Магнитно-резонансная томография в комплексной оценке состояния почек после дистанционной литотрипсии
На правах рукописи
Кучук
Павел Валерьевич
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК ПОСЛЕ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ
14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА- 2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Араблинский Андрей Владимирович
Доктор медицинских наук, доцент Газимиев Магомед-С. Алхазурович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Рабухина Нина Александровна
Доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич
Ведущее учреждение:
Российская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится «____» _________ 2006 г. в ___ часов
на заседании диссертационного Совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова
(117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан «___»______________2006 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
Доктор медицинских наук Грачева Марина Петровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. За последние 4 года заболеваемость МКБ во взрослой возрастной группе увеличилась с 405,2 до 460,3 больных на 100 000 населения [Лопаткин Н.А., 2003, Бешлиев Д.А., 2003].
Широкое внедрение в урологическую практику такого метода лечения, как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), коренным образом изменило тактику лечения больных МКБ. Постепенное совершенствование литотрипторов снизило до минимума риск повреждения почки и окружающих тканей. Однако влияние ударных волн на ткань почки – тот аспект дистанционной литотрипсии, который и сегодня продолжает волновать врачей и учёных, поскольку дистанционное разрушение конкремента в почке невозможно без воздействия на её паренхиму.
Повреждающее действие ударной волны на почечную ткань проявляется ее отеком, нарушением проницаемости мембран, разрывом и тромбозом венул, повреждением почечных клубочков, кровоизлиянием в области почечных канальцев, отеком окружающей почку клетчатки, который сдавливает ее ткань и ухудшает внутрипочечную микоциркуляцию и уродинамику [Лопаткин Н.А., 2003, Дзеранов Н.К., 1994, Roessler W., 1996]. Нарушение проницаемости мембран и микроциркуляции может способствовать развитию пиелонефрита даже при отсутствии нарушения пассажа мочи [Лопаткин Н.А., 2003, Шаплыгин Л.В., 1995]. Возникновение гематом, в дальнейшем может приводить к развитию фиброза, снижению функции почки, развитию нефрогенной артериальной гипертензии [Vilar J., 1994, Roessler W., 1996].
Структурные и функциональные изменения в почках, вызванные ДЛТ были изучены различными методами лучевой диагностики: экскреторной урографией, УЗИ с допплерографией, радионуклидными методиками, КТ и МРТ [Мустафова И.В., 1996, Ситдыкова М.Э., 2001, Бессолова О.В., 2001, Mostafavi M.R., 1998, Andrew J. Chan, 2001].
Однако возможности многих из этих методов имеют ряд ограничений. Радионуклидные методики дают хорошую информацию о функциональном состоянии почек, но обладают низкой разрешающёй способностью в оценке структурных изменений. УЗИ с допплерографией даёт информацию о структурных, и в некоторой степени о функциональных изменениях, однако не является стандартизированным и качество исследования зависит от квалификации врача и технических характеристик УЗ сканеров. КТ даёт прекрасную информацию о структурном состоянии почек и является методом выбора при травме почек различного генеза. Недостатком КТ является наличие лучевой нагрузки, что особенно актуально при необходимости повторных исследований. Для оценки функционального состояния почек при КТ необходимо применение йодсодержащих контрастных препаратов, которые зачастую не безразличны для пациентов, особенно со сниженной функцией почек.
Применение МРТ позволяет получить хорошую информацию об анатомическом строении почек. Применение быстрых импульсных последовательностей МРТ, в сочетании с введением парамагнитных контрастных препаратов, позволяет оценивать такие функциональные параметры как скорость клубочковой фильтрации, концентрационную способность почек и почечную перфузию [Grenier N., 2003, Wen J.G., 2000, Dalla-Palma L., 2000, Vallee J.P., 2000]. Отсутствие лучевой нагрузки и безвредность парамагнитных контрастных препаратов позволяют производить исследования в динамике.
Исследования, посвящённые оценке состояния почек после ДЛТ методом МРТ, имеют некоторые недостатки. Во многих работах не проводилось исследование почек до сеанса литотрипсии, не выдерживались равные для всех пациентов сроки исследования после ДЛТ [Kaude J.V., 1985, Baumgartner B.R., 1987, Vilar J., 1995, Mostafavi M.R., 1998]. В некоторых публикациях [Mostafavi M.R., 1998, Andrew J. Chan, 2001] из исследований исключались пациенты с калькулёзным пиелонефритом и артериальной гипертензией. В других [Krestin G. P., 1993, Umekawa T., 1992, Andrew J. Chan, 2001] проводилось исследование только одного функционального параметра: перфузии почек или концентрирующей функции почек. Только в единичных публикациях пациентам проводились сравнительная оценка МРТ, радионуклидного исследования почек [Kaude J.V., 1985, Krestin G. P., 1993] или УЗИ [Baumgartner B.R., 1987]. Количество обследованных пациентов во всех работах было небольшим.
Учитывая вышеизложенное, выполнение настоящей работы, посвящённой повышению эффективности применения МРТ у пациентов до и после ДЛТ, представляется актуальной задачей.
Цель и задачи исследования
Целью работы являлась оценка морфо-функционального состояния почек после ДЛТ с помощью магнитно-резонансной томографии.
Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:
1. Определить возможности и сравнить диагностическую ценность МРТ и УЗИ в выявлении структурных изменений почек после ДЛТ.
2. Определить возможности и сравнить диагностическую ценность МРТ и радионуклидных методик в определении функции почек и почечного кровотока после ДЛТ.
3. Оценить зависимость степени структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ от размеров и плотности конкремента, количества применяемых ударных волн, наличия воспалительных изменений в почках в дооперационном периоде.
4. Оценить соответствие между степенью структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ, полученных различными методами лучевой диагностики.
5. Уточнить место МРТ и сроки её выполнения в обследовании пациентов после дистанционной литотрипсии.
Научная новизна.
Впервые в отечественной практике изучены возможности МРТ в оценке состояния почки до и после дистанционной литотрипсии, а результаты исследования сопоставлены с данными других методов.
Доказана возможность оценки одним методом МРТ как структурных, так и функциональных изменений в почках после ДЛТ.
Определено место МРТ и сроки его выполнения у пациентов после ДЛТ.
Определена зависимость между степенью структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ, выявленных при МРТ, от размеров и плотности конкремента, количества применяемых ударных волн и степени воспалительных изменений в почках.
Практическая значимость
Магнитно-резонансная томография показала высокую информативность в выявлении изменений в почках после ДЛТ. Особенно важным представляется обследование пациентов с неблагоприятным предоперационным фоном: высокой плотностью и большими размерами конкремента, аномалиями развития почек и мочевыводящих путей, длительным анамнезом калькулёзного пиелонефрита. Обнаруженные изменения носят, хотя и обратимый, но значимый для почки характер, что учитывалось в определении тактики ведения пациентов в до- и послеоперационном периоде, а также планировании, при необходимости, сроков повторной литотрипсии или выбора альтернативных методов лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. МРТ является высоко информативным методом в выявлении структурных изменений в почках после ДЛТ.
2. Диагностическая ценность МРТ в выявлении функциональных изменений в почках после ДЛТ сравнима с ценностью радионуклидных методов исследования.
3. На характер структурных изменений в почках после ДЛТ влияет размер, плотность конкремента, количество применяемых при литотрипсии ударных волн, наличие калькулёзного пиелонефрита.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и урологической клиники Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова 31 мая 2006г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III-ей конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 20-24 января 2004 года) и на Невском радиологическом форуме «Наука-клинике» (9-12 апреля 2005г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 73 работы отечественных и 151 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 89 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Характеристика клинических наблюдений.
В основе диссертационной работы лежит анализ результатов комплексного обследования 32 пациентов с диагнозом МКБ, с одним или несколькими конкрементами в чашечно-лоханочной системе или верхней трети мочеточника. Из них мужчин 12(37,5%), женщин 20(62,5%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 63 лет, средний возраст 47 ± 12,05 лет. Распределение пациентов по возрастным группам и полу представлено в таблице 1.
Таблица 1 Распределение пациентов по возрастным группам и полу
| Возраст пол | < 20 лет | 21-40 лет | 41-60 лет | > 60 лет | всего |
| женщины | 3 | 16 | 1 | 20 | |
| мужчины | 1 | 2 | 8 | 1 | 12 |
| всего | 1 | 5 | 24 | 2 | 32 |
Размеры конкрементов (по данным УЗИ и МСКТ) варьировали от 6 до 20мм., средний размер 11,94 ± 4,49 мм. Плотность конкрементов по данным МСКТ варьировала в диапазоне от 467 до 1500 HU, средняя плотность 1113,75 ± 307,82 HU.
Помимо факта наличия конкремента по данным УЗИ, МСКТ и МРТ, у 11 пациентов была выявлена различной степени выраженности (от умеренной до средней) каликопиелоэктазия.
Хронический пиелонефрит был диагностирован у 12 пациентов (37,5%) (лейкоцитурия, бактериурия в анамнезе свыше 105 микробных тел в мл. мочи). Уточнению диагноза хронического пиелонефрита способствовали данные ультразвукового исследования, МСКТ и МРТ. Перед литотрипсией этой группе пациентов был проведён курс соответствующей антибактериальной и противовоспалительной терапии. На момент проведения ДЛТ клинико-лабораторные проявления активности хронического пиелонефрита отсутствовали у всех пациентов.
Выбор дистанционной литотрипсии, как метода лечения наших пациентов, был сделан на основании данных МСКТ, выполненной всем пациентам.
Все остальные диагностические исследования пациентам проводились до и после однократного сеанса дистанционной литотрипсии на аппаратах «Lithostar-Plus» и «Modularis Uro Plus» фирмы Siemens с электромагнитным типом генерации ударных волн. Количество ударных импульсов у разных пациентов варьировало в пределах от 2300 до 3100, в среднем 2793,8 ± 267,5. У всех пациентов были получены признаки частичной или полной дезинтеграции конкремента. У 8 пациентов развились или усугубились признаки обструкции, вследствие фиксации фрагментов дезинтегрированного конкремента в нижней трети мочеточника. У 7 пациентов вследствие достаточно быстрого отхождения фрагментов дезинтегрированного конкремента уменьшились проявления уретерокаликопиелоэктазии, которая определялась до сеанса ДЛТ.
Методы исследования
Диагностический комплекс включал ультразвуковое исследование почек с допплерографией, динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ) с Tc99m-MAG-3 и магнитно-резонансную томографию. Исследования выполнялись за несколько дней до дистанционной литотрипсии, в 1-2 сутки и 8-9 сутки после ДЛТ. Эти сроки были выбраны с учётом того, что по данным многочисленных (биохимических, иммунологических, радиоизотопных и ультразвуковых) исследований восстановление функционального состояния почки при неосложнённом течении ДЛТ наступает на 5-7 сутки. При исходно сниженной функции почки или развитии обструктивных и воспалительных осложнений срок восстановления увеличивается до 11-14 суток.
Ультразвуковая эходопплерография почек выполнялась с использованием конвексного многочастотного датчика частотой от 3,0 до 5,0 МГц. Количественный анализ допплеровского спектра проводился путем определения индекса сопротивления и индекса пульсации.
При ДНСГ производилось определение эффективного почечного плазмотока (ЭПП), секреторной активности почек и времени транспорта радиофармпрепарата по паренхиме почки.
Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате с напряжённостью магнитного поля 1,5Т. Использовались следующие импульсные последовательности: Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости, Т1-ВИ в аксиальной и фронтальной плоскостях, гидрография в аксиальной плоскости. В последнюю очередь выполняли динамическое исследование с использованием быстрой градиентной импульсной последовательности FSPGR (fast spoiled gradient-recalled – быстрое, очищенное, вызванное градиентами эхо). При этом получали несколько серий Т1-ВИ изображений почек во фронтальной проекции до и после болюсного в/в введения через кубитальный катетер 0,1 ммоль/кг. контрастного препарата «Магневист». Используя программное обеспечение рабочей станции, получали функциональные изображения, на которых цветом кодировалась скорость накопления контрастного препарата в паренхиме почек при первоначальном его прохождении. Данный параметр пропорционален перфузии почек. Далее оценивали изменение интенсивности сигнала в мозговом веществе почки. В почках с нормальной концентрирующей функцией время между первыми признаками корковой перфузии и резким снижением интенсивности сигнала в мозговом веществе, связанной с высокой концентрацией Gd-DTPA в собирательных трубочках и соответственно с существенным преобладанием процессов Т2 релаксации, составляет 30-40 сек. Этот временной интервал (обозначали Tcp-md - time cortical perfusion – medullar decrease) кореллирует с нормальной гломерулярной фильтрацией, тубулярной функцией и увеличивается при нарушении концентрирующей функции почек.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По данным комплексного лучевого исследования почек до дистанционной литотрипсии среди пациентов с МКБ были выделены те, которые исходно имели структурные и функциональные изменения. Функциональные изменения состояли в увеличении значений индексов пульсации и сопротивления при допплерографии (5 пациентов), уменьшении эффективного почечного плазмотока (7 пациентов) и снижения секреторно-эвакуаторной функции почки при динамической нефросцинтиграфии (13 пациентов). По данным динамической МРТ функциональные изменения состояли в уменьшении скорости накопления Gd-DTPA при первоначальном его прохождении через паренхиму почки (5 пациентов) и увеличении времени Tcp-md (10 пациентов). Структурные изменения по данным МРТ состояли в нарушении кортико-медуллярной дифференцировки (КМД) (6 пациентов). Данный симптом является неспецифическим. Наличие этого симптома у наших пациентов можно объяснить обструктивными нарушениями и явлениями хронического пиелонефрита.
Структурные изменения в почках после ДЛТ были обнаружены у 31 из 32 пациентов. Характер изменений и их динамика представлены в таблице 2.
У 2 пациентов подкапсульная гематома определялась вместе с интраренальной гематомой. Таким образом, гематомы после ДЛТ были выявлены у 13 из 32 пациентов (40,6%). Нарушение КМД после ДЛТ сохранялось у 6 пациентов, имевших это нарушение в дооперационном периоде, и вновь появилось у 13 пациентов. У 8 из этих 13 пациентов нарушения КМД было связано с обструктивными нарушениями. У остальных 5 пациентов нарушение КМД явилось следствием повреждающего действия ударной волны. Периренальное скопление жидкости определялось как однородный гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ участок, расположенный кнаружи от почки и не вызывающий смещения её паренхимы.
Таблица 2 Структурные изменения в почках и паранефральной клетчатке до и после ДЛТ по данным МРТ (n=32).
| Характер структурных изменений | Количество изменений | ||
| Исходно | 1-2 сутки после ДЛТ | 8-9 сутки после ДЛТ | |
| нарушение кортико-медуллярной дифференцировки | 6 (18,8%) | 19 (59,3%) | 9 (28,1%) |
| периренальное скопление жидкости | - | 12 (37,5%) | 3 (9,3%) |
| отёк паранефральной клетчатки | - | 10 (31,2%) | 2 (6,3%) |
| подкапсульное скопление жидкости | - | 8 (25%) | 5 (15,6%) |
| интраренальная гематома | - | 7 (21,9%) | 7 (21,9%) |
| подкапсульная гематома | - | 8 (25%) | 8 (25%) |
| маленькие участки изменённого сигнала | - | 15 (46,9%) | 7 (21,9%) |
Отёк паранефральной клетчатки определялся как участок неоднородного гиперинтенсивного на Т2-ВИ сигнала в паранефральной клетчатке, по своей картине напоминающий тяжистость, кружева. Подкапсульное скопление жидкости определялось как полулунной формы участок, гиперинтенсивный на Т2-ВИ и изображениях в режиме гидрографии, и гипоинтенсивный участок на Т1-ВИ. Подкапсульная жидкость несколько деформировала паренхиму почки и выпячивала почечную капсулу, которая обычно не определялась вследствие малой своей толщины. Интраренальные гематомы выглядели на МРТ как гипоинтенсивные участки на Т2-ВИ и изоинтенсивные на Т1-ВИ в 1-2 сутки после ДЛТ. На 8-9 сутки после ДЛТ на Т1-ВИ и Т2-ВИ интраренальные гематомы демонстрировали гиперинтенсивный сигнал по своей периферии с гетерогенным увеличением интенсивности сигнала в центральных отделах. Небольшие интраренальные гематомы были полностью гиперинтенсивны на Т1- и Т2-ВИ на 8-9 сутки после ДЛТ. Подкапсульные гематомы определялись как участки полулунной формы, гипоинтенсивные на Т2-ВИ и изоинтенсивные на Т1-ВИ в 1-2 сутки после ДЛТ. Отдельные подкапсульные гематомы были гиперинтенсивны на Т2-ВИ в 1-2-ые сутки после литотрипсии, что объясняется локальным увеличением количества жидкости в межклеточных пространствах.
В динамике на 8-9 сутки после ДЛТ такие изменения как отёк паранефральной клетчатки, периренальное и подкапсульное скопление жидкости либо разрешались, либо существенно уменьшались. Нарушения КМД сохранялись у 9 (28,1%) пациентов, маленькие участки изменённого сигнала у 7 (21,9%) пациентов.
Гематомы на 8-9 сутки сохранялись у всех пациентов. Маленькие участки изменённого сигнала в паренхиме почки, очевидно, являлись мелкими кровоизлияниями. Все выявленные при МРТ изменения протекали бессимптомно и не потребовали специального лечения.
При ультразвуковом исследовании структурные изменения в почках после ДЛТ были выявлены лишь у 3 пациентов. У двоих была выявлена подкапсульная гематома, у одного подкапсульное скопление жидкости. Таким образом, при МРТ структурные изменения были выявлены у 31 из 32 (96,9%) пациентов, а при УЗИ у 3 из 32 (9,4%) пациентов. Из этого следует, что МРТ в данном отношении является гораздо более чувствительным методом, чем УЗИ.
В зависимости от характера морфологических изменений мы разделили пациентов на 2 группы. В 1-ую группу вошли пациенты с такими морфологическими изменениями после ДЛТ как гематомы (n=13). Во 2-ую группу вошли пациенты со всеми остальными морфологическими изменениями и 1 пациент без изменений (n=19).
При оценке зависимости возникновения гематом после дистанционной литотрипсии от размеров конкремента, его средней плотности и количества ударных волн достоверной корелляции получено не было. Коэффициент ранговой корреляции соответственно составил 0,36; 0,28; 0,44. Однако было выявлено, что средний размер конкрементов в группе пациентов с развившимися после ДЛТ гематомами составил 13,8 ± 3,5 мм., а в группе пациентов, где гематом после ДЛТ не было 10,3 ± 3,7 см. Средняя плотность конкрементов в группе пациентов с развившимися после ДЛТ гематомами составила 1225,5 ± 183,3 HU., а в группе пациентов, где гематом после ДЛТ не было 1030 ± 132,7 HU. Среднее количество ударных импульсов, использованных в группе пациентов с гематомами составило 2950 ± 116,7, а в группе пациентов где гематом после ДЛТ не было 2750 ± 128,6. Следует отметить, что такие показатели, как размер и плотность конкремента взаимосвязаны с количеством применяемых в процессе сеанса литотрипсии ударных волн. При увеличении размера и плотности конкремента врач вынужден применять большее количество ударных волн для успешной дезинтеграции конкремента. Применение большего количества ударных волн в свою очередь повышает опасность развития структурных изменений в почке и паранефральной клетчатке.
Можно считать, что отмечается увеличение опасности развития гематом после ДЛТ при увеличении размеров конкремента, его плотности и используемого числа ударных импульсов.
Для оценки зависимости возникновения гематом после ДЛТ от сопутствующих воспалительных изменений в почке мы разделили пациентов на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с хроническим пиелонефритом (n=12). Во вторую группу вошли пациенты без пиелонефрита (n=20). При оценке зависимости возникновения гематом после дистанционной литотрипсии от наличия воспалительных изменений в почках, было выявлено, что 9 из 13 (69,2%) пациентов с гематомами после ДЛТ входили в группу 1 (пациенты с хроническим пиелонефритом). И только 3 из 19 (15,8%) пациентов без гематом относились к этой же группе. Соответственно во 2-ую группу (пациенты без пиелонефрита) вошли 4 пациента с гематомами после ДЛТ и 16 пациентов без гематом. При вычислении рангового коэффициента корреляции Спирмэна (составил 0,51, p<0,05) была получена средней степени достоверная зависимость более высокой опасности возникновения гематом после ДЛТ при наличии хронического пиелонефрита.
При оценке кровотока методом допплерографии пациенты были разделены на две группы: с развившимися после ДЛТ обструктивными нарушениями (n=8) и без обструктивных нарушений (n=24). Динамика изменения индексов пульсации и сопротивления у пациентов без обструктивных нарушений во внутрипочечных (междолевые и дуговые) артериях представлена в таблице 3.
Таблица 3 Изменения Pi и Ri в различные сроки после ДЛТ у пациентов без обструктивных нарушений (n=24)
| Индексы | До ДЛТ | 1-2 сутки после ДЛТ | 8-9 сутки после ДЛТ | |||
| Повреждён-ная почка | Контрала-теральная почка | Повреждён-ная почка | Контрала-теральная почка | Повреждён-ная почка | Контрала-теральная почка | |
| Pi | 1,05 ± 0,07 | 0,81 ± 0,11 | 1,53 ± 0,12 | 0,97 ± 0,17 | 1,09 ± 0,06 | 0,82 ± 0,09 |
| Ri | 0,59 ± 0,06 | 0,54 ± 0,02 | 0,84 ± 0,05 | 0,62 ± 0,02 | 0,64 ± 0,07 | 0,57 ± 0,04 |
Таким образом, видно, что в 1-2 сутки после сеанса ДЛТ индексы пульсации и сопротивления достоверно повышались относительно исходных значений не только в сосудах почки, подвергшейся воздействию ударной волны, но, в незначительной степени, и в контралатеральной почке (p<0,05). При исследовании на 8–9 сутки после ДЛТ все показатели кровотока приближались к исходным величинам. У 8 пациентов после ДЛТ развились или усугубились обструктивные нарушения, вследствие фиксации фрагментов дезинтегрированного конкремента в нижней трети мочеточника. В этой группе пациентов изменения индексов пульсации и сопротивления в сосудах повреждённой почки отличались от показателей общей группы (Таблица 4).
Таблица 4 Изменение Pi и Ri после ДЛТ у пациентов, с развившимися явлениями обструкции (n=8)
| Индексы | До ДЛТ | 1-2 сутки после ДЛТ | 8-9 сутки после ДЛТ |
| Pi | 1,14±0,05 | 1,72±0,11 | 1,62±0,08 |
| Ri | 0,68±0,04 | 0,99±0,06 | 0,86±0,04 |
Из таблицы видно, что пациенты данной группы имели более высокие показатели Pi и Ri исходно. В 1-2 сутки после ДЛТ у них было достоверно более выраженное нарушение показателей кровотока, чем в общей группе (p<0,05), а к 8-9 суткам показатели пульсации и сосудистого сопротивления не вернулись к норме.
При проведении динамической нефросцинтиграфии, по характеру изменений эффективного почечного плазмотока в различные сроки после ДЛТ, пациентов можно разделить на 3 группы. В 1-ой группе (n=15; 46,9%) отмечалось достоверное снижение ЭПП в 1-2 сутки после ДЛТ (p<0,05), с приближением данного показателя к исходному на 8-9 сутки после литотрипсии. Во второй группе (n=8; 25%) отмечалось более выраженное снижение ЭПП в 1-2 сутки после ДЛТ, без тенденции к улучшению на 8-9 сутки после ДЛТ. В 3-ей группе (n=6; 18,8%) после ДЛТ отмечалось достоверное прогрессирующее повышение показателей ЭПП (p<0,05). У 3 (9,3%) пациентов существенных изменений ЭПП при сцинтиграфии не было выявлено. Динамика изменений ЭПП во всех этих группах в различные сроки после литотрипсии представлена на диаграмме 1.
В 1-ой группе пациентов снижение эффективного почечного плазмотока в 1-2 сутки после литотрипсии можно связать непосредственно с повреждающим действием ударной волны на паренхиму почки. Во второй группе основным фактором, приводящим к снижению ЭПП, являлись развившиеся или усугубившиеся после ДЛТ обструктивные нарушения, связанные с фиксацией в мочевыводящих путях фрагментов дезинтегрированного конкремента. Прогрессирующее улучшение показателей ЭПП у пациентов в 3-ей группе, объясняется разрешением обструкции, существовавшей до ДЛТ, которое произошло вследствие быстрого отхождения фрагментов дезинтегрированного конкремента.
При оценке секреторно-эвакуаторной функции почки до и в различные сроки после ДЛТ, также определялось три основных типа динамики этого показателя. Характер этих трёх типов изменений представлен в диаграмме 2.
Как видно из данной диаграммы изменения транспорта РФП имеет одинаковые закономерности с характером изменений ЭПП. У 2 пациентов не было выявлено существенных изменений функции почки после ДЛТ.
При оценке методом динамической МРТ скорости накопления Gd-DTPA при первоначальном его прохождении через паренхиму почки, что является пропорциональным её перфузии, определялись различные типы изменений, аналогичные изменениям ЭПП при нефросцинтиграфии:
- Перераспределение кровотока между корковым и мозговым веществом, при котором определялось достоверное снижение перфузии коркового вещества и достоверное повышение перфузии мозгового (n=13; 40,6%). При этом отмечалось снижение общей перфузии почечной паренхимы. Эта реакция известна как феномен Trueta. Такое перераспределение кровотока выявляется при стенозе почечной артерии, сепсисе и травме. Этот феномен считается защитной реакцией, так как мозговое вещество является высоко чувствительным к гипоксии. На 8-9 сутки после ДЛТ у основной части пациентов показатели кровотока приближались к исходным.
- Вторым типом изменения почечного кровотока, выявленным при динамической МРТ было достоверное снижение его в корковом и мозговом веществе повреждённой почки (n=9; 28,1%). На 8-9 сутки, нарушения кровотока у основной массы пациентов сохранялись, что было связано с сохранением обструктивных нарушений.
- Третьим типом изменений почечной перфузии было достоверное её повышение в повреждённой почке, которое сохранялось и на 8-9 сутки после ДЛТ (n=6; 18,8%).
У 4 пациентов по данным динамической МРТ не было обнаружено существенных изменений кровотока после ДЛТ.
При оценке времени Tcp-md (time cortical perfusion – medullar decrease) также определялось три типа изменений. Первый тип изменений был связан с увеличением Tcp-md по ходу всего мозгового вещества до 60 и более сек. (n=7; 21,9%). Второй тип изменений был связан с фокальным увеличением Tcp-md в мозговом веществе в зоне действия ударной волны (n=17; 50%). Третий тип изменений был связан с восстановлением нормального времени Tcp-md у тех пациентов, которые имели повышение этого времени в предоперационном периоде (n=6; 18,8%). У 2 (6,2%) пациентов не было выявлено значимого изменения времени Tcp-md.
Таким образом, все лучевые методы исследования функционального состояния почки демонстрировали однотипные варианты изменений.
При оценке соответствия изменений ЭПП после ДЛТ, изменениям кровотока выявленным при динамической МРТ были получены следующие результаты (Таблица 5).
Для определения соответствия результатов исследования почечного кровотока, полученных динамической нефросцинтиграфией и динамической МРТ мы вычисляли меру согласия каппу, которая составила 0,92. Данное значение каппа свидетельствует о высокой степени соответствия результатов, полученных разными методами исследования.
Соответствие изменений функции почки, выявленной при ДНСГ и динамической МРТ, представлено в таблице 6.
Таблица 5 Показатели почечного кровотока через сутки после ДЛТ, выявленные при ДНСГ и динамической МРТ
| Метод исследования | Снижение кровотока ( кол-во пациентов) | Повышение кровотока (кол-во пациентов) | Без существенных изменений (кол-во пациентов) |
| Динамическая МРТ | 21 (65,6%) | 7 (21,9%) | 4 (12,5%) |
| ДНСГ | 23 (71,9%) | 6 (18,8%) | 3 (9,3%) |
Таблица 6 Показатели функции почки через сутки после ДЛТ, выявленные при ДНСГ и динамической МРТ
| Метод исследования | Снижение функции ( кол-во пациентов) | Повышение функции (кол-во пациентов) | Без существенных изменений (кол-во пациентов) |
| Динамическая МРТ | 24 (75%) | 6 (18,7%) | 2 (6,3%) |
| ДНСГ | 25 (78,1%) | 5 (15,6%) | 2 (6,3%) |
Мера согласия (каппа) между динамической МРТ и ДНСГ в выявлении изменений функциональной способности почки составила 0,95, что является высокой степенью соответствия результатов, полученных разными методами.
Таким образом, по нашим данным функциональные изменения, выявленные при динамической МРТ в подавляющем большинстве случаев соответствуют изменениям, выявленным при нефросцинтиграфии. Учитывая то, что МРТ позволяет оценивать как структурные, так и функциональные изменения в почках после дистанционной литотрипсии, в ряде случаев этот метод может являться единственным для оценки морфо-функциональных изменений почки после ДЛТ, и должен выполняться вместе с УЗИ и обзорной рентгенографией органов мочевыводящей системы, которые необходимы для контроля за состоянием конкремента.
При анализе структурных изменений в почках после ДЛТ, было выявлено, что гематомы чаще развиваются при увеличении размеров, плотности конкремента и количества применяемых ударных волн. Была выявлена достоверная зависимость более частого развития гематом после ДЛТ при наличии воспалительных изменений в почках.
При анализе функциональных изменений в почках после ДЛТ не было обнаружено никакой зависимости между степенью этих изменений и размером, плотностью конкремента, количеством применявшихся во время сеанса ДЛТ ударных импульсов. Также не было выявлено зависимости между степенью функциональных изменений после ДЛТ и наличием воспалительных изменений в почке в дооперационном периоде.
При сравнительной оценке степени морфологических изменений после ДЛТ и степени функциональных изменений, зависимости между этими показателями также выявлено не было.
ВЫВОДЫ
- В выявлении структурных изменений в почках после дистанционной литотрипсии МРТ является более чувствительным методом, чем УЗИ. При МРТ эти изменения выявлены у 96,9% пациентов, при УЗИ у 9,4% пациентов.
- Динамическая МРТ и нефросцинтиграфия с Tc99m-MAG-3 имеют близкую диагностическую ценность в оценке изменений почечного кровотока после ДЛТ. Мера согласия (каппа) составила 0,92. Динамическая МРТ и нефросцинтиграфия имеют близкую диагностическую ценность в оценке изменений функции почки после ДЛТ. Мера согласия (каппа) составила 0,95.
- Более частое развитие гематом после ДЛТ возникает при увеличении размеров конкремента, его плотности, количества применяемых ударных волн. Соответственно средний размер конкремента у пациентов с гематомами 13,8 ± 3,5мм., без гематом 10,3 ± 3,7мм.; средняя плотность конкремента у пациентов с гематомами 1225,5 ± 183,3 HU, без гематом 1030 ± 132,7 HU; среднее количество ударных волн у пациентов с гематомами 2950 ± 116,7, без гематом 2722 ± 128,6. Определяется достоверная зависимость более частого развития гематом после ДЛТ при наличии воспалительных изменений в почке. Коэффициент ранговой корреляции Спирмэна составил 0,51, p<0,05.
- Соответствия между степенью структурных и функциональных изменений в почке после ДЛТ, полученных различными методами лучевой диагностики не выявлено.
- МРТ у пациентов из группы риска следует выполнять в 1-ые сутки после ДЛТ. При выявлении структурных изменений в почках, за исключением гематом, и необходимости второго сеанса ДЛТ, повторное МРТ рекомендуется выполнять не ранее 8-9 суток после ДЛТ. При выявлении гематом, сроки повторного исследования должны устанавливаться индивидуально, в зависимости от размеров кровоизлияния.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. МРТ может применяться как единственный метод для оценки морфологических и функциональных изменений в почках после ДЛТ, так как может оценивать оба этих параметра. Использовать МРТ следует в тех случаях, когда риск возникновения осложнений после ДЛТ наиболее высок. Это пациенты с большими конкрементами, конкрементами с высокой плотностью, пациенты с длительным анамнезом калькулёзного пиелонефрита, пациенты с аномалиями развития почки и мочевыводящих путей, когда существуют препятствия для нормального отхождения фрагментов дезинтегрированного конкремента.
2. Для оценки структурных изменений в почках после ДЛТ достаточно получать T2-ВИ в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани, Т1-ВИ во фронтальной и аксиальной плоскости, изображения в режиме гидрографии в аксиальной плоскости. Для оценки функциональных изменений в почке после ДЛТ необходима динамическая МРТ с в/в контрастированием.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- П.В. Кучук, Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, Л.М. Рапопорт, В.И. Руденко, Т.А. Ужегов. Морфо-функциональная оценка состояния почек после дистанционной литотрипсии// Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы урологии». – Махачкала, 2003 – С. 73.
- П.В. Кучук, Т.А. Ужегов. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке осложнений ДЛТ// Материалы Украинского конгресса радиологов. – Киев, 2003. – С. 238.
- П.В. Кучук, Т.А. Ужегов. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипрсии// Материалы III-ей конференции молодых учёных России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». – Москва, 2004. – С. 155-156.
- П.В. Кучук, А.В. Араблинский, Л.М. Рапопорт, Е.С. Белышева, Руденко, Т.А. Ужегов. Оценка состояния почек после дистанционной литотрипсии методом магнитно-резонансной томографии// Материалы конференции, посвящённой 80-летию Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ. – Москва, 2004. – С. 6-7.
- П.В. Кучук, А.В. Араблинский, В.И. Руденко, Е.С. Белышева, Т.А. Ужегов. Комплексная оценка состояния почек после дистанционной литотрипсии// Материалы Всероссийского научного форума Радиология 2004 «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». – Москва, 2004. – С. 111-113.
- П.В. Кучук, С.К. Терновой, А.В. Араблинский, Ю.Г. Аляев, В.И. Руденко, Е.С. Белышева, Т.А. Ужегов. МРТ в комплексной диагностике состояния почек после дистанционной литотрипсии// Материалы научно-практической конференции, посвящённой 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики». – Москва, 2004. – С. 65-66.
- П.В. Кучук, С.К. Терновой, А.В. Араблинский, В.И. Руденко, Е.С. Белышева, Т.А. Ужегов. Методы лучевой диагностики в оценке состояния почек после дистанционной литотрипсии// Материалы юбилейной конференции, посвящённой 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении». – Санкт-Петербург, 2004. – С. 148-149.
- П.В. Кучук, С.К. Терновой, А.В. Араблинский, В.И. Руденко, Е.С. Белышева, Т.А. Ужегов. Методы лучевой диагностики в оценке состояния почек после дистанционной литотрипсии// Материалы Невского радиологического форума «Наука-клинике». – Санкт-Петербург, 2005. – С. 32-33.
- P.V. Kuchuk, A.V. Arablinskiy, L.M. Rapoport, E.S. Belysheva, V.I. Rudenko, T.A. Uzhegov. Use MRI imaging for evolution after ESWL// Book of Abstract ECR 2005. – Vienna. Austria, 2005. – Supplement 1 to Volume 15. – C-0465.
- П.В. Кучук, С.К. Терновой, А.В. Араблинский, В.И. Руденко, Е.С. Белышева, Т.А. Ужегов. МРТ в комплексной оценке состояния почек после дистанционной литотрипсии// Медицинская визуализация. – 2006. – №2. – C. 44-55.
