Профилактика ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении переломов плеча
На правах рукописи
ЗОЛОТОВА Юлия Александровна
ПРОФИЛАКТИКА ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛУЧЕВОГО НЕРВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА
14.01.15. – Травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Якутск - 2011
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ВМХ в ГОУ ВПО «Владивостокский Государственный Медицинский Университет» Росздрава
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Костив Евгений Петрович
ГОУ ВПО «Владивостокский государственный Медицинский университет» Росздрава (г.Владивосток)
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Пальшин Геннадий Анатольевич
ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К.Аммосова» (г. Якутск)
доктор медицинских наук, профессор
Рыков Александр Геннадьевич
ГОУ ДПО «Институт повышения
квалификации специалистов
здравоохранения» (г. Хабаровск)
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава (г. Уфа)
Защита диссертации состоится « 20 » мая 2011 года в 9 часов
на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К.Аммосова» по адресу: 677000, г.Якутск, ул.Белинского 58
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАОУ ВПО «СВФУ имени М.К.Аммосова»
Автореферат разослан «____» ____________2011года
Ученый секретарь совета
д.м.н., профессор Ф.А. Захарова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Повреждение лучевого нерва на уровне плеча является инвалидизирующей травмой, так как сопровождается почти полной утратой функции верхней конечности. Паралич разгибателей кисти и пальцев затрудняет выполнение различных захватов и разгибания кисти, резко снижает силу схвата. Трудно выполнимыми становится и грубая работа, и тонкие манипуляции, такие как письмо или вязание (Девятова М.В., 1983; Гришин И.Г., 1998; Gousheha J., Arasteh E., 2006).
Повреждения периферической нервной системы встречаются довольно часто, составляя до 10% от всех видов травм, при этом инвалидизация достигает 60% (Извекова Т.О., 2006; Герасимов А.А., Дубовик Е.А., 2009). Повреждения нервов верхней конечности приводит к инвалидности в 62% случаев (Науменко Л.Ю. и соавт., 2008). Доля ятрогенных травм нервов, в свою очередь, составляет 7-20% от всех поражений периферической нервной системы (Аверочкин А.И., 1988; Берснев В.П., 1991). При этом лучевой нерв повреждается чаще других нервов верхней конечности. Ятрогенное повреждение лучевого нерва наиболее часто происходит при остеосинтезе диафизарных переломов плеча, закрытой репозиции перелома, вправлении вывиха плеча, наложении турникета, выполнении инъекций, биопсии, удалении секвестра, опухоли. Если пациент обращается в суд, то данное осложнение становится не только клинической проблемой, но и медико-юридической (Peer S. et al., 2001).
Наиболее часто ятрогенные повреждения лучевого нерва случаются в практике врачей травматологов-ортопедов. В обзорной статье D.J. Hak (2009), посвященной этой проблеме, сообщается, что частота ятрогенных травм лучевого нерва при лечении диафизарных переломов плеча составляет 10-20%.
С целью профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва при выполнении лечебных манипуляций и операций на уровне плеча рекомендуется избегать контакта с нервом, а если это невозможно, то следует идентифицировать нерв во время хирургического доступа, мобилизовать его и тщательно оберегать (Anglen J.O. et al., 2008). Для определения безопасных зон и проекционной анатомии лучевого нерва на плече рядом хирургов предложены различные внешние ориентиры и схемы (Бойчева Б. и соавт., 1962; Кованов В.В., Травин А.А., 1965; Кузнечихин Е.П. и соавт., 2007; Guse T.R., Ostrum R.F. 1995; Gervin M.et al., 1996; Bodner G. et al., 2001; Carlan D. et al., 2007; Lau T.W. et al., 2007; Chou P. et al. 2007; Van Sint Jan S. et al., 2008; Artico M. et al. 2009; Ozden H. et al., 2009). Однако во многих из них используются «неудобные» анатомические ориентиры, которые трудно определить. Кроме того, применение схем с использованием абсолютных величин относительно одного анатомического образования часто оказывается неэффективным, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая. По этой причине многие известные схемы определения топографии лучевого нерва имеют весьма ограниченное прикладное значение.
Цель исследования: повысить эффективность профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении переломов плеча
Задачи:
- Изучить антропометрические особенности плеча у взрослых.
- Выявить особенности проекционной анатомии лучевого нерва на уровне плеча применительно к типичным хирургическим доступам.
- Разработать способ идентификации лучевого нерва, универсальный для пациентов с различными антропометрическими данными.
- Определить эффективность предлагаемого способа в эксперименте.
- Проанализировать эффективность предлагаемого способа в клинике.
Научная новизна:
- При анатомическом, ультразвуковом, интраоперацилнном исследованиях выявлена общая закономерность проекционной анатомии лучевого нерва на уровне плеча.
- С учетом выявленных особенностей хирургической анатомии лучевого нерва разработан новый способ его визуализации на уровне плеча (патент RU 2 383 305 C1).
- Написана компьютерная программа и рассчитана номограмма для поиска лучевого нерва на уровне плеча.
- Предложена новая схема проекции лучевого нерва на уровне плеча.
Практическая значимость:
- Выявленные особенности проекционной анатомии лучевого нерва на уровне плеча являются универсальными для пациентов с различными антропометрическими данными.
- Предложенный способ идентификации лучевого нерва значительно облегчает его поиск в ране при операциях по поводу переломов плеча.
- Расчет проекции лучевого нерва с помощью компьютерной программы или готовой схемы, или номограммы помогает хирургу в поиске и защите лучевого нерва при лечении переломов плеча.
- Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского вуза, а так же на циклах последипломного обучения врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Проекционная анатомия лучевого нерва имеет особенность, общую для пациентов с различными антропометрическими данными.
- Предложенный способ визуализации лучевого нерва на уровне плеча облегчает его поиск и защиту при хирургических вмешательствах на плече.
- Новая схема проекции лучевого нерва на уровне плеча (по сравнению с известными) выглядит более предсказуемой и универсальной.
- Предварительная идентификация лучевого нерва при операциях на плече является эффективной профилактической мерой ятрогенных повреждений нерва.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на: Всероссийской юбилейной конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии и ВПХ РГМУ (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Сомвоз» (Москва 2008); втором съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2009); конференции «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009); первом съезде травматологов-ортопедов ДВФО (Хабаровск, 2009); третьем съезде кистевых хирургов России (Москва, 2010); семинаре «Педиатрическая ортопедия и ревматология» (Зальцбург, Австрия, 2010); 11 конгрессе международной федерации обществ хирургии кисти (Сеул, Корея, 2010); заседаниях Приморского научно-практического общества травматологов-ортопедов (Владивосток, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 1 – в международной печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», главы «Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 38 рисунками. Список литературы содержит 148 библиографических ссылок, из них 64 – на русском и 84 на иностранных языках.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Антропометрическое исследование.
Проведено антропометрическое исследование 50 добровольцев (18 мужчин, 32 женщины) в возрасте от 17 до 26 лет. Средний возраст исследуемых составил 19,8+1,9 лет. У добровольцев не было контрактур, врожденных аномалий, предыдущих травм и операций на верхней конечности. С помощью ростомера, сантиметровой ленты и линейки (штангенциркуля) измерялись рост исследуемых, длина плеча и ширина указательного пальца на уровне дистального межфалангового сустава. В качестве антропометрических точек использовались - акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток (при согнутом под прямым углом локтевом суставе).
Анатомическое исследование.
Анатомическое исследование проведено на 20 трупах людей мужского (18) и женского пола (2), умерших в возрасте от 36 до 62 лет. Имитировался наиболее часто используемый хирургами задний доступ Henry. Разрез выполнялся по линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток. На уровне V-образного промежутка тупо и остро раздвигали длинную и латеральную головку трехглавой мышцы плеча, а затем тупо раздвигали волокна медиальной головки трицепса (Мюллер М.Е. и соавт., 1996; Freeland A.E., Hughes J.L., 1993). Выполнялись идентификация и препарирование лучевого нерва по задней поверхности плеча. Обнаруженный нерв брался на резиновую держалку. С помощью металлической линейки определяли длину плеча (расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка), расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку. Кроме того, в 6 случаях обнаруженный сосудисто-нервный пучок осматривался с помощью хирургической лупы «HEINE» (Германия) или «Зенит» (Россия) с 2,5 кратным увеличением. У всех анатомических объектов лучевой нерв сопровождали глубокая артерия плеча и две сопровождающие вены. Глубокая артерия плеча использовалась в последующем, как ориентир при ультразвуковом исследовании.
Ультразвуковое исследование.
С помощью ультразвукового исследования изучалось расположение лучевого нерва на плече у 17 добровольцев (7 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 19 до 54 лет. Средний возраст исследуемых составил 34,5+10,5 лет (мужчины 36,9+1,6 лет, женщины 37,5+8,9 лет). С помощью ростомера, сантиметровой ленты и линейки измерялись рост исследуемых, длина плеча и ширина указательного пальца на уровне дистального межфалангового сустава. В качестве антропометрических точек использовались – наиболее выступающий задний край акромиального отростка лопатки и локтевой отросток (при согнутом под прямым углом локтевом суставе). Ультразвуковое исследование проводилось на УЗ сканере PHILIPS HD3 с использованием линейного датчика L 9 – 5 MHz.
Исследовалось положение лучевого нерва по отношению к задней поверхности плеча и наружной. В первом случае изучалась проекционная анатомия лучевого нерва применительно к заднему доступу Henry, во втором случае применительно к наружному или передненаружному хирургическому доступу. В соответствии с этим исследуемый укладывался либо на здоровый бок, либо на спину.
При изучении проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к наружной поверхности плеча исследуемый находился в положении на спине, предплечье сгибалось под прямым углом. Кисть и дистальная часть предплечья и укладывались на грудь. Сканирование осуществлялось вдоль наружной поверхности плечевой кости по линии, соединяющей наружный край акромиального отростка лопатки и наружный надмыщелок плечевой кости. Ориентиром для локации лучевого нерва служила конечная ветвь глубокой артерии плеча - a. сollateralis radialis, которая определялась по наружной поверхности плечевой кости. Рядом с a. сollateralis radialis визуализировался лучевой нерв в виде округлого гипоэхогенного образования. Кожным маркером на наружной поверхности плеча обозначалось расположение лучевого нерва. С помощью линейки измерялось расстояние от наружного надмыщелка плеча до лучевого нерва. При изучении проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к задней поверхности плеча волонтер находился в стандартном положение на здоровом боку с согнутым плечом, уложенным на подушку, и согнутым под прямым углом предплечьем. Сканирование осуществляли по линии, соединяющей акромиальный угол и локтевой отросток. Ориентиром для локации лучевого нерва служила глубокая артерия плеча, которая определялась по задней поверхности плечевой кости. Рядом с артерией визуализировался лучевой нерв в виде округлого гипоэхогенного образования. Кожным маркером на задней поверхности плеча обозначалось расположение лучевого нерва. С помощью линейки измерялось расстояние от локтевого отростка и акромиального угла до лучевого нерва.
Интраоперационное исследование.
С использованием заднего доступа к плечевой кости был прооперирован 21 пациент. Средний возраст больных составил 35+10,6 лет (от 15 лет до 58 лет). Среди пациентов было 10 мужчин и 11 женщин. В 20 случаях был выполнен накостный остеосинтез плечевой кости по поводу диафизарного перелома, в одном случае сшит лучевой нерв, поврежденный в результате открытого ранения. Использовалось стандартное положение пациентов на здоровом боку с согнутым плечом, уложенным на подставку, и согнутым под прямым углом предплечьем. Перед основным этапом операции предварительно выполнялись поиск и визуализация лучевого нерва в ране. Разрез кожи осуществляли по линии, соединяющей акромион и локтевой отросток. По линии кожного разреза рассекали клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию. На уровне V-образного промежутка тупо и остро раздвигали длинную и латеральную головку трехглавой мышцы плеча, а затем тупо раздвигали волокна медиальной головки трицепса. Указательным пальцем нащупывали лучевой нерв, после чего осторожно выделяли его вместе с сопровождающими сосудами. С помощью диссектора проводились резиновые полоски, которые помогали следить за нервом, и по ходу операции удерживали нерв в нужном положении. В конце операции перед закрытием раны с помощью стерильной металлической линейки определяли длину плеча (расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка), расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку.
Апробация выявленной закономерности проекции лучевого нерва в эксперименте.
На 8 трупах мужского (6) и женского (2) пола, умерших в возрасте от 36 до 60 лет, была выполнена разметка проекции лучевого нерва, согласно выявленным особенностям его топографии. На 6 трупах исследовалась одна рука, на 2 трупах исследовались обе конечности. Таким образом, всего исследовалось 10 конечностей.
В местах предполагаемого пересечения нерва и кости по наружной и задней поверхности плеча с помощью ручной дрели фирмы «DePuy» проводились две спицы Киршнера диаметром 1,5 мм (спицы Z), согласно нашей схеме. Другая пара спиц вводилась в кость на 10 см дистальнее acromion (сзади) и на 8 см проксимальнее наружного надмыщелка плеча (снаружи).
Эти спицы проводились, согласно ориентирам, описанным В.В. Ковановым и А.А. Травиным (1965) – «спицы KT».
При исследовании проекционной анатомии лучевого нерва по наружной поверхности плеча анатомический объект укладывался на спину, а плечо занимало положение, как на операционном столе при выполнении наружного хирургического доступа. Измерялась условная длина плеча от акромиального угла до локтевого отростка. Согласно номограмме рассчитывалось расстояние от наружного надмыщелка плеча до места предполагаемого пересечения лучевого нерва с наружной поверхностью диафиза плечевой кости. Соответствующая метка делалась на коже хирургическим маркером. Вторая метка наносилась на коже на 8 см выше наружного надмыщелка плеча, согласно данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1965). На уровне указанных на коже точек в кость вводились спицы Киршнера. При этом проксимальная спица (Z) соответствовала нашим ориентирам, а дистальная (KT) ориентирам В.В. Кованова и А.А. Травина (1965). Выполнялся разрез мягких тканей по линии соединяющей обе спицы, находился лучевой нерв, штангенциркулем или линейкой измерялось расстояние от спицы до места пересечения лучевым нервом середины наружной поверхности диафиза плечевой кости.
При исследовании проекционной анатомии лучевого нерва по задней поверхности плеча анатомический объект укладывался на бок, а плечо занимало положение, как на операционном столе при выполнении заднего хирургического доступа Henry. С учетом условной длины плеча, согласно номограмме, рассчитывалось расстояние от локтевого отростка до места предполагаемого пересечения лучевого нерва с задней поверхностью диафиза плечевой кости. Соответствующая метка делалась на коже хирургическим маркером. Вторая метка наносилась на коже на 10 см ниже акромиального отростка лопатки, согласно данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1965). На уровне этих меток в плечевую кость вводились спицы Киршнера с учетом нашей схемы (спица Z) и с учетом схемы прототипа (спица KT). Выполнялся разрез кожи по задней поверхности плеча. Кожа и фасция отслаивались в стороны. Сзади продольно рассекалась трехглавая мышца плеча. По задней поверхности плеча выполнялось препарирование лучевого нерва. Анализировалось его расположение по отношению к проведенным спицам Киршнера, которые соответствовали нашим ориентирам и ориентирам В.В. Кованова и А.А. Травина (1965).
Клиническое использование выявленной закономерности проекционной анатомии лучевого нерва.
Выявленные закономерности проекции лучевого нерва были использованы при хирургическом лечении 39 пациентов. У 30 больных были свежие диафизарные переломы плеча, у 9 сросшиеся диафизарные переломы плеча.
Возраст пациентов варьировал в пределах от 10 лет до 75 лет. В среднем составил 40,8+16,7 лет. 29 больным выполнен накостный остеосинтез, одному пациенту интрамедуллярный. Пациентке с неправильно сросшимся переломом плеча сделаны остеотомия, устранение деформации, остеосинтез пластиной. 7 пациентам удалены пластины по поводу сросшихся переломов. Еще в одном случае пациенту со сросшимся переломом и дефектом лучевого нерва выполнена пластика последнего. При выполнении заднего доступа использовалось стандартное положение пациентов на здоровом боку с согнутым плечом, уложенным на подставку, и согнутым под прямым углом предплечьем. При выполнении передненаружного доступа пациент укладывался на спину, а рука на приставной столик.
Перед началом операции, после соответствующей укладки пациента, измерялась длина плеча, выполнялись необходимые расчеты либо использовались готовые данные из номограммы. Кожным хирургическим маркером намечались будущий разрез кожи и проекция лучевого нерва.
Перед основным этапом операции предварительно выполнялись поиск и визуализация лучевого нерва в ране с учетом выявленных особенностей его топографии. При этом анализировалась эффективность предлагаемой схемы проекции лучевого нерва на плече. Нерв мобилизовался, брался на держалку и тщательно оберегался во время манипуляций на сломанной кости. В послеоперационном периоде исследовался неврологический статус поврежденной конечности, в первую очередь со стороны лучевого нерва – чувствительность на предплечье и на тыле кисти, активное разгибание кисти и пальцев.
Некоторые детали оперативной техники.
Обнаруженный в ране лучевой нерв принято брать на резиновую держалку, которая обычно подводится с помощью диссектора или изогнутого зажима. Большинство хирургов предпочитают держалку захватывать зажимом, чтобы легче было ею манипулировать. Во избежание дополнительной травмы нерва для этих целей необходим максимально нежный и легкий зажим. Мы не нашли информации относительно веса зажимов, в связи с этим провели исследование этого свойства у 9 наиболее популярных хирургических зажимов. Исследуемые зажимы взвешивались с помощью электронных весов. Во избежание ошибок, измерение веса каждого зажима выполнялось трехкратно. По весу определяли наиболее легкие, а, следовательно, безопасные зажимы.
Еще один вопрос касается размеров применяемых фиксаторов. Для остеосинтеза диафизарных переломов плеча наиболее часто используются широкие прямые пластины и узкие прямые пластины. Для надежной фиксации диафизарного перелома плеча необходимы пластины с 7-8-9 отверстиями. В связи с этим изучены размеры пластин наиболее популярных производителей в контексте с размерами плеча потенциальных пациентов. Размеры пластин изучались по бумажным и электронным каталогам производителей - ООО «Остеомед» (Москва, Россия), ООО «Остеосинтез» (Рыбинск, Россия), “Synthes” (Швейцария).
Все числовые величины, полученные при исследовании, обрабатывались при помощи методов математической статистики на компьютере типа IBM PC Pentium операционной среде Windows XP c помощью приложения Excel 7,0, пакета Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., USA). Дескриптивные статистики представлены в виде M ± s, где M – среднее арифметическое, а s – стандартное отклонение. При анализе данных эксперимента, проведенного на трупах, проверялись статистические гипотезы о различии средних величин в двух группах сравнения, отвечающих двум методикам. Критический уровень статистической значимости принимался равным 0,05 (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2006). Поскольку обе методики были реализованы на одних и тех же трупах, то выборки считались зависимыми.
РЕЗУЛТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты антропометрического, анатомического, ультразвукового и интраоперационного исследований
Среди обследованных добровольцев и пациентов преобладали женщины. В анатомическом исследовании соотношение по полу было обратным. В антропометрическом исследовании принимали участие студенты, поэтому возраст волонтеров составил 19,8+1,9 лет. В ультразвуковом и интраоперационном исследованиях средний возраст добровольцев и пациентов оказался похожим: 34,5+10,5 лет, 35+10,6 лет, соответственно. Не у всех анатомических объектов был известен точный возраст, поэтому среднее значение этого показателя мы не высчитывали.
Рост добровольцев варьировал в широких пределах, от 155 см до 194 см. Соответственно, в широких пределах менялись и длина плеча (29-41 см, 32-37,5 см, 31-39 см, 31-39 см) и расстояние от локтевого отростка до места пересечения лучевым нервом задней поверхности плечевой кости (17,2-20,6 см, 17,2-22 см, 17-21,5 см), и расстояние от наружного надмыщелка плеча до места пересечения лучевым нервом наружной поверхности плечевой кости (8-15 см).
Для анатомического, ультразвукового, интраоперационного исследований характерным было то, что лучевой нерв пересекал заднюю поверхность плеча почти на равном расстоянии (1,5+0,5 см, 1,6+0,7 см, 1,7+0,6 см) проксимальнее середины условной длины плеча. Это расстояние оказалось соизмеримым с шириной указательного пальца на уровне ДМФС добровольцев и анатомических объектов: 1,7+0,2 см, 1,7+0,2 см, 1,9+0,2 см.
Для вышеупомянутых исследований было характерным и то, что точка пересечения лучевым нервом задней поверхности плеча разделила условную длину плеча на два неравных отрезка. Расстояние от локтевого отростка до нерва по задней поверхности составило 54,4%; 54,5%; 54,7% от условной длины плеча.
Ультразвуковое исследование определило положение лучевого нерва на наружной поверхности плечевой кости выше наружного надмыщелка на 11,3+1,9 см, что соответствовало ширине 6 пальцев или 32% от условной длины плеча.
Таким образом, антропометрическое, анатомическое, ультразвуковое и интраоперационное исследования показали, что лучевой нерв следует искать по задней поверхности на ширину пальца выше середины условной длины плеча, по наружной поверхности на ширину 6 пальцев выше наружного надмыщелка. Более точно проекция лучевого нерва определяется относительно условной длины плеча: расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва сзади составляет 55% условной длины плеча, расстояние от наружного надмыщелка до нерва снаружи составляет 32% от условной длины плеча (Рис. 1, 2).
Выявленную закономерность можно выразить в формулах:
l = 0,55L, где “l” – расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва сзади, “L” – условная длина плеча («акромион – олекранон»);
l* = 0,32L*, где “l*” – расстояние от наружного надмыщелка плеча до лучевого нерва снаружи, “L*” – условная длина плеча («акромион – олекранон»).
Рис. 1. Схема проекции лучевого нерва по задней поверхности плеча. L – длина плеча (расстояние «акромион-олекранон»), l – расстояние от локтевого отростка до места пересечения лучевого нерва с задней поверхностью плечевой кости. l = 0,55L.
Рис. 2. Схема проекции лучевого нерва по наружной поверхности плеча. L* – длина плеча (расстояние «акромион-олекранон»), l*– расстояние от наружного надмыщелка плеча до места пересечения лучевого нерва с наружной поверхностью плечевой кости. l* = 0,32L*.
Компьютерная программа «Проекции лучевого нерва на плече».
Полученные в результате анатомических, ультразвуковых, интраоперационных исследований математические формулы (l = 0,55L; l* = 0,32L*) позволили разработать программу для персонального компьютера. Программа написана при участии сотрудников Института Физики и Информационных Технологий ДВГУ, представлена в журнале «Гений ортопедии» (№2, 2010). Программа небольшая (занимает объем в 60 КБ) и несложная. Цель программы – облегчить работу врача хирурга.
При запуске программы на дисплее компьютера появляется окно с текстом и двумя рисунками. В левой части окна находятся: текстовое поле для ввода данных (условная длина плеча пациента в см), кнопка («рассчитать»), кнопка («печатать»). Полученную при измерении условной длины плеча величину в см хирург вводит с помощью клавиатуры компьютера в верхнюю строчку. «Кликнув» по кнопке «рассчитать», на рисунках появляются величины расстояний в см от локтевого отростка до лучевого нерва сзади и от наружного надмыщелка плеча до лучевого нерва снаружи. «Кликнув» по кнопке «печатать», рисунки с данными получаем в бумажном варианте.
Доступ к компьютерной программе возможен и через интернет. Для этого следует зайти на сайт www.nerve.drzolotov.ru и выполнить упомянутые выше действия (Рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная программа в работе on-line.
С помощью данной компьютерной программы были сделаны необходимые расчеты для определения проекции лучевого нерва для пациентов с разной длиной плеча. Это позволило составить номограмму в виде таблицы, в которой в левой графе указывалась длина плеча пациента, а в правых столбцах расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва по задней поверхности и расстояние от наружного надмыщелка плеча до лучевого нерва по наружной поверхности. Таким образом, каждая строчка таблицы соответствует определенной величине условной длины плеча (Таблица 1).
Таблица 1
Номограмма проекции лучевого нерва
| L | l | l* |
| 27 | 14,9 | 8,6 |
| 28 | 15,4 | 9 |
| 29 | 16 | 9,3 |
| 30 | 16,5 | 9,6 |
| 31 | 17,1 | 9,9 |
| 32 | 17,6 | 10,2 |
| 33 | 18,2 | 10,6 |
| 34 | 18,7 | 10,9 |
| 35 | 19,3 | 11,2 |
| 36 | 19,8 | 11,5 |
| 37 | 20,4 | 11,8 |
| 38 | 20,9 | 12,2 |
| 39 | 21,5 | 12,5 |
| 40 | 22 | 12,8 |
| 41 | 22,6 | 13,1 |
| 42 | 23,1 | 13,4 |
| 43 | 23,7 | 13,8 |
Имея такую таблицу, хирург может не тратить время на дополнительные вычисления, а сразу после укладки больного на операционном столе приступить к маркировке проекции лучевого нерва и планированию будущего хирургического доступа. В нетипичных ситуациях, когда плечо необычно короткое или необычно длинное, необходимые показатели могут быть рассчитаны с помощью выше упомянутых формул.
Результаты апробация выявленной закономерности проекции лучевого нерва в эксперименте.
Проверка нормальности распределения сравниваемых величин в обеих группах с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и поправкой Лиллиефорса, привела к принятию гипотез нормальности. Однако проверка гипотезы равенства дисперсий в этих группах с помощью критерия Фишера-Снедекора показала статистически значимые различия дисперсий. По этой причине при сравнении групповых средних был использован критерий Вилкоксона. Поскольку обе методики были реализованы на одних и тех же трупах, то выборки считались зависимыми.
Длина плеча анатомических объектов варьировала в пределах от 29,5 см до 38,5 см и в среднем составила 35,2+3,3 см Спицы Z, проведенные с учетом условной длины плеча и данных номограммы по задней поверхности плеча, располагались в непосредственной близости от лучевого нерва, от 0 до 0,5 см (в среднем 0,23+0,2 см). Как правило, сверху по отношению к сосудисто-нервному пучку (Рис. 3.9). В 2 случаях спица попала точно в нерв. Спицы, проведенные в соответствии с данными В.В. Кованова и А.А. Травина (1965) располагались на большем расстоянии от лучевого нерва от 3,3 см до 7,5 см (в среднем 6,0+1,5 см).
Спицы Z, проведенные с учетом условной длины плеча и данных номограммы по наружной поверхности плеча, располагались в непосредственной близости от лучевого нерва от 0 до 0,4 см (в среднем 0,23+0,2 см) либо сверху по отношению к сосудисто-нервному пучку, либо снизу. В одном случае спица попала точно в нерв (Рис. 3.10). Спицы KT, проведенные в соответствии со способом, выбранным в качестве прототипа, располагались на большем расстоянии от лучевого нерва кверху: от 1,3 см до 4,3 см (в среднем 3,2+1,0 см).
Различия оказались статистически значимыми. Критерий Вилкоксона составил p=0,005 при исследовании проекции лучевого нерва по задней поверхности плеча и p=0,005 при исследовании проекции лучевого нерва по наружной поверхности. Результаты, полученные при использовании двух способов, представлены в диаграммах.
Предлагаемая схема была одинаково эффективной при исследовании объектов с различной длиной плеча. Схема «прототип» становилась менее точной при увеличении условной длины плеча. Это и понятно, ведь строго фиксированная абсолютная величина не меняется ни на коротком, ни на длинном плече.
Таким образом, предлагаемая схема проекции лучевого нерва по сравнению с прототипом выглядит более предсказуемой и универсальной для анатомических объектов с разными антропометрическими данными.
Результаты клинического использования выявленных особенностей хирургической анатомии лучевого нерва
Выявленные закономерности проекции лучевого нерва были использованы при хирургическом лечении 39 пациентов. У 30 больных были свежие диафизарные переломы плеча (острая травма), у 9 сросшиеся диафизарные переломы плеча.
Среди больных было 20 мужчин и 19 женщин. Левое плечо травмировалось чаще (22), чем правое (17). Средний рост пациентов был равен 169,8+9,3 лет (от 150 см до 185 см). У женщин 164,2+7,6 см, у мужчин 175,5+7,2 см. Условная длина здорового плеча составила 35,6+3,1 см (от 28 см до 42 см), у мужчин 37,4+2,7 см, у женщин 33,7+2,4 см. Задний хирургический доступ использовался в 23 случаях, передненаружный в 16 случаях. В 4 случаях переломы локализовались в верхней трети плеча, в 13 случаях в средней трети плеча, в 10 случаях в нижней трети плеча. В 9 случаях перелом захватывал верхнюю и среднюю треть плеча, в 3 случаях среднюю и нижнюю трети плеча.
29 больным выполнен накостный остеосинтез, одному пациенту интрамедуллярный. Пациентке с неправильно сросшимся переломом плеча сделаны остеотомия, устранение деформации, остеосинтез пластиной. 7 пациентам удалены пластины по поводу сросшихся переломов. Еще в одном случае пациенту со сросшимся переломом и дефектом лучевого нерва выполнена пластика последнего.
В группе больных (30 человек) со свежими диафизарными переломами плеча линия излома была косой (5), винтообразной (4), поперечной (13). В 8 случаях перелом был фрагментарным.
У 5 (16,7%) больных из 30 было сопутствующее повреждение лучевого нерва. На уровне перелома наблюдался отек нерва, кровоизлияния под эпиневрий. В 3 случаях нерв был зажат между костными отломками и освобожден из «ловушки» во время операции.
Из 9 пациентов с консолидированными переломами у одного имелся дефект лучевого нерва. У одной пациентки из этой группы перелом сросся в неправильном положении с угловым смещением кзади (25 градусов), что было заметно, не удовлетворяло женщину и стало поводом для обращения за помощью.
В 10 случаях из 39 выделять и идентифицировать лучевой нерв не пришлось, так как его проекция, с учетом условной длины плеча пациентов и согласно данным номограммы не совпадала с ходом предполагаемого хирургического доступа, расположением и размерами запланированных фиксаторов.
При заднем доступе пациент укладывался на здоровый бок. Плечо сгибалось, ротировалось кнутри и находилось на подставке. Выполнялись необходимые измерения (L, l) и разметка проекции лучевого нерва с помощью хирургического маркера. В 31 случае использовались данные номограммы, в 8 случаях правило «середина плеча + поперечный палец».
При передненаружном доступе пациент находился в положении лежа на спине. Перед началом операции измерялась длина плеча L* («акромиальный угол – локтевой отросток»), высчитывалось расстояние l*. Необходимые обозначения наносились на коже хирургическим маркером. Плечо слегка ротировалось кнаружи, предплечье разгибалось.
При этом обнаружена следующая закономерность. При переломе плеча, как правило, происходит укорочение сегмента, в связи с рефлекторным сокращением мышц. Однако после введения пациента в наркоз, устранения хирургом грубого смещения перелома, укладки поврежденной руки в стандартное положение (на приставной столик при передненаружном доступе или подставку при заднем доступе), укорочение сегмента значительно уменьшается.
В 17 (56,7%) случаях после введения пациентов в наркоз, стандартной укладки на операционном столе, устранения грубой деформации длина больного плеча не отличалась от длины здорового. В 13 случаях это были поперечные переломы (практически, все), в 2 случаях винтообразные переломы, в 1 случае косой перелом, в 1 случае фрагментарный. Таким образом, при поперечных переломах укорочение плеча не определялось.
В 13 (43,3%) случаях в аналогичных условиях наблюдалось укорочение сегмента. Это было характерным в первую очередь для фрагментарных переломов (7), косых (4), винтообразных (2). Величина укорочения была небольшой в пределах 1 см (12 случаев) и 0,5 см (1 случай).
Обнаруженный в ране лучевой нерв брался на резиновую держалку, которая подводилась с помощью диссектора. На плече мягкие ткани имеют значительный объем. Поэтому обнаженная кость оказывается глубоко в ране. По этой причине изогнутый зажим в качестве проводника для держалки менее удобен, чем диссектор, так как при захватывании держалки в большей степени, отодвигает от кости лучевой нерв, а, следовательно, и в большей степени его натягивает.
Для удобства манипулирования с нервом держалки захватывались хирургическим зажимом. Для этой цели использовались максимально легкие зажимы: зажим Пеана (24 г), малый кровоостанавливающий прямой зажим (26 г) и зажим типа «Москит» (30 г).
Ятрогенных повреждений лучевого нерва у оперированных пациентов не встретилось. Раны зажили первичным натяжением.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 30 больных со свежими переломами плеча после остеосинтеза и 9 пациентов со сросшимися переломами после удаления фиксаторов (8), остеотомии (1) и пластики нерва (1). Во всех случаях переломы срослись в правильном положении, функция руки восстановлена. У всех 5 пациентов с сопутствующим повреждением лучевого нерва функция последнего восстановилась в течение 4-10 месяцев.
У больного после пластики нерва по поводу дефекта улучшилась чувствительность на тыле кисти и предплечья, двигательные расстройства сохранялись. В связи с этим через 1,5 года посла пластики выполнена транспозиция сухожилий сгибателей в позицию разгибателей пальцев и запястья.
Результаты измерения веса зажимов и размеров пластин.
Вес зажимов. Самыми тяжелыми оказались большой кровоостанавливающий зажим (52 г) и зажим Микулича (50 г). Самыми легкими были: зажим Пеана 24 г, зажим малый кровоостанавливающий прямой (26 г) и зажим типа «москит» (30 г).
Три последних зажима наиболее часто использовались для захвата держалки во время операции. Такой зажим неопасно свободно отпустить, нерв при этом отклоняется и натягивается незначительно.
Размеры фиксаторов. Анализ размеров наиболее часто применяемых фиксатор показал, что прямые пластины от разных производителей, предназначенные для фиксации диафизарных переломов плеча имеют длину от 119 мм до 164 мм. В то же время средняя длина плеча у обследованных добровольцев, пациентов и анатомических объектов составила 35 см. Согласно полученной номограмме, на плече такого размера лучевой нерв проецируется на расстоянии 19 см проксимальнее вершины локтевого отростка по задней поверхности. Нижний край пластины при задней фиксации низких диафизарных переломов плеча не должен располагаться в локтевой ямке, чтобы не препятствовать разгибанию предплечья. Следовательно, нижний край пластины должен быть расположен примерно на 4 см выше локтевого отростка. От этой точки на плече среднего размера (35 см) лучевой нерв будет отстоять вверх на 15 см (19 см – 4 см). Это означает, что верхний край пластины общей длинной более 150 мм будет обязательно контактировать с лучевым нервом. Только при операции на длинном плече, например, в 40 см (согласно номограмме, расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва сзади 22 см), при низком переломе пластина в 160 мм не будет контактировать с лучевым нервом, так как расстояние от верхней границы локтевой ямки до лучевого нерва составит 18 см (22 см - 4 см = 18 см), что больше длины пластины.
При задней фиксации диафизарного перелома плеча имеется ограничение и в расположении верхнего края пластины. Zuckerman J.D., Koval K.J. (1996) рекомендуют начинать разрез ниже акромиального отростка лопатки на 8 см, предупреждая об опасности повреждения подкрыльцового нерва и задних огибающих плечо сосудов. M.R. Safran (2004) считает, что это расстояние равно 6 см. По данным O. Cetik et al. (2006), полученным при анатомическом исследовании, подкрыльцовый нерв располагается дистальнее заднего края акромиона на 4,87 см. Таким образом, у среднестатистического взрослого пациента с длиной плеча в 35 см по задней поверхности пластина может быть уложена на отрезке l = 35 см – 4 см (отступить снизу) – 4,97 см (отступить сверху). Это примерно 24 см. Немного выше середины этого отрезка плечевую кость пересекает лучевой нерв. Из этого следует, что в подавляющем большинстве случаев пластины длиной в 119-164 мм будут неизбежно контактировать с лучевым нервом. Длина анализируемых пластин такова, что при задней фиксации диафизарных переломов плеча необходимость предварительной визуализация лучевого нерва очевидна.
Если плечо короткое, то может возникнуть необходимость визуализации лучевого нерва даже при дистальных внутрисуставных переломах плеча. Например, длина плеча 28 см (самое короткое плечо среди наших пациентов). Лучевой нерв расположен на 8,96 см выше наружного надмыщелка по наружной поверхности плеча. Предназначенные для таких переломов дорзолатеральные пластины на 5 и 7 отверстий имеют длину 91 мм и 117 мм, соответственно. То есть, «встреча» с лучевым нервом или его ветвью (задний кожный нерв предплечья) при установке такой пластины по задненаружной поверхности плеча весьма вероятна. То же самое относится и к реконструктивной пластине на 8 отверстий («Остеосинтез»), длина которой составляет 96 мм.
Чтобы более точно определить необходимость визуализации лучевого нерва перед выполнением накостного остеосинтеза, до операции целесообразно на здоровом плече пациента начертить проекцию лучевого нерва, используя данные номограммы, и примерный уровень перелома. Имея в руках реальную пластину для остеосинтеза, хирург может сравнить ее размеры с предполагаемым разрезом и планируемым местом расположения пластины на кости. При такой «примерке» имеется возможность определить вероятность контакта пластины и лучевого нерва. Такая подготовительная работа перед операцией с «использованием» здорового плеча вполне оправдана. Как показало наше исследование, условная длина поврежденного плеча при свежем переломе после введения пациента в наркоз и соответствующей укладки на операционном столе, мало (0,5-1см) отличается от условной длины здорового плеча (13 случаев, 43,3%), а чаще вовсе не отличается (17 случаев, 56,7%). Особенно это характерно для поперечных диафизарных переломов.
Все выше упомянутое справедливо не только для заднего, но и для чисто наружного хирургического доступа. Что касается передненаружного доступа, то необходимость визуализации лучевого нерва возникает при расширении разреза до нижней трети плеча. Знание выявленных особенностей топографии лучевого нерва оказалось полезным и при его поиске в дистальной части плеча, и при проведении винтов во фронтальной плоскости спереди назад на уровне средней и верхней трети плеча.
Таким образом, выявленная закономерность топографии лучевого нерва на плече облегчила поиск нерва при хирургических вмешательствах на плече. Предварительная визуализация n. radialis при хирургическом доступе к плечевой кости оказалась эффективной мерой профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва у оперированных нами больных со свежими и сросшимися переломами.
ВЫВОДЫ
- Условная длина плеча у взрослых варьирует в широких пределах от 27 см до 41 см (35,3+2,5 см).
- Проекционная анатомия лучевого нерва на уровне плеча имеет общую закономерность для пациентов с различной комплекцией, полом и возрастом (расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва сзади составляет 55% условной длины плеча, расстояние от наружного надмыщелка до нерва снаружи составляет 32% от условной длины плеча).
- Предварительный расчет проекции лучевого нерва существенно помогает в поиске лучевого нерва, его защите при хирургических вмешательствах на плече, в принятии решения о необходимости визуализации нерва в конкретном случае.
- Новая схема проекции лучевого нерва оказалась эффективной и предсказуемой, что подтверждено экспериментальными и клиническими результатами.
- Предварительная идентификация лучевого нерва при выполнении остеосинтеза плеча с соблюдением приемов прецизионной техники является эффективной профилактической мерой ятрогенных повреждений нерва.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выполнении хирургических вмешательств на плече для профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва целесообразно учитывать особенности его проекционной анатомии.
Предлагаемая схема проекции лучевого нерва может быть использована при лечении пациентов с различными антропометрическими данными.
Наиболее простым и доступным способом визуализации лучевого нерва является «правило середина плеча + один поперечный палец». Для более точных измерений можно использовать формулы (l = 0,55L и l*= 0,32L) или компьютерную программу, или готовую номограмму.
Во время предоперационного планирования, в качестве «шаблона» для необходимых измерений может использоваться здоровое плечо, так как условная длина поврежденного плеча при свежем переломе после введения пациента в наркоз и соответствующей укладки на операционном столе, мало отличается от условной длины здорового плеча. При поперечных переломах эти величины, как правило, идентичны, а при косых и фрагментарных переломах либо идентичны, либо отличаются на 0,5-1 см.
Для проведения резиновой держалки под сосудисто-нервный пучок более оптимальным является использование диссектора, а не зажима. Для удержания резиновых полосок во время операции целесообразно использовать наиболее легкие хирургические зажимы (Пеана, малый кровоостанавливающий, «москит»).
Если линия предполагаемого разреза не совпадает с проекцией лучевого нерва, а размеры фиксатора (например, пластины) таковы, что не будут контактировать с лучевым нервом, то в этом случае нет необходимости в идентификации лучевого нерва.
Предлагаемая схема проекции лучевого нерва может быть использована в практике врачей других хирургических специальностей и специалистов по ультразвуковой диагностике.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Золотов А.С., Золотова Ю.А. Визуализация лучевого нерва при хирургическом доступе к плечевой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова, 2008, №2. - С. 69-72.
- Золотова Ю.А., Красников Ю.А. Антропометрические особенности плеча у взрослых // Всероссийская научно-практическая конференция "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» Москва, 2008. - С. 37-38.
- Золотов А.С., Золотова Ю.А. Идентификация лучевого нерва при хирургическом доступе к плечевой кости // Материалы 2 съезда травматологов-ортопедов уральского федерального округа, Курган, 2008. – С. 64-65.
- Золотова Ю.А. Особенности хирургической анатомии лучевого нерва на уровне плеча // Научные труды 9 международного конгресса «Здоровье и образование в 21 веке», Москва, 2008. – С. 518.
- Золотова Ю.А. Особенности хирургической анатомии лучевого нерва на уровне плеча // Гений ортопедии, 2009, № 2. - С. 87-89.
- Золотова Ю.А., Овчаров П.А. Ультразвуковое исследование проекционной анатомии лучевого нерва на уровне плеча // Материалы Первого (учредительного) съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа, Хабаровск, 2009. – С. 101-102.
- Золотов А.С., Овчаров П.А., Золотова Ю.А. Ультразвуковое исследование проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к наружной поверхности плечевой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова, 2010, № 1. – С. 81-83.
- Золотов А.С., Золотова Ю.А., Золотов А.А. Схема проекции лучевого нерва на уровне плеча // Гений ортопедии, 2010, № 2. - С. 122-126.
- Золотов А.С., Золотова Ю.А., Золотов А.А. Схема проекции лучевого нерва на уровне плеча // 3 Всероссийский съезд кистевых хирургов 2 Международный конгресс, Москва, 2010.– С.130-131.
- Zolotov A.S., Zolotova Y.A., Zolotov A.A. The new scheme of the radial nerve’s projection on the humerus // 2010 Hand surgery 11th congress of the international federation of societies for surgery of the hand, 2010 IFSSH – P.974-975.
СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ
- Патент RU 2 383 305 C1 от 26 11 2008 на изобретение (Способ визуализации лучевого нерва). Авторы: Золотова Ю.А., Золотов А.С., Красников Ю.А.
Золотова Юлия Александровна
Профилактика ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении переломов плеча
автореферат
Подписано к печати. Усл. п. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0
