Микробиологические и иммунологические особенности биотопов слизистых генитального и пищеварительного трактов при невынашивании беременности в i триместре

На правах рукописи

Протопопова Людмила Олеговна

Микробиологические и иммунологические особенности биотопов

слизистых генитального и пищеварительного трактов

при невынашивании беременности в I триместре

14.00.01 – «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Доктор биологических наук,

профессор Алешкин Владимир Андрианович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Кирющенков

профессор Александр Прокофьевич

Доктор медицинских наук,

Агаджанова Анна Арамовна

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский институт

акушерства и гинекологии

(МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «11» июня 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «18» апреля 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Сапелкина

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы

Приоритетной проблемой в акушерстве и перинатологии в течение многих лет остается инфекционная патология, занимающая одно из ведущих мест в структуре как материнской заболеваемости и смертности, так и в структуре перинатальных потерь, во многом определяющая заболеваемость детей первых месяцев жизни (Боровкова Е.И., 2004, Аккер Л.В., 2005, Радзинский В.Е., 2006). Критическая экологическая обстановка, нерешенные социальные проблемы современного общества и бесконтрольное применение лекарственных средств способствовали увеличению в популяции прослойки иммунодефицитных лиц, вследствие чего на первый план среди возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний матери и ребенка вышли представители аутофлоры организма человека, нередко приобретающие агрессивные свойства и не поддающиеся традиционным методам воздействия (Аккер Л.В, 2001, Боровкова Е.И., 2005, Claman P.и соавт, 2000).

В возникновении инфекционно-воспалительных осложнений в акушерской практике важное место принадлежит дисбиотическим нарушениям во влагалищном биотопе у беременных (Кира Е.Ф., Симчера И.А., 1999, Тетруашвили Н.К., 2003, Carey J.C., 2001). На сегодняшний день нормоценоз влагалища определяется только у 35-40% беременных группы риска, а некоторые исследователи констатируют высокую степень нарушений в составе вагинальной флоры даже у практически здоровых беременных (Жабченко И.А., 1998, Сидельникова В.М., 2002, Макаров О.В. и соавт., 2005).

В последние годы появились данные, указывающие на то, что состояние микрофлоры кишечника в поздние сроки беременности также может существенно влиять на процесс формирования кишечного биоценоза новорожденных (Степурина О.В., 1998, Самсыгина Г.А. и соавт, 2002, Kowski T.P., 1998).

Гормоны гестации в большинстве случаев нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной. В глотке и кишечнике развивается тенденция к избыточному бактериальному росту, развитию кислой и бродильной диспепсии (Захаренкова Т.П., 2002, Вовк Е.И., 2005).

В связи с этим, изучение особенностей, выявление наличия взаимосвязи различных биотопов, а именно влагалища, кишечника и полости рта у беременных с осложненным течением беременности I триместра, возможно, явится еще одним звеном в изучении этиологии столь сложной проблемы, как невынашивание беременности и послужит патогенетическим обоснованием обследования и ведения этих пациенток.

Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи микробиоценоза и локального гуморального иммунитета различных биотопов (влагалища, кишечника и полости рта) у беременных с невынашиванием беременности в I триместре для прогнозирования, профилактики и улучшения качества лечения.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Определить состояние микроценоза и показателей локального гуморального иммунитета влагалища, кишечника и полости рта у женщин с нормально протекающей беременностью в I триместре.
2. Изучить состояние микроценоза с определением пристеночной и просветной микрофлоры и показателей локального иммунитета влагалища у женщин с невынашиванием беременности в I триместре.
3. Изучить состояние микроценоза и гуморального иммунитета кишечника у беременных с невынашиванием беременности в I триместре.
4. Определить состояние микроценоза с изучением пристеночной и просветной микрофлоры и показателей гуморального иммунитета полости рота у женщин с невынашиванием беременности в I триместре.
5. Провести сравнительную оценку наличия взаимосвязи между половой и пищеварительной системой у женщин с невынашиванием беременности в I триместре для выделения группы риска по инфицированию.

Научная новизна

1. Проведенное комплексное исследование с определением свободной и пристеночной микрофлоры и показателями локального иммунитета влагалища, полости рта и кишечника у здоровых беременных и пациенток с невынашиванием беременности позволило выявить особенности дисбиотических изменений в различных биотопах.
2. Впервые проведенное комплексное изучение микроценоза влагалища, полости рта и кишечника подтвердило наличие тесной взаимосвязи между генитальным и пищеварительным трактами.
3. Наличие изменений микрофлоры в различных биотопах не только при инфекционном, но и гормональном генезе невынашивания свидетельствует о необходимости проведения микробиологических исследований у всех пациенток с невынашиванием беременности.
4. Выявленная отрицательная взаимосвязь между различными показателями локального иммунитета и степенью дисбиотических нарушений позволяет выделить группы риска по невынашиванию беременности и возможностью внутриутробного инфицирования эмбриона и плода на ранних сроках гестации.

Практическая значимость работы

1. Комплексное исследование микроценоза различных биотопов с определением количественных и качественных показателей как индигенной, так и условно-патогенной микрофлоры с изучением локального иммунитета позволяет дать объективную оценку состояния микроэкологии и противомикробной защиты организма беременной.
2. Наличие тесной взаимосвязи между генитальным и пищеварительным трактами, подтверждение роли эндогенных возбудителей и факторов противоинфекционной защиты в развитии осложнений беременности расширило наши представления о генезе невынашивания беременности.
3. Дисбактериоз в различных биотопах организма можно рассматривать как очаг инфекции, что является фактором риска невынашивания беременности и внутриутробного инфицирования плода. Своевременная коррекция дисбиотических нарушений может свести к минимуму вероятность подобных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Микроценоз влагалища, полости рта и кишечника во всех обследованных группах беременных характеризуется большой вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов. Однако, у пациенток с различным генезом невынашивания беременности по сравнению с группой сравнения отмечены более выраженные дисбиотические нарушения, которые проявляются в снижении индигенной флоры и увеличении ассоциации условно-патогенных микроорганизов.
2. Комплексное исследование микроценоза с определением количественных и качественных показателей микроорганизмов в свободной и пристеночной областях с изучением состояния локального гуморального иммунитета позволяет установить степень выраженности дисбиотических нарушений.
3. Установленная тесная взаимосвязь между генитальной и пищеварительной системой свидетельствует о системных нарушениях в организме. Дисбактериоз в различных биотопах можно рассматривать как очаг инфекции, что является фактором риска невынашивания беременности и возможности внутриутробного инфицирования плода на ранних сроках беременности.
4. Выявленная обратная корреляционная связь между секреторными иммуноглобулинами и уровнями обсемененности условно-патогенными микроорганизмами влагалища, полости рта и кишечника являются обоснованием для проведения корригирующей терапии с включением пробиотиков и иммуномодулирующей терапии для профилактики невынашивания беременности и возможности ВУИ на ранних сроках гестации.

Апробация работы. Диссертация апробирована 27 марта 2007года на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, сотрудников гинекологического объединения ГКБ №55, родильного дома №10 и ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую практику женской консультации родильного дома №10, гинекологических отделении ГКБ №55 и МСЧ №33 г. Москвы. Результаты диссертационного исследования включены в учебную программу и используются в практике педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ.

Основные положения диссертации отражены в 7 публикациях.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, общей характеристики беременных, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 171 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 22 рисунками.

Содержание работы

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Макаров О.В.), в родильном доме №10 г. Москвы (главный врач – Озимковская Е.П.) и ГКБ №55 г. Москвы (главный врач – д.м.н., проф. Румянцев О.Н.). Микробиологические и иммунологические исследования проведены в лабораториях НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (директор – член-корр. РАЕН, д.б.н., профессор Алешкин В.А.).

Материалы и методы исследования

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение выполнено у 121 беременной, из которых 101 пациентка включена в основную группу и 20 беременных, поступивших на медицинский аборт по желанию, представлены в группе сравнения. Возраст беременных в обеих группах колебался от 16 до 42 лет (средний возраст – 27,5±5,6 года).

В зависимости от течения беременности пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: I подгруппу составили 75 женщин, поступивших с клинической картиной начавшегося выкидыша, которые после проведенной терапии выписаны с сохраненной беременностью; II подгруппа представлена 26 беременными, поступившими с прервавшейся беременностью, им было призведено инструментальное удаление элементов плодного яйца. Пациенткам группы сравнения был выполнен искусственный аборт по желанию.

Для выяснения этиологии невынашивания беременности всем пациенткам основной группы, помимо общеклинических методов исследования, проводили исследование гормонального статуса, системы гемостаза и выявление иммунных антител (волчаночный антикоагулянт, антитела к хорионическому гонадотропину), диагностику урогенитальной бактериальной и вирусной инфекции.

Для выяснения особенности и взаимосвязи микробиоценоза генитального и пищеварительного трактов проводили одновременное бактериологическое исследование просветного и пристеночного микроценоза и изучение показателей локального гуморального иммунитета влагалища, полости рта и кишечника с определением концентрации иммуноглобулинов классов М, А, G, секреторного IgА (далее sIgА) и свободного секреторного компонента sc.

Родовую и видовую идентификацию осуществляли на основании изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов согласно руководству «медицинская микробиология» (1998).

Определение содержания иммуноглобулинов в слюне, вагинальном отделяемом и копрофильтрах проводили методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле по Манчини (1965).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных ''Statgraf'' и Microsoft Excel для вероятности 95%.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст в исследуемых группах составил 27,5±5,6 года, что свидетельствует о превалировании женщин активного репродуктивного периода. При сборе анамнеза у большинства пациенток с невынашиванием беременности выявлены следующие особенности: высокая частота перенесенных и сопутствующих хронических инфекционных заболеваний (в 89,3% случаев); сопутствующей экстрагенитальной патологии (в 80,0% случаев), причем, в 59,8% случаев – сочетание нескольких заболеваний, особенно патологии ЖКТ и мочевыделительной системы; хронические воспалительные заболевания гениталий (хронический сальпингоофорит – в 27,7% случаев, эктопия шейки матки – в 39,6% случаев, кольпиты различной этиологии – в 71,3% случаев); нарушения репродуктивной функции (в 92,0% случаев – самопроизвольное прерывание беременности, осложненное течение предыдущих беременностей: в 47,5% случаев – преждевременные роды, в 39,8% – хроническая внутриутробная гипоксия с развитием синдрома задержки роста плода в 29,6% случаев).

Все пациентки основной группы обратились к врачу с признаками прерывания беременности. Пациентки группы сравнения жалоб не предъявляли.

Анализ проведенного исследования показал, что из 101 беременной основной группы у 62 (61,4%) выявлена гиперандрогения яичникового или смешанного генеза, для коррекции которой назначали терапию дексаметазоном в количестве не более 0,5 мг в сутки.

Нами не выявлено достоверных различий в системе свертывания крови у обследованных беременных по сравнению с нормой.

При ПЦР-диагностике у пациенток группы сравнения в цервикальном канале урогенитальная инфекция не обнаружена, тогда как у 37(49,3%) и 17 (65,4%) пациенток I и II подгруппы соответственно выявлена персистенция в цервикальном канале вирусно-бактериальных ассоциаций. Наиболее часто (29,3% случаев) у пациенток с клинической картиной начавшегося выкидыша (I подгруппа) наблюдалось сочетание уреаплазменной инфекции и вирусов – ВПГ и ЦМВ. Вирусно-уреаплазменная инфекция и хламидийно-уреаплазменная ассоциации у пациенток II подгруппы встречались одинаково часто – в 11,5% случаев.

Отсутствие статистически достоверных различий в выявлении микроорганизмов у пациенток I и II подгрупп свидетельствует о существенной роли условно-патогенной микрофлоры и компонентов иммунной системы в генезе невынашивания беременности.

Результаты изучения микрофлоры влагалища у беременных

При оценке микроценоза влагалища за показатели эубиоза принималось содержание лактобацилл не менее 7 lg КОЕ/г и наличие условно-патогенной микрофлоры не более 3 lg КОЕ/г. Нами выявлено, что у обследованных беременных пристеночная и просветная флора влагалища не идентичны по своему составу и представлена как типичными бактериями-эубиотами, так и условно-патогенными микроорганизмами (рис. 1.).

Рис. 1. Частота встречаемости микроорганизмов в просветной и пристеночной областях влагалища у беременных в I триместре

* - достоверность различий между просветной и пристеночной областью (р<0,05)

Средняя интенсивность колонизации составила для I подгруппы – 4,7±1,1 lg КОЕ/г, во II подгруппе – 5,4±0 lg КОЕ/г; в группе сравнения – 4,1±1,1 lg КОЕ/г. Содержание лактобацилл в просветной и пристеночной областях влагалища у всех обследованных практически не различалось и составляло в среднем 6-8 lg КОЕ/г. В то же время у беременных I-й подгруппы (10,6%) содержание лактобацилл не превышало 4 lg КОЕ/г с одновременным выраженным снижением бифидобактерий до 21,3% – в пристеночной области и 10,7% – в просветной.

У пациенток группы сравнения частота обнаружения бифидобактерий в просветной и пристеночной областях влагалища изменялась незначительно, составляя 20% и 25% соответственно. Интенсивность колонизации просветной и пристеночной области бифидобактериями достигала 3-4 lg КОЕ/г у обследованных 1-й подгруппы и группы сравнения, тогда как у пациенток с прервавшейся беременностью (II-я подгруппа) бифидобактерии не выявлялись.

Условно-патогенная микрофлора биотопа влагалища у беременных с пролонгированной беременностью преимущественно была представлена грибами рода Candida, анаэробными стрептококками (пептострептококками) и энтерококками, частота выявления которых находилась в пределах 17-20% – в просветной области и 20-24% – в пристеночной области влагалища при интенсивности колонизации 4-5 lg КОЕ/г (рис.2., 3.).

Рис. 2. Микрофлора просветной области влагалища в обследованных группах

Достоверные различия (р<0,05),где

* - между -й и -й подгруппами

** - между -й подгруппой и группой сравнения

*** - между -й подгруппой и группой сравнения

Условно-патогенная микрофлора влагалища беременных II подгруппы была представлена пептострептококками (66,7%), коагулазоотрицательными стафилококками (33,3%) в количестве 5-6 lg КОЕ/г – в просветной и 6-7 lg КОЕ/г – в пристеночной области влагалища. Энтерококки определялись только в пристеночной области влагалища у 16,7% беременных в количестве 3,7 lg КОЕ/г.

У беременных из группы сравнения спектр условно-патогенных бактерий был значительно уже, но частота выявления грибов рода Candida, пептострептококков и энтерококков также находилась на высоком, хотя и более низком, чем у беременных I подгруппы уровне и колебалась от (15% до 20%) как в просветной, так и в пристеночной областях влагалища при интенсивности колонизации 4-5 lg КОЕ/г.

Рис. 3. Микрофлора пристеночной области влагалища в обследованных группах.

Достоверные различия (р<0,05), где

* - между -й и -й подгруппами

** - между -й подгруппой и группой сравнения

Сравнительный анализ изучения микроценоза влагалища у беременных в I триместре выявил большую вариабельность количественных и качественных показателей микроорганизмов во всех обследованных группах. Однако в основной группе (пациентки с невынашиванием беременности) отмечены более выраженные дисбиотические нарушения, которые проявились в снижении частоты выявляемости одного из представителей индигенной флоры – бифидобактерий и нарастании частоты выделения штаммов условно- патогенных бактерий. В 72% (54 человека) случаев наблюдалось формирование 3-5 компонентных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, в то время как 3-х компонентные ассоциации в группе сравнения имеют место только у трех беременных, что составляет 15%.

Полученные данные свидетельствуют о выраженной обсемененности влагалища у беременных с невынашиванием беременности и потенциально могут быть причиной развития воспалительных процессов половых путей у беременных.

Результаты изучения микрофлоры полости рта

Нами в просветной и пристеночной областях полости рта беременных с начавшимся выкидышем (I-я подгруппа) также был выявлен более широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов по сравнению с группой сравнения, причем в 45,3% случаев наблюдалось формирование 3-5 компонентных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.

Рис. 4. Частота встречаемости микроорганизмов в просветной и пристеночной областях полости рта у беременных в I триместре.

* - достоверность различий между просветной и пристеночной областью (р<0,05)

Преобладающей микрофлорой ротоглотки и слюны являлись представители индигенной флоры: -гемолитические стрептококки, непатогенные нейссерии, выделявшиеся у беременных обследованных групп в 93,3-100% случаев в количестве 6-7 lg КОЕ/г (рис.4).

Вместе с тем, в отличие от вагинального биотопа популяционный уровень транзиторной условно-патогенной микрофлоры в ротоглотке и слюне не превышал 4-5 lg КОЕ/г.

Результаты изучение микрофлоры кишечника у беременных

Нами установлено, что микрофлора кишечника в группе пациенток с невынашиванием беременности характеризовалась снижением частоты встречаемости индигенной флоры: кишечной палочки, лакто- и бифидобактерий, выделявшимися в 74,7-76,0% случаев в количестве 5-8 lg КОЕ/г в I подгруппе и в 70,2 - 72% в количестве 4,7 - 7,7 Ig KOE/г во II - й подгруппе, и увеличением, по сравнению с группой сравнения, частоты встречаемости таких микроорганизмов как гемолизирующая кишечная палочка, энтерококки, клостридии (р<0,05) и более широким спектром условно-патогенных микроорганизмов (рис.5). У 77,3% (78 человек) выявлены 4-6 компонентные ассоциации микроорганизмов.

У беременных с осложненным течением беременности происходит расширение спектра условно-патогенных микроорганизмов, наряду с перечисленными, встречаются и редкие виды бактерий – облигатные анаэробы: пептострептококки, бактероиды, клостридии, эубактерии, пропионибактерии, актиномицеты и др., колонизирующие пристеночные области слизистых.

В группе сравнения преобладали широко распространенные при воспалительных процессах условно-патогенные бактерии и грибы: «золотистый» и коагулазоотрицательные стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, кандида и ряд других, выделяющихся, преимущественно, из просветной области.

Таким образом, у беременных с невынашиванием беременности выявлены существенные изменения в биоценозе толстой кишки, отклонения от нормы касались как количественных, так и качественных показателях отдельных представителей биоценоза, выражающихся в появлении различных видов микробов, несвойственных нормофлоре или превышающих количественную норму, характерную для данного биотопа.

Рис. 5. Микрофлора кишечника в обследованных группах

Достоверные различия (р<0,05)

* - между I-й, II-й, подгруппой и группой сравнения

Результаты изучения особенностей микроэкологии влагалища, полости рта и кишечника в группах обследованных с инфекционным, гормональным и смещанным генезом невынашивания беременности в ранние сроки.

Для определения особенностей состояния микроценоза биотопов у беременных с различным генезом невынашивания в 1 триместре, нами изучены показатели микроэкологии влагалища, кишечника и полости рта у беременных с различным генезом невынашивания беременности: инфекционным, эндокринным (гиперандрогения) и смешанным (инфекционный и гормональный).

В связи с этим все беременные с начавшимся выкидышем были разделены на 3 группы: 1-я группа включала 23 беременных с инфекционным генезом невынашивания, во 2-ю группу вошли 17 беременных с гормональным генезом невынашиваия и 30 пациенток со смешанным генезом невынашивания представлены в 3-й группе.

При изучении микрофлоры просветной и пристеночной областей влагалища нами выявлено достоверное снижение бифидобактерий в группе пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза по сравнению с пациентками, имеющими эндокринный и смешанный генез невынашивания беременности: частота выявления бифидобактерий составляла: 8,7%; 23,5% и 30%, соответственно.

У беременных с инфекционным генезом невынашивания отмечена высокая частота встречаемости пептострептококков – до 21,7%, дрожжевых грибов, энтерококков и кишечной палочки – до 13,04%.

У пациенток с эндокринным генезом невынашивания беременности превалировали энтерококки – 41,2%, -гемолитические стрептококки – 17,6% и клебсиеллы – 11,8%, а в группе со смешанным генезом наиболее часто определялись дрожжевые грибы – 26,6%, энтеробактерии и пептококки – 20% случаев.

Таким образом, микроценоз влагалища, независимо от генеза невынашивания, характеризовался повышенным числом различных представителей аэробной и анаэробной микрофлоры. Однако более выраженные нарушения резистентности влагалищного биотопа имели место у беременных с инфекционным генезом невынашивания.

Ведущими возбудителями инфекционно-воспалительного процесса в полости рта во всех группах беременных, независимо от генеза невынашивания, являлись «золотистый» стафилококк и облигатно-анаэробные стрептококки. У беременных с инфекционным генезом невынашивания выявлялись так же и дрожжевые грибы, а в группе с гормональными нарушениями – энтеробактерии.

Дисбиотические нарушения микробиоценоза кишечника в группах с инфекционным и смешанным генезом невынашивания характеризовались значительным содержанием условно-патогенных бактерий: клостридий, кокковых форм – энтерококков и облигатно-анаэробных стрептококков, гемолизирующей кишечной палочки, а также бактероидов и кандида – в группе с инфекционным генезом невынашивания. У беременных с эндокринным генезом невынашивания выявлена более низкая частота встречаемости как нормофлоры, так и перечисленных выше условно-патогенных микроорганизмов. Отмечено преобладание штаммов кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами и снижение количества лактобацилл и бифидобактерий.

Таким образом, проведенные исследования установили как нарушения микроценоза во всех биотопах у пациенток с невынашиванием беременности, так и определенную зависимость показателей микробной флоры от генеза невынашивания беременности.

Выявленные нарушения микроэкологии не только у беременных с инфекционным генезом невынашивания, но и при гормональном и смешанном генезе свидетельствуют о необходимости проведения бактериологических исследований у всех пациенток с невынашиванием беременности.

Результаты изучения состояния локального гуморального иммунитета у беременных I триместра гестации

Проведенные исследования показали, что у здоровых беременных (группа сравнения) отмечалось достоверное (p<0,05) снижение всех классов иммуноглобулинов во всех биотопах по сравнению со здоровыми небеременными, что свидетельствует о наличии иммуносупрессии при беременности.

При сравнении различных классов иммуноглобулинов у здоровых беременных (группа сравнения) во влагалище были выявлены более высокие уровни IgG, чем IgА, показатели которых составили 1,75±0,36 и 0,11±0,07мкг/мл, соответственно, sIgA и sc – не определялись, по сравнению с показателями иммуноглобулинов в слюне и копрофильтратах, где sIgA и sc были доминирующими (в слюне – IgG - 2,49±0,38, sIgA – 8,95±1,59, sc -16,04±2,37; в копрофильтрах имел место только sIgA в количестве 1,78 ±0,42 и sc – 4,2±0,94 мкг/мл).

Наши данные согласуются с данными Гильмиярова Э.М. и соавт. (2002), которые в секретах генитального тракта обнаружили более высокие уровни Ig G, чем IgA, в отличие от других секретов таких как слюна, молоко, кишечный сок, в которых sIgA являлся доминирующем компонентом.

Анализ иммунного статуса у беременных с невынашиванием выявил выраженное отличие в показателях гуморального иммунитета во влагалище, кишечнике и полости рта (слюне) по сравнению со здоровыми беременными (группа сравнения). Во влагалище у беременных с невынашиванием имело место достоверное (р<0,05) увеличение всех классов иммуноглобулинов, причем наиболее выраженные изменения касались IgA и его секреторных форм (sIgA, sc). Учитывая, что основная роль в противоинфекционной защите слизистых принадлежит секреторному иммуноглобулину, то достоверное его увеличение у беременных с невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными свидетельствует о напряжении локального иммунитета, что может быть объяснено активацией воспалительного процесса влагалища.

В то же время достоверное снижение sIgA в слюне и копрофильтратах у беременных с невынашиванием беременности по сравнению со здоровыми беременными позволяет говорить об истощении локального иммунитета что, возможно, связано с наличием хронического течения воспалительного процесса в полости рта и кишечнике.

Наши данные являются подтверждением мнения Р.М.Хаитова (2000) о тесной взаимосвязи слизистых оболочек различных биотопов, интегральным признаком которых является секреторный IgA, синтезируемый только плазмоцитами слизистых оболочек и желез различных органов.

Таким образом, изучение микробиоценоза влагалища, кишечника и полости рта, включающие исследование местного иммунного статуса, позволяет определить прогноз течения беременности и определить характер воспалительного процесса в обследованных биотопах.

В связи с наличием различных изменений микроценоза слизистых в обследованных группах проведена оценка степени микробиологических нарушений биотопов (влагалища, полости рта и кишечника по данным микроскопического, бактериологического и иммунологического исследований у беременных согласно классификации Е.А. Воропаевой, С.С. Афанасьева (2005).

Анализ полученных результатов показал наличие взаимосвязи состояния микроценоза различных биотопов и особенностей течения I триместра беременности. Во всех группах беременных выявлены различные степени нарушения микроценоза влагалища, кишечника и полости рта.

В группе беременных с начавшимся самопроизвольным выкидышем (I подгруппа) нормальный биоценоз влагалища наблюдался лишь в 18,7%. У остальных беременных этой группы имели место дисбиотические нарушения различной степени выраженности, причем у 1/3 беременных наблюдали дисбиоз III степени.

Во II подгруппе (пациентки с прервавшейся беременностью) в 100% случаев выявлялись дисбиотические нарушения во влагалище.

Наши результаты свидетельствуют о четкой взаимосвязи между наличием дисбактериоза влагалища и осложненным течением гестационного процесса.

Таким образом, наличие дисбиотических нарушений влагалища в первом триместре беременности может служить прогностическим критерием риска невынашивания беременности.

В группе сравнения у 50% беременных (10 пациенток) также имели место дисбиотичские нарушения микроценоза влагалища, хотя в отличие от беременных с начавшимся выкидышем III степень дисбиоза встречалась достоверно реже (р<0,05). Однако, выявленные в 50% случаев нарушения у женщин, поступивших для проведения искусственного аборта, диктуют необходимость относить их в группу высокого риска по развитию воспалительных осложнений после прерывания беременности и необходимости проведения санационной терапии.

Изучение состояния микроценоза в полости рта у обследованных беременных показало, что нормоценоз в группе беременных с начавшимся выкидышем встречался лишь в 12,0% случаев, у 40,0% - в группе сравнения, а в группе беременных с прервавшейся беременностью нормоценоз не встречался вообще. В остальных случаях имели место дисбиотические нарушения различной степени выраженности. Аналогичные изменения выявлены и при изучении состояния кишечника, которые коррелировали с показателями микроценоза влагалища всех обследованных групп. Так, у беременных I-й подгруппы нормоценоз выявлен лишь в 16,0% случаев, во II-й подгруппе - 4,3% и у 45% беременных группы сравнения. Причем, дисбактериоз кишечника III степени в I-й и II-й подгруппе выявлялся достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения и составил 25,3%, 34,1% и 5,0% соответственно.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника у обследованных женщин были выражены умеренно. Дисбактериоз I-й степени клинически себя не проявлял. У женщин с дисбактериозом II-й и III-й степени преобладающей симптоматикой являлись метеоризм, запоры и снижение аппетита.

Нами впервые было проведено сопоставление показателей дисбиоза различных биотопов, которое показало, что у 32% (24 человека) обследованных I-й подгруппы, 50% (13 человек) – II подгруппы и 30% (6 пациенток) – группы сравнения выявлены равноценные и взаимозависимые микроэкологические изменения биотопов влагалища, кишечника и полости рта. Из указанных 32% беременных I подгруппы у 8% (6 человек) определялась I степень дисбиотических нарушений, у 14,7% (11 человек) – II степень дисбиотических нарушений и у 9,3% (7 человек) – III степень дисбиотических нарушений всех исследованных биотопов. У 50% (3 человек) II подгруппы наблюдалась II степень микроэкологических нарушений биотопов влагалища, ротоглотки и кишечника. Из 30% обследованных группы сравнения в 15% случаев (3 человека) были выявлены изменения I степени, у 10% (2 пациентки) – изменения II степени и у 5% (1 пациентка) – изменения III степени в исследованных биотопах.

Наши данные подтверждают мнение и других исследователей о
высокой частоте дисбиотических нарушений с доминирующим проявлением во влагалище или кишечнике (Мамедалиева Н.М. и соавт, 2000; Уварова Е.В., 2005)

Результаты впервые проведенного нами одновременного изучения состояния микроценоза репродуктивного и пищеварительного трактов, к которому относится не только кишечник, но и полость рта, свидетельствуют о микроэкологической взаимосвязи этих систем. Так, у 1/3 беременных (более 30%) дисбиотические нарушения носили системный характер.

Изменения микроценоза в обследованных биотопах характеризовались повышением числа ассоциаций факультативных условно-патогенных микроорганизмов на фоне нарушений локальных факторов противоинфекционной защиты, которые проявлялись в дисбалансе основных групп иммуноглобулинов. Выявленные нарушения нашли свое отражение в различной степени выраженности дисбиозов, что диктует необходимость проведения микробиологических исследований и коррекций выявленных нарушений не только во влагалище или кишечнике, но и в полости рта.

Корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища выявил отсутствие достоверной корреляционной зависимости между количеством условно-патогенной микрофлоры и концентрациями IgA, slgA, IgM и sc (r < 0,3). Вместе с тем, наблюдалась выраженная обратная корреляция уровней IgG и содержания условно-патогенных микроорганизмов в секрете влагалища при дисбиотических нарушениях I-III степени (г>-0,3).

Для биотопа полости рта выявлена незначительная обратная корреляционная зависимость уровней IgA и содержания условно-патогенной микрофлоры в этой области при дисбиотических нарушениях I-III степени, и slgA – при дисбиозе I степени (г>-0,2).

Выявлена выраженная обратная корреляция уровней slgA и условно-патогенной микрофлоры при дисбиозах полости рта II-III степени (г>-0,3).

Биотоп кишечника больных характеризовался отсутствием IgM и IgG в копрофильтратах. Выявлена незначительная обратная корреляция IgA и содержания условно-патогенных микроорганизмов при дисбиозе I степени и slgA – при дисбиозе I-II степени (г>-0,2). Определена выраженная обратная корреляция концентраций IgA и уровней условно-патогенной микрофлоры при дисбиозах II-III степени, slgA и sc – при дисбиозе III степени (г>-0,3).

При оценке концентрации иммуноглобулинов в зависимости от генеза невынашивания не выявлено отличий в показателях иммунитета различных биотопов от средних показателей в обследованной группе.

Вместе с тем, во влагалище при смешенном генезе невынашивания отмечено наиболее выраженное повышение уровня секреторных иммуноглобулинов (IgA, sIgA, sc), что свидетельствует о напряжении локального иммунитета.

Таким образом, в результате нашей работы была подтверждена роль условно-патогенной микрофлоры в развитии дисбиотических нарушений влагалища, кишечника и полости рта у женщин с невынашиванием беременности.

Сопоставление результатов иммунологического и микробиологического исследований выявило взаимосвязь между дисбиозом и состоянием локального иммунитета, и позволило выделить различные типы дисбиотических нарушений в исследованных биотопах.

В результате проведенных исследований была установлена тесная взаимосвязь между состоянием дисбиоза влагалища, кишечника и полости рта. Низкое содержание иммуноглобулинов всех классов в секретах влагалища, кишечника и полости рта, а также снижение уровней иммуноглобулинов при нарастании количества условно-патогенной микрофлоры в указанных биотипах (обратная корреляционная связь) свидетельствуют о резко сниженной местной иммунологической реактивности беременных, что может явиться одной из причин невынашивания беременности и развития внутриутробного инфицирования плода на ранних сроках гестации.

Полученные данные являются теоретическим обоснованием необходимости своевременной диагностики и проведения патогенетически обоснованной терапии с включением пробиотиков и иммунокорректоров для восстановления микрофлоры не только генитального, но и пищеварительного трактов.

ВЫВОДЫ

1. Микроценоз влагалища во всех обследованных группах беременных характеризовался большой вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов. Однако, у пациенток с невынашиваем беременности по сравнению с группой сравнения имелись более выраженные дисбиотические нарушения, которые проявлялись в снижении частоты индигенной флоры бифидобактерий и более широким спектром транзиторной флоры. В 72% случаев наблюдалось формирование 3-5 компонентных ассоциаций УПМ, с повышением колонизации до 5-7 lg КОЕ/г.
2. Преобладающей микрофлорой полости рта во всех группах являлись представители индигенной флоры, выявляющиеся в 93,3 - 100% случаев в количестве 6-7 lg КОЕ/г. У беременных с начавшимся выкидышем по сравнению с группой сравнения выявлен более широкий спектр УПМ. В 45,3% случаев наблюдалось формирование 3-5 компонентных ассоциаций. Однако в отличие от биотопа влагалища популяционный уровень микроорганизмов не относящихся к индигенной флоре в полости рта был ниже и не превышал 4-5 lg КОЕ/г.
3. У пациенток с невынашиванием беременности (I подгруппа) выявлены существенные изменения в биоценозе кишечника, которые проявились в снижении индигенной флоры, широким спектром УПМ (в 77,3% случаев выявлялись 4-6 компонентные ассоциации) и увеличением частоты микроорганизмов, не свойственных данному биотопу (гемолизирующая кишечная палочка в I-й и II-й подгрупп встречалась в 2 раза чаще, чем в группе
   сравнения).

4. Отмечена зависимость показателей микробной флоры от генеза невынашивания. Выявленные нарушения микроценоза не только у беременных с инфекционным, но и с гормональным и смешанным генезом, свидетельствуют о необходимости проведения бактериологического исследования для своевременной и адекватной коррекции нарушений.

5. У беременных с начавшимся выкидышем выявлены отличия в показателях гуморального иммунитета во всех биотопах по сравнению со здоровыми беременными (группа сравнения), которые выражались в достоверном (р<0,05) увеличении всех классов иммуноглобулинов во влагалище, что может свидетельствовать об активации воспалительного процесса, достоверном снижении sIgA в слюне и копрофильтратах, которое позволяет говорить об истощении показателей локального иммунитета и возможно, связано с наличием хроничского процесса в кишечнике и полости рта.

6. Комплексное исследование микроценоза по данным микроскопического, бактериологического и иммунологического исследований выявило наличие взаимосвязи между биотопами. У 32% обследованных I подгруппы, 50% – II подгруппы и у 30% –группы сравнения выявлены взаимозависимые микроэкологические изменения биотопов влагалища, кишечника и полости рта.

7. Выявлена выраженная обратная корреляционная связь между показателями различных классов иммуноглобулинов и степенью дисбиотических нарушений во влагалище, кишечнике и полости рта (р>-0,3). Снижение уровней иммуноглобулинов при нарастании микроорганизмов в указанных биотопах свидетельствуют о резко сниженной местной иммунологической реактивности беременных, что может быть скрининговым тестом прогнозирования невынашивания беременности и возможности развития ВУИ на ранних сроках гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективного определения состояния микроценоза и выделения различных типов дисбиотических нарушений слизистых влагалища, кишечника и полости рта необходимо проведение комплексного исследования, включающего микроскопическое, бактериологическое и иммунологическое обследование.
2. Наличие дисбиотических нарушений различных биотопов не только при инфекционном, но и гормональном генезе невынашивания диктует необходимость проведения микробиологических и иммунологических исследований у всех беременных с осложненным течением I триместра гестации.
3. Выявленная тесная взаимосвязь между генитальной и пищеварительной системой позволяет нам рекомендовать одновременное проведение микробиологических исследований влагалища, полости рта и кишечника.
4. Наличие обратной корреляционной связи между различными показателями локального гуморального иммунитета и содержанием условно-патогенной микрофлоры (УПМ) в исследуемых биотопах свидетельствует о необходимости проведения корригирующей терапии. Снижение Ig G менее 7,1 ±5,22 мкг/мл и повышение УПМ более 4,36±0,23 Ig КОЕ/г во влагалище; снижение SIgA менее 2,08±3,21 мкг/мл и повышение УПМ более 3,76±0,82 Ig КОЕ/г в слюне; снижение Ig А и SIgA менее 0,73±0,73, Sc менее 0,54± 0,27 мкг/мл и повышение УПМ более 4,32±1,17 Ig КОЕ/г в кишечнике являются обоснованием для назначения пробиотиков и иммунокорригирующих препаратов.
5. Наличие дисбиотических нарушений у беременных в I триместре можно расценивать как критерий группы риска по невынашиванию беременности и развитию ВУИ.

Список опубликованных работ

1. Евсеев А.А., Протопопова Л.О, Денисова Е.Н. Коррекция нарушений интерферонового статуса в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки// Юбилейный сборник, посвященный 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, Москва, 1999, с. 103-105.
2. Евсеев А.А.,Богинская Л.Н., Протопопова Л.О. Современные подходы к диагностике и лечению острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов// Вестник РГМУ, 2002г, №2, с.56-61.
3. Хашукоева А.З., Хашукоева З.З., Протопопова Л.О. Акушерские кровотечения //Лечащий врач, №10, 2004, с. 50-54.
4. Макаров О.В., Алешкин В.А., Протопопова Л.О. Изучение маркеров острой фазы при беременности //Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября, 2006, Москва, с.147-148.
5. Савченко Т.Н., Козлов П.В., Протопоповап Л.О. Выявление врожденных дефицитов изотопов С4 комплемента при нарушениях беременности и родов //Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября, 2006, Москва, с.150-151.
6. Савченко Т.Н., Точиева М.А., Протопопова Л.О. Состояние общего и местного иммунитета у беременных с генитальным кандидозом в I-м триместре беременности //Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября, 2006, Москва, с.151.
7. Савченко Т.Н., Точиева М.А., Протопопова Л.О. Определение видового состава и чувствительности к антимикотическим препаратам у беременных с кандидозным вульвовагинитом на ранних сроках беременности // I Международный конгресс по репродукции, медицина, Москва, 2006, с. 221-222.
8. Макоров О.В., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О. Инфекции в акушерстве и гинекологии (руководство для врачей под редакцией проф. Макарова О.В.) //Москва, Медпресс – 2007. – 435с9.
9. Хашукоева А.З., Савченко Т., Протопопова Л.О. Микробиологические и иммунологические особенности биотопов слизистых генитального и пищеварительного трактов и их коррекция при невынашивании беременности в первом триместре.//Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, февраль, 2007, с.38-47.