинической депрессией, а также исследование изменений показателей СМАД у данной категории больных. Можно предполагать различное гемодинамическое обеспечение стресса при проведении нагрузочных проб у больных АГ с различным состоянием психоэмоционального фона. Помимо исследований гемодинамических особенностей у больных АГ с различным ПЭФ, актуальным является исследование состояния психоэмоционального фона и его изменений при проведении эффективной антигипертензивной терапии.

До настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся особенностей изменений показателей СМАД, состояния ПЭФ при проведении длительной антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом у больных АГ с нормальным ПЭФ и с субклинической депрессией. Изучение поставленных в работе вопросов актуально, имеет большую практическую значимость, позволит проводить адекватную антигипертензивную терапию больным АГ, избегать развития ятрогенных осложнений, основываясь на показателях суточного мониторирования АД.

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на то, что суточное мониторирование АД является обязательным методом обследования лиц, страдающих повышенным АД, а его проведение - единственной возможностью осуществления контроля над уровнем АД у больного АГ в ночные и опасные ранние утренние часы, в настоящее время основной упор делается на выявление повышенных значений АД. Немаловажным является факт выявления транзиторной, в том числе ятрогенного характера, артериальной гипотензии в ночные часы, что может быть связано с развитием гипоперфузии головного мозга в ночные часы и избыточным приростом АД в ранние утренние часы.

Немалый интерес представляет изучение характера изменения гемодинамических показателей при проведении суточного мониторирования АД, нагрузочных проб, состояния психоэмоционального фона больных артериальной гипертензией женщин на фоне регулярной антигипертензивной терапии с достижением целевых уровней АД. В настоящее время существуют лишь предположения о том, что у больных АГ с субклинической депрессией и с неизмененным психоэмоциональным фоном гемодинамическое обеспечение стресса происходит отлично друг от друга.

Для практической кардиологии ответы на эти вопросы имеют первостепенное значение, однако они остаются недостаточно исследованными, так как основаны на единичных публикациях.

Цель исследования

Изучить особенности изменения показателей СМАД в условиях проведения нагрузочных проб (холодовой, пробы с физической нагрузкой), а также при проведении регулярной антигипертензивной терапии амлодипином, метопрололом и достижении целевого уровня АД у больных АГ женщин с различным психоэмоциональным фоном, оценить влияние этих препаратов на психоэмоциональный фон больных АГ.

Задачи исследования

1. Выявить особенности изменения АД при проведении нагрузочных проб у больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией.
2. Изучить особенности вариабельности АД, сопряженность показателей нагрузки пониженным АД в ночные часы и утреннего подъема АД у больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией до лечения и через месяц эффективной терапии амлодипином и метопрололом.
3. Исследовать приверженность и переносимость антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом, особенности изменения показателей суточного мониторирования АД у больных АГ женщин при длительном наблюдении (до 2-х лет).
4. Изучить влияние амлодипина и метопролола на состояние психоэмоционального фона в группах больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией.

Научная новизна исследования

Впервые исследованы особенности изменения показателей суточного мониторирования АД при проведении холодовой пробы, пробы с физической нагрузкой у больных АГ женщин с различным состоянием психоэмоционального фона.

Впервые исследована нагрузка пониженным АД на органы-мишени, показатели вариабельности АД у больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией в течение 24-х часов с помощью метода суточного мониторирования АД.

С помощью метода суточного мониторирования АД изучены показатели среднегемодинамического АД, выходящие за нижние пределы нормальной ауторегуляции кровотока в органах-мишенях в ночные и ранние утренние часы у больных АГ женщин до лечения и после лечения амлодипином и метопрололом.

Впервые проведены клинические наблюдения при длительной антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом за больными АГ с различным психоэмоциональным фоном, оценена приверженность больных АГ к лечению.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты проведенной работы позволят достаточно четко индивидуализировать назначение антигипертензивных препаратов, основываясь на показателях нагрузки повышенным и пониженным артериальным давлением у больных артериальной гипертензией с различным психоэмоциональным фоном, изучить особенности изменения этих показателей в течение суток и, что особенно важно, в ночные часы с использованием метода суточного мониторирования артериального давления и нагрузочных проб.

Показано, что результаты динамического, повторного проведения психометрического тестирования должны быть обязательно учтены при лечении больных артериальной гипертензией, так как выявление признаков субклинической депрессии в сочетании с появлением клинической симптоматики служит критерием выделения таких больных в отдельную диспансерную группу из-за повышения риска развития сердечно-сосудистых катастроф.

Отмечена целесообразность выполнения метода суточного мониторирования артериального давления, холодовой и велоргометрической пробы в практической кардиологии.

Выработаны рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией, основываясь на индивидуальных результатах суточного мониторирования артериального давления, особенно в ночные и ранние утренние часы на фоне длительной антигипертензивной терапии. Разработаны принципы трактовки данных изменений, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность проводимой антигипертензивной терапии для своевременного предотвращения развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. Вариабельность АД в ночные часы у больных АГ женщин с субклинической депрессией выше, чем у больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном. Терапия амлодипином и метопрололом увеличивает вариабельность АД у больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном и неоднозначно влияет на нее у больных АГ с субклинической депрессией. В группе больных АГ с субклинической депрессией отмечается неадекватное гемодинамическое обеспечение нагрузочных проб.
2. Антигипертензивная терапия как амлодипином, так и метопрололом в течение месяца влияет на состояние психоэмоционального фона у больных АГ. Наиболее неблагоприятная клиническая ситуация складывается у больных с исходно имеющейся субклинической депрессией, так как у них возможно ухудшение состояния психоэмоционального фона вплоть до развития клинической депрессии.

3. Динамическое проведение суточного мониторирования АД больным АГ позволяет выявить эпизоды артериальной гипотензии в ночные часы, способные привести к нарушению ауторегуляции кровотока в органах-мишенях (головной мозг, сердце, почки) до лечения и через месяц антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом. Коррекция лечения АГ с помощью методики суточного мониторирования АД позволяет избежать развития ятрогенных сердечно-сосудистых осложнений, связанных с гипоперфузией.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично обследовано 82 больных артериальной гипертензией II степени женщин, всем больным выполнено суточное мониторирование АД, эхокардиографическое исследование, велоэргометрическая и холодовая проба, психометрическое тестирование и анкетирование больных АГ по выявлению приверженности к антигипертензивной терапии. Самостоятельно провел статистическую обработку полученных данных, анализировал литературные данные с привлечением отечественных и зарубежных источников, подготовил публикации по результатам исследования.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научно-плановой экспертной комиссии, кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 4 апреля 2013 г.). Основные результаты и положения исследования представлены и обсуждены: на научно-практической конференции молодых ученых, В. Новгород (2009, 2010, 2011 гг.); на 10-м и 11-м Конгрессе РОХМиНЭ (2009, 2010 гг.); на III, IV, VI Национальных конгрессах терапевтов (2008, 2009, 2011 гг.); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2009); на Международном конгрессе «Артериальная гипертензия от Короткова до наших дней» (2009); на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» (2011); на Российском Национальном конгрессе кардиологов (2011); на X Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (2012).

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии, кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, в работу поликлиники №3, городского кардиологического центра поликлиники №4, кардиологических отделений Клиники №1 и №2 ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» Великого Новгорода.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 17 работах, в том числе, 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 листах машинописи, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, методологию и методы исследования, результаты клинического исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 17 рисунков, 6 таблиц. В работе использовано 261 отечественных и 126 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология и методы исследования

Обследовано 82 больных АГ II степени (по классификации ЕОК/ЕОАГ, 2007) женщин (средний возраст 45,4±1,7 лет).

Все больные АГ дали информированное согласие на проведение исследования. Обязательным условием включения являлось отсутствие признаков сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на структурно-функциональное состояние миокарда, отсутствие регулярной антигипертензивной терапии. Всем больным было проведено психометрическое тестирование. В группу больных АГ женщин с субклинической депрессией отбирались только те больные, у которых при проведении психометрического тестирования по двум из трех шкал или по всем трем шкалам выявлялись признаки субклинической депрессии. Больные АГ с субклинической депрессией были проконсультированы психиатром, к.м.н., доцентом кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого Глущенко В.В. В двух сформированных группах больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном (n=42) и с субклинической депрессией (n=40) проводилась терапия антигипертензивными препаратами на основе двойного слепого метода. Через месяц лечения как в группе больных АГ с нормальным ПЭФ, так и в группе больных АГ с субклинической депрессией были выделены две подгруппы: больные АГ с нормальным психоэмоциональным фоном в первой подгруппе (n=22) получали амлодипин, во второй подгруппе (n=20) – метопролол. Больные АГ с субклинической депрессией в первой подгруппе (n=21) получали в качестве антигипертензивной терапии блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин, больные во второй подгруппе (n=19) – -адреноблокатор метопролола тартрат.

Обследование больных АГ проводилось до начала лечения, через 30 дней регулярной антигипертензивной терапии и через 2 года. Доза препаратов подбиралась индивидуально.

В исследование были включены только те больные АГ, у которых по результатам офисных измерений и заполнения дневников самоконтроля был достигнут и стабильно удерживался целевой уровень артериального давления (АД<140/90 мм рт.ст.).

Автор диссертации выражает глубокую благодарность к.м.н., доценту кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого Глущенко В.В. за методическую помощь и консультирование больных АГ, участвующих в исследовании.

В работе использованы следующие методы исследования:

1. Определение «офисного» АД по методу Короткова, заполнение больными АГ дневников самоконтроля АД.

2. Суточное мониторирование АД, проводимое с помощью аппарата BPLab («Петр Телегин», Россия) осциллометрическим методом в условиях свободного двигательного режима, в будние дни, в течение 24-26 часов с интервалом измерения 15/30 минут день/ночь, с оценкой основных гемодинамических показателей: средние величины систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД), пульсового АД (ПД); максимальные и минимальные значения АД в дневные, ночные часы, в целом за сутки; вариабельность АД (ВАД) в дневные и ночные часы; индекс времени (ИВ) и индекс измерений (ИИ) нагрузки повышенным (% времени, в течение которого АД выше 140/90 мм рт.ст. в дневные часы и 120/70 мм рт.ст. в ночные часы), и пониженным АД (АД ниже 101\61 мм рт.ст. в дневные часы и 86/48 мм рт.ст. в ночные часы); степень ночного снижения АД (СНС); скорость утреннего прироста (норма до 10 мм рт.ст/час для САД, до 6 мм рт.ст./час для ДАД) и величина утреннего прироста САД и ДАД. Также в ходе проведения суточного мониторирования АД определялись показатели среднегемодинамического АД (АДср.), на основании которых оценивалось состояние ауторегуляции кровотока в основных органах-мишенях АГ. За основу оптимальной ауторегуляции были взяты показатели АДср., находящиеся в следующих диапазонах: 60/70-150 мм рт.ст. для мозгового кровотока, 70-130 мм рт.ст. для коронарного кровотока, 70-150 мм рт.ст. для почечного кровотока (Сидоренко Г.И., 2001; Симоненко В.Б., 2008; Суслина З.А. и др., 2011; Барсуков А.В. и др., 2012).

3. Эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследование выполнено с помощью аппарата «Phillips HD3» (США) в М- и B-режимах согласно стандартам обследования больных АГ, с целью исключения больных с систолической дисфункцией и выявления диастолической дисфункции. Диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) исследовали методом допплероэхокардиографии, за основу взят показатель Е/А трансмитрального потока.

4. Исследование психоэмоционального фона (уровня депрессии и уровня тревоги) проводилось с помощью специальных психометрических шкал: HADS, шкалы депрессии Бека, шкалы депрессии CES-D, шкалы депрессии Цунга (использовалась для самооценки депрессии больным АГ).

5. Холодовая проба (ХП) проводилась путем погружения кисти правой руки в воду с кусочками льда на 1 минуту. Измерение АД проводилось через одну, три и пять минут после холодового воздействия.

6. Велоэргометрическое исследование проводилось с использованием велоэргометра «Tunturi» (Финляндия). Определялись уровни САД, ДАД, ПД до посадки, при посадке на велоэргометр, в дальнейшем – в конце каждой ступени нагрузки (25 Вт, 50 Вт, на высоте нагрузки).

7. Анкетирование больных АГ для изучения характера приверженности к назначенной антигипертензивной терапии проводилось через 2 года с момента включения больных в исследование. У откликнувшихся респондентов вновь было проведено суточное мониторирование АД.

8. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 6.0». Из методов непараметрической статистики нами использовался наиболее консервативный метод сравнения данных по медиане – критерий Фридмана и конкордации Кэндалла. Для визуализации полученных результатов исследования использовался графико-аналитический метод. Анализ динамики гемодинамических показателей и балльности по результатам психометрического тестирования проводился с помощью статистического непараметрического критерия Вилкоксона.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исследование характера изменения САД при проведении велоэргометрической пробы (ВЭМ-пробы) показало более низкие показатели прироста показателей САД на всех ступенях нагрузки и на первой минуте после остановки в группе больных АГ женщин с субклинической депрессией, что свидетельствует о неадекватном гемодинамическом обеспечении физической нагрузки у данной категории больных АГ (рисунок 1).

Рисунок 1. Реакция САД на физическую нагрузку при проведении ВЭМ-пробы у больных АГ женщин с нормальным ПЭФ (I группа) и с субклинической депрессией (II группа) до начала лечения

Анализ исследования показал, что у больных АГ женщин с субклинической депрессией при проведении холодовой пробы показатели пульсового АД достоверно превосходили таковые у больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном (рисунок 2).

Рисунок 2. Изменение показателя ПД у больных АГ женщин с нормальным ПЭФ (I группа) и с субклинической депрессией (II группа) до лечения

У больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном до лечения и через месяц терапии амлодипином не было выявлено достоверных различий в изменении значений ПД. В группе больных АГ женщин с субклинической депрессией через месяц терапии амлодипином показатели ПД достоверно уменьшились (2 = 10,00; р<0,002).

Несмотря на отсутствие достоверных различий в группе больных АГ женщин, получавших терапию метопрололом, у них наблюдалась та же тенденция, что и в группе больных АГ, получавших лечение амлодипином.

Анализ результатов показал, что в группе больных АГ женщин с субклинической депрессией и в группе больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном до лечения показатели нагрузки как повышенным, так и пониженным АД на протяжении суток не отличались друг от друга.

Под влиянием амлодипина в обеих группах выросла нагрузка пониженным САД как в дневные, так и в ночные часы, причем нагрузка пониженным САД ночью у больных с субклинической депрессией увеличилась в большей степени (рисунок 3).

Рисунок 3. Изменение ИВ (%) пониженным САД днем и ночью у больных АГ женщин с нормальным ПЭФ (I группа) и с субклинической депрессией (II группа) до лечения и через 1 месяц терапии амлодипином

Через месяц терапии амлодипином у больных АГ женщин с субклинической депрессией и с нормальным психоэмоциональным фоном увеличились показатели нагрузки повышенным ДАД в ночные часы, но более значимыми эти изменения были отмечены в группе больных АГ с субклинической депрессией (р<0,05).

На фоне терапии метопрололом у больных АГ женщин с субклинической депрессией было выявлено снижение нагрузки повышенным САД на органы-мишени в дневные часы, однако отмечалось значительное увеличение нагрузки пониженным ДАД ночью. У больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном показатели ИВ повышенным САД и ДАД на протяжении суток значительных изменений не претерпевали, только отмечалась тенденция к увеличению показателя ИВ повышенным ДАД ночью. Что касается динамики показателей нагрузки пониженным АД, то под влиянием метопролола в этой группе больных АГ было отмечено увеличение ИВ пониженным САД в дневные часы.

Проводилось исследование корреляционной зависимость показателя Е/А диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) от показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией.

Показано, что корреляционных связей показателя Е/А ЛЖ с ИВ пониженным САД днем и ночью, АДср. днем и ночью и вариабельностью САД днем и ночью не наблюдалось. У больных АГ с показателем Е/А меньше 1,0, то есть с явной и выраженной диастолической дисфункцией левого желудочка (ДДЛЖ), выявлена слабая отрицательная (r=-0,33), но достоверная (p<0,05) связь этого показателя с ИВ повышенным САД днем. Такая же корреляционная связь показателя Е/А отмечается и с показателем ИВ повышенным САД ночью (r=-0,23, p<0,05). Парадоксальность таких корреляционных связей между показателем ДФЛЖ и нагрузкой повышенным давлением можно объяснить тем, что, чем меньше показатель Е/А, тем выше нагрузка повышенным САД днем и ночью. Однако эта корреляционная связь весьма слабая. Это, вероятно, связано с тем, что у больных АГ с показателем Е/А ниже 1,0 выраженная ДДЛЖ имеет, в основном, органическое происхождение, и удельный вес функционального компонента весьма небольшой. При выраженном ремоделировании сердца, связанном с фибробластическим процессом, у части больных высокие цифры АД не могут существенно влиять на диастолическую функцию из-за выраженного фиброза миокарда.

Обращает на себя внимание, что у больных с показателем Е/А трансмитрального кровотока в диапазоне 1,1-1,4 отмечалась высокая прямая корреляционная зависимость от показателя ИВ повышенным САД днем (r= 0,7, p=0,021). Такая же зависимость выявлена между показателем Е/А и показателем ИВ повышенным САД ночью (r= 0,7, p=0,015). У тех больных, у которых показатель Е/А был больше 1,0, корреляционная связь его с показателем ИВ повышенным САД днем и ночью очень высока, так как еще значим функциональный компонент развития диастолической дисфункции сердца.

До начала антигипертензивной терапии в группе больных АГ женщин с субклинической депрессией отмечалась большая доля больных с высокими показателями вариабельности САД и ДАД, нежели в группе больных АГ с нормальным ПЭФ.

При использовании амлодипина и метопролола изменение показателей ВАД носило различный характер. В группе больных АГ женщин с субклинической депрессией было выявлено увеличение числа больных с повышенной вариабельностью САД в ночные часы с 10% до 42,9% (2=8,963, р=0,0003). Значительных изменений вариабельности ДАД в дневные часы у этой группы больных не было выявлено, тогда как в ночные часы у больных АГ отмечалось достоверное повышение показателей вариабельности ДАД с 9,5% до 38,1% (2=7,197, р=0,007). Показатели вариабельности САД днем под влиянием амлодипина в исследуемых группах достоверно не изменялись.

В группе больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном отмечалось достоверное увеличение числа больных с 8,3% до 41,6% (2=7,859, р=0,005), у которых повысились показатели вариабельности ДАД ночью через месяц лечения данным препаратом. Достоверных различий в изменении показателей вариабельности САД в течение суток и вариабельности ДАД днем на фоне терапии амлодипином у этой группы больных АГ не наблюдалось.

Через месяц терапии метопрололом увеличение числа больных АГ с повышенными показателями ВАД носило достоверный характер только в группе больных с нормальным ПЭФ. В группе больных АГ с субклинической депрессией также отмечалось некоторое увеличение числа больных с повышенными показателями вариабельности АД под влиянием метопролола, но оно носило недостоверный характер.

Если днем под влиянием амлодипина отмечалась тенденция к увеличению показателя ИВ повышенным ДАД как у больных АГ женщин с субклинической депрессией (2 = 3,6; р = 0,058), так и у больных с нормальным ПЭФ (2 = 3,0; р = 0,083), то нарастание нагрузки повышенным ДАД ночью в группе больных АГ с субклинической депрессией на фоне терапии амлодипином было более значительным, показатель ИВ повышенным ДАД увеличился почти в 5 раз (2 = 11,734; р = 0,0001).

Анализ показателей пониженным САД в течение суток до лечения показал, что разницы между I и II группами не было.

До лечения амлодипином нагрузка пониженным ДАД в ночные часы в исследуемых группах больных не отмечалась, нагрузка пониженным САД ночью была выявлена у 4,5% больных АГ женщин. Через месяц эффективной терапии амлодипином с достижением целевых значений АД обращал на себя внимание значительный прирост количества больных АГ с увеличением показателя ИВ пониженным САД в ночные часы до 95,2% (р<0,05), средние значения показателя ИВ пониженным САД ночью в исследуемой группе увеличились с 4,51±4,27% исходно до 66,08±6,32% через месяц лечения амлодипином (р<0,05). Показатели нагрузки пониженным ДАД остались неизменными.

Наиболее неблагоприятная ситуация наблюдалась у тех больных АГ женщин, у которых до начала лечения не было зарегистрировано повышенной нагрузки пониженным САД в ночные часы, но было отмечено впервые на фоне лечения амлодипином в 16,7% случаев. Нагрузка пониженным САД в ночное время суток создает неблагоприятную гемодинамическую ситуацию, так как резко возрастает нагрузка на органы-мишени во время ночного сна.

Через месяц терапии амлодипином у больных АГ женщин с субклинической депрессией и с нормальным ПЭФ увеличились показатели нагрузки повышенным ДАД в ночные часы, но более значимыми эти изменения были отмечены в группе больных АГ с субклинической депрессией (р<0,05).

Результаты исследования показали, что под влиянием метопролола у больных АГ женщин с нормальным ПЭФ и у больных с субклинической депрессией достоверных различий по показателям нагрузки пониженным САД не было выявлено. Однако нагрузка пониженным ДАД в ночные часы у больных АГ с субклинической депрессией резко возрастала (р<0,05) по сравнению с больными АГ с нормальным ПЭФ.

На фоне лечения амлодипином в обеих группах отмечался некоторый прирост числа больных АГ женщин с увеличенными показателями скорости утреннего подъема (СУП) САД и ДАД по сравнению с исходными данными. Таким образом, число больных АГ с повышенной СУП САД до лечения было 61,9%, а через месяц терапии амлодипином увеличилось до 66,7% (р>0,05). Доля больных с повышенной СУП ДАД также несколько увеличилась с 76,3% до 81% (р>0,05). Достоверной разницы по количеству больных с повышенной СУП САД и повышенной СУП ДАД в обеих группах больных АГ женщин с субклинической депрессией и с нормальным психоэмоциональным фоном не было выявлено.

На фоне эффективной терапии метопрололом почти у всех больных АГ женщин отмечалось повышение показателей ИВ пониженным САД в ночные часы, что в 75% случаев сочеталось с высокими показателями скорости утреннего прироста САД, которые еще больше увеличились под влиянием терапии метопрололом (р<0,05). Таким образом, через месяц лечения метопрололом у большинства больных АГ женщин возникала неблагоприятная гемодинамическая ситуация, мешающая адекватному функционированию систем ауторегуляции, поскольку достаточно длительная гипоперфузия органов-мишеней в ночные часы и резкий прирост скорости показателей АД в утренние часы может предъявлять повышенные требования к ауторегуляции мозгового, коронарного, почечного кровотока. Это, в свою очередь, может провоцировать развитие сердечно-сосудистых катастроф в бассейнах, кровоснабжающих органы-мишени.

Анализ показателей суточного мониторирования АД показал, что в группе больных АГ с нормальным ПЭФ в 34,8% случаев в ночные часы были зарегистрированы показатели среднегемодинамического АД70 мм рт.ст. В группе больных АГ женщин с субклинической депрессией значения АДср.70 мм рт.ст. в ночные часы были зарегистрированы у 35,3% обследуемых (p>0,05).

Таким образом, в общей группе больных в 35,5% случаев еще до назначения антигипертензивной терапии в ночные часы по результатам суточного мониторирования АД были зарегистрированы показатели среднегемодинамического АД, выходящие за нижние пределы оптимальной ауторегуляции кровотока в органах-мишенях.

Через месяц терапии амлодипином значения АДср. ночью, находящиеся ниже границ оптимальной ауторегуляции кровотока, были зарегистрированы у 75,0% больных АГ женщин с нормальным ПЭФ и у 80,0% больных АГ женщин с субклинической депрессией.

Таким образом, через месяц терапии амлодипином в общей группе больных АГ по данным суточного мониторирования АД в 77,5% случаев были выявлены показатели АДср., находящиеся ниже допустимых пределов оптимальной ауторегуляции кровотока, что в 2,2 раза больше, чем до начала регулярной антигипертензивной терапии (p<0,05). То есть, на фоне терапии амлодипином отмечалось достоверное увеличение количества больных АГ женщин с показателями АДср. 70 мм рт.ст. в ночные часы, как в группе больных с нормальным психоэмоциональным фоном (2 = 15,195, р = 0,000), так и в группе больных с субклинической депрессией (2 = 8,616, р = 0,003).

Полученные данные показали, что под влиянием амлодипина в процессе лечения больных АГ в течение месяца удваивается количество больных со значениями среднегемодинамического АД 70 мм рт.ст. в ночные часы, что приводит к нарушению ауторегуляции кровотока в органах мишенях.

Через месяц терапии метопрололом показатели АДср., находящиеся ниже пределов оптимальной ауторегуляции кровотока, в группе больных АГ женщин с нормальным ПЭФ были зарегистрированы в 45,5%, а в группе больных с субклинической депрессией в 28,6% случаев (p>0,05). В общей группе больных АГ женщин независимо от состояния психоэмоционального фона у 37,5% обследуемых были зарегистрированы показатели среднегемодинамического АД, находящиеся вне нижних пределов оптимальной ауторегуляции кровотока в органах-мишенях, что сопоставимо с числом больных АГ женщин с АДср. 70 мм рт.ст. до лечения.

До начала антигипертензивной терапии в общей группе больных АГ женщин в 67,5% случаев были зарегистрированы показатели среднегемодинамического АД, выходящие за пределы верхней границы оптимальной ауторегуляции коронарного кровотока ( 130 мм рт.ст.): у 68,7% больных АГ женщин с нормальным ПЭФ и у 76,5% больных АГ с субклинической депрессией.

Через месяц терапии амлодипином значения среднегемодинамического АД, находящиеся выше верхних пределов оптимальной ауторегуляции коронарного кровотока по результатам СМАД были выявлены в общей группе больных АГ женщин в 79,2% случаев. В группе больных с нормальным ПЭФ значения АДср. 130 мм рт.ст. были зарегистрированы 58,3%, а в группе больных с субклинической депрессией избыточно высокие значение среднегемодинамического АД ( 130 мм рт.ст.) через месяц терапии амлодипином отмечались практически у всех больных.

Через месяц терапии метопрололом у 81,8% больных АГ женщин с нормальным ПЭФ по результатам СМАД были выявлены значения АДср. 130 мм рт.ст., в группе больных с субклинической депрессией такие показатели АДср. регистрировались в 83,8% случаев.

Таким образом, через месяц терапии метопрололом в общей группе у 83,8% больных АГ женщин по результатам суточного мониторирования АД были зарегистрированы эпизоды высокого среднегемодинамического АД днем, находящиеся выше допустимых пределов оптимальной ауторегуляции кровотока органов-мишеней.

Эпизоды высокого среднегемодинамического АД в дневные часы у больных АГ женщин на фоне лечения амлодипином и метопрололом можно, по-видимому, объяснить гемодинамической реакцией на значительное снижение АДср. ночью.

Таким образом, в процессе лечения амлодипином отмечается значительное увеличение числа больных АГ со среднегемодинамическим АД70 мм рт.ст. ночью, что выходит за пределы оптимальной ауторегуляции кровотока в органах-мишенях: сердце, головном мозге и в почках. В процессе лечения метопрололом число больных АГ со среднегемодинамическим АД70 мм рт.ст. практически не отличается от исходного (38,9% и 35,0 больных соответственно, р>0,05).

Несмотря на отсутствие достоверных различий в группе больных АГ женщин, получавших терапию метопрололом, у них наблюдалась та же тенденция, что и в группе больных АГ, получавших лечение амлодипином.

Спустя 2 года клинического наблюдения за больными АГ женщинами была отмечена удовлетворительная приверженность к проводимой антигипертензивной терапии амлодипином, которая составила 55,4%, отказ от продолжения лечения в связи с плохой переносимостью терапии отмечался в 16,6% случаев.

Вместе с тем, через 2 года, по результатам повторного суточного мониторирования АД, среди обследуемых больных АГ женщин отмечалось увеличение количества лиц с нарушенной ауторегуляцией кровотоков в органах-мишенях по гипертензивному типу и уменьшение больных с пониженными показателями среднегемодинамического АД. То есть, результаты лечения АГ при проведении длительной регулярной антигипертензивной терапии не могут быть признаны удовлетворительными. Волнообразное во времени нарушение ауторегуляции кровотока в органах-мишенях, перепады от повышенного к пониженному АДср. и наоборот представляется весьма неблагоприятным фактором, способствующим развитию структурно-функциональных изменений в органах-мишенях при АГ.

Результаты, полученные при обследовании двух групп больных АГ женщин, показали, что назначение и амлодипина, и метопролола могут вызывать улучшение, ухудшение психоэмоционального фона и отсутствие его изменения. Особо неблагоприятная ситуация складывается у больных АГ женщин с исходно имеющейся субклинической депрессией, так как у этой группы больных может происходить ухудшение состояния ПЭФ вплоть до перехода субклинической депрессии в клиническую. Назначение амлодипина и метопролола у 10% больных АГ женщин приводило к ухудшению состояния психоэмоционального фона, сопровождавшегося появлением субклинической депрессии. Одной из возможных причин такого изменения психоэмоционального фона, несмотря на эффективность антигипертензивной терапии при офисных измерениях АД, могло стать именно увеличение показателей нагрузки пониженным АД в ночные часы, что у части больных АГ может сопровождаться ухудшением перфузии головного мозга. Кроме того, увеличение показателей суточной вариабельности АД приводит к значительной нагрузке на систему ауторегуляции сосудов головного мозга, что также может способствовать развитию или нарастанию уровня субклинической депрессии, нарушению ауторегуляции кровотока в органах-мишенях и, как следствие, ухудшению перфузии головного мозга.

На особый контроль должны быть поставлены больные АГ, у которых на фоне антигипертензивной терапии по результатам психометрического обследования нарастает балльность депрессии и состояние психоэмоционального фона ухудшается вплоть до развития клинической депрессии. Таким больным следует незамедлительно прервать лечение данными антигипертензивными препаратами, поставить вопрос о привлечении психотерапевтов с целью дополнительного назначения психофармакологических препаратов.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ женщин с субклинической депрессией по сравнению с больными АГ женщинами с нормальным психоэмоциональным фоном наблюдается низкий уровень прироста САД и пульсового давления при проведении холодовой пробы и пробы с физической нагрузкой, что свидетельствует о неадекватном гемодинамическом обеспечении нагрузочных проб.
2. В процессе лечения под влиянием амлодипина отмечается увеличение в 2,2 раза числа больных АГ со среднегемодинамическим АД 70 мм рт.ст. ночью, что выходит за пределы оптимальной ауторегуляции кровотока в органах-мишенях: сердце, головном мозге и почках. В процессе лечения метопрололом число больных АГ женщин со среднегемодинамическим АД 70 мм рт.ст. практически не отличается от исходного.
3. При эффективной антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом уменьшение нагрузки на органы-мишени повышенным САД в активное время суток и нарастание нагрузки пониженным АД в ночные часы, сочетающееся с повышенным утренним приростом показателей АД, выражены в большей степени у больных АГ женщин с субклинической депрессией.
4. Вариабельность АД у больных АГ женщин с субклинической депрессией на протяжении суток была выше, чем у больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном. На фоне терапии амлодипином увеличение числа больных с повышенной вариабельностью АД в ночные часы наблюдалось в обеих исследуемых группах, при лечении метопрололом - только в группе больных АГ с нормальным ПЭФ.
5. Под влиянием амлодипина и метопролола состояние психоэмоционального фона может улучшаться, ухудшаться, оставаться неизмененным, что свидетельствует о необходимости проведения у всех больных АГ психометрического обследования как до начала антигипертензивной терапии, так и в процессе лечения.
6. За 2 года клинического наблюдения приверженность к проводимой антигипертензивной терапии амлодипином у больных АГ женщин составила 81,5%. Однако, результаты повторного суточного мониторирования АД показали, что через 2 года среди больных АГ женщин уменьшается число больных с нарушением кровотока в органах-мишенях по гипотензивному типу, возрастает число больных с нарушением кровотока в органах-мишенях по гипертензивному типу, показатели СМАД сопоставимы с показателями до начала лечения анигипертензивными препаратами.

Практические рекомендации

Полученные результаты предполагают комплексный подход к обследованию и лечению больных АГ, который должен включать в себя:

1. Достижение целевого уровня артериального давления;
2. Динамическое проведение суточного мониторирования АД для выявления возможных эпизодов транзиторной артериальной гипотензии в ночные часы, нагрузки пониженным АД на органы-мишени во время ночного сна, сопряженных с повышенным утренним приростом показателей АД, так как даже однократные и непродолжительные по времени эпизоды пониженного АД в ночные часы могут приводить к нарушению ауторегуляции кровотока в органах-мишенях;
3. Проведение нагрузочных проб (холодовой, пробы с физической нагрузкой) для уточнения характера гемодинамического обеспечения стресса;
4. Динамическое проведение психометрического тестирования для уточнения состояния психоэмоционального фона больного АГ до лечения и на фоне проводимой регулярной антигипертензивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 1. Горицына В.Е., Виноградов А.И., Рубанова М.П., Вебер В.Р., Губская П.М. Особенности пробы на реактивность у больных АГ с субклинической депрессией // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья (приложение 1. Материалы юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России). - 2008; 6 (том 11): С. 19-20.
2. 2. Виноградов А.И., Рубанова М.П., Жмайлова С.В., Сухенко И.А., Бондаренко В.С. Особенности показателей суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертензией с субклинической депрессией // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. - №1 (25). – С. 597.

3. Виноградов А.И., Рубанова М.П.,Жмайлова С.В., Сухенко И.А. Нагрузка на органы-мишени пониженным АД у больных артериальной гипертензией на фоне лечения амлодипином // Вестн. аритмол. Приложение А, 2009 (материалы 10 Конгресса РОХМиНЭ, 3 Российского Конгресса «Клиническая электрокардиология»). – С. 138.

3. 4. Виноградов А.И., Рубанова М.П., Жмайлова С.В., Сухенко И.А., Бондаренко В.С. Нагрузка на органы-мишени повышенного и пониженного артериального давления у больных артериальной гипертензией женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и субклинической депрессией // Клин. мед. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. Великий Новгород-Алматы, 2009. – Т. 17. – С. 51-55.
4. 5. Вебер В.Р., Рубанова М.П., Жмайлова С.В., Нуржанова Т.М., Виноградов А.И. Гемодинамическая реакция на холодовой стресс у больных артериальной гипертензией мужчин в зависимости от исходного вегетативного профиля // Артериал. гипертен. – 2009. – Т. 15, прилож. №2 (материалы II Международного конгресса «Артериальная гипертензия от Короткова до наших дней»). – С. 21.
5. 6. Вебер В.Р., Рубанова М.П., Жмайлова С.В., Сухенко И.А., Виноградов А.И. Влияние депрессии у больных артериальной гипертензией на вариабельность артериального давления // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. – 2009. – С. 43.
6. 7. Виноградов А.И., Рубанова М.П., Вебер В.Р., Сухенко И.А., Жмайлова С.В. Антигипертензивный эффект амлодипина у больных артериальной гипертензией, сопровождающейся субклинической депрессией // Вестн. аритмол. - 2010. Приложение Б. (материалы 11 Конгресса РОХМиНЭ и 4 Российского Конгресса «Клиническая Электрокардиология»). – С. 120.
7. 8. Rubanova M.P., Weber V.R., Vinogradov A.I., Zhmailova S.V., Gubskaya P.M. Characteristics of physical load at female patients with arterial hypertension having different emotional background // 14th Congress of the Internetional Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). 26-28 April 2011, Moscow, Russia. – Р. 145.
8. 9. Vinogradov A.I., Rubanova M.P., Weber V.R., Gubskaya P.M., Zhmailova S.V. Blood pressure circadian variability at patients with subclinical depression having effective antihypertensive therapy // 14th Congress of the Internetional Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). 26-28 April 2011, Moscow, Russia. – Р. 181.
9. 10. Vinogradov A.I., Suhenko I.A., Dyakov A.S. Features of circadian blood pressure monitoring (before treatment and on the background of effective antihypertensive amlodipine treatment) and nhe reaction to physical stress in hypertensive women with normal emotional background and with subclinical depression // Vestnik of Novgorod State University 2011; 62. – Р. 43-48.
10. 11. Жмайлова С.В., Рубанова М.П., Виноградов А.И., Сухенко И.А., Губская П.М. Особенности реакции АД на физическую нагрузку у больных артериальной гипертензией женщин с нормальным эмоциональным фоном и с субклинической депрессией // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - Т. II (39). - № 2. – С. 339-340.
11. 12. Виноградов А.И., Рубанова М.П., Вебер В.Р.. Сухенко И.А., Губская П.М., Кулик Н.А. Изменение психоэмоционального фона у больных артериальной гипертензией женщин под влиянием метопролола // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 5. – С. 205-206.
12. 13. Виноградов А.И., Рубанова М.П., Вебер В.Р., Губская П.М., Сухенко И.А. Изменение нагрузки повышенным и пониженным АД в течение суток у больных артериальной гипертензией под влиянием метопролола // Материалы VI Национального конгресса терапевтов.- М., 2011. - С. 39.
13. 14. Рубанова М.П., Вебер В.Р., Жмайлова С.В., Губская П.М., Бондаренко В.С., Виноградов А.И. Органическая и функциональная диатолическая дисфункция левого желудочка у больных артериальной гипертензией при разных вариантах вегетативного сопровождения стресса и типах ремоделирования сердца // Росс.мед.журн. – 2012. - №3. – С.7-9.
14. 15. Виноградов А.И., Рубанова М.П., Жмайлова С.В. Реакция пульсового давления на холодовую пробу у больных с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией до и после лечения метопрололом // Материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим».- Спб., 2012. - № 432.- С. 114.
15. 16. Губская П.М., Рубанова М.П., Жмайлова С.В., Виноградов А.И. Парадоксальная вегетативная реакция и острое ремоделирование миокарда на стресс у больных артериальной гипертензией, получавших эффективную антигипертензивную терапию небивололом и амлодипином // Вестн. Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. – 2012. - №66. – С. 24-27.
16. 17. Губская П.М., Виноградов А.И., Вебер В.Р., Рубанова М.П., Жмайлова С.В. Нагрузка пониженным артериальным давлением у женщин, страдающих артериальной гипертензией, с субклинической депрессией и с нормальным психоэмоциональным фоном до и после лечения амлодипином // Росс.мед.журн. – 2012. - №5. – С.12-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АДср. – среднегемодинамическое артериальное давление

ВАД – вариабельность артериального давления

ВЭМ-проба – велоэргометрическая проба

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ – диастолическая дисфункция левого желудочка

ДФЛЖ – диастолическая функция левого желудочка

ИВ – индекс времени

ИИ – индекс измерений

ЛЖ – левый желудочек

ПД – пульсовое давление

ПЭФ – психоэмоциональный фон

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНС – степень ночного снижения

СУП – скорость утреннего подъема

ХП – холодовая проба

Эхо-КГ – эхокардиографическое исследование