Использование лазерного излучения в лечении макулярных друз.
На правах рукописи
Бабаева
Аида Мирзежановна
Использование лазерного излучения
в лечении макулярных друз.
14.00.08- глазные болезни.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Москва 2007
Работа выполнена в ФГУ « Московский научно-исследовательский
институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий.
(директор – Заслуженный деятель наук, профессор В.В. Нероев)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Нероев Владимир Владимирович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Заслуженный
деятель наук, профессор
Хватова Александра Васильевна.
доктор медицинских наук, профессор
Лапочкин Владимир Иванович.
Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Защита диссертации состоится « 9 » октября 2007г. в 14.00 на
заседании Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ
«МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий
по адресу: 105062, г. Москва ул. Садовая -Черногрязская 14/19.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Автореферат разослан « 29 » августа 2007г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор мед. наук, профессор М.Б. Кодзов
Общая характеристика работы.
Актуальность темы.
Связанная с возрастом или возрастная макулярная дегенерация (ВМД) частая причина слабовидения и центральной слепоты среди населения большинства развитых стран мира. Актуальность и социальная значимость проблемы данного заболевания определяется его высокой распространенностью, двусторонним характером поражения, тяжестью клинических проявлений, нередким развитием ВМД в более, молодом возрасте, что приводит к потере трудоспособности и отсутствием достаточно эффективных методов лечения (Кацнельсон Л.А., 1990; Либман Е.С., 2006; Gass J.D., 1977; Klein R. 2001,2004; Littl H.L., 1999; Mangione C.M., 1999; Newe L.O., 1980).
Основным фактором риска развития дистрофического процесса в макулярной зоне являются ретинальные друзы, которые в итоге приводят либо к образованию субретинальной неоваскуляризации, либо возникновению географической атрофии пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярного слоя, приводя в обоих случаях к значительному снижению центрального зрения. Поэтому профилактические мероприятия, предупреждающие прогрессирование заболевания, могут играть наиболее важную роль в решении проблемы лечения ВМД (Кацнельсон Л.А., 1990).
В последние десятилетия появились публикации, авторы которых предлагают использовать метод лазеркоагуляции (ЛК) ретинальных друз с целью предотвращения развития заболевания на самой ранней его стадии (Иванишко Ю.А., 1994; Barondes M.J., Pagliarini S., 1992; Olk R.J., Friberg T.R., 1999).
Однако полученные результаты использования лазеркоагуляции ретинальных друз противоречивы. Так, Owens S.L. (1999) сообщает, что лазеркоагуляция друз требует дальнейшего изучения и не может пока применяться в широкой офтальмологической практике, так как по его данным указанный метод может приводить к развитию экссудативных осложнений и стимулировать хориоидальную неоваскуляризацию. Другие же авторы (Иванишко Ю.А., 2006; Gass J.D.,2003; Littl H.L., 1999; Sarks S.H., 1996, 1999) выступают за проведение профилактической лазеркоагуляции друз, указывая, что метод приводит к регрессии друз и закрытию пространства под пигментным эпителием сетчатки, что способствует остановке механизма ангиогенеза.
Учитывая выше сказанное, решение вопроса о применении лазеркоагуляции ретинальных друз является дискутабельным и требует дальнейших изучений, что и определило проведение наших исследований.
Целью работы явилось определение показаний и изучение эффективности применения лазерной коагуляции макулярных друз на основе использования современных офтальмологических, функциональных и специальных методов исследования.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
- Изучить специфику ретинального электрогенеза при ВМД на стадии друз и определить прогностические, функциональные признаки прогрессирования дистрофического процесса.
- Оценить эффективность использования консервативных методов лечения макулярных друз.
- Определить показания к проведению лазеркоагуляции макулярных друз.
- Отработать наиболее щадящую методику лазерной коагуляции друз.
- Изучить эффективность лазерной коагуляции друз с помощью современных методов исследования: флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии, электрофизиологических исследований.
- Изучить отдаленные результаты лазеркоагуляции макулярных друз и профилактическое значение данного метода в прогрессировании ВМД.
Научная новизна
- Впервые изучена специфика ретинального электрогенеза при ВМД на стадии друз и определены прогностические функциональные признаки прогрессирования дистрофического процесса.
- Впервые по данным электрофизиологических исследований выявлен положительный эффект лазерного лечения на ретинальный электрогенез и динамику глио-нейрональных взаимоотношений в макулярной области, что проявилось в увеличении амплитуды макулярной и высокочастотной ритмической ЭРГ, восстановлении интегрального и центрального глиальных индексов.
- Оценены отдаленные результаты проведения лазеркоагуляции макулярных друз и доказана относительная безопасность данного метода.
- На основании результатов современных методов исследования (ЭФИ, ФАГ, ОКТ) доказана возможность применения лазеркоагуляции макулярных друз для профилактики прогрессирования дистрофического процесса, ведущего к необратимому снижению зрительных функций.
- По данным клинико-функциональных исследований выявлена группа риска прогрессирования дистрофического процесса на глазах с макулярными друзами у больных с ВМД.
Практическая значимость
Определены показания и даны практические рекомендации по применению лазеркоагуляции макулярных друз.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Показана специфика ретинального электрогенеза и глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке при макулярных друзах, и их динамика после лазерного лечения
- Проведен анализ отдаленных результатов лазеркоагуляции друз по архивным материалам.
- Изучена эффективность консервативного лечения макулярных друз.
- Доказана возможность использования лазеркоагуляции с целью профилактики прогрессирования дистрофического процесса.
Внедрение результатов исследования в практику
В практику отделения патологии сетчатки и зрительного нерва Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца внедрен метод лазеркоагуляции макулярных друз и определены показания к нему.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции " МАКУЛА - 2006" (Ростов–на-Дону-2006г.), межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (2007г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 из них - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 111 отечественных, и 114 зарубежных источников.
Диссертационная работа содержит 7 таблиц и иллюстрирована 25 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Под наблюдением находились 70 больных (140глаз) с диагнозом возрастная макулярная дегенерация (ВМД), которые были разделены на 3 группы.
1 группа – архивные данные 10 пациентов (20 глаз) с ВМД, которым лазеркоагуляция макулярных друз была выполнена 7-10 лет назад в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва
2 контрольная группа – 30 больных (60 глаз) с ВМД, которые при наличии макулярных друз получали консервативную терапию.
3 группа - собственные исследования 30 больных (60 глаз) с ВМД, которым в 32 глазах с макулярными друзами, проводилось лазерное лечение.
Клинико-функциональные результаты лечения оценивались по данным традиционного офтальмологического обследования, ретинофотографии, флюоресцентной ангиографии (ФАГ) глазного дна, оптической когерентной томографии (ОКТ), электрофизиологических исследований сетчатки, включающих регистрацию ганц-фельд ЭРГ, макулярной ЭРГ (МЭРГ) и ритмической ЭРГ (РЭРГ) по описанной ранее методике. Для селективной оценки функциональных изменений глиальных клеток Мюллера во всей сетчатке и ее макулярной области рассчитывался глиальный индекс Кг и центральный индекс Кц.
Все исследования проводились до лазеркоагуляции макулярных друз и после лазерного лечения через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца.
Определение остроты зрения (визометрия) выполнялось с помощью проектора испытательных знаков фирмы " Carl-Zeiss-Iena" (Германия).
Поле зрения определяли при помощи кинетического периметра типа Гольдмана " Topcon" (Япония) и полусферического периметра фирмы "Carl-Zeiss-Iena" (Германия). Для обработки данных периметрии использовалась сумма в градусах по 8 меридианам (за норму считалось поле зрения в 530 суммарных градусов).
Тонометрия осуществлялась с помощью пневмотонометра фирмы "RODENSTOK, NCT-800", части пациентов проводилась тонометрия по Маклакову грузом 10,0 мг по общепринятой методике.
Биомикроскопия проводилась при помощи щелевой лампы фирмы "Carl-Zeiss-Iena".
Офтальмоскопия проводилась в прямом виде при помощи рефракционного офтальмоскопа фирмы " Heine" (Германия).
Для более детального осмотра глазного дна применялись бесконтактные линзы фирмы "Ocular" с увеличением 60, 78 и 90 Д, а также использовалась трехзеркальная линза Гольдмана.
Ретинофотография выполнялась на приборе фирмы " Topcon, TRC. NW6SF".
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна проводилась на ретиноангиографе (HRA2) фирмы " Heidelberg" (Австрия) и на фундус камере фирмы «Opton».
Ангиографии предшествовали фотографии в монохроматическом зеленом (бескрасном) свете при умеренно интенсивном освещении глазного дна.
С момента появления красителя на глазном дне проводилась серийная фотосъемка, фиксирующая все фазы исследования, в том числе позднюю на 5-7 минуте. Ангиографическое исследование включало обязательную съемку области заднего полюса, диска зрительного нерва и средней периферии во всех секторах глазного дна обоих глаз.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) проводилась на приборе STRATUS model 3000 фирмы CARL ZEISS.
Всем пациентам проводилась ОКТ до лечения и в динамике после лечения (через 1 мес., 3мес. 6 мес. 12 мес., 24 мес. наблюдения).
Сканирование проводилось по 6 лучам длиной 6 мм, проходящим через центр макулы и началом в 0*,30*, 60*, 90*, 120*, 150* градусов (программа Macula Thikness) c последующим автоматическим анализом результатов по программе макулярного картирования (Macular Map), а также сканирование в программе "Line" лучом длиной 5-6 мкм, параметры задавались вручную оператором и обрабатывались в программе "Normalise".
Электроретинографию (ЭРГ) проводили в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ( рук. лаборатории –д.б.н., профессор М.В. Зуева) Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Изучалась специфика изменений морфо-функционального состояния сетчатки и ретинального электрогенеза при связанной с возрастом макулярной дегенерации на стадии друз, для получения комплексной характеристики ранней неэкссудативной ВМД, основанной на корреляции данных ФАГ, ОКТ, офтальмоскопии и электроретинографии. Кроме того, выполнялась оценка характера изменений ретинальной функции после лазерного лечения.
Электроретинографические исследования включали регистрацию ганц-фельд ЭРГ (0.25 Гц, 1 мкДж/см2, 5.4 кд сек/м2), макулярной ЭРГ (МЭРГ) - (0,25 Гц, с длиной волны 600 нм, 0,138 мкДж/см2) и ритмической ЭРГ (РЭРГ) на вспышки света 12, 32 и 40 Гц (0.36 мкДж/см2, 1.8 кд сек/м2) по разработанной ранее методике. Применение специальных видов ЭРГ (регистрация ЭРГ на одиночные и ритмические стимулы при умеренных интенсивностях вспышек, макулярной ЭРГ на фоне предварительной световой адаптации) позволяют выявить топику патологического процесса в различных слоях и отделах сетчатки, ретинальных нейронах и глиальных клетках Мюллера. Учитывая важную роль глио-нейрональных взаимоотношений, нами при оценке функционального состояния сетчатки у больных ВМД с мягкими друзами макулярной области определялись интегральный Кг и локальный Кц глиальные индексы. Глиальный индекс позволяет оценивать роль клеток Мюллера в развитии ретинальной патологии и определять их селективное вовлечение в патологический процесс. Для оценки интегральной функции клеток Мюллера по всей площади сетчатки рассчитывался индекс КГ, как отношение амплитуды b-волны ЭРГ, к амплитуде РЭРГ на 12 Гц. Нормальные значения Кг составляют 5,5-8,5 относительных единиц. Для исследования локальной реакции глиальных клеток в макулярной зоне сетчатки рассчитывался центральный индекс Кц по отношению амплитуд макулярной ЭРГ и высокочастотной РЭРГ на частоту мельканий 40 Гц. У здоровых лиц Кц составляет 2-3 относительных единицы.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). Для сравнения параметрических данных (после проверки данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли методы Манна-Уитни для 2-х несвязанных совокупностей. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.
Результаты исследования
1 группа –10 пациентов с ВМД, которым лазеркоагуляция была выполнена на 12 глазах с макулярными друзами. Несмотря на малочисленность этой группы, большой интерес представлял длительный срок наблюдения за больными после лазеркоагуляции, который составил 7-10 лет.
Исходная острота зрения в глазах с друзами оставалась высокой, от 0,6 до 0,9 и в среднем по группе составила 0,65+/-0,04. В то время как на парном глазу острота зрения не превышала 0,1 и в среднем равнялась 0,05+/-0,007.
При офтальмоскопическом обследовании у 2 пациентов на обоих глазах были диагностированы множественные частично сливные, ретинальные друзы, покрывавшие весь задний полюс глазного дна, подобные картине коллоидной дистрофии сетчатки.
У остальных больных на одном глазу в центральной зоне сетчатки выявлялись множественные друзы сетчатки. На парных глазах в 5 случаях была экссудативно-геморрагическая стадия ВМД, из которых в 4 глазах диагностировалась субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ). В 3 случаях наблюдалась рубцовая стадия дистрофического процесса.
Сопутствующая глазная патология проявлялась у 8 больных гипертонической и атеросклеротической ангиопатией сетчатки, у 6 пациентов двусторонней начальной старческой катарактой.
Флюоресцеин-ангиографическое исследование глазного дна при макулярных друзах характеризовалась появлением множественных мелких очагов гиперфлюоресценции, появляющихся в раннюю артериальную фазу, интенсивность флюоресценции которых нарастала в артериовенозную.
Показанием для лазеркоагуляции являлись ретинальные друзы в центральной зоне глазного дна имеющие тенденцию к слиянию. В этой группе лазеркоагуляция ретинальных друз в центральной зоне глазного дна была выполнена на 12 глазах.
Методика выполнения лазеркоагуляции макулярных друз.
Лазеркоагуляция друз проводилась на криптоновом лазеркоагуляторе фирмы Соgerent Radiation США модель 900 К с длинной волны 647 нм. Оптимальные параметры лазеркоагуляции были щедящими: диаметр светового пятна 50-100мкр., средняя мощность 150-200 мВт., экспозиция 0,1 сек. При этом лазеркоагуляты I-II степени по F.A. L’Esperance наносились в виде подковы, открытой в сторону папилломакулярного пучка не ближе чем на 750 мкр. кнаружи от фовеолы непосредственно по друзам.
Двум пациентам (4 глаза) с двусторонними друзами лазеркоагуляция была проведена на обоих глазах.
Оценка отдаленных результатов лазерного лечения макулярных друз в основном проводилась по данным остроты зрения, поля зрения, офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии глазного дна.
Острота зрения непосредственно после лазеркоагуляция друз не изменилась у всех пациентов, через 3-6 мес. у 58% больных (7глаз) острота зрения повысилась на 0,05-0.1. Через 1-2 года снижения остроты зрения на глазах с друзами не наблюдалось ни в одном случае и достигнутый визуальный результат даже повысился. Спустя 3-6 лет острота зрения на глазах с друзами оставалась стабильной. Через 7-10 лет после лазеркоагуляции друз острота зрения в среднем по группе несколько снизилась, но сохранилась высокой и была выше исходной. Однако у 2 пациентов (16,6%) зарегистрировано снижение зрения на 0,05-0,1. При этом следует отметить, что у 1 больного снижение зрения объяснялось прогрессированием катаракты и у одной пациентки с двусторонними изменениями на глазном дне по типу коллоидной дистрофии, через 10 лет на одном глазу появилась эпиретинальная мембрана в макулярной области. В целом в группе через 10 лет после лазеркоагуляции друз улучшение остроты зрения наблюдалось в 50,1% случаев (6 глаз), стабилизация у 33,3% (4глаза), снижение у 16,6% (2 глаза).
Рис.1. Динамика визуального результата лазеркоагуляции макулярных друз 1 группы.
Таблица 1
Динамика остроты зрения(M±m) в 1 группе из 10 пациентов (12глаз) с ВМД до и после лазеркоагуляции
| До лечения (M±m) | После лечения (M±m) | ||||
| 3-6 мес. N=10 | 1-2года N=10 | 3-6 лет N=10 | 7-10 лет N=10 | ||
| Острота зрения | 0,65±0,04 | 0,66±0,07 | 0,68±0,06* | 0,68±0,03* | 0,66±0,05 |
* р<0,05 по сравнению с исходными данными
Рис. 2. Динамика остроты зрения 1 группы до и после ЛК
При офтальмоскопии после лазеркоагуляции отмечалась регрессия ретинальных друз, они уплощались и количество их уменьшилось. В отдаленные сроки наблюдения (через 7-10 лет) отрицательная динамика состояния центральной зоны сетчатки отмечена лишь у одной больной на 1 глазу с коллоидными друзами, где было диагностировано развитие преретинального фиброза.
Флюоресцеинангиогафические исследования глазного дна, проведенные в ранние и отдаленные сроки наблюдения после лазеркоагуляции друз, не выявили прогрессирования дистрофического процесса и развития СНМ ни в одном случае.
Таким образом, анализ отдаленных результатов лазеркоагуляции ретинальных друз в центральной зоне сетчатки, выполненной у 10 пациентов на 12 глазах, позволяет предполагать профилактическую эффективность и относительную безопасность метода. Однако малочисленность группы не даёт права на окончательное решение данного вопроса.
Результаты медикаментозной терапии макулярных друз.
2 группу составили 30 больных (60 глаз) с ВМД, среди которых 19 женщин и 11 мужчин, в возрасте от 48 до 69 лет, которые при макулярных друзах получали консервативную терапию. В контрольную группу отбирались пациенты, которые по возрасту, соматической отягощенности, клиническим проявлением ВМД и состоянию зрительных функций были идентичны больным основной группы.
Острота зрения на глазах с друзами была относительно высокой от 0,4 -1,0 и в среднем составила 0,65+/-0,07; на парном глазу острота зрения зависела от тяжести клинических проявлений ВМД и колебалась от 0,05 до 0,6.
При офтальмоскопии у 9 пациентов (18глаз) диагностировались двусторонние мягкие экссудативные и смешанные (мягкие и твердые) друзы в центральной зоне глазного дна. У 7 больных на одном глазу выявлены твердые ретинальные друзы, а на парном - неэкссудативная атрофическая форма ВМД. У 11 обследованных на одном глазу были мягкие друзы, на другом - экссудативно-геморрагическая стадия ВМД, из которых у 7 диагностирована СНМ; у 2 наблюдаемых на одном глазу отмечались мягкие друзы, на парном - рубцовая стадия дистрофического процесса и у одной пациентки на одном глазу были выявлены мягкие сливные друзы в макулярной зоне, на другом - посттромботическая ретинопатия.
Таким образом, у обследуемых больных контрольной группы из 60 глаз в 39 глазах диагностировались ретинальные друзы в центральной зоне сетчатки.
Данные исследования ФАГ и ОКТ у пациентов контрольной группы были идентичны данным этих исследований у больных основной группы.
Электроретинографическая характеристика больных с ретинальными друзами в макулярной области.
Изучалась специфика изменений морфо-функционального состояния сетчатки и ретинального электрогенеза при связанной с возрастом макулярной дегенерации на стадии друз для получения комплексной характеристики ранней неэкссудативной ВМД, основанной на корреляции данных ФАГ, оптической когерентной томографии, офтальмоскопии и электроретинографии.
Результаты электрофизиологических исследований наблюдения выявили угнетение всех показателей ЭФИ по сравнению с нормальными значениями биопотенциалов сетчатки.
Наибольшее снижение по сравнению с нормой выявлено для электроретинографических показателей, отражающих функциональное состояние центральных отделов сетчатки (высокочастотная РЭРГ и макулярная ЭРГ) и наружных слоев сетчатки (a-волна общей ЭРГ). Достоверное угнетение a-волны указывает на раннее вовлечение в патологический процесс фоторецепторов.
Снижение биопотенциалов, отражающих функциональное состояние центральных отделов сетчатки (МЭРГ и РЭРГ на 32 и 40 Гц) выявлено у всех больных с макулярными друзами даже при высокой остроте зрения (0,7-1,0). При этом наиболее значимые изменения наблюдались у больных с мягкими экссудативными друзами.
РИС 3.
Обнаруженное нами у больных с мягкими сливными друзами значительное угнетение ритмических ответов, а также повышение центрального индекса Кц может свидетельствовать либо о наличии экссудативного компонента в макулярной области сетчатки, либо являться прогностическим доклиническим (функциональным) признаком риска его развития. Кроме того, выявлено снижение интегрального глиального индекса, что может свидетельствовать о риске развития хориоидальной неоваскуляризации и, вероятно, служить показанием необходимости проведения лазерного лечения больным ВМД с таким паттерном электрофизиологических нарушений.
Консервативная терапия ретинальных друз назначалась патогенетически ориентировано и заключалась в назначении окувайт-лютеина по 1 табл. 2 раза в сутки и предуктала МВ по 1 табл. 2 раза в сутки курсами по 2 месяца 2 раза в году.
По данным наших наблюдений прогрессирование дистрофического процесса на глазах с друзами на фоне применяемого консервативного лечения отмечалось в 33,3% (13 глаз). У 2 пациентов с двусторонними друзами через 2,5 года от начала наблюдения сначала на одном глазу развилась экссудативная форма заболевания с последующим развитием СНМ, и спустя год подобные изменения появились и на парном глазу.
У 2 больных с твердыми друзами через 2 года на одном глазу выявилась атрофия ПЭ и хориоретинального слоя, при этом на другом сохранялись только друзы без снижения зрительных функций.
В одном случае наблюдалось слияние мягких друз и образование друзеноидных отслоек ПЭ.
Из 11 пациентов, которые на парном глазу имели экссудативно-геморрагические проявления дистрофического процесса, развитие экссудативной ВМД на глазах с друзами диагностировалось в 6 глазах. Причем, чаще это наблюдалось у пациентов, у которых на одном глазу была тяжелая стадия ВМД с активной СНМ и выраженными экссудативно-геморрагическими проявлениями на глазном дне.
Таблица 2.
Динамика остроты зрения (M±m) 2 группы из 30 пациентов (39глаз) с ВМД.
| До лечения (M±m) | После лечения (M±m) | ||||
| 6 мес. N=30 | 12 мес. N=30 | 18 мес. N=30 | 24 мес. N=30 | ||
| Острота зрения | 0,65±0,07 | 0,67±0,07 | 0,67±0,09 | 0,66±0,08 | 0,56±0,07 |
РИС 4. Динамика визуального результата у больных с ВМД 2 группы.
Электроретинографические исследования после проведенного традиционного лечения не выявили положительной динамики данных, характеризующих функциональную активность фоторецепторов и нейронов II порядка во внутреннем ядерном слое сетчатки. Отмечено некоторое улучшение функционального состояния макулярной области по данным МЭРГ, РЭРГ, а также глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке в 13% случаев. Однако, выявлена непродолжительность полученного эффекта. Через 1-2 месяца данные возвращались к исходному уровню. Разброс индивидуальных показателей в группе больных, получавших консервативную терапию, не позволяет говорить о достоверных различиях в группе до, и после лечения. Стабилизация функционального статуса сетчатки на сроках наблюдения 3-6 месяцев была отмечена в 54%, ухудшение – в 33% случаев. Динамика ретинального электрогенеза через год указывает на дальнейшее угнетение функциональной активности сетчатки при ретинальных друзах макулярной области на фоне проводимого лечения.
Таким образом, исследования показали, что консервативная терапия во многих случаях не спасает от прогрессирования дистрофического процесса. На основании клинико-функциональных исследований, проведенных в этой группе, можно выделить группу риска прогрессирования дистрофического процесса на парном глазу. Наиболее часто это наблюдается, если у пациента на одном глазу уже имеется продвинутая ВМД с активной СНМ, а на другом ретинальные друзы, имеющие тенденцию к слиянию, со сниженными показаниями электрогенеза сетчатки.
Результаты собственных исследований эффективности лазеркоагуляции ретинальных друз.
3 группа 30 (60 глаз) больных с ВМД, 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 45 до 77 лет, которым в 32 глазах с макулярными друзами, проводилось лазерное лечение.
Давность начала заболевания составила в среднем 3-5 лет. Хотя эти данные могут быть неточными так, как начальные проявления ВМД могут протекать бессимптомно без снижения зрительных функций.
При офтальмологическом обследовании до лазеркоагуляции острота зрения (ОЗ) на глазах с друзами составила от 0,5 до 0,9-1,0. На парном глазу ОЗ колебалась от 0,02 до 0,6 в зависимости от тяжести дистрофических проявлений.
В поле зрения в глазах с макулярными друзами скотом не наблюдалось. На глазах с тяжелыми дистрофическими изменениями выявлялись абсолютные и относительные центральные скотомы, площадью от 5 до 15 градусов в зависимости от распространенности процесса.
При офтальмоскопии на одном глазу были выявлены макулярные друзы, а на парном глазу диагностировалась продвинутая стадия ВМД с экссудативно-геморргическими проявлениями в центральной зоне глазного дна, развитием СНМ и/или рубцовыми изменениями.
Флюоресцеин-ангиографическая картина лазного дна была идентична изменениям при ФАГ у больных 1 группы.
На томограммах среди обследованных пациентов отмечено, что друзы выглядят в виде «бугорков», располагающихся на уровне ПЭ – хориокапилляры. Друзы не дают на томограммах тени и не снижают рефлективные свойства лежащего под ними хориокапиллярного слоя. Мягкие друзы могут сливаться, приводя к образованию так называемой друзеноидной отслойке ПЭ, которую следует дифференцировать с экссудативной отслойкой ПЭ. Их отличие состоит в том, что друзеноидные отслойки ПЭ на томограммах никогда не даёт снижения рефлективности нижележащих слоев хориоидеи.
Показание к лазеркоагуляции макулярных друз.
Основным критерием отбора больных являлось наличие двусторонней ВМД, которая на одном глазу проявлялась уже экссудативной или экссудативно-геморрагической стадией заболевания с низкими зрительными функциями от 0,01 до 0,1, что говорило о длительности ВМД. На парном же глазу диагностировались только ретинальные друзы, имеющие тенденцию к слиянию, что указывало на возможность быстрого прогрессирования дистрофического процесса. При этом исключались пациенты, у которых зоны слияния друз были уже обширными в виде друзеноидных отслоек пигментного эпителия, так, как проведение лазеркоагуляции в этих случаях могло сопровождаться риском развития СНМ.
Лазеркоагуляция ретинальных друз в центральной зоне глазного дна проводилась на зеленом аргоновом лазерном источнике ULTIMA – 2000 (США) с длинной волны 514 нм. Коагулятами 1-2 степени интенсивности (по L Esperance). При размере светового пятна 100 мкм., мощности 120-200мВт и экспозиции 0,1с. При этом лазеркоагуляты наносились в виде подковы открытой в сторону папилломакулярного пучка 1-2 рядами (в зависимости от количества друз) не ближе чем на 750 мкм от фовеолы непосредственно по ретинальным друзам.
Клинико-функциональные результаты лечения оценивались по данным традиционного офтальмологического обследования, ретинофотографии, флюоресцентной ангиографии (ФАГ) глазного дна, оптической когерентной томографии (ОКТ), электрофизиологических исследований сетчатки.
Сроки наблюдения за больными после лазеркоагуляции друз составили от 1 месяца до 2-3 лет.
В 3 глазах (10%) – незначительное ухудшение
В 6 глазах (18%) – без изменений
В 22 глазах (72%) – улучшение
РИС 5. Динамика визуального результата у больных с ВМД 3 группы.
Таблица 3
Динамика остроты зрения в 3 группе из 30 пациентов(32 глаза) с ВМД до и после лазеркоагуляции макулярных друз.
| До лечения (M±m) | После лечения (M±m) | ||||
| 1 мес. N=30 | 3 мес. N=30 | 6 мес. N=30 | 12-24мес. N=24 | ||
| Острота зрения | 0,50±0,06 | 0,57±0,07* | 0,63±0,06** | 0,66±0,05** | 0,68±0,05** |
- р<0,05 по сравнению с исходными данными
- ** p<0,001 по сравнению с исходными данными
Рис. 6 Динамика остроты зрения 3 группы до и после ЛК
В поле зрения после лазеркоагуляции макулярных друз абсолютных и относительных скотом не наблюдалось.
При ФАГ на глазах с друзами также как и в основной группе, были обнаружены мелкие округлые множественные очаги гиперфлюоресценции, соответствующие макулярным друзам. На парном глазу выявлялись либо гиперфлюоресцирующие зоны, появляющиеся на ранних фазах и накапливающие флюоресценцию на поздних фазах, соответствующие зонам СНМ или экссудативной ОНЭ, либо выявлялись зоны гипофлюоресценции округлой формы характерные зонам экссудативной ОПЭ. При атрофии ПЭ и хориокапиллярного слоя на ФАГ были видны крупные и средние сосуды хориоидеи.
По данным ОКТ отмечалось уменьшение количества друз и уменьшение высоты выстояния друз от 165 до 101мкн.
Рис. 7 Динамика высоты выстояния друз до и после ЛК
Среди обследованных пациентов отмечено, что друзы на томограммах выглядят в виде «бугорков», располагающихся на уровне ПЭ – хориокапилляры. Мягкие друзы могут сливаться, приводя к образованию так называемой друзеноидной отслойке ПЭ.
Рис 8. ОКТ макулярных друз.
  |   |
1- ОКТ больного до ЛК 2- ОКТ больного после ЛК
По данным ФАГ выявлялось уменьшение количества друз и были видны гипофлюоресцирующие округлые очажки с пигментом, соответствующие лазеркоагулятам.
Ни в одном случае ангиографических исследований, проведенных после л/коагуляции друз не было отмечено развитие СНМ ни в ранние ни в отдаленные сроки наблюдения.
Динамика изменений электрогенеза сетчатки и глио-нейрональные взаимоотношения после лазерной коагуляции ретинальных друз.
При обследовании через 1- 12 месяцев после лазерной коагуляции ретинальных друз у большинства пациентов отмечалась положительная динамика данных ЭФИ.
Динамика ретинального электрогенеза коррелировала с клиническими данными. В 50% случаев выявлено улучшение показателей, характеризующих функциональную активность центральных отделов сетчатки особенно на сроках наблюдения 3-6 месяцев после лечения. Было отмечено возрастание ранее субнормальных биопотенциалов сетчатки на ритмическую стимуляцию с частотой стимула 40 Гц и макулярной ЭРГ.
Рис. 9 Динамика макулярных ответов сетчатки после лазерной коагуляции ретинальных друз (амплитуда МЭРГ и высокочастотной РЭРГ в % от нормы)
Повышенный (супернормальный) центральный индекс Кц, характеризующий глио-нейрональные взаимоотношения в макулярной области сетчатки, снижался, отражая улучшение функционального состояния центральных отделов сетчатки. Это, возможно, связано с уменьшением количества и диаметра ретинальных друз, их уплощением после лазерного воздействия, частичным восстановлением контакта нейральной сетчатки с РПЭ и хориокапиллярным слоем. У 40% больных отмечалась стабилизация функции макулярной области, что также можно расценивать как положительный эффект проведенного лечения.
Рис. 10 Динамика интегрального (Кг) и центрального (Кц) индексов после лазерной коагуляции ретинальных друз (значения - в относит. единицах)
У большинства больных параллельно с возрастанием ретинальной функции макулярной области, отмечалось повышение функциональной активности периферических отделов сетчатки: возрастали субнормальные значения биопотенциалов сетчатки по данным общей ЭРГ и низкочастотной РЭРГ.
Увеличение ранее сниженного интегрального глиального индекса, а также снижение исходно (до лечения) супернормальных значений КГ у пациентов после лазерной коагуляции, т.е. их приближение к нормальным значениям, может говорить об улучшении глио-нейрональных взаимоотношений во всей сетчатке. Таким образом, динамика изменения глиальных индексов Кг и Кц, свидетельствует о тенденции нормализации функции мюллеровской глии и глио-нейрональных взаимодействий в сетчатке после лазерного лечения макулярных друз.
Рис.11 Динамика изменения функциональной активности сетчатки после лазерного лечения ретинальных друз (амплитуда биопотенциалов сетчатки в % от нормы).
Результаты электроретинографических исследований указывают на улучшение функциональной активности сетчатки, что можно расценивать как положительный лечебный эффект, полученный после проведения лазерной коагуляции друз, вероятно за счет частичного восстановления хориоретинального кровотока и ретинального кровообращения.
Возможно, воздействие на хориоретинальный кровоток является одним из патофизиологических механизмов положительного влияния лазерного лечения на динамику функциональной активности сетчатки.
Таким образом, на основании полученных результатов обследования, при достаточно длительном периоде наблюдения, отмечается: улучшение зрительных функций, положительная динамика офтальмоскопической картины глазного дна, подтвержденная данными ФАГ исследованиями, ОКТ и ЭФИ.
Таким образом, результаты данной работы указывают на возможность использования лазерной коагуляции макулярных друз, с целью профилактики прогрессирования ВМД. Консервативная терапия оказывается малоэффективной.
Выводы
- Впервые показана специфика ретинального электрогенеза при ВМД на стадии друз. Выявлено значительное угнетение ритмических ответов, а также повышение центрального индекса Кц у больных с мягкими экссудативными друзами, имеющими тенденцию к слиянию, что может являться прогностическим функциональным признаком риска развития дистрофического процесса.
- На основании офтальмоскопических методов обследования, ФАГД и ОКТ доказано, что лазеркоагуляция мягких ретинальных друз в центральной зоне сетчатки приводит к их регрессии и уменьшению в количестве.
- Разработана наиболее щадящая методика лазеркоагуляции друз в центральной зоне сетчатки.
- Показано, что при длительном сроке наблюдения до 10 лет лазеркоагуляция ретинальных друз, проведенная на криптоновом лазерном источнике с длиной волны 647 нм, не привела к развитию СНМ или экссудативно-геморрагических проявлений на глазном дне.
5. Впервые по данным электрофизиологических исследований выявлен положительный эффект лазерного лечения на ретинальный электрогенез и динамику глио-нейрональных взаимоотношений в макулярной области, что сопровождалось увеличением амплитуды макулярной и высокочастотной ритмической ЭРГ, восстановлением интегрального и центрального глиальных индексов сетчатки.
6. Определены показания для лазеркоагуляции друз, которыми являлись наличие у больного двусторонней ВМД, с развитой стадией заболевания на одном глазу и мягкими друзами, имеющими тенденцию к слиянию на другом, что указывало на возможность быстрого прогрессирования дистрофического процесса. При этом исключались пациенты, у которых зоны слияния друз были обширными в виде друзеноидных отслоек ПЭ так, как проведение лазеркоагуляции в этих случаях могло сопровождаться риском развития СНМ.
7. Назначение лазерного лечения рекомендуется также проводить под контролем клинико-функциональных исследований, включающих, в том числе электроретинографические тесты для своевременного выявления риска прогрессирования заболевания и оценки эффективности проводимого лечения, восстановления функции фоторецепторов и ретинальных нейронов макулярной области.
8. Лазерная коагуляция ретинальных друз в центральной зоне сетчатки может служить профилактикой развития ВМД.
Практические рекомендации
- Согласно, выявленной группы риска, лазеркоагуляция макулярных друз должна проводится больным с ВМД, у которых на одном глазу были выявлены макулярные друзы, а на парном глазу диагностировалась продвинутая стадия ВМД с экссудативно-геморргическими проявлениями в центральной зоне глазного дна, развитием СНМ и/или рубцовыми изменениями, с обязательными предварительными флюоресцеин-ангиографическими и электрофизиологическими исследованиями.
- Предпочтительнее проводить лазеркоагуляцию ретинальных друз, при наиболее щадящих режимах лазеркоагуляции, коагулятами 1-2степени по по L Esperance, при размере светового пятна 100 мкм., мощности 120-200мВт и экспозиции 0,1с., отступя от центра фовеолы на 750 мкм.
- Консервативная терапия, заключающаяся в назначении предуктала и окувайт-лютеина, оказалась недостаточно эффективной для сдерживания прогрессирования дистрофического процесса.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Динамика функциональной активности сетчатки после лазерной коагуляции ретинальных друз. //тезисы научно-практической конференции " МАКУЛА - 2006" - Ростов -на-Дону- 2006г. - с. 103-107. ( соавт. Нероев В.В., Лысенко В.С., Цапенко И.В., Зуева М.В.)
2. Транспупиллярная термотерапия скрытых субфовеолярных мембран у пациентов с инволюционной макулярной дегенерацией // тезисы научно-практической конференции " МАКУЛА - 2006" - Ростов -на- Дону-2006г. -с. - 358-359.(соавт. Нероев В.В., Ахмеджанова Е.В., Лысенко В.С.)
3. Оптическая когерентная томография в оценке эффективности лазеркоагуляции ретинальных друз //тезисы научно-практической конференции "Современные аспекты клинической офтальмологии " – Уфа- 2006г.- с. 65. (соавт. Нероев В.В, Лысенко В.С., Ахмеджанова Е.В.)
4. Оценка клинико-функциональных результатов лазеркоагуляции ретинальных друз в центральной зоне глазного дна. // Вестник офтальмологии -№5. -2007г.- (соавт. Нероев В.В, Лысенко В.С., Цапенко И.В.)
5. Отдаленные результаты применения лазеркоагуляции центральных ретинальных друз // 2 Всероссийская научная конференция молодых ученых “Актуальные проблемы офтальмологии” -2007г.- с.247-248. (соавт. Нероев В.В., Лысенко В.С.)
6. The estimation of clinical and functional results of laser photocoagulation of retinal drusen in age-related macular degeneration. (Оценка клинических и функциональных результатов лазеркоагуляции макулярных друз). // Конференция молодых ученых ФГУ МНИИГБ им. Гельмгольца -2007г. (соавт. Нероев В.В., Лысенко В.С., Цапенко И.В., Зуева М.В.)
