Особенности ранней адаптации новорожденных от матерей с никотиновой зависимостью
На правах рукописи
Бессолова Наталья Александровна
ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
ОТ МАТЕРЕЙ С НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
14.00.09 – педиатрия
- 14.00.45 – наркология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Архангельск – 2008
Работа выполнена на кафедре неонатологии и перинатологии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в лаборатории биологической и неорганической химии Института физиологии природных адаптаций Уральского отделения Российской академии наук.
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Чумакова Галина Николаевна
доктор медицинских наук, профессор
Соловьев Андрей Горгоньевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Сибилева Елена Николаевна
доктор медицинских наук, профессор
Буркин Марк Михайлович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Защита состоится «19» января 2009 г. в “___” часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51).
Автореферат диссертации разослан «____» ___________________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Титова Л.В.
Актуальность исследования
Проблема репродуктивного здоровья населения имеет большое значение в политике государства (Коновалова С.Г. с соавт., 2005); ставятся и решаются задачи по социальной поддержке матери и ребенка для увеличения показателей рождаемости; однако, важно не просто увеличение рождаемости, а рождение здоровых детей (Орлова В.С. с соавт., 2008).
Плод человека развивается в сложных условиях взаимоотношений, как с организмом матери, так и с окружающей средой, и поэтому охрану и укрепление здоровья детей следует осуществлять с учетом здоровья матери, ее образа жизни, отношения к вредным привычкам, течения беременности и родов (Агаджанян Н.А. с соавт., 2002; Суханов С.Г. с соавт., 2004).
Курение в современном мире является одной из наиболее распространенных вредных привычек. С медико-социальной и экономической точек зрения курение наносит огромный вред здоровью отдельного человека и экономическому прогрессу нации, в целом. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от вызванных табаком болезней умирает до 3,5 млн. человек (Вартанян Ф.Е. с соавт., 2002). В России курят не менее трети женщин репродуктивного возраста; среди беременных число курящих на настоящий момент возросло до 52-55%, причем на протяжении всей беременности курят 20-25% (Оразмурадов А.А. с соавт, 2007).
Курение увеличивает перинатальную смертность на 27%. Повышенная частота инфаркта и отслойки плаценты – яркие примеры системной сосудистой токсичности табака. Снижение массы, роста, изменение развития коронарных артерий у новорожденного, увеличение частоты самопроизвольных абортов, мертворождений – вот далеко не полный перечень воздействия курения на систему мать–плод (Шахирзянов Г.З. с соавт., 2000).
Курение может действовать, как тератогенный фактор: у детей от курящих женщин удвоен риск возникновения неходжинской лимфомы и опухоли Вильмса (Бочков Н.П., 2004); табакокурение влияет на процесс закладки и развития нервной трубки у плода и приводит к развитию анэнцефалии (Wang Dong, et al., 2004).
У новорожденных от курящих женщин описываются эмбриопатии (Habek D. et al., 2002; Wang Dong, et al., 2004), но до настоящего времени остается недостаточно исследованным фенотип детей и синдром отмены никотина у младенцев в периоде ранней постнатальной адаптации.
Учитывая продолжающийся рост частоты никотиновой зависимости среди беременных женщин и недостаточно изученные вопросы влияния курения на фенотип ребенка, становится актуальным более детальное изучение фенотипических проявлений, а также особенностей абстинентного синдрома и ранней адаптации детей от женщин, страдающих никотиновой зависимостью.
Цель исследования: выявить особенности ранней адаптации новорожденных от матерей, страдающих никотиновой зависимостью, и определить фенотипические особенности детей для объективизации диагностики табачного синдрома плода.
Задачи исследования:
- Определить социальное положение и «никотиновый статус» у курящих беременных.
- Дать клиническую оценку состояния новорожденных от женщин, страдающих никотиновой зависимостью.
- Выявить особенности адаптации детей в раннем неонатальном периоде от матерей, страдающих никотиновой зависимостью.
- Установить микронутриентный и липидный статус в диаде «мать-ребенок» при никотиновой зависимости матери.
- Разработать алгоритм фенотипической диагностики табачного синдрома плода.
Научная новизна
Впервые определены особенности социального положения беременных женщин, страдающих никотиновой зависимостью, и установлен их «никотиновый статус».
Получены новые данные комплексной оценки ранней адаптации новорожденных от матерей, страдающих никотиновой зависимостью.
Впервые выявлена характеристика абстинентного синдрома новорожденных от матерей, страдающих никотиновой зависимостью; на основании углубленной статистической обработки данных антропометрического исследования и стигм дизэмбриогенеза создан портрет детей с табачным синдромом. Предложен индекс отношения ширины головы к длине фильтра (расстояние между носом и верхней губой) как дополнительный диагностический признак табачной фетопатии. Впервые разработан алгоритм выявления новорожденных с табачным синдромом.
Практическая значимость
Разработан алгоритм фенотипической диагностики для выявления «табачного синдрома плода».
Установлены особенности синдрома отмены никотина у новорожденных от матерей, страдающих никотиновой зависимостью. Определена тактика ведения детей с абстинентным синдромом в раннем неонатальном периоде.
Установлены особенности психомоторного развития новорожденных от матерей с никотиновой зависимостью, что позволяет включить их в группу риска по патологии центральной нервной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
- Курящие беременные женщины имеют особенности формирования никотиновой зависимости: раннее начало и большой стаж курения, среднюю и высокую степень никотиновой зависимости у трети беременных, отказ от курения после рождения ребенка у половины родильниц. Курение во время беременности приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, что проявляется снижением массы плаценты, снижением объема специализированных терминальных ворсин и гипоплазией сосудов плаценты.
- Особенностями абстинентного синдрома у новорожденных при никотиновой зависимости матери являются преобладание признаков гипервозбудимости центральной нервной системы, что требует проведения дифференциальной диагностики с неонатальной гипогликемией.
- Существуют сложные синергетические взаимоотношения между показателями липидного обмена и симметричной задержкой внутриутробного развития, характеризующиеся тенденцией к увеличению содержания холестеринов липопротеидов низкой плотности на фоне высокого процентного содержания свободного холестерина.
- Фенотипическая характеристика новорожденных от матерей с никотиновой зависимостью характеризуется: задержкой внутриутробного развития (симметричный или несимметричный тип) и малыми аномалиями развития (седловидный нос, индекс соотношения ширины головы к дине фильтра, короткий фильтр, диспластичные уши, сандалевидная щель, голубые склеры, низкое расположение ушей, длинная глазная щель).
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Северного государственного медицинского университета (СГМУ, Архангельск, 2007); I международной медицинской конференции молодых ученых (Архангельск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Развитие сестринского дела в свете реализации национальных проектов» (Архангельск, 2008), научно-практической конференции Областной детской клинической больницы (Архангельск, 2008), Совместном заседании проблемной комиссии по охране здоровья матери и ребенка и проблемной комиссии по социальной психологии, психофизиологии и психоневрологии СГМУ (2008); на областном обществе неонатологов (Архангельск, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских диссертаций. Материалы исследования включены в учебное пособие «Особенности раннего неонатального периода у новорожденных от матерей, страдающих никотиновой зависимостью» (Архангельск 2008).
Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов (акт внедрения от 25 августа 2008 г). Результаты апробированы и внедрены в практику работы родильных отделений г. Архангельска (акт внедрения работы от 28 августа 2008 г).
Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» № государственной регистрации 01040001415.
Работа поддержана грантом «Приоритетные направления развития науки в Архангельской области», проект № 10-15 (2007).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 16 рисунками, 2 клиническими примерами и приложением. Указатель литературы включает 236 источников, из них 123 отечественных и 113 зарубежных публикаций.
Объект и методы исследования
Набор материала осуществляли на базе родильного отделения, патоморфологическое исследование последа проводили в патологоанатомическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №7 г. Архангельска» в период с октября 2005 по март 2008 г. (глав. врач Лебедева С.Г.). Биохимические исследования осуществляли в лаборатории биологической и неорганической химии Института физиологии природных адаптаций УрО РАН г. Архангельска (зав. лабораторией д.б.н Ф.А. Бичкаева).
Дизайн исследования - когортное проспективное.
Обследовано 3113 рожениц, роды у которых завершились рождением одного живого плода. На первом этапе учитывались следующие критерии включения: доношенная беременность, стаж курения более 1 года.
Критерии не включения в группу: женщины, бросившие курить до беременности или во втором, третьем триместрах беременности; тяжелая экстрагенитальная патология у женщин (сахарный диабет, пороки развития сердца, заболевания почек); тяжелые осложнения беременности (тяжелый гестоз, преэклампсия, эклампсия) и наличие других видов зависимости (алкогольной, героиновой и т.д.).
Таким образом, из 3113 рожениц по перечисленным критериям были исключены 2962 женщины (95,1%): 149 (4,8%) с преждевременными родами, 123 (3,9%) - с тяжелой экстрагенитальной патологией, 21 (0,7%) - с тяжелыми осложнениями в родах, 1897 (60,9%) – прекратили курить перед планируемой беременностью, 553 (17,8%) прекратили курить, узнав о своей беременности, а 219 беременных (7,0%) – в первом или во втором триместрах беременности.
На втором этапе критерием исключения явилось развитие тяжелых заболеваний у новорожденных в раннем неонатальном периоде (внутриутробные инфекции с поражением головного мозга, легких, кишечника, печени; тяжелая родовая травма; асфиксия тяжелой степени). Таким образом, с учетом критерия исключения из 151 родильницы были исключены 50.
С учетом критериев включения, невключения и исключения были сформированы две группы пар «мать-ребенок». Основную (I) группу составили 53 пары «мать-новорожденный» при никотиновой зависимости матери. Группу сравнения (II) составили 48 пар «мать-новорожденный» при отсутствии курения матери в анамнезе.
Новорожденные обследовались с разрешения администрации родильного отделения и с согласия родителей. Произведена выкопировка данных о течении беременности, родов и раннего неонатального периода путем анализа обменных карт беременных (Ф 111/У), истории родов (Ф 96) и истории развития новорожденных (Ф 097/У). Изучение анамнеза обследуемых матерей и их детей осуществлялось при помощи специально разработанных анкет.
Общеклиническое обследование новорожденных включало:
- расширенную оценку физического развития, где помимо основных параметров антропометрии проводились измерения толщины кожножировых складок, 3 параметров головы, 2-х параметров ушной раковины, 8 параметров лицевых структур, длины верхних (плечо, предплечье, кисть) и нижних конечностей (бедро, голень, стопа);
- количественную оценку психомоторного развития по шкале Л.Т.Журбы и Е.М. Мастюковой (1981);
- оценку неврологического статуса по профилю угнетение-раздражение А.Б. Пальчика (1993) на 1 и 4-7 сутки;
- количественную оценку синдрома отмены никотина по модифицированной шкале L. Finnegan (2004) на протяжении раннего неонатального периода;
- клинические осмотры детей при рождении и на протяжении раннего неонатального периода.
Лабораторное обследование включало:
- оценку микронутриентного статуса и липидного обмена новорожденных в пуповинной крови. Микронутриентный статус новорожденных оценивался по уровню макроэлементов (кальция, фосфора, магния) в сыворотке пуповинной крови; липидный обмен - по содержанию общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов очень низкой плотности и эфиров холестерина. Исследования проводились на биохимическом анализаторе STAT FAX 3300, Awareness Technology Inc. Содержание общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности определяли на биохимическом анализаторе «МАРС» с использованием наборов производства компании Chronolab AG, Швейцария.
- оценку уровня гликемии в 1-е сутки жизни в венозной крови;
- общий анализ крови в 1 и на 4-5 сутки.
Обследование матерей включало:
- анкетирование для изучения состояния здоровья, социального положения и «никотинового статуса»;
- тестирование по тесту Фагерстрема для оценки степени никотиновой зависимости;
- оценку микронутриентного статуса и липидного обмена;
- патоморфологическое исследование последа.
Методы статистической обработки результатов исследования
Расчет объема выборки проводился при помощи программы Epitable. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы SPSS (v.13.0). По критерию Колмогорова-Смирнова выборки были проверены на нормальность распределения. Для нормально распределенных показателей достоверность различий средних значений определялась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для прочих показателей применялся непараметрический критерий Манна-Уитни; для сравнения качественных показателей – Хи-квадрат (2). Для выявления зависимостей между показателями были вычислены бивариантные коэффициенты корреляции Пирсона (для нормального распределения) и Спирмена (для прочих). Критический уровень значимости p при проверке статистических гипотез принимали меньше 0,05.
Диагностический коэффициент (ДК) рассчитан на основе последовательного статистического анализа Вальда (Гублер Е.В. соавт., 1978).
Результаты исследования и их обсуждение
Социальная и физическая составляющая здоровья беременных женщин имеет большое значение для нормального роста и развития плода и рождения здорового ребенка. Проведен анализ социального положения курящих и некурящих женщин (табл. 1.). Полученные результаты подтверждают ранее опубликованные данные о том, что женщины с никотиновой зависимостью чаще имеют среднее образование, незамужем, рабочих специальностей или безработные; они больше курят во время беременности и редко бросают курить накануне беременности (Drews C.D. et al., 1996).
По степени никотиновой зависимости на основании теста Фагерстрема женщины распределились следующим образом: высокая степень выявлена у 13,2%, средняя – у 22,6%, слабая – у 51,0 %, очень слабая – у 13,2%. Следует отметить, что особенностями «никотинового статуса» женщин являются: стаж курения более 6 лет - у 47,1% женщин, начинают курить, не достигнув 16 лет, – 17,0% обследованных. Больше половины женщин (52,9%) во время беременности выкуривают более 5 сигарет в день. После рождения ребенка продолжают курить 52,9% родильниц.
Рождение ребенка – это мощный фактор в мотивации отказа от курения, поэтому во время беременности необходима психологическая поддержка и правильная информация, что может помочь в принятии решения отказа от курения (Сутулина И.М. с соавт., 2006). Однако, выявлено, что мужья обследуемых рожениц достоверно чаще имеют вредные привычки: курение – 60,4% в I и 33,3% - во II группах, а сочетание курения и употребления алкоголя в 18,9% и 8,3% случаев, соответственно (р < 0,001). Возможно, при выборе полового партнера женщины, страдающие никотиновой зависимостью, учитывают общие привычки. Следует отметить, что матери курящих рожениц также достоверно чаще курят (р < 0,001). По данным литературы до 25%, страдающих никотиновой зависимостью, имеют курящих родителей (Angotti B. et al., 1999).
Изучен акушерско-гинекологический анамнез женщин и выявлено, что в I группе достоверно чаще встречаются хронические воспалительные заболевания половых органов - у 81,1%, против 62,5% II группы (р < 0,05); ведущее место среди них занимают кольпиты (37,7% и 41,7%, соответственно); эндометрит (11,3% и 8,3%), хронический аднексит (20,8% и 10,4%). Возможно, это связано с более ранним началом половой жизни у женщин, страдающих никотиновой зависимостью по сравнению с некурящими (в нашем исследовании 16,7±3,11 и 18,1±3,42 лет, соответственно).
Таблица 1
Социальное положение курящих и некурящих беременных женщин
| Факторы | Женщины, страдающие никотиновой зависимостью | Некурящие женщины | ||
| n =53 | (%) | n =48 | (%) | |
| Возраст, лет 15-19 20-29 30 и старше | 8 39 6 | 15,1 73,6 11,3 | 2 40 6 | 4,2 83,3 12,5 |
| Семейное положение: замужем не замужем | 17 36*** | 32,1 67,9 | 36*** 12 | 75,0 25,0 |
| Образование: неполное среднее среднее высшее | 4 43*** 6 | 7,5 81,1 11,4 | 1 21 26*** | 2,1 43,8 54,1 |
| Трудовая занятость: безработные рабочие служащие мед.работники учащиеся | 19** 16* 15 7 1 | 35,8 30,2 28,3 13,2 1,9 | 5 5 30*** 9 2 | 10,4 10,4 62,5 18,6 4,2 |
| Жилищные условия: благоустроенное частичные удобства без удобств | 32 10 11 | 60,4 18,9 20,7 | 34 10 4 | 70,9 20,8 8,3 |
Примечание: межгрупповые различия достоверны при * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.
Беременность на фоне экстрагенитальной патологии протекает у 83,0% женщин I и 81,3% II групп. В структуре патологии преобладают: анемия (83,1% и 62,6%; р < 0,05), заболевания желудочно-кишечного тракта (34,0% и 22,9%), сердечно-сосудистой системы (17,0% и 16,7%), мочевыводящей системы (11,3% и 14,6%), эндокринная патология (1,9% и 4,1%).
У женщин, страдающих никотиновой зависимостью чаще встречаются околоплодные воды окрашенные меконием, зеленые или с запахом при нормальном их количестве в отличие от некурящих женщин (р < 0,05). Возможно, изменение характера вод связано с более частой встречаемостью хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин I группы. Следует отметить, что роды в обеих группах протекают с осложнениями: преждевременный разрыв плодных оболочек в 34,0% в I группе и 27,1% во II группе, слабость родовых сил 41,5% и 41,7%, соответственно, обвитие пуповины вокруг шеи плода 30,2% и 23,0%, разрывы промежности 7,6% и 8,7%, соответственно. Достоверных отличий по осложнениям в родах между курящими и некурящими женщинами не выявлено; однако, у всех курящих рожениц в родах отмечаются осложнения, а в группе сравнения у 6,7% женщин роды протекают без осложнений.
Проведено морфо-гистологическое исследование последа и выявлено, что масса его у женщин I группы достоверно меньше и составляет 554,26±14,15 г, во II группе – 603,31±11,76 г (р < 0,05), таким образом, у женщин, страдающих никотиновой зависимостью, масса плаценты в среднем на 49,1 г меньше в отличие от некурящих, что совпадает с данными литературы (Drews C.D. et al., 1996; Rocha J.E.S., et al., 1999). Морфологические изменения в плаценте, свойственные хронической фетоплацентарной недостаточности (снижение объема специализированных терминальных ворсин, гипоплазия сосудов плаценты, дистрофические процессы в клеточных элементах – вакуолизация цитоплазмы, сморщивание ядер, отложение фибриноида, сужение межворсинчатых пространств, образование инфарктов и кальцинатов), выявлены в 94,3% случаев в I и в 60,4% случаев во II группах (р < 0,001).
Срок гестации у новорожденных обеих групп составляет 38–40 недель. Средние оценки по шкале Апгар на 1 мин. составляют – 7,71±0,89 балла у детей I группы и 7,85±1,14 балла у детей II группы; на 5 мин. – 8,86±0,73 и 8,97±0,61 баллов, соответственно. Состояние при рождении расценено как удовлетворительное у 96,2% и 95,8% детей I и II групп, средней степени тяжести – 3,8% и 4,2%, соответственно.
Проведена комплексная оценка физического развития и выявлено, что только у 45,2% детей основной группы среднее физическое развитие (р < 0,05) (рис. 1). Достоверно чаще среди новорожденных от матерей, страдающих никотиновой зависимостью встречаются «маловесные» (р < 0,001) и дети с малым размером плода для гестационного возраста (р < 0,01). Замедленный рост плода отмечен у 7,5% детей I группы и ни у одного младенца II группы (р < 0,01) (рис. 1). По данным литературы задержка внутриутробного развития плода в 3,3 раза чаще встречается при курении матери, в отличие от некурящих женщин (Флоренсова Е.В. с соавт., 2004).
При сравнении основных антропометрических показателей двух сравниваемых групп выявлено, что масса и длина тела, окружность груди и головы достоверно ниже у новорожденных от курящих матерей (табл. 2), что совпадает с литературными данными (Бочков Н.П. с соавт., 2004; Оразмурадов А.А. с соавт., 2007; Habek D., et al., 2002).
У новорожденных I группы кроме окружности головы достоверно меньшие размеры имеет длина головы, в среднем она меньше на 3,7 мм в сравнении с детьми II группы (p < 0,05).
При сравнении размеров лицевых структур (длины глазных щелей, расстояний между наружными и внутренними углами глаз, диаметра радужки, межзрачкового расстояния, длины и ширины носа, длины перегородки преддверия носа, длины фильтра и ширины ротовой щели) достоверное отличие выявлено по длине фильтра: у новорожденных I группы она меньше, в среднем на 1 мм (р < 0,05).
Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001
Рис. 1. Частота встречаемости особенностей физического развития новорожденных от курящих и некурящих матерей, %
Осуществлены промеры верхних (плечо, предплечье и кисть) и нижних конечностей (бедро, голень и стопа) у новорожденных и выявлены достоверные различия в длине предплечья и длине кисти (табл. 3). У детей I группы длина левого и правого предплечья, в среднем, меньше – на 3,3 мм, чем у новорожденных от некурящих матерей; правые и левые кисти, в среднем, короче на 1,7 мм (р < 0,05). В литературе описаны укорочение ног и удлинение рук у плодов, подверженных внутриутробному воздействию никотина, на 27 и 32 неделе гестации (Lampl M., et al., 2003).
Таблица 2
Характеристика основных антропометрических показателей
у новорожденных от курящих и некурящих женщин при рождении (М±m)
| I группа (n=53) | II группа (n=48) | |
| Масса тела (г) | 3123,7±223,5 *** | 3385,5±173,8 |
| Длина тела (см) | 50,83±0,04 ** | 51,69±0,09 |
| Окружность груди (см) | 33,62±2,85 ** | 34,27±1,98 |
| Окружность головы (см) | 34,34±1,81 * | 34,78±1,17 |
Примечания: межгрупповые различия достоверны при * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.
Изучено состояние упитанности новорожденных обеих групп по степени развития и распределения подкожножирового слоя в подлопаточной, подвздошной областях и в области трехглавой мышцы плеча (табл. 4). У новорожденных I группы достоверно чаще отмечается истончение кожножировых складок в этих областях, в среднем, на 0,9 мм (р < 0,05).
Таблица 3
Характеристика длин отдельных фрагментов верхних и нижних конечностей у новорожденных I и II групп (М±m)
| Параметры (см) | I группа (n=53) | II группа (n=48) | ||
| 1 сутки | 4-5сутки | 1 сутки | 4-5сутки | |
| Длина правого и левого плеча | 9,06±0,57 | 9,06±0,57 | 9,25±0,49 | 9,26±0,50 |
| Длина левого предплечья | 7,94±0,26** | 7,93±0,26** | 8,27±0,45 | 8,28±0,46 |
| Длина правого предплечья | 7,94±0,26** | 7,93±0,26** | 8,28±0,46 | 8,28±0,46 |
| Длина левой кисти | 5,91±0,20** | 5,91±0,20* | 6,08±0,20 | 6,08±0,21 |
| Длина правой кисти | 5,91±0,20* | 5,91±0,19* | 6,08±0,20 | 6,08±0,21 |
| Длина левой стопы | 7,43±0,24 | 7,44±0,23 | 7,45±0,18 | 7,45±0,18 |
| Длина правой стопы | 7,43±0,24 | 7,44±0,23 | 7,45±0,18 | 7,45±0,18 |
Примечание: межгрупповые различия достоверны при * - р < 0,05, ** - р < 0,005.
Проведен анализ патологических состояний в раннем неонатальном периоде, достоверные отличия выявлены по частоте встречаемости задержки внутриутробного развития (симметричного и несимметричного типов) (ЗВУР) – в 37,7% и 10,4% случаев в I и II группах (р < 0,05).
Таблица 4
Характеристика основных кожножировых складок у новорожденных от курящих и некурящих женщин (М±m)
| Складки кожи | I группа (n=53) | II группа (n=48) | ||
| 1 сутки | 4-5сутки | 1 сутки | 4-5сутки | |
| Левая подлопаточная складка (мм) | 7,6±0,39 * | 7,5±0,33 * | 8,5±0,26 | 8,5±0,27 |
| Правая подлопаточная складка (мм) | 7,6±0,39 * | 7,5±0,33 * | 8,5±0,26 | 8,5±0,27 |
| Складка в области трицепса слева (мм) | 6,9±0,32 * | 6,9±0,31 * | 7,8±0,32 | 7,8±0,32 |
| Складка в области трицепса справа (мм) | 6,9±0,32 * | 6,9±0,31 * | 7,8±0,32 | 7,8±0,32 |
| Левая подвздошная складка (мм) | 7,6±0,39 * | 5,3±0,17 ** | 8,5±0,26 | 6,1±0,19 |
| Правая подвздошная складка (мм) | 5,4±0,21 * | 5,3±0,17 ** | 6,1±0,17 | 6,2±0,18 |
Примечания: межгрупповые различия достоверны при * - р < 0,005, ** - р < 0,001.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между курением матерей и наличием нарушений физического развития новорожденных (симметричный и несимметричный тип ЗВУР, замедленный рост плода, недостаточность плода без упоминания о «маловесности» и малом размере плода) (r = 0,33, р < 0,01), а также между степенью никотиновой зависимости матерей и нарушением физического развития у детей (r = 0,65, р < 0,01). В ряде ранее опубликованных работ встречаются данные только о несимметричной ЗВУР плода при курении женщин во время беременности (Гавенко В.А. с соавт., 2003; Habek D., et al., 2002). D.C. Barker и соавторы утверждают, что курение во время беременности приводит к симметричной ЗВУР (Barker D.C., et al., 2000).
Диагностика табачного синдрома плода (ТСП) представляет определенную проблему в связи широким распространением курения среди беременных женщин и трудностью распознавания синдрома при рождении, а также с разнообразием характера и интенсивности клинических проявлений.
Изучены проявления 30 малых аномалий развития у новорожденных от курящих и некурящих матерей. Достоверно чаще у детей I группы наблюдаются седловидный нос (р < 0,001), голубые склеры (р < 0,01), короткий фильтр (р < 0,05), короткие кисти (р < 0,05), короткая уздечка языка (р < 0,01).
Рассчитаны 7 индексов, из которых только индекс отношения ширины головы к длине фильтра (ШГ/ДФ) достоверно значим (р < 0,01). Этот индекс предложен для объективизации табачного синдрома плода и включен в диагностический алгоритм выявления фенотипических признаков данного синдрома (табл. 5).
Таблица 5
Диагностический алгоритм выявления фенотипических признаков ТСП
| Признак | ДК (баллы) | N | Признак | ДК (баллы) |
| 1 | Седловидный нос | 5,4 | 8 | Длинная глазная щель | 0,77 |
| 2 | Индекс ШГ/ДФ | 4,35 | 9 | Широкая переносица | - 0,41 |
| 3 | Короткий фильтр | 2,9 | 10 | Гипертелоризм сосков | - 0,43 |
| 4 | Диспластичные уши | 2,59 | 11 | Широкий фильтр | - 0,48 |
| 5 | Сандалевидная щель | 2,58 | 12 | Маленькие уши | - 0,63 |
| 6 | Голубые склеры | 1,58 | 13 | Длинное предплечье | - 3,95 |
| 7 | Низкое расположение ушей | 1,09 | 14 | Пигментные пятна | - 6,45 |
На основании математической обработки полученных данных в соответствии с методикой неоднородной последовательности статистической процедуры Вальда выделены диагностические коэффициенты (ДК) и создан алгоритм диагностики ТСП по фенотипическим признакам, который позволяет объективизировать диагностику ТСП (табл. 5). При постановке диагноза ТСП с вероятностью 95% пороговая сумма ДК составляет + 13 баллов. При сумме баллов от -13 до +12,9 диагноз считается неопределенным и требует дополнительного выяснения сведений о курении матери во время беременности.
Дана оценка ранней адаптации новорожденных по профилю угнетения-раздражения и выявлено, что у детей, родившихся от матерей с никотиновой зависимостью, имеются клинические проявления возбуждения нервной системы в 1 сутки (рис. 2).
Примечание: * - р < 0,01
Рис.2. Средние оценки профиля угнетения-раздражения в 1 сутки жизни у новорожденных от курящих и некурящих женщин
Проведена оценка психомоторного развития (Журба Л.Т. и Мастюкова Е.М., 1981) новорожденных и выявлено, что дети от курящих матерей достоверно чаще находятся в группе риска по патологии центральной нервной системы (р < 0,01).
У 62,3% новорожденных от матерей, страдающих никотиновой зависимостью, течение раннего неонатального периода осложнилось развитием абстинентного синдрома (АС). В 1 сутки жизни АС развивается у 56,6% новорожденных и на 2-3 сутки жизни – у 5,7%. Клинические проявления АС у новорожденных представлены гипервозбудимостью ЦНС и вегетативными расстройствами. При оценке степени тяжести АС по системе L.P.Finnegan, у 56,6% новорожденных отмечена легкая степень, и у 5,7% – среднетяжелая.
Особенностью синдрома отмены у детей при никотиновой зависимости матери является преобладание признаков гипервозбудимости ЦНС: тремор при беспокойстве, нарушение сна, выраженный рефлекс Моро, спонтанный тремор, болевой синдром (рис. 3).
Необходимо отметить, что клинические проявления синдрома отмены никотина у новорожденных схожи с клиническими проявлениями неонатальной гипогликемии, что требует проведения дифференциального диагноза.
Неонатальная гипогликемия отмечена у 22,6% новорожденных от курящих и 8,4% детей некурящих матерей (р < 0,05). Получены достоверные отличия по уровню гликемии в 1 сутки жизни; так, у новорожденных основной группы он составил 2,77±0,41 ммоль/л и у детей группы сравнения – 3,23±0,59 ммоль/л (р < 0,05).
Рис. 3. Частота встречаемости клинических проявлений абстинентного синдрома у новорожденных от курящих матерей по модифицированной шкале L. Finnegan, %
При изучении общего анализа крови в 1 сутки получены достоверные отличия по показателям эритроцитов, гемоглобина и гематокрита у детей обследованных групп (табл. 6). Так у новорожденных I группы имела место тенденция к полицитемии, что соответствует литературным данным (Drews C.D., et al., 1996).
Таблица 6
Сравнительная характеристика эритроцитарных показателей новорожденных от курящих и некурящих женщин (M±m)
| Группа | RBC (*1012/л) | Hb (г/л) | Ht (%) | |||
| 1 сутки | 4-5сутки | 1 сутки | 4-5 сутки | 1 сутки | 4-5 сутки | |
| I группа n=47 | 5,91±0,35 * | 5,52±0,25 | 201,42±3,34 * | 187,66±2,27 | 60,38±2,89 * | 56,9±3,65 |
| II группа n=41 | 5,57±0,38 | 5,37±0,60 | 189,75±4,04 | 182,23±5,04 | 56,31±2,05 | 55,3±3,62 |
Примечание: межгрупповые различия достоверны при * - р < 0,05.
При исследовании микронутриентного статуса новорожденных обеих групп средние значения уровней кальция, магния и фосфора в сыворотке пуповинной крови находятся в пределах нормы; достоверных межгрупповых различий по уровню макроэлементов не выявлено. У 12,5% новорожденных I группы и 14,3% детей II группы встречается гипомагниемия. Выявлена прямая корреляционная связь между степенью никотиновой зависимости и гипомагниемией матерей, а также гипомагниемией матерей и гипомагниемией новорожденных (рис. 4).
Рис. 4. Связь степени никотиновой зависимости, гипомагниемии женщин с гипомагниемией новорожденных.
По содержанию общего холестерина (ОХ) у новорожденных и матерей достоверных различий не выявлено. Однако необходимо отметить, что среднее содержание ОХ у матерей обеих групп было выше физиологической нормы, что совпадает с литературными данными; во время беременности отмечается физиологическое увеличение уровня ОХ (Кантемирова З.Р. с соавт., 2005).
При рассмотрении фракций сывороточного холестерина достоверных межгрупповых отличий у новорожденных и матерей нами не отмечено. Более высокое процентное содержание свободного холестерина (СХ) выявлено в группе новорожденных, матери которых страдают никотиновой зависимостью, и составило 27,7% от ОХ, а во II группе – 18,4%. Установлено, что у 47,4% детей I группы имеется высокое процентное содержание СХ в сравнении со II группой – 28,5% (р < 0,05). Рассмотрев фракции сывороточного холестерина у женщин I и II групп, отмечено, что нормальное содержание СХ и процентное соотношение в данных группах не отличаются – 14,5% и 14,3%, соответственно.
Выявлена корреляционная зависимость между уровнем СХ и ОХ новорожденных и симметричным типом ЗВУР (рис. 5). Возможно, что это не результат повреждающего действия никотина, а следствие нарушения обмена липидов при ЗВУР.
Рис. 5. Корреляционные взаимосвязи высоких уровней СХ и ОХ с симметричным ЗВУР.
Таким образом, на основании проведенного исследования объективизирована диагностика табачного синдрома плода, которая включает: нарушение физического развития – по симметричному или несимметричному типу; фенотипические признаки (седловидный нос, короткий фильтр, диспластичные уши, голубые склеры, низкое расположение ушей, длинную глазная щель); абстинентный синдром, проявляющийся гипервозбудимостю центральной нервной системы (тремор при беспокойстве, нарушение сна, выраженный рефлекс Моро, спонтанный тремор, болевой синдром) и вегетативными нарушениями; неонатальную гипогликемию (снижение уровня глюкозы менее 2,6 ммоль/л).
Выводы:
- Женщины, страдающие никотиновой зависимостью, имеют особенности социального положения: достоверно чаще средний уровень образования (р < 0,001), не регистрируют брак (р < 0,001), безработные (р < 0,01), рабочих специальностей (р < 0,05). «Никотиновый статус» родильниц, которые курили на протяжении всей беременности, характеризуется ранним началом курения (не достигнув 16 лет, курят 17,0% беременных), большим стажем курения у 47,1% курильщиц – более 6 лет; существенной долей курильщиц со средней и высокой степенью никотиновой зависимости – 33,9%; количеством выкуриваемых сигарет в день, не превышавшем 10 во время беременности – у 81,1% женщин; отказом от курения после рождения ребенка – у 52,9% родильниц.
- У новорожденных, родившихся от матерей, страдающих никотиновой зависимостью, выявлены нарушения физического развития (р < 0,05): задержка внутриутробного развития по несимметричному типу (р < 0,001), симметричному типу (диспластический вариант) (р < 0,05) замедленный рост плода (р < 0,01).
- Течение раннего неонатального периода у новорожденных от курящих матерей осложняется развитием абстинентного синдрома у 62,3%. Особенностью синдрома отмены у детей с табачным синдромом плода является преобладание признаков гипервозбудимости ЦНС: тремора при беспокойстве у 93,9%, нарушение сна – 57,6%, выраженного рефлекса Моро – 51,5%, спонтанного тремора – 45,5%, болевого синдрома («пронзительный» крик, непрерывный плач, напряженное выражение лица) – 30,3%
- В раннем неонатальном периоде у новорожденных от курящих матерей достоверно чаще наблюдается неонатальная гипогликемия (p < 0,05). Выявлены нарушения обмена липидов, сопряженные с задержкой внутриутробного развития плода.
- Алгоритм диагностики табачного синдрома плода включает задержку внутриутробного развития (симметричную или несимметричную), характерные фенотипические признаки, абстинентный синдром и неонатальную гипогликемию; и позволяет на основании ранжирования объективных данных распознать табачную фетопатию среди младенцев.
Практические рекомендации
- При обследовании новорожденных, родившихся от курящих матерей, рекомендуется использовать предложенный алгоритм диагностики табачного синдрома плода.
- В программу клинического обследования детей, родившихся от матерей, страдающих никотиновой зависимостью, необходимо включать оценку уровня сахара крови в 1 сутки жизни.
- Для оценки тяжести абстинентного синдрома у новорожденных от курящих матерей рекомендуется использовать модифицированную шкалу L.Finnegan.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
- Влияние курения беременной женщины на заболеваемость новорожденного / Н. А. Бессолова // Бюл. СГМУ. – 2007. – № 1. – С. 19–20.
- Влияние курения беременной женщины на состояние здоровья новорожденного / Н. А. Бессолова // Развитие сестринского дела в свете реализации национальных проектов : Материалы Межрегион. науч.-практ. конф. – Архангельск, 2008. – С. 11–12.
- Состояние здоровья новорожденных, родившихся от матерей с никотиновой зависимостью / Н. А. Бессолова // Бюл. СГМУ. – 2008. – № 1. – С. 96–97.
- Социальный статус, особенности беременности и родов у женщин с никотиновой зависимостью / Н. А. Бессолова, Г. Н. Чумакова, Л. Г. Киселева // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Т. 3, № 5. – С. 12.
- Особенности адаптации и состояние здоровья новорожденных, родившихся от матерей с никотиновой зависимостью / Н. А. Бессолова, Г. Н. Чумакова, А. Г. Соловьев, А. В. Ковылин // Материалы III Междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство». – СПб., 2008. – С. 12–13.
- Медико-социальные аспекты беременности и родов у женщин с никотиновой зависимостью / Н. А. Бессолова, Л. Г. Киселева, А. Г. Соловьев // Экология человека. – 2008. – № 9. – С. 46–49.
