Cоcтояние адаптационных резервов при хирургическом лечении больных колоректальным раком
На правах рукописи
СЕМИОНКИН
Евгений Иванович
CОCТОЯНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ РЕЗЕРВОВ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
14.01.17 - хирургия
14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Рязань 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные консультанты:
доктор медицинский наук, профессор Трушин Сергей Николаевич
доктор медицинский наук, профессор Куликов Евгений Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинский наук, профессор Сажин Александр Вячеславович доктор медицинский наук, профессор Епишин Николай Михайлович
доктор медицинский наук, профессор Соловьев Владимир Иванович
Ведущая организация:
ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена Минздравсоцразвития России
Защита состоится: «30» марта 2012 в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д208. 084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).
Автореферат разослан «28» февраля 2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор М.А. Бутов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, происходит устойчивый рост заболеваемости колоректальным раком (КРР). Каждый год в мире регистрируется более миллиона новых случаев рака толстой кишки (РТК), причем около 600 тысяч человек умирает (Wolff B.G., 2007).
Во всем мире и в России РТК разделяет 2-3 место в структуре онкологических заболеваний. Ежегодно в России регистрируется более 50 тысяч новых случаев рака толстой кишки (Давыдов М.И., Аксель Е., 2008).
Пятилетняя выживаемость при РТК составляет примерно 60% в развитых странах и менее 40% - в государствах с ограниченными ресурсами (Имянитов Е.Н., 2005; Тарасов В.А. и др., 2005;Ткач С.М., Иоффе А.Ю., 2005). Недостаточно высокая эффективность традиционного лечения требует применение наряду с хирургическим лечением комплексной терапии.
Одним из разработчиков в нашей стране применения лазеров в онкологии являлся профессор О.К. Скобелкин (1997), который считал, что использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в онкологии будет способствовать улучшению здоровья населения. Однако, в литературе последних лет имеются немногочисленные сообщения по использованию низкоэнергетических лазеров в лечении онкологических больных, а что касается использования инфракрасных лазеров, то эти сообщения носят вообще единичный характер (Дегтярева А.А., Хмелевский А.М., 1991; Коченов В.И., 1991; Цыб А.Ф. и др. 1991; Михайлов В.А., 1993; Трушин С.Н. и др., 2007; Ельцов И.В., 2008; Kuhn A. et al. 2009; Zimin A. A. et al. 2009). Исходя из этого, применение НИЛИ в инфракрасном спектре с целью иммунокоррекции при воздействии на интактную селезенку представляется новым, перспективным и малозатратным методом.
Для оценки тяжести состояния больных, результатов лечения, а также возможного прогнозирования течения заболевания одним из перспективных методов является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский Р.М., 1984). С помощью этой методики можно быстро оценить состояние общей неспецифической адаптации у больного.
Практически отсутствуют сообщения, посвященные оценке динамики общего адаптационного синдрома у больных колоректальным раком под влиянием хирургического лечения. Соотношение значимости роли вегетативной нервной системы, психологических нарушений и адаптационного синдрома, гендерных особенностей у больных КРР в научной литературе разобраны недостаточно подробно. До настоящего времени имеется мало работ, оценивающих взаимное влияние психологического и вегетативного статуса, состояние адаптационных реакций организма. Именно поэтому актуально разностороннее изучение физиологических процессов, происходящих в организме больного КРР до и после хирургического лечения, а также изучение возможности применения лазеротерапии в комплексном хирургическим лечением у этих больных.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком за счет оценки состояния систем неспецифической резистентности (адаптации) организма и применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексной терапии данной категории пациентов.
Задачи исследования
- Оценить динамику заболеваемости и смертности больных колоректальным раком в Рязанской области c 2001 по 2009гг.
- Определить характер общих неспецифических адаптационных реакций организма у больных с III и IV стадиями заболевания в зависимости от стадии болезни и хирургического лечения.
- Провести анализ изменений клеточного и гуморального иммунитета у больных колоректальным раком при воздействии НИЛИ на иммунокомпетентный орган – селезенку и оценить отдаленные результаты комплексного хирургического лечения с применением лазерного излучения в целях иммунокоррекции.
- Выработать методику контроля эффективности комплексного хирургического лечения, используя метод математического анализа сердечного ритма у пациентов колоректальным раком.
- Выявить особенности психологического статуса у больных, страдающих колоректальным раком
- Определить гендерные различия психологического статуса больных колоректальным раком
Научная новизна работы
Научная новизна работы состоит в углублении представлений о соотношении психологического, вегетативного факторов с состоянием общего адаптационного синдрома у мужчин и у женщин с колоректальным раком до и после хирургического лечения.
Впервые у больных колоректальным раком была применена методика математического анализа сердечного ритма с целью оценки общей адаптации, прогнозирования течения болезни и контроля эффективности проводимого хирургического лечения в соотношении с психологическими и вегетативными факторами, гендерными особенностями, хирургическим вмешательством.
Впервые изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных КРР при воздействии инфракрасного лазерного излучения на иммунокомпетентный орган – селезенку.
Впервые у больных колоректальным раком была применена методика облучения селезенки низкоинтенсивным лазерным излучением с целью иммунокоррекции с анализом отдаленных результатов хирургического лечения больных.
Впервые у стомированных больных с КРР применена методика математического анализа сердечного ритма с целью оценки состояния системных неспецифических механизмов адаптации в соотношении с психологическими факторами.
Положения, выносимые на защиту
- У больных колоректальным раком отмечаются изменения иммунной системы в сторону иммуносупрессии.
2. Колоректальный рак протекает на фоне общей неспецифической дезадаптации. У мужчин и женщин степень дезадаптации различна
3. Методика кардиоинтервалометрии может быть использована в качестве экспресс - диагностики функционального состояния организма при колоректальном раке и прогнозирования результатов применяемого лечения.
4. Применение лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении колоректального рака способствует стимуляции некоторых звеньев гуморального иммунитета и фагоцитоза, улучшению показателей общей адаптации, повышает выживаемость больных.
5. Лечение больных колоректальным раком помимо хирургического, должно включать терапию низкоинтенсивным лазерным излучением, восстановление иммунного, психологического и вегетативного статуса,
Практическая ценность
Отработана методика применения НИЛИ с целью иммунокоррекции у больных колоректальным раком, которая может быть достаточно легко внедрена в практику.
Использование данных о состоянии регуляторных систем организма, психофизиологического и психодинамического статуса конкретного больного позволит индивидуализировать лечение больного, в том числе и психологическую коррекцию этой категории пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящей работы внедрены в учебный процесс кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, кафедр факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, общей хирургии ГБОУ ВПО «Рязанского медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ, клиническую практику колопроктологического отделения ГУЗ Рязанская областная клиническая больница, хирургического отделения ГУЗ Рязанский областной клинический онкологический диспансер.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Рязанского филиала научного медицинского общества хирургов (2001, 2003, 2008, 2010); 5-й Всерос. конф. с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов н/Д, 2001); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); 1-й съезде колопроктологов России с междунар. участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара, 2003); Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы онкопроктологии» (Рязань, 2010), межкафедральном совещании РязГМУ (Рязань, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 15статей по списку, рекомендованному ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 253 странице машинописного текста и состоит из списка используемых сокращений, введения, обзора литературы, описания методов лечения больных, полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 410 источников, в том числе отечественных 298, иностранных 112. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 55 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Материалом для работы послужили результаты обследования и лечения 408 больных с колоректальным раком III - IV стадии, находившихся на стационарном лечении в отделении колопроктологии Рязанской областной клинической больницы, которое является базовым отделением клиники факультетской хирургии «Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России». Работа проводилась с 2001 по 2009 гг. Мужчин было 190 человек (46,6%), женщин – 218 (53,4%).
Возраст больных составлял от 25 до 82 лет. Средний возраст был 63,7±9,8 года. В возрасте старше 60 лет было 67,9% больных. 21,3% больных были трудоспособного возраста: женщины до 55 лет (37 чел.-9,1%) и мужчины до 60 лет (50 чел.- 12,2%), что имеет большое экономическое и социальное значение.
Больных с раком прямой кишки было 219 человек (мужчин 109 человек, женщин 110 человек); с раком сигмы и ободочной кишки 189 больных (мужчин 89 человек, женщин 100 человек).
Стадирование рака проводилось, согласно рекомендациям международного противоракового союза по системе ТNM (клиническая классификация злокачественных опухолей пятое издание 2003 года).
Колоректальный рак III стадии был у 261 чел. (64,0%), IV стадии - у 147 (36,0%) больных (рис.1). Диагноз ставился на основании жалоб пациента, данных истории настоящего заболевания, объективного исследования больного, специальных методов обследования (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография) и дополнительных лабораторных методов исследования. Во всех случаях диагноз был верифицирован морфологическим исследованием. Пациентам выполнялась электрокардиоинтервалография (ЭКИГ) для определения показателя активности регуляторных систем (ПАРС) и вегетативного статуса, изучение изменений лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса Гаркави -Квакиной - Уколовой (ИГ) и иммунограммы; с целью оценки психофизиологического состояния и психодинамических свойств личности применялись известные в клинической практике методики – тест Айзенка, тест Спилбергера и опросник Дж. Тэйлор, тест дифференцированной самооценки функционального состояния «САН», тест Дембо-Рубинштейн, стандартизированное диагностическое интервью «Индивидуальные представления о здоровье», цветовой тест Люшера.
Рис. 1.Локализация рака и его стадии
Все больные были оперированы. Применялись стандартные операции без расширенной лимфаденэктомии.
По окончании стационарного лечения больные выписывались из стационара для продолжения амбулаторного лечения в поликлинике с последующим наблюдением у онколога, хирурга и колопроктолога.
Оперативное лечение больных
Радикальных операций выполнено 262 (64,2%), паллиативных - 146 (35,8%). Резектабельность при раке прямой кишки составила 64,4%, при раке ободочной кишки - 64%.
У большинства больных с раком прямой кишки III стадии выполнены радикальные органосохраняющие операции – из 141 больного у 85 чел
(60, 3%): передних резекций прямой кишки - 68, операций низведения сигмы и левого фланга -14, брюшно - промежностная экстирпация прямой кишки с манжеткой -3 (табл.1, рис.2
Таблица 1.
Виды органосохраняющих операций
| Вид операции | Количество больных | |
| Абс. | Проценты % | |
| Передняя резекция прямой кишки | 68 | 80,0 |
| Операция низведения сигмы или левого фланга | 14 | 16,5 |
| БПЭ прямой кишки с манжеткой | 3 | 3,5 |
| ВСЕГО БОЛЬНЫХ | 85 | 100 |
Рис.2. Виды органосохраняющих операций
У больных с раком прямой кишки IV стадии (78 чел) выполнялись следующие операции - лапаротомия с выведением колостомы, как правило, сигмостомы выше опухоли - 54, резекция кишки типа Гартмана - 8, пробная лапаротомия -8, паллиативная передняя резекция прямой кишки 5, паллиативная БПЭ -1, вскрытие ракового парапроктита – 2
У больных с раком сигмовидной и ободочной кишки III стадии операции выполнялись в зависимости от локализации опухоли. У 121 пациента выполнены: правосторонняя гемиколэктомия -39, левосторонняя гемиколэктомия - 21, резекция поперечной ободочной кишки- 6, резекция сигмовидной кишки -55(табл.2, рис.3).
Таблица 2.
Виды операций у больных раком ободочной кишки III стадии
| Вид операции | Количество больных | |
| Абс. | % | |
| Правосторонняя гемиколэктомия | 39 | 32,2 |
| Левосторонняя гемиколэктомия | 21 | 17,4 |
| Резекция поперечной ободочной кишки | 6 | 4,9 |
| Резекция сигмовидной кишки | 55 | 45,5 |
| ВСЕГО БОЛЬНЫХ | 121 | 100 |
Рис. 3. Виды операций у больных раком ободочной кишки III стадии
У больных с раком сигмовидной и ободочной кишки IV стадии (68 чел) выполнялись лапаротомия с выведением колостомы - 19, в запущенных случаях кишечной непроходимости – илеостомы -3; обходные анастомозы – 22, пробные лапаротомии- 9; вскрытие паратуморозного абсцесса- 3; паллиативные резекции кишки – 9; резекции кишки типа операции Гартмана -3.
Больные были разделены на 2 группы:
1 группа (контрольная) – 303 пациента (136 мужчин и 167 женщин);
2 группа (основная) - 105 пациентов (51 мужчина и 54 женщины), которые помимо традиционной терапии получали лазеротерапию. По возрасту, соотношению мужчин и женщин, нозологии, характеру произведенных операций группы были сопоставимы.
В качестве источника излучения использовался полупроводниковый лазер «Мустанг», обладающий низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном спектре. Лазеротерапия проводилась чрескожно на проекцию селезенки после ультразвуковой разметки ее; мощность излучения составляла 4 Вт, частота 80 Гц, время экспозиции 5 минут, всего 10 сеансов. 5 сеансов облучения проводили ежедневно до операции, последующие 5 сеансов ежедневно в раннем послеоперационном периоде.
Для раскрытия актуальной проблемы, оценки степени адаптации больных с колоректальным раком нами использовался цветовой тест Люшера.
В своих исследованиях мы пользовались классическим восьмицветовым (сокращенным) вариантом теста Люшера (Скотт Я., 1966; Ромен А.С. и др., 1986; Джонс В.В., 1990; Авдеев В.В., 1992).
Оценка психофизиологического состояния здоровья и психодинамических свойств обследованных лиц
Для их оценки применяли следующие методики: определение конституционного психологического типа, определение уровня реактивной и личностной тревожности, определение многофакторной самооценки функционального состояния личности, исследование вегетативного тонуса.
Определение системных неспецифических механизмов адаптации
Для исследования состояния СНМА – системных неспецифических механизмов адаптации организма использовалась методика математического анализа сердечного ритма (МАСР) по алгоритму Р.М. Баевского (1984). Для реализации методики МАСР по Р. М. Баевскому применяли пакет программ
(Лапкин М.М., Маркин В.И., 1992).
По результатам обработки рассчитывался интегральный показатель активности регуляторных систем (ПАРС) в баллах, который отражает состояние СНМА (Баевский Р.М.,1984). Он позволяет дифференцировать различные степени напряжения регуляторных систем и оценивать адаптационные возможности организма (Баевский Р.М., 1984; Рябыкина Г.В. и др., 1996; Лапкин М.М. и др., 2008; Куликов Е.П. и др., 2010).
Определение общих неспецифических адаптационных реакций организма (ОНАРО) по способу Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой
Авторы развивая учение Г. Селье (1936-1979) об общем адаптационном синдроме установили, что сложные нейроэндокринные изменения, происходящие в организме при формировании каждой из реакций, получают отражение в морфологическом составе «белой крови». Это дало возможность проводить исследования состояния адаптационного синдрома и соответственно прогнозирование течения патологического процесса по лейкоцитарной формуле крови.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)
Я.Я. Кальф-Калиф (1941) предложил сформулировать на основании ранее применявшихся гематологических индексов формулу и назвал ее лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ). Формула построена с учетом ряда биологических предпосылок. Преимуществом ЛИИ является полнота охвата им клеточных элементов лейкоцитарной формулы, возможность перевода различных гемограмм в соизмеримые числовые величины. Чем выше ЛИИ, тем серьезнее должна оцениваться патология в организме. Снижение высоких цифр ЛИИ до нормы свидетельствует о ликвидации или обратном развитии заболевания.
Оценка вегетативного статуса
Для оценки вегетативного статуса использовались данные вариабельности сердечного ритма, такие как «ИН» - индекс напряжения регуляторных систем (Si – стресс-индекс, физиологическая интерпретация –централизация регуляторных систем), АМо - амплитуда моды (физиологическая интерпретация : активность симпатической регуляции), вегетативный индекс Кердо.
Вегетативный индекс Кердо свидетельствует о вегетативном тонусе в сердечно-сосудистой системе, но по нему можно судить о вегетативном тонусе в целом (Афанасенкова Т.Е., 2000).
При полном вегетативном равновесии (эутонии) в сердечно-сосудистой системе вегетативный индекс Кердо равен нулю. Если коэффициент положительный - преобладание симпатических влияний, если коэффициент отрицательный - преобладание парасимпатического тонуса.
Иммунологические методы.
Исследование клеточного и гуморального иммунитета проводилось у 40 больных, которые были разделены на 2 группы по 20 человек: контрольную и основную. Пациентам основной группы проводилась иммунокоррегирующая лазеротерапия в виде чрескожного облучения селезенки инфракрасным лазерным излучением. Кровь для исследования забиралась утром натощак в 8час. из кубитальной вены в две пробирки (8мл и 5мл) до операции и на момент выписки через 2-3 недели. Анализировались количественные показатели клеточного иммунитета (Т- и В-лимфоциты и их подклассы в абсолютном и процентном выражении), показатели фагоцитоза, количественные показатели гуморального иммунитета (иммуноглобулины А, М, G). Определение иммуноглобулинов производилось из сыворотки крови пациентов турбодиметрическим фотометрическим способом по оптической плотности с помощью аппарата ФП – 901 фирмы «LABSYSTEMS».
Статистическая обработка материала
Математическая обработка производилась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, что облегчало статистическую обработку материала.
Полученные результаты были обработаны вариационно-статистическим методом однофакторного дисперсионного анализа. При статистической обработке вычислялись средняя арифметическая величина, средняя взвешенная арифметическая величина сгруппированного ряда (М), средняя ошибка средней арифметической.
Данный метод математической статистики позволяет установить влияние основного фактора на вариацию изучаемого признака (Ефимова М.Р., 2004).
Также использовался метод определения достоверности различий при альтернативном варьировании (Ойвину И.А., 1959).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сопоставив данные литературы и результаты собственных исследований, мы подтвердили тот факт, что КРР является одной из наиболее актуальных проблем в современной хирургии и онкологии и имеет социальную и экономическую значимость. Количество больных год от года растет. Это подтверждают и данные, полученные нами из Рязанского областного клинического онкологического диспансера (РОКОД) за период нашей работы над данной проблемой (2001 - 2009 гг.) - по Рязанской области отмечается рост рака прямой кишки с 16,6 до 23,8 на 100 000 населения и рост рака ободочной кишки с 20,5 до 28,3 на 100 000 населения.
Несмотря на то, что КРР наиболее часто встречается у лиц старше 50лет, он может наблюдаться как в молодом возрасте, так и у лиц старше 75лет (Воробьев Г.И. и др., 1998).
В нашем исследовании самый молодой пациент был 25лет, до 40лет было 7 пациентов (1,7%). В возрасте старше 60лет было 67,9% больных. Средний возраст больных составил 63,7±9,8 года.
Проблема состоит не только в росте заболеваемости колоректальным раком, но и в неудовлетворительной диагностике заболевания. Вследствие этого период от первого обращения больного к врачу до постановки правильного диагноза, по данным литературы, нередко составляет 7-8 мес.
По данным нашего исследования за медицинской помощью в лечебные учреждения в первые 3 месяца от начала заболевания обратились лишь 41,5% пациентов. Основная же масса больных (58,5%) обратилась за медицинской помощью к врачу в сроки свыше 3 месяцев от начала заболевания, а 10,3% из них обратились за медицинской помощью в еще более поздние сроки - только после 12 месяцев с момента появления первых признаков рака.
На наш взгляд при первичной диагностике колоректального рака до проведения специальных методов исследования необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания. Патологические примеси в кале у больных отмечались более чем в половине случаев (56,6%). Наиболее часто это была кровь со сгустками (32,1%), кровь и слизь (23,5%) и слизь только в одном проценте случаев.
Анемия наблюдалась в 21,6% случаев, лейкоцитоз в периферической крови - у 19,4% пациентов. Наши исследования показали высокую чувствительность реакции СОЭ у больных с КРР, она была повышена в 75,7% случаев.
Больше половины больных - 235 человек (57,6%) поступали с осложнениями: с частичной кишечной непроходимостью было зарегистрировано 147 больных (36%), с анемией - 88 (21,6%). Несомненно, практические врачи должны иметь онкологическую настороженность и учитывать характер патологических изменений в кале и показателей периферической крови, особенно СОЭ.
Необходимо отметить высокий процент диагностики опухолей ободочной кишки с помощью чрескожного УЗИ исследования. К сожалению, речь идет о III - IV стадии заболевания, когда происходит утолщение стенки кишки за счет опухоли и выявляются характерные для злокачественного поражения изменение стенки кишки - снижение эхогенности (отек стенки кишки), утолщение ее стенки, деформация кишки, увеличение лимфоузлов по периферии, выпот в брюшную полость по периферии.
Диагностическая чувствительность (ДЧ) метода УЗИ и диагностическая специфичность (ДС) метода УЗИ, высчитывались по формулам: ДЧ=а / (а+с), в % и ДС=d / (d+b), в % (Реброва О.Ю., 2006), где а - совпадение заключений о наличии болезни (истинно-положительный результат), b – гипердиагностика (ложно - положительный результат), c – гипердиагностика (ложно-отрицательный результат), d -совпадение заключений об отсутствии болезней (истинно-отрицательный результат).
Для диагностики метастазов колоректального рака в печень составили: ДЧ -67,5%, ДС- 89,4%; для диагностики рака ободочной кишки III –IV стадии составили соответственно 53,6% и 89,7%.
Сведения о выявлении колоректального рака на территории Рязанской области (полученные нами из РОКОД с 2001 по 2009 гг) показали, что на фоне роста заболеваемости колоректальным раком имеется тенденция в уменьшении количества больных с III- IV стадией рака прямой и особенно ободочной кишки соответственно с 55,3% до 52,8% и с 68,2% до 51,7% соответственно. Это связано с улучшением диагностики заболевания, прежде всего за счет широкого использования колоноскопии и УЗИ органов брюшной полости.
По нашему мнению, преподавание колопроктологии и онкопроктологии студентам старших курсов на кафедрах факультетской хирургии и онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО Рязанского государственного медицинского университета (которое проводится с должным обеспечением студентов пособиями и методическими указаниями) играет в улучшении диагностики также огромную роль за счет повышения знаний и онкологической настороженности врачей.
Остается на одном уровне на протяжении многих лет неудовлетворительная 5-летняя выживаемость больных при РТК, это подтверждают и данные по Рязанской области, полученные нами из РОКОД: показатели 5-ти летней выживаемости больных раком прямой и ободочной кишки в Рязанской области на 2009 год составили соответственно 47,3% и 49,4%.
Отсюда исходит не только необходимость применения скрининговых методов для более ранней диагностики рака, но и поиск объективных методов оценки состояния больных КРР и применение новых методов лечения в комплексной терапии данной патологии.
В литературе давно обсуждается возможность объективной оценки функционального состояния больных колоректальным раком, поскольку заболевание характеризуется общими изменениями гомеостаза всего организма больного. Применяемая в работе методика математического анализа сердечного ритма показала себя как эффективный экспресс-метод оценки состояния неспецифических систем адаптации, а также оценки применяемых методов лечения – хирургического и хирургического в сочетании с лазеротерапией.
При анализе состояния системы общей адаптации больных колоректальным раком, мы убедились, что адаптационные возможности организма у больных находились в состоянии выраженного и резкого напряжения. На фоне проводимого оперативного лечения, даже у больных с III стадией заболевания, после хирургического удаления опухоли не происходило нормализации показателей общей неспецифической адаптации. Проведенные исследования свидетельствуют, что само оперативное лечение является мощнейшим агрессивным фактором, особенно у больных с IV стадией заболевания. В первые сутки после операции, у больных с III стадией заболевания ПАРС возрастал на 1,7баллов с состояния умеренного до выраженного функционального напряжения, а у больных с IV стадией на один балл, с выраженного функционального напряжения он приближался к резкому функциональному напряжению.
На 3 сутки после операции отмечается клиническое улучшение состояния больных и ПАРС снижался и был соответственно у больных III стадии и IV стадиями 4,4±1,4 и 5,2±1,4баллов, уменьшаясь до умеренного функционального напряжения у больных с III стадией и от перенапряжения к выраженному функциональному напряжению у больных с IV стадией.
Достоверно быстрее процесс адаптации проходил лишь у больных основной группы. У пациентов с III стадией рака до операции показатели ПАРС находились на уровне выраженного напряжения регуляторных систем организма и составили 4,7±1,6 баллов в основной группе и 4,7+1,5баллов в контрольной группе. На 21 сутки после операции у больных основной группы отмечалось статистически достоверное уменьшение показателя ПАРС до умеренного напряжения регуляторных систем - 3,2±1,3 баллов (Fфакт. =4,7, Fкрит.=1,7, р=0,047). Показатели ПАРС у больных в контрольной группе составляли 4,8±1,9баллов (Fфакт.=0,9, Fкрит. =3,9, р=0,39). Различие с основной группой на 21 сутки после операции статистически достоверно (Fфакт.=4,31,
F крит.=4,13, р=0,045) (рис.4).
Рис.4. Динамика ПАРС у больных с III стадией колоректального рака
Таким образом, больные основной группы выписывались в состоянии умеренного функционального напряжения регуляторных систем, в отличие от больных контрольной группы, которые выписывались с выраженным функциональным напряжением регуляторных систем организма.
Больной колоректальным раком находится в состоянии тяжелейшего стресса и дезадаптации психологического состояния, иммунной системы, нервной системы, показателей периферической крови. Следует отметить, что у больных, получавших одновременно лазерное облучение селезенки быстрее проходили процессы нормализации состояния регуляторных систем, вегетативного равновесия, показателей эндогенной интоксикации.
Таким образом, МАСР оказался эффективным не только для первичной оценки степени нарушений адаптационных систем организма, но и для прогнозирования результатов лечения.
Фактором во многом определяющим течение заболевания является изменение иммунологической реактивности организма. Многие исследователи указывают на два основных момента в изменении иммунного статуса при колоректальном раке. Первый – аутоиммунный механизм как одна из причин возникновения заболевания. В пользу его нами не выявлено факторов, свидетельствующих об этом. Уровень циркулирующих иммунных комплексов был повышенным только у 10% больных при поступлении.
Второй момент, и в нем большинство авторов сходятся, – возникновение вторичного иммунодефицита при колоректальном раке. Он возникает вследствие эндогенной раковой интоксикации, стимуляции нейроэндокринной системы с массивным выбросом соматотропного гормона, глюкокортикоидов, адреналина, угнетающих пролиферацию лимфоцитов. В формировании иммуносупрессии играют определенную роль и недостаточное поступление полноценных белков с пищей, токсическое угнетение функции печени, в том числе белково-синтезирующей, а также нарушения гемодинамического, метаболического и микроциркуляторного звеньев гомеостаза, особенно у больных с хронической обтурационной кишечной непроходимостью и хронической анемией, вследствие раковой опухоли. Осложненное течение колоректального рака хронической кишечной непроходимостью и анемией мы наблюдали у больных III и IV стадии в своих исследованиях у 57,6% больных.
В последнее время накапливается все большее количество данных для рассмотрения КРР в круге понятий иммунологии и использования иммуноориентированной терапии в комплексном лечении данной патологии.
По результатам собственных исследований мы убедились в наличии иммунодепрессии у больных колоректальным раком. Так выявлено снижение ниже нормы количества Т хелперов СД4 и отношения Т-хелперов к Т-супрессорам. Этот показатель составил 1,33 в контрольной группе и 1,35 в основной, при норме 1,5-2,0.
Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований изменения гуморального иммунитета, в частности уровня иммуноглобулинов, у больных колоректальным раком противоречивы. Нами не выявлено ни снижение, ни повышение иммуноглобулинов у больных при поступлении. Уровень содержания иммуноглобулинов А, М, G находился в пределах нормы.
Исследуя такие показатели фагоцитоза, как процент фагоцитоза, фагоцитарное число, количество активных фагоцитов, абсолютный фагоцитарный показатель и индекс завершенности фагоцитоза мы выявили снижение по сравнению с нормой у больных КРР процента фагоцитоза и индекса завершенности фагоцитоза.
Процент фагоцитоза при поступлении в контрольной и основной группах был ниже нормы и составлял 65,4+2,0 и 65,1+1,1 соответственно. На 21-е сутки после операции у больных контрольной группы он снизился до 49,2+2,4 (Fфакт. =8,9, Fкрит.=5,3, р=0,02), а у больных основной группы отмечалась тенденция повышения почти до нормы 71,4+1,0 (Fфакт.=1,58, Fкрит.=4,7, р=0,23). Различие процента фагоцитоза достоверно между группами на 21 сутки после операции (Fфакт.=20,99, Fкрит.=4,96, р=0,001) (рис.5).
Рис. 5. Показатель процента фагоцитоза у больных в группах исследования
Фагоцитарное число при поступлении в контрольной и основной группах составило 7,3+1,4 и 6,2+1,6 соответственно, что было несколько выше нормы у больных контрольной группы и несколько ниже нормы у больных основной группы, хотя различие статистически недостоверно. На 21-е сутки после оперативного лечения фагоцитарное число осталось практически на прежнем уровне и составило 7,2+0,7 (Fфакт.=0,004, Fкрит.=5,3, р=0,95) и 6,9+0,25 (Fфакт.=1,5, Fкрит.=4,7, р=0,24) соответственно в контрольной и основной группах.
При исследовании завершенности фагоцитоза были получены следующие результаты. Средние значения индекса завершенности фагоцитоза при поступлении в контрольной и основной группах были ниже нормальных значений для данного показателя и составили 0,69+0,005 и 0,79+0,008 соответственно. На 21-е сутки после оперативного лечения индекс завершенности фагоцитоза в обеих группах составил в среднем 0,65+0,01 (Fфакт.=0,36, Fкрит.=5,31, р=0,56) и 0,84+0,007 (Fфакт.=1,36, Fкрит.=4,5, р=0,26) соответственно в контрольной и основной группах, то есть был выше в основной группе. Различие между группами на 21 сутки после операции статистически достоверно (Fфакт.=13,2, Fкрит.=4,75, р=0,003) (рис.6.).
Рис. 6.Средние значения индекса завершенности фагоцитоза у больных в группах исследования
То есть, имеется положительное действие НИЛИ на такие показатели фагоцитоза, как фагоцитарное число и индекс завершенности фагоцитоза.
При анализе уровня естественных киллеров NK CD16, лишенных маркеров Т- и В-лимфоцитов было выявлено увеличение их абсолютного значения в основной группе с превышением уровня в контрольной группе к 21 -м суткам после оперативного лечения. Так среднее значение содержания NK CD16 при поступлении в контрольной и основной группах составили 158+16кл/мкл и 188+11кл/мкл соответственно, что соответствует норме. На 21-е сутки после операции уровень NK CD16 увеличивался в обеих группах и составил в контрольной группе 169+18кл/мкл (Fфакт.=0,1, Fкрит.=7,7, р=0,77) и в основной группе 261+15кл/мкл, причем повышение в основной группе было достоверно (Fфакт.=9,14, Fкрит.=4,96, Р=0,01). Различие достоверно также между группами и на 21 сутки после операции (Fфакт.=11,7, Fкрит.=5,6, р=0,01)
(рис. 7).Это представляет интерес, так как, несмотря, на противоречивость литературных данных, считается, что клетки NK CD16 играют значительную роль в противоопухолевом иммунитете.
Рис.7. Показатели среднего уровня NK CD16 у больных в группах исследования
Однако, мы, воздействуя на селезенку НИЛИ ожидали добиться ответа и со стороны гуморального звена. Как известно, селезенка, как вторичный лимфоидный орган, содержит в основном В-лимфоциты, ответственные за продукцию иммуноглобулинов разных классов. При воздействии лазерного излучения на селезенку мы наблюдали достоверное повышение содержания иммуноглобулинов только класса А, которое отмечалось к третьей неделе послеоперационного периода.
Средний уровень иммуноглобулинов А при поступлении в контрольной и основной группах составил 3,3+0,6г/л и 3,2+0,1г/л соответственно, что соответствует норме. На 21-е сутки после операции уровень иммуноглобулинов А составлял в контрольной группе 3,3+0,08г/л (Fфакт.=1,68, Fкрит.=5,31, р=0,23), а в основной группе повышался до 3,9+0,1г/л (Fфакт.=7,9, Fкрит.=4,7,р=0,01) (рис.8). Различие статистически достоверно между показателями основной и контрольной группами на 21 сутки после операции (Fфакт.=9,4, Fкрит.=4,96, р=0,01).
Рис. 8. Средний уровень иммуноглобулинов А у больных в группах
исследования
Механизм этого воздействия можно представить следующим образом. Лазерное излучение в инфракрасном диапазоне, действуя на клеточном уровне, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, увеличивает скорость синтеза белка, ферментов, повышает пролиферативную активность. Реализуя эти действия на В-лимфоцитах, расположенных в селезенке, НИЛИ стимулирует их пролиферативную и синтетическую активность и за счет улучшения микроциркуляции и расширения синусной системы селезенки как лимфоидного органа (о чем свидетельствуют ряд исследований) способствует выходу В-лимфоцитов из селезенки в кровяное русло для осуществления своей функции.
Однако, влияние лазерного излучения опосредуется и через регуляторные системы организма и поэтому его нельзя рассматривать как простое воздействие на клетки или органы-мишени. В своем исследовании мы доказали эффективность применения НИЛИ за счет улучшения показателей общей неспецифической адаптации пациентов. Это свидетельствует о том, что в механизме действия лазеров на организм определенную роль играет их неспецифическое раздражающее действие, приводящее к развитию адаптационного синдрома. В то же время, уже доказано, что изменения в иммунной системе напрямую зависят от стрессорного воздействия на организм. Еще Г. Селье (1960) указывал на реакцию в первой фазе стресса тимуса, лимфатических узлов и селезенки. Из этого следует, что равновесие в иммунной системе связано с равновесием в системе общей адаптации.
Более того, что крайне важно, у больных с раком прямой и ободочной кишки III стадии, получающих лазеротерапию получена статистически достоверная более высокая отдаленная 5-ти летняя выживаемость.
У больных контрольной группы выживаемость составила: до года – 86,5%, до 3 лет -62,2%, свыше 5-ти лет - 54%. У больных с раком прямой кишки III стадии основной группы выживаемость после операции составила: до года 100%, до 3 лет -81,8%, свыше 5ти лет -77,3%. (р<0,05) (рис.9).
Средняя продолжительность жизни у больных контрольной группы после операции составила 57,5+29,1месяца, медиана выживаемости 67месяцев. У больных основной группы она составила 65,8+21,7месяцев, медиана выживаемости 72,3месяца. Таким образом медиана выживаемости была выше на 5,3месяца у пациентов получавших лазерное облучение в комплексной терапии.
Рис. 9. Выживаемость больных раком прямой кишки III стадии( в процентах
У больных контрольной группы с раком ободочной кишки III стадии выживаемость после операции составила до года – 80%, до 3 лет -56%, свыше 5-ти лет - 50%. У больных с раком ободочной кишки III стадии основной группы выживаемость после операции до года составила 95%, до 3 лет -80%, свыше 5-ти лет -75% (р<0,05) (рис.10).
Рис.10. Выживаемость больных раком ободочной кишки III стадии (в процентах)
У больных контрольной группы средняя продолжительность жизни после операции составила 52,9+29,1месяцев. Медиана выживаемости 57,5месяцев. У больных основной группы средняя продолжительность жизни после операции составила 57,5+29,1месяца, медиана выживаемости 67месяцев. Таким образом медиана выживаемости у пациентов получавших лазеротерапию в комплексном хирургическом лечении была выше на 11,5месяцев.
Выживаемость больных с КРР IV стадии была не высокой и составляла менее года. У больных контрольной группы с раком прямой кишки IV стадии средняя продолжительность жизни после операции составляла 9,7+5,5 месяцев, в основной группе - 7,9+4,7месяцев (р>0,05). Медиана выживаемости составила 7 месяцев в обеих группах.
У больных в контрольной группе с раком ободочной кишки IV стадии продолжительность жизни составила 6,6+3,7месяцев, у пациентов основной группы - 7,3+5,5месяцев (р>0,05). Медиана выживаемости составила соответственно 4 и 6месяцев.
На наш взгляд, это возможно связано с глубокими изменениями в организме у больных с IV стадией заболевания.
Данные исследования непосредственных и особенно отдаленных результатов хирургического лечения больных колоректальным раком с применением методики лазеротерапии, позволяют нам утверждать о целесообразности ее применения у больных с III стадией заболевания.
Тяжесть общего состояния больных колоректальным раком подтверждают и исследования показателей периферической крови, таких как, СОЭ, ИГ, ЛИИ, количество лейкоцитов периферической крови. Повышенное СОЭ наблюдалось у 75,7% больных, а лейкоцитоз периферической крови почти у пятой части больных (19,4%).
Анализируя данные ИГ, мы ни у одного больного не наблюдали реакции переактивации, которая прогностически является благоприятной для выздоровления.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)
До операции ЛИИ у больных составил 2,2 ед, то есть превышал норму почти в 2,5 раза, что свидетельствует о тяжести происходящих нарушений в организме. Нами не отмечено статистически значимой разницы ЛИИ у пациентов с III и IV стадиями рака.
На 21 сутки после хирургического удаления опухоли в основной группе у больных с III стадией рака наблюдалось статистически достоверное снижение ЛИИ почти до нормы -1,2ед, в отличие от больных контрольной группы, где он оставался на прежнем уровне - 2,3ед. Различия показателей между группами статистически достоверны (Fфакт.=5,4, Fкрит.=4,2, р=0,04). (рис.11).
Рис.11. Динамика ЛИИ у больных (в единицах)
Необходимо отметить нормализующее влияние лазерного излучения у больных с III стадией колоректального рака на показатели лейкоцитов периферической крови. У больных основной группы на 14 сутки после операции отмечалось нормальное количество лейкоцитов периферической крови 6,8х109, а у больных не получавших лазеротерапию был лейкоцитоз 9,1х109 (различие статистически достоверно Fфакт.=4,4, Fкрит.=4,0, р=0,04).
Исследуя изменения системы общей неспецифической адаптации и иммунной системы, а также показателей периферической крови и психологического состояния больных с их высокой стрессовостью, мы приходим к выводу, что все эти составляющие находятся в тесной взаимосвязи и являются механизмами одной общей системы регуляции функций организма. Следовательно, для воздействия на один механизм с целью коррекции необходим комплексный подход, даже системный с учетом знания глубинных причинно-следственных связей в регуляции тех или иных функций организма.
Очевидно, что соотношение значимости наследственности, нервного фактора, роль вегетативной нервной системы и адаптационного синдрома в развитии КРР в научной литературе отражены недостаточно подробно. Личностные особенности больных генетически детерминированы и могут быть отнесены к факторам, предрасполагающим практически к любому заболеванию.
По нашим данным, колоректальным раком чаще болеют меланхолики (38,8%). Реже страдают флегматики (28,1%) и значительно реже холерики (10,1%) и особенно редко сангвиники (7,9%). Неопределённые психологические конституциональные типы встречались в нашем исследовании у 15,1% больных.
На наш взгляд, достаточно высокий процент флегматиков - лиц с сильным типом нервной системы - среди болеющих раком толстой кишки, связано с их «переживаниями в себе». У флегматика нет выплеска накопившихся, как положительных и особенно отрицательных эмоций наружу, что легко происходит у холериков или сангвиников. Это приводит к перенапряжению деятельности коры мозга и истощению её клеток и в конечном итоге наступает ослабление тормозящего действия коры на подкорковые центры и изменяется тонус симпатической и парасимпатической систем, то есть по видимому развиваются дальнейшие нарушения в организме, как у меланхоликов.
Отсюда представляется важность ведения человеком здорового образа жизни для «приобретения» и преобладания положительных эмоций и «гашения» отрицательных эмоций. Это возможно через занятия физической культурой, спортом, туризмом, рыбалкой, грибной охотой и другими видами «хобби» и т.п.
У женщин отмечается высокая личностная тревожность, у мужчин - умеренная, пограничная с высокой. В беседе с врачом мужчины чувствуют себя спокойнее, чем женщины. Ситуативная тревожность у женщин статистически до операции выше, чем у мужчин и находится в обеих группах на среднем уровне. После операции изменилось отношение больных к себе и показатели ситуативной тревожности достоверно снизились. У женщин она осталась на среднем уровне, а у мужчин перешла на низкий (рис.12).
Рис.12. Реактивная тревожность у мужчин и женщин до и
после операции
Результаты анкетирования личностной тревожности по Дж. Тэйлор также показали о более высокой тревожности женщин. У мужчин до операции отмечался средний уровень тревоги с тенденцией к высокому и составлял 16,7балла, у женщин был высокий уровень тревоги - 25,1баллов (статистически различие достоверно Fфакт.=20,6, Fкрит.=3,9, p<0,05). В послеоперационном периоде состояние тревоги существенно не менялось и она оставалась на прежнем уровне и составила у мужчин 16,2балла, у женщин 25,5балла (различие статистически достоверно между мужчинами и женщинами).
По данным нашего исследования у трети больных был в анамнезе психогенный фактор в форме тяжелой болезни родственников, который отрицательно повлиял на их состояние здоровья. Необходимо отметить наличие повышенной тревожности у больных с КРР, причем уровень самооценочной (личностной) тревожности превышал уровень ситуативной (реактивной) тревожности.
Исследование динамики психофизиологического функционального состояния больных на этапе стационарного лечения по результатам теста САН свидетельствует о достоверных различиях у женщин и у мужчин самооценки самочувствия и настроения. У женщин самочувствие и настроение хуже, чем у мужчин, как до операции, так и после нее. На наш взгляд это связано с более высокой тревожностью женщин и повышенной самокритичностью, что сдерживает у них динамику психофизиологического функционального состояния в дооперационном и послеоперационном периодах. Более выраженную самокритичность у женщин, чем у мужчин в отношении своего состояния подтверждают и данные анкеты Дембо - Рубинштейн, согласно которой самооценка здоровья и счастья у женщин изначально и после операции ниже, чем у мужчин.
Оценка существующих у пациентов актуальных проблем с помощью теста Люшера подтверждают, что у них имеют место психологическая дезадаптация, тревога и стресс. Выявлены достоверные различия в мотивационной сфере женщин и мужчин как до операции, так и после нее, что важно для проведения психотерапии.
Максимально подавляемой потребностью почти у половины больных является потребность «в удовлетворенности и привязанности». Это свидетельствует о потребности в теплых межличностных отношениях, чувстве общности, зависимости от объекта глубокой привязанности, беспокойной неудовлетворенности существующей ситуацией, внешне направленной мотивации.
Это положение подтверждают и результаты стандартизированного диагностического интервью «Индивидуальные представления о здоровье». На вопрос, какие факторы влияют на здоровье по степени значимости, подавляющее большинство больных ответили: 1) семья; 2) материальное положение; 3) характер; 4) интересное дело.
То есть, наиболее важным для сохранения здоровья является прежде всего семья, которую больные поставили на первое место и которая сохраняет теплые межличностные отношения и чувство общности. Семья является защитой, своеобразной «крепостью» для этих больных.
Потребность «смотреть вперед и надеяться» подавляется у четверти больных (отвержение желтого цвета), что свидетельствует о подавлении потребности смотреть вперед, об отсутствии планов на будущее, сомнениях в изменении ситуации к лучшему.
Следует отметить значительное различие в восприятии основных цветов у женщин и у мужчин. До операции уровень отвержения желтого цвета у женщин более выражен (на 8%), чем у мужчин (р<0,05), но после операции уровень отвержения стал почти равным и составил соответственно 26,3% и 24,7% (рис.13, 14). Это свидетельствует о более выраженном подавлении потребности у женщин «смотреть вперед и надеяться» до операции.
Одинаковое отвержение красного цвета до операции 13% у женщин и 13,6% у мужчин резко уменьшилось после операции у мужчин и составило 3,9% (разница статистически достоверна р<0,05), при сохранении отвержения у женщин на прежнем уровне -10,5%. Более высокий процент отвержения красного цвета свидетельствует о большем перенапряжении, чувстве загнанности, возможности «нервного истощения», сексуальных неврозов, вспышек гнева, расстройств сердечной деятельности.
Рис.13. Структура отвергаемых цветов у женщин и мужчин до операции (в процентах)
Рис.14.Структура отвергаемых цветов у мужчин и женщин после операции (в процентах)
У женщин после операции в сравнение с мужчинами больше отвержения красного цвета, что свидетельствует о большем перенапряжении, чувстве загнанности, возможности «нервного истощения», сексуальных неврозов, вспышек гнева, расстройств сердечной деятельности.
Женщины значительно тревожнее, чем мужчины. Интенсивность тревоги и компенсации! (тревожность) у них в 1,4 раза выше, чем у мужчин. Они более критичны в самооценке своего здоровья, самооценка здоровья у них меньше, чем у мужчин.
Компенсация у мужчин и у женщин до и после операции была различной. Почти у 60% мужчин до операции компенсация была в основном за счет зеленого и красного цветов (35,1% и 23,4%), а за счет не основных цветов
у 22,1%. У женщин - за счет зеленого цвета компенсация была у 17,5%, красного лишь у 8,7%, а компенсация не основными цветами (преимущественно коричневым) была очень высокой у 49,3%. (различия между женщинами и мужчинами статистически достоверные p<0,05). Это свидетельствует о большем волевом напряжении и более высоком уровне самооценки своего состояния у мужчин до операции.
У мужчин после операции резко снизилась компенсация за счет зеленого цвета и резко увеличилась компенсация за счет красного цвета. У женщин было небольшое снижение компенсации за счет зеленого цвета и небольшое ее повышение за счет красного цвета. Колебания компенсации за счет желтого цвета были статистически недостоверны и примерно одинаковы от 6,5 до 8,9%. Присутствие коричневого, серого, черного цветов в начале цветового ряда у женщин осталось на прежнем уровне (48,7%), а у мужчин наблюдалось у 18% больных (различие между женщинами и мужчинами статистически достоверное) (рис.15).
Рис.15. Компенсация не основными цветами у мужчин и женщин до
и после операции
Значительно высокий процент присутствия коричневого, серого, черного цветов в начале цветового ряда преимущественно у женщин свидетельствует о негативном отношение их к жизни в данной сложившейся ситуации, что также свидетельствует о высоком уровне тревоги. У женщин более выражено негативное отношение к жизни, что также свидетельствует о высоком уровне тревоги. Негативное отношение наблюдается почти у половины женщин (44,9% до операции и 48,7% после операции), у мужчин соответственно (24,1% и 18%).
Почти у половины больных (46,1%) по данным теста Люшера отмечается неустойчивость вегетативной нервной системы, что подтверждает наличие серьезных нарушений здоровья.
Необходимо отметить наличие корреляции оценки тревожности и самооценки больных тестом Люшера и анкетированием по Дж. Тэйлор и методикой Дембо - Рубинштейн.
Учитывая полученные нами результаты о том, что больной колоректальным раком находится в состоянии тяжелейшего стресса и дезадаптации психологического состояния, мы в своей практике используем внушение пациентам мысли только с позитивной окраской существующего мира и ситуации (аффирмации), что усиливает силу воли больных. Приводим некоторые применяемые нами аффирмации: у меня сильная воля, я должен перебороть свою болезнь, я владею собой и влияю на сложившиеся обстоятельства, я все довожу до логичного конца и т.п.
Исследование вегетативного баланса показало выраженное преобладание у больных симпатической нервной системы над парасимпатической. Отмечались высокие цифры показателей ИН, АМо. Причем преобладание сохранялось и после операции на момент выписки больного (14-21 сутки после оперативного вмешательства). Показатели вегетативного индекса Кердо подтвердили наличие симпатикотонии у 58,9% пациентов до операции. После операции возрастает число лиц с симпатикотонией до 80,3%, в основном за счет женщин (рис.16).
Наличие симпатикотонии подтверждает тревожность и стрессовость больных с КРР. В наших исследованиях мы не наблюдали ни одного больного с равновесием симпатической и парасимпатической систем (состояние эутонии).
Риc.16. Динамика индекса Кердо
Согласно интервью «Индивидуальные представления о здоровье» 44,3% пациентов считали себя больными; 32,8% пациентов - скорее больными, чем здоровыми; 22,9% - в целом здоровыми. На вопрос, какие факторы влияют на здоровье по степени значимости, больные ответили: 1) семья 52,9%), 2) характер 25,7%, 3) материальное положение 15,7%, 4) интересное дело 5,4%.
Тест самооценки Дембо – Рубинштейн: самооценка здоровья - свое здоровье оценили ниже среднего 64,2%, как среднее 32,9%, выше среднего лишь 2,9% больных. В процессе беседы, как мужчины, так и женщины в подавляющем большинстве связывали здоровье с отсутствием психической и физической беспомощности.
Самооценка счастья - свое счастье оценили ниже середины 48,6% больных, как среднее 34,3%, выше среднего 17,1% больных. В процессе беседы, как мужчины, так и женщины в подавляющем большинстве связывали счастье с наличием личного здоровья и благополучия в семье. В то же время, несмотря на тяжесть заболевания большинство больных (59,8%) ориентировано на потребность в теплых межличностных отношениях, зависимость от объекта глубокой привязанности (отвержение синего цвета).
Проведенные исследования подтверждают и то, что выведение колостомы является калечащей операцией. У стомированных больных отмечается не совсем удовлетворительная адаптация организма с мобилизацией защитных сил организма. Об этом свидетельствует умеренное, пограничное с выраженным функциональное напряжение системных неспецифических механизмов адаптации (ПАРС =4,3 баллов, при норме 0-1 баллов). Более чем у 4/5 больных (84,1%) отмечается подавление основных потребностей, а почти у пятой части (18,7%) отмечается подавление потребности смотреть вперед и есть сомнения в изменении ситуации к лучшему.
Это говорит о настоятельном требовании уменьшении количества стомирующих операций у больных с КРР. Уменьшение числа пациентов с колостомами видится в проведении диспансеризации населения, своевременной диагностике рака на ранних стадиях болезни, внедрением в практику современных сшивающих аппаратов и высокоэффективных безопасных методов гемостаза, разработкой новых методов операций и т.д.
Нами у большинства больных с КРР (262 пациента - 64,2%) выполнены радикальные операции. Резектабельность при раке прямой кишки составила 64,4%, при раке ободочной кишки - 64%. У большинства больных (60,3%) с раком прямой кишки III стадии выполнены радикальные органосохраняющие операции. Это стало возможным благодаря применению современных сшивающих аппаратов (CEEA, CDH, Contour, TA и т. п.), новых методик гемостаза, в частности использование аппарата Liga Sure.
В нашем исследовании послеоперационная летальность составила – один процент, процент гнойных осложнений - 0,49. На 225 операций с кишечными анастомозами отмечено 4 случая несостоятельности анастомоза -1,78%.
Эти данные подтверждают целесообразность лечения и проведения операций больным с КРР в условиях специализированных отделений, занимающихся данной проблемой. Необходимо также широкое внедрение в клиническую практику современных сшивающих аппаратов и новых методик гемостаза, а также антибиотикопрофилактику гнойных осложнений и профилактику ТЭЛА.
При операциях на толстой кишке, для оптимизации их выполнения, мы используем апробированные нами особенности их проведения (на которые получены рационализаторские предложения), это способ пересечения прямой кишки перед хирургическим выделением ее для обеспечения более широкого доступа к ней (рац. предл. №1308); способ подшивания стомированной кишки не только к коже, но и к брюшине для профилактики парастомических грыж (рац. предл. №1309); способ двухэтапного вскрытия просвета стомированной кишки (рац. предл. №1307), способ выведения временной петлевой стомы для облегчения последующего закрытия ее (рац. предл. №1311, способ прокола брюшной стенки для постановки страхового дренажа (рац. предл. №1310 ).
Полученные нами данные подтверждают, что КРР является системным заболеванием. У больных отмечается нарушение системных неспецифических механизмов адаптации, психологическая и вегетативная дезадаптация, стресс, повышенная тревожность, которые являются одной из причин нарушения гомеостаза, приводящей к запуску возможных вторичных звеньев патогенеза рака – психовегетативному дисбалансу, нарушениям иммунологической резистентности.
Следовательно, для воздействия на один механизм с целью коррекции, необходим комплексный, системный подход с учетом знания причинно-следственных связей в регуляции функций организма. При лечении больных КРР помимо хирургического лечения, необходимо восстановление психического и вегетативного равновесия, иммунорезистентности.
При всей запутанности и неясности этиологии и патогенеза КРР можно выделить два важных для риска развития заболевания звена.
Первое - наследственная или врождённая предрасположенность. Под этим подразумевается совокупность психологических (низкая резистентность, высокие нейротизм, тревожность), вегетативных (дистония в сочетании с общей лабильностью симпатического тонуса), иммунологических особенностей. Для их реализации необходимо дополнительное влияние соответствующих экзогенных (средовых) и эндогенных (гомеостаз) факторов.
Второе - риском развития рака является приобретенная вегетативная дистония, как состояние вследствие последствий дезадаптации, сформированная под влиянием экстремальных экзо - или эндогенных причин, особенно на фоне хронического негативного эмоционального влияния, приводящего к стрессу. Причем психологическая дезадаптация и вегетативный дисбаланс, сохраняются даже после резекции опухоли.
Без сомнения применяемые лечебные мероприятия у больных КРР должны быть направлены на устранение многих звеньев заболевания: конечно, прежде всего это хирургическое лечение с удалением опухоли, но оно должно проводиться в комплексе с восстановлением психического равновесия, вегетативного баланса, иммунологической резистентности. Умение справляться с эмоциональным стрессом рассматривается в некотором роде как профилактика онкологических заболеваний (Блинов Н.Н., Чулкова В.А., 1996).
В связи с этим наши исследования показали особую важность семьи в сохранении здоровья. Роль семьи стоит на первом месте, а материальное положение, характер, интересная работа на последующих. Очевидно, что профилактика развития рака или его рецидива должна учитывать эту особенность, так же как и ведение здорового образа жизни.
Все это настоятельно требует в обществе четкой ориентации нации на здоровый образ жизни и нормальные семейные отношения. Конкретно к медицинскому персоналу это требование широкого применения психотерапевтических методик в своей работе. На наш взгляд, и это подтверждают проведенные нами исследования, в лечении больных КРР должны участвовать также психотерапевт или клинический психолог.
ВЫВОДЫ
- Общая заболеваемость колоректальным раком имеет тенденцию к росту. Это, в частности, подтверждается ростом распространённости заболевания в Рязанской области с 2001 по 2009 гг: рака прямой кишки с 16,6 до 23,8случаев на 100 000 населения и, особенно, рака ободочной кишки с 20,5 до 28,3случаев на 100 000 населения. В то же время уровень запущенных форм колоректального рака в Рязанской области имеет четкую тенденцию к уменьшению: количество больных с III и IV стадиями рака прямой и особенно ободочной кишки снизилось соответственно с 55,3% до 52,8% и с 68,2% до51,7%.
- У больных колоректальным раком до и после хирургического лечения установлена психологическая дезадаптация, стресс, нарушение системных неспецифических механизмов адаптации, повышенная тревожность, иммуносупрессия, которые являются одной из причин нарушения гомеостаза и приводящей к запуску возможных вторичных звеньев патогенеза – вегетативному дисбалансу, нарушениям иммунологической резистентности.
3. Низкоинтенсивное лазерное излучение положительно влияет на состояние общей неспецифической адаптации больных колоректальным раком, показатели фагоцитоза и гуморального иммунитета, на сроки нормализации лабораторных показателей, а также увеличения годичной, 3-х и 5-летней выживаемости у больных раком прямой и ободочной кишки III стадии.
4. Методика оценки состояния общей неспецифической адаптации с помощью анализа математического анализа сердечного ритма может быть использована для прогнозирования течения заболевания и оценки результатов лечения колоректального рака.
5. У больных колоректальным раком имеют место психологическая дезадаптация, тревога и стресс, как у мужчин, так и у женщин в разной степени выраженности.
6. Женщины значительно тревожнее и самокритичнее в оценке своего состояния, чем мужчины. Выявлены достоверные различия в мотивационной сфере женщин и мужчин как до операции, так и после нее, что важно для проведения психотерапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использовать метод математического анализа сердечного ритма для оценки тяжести состояния больного колоректальным раком и эффективности хирургического лечения.
2. При лечении больных колоректальным раком помимо хирургического пособия, необходимо воздействовать на устранение многих звеньев ухудшающих течение заболевания: восстановление психического равновесия, вегетативного баланса, восстановление иммунорезистентности.
3. У больных колоректальным раком IIIстадии при хирургическом лечении с целью улучшения функционального состояния, уменьшения степени иммунодепрессии и для повышения сроков отдаленной выживаемости рекомендуется чрескожное облучение селезенки низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне. Курс лечения составляет 10сеансов, из них 5 в дооперационном периоде и 5 сеансов в раннем послеоперационном периоде. Мощность излучения 4ВТ на сеанс, частота 80Гц, продолжительность одного сеанса облучения 5 минут.
4. Женщины значительно тревожнее и самокритичнее в оценке своего состояния, чем мужчины. После операции, вследствие перенапряжения, ощущения чувства «загнанности», у них могут быть «нервное истощение», сексуальные неврозы, вспышки гнева, расстройства сердечной деятельности. Наиболее важной для сохранения здоровья является, прежде всего, семья, в которой сохраняются теплые межличностные отношения и чувство общности. Семья своеобразная «крепость» для больных колоректальным раком.
5. Для определения лечебной тактики по коррекции психологических нарушений у больных колоректальным раком необходимо проводить обследование личности с использованием теста Люшера. Для оценки эффективности лечения необходимо использовать тест САН.
6. Больным колоректальным раком, учитывая психологические нарушения, следует обеспечить консультативную помощь психотерапевта или клинического психолога. Необходимо введение в штат больниц и Стома – Центров, занимающихся лечением и реабилитацией больных с колоректальным раком, должности психотерапевта или клинического психолога.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. К поздней диагностике рака прямой кишки // Актуальные вопросы здоровья населения на рубеже XXI века.- Рязань: РязГМУ, 1996.- С.158-159. – (Соавт.: А.Т. Хубезов, Г.М. Титов, А.В. Подъяблонский, И.А. Подъяблонская).
- Лечение обтурационной кишечной непроходимости // Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций: материалы межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию онкослужбы Ряз.обл.- Рязань, 1996.- С.123-125. - (Соавт.: Г.М. Титов, А.Т. Хубезов, А.В. Подъяблонский, В.И. Потапов).
- Оценка ручного и компрессионного швов при передних резекциях прямой кишки // Специализированная медицинская помощь / под ред. проф. А.С. Старикова.- Рязань, 1996. – Вып.2.- С.55-57. - (Совм. с.: А.В. Подъяблонский, А.Т. Хубезов, Б.Я. Гаусман, Г.М. Титов, Г.И. Лысенко, В.И. Потапов).
- Состояние диагностики рака ободочной кишки // Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций: материалы межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию онкослужбы Ряз.обл.- Рязань, 1996.-С.104-105. - (Соавт.: Г.М. Титов, А.Т. Хубезов, А.В. Подъяблонский, В.И. Потапов, Г.И. Лысенко, А.И. Левушкина).
- Диагностика рака толстой кишки // Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения: межвуз. сб. науч. тр.- Рязань, 1997.-С.135-136. – (Соавт.: А.Т. Хубезов, А. В. Подъяблонский, И.А. Подъяблонская, П.В. Серебрянский).
- Ультразвуковая диагностика опухолей толстой кишки // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр.- Рязань: РязГМУ, 2000.- С.137. - (Соавт.: А.Н. Спирков, Г.М. Титов, Н.В.Супрунова, Т.Е. Гордеева).
- Ультразвуковая диагностика рака ободочной кишки и метастазов колоректального рака в печень // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. 5-й Всерос. конф. с Междунар. участием (Ростов н/Д., 10-12 октября 2001 г.).- Ростов н /Д., 2001.- С.211-212. – (Соавт.: С.Н. Трушин, А.Н. Спирков, Н.В. Супрунова).
- Исследование психоэмоциональной сферы у больных с запущенным колоректальным раком // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. тр. - Рязань: ОКБ, 2002. – Вып.3.- С.-51-52. –(Соавт.: Н.В. Яковлева, С.Н. Трушин, Г.М. Титов, А.Ю. Дудко, Э.Р. Исмагилова, А.В. Подъяблонский, А.И. Левушкина).
- Колопроктологической службе 20 лет в областной клинической больнице // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. тр. - Рязань: ОКБ, 2002 – Вып. 3.- С.72 -73. – (Совм.с.: Г.М. Титов, А.И. Левушкина, В.И. Потапов, А. Т. Хубезов, С. Н. Трушин).
- Состояние адаптационных механизмов у больных колоректальным раком 4 стадии // Хирургия на пороге 21 века / под ред. проф. В.Г. Аристархова.- Рязань: РязГМУ, 2002.-С.236-237. – (Соавт.: С.Н. Трушин, В.А. Жаднов, Г.М. Титов, В.Л. Спичкина, Е.А. Шечкова, А.В. Подъяблонский).
- Колопроктология.: учебное пособие. –Рязань.: РГМУ, 2003.-228с.
- Состояние адаптационных механизмов у больных c кишечной непроходимостью опухолевого генеза // Актуальные проблемы современной хирургии: Междунар. хирургический конгр.: тр. конгр. (Москва, 22-25 февраля 2003 г.).- М.,2003.- С.127. - (Соавт.: С.Н. Трушин, В.А. Жаднов, Г.М. Титов, Е.А. Шечкова).
- Состояние адаптационных механизмов у больных с колоректальным раком 3-4 стадии //Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с Междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.И. Котельникова, Б.Н. Жукова.- Самара: ГП »Перспектива»; СамГУ,2003. –С.294-295. – (Соавт.: С.Н. Трушин, Г.М. Титов, А.В. Подъяблонский).
- Колопроктология: учебное пособие. - М.: Медпрактика – М., 2004. -224с.
- Адаптационные возможности у больных колоректальным раком 3-4 стадии // Актуальные проблемы колопроктологии: науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М., 2005.- С.289-290.
- Актуальная проблема у стомированных больных раком прямой кишки // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 60 летию онкослужбы в Рязанской области / под ред. проф. Е.П. Куликова. – Рязань: Узорочье, 2006.- С.214-215.- (Соавт.: Н.В. Яковлева, С.Н. Трушин, А.В. Перемышленко).
- Использование фортранса для подготовки толстой кишки к ирригоскопии //Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегиональный сб. научн. тр., посвященных 60 летию онкослужбы в Рязанской области/под ред. проф. Куликова Е.П.- Рязань. Узорочье, 2006.- С.134-135.- (Совм.с.: Е.А. Крылова, Л. В. Гокова, Е.В. Афтаева, Е.А. Стрельникова, Т.Е. Гордеева, Г.М. Титов).
- Использование лактулозы (дюфалака) для подготовки толстой кишки к ректороманоскопии // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. В.А. Соколова. – Рязань, 2006. - С.211-212. - (Соавт.: С.Н. Трушин, Е.А. Крылова, А.В. Подъяблонский, Р.В. Луканин).
- Применение дюфалака для подготовки больных к ирригоскопии. // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. В.А. Соколова. – Рязань, 2006. - С184-185. - (Совм. с.:Е.А. Крылова, Е.В. Афтаева, Г.И. Лысенко).
- Руководство по колопроктологии: учебное пособие для системы послевузовского образования врачей. – Рязань: РязГМУ, 2007. -348 с.
- Цветовой тест Люшера у больных колоректальным раком 3-4 стадии // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. В.А. Соколова. – Рязань, 2008.- С. 378- 381. - (Соавт.: Н.В. Яковлева).
- Психический статус больных колоректальным раком // Врач. -2009. - №7.- С. 80-81.- (Соавт.: Н.В. Яковлева. С.Н. Трушин).
- Психодиагностическая характеристика состояния больных колоректальным раком 3-4 стадии заболевания на этапе стационарного лечения // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2009. -№4. -С. 108-113.- (Совм: с Н.В. Яковлева, С.Н. Трушин).
- Адаптационные возможности организма у больных колоректальным раком на этапе стационарного лечения // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2010.-№3.- С. 75- 77. - (Соавт.: Е.П. Куликов, С.Н. Трушин).
- Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения у больных колоректальным раком 3 стадии заболевания на показатели иммунитета и выживаемость после оперативного лечения // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2010. -№3. - С. 131-134.
- Вопросы диагностики и результаты лечения колоректального рака стандартными операциями // Колопроктология. - 2010. -№ 1 (31). - С. 37-39. – (Соавт.: С.Н. Трушин, А.Ю. Огорельцев, Г.М. Титов).
- Гендерные различия психического статуса у больных колоректальным раком // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2010. - №4. - С. 60-62. – (Соавт.: Е.П.Куликов, С.Н. Трушин).
- Исследование некоторых аспектов психического статуса больных колоректальным раком // Рос. медико-биол. вестн. им.и акад. И.П. Павлова. - 2010. - №1.- С. 119-123.- (Соавт.: Н.В. Яковлева, С.Н. Трушин)
- Иммунологические показатели у больных колоректальным раком на этапе стационарного лечения // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2011. - №4. С. 116-119.-(Соавт.:.И.Д. Бубликов).
- Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургии и онкологии // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2011.- №4. – C.56-58 – ( Соавт.: Е.П. Куликов, С.Н. Трушин).
- К технике операций при раке прямой кишки // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 80 -летию со дня рождения профессора Н.М. Епишина.- Рязань: РязГМУ, 2011.- С.51-53.
- К технике выведения колостом // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 80 -летию со дня рождения профессора Н.М. Епишина.- Рязань: РязГМУ, 2011.- С.49-51.
- Колоректальный рак как системное заболевание // Врач. - 2011. - №11. – C. 70-71.
- Применение инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении больных колоректальным раком // Вестн. новых мед. технологий. - 2011. - № 4.- C. 226-228.
- Психовегетативный статус больных колоректальным раком // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2011. - №3. - С.64-66.
- Психологические аспекты у больных раком прямой кишки с колостомами // Колопроктология. - 2011. -№ 3 (37). - С. 24-26. – (Соавт.: С.Н. Трушин, Е.П. Куликов, А.Ю. Огорельцев).
- Различные подходы к лечению больных распространенным раком толстой кишки // Онкохирургия.- 2011.- №5.- C. 28-31.-(Совм. с.: Е.П. Куликов, И.Д. Бубликов, Е.Ю. Головкин).
- Результаты хирургического лечения рака толстой кишки по данным специализированного отделения //В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 80 -летию со дня рождения профессора Н.М. Епишина.- Рязань: РязГМУ, 2011.- С.53-54.- (Соавт.: С.Н. Трушин, Е.П. Куликов, А.Ю. Огорельцев).
- Стресс у онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2011. -№3.- С. 59-62.
