Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой
На правах рукописи
Маложен Сергей Андреевич
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ БЕЛЬМАМИ И РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
14.00.08 – глазные болезни
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович
доктор медицинских наук, профессор Чеглаков Юрий Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор Шмырева Валерия Федоровна
Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов
Защита диссертации состоится «16» февраля 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д.11А
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН
Автореферат разослан «___» __________2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Н.В.Макашова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние десятилетия патология роговицы конкурирует в качестве причины слепоты с глаукомой. По мнению ряда авторов (Майчук Ю.Ф., 1990; Negrel A.D.,Minassian D.C., Sayek F.,1996) в большинстве стран мира заболевания и поражения роговицы занимают второе место среди причин слепоты. По данным ВОЗ (Resnikoff S., 2004) в нозологической структуре слепоты второе место в мире после катаракты занимает глаукома.
Осложненные бельма, сопровождающиеся вторичной глаукомой, по классификации Филатова-Бушмича относятся к так называемым «неоперабельным бельмам» V категории тяжести «с точки зрения пригодности их для трансплантации». Такие бельма являются исходами комбинированных органических поражений основных структур переднего отдела глаза: роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела, хрусталика, передних отделов стекловидного тела и дренажной системы глаза и сопряжены со стойким повышением внутриглазного давления (ВГД).
Проблема лечения глаукомы на глазах с осложненными бельмами, где требуется выполнение сквозной кератопластики (СКП), до сих пор остается не решенной. Это объясняется как высоким риском помутнения трансплантата на фоне повышенного ВГД (Абрамов В.Г., 1975; Горгиладзе Т.У., 1979;.Polack F.M,1998; Слонимский А.Ю., 2004), так и возможностью его помутнения на фоне попыток хирургического лечения глаукомы. Вторичная глаукома при осложненных бельмах характеризуется многообразием этиологических форм, мультифакторным механизмом развития каждой из них, чрезвычайной устойчивостью к лечению, в том числе и хирургическому. Такая вторичная глаукома относится к группе наиболее тяжелых форм глаукомы, объединенных термином «рефрактерная» глаукома.
За последние 25-30 лет наметилось несколько основных путей лечения рефрактерной глаукомы: применение цитостатиков (5-фторурацил, митомицин-С, проспидин) при традиционных фистулизирующих операциях и в дренажной хирургии глауком. Отдельным направлением лечения является использование лазерных циклодеструктивных процедур и фокусированного ультразвука. Особое место в арсенале методов лечения рефрактерной глаукомы как за рубежом, так и в нашей стране, занимает использование вкладышей и дренажей из полимерных материалов – трубчатые (капиллярные) имплантаты из силиконовой резины различных конструкций: Molteno, Krupin, Baerveldt, Schoket, Ahmed, Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б., гидрогеля – Чеглаков Ю.А., микротрубочек в гидрогелевом корпусе – Бессмертный А.М., Еричев В.П., костного ксеноколлагена – Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.
С конца 70-х годов прошлого века отечественными офтальмологами выдвигалось положение о том, что для функциональной реабилитации больных с комбинированными поражениями роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, необходимо одномоментное выполнение СКП с антиглаукоматозным компонентом (Клюцевая Е.И.,1979; Копаева В.Г., 1982; Ченцова О.Б.,Корецкая Ю.М.,1982; Гундорова Р.А с соавт., 1993). Однако, в качестве такого компонента одномоментного хирургического вмешательства, авторы предлагали производить операции традиционного типа, обладающие при этом низкой гипотензивной эффективностью. В сравнении с традиционной хирургией метод имплантации трубчатых дренажных систем иностранного производства с большими концевыми платами (до 500 мм) при рефрактерной глаукоме является более эффективным, но он сопряжен с целым рядом серьезных осложнений: прорезывание трубки и концевой платы, блокада трубки, инкапсуляция фильтрационной подушки, длительная гипотония, дистрофия роговицы, косоглазие и диплопия, отслойка сетчатки, эндофтальмит, субатрофия глаза и рецидивы подъема ВГД. Это в первую очередь определяется развитием грубой фиброзной ткани в области расположения дистального конца дренажа и является основной причиной неудач при традиционных антиглаукоматозных операциях (АГО). Кроме того, сложная конструкция зарубежных дренажных систем определяет их высокую коммерческую стоимость. Отечественные трубчатые дренажи применялись отдельными авторами лишь на глазах с остаточными зрительными функциями и не нашли своего широкого целенаправленного применения. Опыт использования при АГО силиковысушенного амниона, обладающего рядом уникальных свойств для предупреждения избыточного рубцевания, оказался успешным (Каспаров А.А., 2000; Труфанов С.В., 2004), но требовал дальнейших разработок при использовании трубчатых микродренажей.
В специальной литературе не обнаружено единства мнений авторов в вопросах хирургической реабилитации больных с осложненными бельмами и сопутствующей рефрактерной глаукомой, а имеющиеся сообщения носят разрозненный характер.
Разработка комплекса новых эффективных и надежных технических и хирургических приемов трубчатого микродренирования с амнионом, выполняемых одномоментно с реконструктивной СКП, медикаментозным и лазерным гипотензивным лечением представляется актуальной для функциональной реабилитации больных с осложненных бельмами и рефрактерной глаукомой.
Целью работы явилась разработка и клиническая оценка комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
Достижение поставленной цели мы видели в реализации следующих задач:
- Оценить эффективность одномоментного проведения традиционных антиглаукоматозных операций и СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
- Усовершенствовать конструкцию трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и технику их имплантации одномоментно с реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
- Разработать способы предотвращения окклюзии дистального конца трубчатых дренажей с использованием полимерного материала – губчатого силикона и биологически активной ткани – консервированного амниона.
- Разработать технику антиглаукоматозного аллодренирования с использованием силиковысушенного амниона при активных проявлениях кератоиридоциклитов.
- Оценить эффективность новых конструкций микродренажей – трубочек и новых способов их имплантации при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в отдаленные сроки наблюдения.
- Изучить клиническую эффективность цитостатиков – митомицина-С и проспидина для профилактики избыточного рубцевания в зоне дистального конца дренажей при способе трубчатого микродренирования.
- Изучить уровни блокады трубчатых микродренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде и разработать эффективные приемы их устранения.
- Провести морфологическую оценку фрагментов силиконовых имплантатов – дренажей после операций трубчатого шунтирования методом сканирующей электронной микроскопии при ревизии зон хирургических манипуляций.
- Оценить эффективность диодной транссклеральной циклокоагуляции (ДТЦК) после реконструктивных СКП с трубчатым микродренированием при недостаточности гипотензивного эффекта хирургического лечения.
- Оценить возможности различных методов визуализации послеоперационного местоположения трубчатых микродренажей и их функциональной способности.
- Разработать систему дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза с сопутствующей рефрактерной глаукомой.
Научная новизна
Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой на базе реконструктивной СКП, трубчатого микродренирования с амнионом и амниодренирования самостоятельно.
Проанализированы причины недостаточной гипотензивной эффективности традиционных антиглаукоматозных операций, выполненных одномоментно с СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
Впервые усовершенствована конструкция трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и предложены новые способы их имплантации, адаптированные к одномоментному использованию при реконструктивных СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой (Авторские свидетельства на изобретения №1739992 от 04.01.1990, №1745240 от 04.01.1990).
Впервые разработаны новые способы предотвращения окклюзии дистального конца микродренажей – трубочек: с помощью полимерного материала – губчатого силикона и биологически активной ткани – консервированного амниона. Доказана высокая эффективность силиковысушенного амниона для этой цели (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990, Патент РФ на изобретение№2168965 от 07.04.2000).
Предложена антиглаукоматозная операция - трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием. Изучена ее эффективность при активных проявлениях кератоиридоциклитов с увеальной глаукомой как одномоментно с лечебной СКП, так и самостоятельно.
На большом клиническом материале при длительных сроках наблюдения проведена оценка эффективности использования новых конструкций трубчатых микродренажей и новых способов их имплантации совместно с консервированным амнионом при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в качестве самостоятельных АГО.
Доказана эффективность использования цитостатика проспидина для профилактики избыточного рубцевания в области дистального конца трубчатых микродренажей при антиглаукоматозном дренировании.
Морфологическими исследованиями подтверждена высокая биосовместимость, устойчивость к биодеградации и возможность длительного функционирования без нарушения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины (ТУ 9442-021-18037666-2001).
По результатам работ получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 2 патента РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ на полезную модель.
Практическая значимость
Усовершенствована конструкция и разработаны новые приемы имплантации трубчатых микродренажей совместно с консервированным амнионом, повышающие эффективность и надежность их применения при одномоментной реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, расширяющие арсенал возможностей офтальмохирургов. Простота выполнения предложенных приемов оперативной техники, экономическая доступность дренажных трубочек из отечественной силиконовой резины и силиковысушенного амниона дают возможность широко использовать их в хирургических офтальмологических стационарах, в которых выполняются СКП и АГО.
Разработано новое оперативное вмешательство – трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием, позволяющее нормализовать повышенное ВГД при кератоиридоциклитах в фазе активного воспаления, а одномоментно примененное с лечебной СКП, обеспечивает получение высоких функциональных результатов.
Предложенные новые конструкции, новые способы имплантации микродренажей - трубочек и консервированного амниона высоко эффективны, просты в исполнении, не требуют дорогостоящего оборудования и расходных материалов, что делает их общедоступными для достижения гипотензивного эффекта при основных формах рефрактерной глаукомы во всех хирургических офтальмологических стационарах.
Применение цитостатика проспидина для профилактики избыточного рубцевания в области дистального конца трубчатых дренажей, являясь технически простым и широкодоступным, способствует нормализации офтальмотонуса в послеоперационном периоде при применении способа трубчатого микродренирования.
Предложенная тактика определения уровней блокады трубчатых дренажей при возникновении их непроходимости в послеоперационном периоде и активное устранение препятствий оттоку ВГЖ позволяют уменьшить количество гипотензивных неудач операций микродренирования.
Тактика использования ДТЦК при недостаточности гипотензивного эффекта после одномоментной СКП с трубчатым микродренированием позволяет снизить ВГД и обеспечить сохранность достигнутых зрительных функций, не прибегая к повторным хирургическим вмешательствам.
Визуализация послеоперационного местоположения дренажей – трубочек и их функциональной способности современными методами исследования способствует устранению отдельных осложнений при способе микродренирования, повышая тем самым его эффективность.
Результаты исследования позволяют улучшить качество хирургической реабилитации тяжелого контингента больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, и с основными формами рефрактерной глаукомы.
Положения, выносимые на защиту
Традиционные АГО (трабекулэктомия, трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, внутренний циклодиализ) недостаточно эффективны для нормализации стойко повышенного ВГД у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой.
Комплекс хирургического лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой включает одномоментное выполнение максимально полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП и формирование альтернативного пути оттока ВГЖ по трубчатому микродренажу.
Экономически доступные трубчатые микродренажи из отечественной силиконовой резины обладают высокой биосовместимостью с тканями глаза, устойчивостью к биодеградации и сохранению своей функциональной способности на протяжении длительного времени.
Разработанные новые конструкции дренажей-трубочек и новые способы их имплантации при реконструктивных СКП, позволяют достичь стойкой нормализации ВГД и улучшить зрительные функции прооперированных глаз.
Новый способ трубчатого дренирования с консервированным амнионом является лучшим, по сравнению с губчатым силиконом, для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.
Применение в послеоперационном периоде цитостатика проспидина, диодной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении этих больных, позволяет повысить эффективность способа трубчатого микродренирования в плане долгосрочного контроля ВГД, не оказывая отрицательного воздействия на кератотрансплантат и достигнутые зрительные функции.
Новые приемы микродренирования с трубчатыми дренажами, обернутыми консервированным амнионом, и амнионом, имплантированным между слоями склеры, в качестве самостоятельных АГО при основных формах рефрактерной глаукомы, обеспечивают длительную нормализацию ВГД и повышают функциональную результативность предложенных хирургических вмешательств.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы хирургического лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой внедрены в клиническую практику трех хирургических отделений ГУ НИИ глазных болезней РАМН, офтальмологического отделения городской клинической больницы №52.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1988, 1992, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004); 8-ом Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, 2005); международном симпозиуме по катарактальной, ИОЛ и рефракционной хирургии (Сан Диего, 2007); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007), на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ ГБ РАМН 04 июля 2008г, научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 7 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК, иностранной печати – 3. Получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 2 патента РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ на полезную модель.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 12 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 59 рисунками. Список литературы содержит 365 источников, из них 144 отечественных и 221 иностранных.
Клиническая часть работы выполнена в отделении реконструктивной хирургии переднего отдела и слезного аппарата глаза (руководитель – профессор Каспаров А.А.) ГУ НИИ глазных болезней РАМН (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Аветисов С.А.).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы.
Характеристика клинического материала
Группы пациентов:
Клиническая часть работы основана на изучении результатов лечения 281 больного (282 глаза). В зависимости от примененных способов АГО и их комбинаций с СКП все больные были распределены на четыре основные исследовательские и пятую контрольную группы. У больных первой и второй исследовательских и пятой контрольной групп причиной тяжелых комбинированных поражений глаз – осложненных бельм с рефрактерной глаукомой являлись: травмы, тяжелые формы буллезной кератопатии с артифакией и афакией, исходы герпетических и бактериальных кератоиридоциклитов, тяжелые ожоги, синдром Фукса, врожденная патология органа зрения, осложненный кератоконус, эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки.
Первую исследовательскую группу составили 56 больных (56 глаз) с одномоментно выполненными реконструктивной СКП и имплантацией трубчатого микродренажа в переднюю камеру двумя способами: 1А подгруппа – 42 больных с введением дренажа через трабекулэктомическое отверстие; 1Б подгруппа – 14 больных – через циклодиализную щель. О тяжести поражения подвергнутых хирургическому лечению глаз свидетельствуют размеры кератотрансплантатов – 10мм и более были пересажены на 12 глазах из 56 (21,4%). На 4 глазах наблюдали стафиломы роговицы, на 3 глазах – фистулы. СКП ранее были произведены 29 больным (51,8%), из них 1раз – на 21 глазу, 2 раза – на 6 глазах, 3 и 4 раза – по 1 глазу. ПКП ранее проведены на 5 глазах, биопокрытие по Пучковской – на 6. Рефрактерная глаукома ранее была оперирована на 27 глазах из 56 (48,2%).
Вторую исследовательскую группу составили 34 больных (35 глаз) с одномоментно проведенными реконструктивной СКП и имплантацией трубчатого микродренажа, обернутого силиковысушенным амнионом. У 2-х пациентов операции были выполнены по поводу акантамебного кератита, у 3-х – с лечебной (органосохранной) целью на глазах с перфорациями роговицы. На 19 глазах из 35 (54,3%) ранее уже производились СКП: по одной – 13 глаз; по две – 6 глаз; СКП + ПКП – на 3-х глазах; СКП + 2 биопокрытия – на 1-м глазу. Трансплантаты диаметром 10мм и более были пересажены на 10 глазах (28,6%). По поводу рефрактерной глаукомы традиционные АГО ранее были выполнены на 18 глазах (51,4%): из них – по две АГО были – на 2-х глазах.
Третью исследовательскую группу составили 29 больных (29 глаз), у которых имели место кератоиридоциклиты с увеальной, некомпенсируемой медикаментами глаукомой в условиях активного инфекционного воспаления. У 14 больных причиной воспаления переднего отдела глаза являлась герпесвирусная инфекция, у 5 больных – бактериальная инфекция, у 10 больных – смешанная (вирус простого герпеса и патогенный микроб). 15 больным 3А подгруппы одномоментно проводили СКП и трабекулэктомию с амниодренированием с лечебной целью, а у 5 пациентов с перфорациями роговиц операции преследовали, в первую очередь, органосохранную цель и выполнялись ургентно. В 3Б подгруппе у 14 б-х с вторичной увеальной глаукомой на фоне активного воспаления выполняли только АГО – трабекулэктомию с интрасклеральным амниодренированием (так как состояние роговиц не требовало проведения СКП).
Четвертую исследовательскую группу составили 57 больных (57 глаз) с различными формами рефрактерной глаукомы, которым в качестве самостоятельной АГО применяли способ микродренирования трубчатым имплантатом. В зависимости от способа укрытия капилляродренажа амнионом пациенты были распределены на 2 подгруппы. У 33 больных в 4А подгруппе трубчатый дренаж применяли без амниона. Были представлены следующие формы глаукомы: первичная безуспешно оперированная – 3 б-х из 33 (9,1%); вторичная глаукома – 30 б-х (90,9%) следующих видов: посттравматическая, постувеальная, ожоговая, посткератопластическая, дистрофическая, артифакическая и неоваскулярная. Осложняющими моментами были: 1 – ранее перенесенные операции на роговице у 20 б-х из 33 (66%) - СКП – 16 б-х, ПКП – 3 б-х, сквозное кератопротезирование – 1 б-ной; 2 – афакия наблюдалась у 45,5% б-х, артифакия – у 12,1% б-х, 15 пациентам (45,5%) ранее были произведены традиционные АГО, из них на 1 глазу – дважды и на 1 глазу – трижды.
У 24 б-х в 4Б подгруппе применялся трубчатый микродренаж, обернутый амнионом с целью повышения эффективности и надежности выполняемой АГО. В 4-х случаях наблюдали врастание эпителия в переднюю камеру. Ранее перенесли СКП 6 больных из 24 (25%). 16 пациентам из 24 (66,7%) ранее были произведены традиционные АГО, из них по 2 операции – на 6 глазах, по 3 – на 2 глазах, и на 1глазу после АГО – 2 лазерных вмешательства.
У 105 больных (105 глаз) пятой контрольной группы с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, одномоментно выполняли СКП и традиционные АГО.
Ранее СКП уже выполняли на 29 глазах (27,6%), ПКП – на 4 глазах. Состояние афакии как осложняющий момент отмечали у 14 больных (13,3%), артифакии- у 4 больных (3,8%). Стафиломы роговицы были на 5 глазах. Осложненная катаракта имела место у 30 больных (28,6%) и у 2-х из них катаракта была набухающей. Традиционные АГО ранее были произведены на 11 глазах (10,5%). Реконструктивные СКП с АГО были выполнены 26 пациентам (24,%) с лечебной целью: 19 операций выполняли на фоне активного инфекционного воспаления, были ургентными и носили органосохранный характер; на 7 глазах наблюдали фистулы роговицы в исходе поствоспалительных и дистрофичеких процессов. В зависимости от вида примененной АГО все больные контрольной группы были распределены на три подгруппы: 5А подгруппа – 66 б-х – СКП с трабекулэктомией, 5Б подгруппа – 24 б-х – СКП с трабекулэктомией и иридоциклоретракцией, 5В подгруппа – 15 б-х – СКП с циклодиализом.
Методы исследования больных
При обследовании пациентов проводили: визометрию, кинетическую периметрию (при возможности – статическую периметрию), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, электрофизиологические исследования (ЭФИ и КЧСМ), ультразвуковые исследования глаза. Тонометрию при роговичных поражениях выполняли несколькими способами: с помощью пневмотонометра фирмы «Alcon» (США), микродеформационным тонометром ОТМ-01 (Россия), тонометром Tono-pen XL фирмы «Medtronic» (США). В раннем послеоперационном периоде после СКП - с помощью транспальпебрального тонометра ТГДц-01 «ПРА» (Россия).
Специальные методы исследования применяли для визуализации местоположения трубчатых микродренажей и их функциональной способности при помутнениях роговицы в послеоперационном периоде.
1.Исследование в ближнем инфракрасном диапазоне (Near Infra Red – NIR) выполняли на базе фотощелевой лампы HAAG-STREIT (Швейцария). В качестве осветителя использовали блок из 14-ти светодиодов. Изображение регистрировали CCD – камерой Videoscan AL-205 (Япония) с непокрытой матрицей и выводили на монитор.
2.Ультразвуковое исследование глазного яблока проводили на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе с возможностями объемного сканирования – Voluson 730 PRO фирмы «Kretz» (Австрия). Применяли мультичастотный датчик с фазированной решеткой 5-12 Мгц и 10-16 Мгц с полностью цифровым формированием луча в режимах (B и 3D).
3.Метод цифровой дифференциальной флюоресцеинографии осуществляли путем введения 0,1мл 1% флюоресцеина натрия под коньюнктиву на 6-ти часах. Последующую съемку выполняли цифровой камерой, основанной на CCD-матрице Sony, смонтированной на фото-канал тринокуляра щелевой лампы ЩЛ-2Б. Полученную серию изображений подвергали анализу с помощью оригинальной компьютерной программы, интерфейс которой представлял собой 2 независимых модуля.
В послеоперационном периоде больным основной и контрольной групп проводили традиционную терапию, включающую применение антигистаминных и нестероидных противовоспалительных препаратов, парабульбарные иньекции стероидов, инстилляции растворов антибиотиков, дексаметазона, заменителей слезы, глазных желе и мазей, способствующих эпителизации кератотрансплантатов. При замедленной эпителизации трансплантата проводили сеансы гипербарической оксигенации, на роговицу помещали лечебную мягкую контактную линзу с содержанием воды 73%. Для предотвращения реакции отторжения донорского роговичного трансплантата больным с повторными СКП и после ожогов применяли внутрь препарат «Сандиммун-Неорал» фирмы Novartis по оригинальным схемам (А.А.Каспаров, И.В.Аладинская, 2002).
Контрольные осмотры после выписки из стационара проводили через 1, 2, 3, 6 месяцев в дальнейшем – через каждые 6мес. Сроки наблюдения составили от 1 до 19 лет (средний срок составил 5,1±0,63 лет).
Морфологическим исследованиям были подвергнуты силиконовые имплантаты – фрагменты трубчатых дренажей, полученные после операций трубчатого микродренирования при ревизии зон хирургических манипуляций. Полученные образцы исследовали на сканирующей приставке электронного микроскопа ЕМ – 10С (Opton, Германия). Исследования были проведены на базе ГУ НИИ ГБ РАМН ведущим научным сотрудником, к.м.н. Федоровым А.А.
Для создания вновь сформированных путей оттока ВГЖ использовали дренажи, изготовленные из отечественной силиконовой резины серии МС, полученной методом вулканизации по реакции гидроксилилирования с использованием платиновых активаторов. Микродренажи марки МД-0,5, серийный выпуск которых по ТУ 9442-021-18037666-2001 производит ЗАО «МедСил», имеют следующие параметры: внутренний диаметр – 0,3-0,5мм, толщина стенки – 0,1-0,15мм, внешний диаметр – 0,6-0,8мм, длина – 20-25мм (в зависимости от размеров оперируемого глаза). Концы дренажа в ходе операции срезали под углом 35-45 и были обращены: проксимальный (переднекамерный) к заднему эпителию роговицы, дистальный – к склере.
Методика консервации амниотической мембраны
Для консервации использовали плаценту человека, полученную у рожениц в результате родоразрешения путем кесарева сечения, предварительно исключив ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис серологическими тестами. Из отделенной амниотической мембраны выкраивали лоскуты прямоугольные 1х1см для АГО, для обертывания капилляродренажей – 2х3см, высушивали на силикагеле, затем укладывали в герметичные пластиковые упаковки и стерилизовали гамма - излучением. Таким образом, амниотические лоскуты, высушенные на силикагеле, не требовали дополнительной предоперационной обработки.
Методики хирургических вмешательств
Способ трубчатого микродренирования и его последующие модификации были в первую очередь адаптированы к условиям одномоментной имплантации дренажей при реконструктивных СКП.
Базовым являлся способ одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с имплантацией трубочки-дренажа усовершенствованной конструкции (Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990). Для предупреждения окклюзии переднекамерного конца дренажа тканью радужки, фибрином, сгустками крови, фибриллами стекловидного тела, воспалительным экссудатом на его стенке формировали дополнительное отверстие. Для предупреждения смещения проксимального конца дренажа в передней камере и повреждения при этом кератотрансплантата и ткани радужной оболочки (симптом «рубанка») его подшивали к радужке в области цилиарного пояса. Выполняли СКП с необходимыми элементами реконструкции структур передней камеры и трабекулэктомию под склеральным лоскутом. Дистальный конец дренажа под теноновой капсулой вводили за экватор глаза, а проксимальный проводили в переднюю камеру через склеральное отверстие и фиксировали к радужке. Сам дренаж двумя-тремя швами фиксировали на протяжении к глубоким слоям склеры и за эписклеру.
Для усиления гипотензивного действия способа трубчатого микродренирования при реконструктивных СКП был предложен новый способ имплантации трубочки-дренажа (Авторское свидетельство на изобретение №1745240 от 04.01.1990) через циклодиализную щель. Предпринималась попытка формирования двух путей оттока камерной влаги: первого – по альтернативному пути, по дренажу-трубочке под коньюнктиву и второго – через циклодиализную щель в супрахориоидальное пространство, при этом дренаж должен был препятствовать облитерации щели, поддерживая ее продолжительное время «в рабочем» состоянии. Производили реконструктивную СКП, и под склеральным лоскутом в области проекции плоской части цилиарного тела в глубоких слоях склеры формировали сквозное отверстие для прохождения дренажа. Со стороны передней камеры выполняли внутренний циклодиализ, проводили проксимальный конец дренажной трубки через склеральное отверстие и циклодиализную щель в переднюю камеру. Дренаж фиксировали к глубоким слоям склеры, дистальный конец под теноновой капсулой вводили за экватор глазного яблока.
Для предупреждения окклюзии дистального конца трубчатого микродренажа разрастанием грубой рубцовой ткани был предложен способ укрытия этой части дренажа полимерным материалом – губчатой силиконовой резиной (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990). Имплантат для укрытия дистального конца трубчатого микродренажа получали, разрезая ровно посередине по длиннику кусочек трубки из губчатой силиконовой резины, выпускаемой серийно в наборе для хирургического лечения отслойки сетчатки. Полученный имплантат имел длину 12-15мм, высоту – 2,5-3,0мм, в нижней его части, обращенной к склере, по длиннику проходит полость в виде полуовального желобка с толщиной стенок 2,0мм. Дистальный конец дренажной трубочки укрывали сверху губчатым имплантатом так, чтобы он находился в полости желобка и занимал под губкой 1/3-1/2 ее длины. Губку фиксировали к склере двумя П-образными швами, затем проксимальный конец дренажа вводили в переднюю камеру.
Для повышения гипотензивной эффективности способа трубчатого микродренирования и профилактики послеоперационных осложнений был предложен новый способ шунтирования передней камеры (Патент РФ №2168965 от 07.04.2000). Использование консервированного амниона совместно с микродренажной трубкой преследовало одновременно несколько целей: 1 – предупреждение вероятности механического сдавливания просвета дистального конца дренажа в процессе грубого послеоперационного рубцевания; 2 – предотвращение возможности формирования вокруг этого конца грубой фиброзной капсулы, препятствующей дальнейшей микроциркуляции ВГЖ в субконьюнктивальном пространстве; 3 – препятствуя непосредственному контакту дренажа с покровной коньюнктивой, уменьшение вероятности его прорезывания наружу и смещения; 4 – выполнение роли своеобразного однонаправленного клапана, способствующего регуляции оттока ВГЖ и предотвращающего выраженную гипотонию в послеоперационном периоде.
После выкраивания поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу трубчатый дренаж, за исключением его проксимального конца длиной 2,5-3,0мм, в 2-3 слоя обертывали лоскутом силиковысушенного амниона так, чтобы лоскут на 3-5мм выходил за дистальный конец дренажа. Последний фиксировали к дренажу двумя-тремя обвивными швами. После этого дистальный конец, обернутый амнионом, заправляли за экватор глазного яблока в субтеноново пространство, а проксимальный - в переднюю камеру через склеротомический разрез.
Для профилактики грубого послеоперационного рубцевания в условиях активного воспаления при кератоиридоциклитах инфекционной природы был предложен способ трабекулэктомии с интрасклеральным амниодренированием. Как известно, амниотическая мембрана способна угнетать процессы грубого рубцевания (Батманов Ю.А.,1990; Ловпаче Д.Н.,2000; Труфанов С.В.,2004; Tsubota K,1996; Tseng S.C.,1997). Амнион обладает определенной интерфероногенной и бактерицидной активностью (Батманов Ю.А.,1993; Tsubota K.,1996). Находясь в окружении тканей, подвергнутых хирургическому вмешательству, амнион включает каскад цитокинов, уменьшающих воспалительную реакцию и регулирующих пролиферативную активность в зоне операции (Горлина Н.К., Головистиков М.Н.,1980). При выполнении стандартной трабекулэктомии перед завязыванием шва на треугольном склеральном лоскуте под него укладывали прямоугольную полоску консервированной амниотической мембраны, которая полностью покрывала зону склерального ложа и зону трабекулэктомии и выступала по сторонам склерального лоскута на 0,5-1,5мм. В зоне трабекулэктомии на амнион наносили 4-5 насечек для предотвращения механического блока трабекулэктомической зоны. Амнион фиксировали к склере по сторонам стенок ложа двумя узловыми швами 9:0.
Методика интраоперационного применения цитостатика митомицина-С. Полоску коллагеновой губки размерами 6х4мм, смоченную митомицином-С в концентрации 0,4мг/мл, вводили в зону предполагаемого расположения трубочки – дренажа и на 4 минуты помещали на склеру. После удаления губкии место введения промывали 20мл 0,9% изотонического раствора. Все предварительные и последующие этапы операции микродренирования выполняли по вышеописанной методике.
Методика субконьюнктивальных иньекций цитостатика проспидина. Готовили раствор проспидина– 20мг/мл extempore, растворяя содержимое 1 ампулы – 0,1г на 5,0мл 0,9% изотонического раствора. В инсулиновый шприц (1мл) набирали 0,2мл проспидина и 0,2мл 0,1% раствора дексаметазона. Под коньюнктиву вводили 0,1-0,2 мл смеси. Введение иглы начинали в 2-3мм от местоположения трубочки-дренажа, продвигали ее к дренажу, затем начинали введение смеси, перемещая осторожно иглу вдоль дренажа по направлению к области экватора глаза. Подобные иньекции выполняли 3 - 5 раз с интервалом в 5-7 дней на курс.
Способ определения уровней блокады трубчатых микродренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде. Определяли местоположение капилляродренажа под коньюнктивой. Коньюнктиву и тенонову капсулу рассекали над дренажом перпендикулярно его продольной оси. Микроканюлей через прокол в стенке дренажа промывали его просвет балансированным физиологическим раствором (БСС). Если визуально определяли движение жидкости в передней камере, то считали блокированным дистальный конец дренажа. Его извлекали, промывали раствором БСС, обертывали лоскутом амниона и вновь заправляли за область экватора. При окклюзии проксимального конца проводили его репозицию в полости передней камеры и промывали раствором БСС. Завершали манипуляцию, ушивая рассеченные коньюнктиву и тенонову капсулы раздельно.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты морфологических исследований
При сканирующей электронной микроскопии фрагментов трубчатых дренажей из отечественной силиконовой резины, полученных при ревизии зон хирургических вмешательств через 3, 7, 12, 30 и 60 мес. после операции, было обнаружено, что несмотря на высокую биоинертность силикона, он вызывает слабые реактивные изменения, которые выражаются в отграничении имплантата от окружающих структур тонкой соединительно-тканной капсулой снаружи и фибриновой пленкой с редкими клеточными компонентами с внутренней поверхности, контактирующей с ВГЖ. В результате такой «изоляции» имплантатов глаз перестает различать в них инородное тело, что обуславливает их хорошую переносимость в течение длительного времени без признаков воспаления, биодеградации и нарушения оттока ВГЖ, а эффективность последнего целиком зависит от «проницаемости» тканей, окружающих дистальный конец дренажа.
Результаты клинических исследований
Анализ результатов хирургического лечения в контрольной группе больных
Нормализацию офтальмотонуса в контрольной (5) группе, в которой реконструктивную СКП выполняли одномоментно с одной из трех традиционных АГО, наблюдали у 60 из 105 (57,1%) прооперированных больных. В 5А подгруппе (СКП + трабекулэктомия) это соответственно составило 38 б-х из 66 (57,6%), в 5Б подгруппе (СКП + трабекулэктомия с иридоциклоретракцией) – 15 б-х из 24 (62,6%), в 5В (СКП + циклодиализ) – 7 б-х из 15 (46,7%). Уровень ВГД до операции составлял в среднем по группе 33,64 ± 0,57мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции– 25,54 ± 0,74мм рт.ст. (Р < 0,05). Процент прозрачного и полупрозрачного приживления сквозных кератотрансплантатов в среднем по группе составил 63,8%. Острота зрения повысилась на 0,01 - 0,5 в 62,9% случаев, не изменилась – в 37,1% случаев. Среди осложнений раннего послеоперационного периода наибольший их процент отмечали в 3В подгруппе: ЦХО – 5 б-х из 15 (33,3%), гифема и частичный гемофтальм – по 3 б-х (20%), гипертензия – 4 б-х (26,6%).
Проведенный анализ результатов исследований в данной группе выявил низкую гипотензивную эффективность трех видов традиционных АГО, выполненных одномоментно с реконструктивной СКП. При этом имела место низкая функциональная результативность комбинированного лечения в целом.
Анализ клинических результатов, достигнутых в контрольной группе, побудил нас к дальнейшим разработкам для решения этой одной из наиболее сложных проблем офтальмологии.
В первой исследовательской группе в качестве АГО при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП были использованы 2 способа микродренирования. Вновь сформированным альтернативным путем оттока для ВГЖ служил усовершенствованный нами трубчатый дренаж из отечественной силиконовой резины. Анализ результатов в 1А подгруппе, в которой микродренаж имплантировали в переднюю камеру через трабекулэктомическое отверстие, выявил нормализацию ВГД у 33 б-х из 42 (78,5%). Средний уровень ВГД до операции составлял 35,8 ± 1,43мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 20,3 ± 0,61мм рт.ст. (Р < 0,05). Новый разработанный нами способ имплантации дренажа в 1Б подгруппе предполагал активизацию второго, увеосклерального пути оттока при введении дренажной трубки в переднюю камеру через циклодиализную щель. Нормализацию ВГД а этой подгруппе отмечали у 10 б-х из 14 (71,4%). В 1А подгруппе прозрачное и полупрозрачное приживление трансплантатов наблюдали у 32 б-х из 42 (76,2%), повышение послеоперационной остроты зрения на 0,01-0,5 – у 29 б-х (69,1%). В 1Б подгруппе соответственно у 8 б-х из 14 (57,1%) и – у 7 б-х (50%).
Из послеоперационных осложнений, характерных для всех АГО, в 1Б подгруппе их количество было большим: частичный гемофтальм – 42,8%, гипотония и гифема по – 35,7%, ЦХО – 28,6%, гипертензия – 14,3%. Отмечали также осложнения, специфичные для трубчатых дренажей: в 1А подгруппе – обтурация дренажа – 4,8%, смещение переднекамерного конца дренажа – 2,4%, прорезывание дистальной части дренажа наружу – 9,5%; что соответственно для 1Б подгруппы составляло – 7,1%, 7,1%, 14,3%. Для их устранения в 1Б подгруппе потребовалось проведение дополнительных хирургических вмешательств: задняя склерэктомия – 1, промывание передней камеры с эвакуацией остатков крови – 2, передняя витрэктомия – 2.
Таким образом, проведенный анализ результатов выявил высокую гипотензивную эффективность трубчатых микродренажей в качестве вновь сформированных путей оттока ВГЖ и комбинированного хирургического вмешательства в целом как реального способа функциональной реабилитации больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. Однако выявленные осложнения при новом способе имплантации дренажа через циклодиализную щель наблюдались в значительном проценте случаев и потребовали проведения дополнительных хирургических манипуляций для их устранения. Это заставило нас отказаться от применения данного способа в дальнейших клинических исследованиях.
Во второй исследовательской группе с использованием при одномоментной реконструктивной СКП в качестве АГО способа микродренирования трубочкой-дренажом, обернутым амнионом, нормализация ВГД имела место у 30 б-х из 35 (85,7%). Уровень ВГД до операции составлял в среднем 37,1 ± 1,28мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 19,8 ± 0,73мм рт.ст. Прозрачное и полупрозрачное приживление сквозных кератотрансплантатов отмечали у 29 б-х (82,8%). Повышение послеоперационной остроты зрения от правильной светопроекции до 0,4 имело место у 28 б-х (80%), при этом повышение на 0,1-0,4 отмечали у 15 б-х (42,8%). Об эффективности данного способа лечения свидетельствует также сохранность показателей ЭФИ у 29 б-х (82,9%) при длительности наблюдения до 8лет. Поля зрения оставались неизменными у 17 б-х (48,6%), расширились на 10-15 и оставались сохранными у 13 б-х (37,1%).
Из послеоперационных осложнений отмечали характерные для всех АГО: транзиторную гипотонию - у 5 б-х (14,3%), ЦХО и частичный гемофтальм по – 3 б-х (8,6%), гифему – у 6 б-х (17,1%), гипертензию –у 2 б-х (5,7%). Наблюдали также осложнения, специфичные для использования трубчатых микродренажей: в раннем периоде – контакт дренажа с эндотелием трансплантата у 3 б-х (8,6%) (в 1 случае это было погрешностью хирургической техники, в 2 случаях – осложнение купировалось самостоятельно после восстановления сниженного тургора глазного яблока). Поздние осложнения: прорезывание дистальной части дренажа через коньюнктиву наружу отмечали у 1 б-го (2,8%), устраняли его хирургическим путем: фиксировали узловыми швами послойную полоску аллосклеры поверх обнаженной части дренажа, укрывали лоскутом амниона, выполняли пластику собственной коньюнктивы. Метод устранения обтурации дренажа, которою наблюдали у 2 б-х (5,7%), будет рассмотрен ниже. Таким образом, операция одномоментной реконструктивной СКП с трубчатым микродренажом, обернутым амнионом, оказалась высокоэффективной для функциональной реабилитации пациентов с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. Сформированный таким образом новый путь оттока ВГЖ позволил не только добиться стойкой компенсации офтальмотонуса, но и повысить надежность способа за счет использования консервированного амниона, уменьшив число специфических осложнений. При этом мы не наблюдали ни в одном случае таких грозных осложнений, как нарушение подвижности глазного яблока, косоглазие, диплопия, оптическая нейропатия, эндофтальмит, которые могут сопровождать имплантацию зарубежных трубчатых дренажных систем с конечной платой большого размера (Кrupin, Baerveldt, Molteno с двумя платами, Ahmed).
Анализ результатов в третьей группе больных при инфекционных кератоиридоциклитах в фазе острого воспаления, сопровождающихся увеальной глаукомой, выявил нормализацию офтальмотонуса в 3А подгруппе, в которой одномоментно выполнялись лечебная СКП и трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием у 11 б-х из 15 (73,3%). В 3Б подгруппе, в которой состояние пораженной роговицы не требовало проведения кератопластики, выполняли только АГО - трабекулэктомию с интрасклеральным амниодренированием, нормализацию ВГД наблюдали у 10 б-х из 14 (71,4%). Среднее ВГД в целом по группе до операции было 32,4 ± 1,46мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 22,3 ± 0,71мм рт.ст. В 3А подгруппе наблюдали прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов у 13 б-х из 15 (86,7%), повышение остроты зрения на 0,02 – 0,6 – у 11 б-х (73,3%). В 3Б подгруппе повышение послеоперационной остроты зрения фиксировали у 9 б-х из 14 (64,3%), острота зрения не изменилась у 2 б-х (14,3%), у 3 б-х (21,4%) – снизилась в отдаленные сроки после операции, что было связано с прогрессированием осложненной катаракты. В эти сроки в третьей группе в зоне гипотензивного вмешательства у 15 б-х из 29 (51,8%) наблюдали плоскую локализованную фильтрационную подушку (ФП), плоскую разлитую ФП - 10,3% случаев, в 37,9% случаев имело место отсутствие явной ФП. Из анализа послеоперационных осложнений в целом по группе обращает внимание высокий процент гифем и послеоперационных циклитов - по 17,2%, гипертензии – 20,7%. Появление подобных осложнений мы связывали с условиями активного воспаления, в которых выполняли лечебные комбинированные хирургические вмешательства.
Консервированный амнион оказался высоко эффективным, биологически активным «вкладышем» при способе трабекулэктомии с интрасклеральным амниодренированием у больных с активными кератоиридоциклитами инфекционной природы, как совместно с лечебной СКП, так и самостоятельно при увеальной вторичной глаукоме в периоде острого воспаления.
Анализ результатов четвертой группы больных с различными формами рефрактерной глаукомы, прооперированных по способу трубчатого микродренирования, проведенный в 2-х подгруппах, в 4А подгруппе, в которой в качестве АГО применяли имплантацию трубочки-дренажа (без обертывания ее амнионом), показал компенсацию ВГД у 27 б-х из 33 (81,8%) в отдаленные сроки наблюдения – до 10 лет. Среднее тонометрическое ВГД до операции составляло 36,6 ± 1,37мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 22,9 ± 0,01мм рт.ст. (Р < 0,05). Послеоперационная острота зрения не изменилась у 21 б-го (63,7%), повысилась на 0,01 – 0,3 – у 12 б-х (36,3%). Поля зрения после операции оставались неизменными у 65,4% больных, расширились на 10 – 15 – у 19,2% больных. Показатели ЭФИ оставались неизменными у 26 б-х (78,8%). Имели место общие для всех АГО и специфичные для способа трубчатого микродренирования осложнения: смещение переднекамерного конца дренажа – у 1 б-го (3%) (устранили его хирургической репозицией), обтурация дренажа – у 7 б-х (21,2%), прорезывание дистальной части дренажа наружу – у 5 б-х (15,1%). Гипертензию устраняли пальцевым направленным массажем глазного яблока через нижнее веко по ходу расположения капилляродренажа и назначением местных гипотензивных препаратов.
В 4Б подгруппе для формирования нового пути оттока ВГЖ использовали трубчатый микродренаж, обернутый амнионом. В отдаленные сроки наблюдения стойкую компенсацию ВГД отмечали у 21 б-го из 24 (87,5%). Среднее тонометрическое ВГД до операции составляло 36,7 ± 1,43мм рт.ст., в отдаленные сроки после операции – 22,8 ± 0,87мм рт. ст. (Р < 0,05). Послеоперационная острота зрения не изменилась у 14 б-х (58,3%), повысилась от светопроекции до 0,09 – у 10 б-х (41,7%). Поля зрения после операции оставались неизменными у 57,9% больных, расширились – у 26,3% больных. Показатели ЭФИ оставались неизменными в 79,2% случаев. Из послеоперационных осложнений отмечали как характерные для всех АГО, так и специфичные для данного способа: смещение переднекамерного конца дренажа у 1 б-го (4,2%) (устранили его репозицией с дополнительной фиксацией к склере), выталкивание переднекамерного конца дренажа из передней камеры – у 2 б-х (8,3%), обтурация дренажа и прорезывание дистальной части дренажа наружу – по 2 б-х (8,3%).
Анализ результатов в четвертой группе выявил высокую эффективность способа трубчатого микродренирования для нормализации офтальмотонуса при различных формах рефрактерной глаукомы. Обертывание трубочки-дренажа из отечественной силиконовой резины силиковысушенным амнионом позволило повысить результативность нового способа имплантации дренажа, уменьшив при этом число специфических послеоперационных осложнений.
Примененным нами дренажам, как и всем применяемым трубчатым дренажам и дренажным системам, оказались присущи определенные специфические осложнения и в первую очередь – окклюзия дистального конца дренажа.
Анализ результатов нового способа предотвращения окклюзии дистального конца трубчатых дренажей. Новый оригинальный способ укрытия дистального конца микродренажа-трубочки фрагментом полой внутри силиконовой губки для предупреждения его окклюзии был применен в клинике всего у 10 больных (10глаз) из 1А и 4А исследовательских групп. В 5 случаях из 10 наблюдений отмечали появление серьезных осложнений, включая нагноение губки через 16 мес. после операции, потребовавших в 3 из них удаления губчатого имплантата. На результаты самого способа дренирования данные осложнения не оказали прямого отрицательного влияния – они были вовремя устранены. В дальнейших клинических исследованиях данный способ нами не применялся.
Анализ результатов изучения клинической эффективности цитостатиков митомицина-С и проспидина для профилактики избыточного рубцевания при способе трубчатого микродренирования.
Митомицин-С применяли интраоперационно на 9 глазах (9 пациентов): 6 пациентов входили в 1А подгруппу, 3 пациента – в 4А подгруппу. На 4-х глазах из 9 прооперированных пациентов (у 1-го пациента – повторно) токсическое действие антиметаболита привело к некрозу покровной коньюнктивы над дренажом и прорезыванию части дистального конца дренажа наружу. Устраняли такие осложнения путем проведения дополнительных хирургических вмешательств. В целом эти осложнения не отразились отрицательно на функциональных исходах операций. В дальнейших наших исследованиях митомицин-С для профилактики избыточного послеоперационного рубцевания не применяли.
Впервые цитостатик проспидин был применен нами после операций трубчатого микродренирования у 9 больных (9 глаз) как с одномоментно выполнявшейся СКП, так и без СКП. Раствор проспидина 20 мг/мл применили на 7 глазах у больных с подозрением на избыточное рубцевание, и на 2 глазах у больных, входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания. Иньекции препарата дополняли пальцевым массажем глазного яблока на протяжении всего курса. Через 1 неделю после завершения курса ВГД наблюдали нормализованным у 8 из 9 пациентов. При сроке наблюдения от 1 до 15 лет офтальмотонус оставался компенсированным у 6 из 9 больных.
Применение субконьюнктивальных иньекций цитостатика проспидина вдоль капилляродренажа оказалось эффективным приемом регулирования послеоперационного рубцевания в зоне расположения его дистального конца, при способе трубчатого микродренирования. Использование препарата целесообразно в ранние сроки после операции – до двух месяцев, пока не завершился процесс образования фиброзной капсулы вокруг дренажной трубки.
Определение уровней блокады трубчатых микродренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде было проведено на 19 глазах (12,8%) из 148 глаз (147 больных). При этом отмечали блокаду на уровне проксимального конца в 12 случаях из 19. Блокаду на уровне дистального конца определяли в 7 случаях, ни в одном из них сам просвет дренажа не был обтурирован. После ревизии дренажей и устранения их блокады в сроки наблюдений от 1 до 8 лет ВГД было следующим: оставалось нормализованным на 15 глазах из 19, на 4 глазах – компенсации не было достигнуто.
Следовательно, предложенный нами метод интраоперационной ревизии трубчатых дренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде служит эффективным способом определения уровней их блокады. Использованные приемы устранения окклюзии позволили восстановить нормальный отток ВГЖ и тем самым добиться компенсации офтальмотонуса в значительном проценте случаев на протяжении длительного времени, до 8 лет.
Результаты метода ДТЦК, примененного после операций одномоментной реконструктивной СКП с трубчатым микродренированием, оценивали по его воздействию на 16 глаз (16 пациентов) с отсутствием компенсации офтальмотонуса на дополнительном гипотензивном режиме. Исходное ВГД (Ро) колебалось от 28 до 45мм рт.ст., составляя в среднем 36,5 ± 1,14мм рт.ст. Лазерное лечение было выполнено в сроки от 1,5 до 8 лет после основной реконструктивной операции. К концу срока наблюдения, 2 года после ДТЦК, истинное ВГД было нормализовано (Ро менее 21мм рт.ст.) у 9 больных из 16, среднее значение составляло 18,3 ± 0,31мм рт.ст. Остальным больным по мере истощения гипотензивного эффекта проводили повторную ДТЦК с интервалом не ранее 3-х месяцев: на 4-х глазах – дважды, на 3-х глазах – трижды. К концу срока наблюдения число используемых гипотензивных препаратов уменьшилось: у 10 больных – с 3-х до 1-го, у 6 больных сократилась кратность закапываний с 5,37 в среднем в день до лечения, после лечения – 2,63 закапывания. Острота зрения у всех больных оставалась неизменной, прозрачность роговичных трансплантатов также не ухудшилась в течение всего срока наблюдения.
Следовательно, лазерная циклокоагуляция является эффективным методом стабилизации офтальмотонуса при недостаточности хирургического лечения у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. ДТЦК позволяет сохранить достигнутую остроту зрения, степень прозрачности кератотрансплантатов и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов.
Оценка возможностей визуализации послеоперационного местоположения трубчатых дренажей специальными методами исследования: 1 – съемка в NIR-диапазоне, 2 – пространственное УЗ-сканирование, 3 – цифровая дифференциальная флюоресцеинография. После операций реконструкции переднего отдела глаза с одномоментным микродренированием с помощью данных методов в сроки от 2-х недель до 19 лет было обследовано 16 глаз (16 больных). Использованные методы оказались высоко информативными в тех случаях, когда стандартные методики обследования были не способны определить наличие дренажей (в первую очередь, из-за помутнений роговицы) в передней камере, оценить топографию и динамику оттока по ним ВГЖ.
Примененные в клинике современные высокоинформативные специальные методы исследования позволили не только визуализировать местоположение трубчатых дренажей, получить объективную информацию об их месте прохождения в тканях глаза и о пространственных взаимоотношениях с окружающими структурами его переднего отдела, но и обнаружить отрицательное влияние самих дренажей на близлежащие ткани (в первую очередь, на эндотелий роговичного трансплантата). 2-й и 3-й методы способны также в ряде случаях определять уровни блокады дренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде.
Анализ результатов клинических исследований 282 операций на 282 глазах у 281-го больного позволил нам предложить алгоритм проведения АГО при СКП и лазерного лечения после в зависимости от тяжести поражения роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой, который можно представить в виде следующей схемы (рис.1).
Рис.1 Алгоритм дифференцированного подхода к лечению больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой
При различных формах рефрактерной глаукомы показано формирование нового пути оттока по трубчатому микродренажу, обернутому амнионом. При увеальных глаукомах в фазе активного воспаления, вызванного различными инфекционными агентами, – проведение трабекулэктомии с амниодренированием.
Выводы:
- Разработана система комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, включающая одномоментное выполнение новых способов реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с микродренажами отечественного производства и консервированным амнионом, цитостатической и лазерной терапии. Проведенный анализ отдаленных результатов от 1 до 19 лет хирургического лечения 281 больного (282 глаза) установил высокую функциональную результативность реконструктивно-восстановительных вмешательств на переднем отделе глаза в целом и стойкую продолжительную гипотензивную эффективность их антиглаукоматозного компонента – микродренирования трубчатыми имплантатами оригинальной конструкции.
- Анализ отдаленных результатов одномоментного проведения традиционных антиглаукоматозных операций (трабекулэктомии, трабекулэктомии с иридоциклоретракцией, внутреннего циклодиализа) и реконструктивных СКП у 105 больных (105 глаз) с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой выявил недостаточную гипотензивную эффективность антиглаукоматозного компонента – у 57,1% больных. Уровень ВГД до операции составлял в среднем 33,6±0,57мм рт.ст., после операции в отдаленном периоде – 25,5±0,74мм рт.ст. (Р<0,05).
- Применение новых разработанных конструкций трубчатых микродренажей (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990) и новых способов их имплантации (Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990) одномоментно с реконструктивной СКП у 56 больных (56 газ) с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, позволило установить:
а) высокую эффективность трубчатых дренажей в качестве вновь сформированных путей оттока ВГЖ при способе имплантации через трабекулэктомическое отверстие - нормализацию уровня ВГД в 78.5% случаев, средний уровень ВГД до операции составлял 35,8±1,43 мм рт.ст., после операции в отдаленном периоде – 20,3±0,61 мм рт.ст. (Р<0,05), прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов в 76,2% случаев, повышение послеоперационной остроты зрения на 0,01-0,5 в 69,1% случаев;
б) высокий риск интра- и послеоперационных осложнений при способе имплантации микродренажей через циклодиализную щель - частичный гемофтальм, гифема, ЦХО, длительная гипотония, переходящая у части больных в стойкую гипертензию, что явилось основанием для ограничения применения данного способа.
- Определение клинической эффективности двух новых способов предотвращения окклюзии дистального конца дренажей-трубочек с применением полимерного материала (губчатого силикона) и биологически активной ткани (консервированного амниона), позволило выявить ряд осложнений при использовании полимерного материала и преимущества биологически активного силиковысушенного амниона. Возможность профилактики развития фиброза и грубого рубцевания в области дистального отверстия дренажа при применении консервированного амниона (Патент РФ №2168965 от 07.04.2000), служащего также механическим барьером, предотвращающим прямой контакт дренажа с покровной коньюнктивой и уменьшающим возможность его прорезывания и отторжения, способствовала нормализации ВГД в 85,7% случаев, прозрачному и полупрозрачному приживлению роговичных трансплантатов в 82,8% случаев, повышению остроты зрения от правильной светопроекции до 0,4 в 80% случаев.
- Для хирургической реабилитации больных с инфекционными кератоиридоциклитами в фазе острого воспаления, сопровождающимися увеальной глаукомой, разработана и внедрена в практику техника реконструктивного вмешательства с консервированным амнионом (трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием одномоментно с проведением лечебной СКП), предотвращающая развитие склеро–склеральных и склеро–коньюнктивальных сращений в зоне антиглаукоматозной операции. Нормализация ВГД достигнута у 11 больных из 15, прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов – у 13 больных, повышение остроты зрения на 0,02-0,6 - у 11 больных.
- При основных видах вторичной глаукомы (посттравматической, постувеальной, дистрофической, ожоговой, многократно оперированной первичной) доказана эффективность применения предложенных конструкций микродренажей-трубочек с консервированным амнионом: нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки наблюдения достигнута в 87,5% случаев, сохранность периферического зрения – в 84,2% случаев, стабильность показателей ЭФИ - в 79,2% случаев. Доказана целесообразность применения трабекулэктомии с амниодренированием в случаях активной фазы увеальной глаукомы.
- Применение цитостатического препарата проспидина в дозе 20мг/мл, для профилактики избыточного послеоперационного рубцевания, обеспечило противорубцовый эффект при его введении в послеоперационном периоде под коньюнктиву по ходу дренажа и не оказало токсического воздействия на ткани оперированных глаз, в сравнении с интраоперационным использованием по стандартной методике митомицина-С (некроз покровной коньюнктивы над дренажом и его прорезывание наружу).
- Предложена эффективная хирургическая тактика устранения в послеоперационном периоде непроходимости дренажей, основанная на определении уровней блокады дренажей путем их ревизии, ликвидации причин окклюзии и восстановлении проходимости дренажной трубки, что способствовало долговременному сохранению гипотензивного эффекта операций во всех случаях (19 больных).
- Проведенные морфологические исследования фрагментов трубчатых имплантатов, после пребывания их в оперированных глазах в течение от 3 месяцев до 5 лет, определили слабые реактивные изменения, которые проявились отграничением имплантатов от окружающих структур глазного яблока тонкой соединительно-тканной капсулой снаружи и фибриновой пленкой с клеточными компонентами изнутри. В результате биологической «изоляции» имплантатов из отечественного силикона ткани глаза перестают различать в них инородное тело, что обеспечивает хорошую долговременную переносимость дренажей без признаков воспаления, биодеградации и нарушения оттока ВГЖ.
- Контактная диодная трансклеральная циклокоагуляция с высокой проникающей способностью инфракрасного лазерного излучения для склеры, примененная в различные сроки (1,5-8 лет) после одномоментной реконструктивной СКП с трубчатым микродренированием у больных с недостаточным гипотензивным эффектом, позволила нормализовать уровень ВГД и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов при сохранении достигнутой остроты зрения и прозрачности пересаженных роговичных трансплантатов (в сроки наблюдения до двух лет).
- Проведенные в клинике исследования возможностей визуализации дренажей после реконструкции переднего отдела глаза, при помутнениях роговицы, способствовали выявлению оптимальной диагностической методики контроля положения и состояния дренажей - пространственное УЗ-сканирование, которое позволяет объективно определять расположение имплантатов по отношению к структурам и тканям переднего отдела глаза и выявлять отдельные осложнения при их использовании. Цифровая дифференциальная флюоресцеинография дает возможность оценивать топографию и динамику оттока ВГЖ по дренажам. Цифровая съемка в NIR-диапазоне ограничена возможностью определения наличия и расположения имплантатов-дренажей в передней камере глаза.
- На основании клинической оценки комплексного лечения 210 больных (211 глаз) с поражениями роговицы и структур переднего отдела глаза различной степени тяжести, сопровождающихся рефрактерной глаукомой, предложен следующий алгоритм хирургического лечения:
а) при локальных центральных бельмах, инфильтратах или свежих перфорациях роговицы показана трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием до или одномоментно с СКП;
б) при субтотальных и тотальных комбинированных поражениях роговицы с вовлечением в патологический процесс структур переднего отдела глаза показано выполнение полной его реконструкции на базе СКП с одномоментной имплантацией трубчатых дренажей, лучшим из которых является дренаж, обернутый амнионом.
Успешный опыт клинического использования способа трубчатого микродренирования у 147 больных (148 глаз) при длительности наблюдения от 1 до 19 лет (средний срок составил 5,1±0,63 лет) позволяет рекомендовать этот метод для хирургической реабилитации наиболее тяжелого контингента больных с «неоперабельными бельмами» V категории по классификации Филатова-Бушмича, включая комбинированные поражения структур переднего отдела глаза посттравматической, постувеальной, постоперационной, постожоговой этиологии, сопровождающиеся рефрактерной глаукомой. При этом гипотензивная эффективность предложенных способов имплантации микродренажей-трубочек из отечественной силиконовой резины при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики, существенно превышала гипотензивную возможность традиционных антиглаукоматозных операций, примененных одномоментно с реконструктивными СКП, что составляло 78,5 - 85,7% и 46,7 – 62,5% соответственно (Р<0,05).
Практические рекомендации
При выборе способа хирургического вмешательства у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, следует основываться на степени тяжести поражения роговицы и структур переднего отдела глаза.
При изолированном поражении роговицы и сохранности анатомических соотношений структур переднего отдела глаза показана трабекулэктомия с амниодренированием предварительно или одномоментно с СКП.
При субтотальных и тотальных комбинированных поражениях роговицы с вовлечением в патологический процесс структур переднего отдела глаза показано выполнение наиболее полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с формированием угла передней камеры в сочетании с другими реконструктивно-восстановительными мероприятиями и созданием нового пути оттока по трубчатому микродренажу, обернутому амнионом. При недостаточности гипотензивного эффекта способа трубчатого микродренирования операцией выбора является диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция.
При стойком повышении ВГД после проведенной ранее СКП (посткератопластическая глаукома) в зависимости от клинической тяжести поражения структур переднего отдела глаза рекомендовано выполнение трабекулэктомии с амниодренированием или имплантация трубчатого дренажа, обернутого амнионом.
При кератоиридоциклитах инфекционной природы в фазе активного воспаления, показано выполнение трабекулэктомии с амниодренированием и одномоментной лечебной СКП (если того требует состояние пораженной роговицы).
При отсутствии (по любым причинам) консервированного амниона способ трубчатого микродренирования может быть выполнен и без него. При этом у больных с подозрением на избыточное рубцевание в зоне дистального конца капилляродренажа или входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания может быть проведено субконьюнктивальное введение цитостатика проспидина вдоль этого конца дренажа для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.
Непременным условием поддержания продолжительности гипотензивного эффекта служит своевременное определение уровней блокады вновь сформированных путей оттока ВГЖ в послеоперационном периоде. Устранение причин непроходимости дренажей-трубочек предложенными приемами позволяет повысить эффективность способа трубчатого микродренирования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Маложен С.А. Комбинированная антиглаукоматозная операция с кератопластикой при рецидивирующих фистулах роговицы у больных с герпетическим кератитом // Всерос. съезд офтальм., 5-й: Тез. докл. – М., 1987. – С.86.
- Каспаров А.А., Маложен С.А. Операция шунтирования передней камеры глаза силиконовым дренажом при сквозной пересадке роговицы // Всесоюзн. науч. симпоз., 9-й: Тез. докл. «Синтетические полимеры медицинского назначения». – М., 1991. – С.117.
- Каспаров А.А., Маложен С.А. Реконструктивная кератопластика и антиглаукоматозные операции при осложненных бельмах посттравматической этиологии // Повреждения органа зрения: матер. научно-практич. конф. – М., 1992. – С.123-124.
- Каспаров А.А., Маложен С.А. Антиглаукоматозные операции дренирования в реконструкции переднего отдела глаза // Вестн. офтальмол. – 1993. - №1. – С.6-8.
- Маложен С.А. Реконструктивная кератопластика и вторичная глаукома // Съезд офтальмол. России, 6-й: Тез. докл. – М., 1994. – С.131.
- Каспаров А.А., Соколовский Г.А., Маложен С.А. Шунтирование передней камеры глаза микродренажами при рефрактерных глаукомах // Научно-практич. конференц., посвященная 170-летию Московской офтальмол. клин. больн. «Актуальные вопросы офтальмологии» - М., 1996. – С.27-29.
- Каспаров А.А., Маложен С.А., Соколовский Г.А. Шунтирование передней камеры глаза микродренажами при рефрактерных глаукомах // Съезд офтальмол. Украины, 9-й: Тез. докл. – Одесса, 1996. – С.215-216.
- Каспаров А.А., Маложен С.А. Шунтирование микродренажами как метод лечения вторичной рефрактерной глаукомы // Материалы IX конгресса Европейского общества офтальмол. – Будапешт, 1997. - №1534. – С.443.
- Маложен С.А. Десятилетний опыт использования микродренажей при реконструктивной кератопластике и резистентных к хирургии формах глауком // Съезд офтальмол. России, 7-й: Тез. докл. Часть 1. – М., 2000. – С.166-167.
- Malozhen S.A., Kasparov A.A. 10-ears experience of microdrenage use in reconstructive keratoplasty and refractory glaucoma // 6th congress of the European glaucoma Society: abstract book. – London, 2000. – P.147.
- Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глаукомы // Актуальные вопросы офтальмологии – Юбилейная Всерос. научно-практич. конф., посвященная 100-летию МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца – М., 2000. – С.134-135.
- Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В. Способ шунтирования передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях // Патент РФ №2168965 от 07.04.2000. – Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели.» - 2001. - №17.
- Каспаров А.А., Субботина И.Н., Маложен С.А. и др. Одномоментные реконструктивно-восстановительные вмешательства на базе сквозной кератопластики при комбинированном поражении переднего отдела глаза // Герантологические аспекты офтальмологии. – Всерос. научно-практич. конф., посвященная 100-летию Т.И.Ерошевского – Самара, 2002. – С.344-345.
- Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В., Розинова В.Н. Трубчатые микродренажи и консервированный амнион при патологиях роговицы, сочетающихся с глаукомой // Вестн. офтальмол. – 2003. - №4. – С.10-13.
- Каспаров А.А., Маложен С.А., Горшков А.В., Валетова Н.Р. Устройство для дренирования внутриглазной жидкости при глаукоме // Патент РФ №2204969 от 09.10.2000. – Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели.» - 2003. - №15.
- Маложен С.А., Каспаров А.А. Трубчатые микродренажи при сквозной реконструктивной кератопластике и вторичных глаукомах // Глаукома: проблемы и решения: Матер. Всерос. научно-практ. конф. – М., 2004. – С.305-310.
- Каспаров А.А., Полунин Г.С., Маложен С.А. и др. Применение антибиотика Тобрекс в послеоперационном лечении больных, перенесших сквозную кератопластику с одномоментным трубчатым микродренированием // Новое в офтальмологии – 2004. -№2. – С.52-54.
- Маложен С.А. Использование микродренажей и микродренажной системы при сквозной реконструктивной кератопластике // Съезд офтальмол. России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. – С.470.
- Trufanov S., Kasparov A., Malozhen S., Rozinova V. Amniotic membrane transplantation for anterior segment reconstruction // ASCRS Symposieum on cataract, IOL and refractive surgery – San Diego, 2007 – P.102.
- Аладинская И.В., Каспаров А.А., Мамиконян В.Р., Маложен С.А. и др. Оптимизация схем лечения циклоспорином больных с высоким риском отторжения кератотрансплантата // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Матер. научно-практич. конф. – М., 2007. – Т.№1 - С.178-183.
- Ильина Т.С., Маложен С.А. Диодная трансклеральная циклокоагуляция у больных после одномоментной реконструкции переднего отдела глаза и имплантации трубчатого микродренажа // Там же – Т.№2 - С.40-43.
- Каспаров А.А., Маложен С.А. Одномоментная реконструкция переднего отдела глаза и трубчатый силиконовый дренаж, обернутый амнионом, при осложненных бельмах с вторичной глаукомой // Там же – Т.№2 - С.94-98.
- Ермолаев А.П., Маложен С.А. Моделирование длины переднекамерной части силиконового капилляра при дренажной хирургии // Глаукома: реальность и перспективы: Матер. научно-практич. конф. – Часть 2. – М., 2008. – С.36-37.
- Маложен С.А., Каспаров А.А. Тактика дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и других структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой // Там же – С.51-61.
- Маложен С.А. Опыт одномоментного применения цитостатиков и имплантации отечественных трубчатых дренажей в хирургии рефрактерной глаукомы // Вестн. офтальмол. – 2008. - №6. – С.60-61.
- Маложен С.А. Успешная функциональная реабилитация больной с осложненным бельмом и рефрактерной глаукомой: 19 летнее наблюдение // Глаукома. – 2008. - №4. – С.65-66.
- Аветисов С.Э., Бородина Н.В., Сафонова Т.Н., Федоров А.А., Луцевич Е.Э., Матевосова О.А., Маложен С.А. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме «сухого глаза» // Вестн. офтальмол. – 2009. - №1. – С.50-52.
- Каспаров А.А., Маложен С.А. Способ лечения вторичной глаукомы на афакичных и артифакичных глазах, сопровождающейся поражением роговицы // Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990.
- Каспаров А.А., Маложен С.А. Способ лечения комбинированных поражений структур переднего отдела глаза // Авторское свидетельство на изобретение №1745240 от 04.01.1990.
- Каспаров А.А., Маложен С.А. Способ лечения глауком // Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990.
- Каспаров А.А., Горшков А.В., Маложен С.А., Валетова Н.Р. Устройство для дренирования внутриглазной жидкости при глаукоме // Свидетельство РФ на полезную модель №18232 от 10.10.2000.
