Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии
На правах рукописи
Артемкин Эдуард Николаевич
Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений
после различных видов холецистэктомии
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Соколов Алексей Анатольевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Баранов Григорий Александрович
Доктор медицинских наук, профессор Филимонов Михаил Иванович
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Защита состоится «7» июня 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «30» апреля 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
Общая характеристика работы.
Актуальность исследования
Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) остается высокой как среди лиц пожилого и старческого возраста, так и молодых пациентов. В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет, в зависимости от региона от 5% до 20% взрослого населения (Дадвани С.А. с соавт., 2000; Филимонов М.И., 2001; Бурков С.Г., 2004; Ветшев П.С., 2005; Савельев В.С., Петухов В.А., 2009).
Холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн. таких вмешательств (Basso L. et al., 1992). В Москве проводится до 7 000 операций в год на 100 000 населения, а в целом по России ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению (Лазебник Л.Б. с соавт., 2004).
К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холе-цистэктомии добавились лапароскопические варианты выполнения данного вмешательства и малотравматичные операции из мини-лапаротомного доступа.
Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполненное в различных модификациях, и большой опыт данных вмешательств, результаты этого лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высоким количеством послеоперационных осложнений (1,5-35%) и летальности (1,1-5,4%) (Галлингер Ю.И. c соавт., 1993; Брехов Е.И.с соавт., 1995; Дадаев Р.М., 2000; Bergman J.J. et al., 1996).
Применение новых технологий в диагностике и лечении осложнений раннего послеоперационного периода заметно не снизило их количество. Неудовлетворительные результаты лечения билиарных осложнений после холецистэктомии в основном обусловлены их несвоевременной диагностикой (Ермолов А.С., 1998; Бударин В.Н., 2000; Лобаков А.И. с соавт., 2000; Баранов Г.А. с соавт., 2007; Ильченко А.А., 2007).
Наиболее часто встречающимися осложнениями раннего после-операционного периода являются длительное желчеистечение и механическая желтуха. После открытой холецистэктомии (ОХЭ) они наблюдаются в 5-15% случаев, после холецистэктомии из мини-доступа (ХЭМД) – в 3,6%, а после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) - в 2-5% наблюдений (Русанов В.П., 2003; Шестаков А.Д. с соавт., 2005; Lau J.Y. et al., 2006; Verma G.R. et al., 2002; Yamaner S. et al., 2002).
На сегодняшний день наиболее перспективным направлением лечения ранних билиарных осложнений являются эндоскопические транс-папиллярные вмешательства, которые высокоэффективны и имеют существенное преимущество перед традиционными хирургическими операциями (Савельев В. С. с соавт., 2006; Anwar S. et al., 2004).
Все это делает проблему своевременной диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после холецистэктомии актуальной с научной и практической точек зрения.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных с ранними билиарными осложнениями после холецистэктомии, путем применения эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить частоту ранних билиарных осложнений после открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини – доступа и лапароскопической холецистэктомии;
2. Изучить причины развития ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии;
3. Провести анализ ошибок при выполнении различных видов холецистэктомии в предоперационном периоде, во время операции и в ранние сроки после хирургического вмешательства;
4. Определить место и эффективность эндоскопических методов диаг-ностики и лечения билиарных осложнений у пациентов в ранние сроки после холецистэктомии, и разработать лечебно-диагностический комплекс, направленный на их раннее выявление и своевременную коррекцию.
Научная новизна
На большом клиническом материале определена частота развития желчеистечения и синдрома механической желтухи в ранние сроки после открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа и лапаро-скопической холецистэктомии. Оценена эффективность различных лабо-раторных и инструментальных методов в диагностике ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Выявлены основные причины развития ранних билиарных осложнений на всех этапах лечения больных. Доказана высокая эффективность эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии (ЭРХПГ) в диагностике и лечении ранних билиарных осложнений. Проведена оценка эффективности применения различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении билиарных осложнений после холецистэктомии.
Практическая значимость
Определены показания к применению ЭРХПГ и оценены её возможности в диагностике ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Доказана высокая диагностическая ценность рентгенологических методов прямого контрастирования желчных протоков в установлении причин желчеистечения и механической желтухи в раннем послеоперационном периоде. Выработаны показания к применению различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств для лечения билиарных осложнений. Разработаны мероприятия, направленные на профилактику развития ранних билиарных осложнений на различных этапах лечения больных.
Практическое внедрение
Результаты научно-исследовательской работы и разработанные лечебно-диагностические мероприятия внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 12, ГКБ № 13 Департамента здраво-охранения г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью не приводит к существенному различию в частоте и структуре развития ранних билиарных осложнений;
2. Неудовлетворительные результаты холецистэктомии обусловлены недооценкой или неправильной трактовкой данных предоперационного обследования, реже связаны с ошибками техники выполнения оперативных вмешательств;
3. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с несостоятельностью культи пузырного протока приводит к полному прекращению желчеистечения и является окончательным вмешательством;
4. Своевременное применение эндоскопических методов диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после холецистэктомии позволяют улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на расширенной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, врачей хирургических, эндоскопического отделения и отделения ультразвуковой диагностики ГКБ №12 и ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы 2 февраля 2010 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов обследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 103 отечественных и 158 иностранных источников. Текст диссертационной работы поясняют 8 рисунков и 25 таблиц.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 – в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В основу исследования положены результаты 4856 холецистэктомий, выполненных с января 2000 по январь 2008 года на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Н.А. Кузнецов) ГКБ №12 (главный врач – профессор А.И. Хрипун) и ГКБ №13 (главный врач – Л.С. Аронов) Департамента здравоохранения г. Москвы. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122 (43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа – у 1024 (21,1%), лапароскопическая холецистэктомия – у 1710 (35,2%) пациентов.
Ранние билиарные осложнения после холецистэктомии развились у 132 (2,7%) больных: желчеистечение у 44 (0,9%), а синдром механической желтухи у 88 (1,8%) пациентов.
Из числа больных с билиарными осложнениями женщин было 90 (68,2%), мужчин 42 (31,8%). Возраст больных составил от 21 до 81 года (средний возраст 53,5 ± 12,9 лет, m=0,8).
Распределение больных с ранними билиарными осложнениями по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.
| Возраст | Мужчины | Женщины | Общее количество больных (N=132) |
| <30 | 2 | 9 | 11 (8,3%) |
| 31 – 40 | 4 | 13 | 17 (12,9%) |
| 41 – 50 | 9 | 23 | 32 (24,2%) |
| 51 – 60 | 16 | 20 | 36 (27,3%) |
| 61 – 70 | 7 | 19 | 26 (19,7%) |
| 71-80 | 4 | 6 | 10 (7,6%) |
| Итого: | 42 (31,8%) | 90 (68,2%) | 132 (100%) |
Из приведенных данных видно, что наиболее многочисленные группы представлены трудоспособными больными в возрастном промежутке от 41 до 60 лет.
119 (90,2%) из 132 больных поступили в стационар в экстренном порядке по поводу различных форм острого холецистита (табл. 2).
Таблица 2. Частота развития ранних билиарных осложнений
в зависимости от формы воспаления желчного пузыря.
| Формы воспаления желчного пузыря | Вид холецистэктомии | Всего | |||
| ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | |||
| Острый холецистит | - с инфильтратом | 33 | 15 | 20 | 68 (51,6%) |
| -без инфильтрата | 19 | 3 | 5 | 27 (20,5%) | |
| Хронический холецистит | - с инфильтратом | 12 | 2 | 12 | 26 (19,7%) |
| - без инфильтрата | 6 | 1 | 4 | 11 (8,3%) | |
| ИТОГО | 70 | 21 | 41 | 132 (100%) | |
Из таблицы видно, что среди лиц с ранними билиарными осложнениями после холецистэктомии, подавляющее большинство (72,1%) составили пациенты с острым калькулёзным холециститом.
Все больные были оперированы в различные сроки от момента пос-тупления в стационар. Срочность проведения операции у больных с билиарными осложнениями раннего послеоперационного периода приведена в таблице 3.
Таблица 3. Срочность выполнения холецистэктомии.
| Холецистэктомия | ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | ИТОГО |
| плановая | 5 | 3 | 4 | 12 (9,1%) |
| экстренная | 39 | 4 | 14 | 57 (43,2%) |
| срочная | 26 | 14 | 23 | 63 (47,7%) |
| ВСЕГО | 70 | 21 | 41 | 132 (100%) |
У больных с ранними билиарными осложнениями холецистэктомия в большинстве случаев выполнена в срочном и в экстренном порядке.
Обследование больных с ранними билиарными осложнениями было комплексным, что позволяло своевременно и точно выбрать адекватную и рациональную тактику лечения.
Больным проводился комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя: общий и биохимический анализ крови с определением уровня маркеров холестаза; ультразвуковое исследование брюшной полости; динамическую гепатобилисцинтиграфию с фармакологической пробой; видеолапароскопию; компьютерную томографию (для оценки состояния печени и поджелудочной железы при ультразвуковых признаках патологического процесса в данных органах); диагностическую ЭРХПГ, дополненную при необходимости лечебными вмешательствами (табл. 4).
Таблица 4. Методы обследования больных с ранними билиарными осложнениями.
| Методы исследования | Количество исследований |
| Биохимический анализ крови | 525 |
| Ультразвуковое исследование брюшной полости | 382 |
| ЭГДС с осмотром БДС | 132 |
| Динамическая ГБСГ с фармакологической пробой | 8 |
| ЭРХПГ | 161 |
| Фистулохолангиография | 35 |
| ИОХГ | 36 |
| Лапароскопия | 12 |
| КТ/МРТ | 2 |
Важным методом в диагностическом процессе являлось комплексное ультразвуковое исследование в серошкальном режиме. Данный метод обладает высокой информативностью, безопасен, позволяет выполнять неограниченное число исследований. Использование данного метода считали обязательным для оценки течения раннего периода после холецистэктомии.
Основным методом диагностики билиарных осложнений в ранние сроки после холецистэктомии являлась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, дополненная при необходимости различными транспапиллярными вмешательствами.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ранние билиарные осложнения в виде послеоперационного желче-истечения и синдрома механической желтухи развились у 132 (2,7%) больных.
Диагностика и лечение желчеистечения.
Желчеистечение, развившееся в раннем послеоперационном периоде имело место у 44 (0,9%) больных. В таблице 5 представлена частота развития желчеистечения после различных видов операций.
Таблица 5. Характеристика желчеистечения после холецистэктомии.
| Характеристика желчеистечения | ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | Всего |
| N =2122 | N =1024 | N =1710 | N =4856 | |
| Желчеистечение, остановившееся самостоятельно | 5 (0,2%) | 3 (0,3%) | 5 (0,3%) | 13 (0,3%) |
| Желчеистечение, потребовавшее специального лечения | 15 (0,7%) | 7 (0,7%) | 9 (0,5%) | 31 (0,6%) |
| ИТОГО | 20 (0,9%) | 10 (1,0%) | 14 (0,8%) | 44 (0,9%) |
В 13 наблюдениях наружное желчеистечение не превышало 50-70 мл и прекратилось самостоятельно на 2-4 сутки после операции. У 31 больного объём отделяемой желчи составлял более 200 мл и продолжался более 5 суток без тенденции к снижению, что потребовало проведения специальных методов диагностики и лечения.
В 41 (93,2%) из 44 случаев желчеистечение имело наружный характер из дренажа брюшной полости или дренажа холедоха, а в 3 наблюдениях оно было внутренним.
В 35 (83,4%) из 41 случая наружное желчеистечение осуществлялось по дренажу брюшной полости, установленным в области ложа желчного пузыря. У 11 из 35 больных поступление желчи по дренажу брюшной полости отмечено на 2 сутки после операции, в 21 случаях на 3 – 4 сутки и у 3 пациентов на 5 сутки после операции. Интенсивность желчеистечения оценивали по критериям Morgenstern L. at al. (1993), которые включают 3 группы:
1) количество подтекаемой желчи не превышает 100 мл в сутки;
2) количество желчи составляет от 100 до 500 мл в сутки;
3) количество желчи более 500 мл в сутки.
Большинство случаев послеоперационного желчеистечения имело 2 группу интенсивности (16 наблюдений), несколько реже - 1 группу (13 наблюдений) и в меньшей степени - 3 группу (6 наблюдений).
В 6 (14,7%) случаях имело место обильное желчеистечение по наружному дренажу холедоха. Объём отделяемой желчи по дренажу холедоха составлял от 200 до 700 мл в сутки, а попытки его пережатия сопровождались развитием болевого синдрома. В 1 из 6 случаев помимо отделения желчи по дренажу холедоха отмечено поступление желчи по страховочному дренажу брюшной полости в объёме до 50 мл в сутки.
У 3 (6,8%) пациентов желчеистечение было внутренним и диагно-стировалось при ультразвуковом исследовании, по скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости.
Виды желчеистечения в ранние сроки после холецистэктомии представлены в таблице 6.
Таблица 6. Виды желчеистечения после холецистэктомии.
| Виды желчеистечения | ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | Всего |
| N =2122 | N =1024 | N =1710 | N =4856 | |
| По дренажу брюшной полости | 15 (0,7%) | 8 (0,8%) | 12 (0,7%) | 35 (0,7%) |
| По дренажу холедоха | 5 (0,2%) | 1 (0,1%) | 0 | 6 (0,1%) |
| В брюшную полость | 0 | 1 (0,1%) | 2 (0,1%) | 3 (0,1%) |
| ИТОГО | 20 (0,9%) | 10 (1,0%) | 14 (0,8%) | 44 (0,9%) |
Как видно из представленных данных наиболее часто в послеоперационном периоде отмечены случаи наружного желчеистечения по дренажу брюшной полости (p0,01), при этом их частота не зависела от вида холецистэктомии.
Источник желчеистечения устанавливался на основании данных, полученных при контрастировании желчных протоков путем выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или холан-гиографии через дренаж холедоха. Локализация источника желчеистечения у 31 больного, которым с целью установки источника желчеистечения выполнена ЭРХПГ, представлена в таблице 7.
Таблица 7. Локализация источника желчеистечения после
холецистэктомии.
| Локализация источника желчеистечения | ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | Всего N=4856 |
| Повреждённый магистральный желчный проток | 0 | 0 | 2 | 2 |
| Ложе желчного пузыря | 6 | 3 | 3 | 12 |
| Несостоятельность культи пузырного протока | 7 | 4 | 4 | 15 |
| Добавочный (аберрантный) желчный проток | 1 | 0 | 1 | 2 |
| ИТОГО | 14 | 7 | 10 | 31 |
У 15 из 31 больного желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, у 12 пациентов из ложа желчного пузыря и значительно реже – из поврежденного магистрального или аберрантного желчного протоков (по 2 случая соответственно). Если диагностика несостоятельности культи пузырного протока обычно не вызывает затруднений, то выявление при ЭРХПГ поврежденных аберрантных желчных протоков представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из бассейна правой доли печени. При этом желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря вследствие повреждения хода Luschka диагностировать при ЭРХПГ не удается, и заключение о данном виде желчеистечения устанавливается методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря.
При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока при ЭРХПГ можно выявить выход контраста за пределы билиарного тракта. Если краевой дефект стенки имеет небольшие размеры, то выявить поступление контрастного вещества в брюшную полость очень сложно. В одном случае нами была использована хромоскопия, когда в контраст добавляли раствор метиленового синего и наблюдали окрашивание желчи, выделяемой по страховочному дренажу.
Диагностика причин послеоперационного желчеистечения достаточно сложна. Всем больным оценивали уровень маркеров холестаза, которые в первую очередь отражают степень выраженности нарушений пассажа желчи по протокам в ДПК.
У 7 (15,9%) из 44 пациентов с желчеистечением в послеоперационном периоде в биохимическом анализе крови отмечено повышение уровня общего билирубина от 30 ммоль/л до 40 ммоль/л за счёт прямой фракции, при этом у 3 из них эти изменения были выявлены до операции, которые выполнялись по экстренным показаниям, из-за прогрессирования деструктивного холецистита с явлениями местного перитонита. У 2 (4,5%) из 44 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено повышение уровня - амилазы крови, что свидетельствовало о развитии явлений острого билиарного панкреатита, ассоциированного с патологией БДС. В остальных 37 случаях у больных с наружным желчеистечением не было отмечено повышения уровня маркеров холестаза, что на наш взгляд, обусловлено адекватным поступлением желчи за пределы протоковой системы через дренаж холедоха или брюшной полости.
Выполнение ультразвукового исследования брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде являлось одной из обязательной составляющей диагностического алгоритма при подозрении на билиарные осложнения. Оно выполнялось всем больным в сроки от 2 до 4 суток от момента хирургического вмешательства. При проведении УЗИ особое внимание уделяли поиску свободной жидкости в брюшной полости, наличие которой отмечено в 3 (6,8%) случаях, в виде анэхогенных образований без четких контуров. В подобных случаях проводилось удаление содержимого путём прицельных пункций под УЗ-контролем. У 10 (22,7%) из 44 больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 14 (31,8%) случаях диагностировано расширение холедоха (от 8 до 14 мм), а в 6 (13,6%) случаях помимо дилятации желчных протоков выявлены конкременты холедоха. У 11 (25,0%) пациентов холедох не визуализировался, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным висцеральным ожирением. По результатам наших исследований эффективность динамического УЗИ в выявлении причин желчеистечения у больных данной группы составила – 52,2%.
С целью установления причины длительного желчеистечения у 6 больных с наружным дренажом холедоха на 4 – 6 сутки после операции была выполнена фистулохолангиография. При этом в 2 случаях были выявлены признаки стеноза БДС, а в 4 - диагностирован холедохолитиаз.
В другом 31 случае длительного наружного желчеистечения с диагностической и лечебной целью выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
У 4 из 31 пациента при ЭРХПГ патология внепеченочных желчных протоков была исключена. В 2 случаях несостоятельность культи пузырного протока была обусловлена некорректным наложением клипс или лигатуры, вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, а в 2 случаях имело место повреждение аберрантного желчного протока. В 2 случаях отмечалось поступление контрастного вещества за пределы желчных протоков в результате их ятрогенного повреждения во время операции. В таблице 8 представлены причины, приведшие к желчеистечению в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 8. Причины желчеистечения после холецистэктомии.
| Причины желчеистечения | ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | Всего |
| Ятрогенные повреждения желчных протоков | 0 | 0 | 2 | 2 (6,5%) |
| Холедохолитиаз | 7 | 3 | 2 | 12 (38,7%) |
| Стеноз БДС | 3 | 2 | 3 | 8 (25,8%) |
| Холедохолитиаз+стеноз БДС | 2 | 1 | 2 | 5 (16,1%) |
| Патологии желчных протоков не выявлено | 1 | 0 | 3 | 4 (12,9%) |
| ИТОГО | 13 | 6 | 12 | 31 (100%) |
У 25 из 31 больного причина желчеистечения была связана с наличием патологии желчных протоков, не установленной до или во время оперативного вмешательства. При этом в 12 из 25 наблюдений, с выявленной при ЭРХПГ патологией внепеченочных желчных протоков, желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой лабораторных или ультразвуковых данных, полученных до операции. В остальных 13 случаях результаты дооперационного обследования не выявили билиарную патологию.
Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения являлась декомпрессия билиарной системы. Для создания оптимальных условий для оттока желчи в ДПК, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока, в большинстве случаев было достаточным выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), которая выполнена 10 (32,3%) пациентам. Однако у ряда больных, несмотря на проведение ЭПСТ, желчеистечение продолжалось, особенно в случаях, когда было невозможно выполнить адекватный папиллотомический разрез. В таких ситуациях 3 больным осуществлено билиодуоденальное стентирование. Диаметр стента обычно составлял 9-11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Длительность функционирования стента в холедохе при желчеистечении зависела от размера дефекта, через который осуществлялся сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случаях несостоятельности культи пузырного протока в среднем составлял 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Luschka или краевом повреждении магистрального желчного протока носило более длительный характер и достигало 14 дней.
В 15 случаях ЭПСТ дополнена литоэкстракцией. У 1 пациента с крупным конкрементов холедоха выполнить его удаление не удалось. На первом этапе этому больному была произведена ЭПСТ и назобилиарное дренирование с целью предупреждения вклинения конкремента в ТОХ. На втором этапе, осуществленному через 2 дня, больному выполнена внутрипротоковая механическая литотрипсия с последующим удалением фрагментов разрушенного конкремента. Результаты эндоскопического лечения больных с послеоперационным желчеистечением представлены в таблице 9.
Таблица 9. Результаты лечения больных с желчеистечением после
холецистэктомии.
| Характер эндоскопического вмешательства | Количество |
| ЭРХПГ диагностическая | 1 |
| ЭПСТ | 10 |
| ЭПСТ + литоэкстракция | 15 |
| ЭПСТ + литотрипсия + литоэкстракция | 1 |
| ЭПСТ + эндопротезирование | 3 |
| ЭПСТ + назобилиарное дренирование | 1 |
| ИТОГО | 31 |
После выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств положительный эффект был достигнут в 30 случаях, т.е. эффективность эндоскопического лечения в данной категории больных составила 96,8%. В 1 случае выполнить декомпрессию желчных протоков эндоскопическими методами осуществить не удалось, что было связано с ранее перенесенной резекцией желудка. При ЭРХПГ удалось контрастировать желчные протоки и выявить холедохолитиаз, однако осуществить транспапиллярную деком-прессию не удалось. Больной был оперирован.
Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу холедоха или дренажу брюшной полости. Если в течение 3-4 суток отделяемого по дренажу брюшной полости не было, то его удаляли. Наружный дренаж холедоха извлекали после предварительного пережатия на 8, 12 и 24 часа. Состояние брюшной полости после удаления дренажей оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом под-печеночном пространстве служили признаками закрытия отверстия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение.
Всем 3 больным с внутрибрюшным поступлением желчи, которое диагностировалось при ультразвуковом исследовании, была выполнена санационная лапароскопия с установкой дренажа брюшной полости. Вторым этапом проведена ЭРХПГ, при которой была установлена локализация и причина внутреннего желчеистечения, и выполнены лечебные транспапиллярные вмешательства.
Таким образом, желчеистечение после холецистэктомии, потребовавшее специального лечения, развилось в 0,6% случаев. Использование ЭРХПГ являлось основным методом диагностики желчеистечения, которая позволяла в подавляющем большинстве случаев высказаться о локализации источника и причинах поступления желчи, а также выработать оптимальную тактику лечения. Выполнение ЭПСТ в «чистом виде» или в сочетании с различными транспапиллярными вмешательствами способствовало эффективному прекращению желчеистечению и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств.
Диагностика и лечение синдрома механической желтухи.
Из 4856 оперированных больных развитие синдрома механической желтухи в послеоперационном периоде отмечено у 88 (1,8%) пациентов.
В 4 (4,5%) из 88 случаев холецистэктомия выполнялась в плановом порядке, в 45 (51,1%) - в экстренном и у 39 (44,3%) - в срочном порядке.
Сроки развития синдрома механической желтухи после различных видов холецистэктомии представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Сроки развития механической желтухи после холецистэктомии.
Как видно из диаграммы развитие механической желтухи в 40 (45,5%) случаях было отмечено на 3-4 сутки после операции, а у 5 (5,7%) больных признаки гипербилирубинемии наблюдались ещё на дооперационном этапе, но не получили должной оценки.
Возникновение болевого синдрома в правом подреберье или эпи-гастральной области в раннем послеоперационным периоде отмечено у 69 из 88 больных данной группы. Диагностическим критерием развития синдрома механической желтухи являлось повышение лабораторных показателей, указывающих за холестаз. Повышение уровня общего билирубина за счет связанной формы было отмечено у всех 88 больных, при этом эти показатели колебались от 30 до 85 ммоль/л (среднее значение – 57,5±15,5 ммоль/л). Уровень ЩФ колебался от 320 до 1150 ммоль/л - в среднем 735±231,9 ммоль/л и рост этого фермента опережал, как правило, повышение значений билирубина сыворотки крови. Показатели АЛТ и АСТ повышались параллельно цифрам билирубина, причем соотношение АСТ/АЛТ было во всех случаях меньше 1,0.
В 14 (15,9%) из 88 случаях было отмечено повышение уровня -амилазы крови. Повышение данных лабораторных показателей было обусловлено наличием стеноза БДС или холедохолитиаза с миграцией конкремента в ампулу сосочка.
Всем больным с клинико-лабораторными признаками развивающейся механической желтухи в раннем послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое обследование брюшной полости для оценки состояния органов панкреатобилиарной зоны.
У 12 (13,6%) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32 (36,4%) случаях диагностировано расширение холедоха (более 8 мм) и долевых желчных протоков (более 4 мм), а в 26 (29,5%) случаях помимо дилятации протоков выявлены конкременты холедоха. У 18 (20,5%) пациентов холедох не был визуализирован.
Всем 88 больным с механической желтухой в раннем послеопе-рационном периоде проводилась гастродуоденоскопия с детальным осмотром БДС и периампулярной зоны с помощью дуоденоскопа. На основании таких данных как: отсутствие желчи в просвете ДПК, увеличение БДС в размерах, резкий отек и гиперемия слизистой сосочка, выбухание и напряжение продольной дуоденальной складки, устанавливались признаки ущемленного конкремента ампулы БДС. В нашем исследовании признаки острой окклюзии ампулы БДС конкрементом диагностированы при дуоденоскопии у 12 (13,6%) пациентов.
С целью установления причин механической желтухи, развившейся в ранние сроки после холецистэктомии, всем 88 больным выполнена ЭРХПГ.
Результаты выполнения ЭРХПГ у больных с синдромом механической желтухи представлены в таблице 10.
Таблица 10. Выявление при ЭРХПГ патологии желчных протоков у больных с механической желтухой.
| Патология желчных протоков | Виды холецистэктомии | Всего N=4856 | ||
| ОХЭ N=2122 | ХЭМД N=1024 | ЛХЭ N=1710 | ||
| Стеноз БДС | 12 | 3 | 8 | 23 |
| Холедохолитиаз | 32 | 6 | 14 | 52 |
| Стеноз БДС+холедохолитиаз | 2 | 2 | 2 | 6 |
| Стеноз ТОХ | 1 | - | - | 1 |
| Аденома БДС | 2 | - | - | 2 |
| Травматический папиллит | 1 | - | 1 | 2 |
| Полное пересечение холедоха | 0 | 0 | 2 | 2* |
| ИТОГО | 50 (2,4%) | 11 (1,1%) | 27 (1,6%) | 88 (1,8%) |
Выполнение ЭРХПГ больным с синдромом механической желтухи позволило во всех случаях установить её причину и выполнить эндоскопические вмешательства, направленные на их устранение. У двух больных выявленные изменения устья БДС были расценены как признаки самостоятельной миграции конкремента в ДПК, других конкрементов в просвете холедоха не было. В 2 случаях на первые сутки после проведения ЛХЭ отмечено развитие механической желтухи. Больным была выполнена экстренная ЭРХПГ, при которой диагностировано полное пересечение холедоха, пациентам выполнены реконструктивные операции.
С целью коррекции патологических изменений, диагностированных при ЭРХПГ больным выполнялись различные эндоскопические транс-папиллярные вмешательства, результаты которых представлены в таблице 11.
Таблица 11.Эндоскопические вмешательства у больных механической желтухой.
| Характер эндоскопического вмешательства | Виды холецистэктомии | Всего | ||
| ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | ||
| N =2122 | N =1024 | N =1710 | N =4856 | |
| ЭРХПГ диагностическая | 1 | - | 3 | 4 |
| ЭПСТ | 12 | 3 | 8 | 23 |
| ЭПСТ+литоэкстракция | 33 | 8 | 14 | 55 |
| ЭПСТ+литотрипсия+литоэкстракция | 1 | - | 1 | 2 |
| ЭПСТ+ эндопротезирование | 1 | - | 1 | 2 |
| ЭПСТ+удаление аденомы | 2 | - | - | 2 |
| ИТОГО | 50 | 11 | 27 | 88 |
Диагностическая ЭРХПГ без вмешательства на БДС осуществлена 2 больным с признаками самостоятельного отхождения конкремента холедоха и 2 пациентам с полным пересечением холедоха. ЭПСТ 23 больным по поводу стеноза БДС или ТОХ. У 55 (62,5%) пациентов ЭПСТ дополнена литоэкстракцией. В 2 случаях у больных с крупными конкрементами, с целью временной декомпрессии на первом этапе выполнено стентирование холедоха полимерным стентом типа «pig tail» (2 наблюдения), а на втором этапе, проведённом через 2 дня, произведена внутрипротоковая механическая литотрипсия, с последующей литоэкстракцией разрушенных фрагментов конкрементов. У 82 (95,3%) пациентов эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, у 3 (3,5%) – за два и 1 (1,2%) – за три этапа. У всех больных был отмечен положительный эффект, что выражалось в ликвидации механической желтухи и нормализации биохимических показателей крови.
Таким образом, синдром механической желтухи после выполнения холецистэктомии в классическом варианте выполнения развивался чаще, чем после операции из мини-доступа и лапароскопического вмешательства.
Основные причины развития механической желтухи в раннем послеоперационном периоде, как и случаи послеоперационного желче-истечения, были связаны с недообследованием больных до операции и ошибками диагностики на дооперационном этапе. ЭРХПГ являлась основным диагностическим методом выявления патологии желчных протоков в ранние сроки после холецистэктомии, при этом, эндоскопические билиарные вмешательства были эффективными в 97,7% случаев.
Осложнения ЭРХПГ в диагностике и лечении ранних билиарных осложнений.
Из 132 пациентов с желчеистечением и синдромом механической желтухи в 119 случаях выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства.
После проведенных ЭРХПГ и эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 10 (8,4%) больных. В 7 случаях отмечено крово-течение из зоны папиллотомического разреза. Во всех случаях оно было остановлено методами местного эндоскопического гемостаза. У 3 (2,5%) пациентов развились явления острого отечного панкреатита, которые были купированы консервативными мероприятиями в течение 2-4 суток.
Летальных исходов, связанных с выполнением эндоскопических вмешательств не было.
Выводы
- Билиарные осложнения в ранние сроки после холецистэктомии развиваются в 2,7% случаев. Послеоперационное желчеистечение наблюдается в 0,8 – 1,0% случаев и не зависит от вида холецистэктомии. Синдром механической желтухи достоверно чаще возникает после открытой холецистэктомии, выполненной по срочным и экстренным показаниям;
- Главной причиной развития осложнений раннего послеоперационного периода является недообследование больных до или во время хирургического вмешательства, а также неправильная оценка анамнестических, лабораторных и инструментальных данных полученных на дооперационном этапе.
- Наиболее часто ранние билиарные осложнения возникают при выполнении экстренных операций, когда имеется дефицит времени на предоперационное обследование.
- Основным методом диагностики ранних билиарных осложнений является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая позволяет установить не только причины развития осложнений, но и выполнить необходимые лечебные вмешательства, направленные на их устранение.
- Разработанный лечебно–диагностический комплекс обследо-вания больных на до - и послеоперационном этапе позволяет снизить до минимума количество ранних билиарных осложнений.
Практические рекомендации
- С целью профилактики билиарных осложнений в ранние сроки после различных видов холецистэктомии необходимо проводить полноценное предоперационное обследование больных, основным из которых является оценка показателей маркёров холестаза, ультразвукового исследования с обязательной визуализацией внепечёночных желчных протоков и выполнение динамической гепатобилисцинтиграфии с фармакологической пробой. Недооценка даже небольших отклонений лабораторных показателей крови и данных УЗИ перед операцией является одной из причин развития билиарных осложнений. В случаях, когда выполнить предоперационное обследование в полном объёме не возможно, больным показано выполнение ИОХГ.
- При выявлении до операции неинвазивными диагностическими методами билиарной патологии следует выполнять эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, которую при необходимости можно дополнить вмешательствами, направленными на декомпрессию и санацию желчных протоков.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография должна выполняться в ранние сроки после выявления билиарных осложнений, что позволяет избежать прогрессирования патологического процесса после операции и избежать развития тяжёлых форм осложнений ЖКБ.
- Диагностическая и лечебная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у больных с ранними билиарными осложнениями должна проводиться под внутривенной седацией, с обязательным мониторингом функции жизненно важных органов, что позволяет избежать осложнений, связанных с самим вмешательством. После его проведения, больные должны находиться под наблюдением, с целью раннего выявления и лечения постпапиллотомических осложнений.
- У больных с ранее перенесенной резекцией желудка, наличием парапапиллярных дивертикулов, грубой деформации и стеноза пилоробульбарной зоны, выявленных на дооперационном этапе, коррекция патологии внепеченочных желчных протоков должна проводиться во время хирургического вмешательства.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
- Соколов А.А., Кузнецов Н.А., Сиротинский В.В., Масленников С.М., Артемкин Э.Н. Диагностика ранних билиарных осложнений после лапароскопической холецистэктомии // Материалы 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 23 – 25 апреля 2008 года. С. 381-383.
- Кузнецов Н.А., Соколов А.А., Аккуратова А.В., Артемкин Э.Н. Динамическая гепатобилисцинтиграфия в дифференциальной диагностике органических функциональных изменений большого дуоденального сосочка у больных желчнокаменной болезнью // Монгольский научно – практический журнал «МЭС ЗАСАЛ». Улан – Батор. 2008. №.11. С. 120-123.
- Соколов А.А., Ковалев А.И., Артемкин Э.Н. Постхолецистэктомический синдром: причины и тактика хирур-гического лечения // Монгольский научно – практический журнал «МЭС ЗАСАЛ». Улан – Батор. 2008. №.11. С. 114-117.
- Соколов А.А., Перминова Г.И., Рыжкова Л.В., Артемкин Э.Н. Диагностика и лечение острого холангита // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. № 4. С. 8-21.
- Соколов А.А., Шабловская И.А., Артемкин Э.Н. Диагностика и лечение острого холангита // Сборник научных трудов конференции «Современные хирургические технологии ЦКБ РАН». 2009. С. 153-157.
- Соколов А.А., Ковалев А.И., Артемкин Э.Н. Пост-холецистэктомический синдром: причины и тактика хирургического лечения // Сборник научных трудов конференции «Современные хирургические технологии ЦКБ РАН». 2009. С. 149-153.
- Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Соколов А.А., Сиротинский В.В., Артемкин Э.Н. Ранние билиарные осложнения после лапароскопической холецистэктомии: диагностика и лечение // Материалы 13 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 23 – 25 апреля 2009 года. С.169-170.
- Соколов А.А., Кузнецов Н.А., Артемкин Э.Н., Наджи Хусейн. Диагностика и лечение желчеистечения после холецистэктомии // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 6. Т. 89. С. 143-146.
- Соколов А.А., Артемкин Э.Н., Кудишкина И.Н. Желчеистечение в ранние сроки после холецистэктомии: диагностика и лечение // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» 25-26 марта 2010 г. Санкт-Петербург. С. 45-46.
- Кузнецов Н.А., Соколов А.А., Артемкин Э.Н., Кудишкина И.Н. Механическая желтуха в ранние сроки после холецистэктомии // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. 2010. № 2. С.55-59.
- Соколов А.А., Лопаткин Д.С., Артемкин Э.Н., Кудишкина И.Н. Эндоскопическое лечение синдрома острой окклюзии терминального отдела холедоха и ампулы большого дуоденального сосочка // Материалы 14 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 21 – 23 апреля 2010 года. С. 187-188.
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БДС – большой дуоденальный сосочек
ГБСГ – гепатобилисцинтиграфия
ГПП – главный панкреатический проток
ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ИОХГ – интраоперационная холангиография
КТ – компьютерная томография
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
МЛТ - механическая литотрипсия
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
НБД – назобилиарное дренирование
ППД – парапапиллярный дивертикул
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФХГ - фистулохолангиграфия
ХЭМД – холецистэктомия из мини – доступа
ЧЧХГ - чрескожная-чреспеченочная холангиография
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭОП – электронно-оптический преобразователь
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
