Клинико – эпидемиологические особенности поведенческих, психогенных и патогенетических факторов риска мозгового инсульта у населения с е веро-запада российской федерации

На правах рукописи

ШВАРЦМАН

Григорий Исаакович

КЛИНИКО–ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПОВЕДЕНЧЕСКИХ, ПСИХОГЕННЫХ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА У населения

СеВЕРО-ЗАПАДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.13 – нервные болезни

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и отделе профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного Федерального округа (Великий Новгород) Федерального Государственного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Научные консультанты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович,

доктор медицинских наук, профессор Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Борис Борисович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Защита состоится « »___________2008 года в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »_____________________2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

Актуальность проблемы

В России острые нарушения мозгового кровообращения занимают второе место среди причин смерти и первое место среди причин первичной инвалидности (Верещагин Н.В., Варакин Ю.А., 2001; Скоромец А.А., 2002; Сорокоумов В.А., 2003, Hachinski V., 2007). В последние годы отмечается неблагоприятная тенденция роста заболеваемости и смертности от мозгового инсульта (МИ) (Виленский Б.С., 2005; Скворцова В.И., 2007). Во многом это объясняется недостаточным вниманием к профилактике МИ и, в первую очередь неадекватной организацией борьбы с артериальной гипертензией (АГ). Вызывает тревогу крайне низкая осведомленность населения в отношении опасности тяжелых осложнений АГ, в том числе мозгового инсульта. Около 50% больных АГ не знают о повышении АД и не обращаются к врачам (Оганов Р.Г., 1996).

Известно, что специфичность мер по первичной и вторичной профилактике АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии основывается, прежде всего, на научной концепции факторов риска (ФР), участвующих как в развитии, так и прогрессировании заболеваний, в перечень которых входят и психосоциальные факторы. В то же время в структуре факторного спектра им отведено более, чем скромное место. У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем повышение АД. В связи с этим актуальным является изучение АГ и психических расстройств (ПР) пограничного уровня, соотношение которых рассматривается в аспекте взаимосвязи соматических, психических и поведенческих факторов риска.

Вместе с тем, литературные данные свидетельствуют о широком многообразии показателей распространенности АГ, ее факторов риска и осложнений в различных половозрастных группах населения, связанных с особенностью поведенческих и психогенных реакций и уровня информированности населения (Фишман Б.Б.,2000; Погосова Г.В., 2002).

Доказана прямая зависимость между уровнем артериального давления (АД) и частотой развития сердечно-сосудистых осложнений (Жуковский Г.С. с соавт., 1997; Кобалава Ж.Д., 2000; Mc.Mahon S. et al. 1993). Показано значительное влияние возраста и пола на уровень АД (Бритов А.Н. и др., 2002; Samsioe G., 1998; Kannel W.B., 2000). Среди осложнений АГ ведущее место занимает мозговой инсульт. Между многими факторами риска МИ существует взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия.

С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению АГ, ее факторов риска и осложнений в контексте конкретных популяций, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендриховский В., 1980; Роуз ДЖ. и др., 1984; Глазунов И.С., 1989; Константинов В.В., 1995; Небиеридзе Д.В., 2004).

Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения психосоматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют не только теоретический, но и значительный практический интерес.

Оценка распространенности факторов риска мозгового инсульта, как осложнения АГ, на фоне расстройств адаптации и поведенческих реакций среди населения, выявление и прогнозирование тенденций популяционной динамики, а также основных "мишеней" оздоровительных и профилактических мероприятий с применением наиболее адекватных и эффективных методов современного клинико-эпидемиологического и статистического анализа с позиций доказательной медицины, обеспечивает новизну настоящего исследования.

Безусловной необходимостью является разработка системы медико-психологической профилактики осложнений АГ с учетом истинного “веса” ведущих факторов риска на современном этапе.

Цель исследования

Улучшить профилактику мозговых инсультов путем разработки методологии клинико-эпидемиологического исследования ведущих факторов риска мозгового инсульта и определения стратегии по их минимизации среди населения Северо-Запада РФ.

Задачи исследования

1. Оценить основные тенденции распространенности общей заболеваемости среди населения и осуществить прогноз ее развития.
2. Изучить особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения Северо-Запада Российской Федерации.
3. Исследовать особенности распространенности антропогенных, поведенческих и психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения Северо-Запада Российской Федерации.
4. Проанализировать уровень распространенности и особенности клинической картины тревожно-депрессивного синдрома у больных с артериальной гипертензией. Провести стратификацию факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности артериальной гипертензии, как ведущего фактора риска развития мозгового инсульта.
5. Определить степень влияния основных антропогенных, психогенных, поведенческих и патогенетических факторов риска на частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта.
6. Выявить возможности минимизации постинсультной тревоги и депрессии и улучшения качества жизни больных, перенесших мозговой инсульт с помощью сочетанной гипотензивной и антидепрессантной терапиеи.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ и выявлены закономерности формирования заболеваемости и смертности среди населения Северо-Запада РФ с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 15 лет.

Получены новые эпидемиологические данные о распространенности основных факторов риска МИ, поведенческих реакций, тревожно-депрессивных расстройств у населения по материалам выборочного исследования и среди больных АГ.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ психического статуса и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска МИ и адекватности лечения больных АГ, выявленных в результате выборочного исследования.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровням тревоги и депрессии у больных АГ различных половозрастных групп.

Методом стратифицированной рандомизации изучена заболеваемость мозговым инсультом с учетом психогенных и поведенческих факторов риска, рассмотрены отдаленные результаты наблюдения за больными.

Изучена возможность минимизации проявлений тревожно-депрессивного синдрома у больных с постинсультной депрессией при помощи сочетания гипотензивных препаратов (диротона) и антидепрессанта нового поколения (рексетина).

Создана база данных мозгового инсульта, позволяющая сформировать региональный регистр мозгового инсульта.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний и психогенных расстройств и представить объективную информацию об основных тенденциях состояния здоровья населения Северо-Запада РФ на примере двух областей (Псковская и Новгородская). Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности АГ и основных факторов риска МИ среди населения, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах. Практическое значение для деятельности клиницистов имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня тревоги и депрессии среди больных АГ, мозговым инсультом в различных возрастных группах.

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении депрессивных расстройств среди контингента больных кардиологического и неврологического профиля.

Выявленные закономерности формирования стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и артериальной гипертензии легли в основу определения клинического прогноза.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости с учетом значимости уровней тревоги и депрессии в смертности населения от мозгового инсульта.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с мозговым инсультом, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе заболеваемости населения Северо-Запада РФ лежит артериальная гипертензия, частым исходом которых на современном этапе является мозговой инсульт, определяющий структуру и уровень сверхсмертности.
2. Суб- и клиническая форма тревоги и депрессии являются одними из основных патогенетических факторов риска мозгового инсульта.
3. Основные антропогенные, психогенные и поведенческие факторы риска в сочетании с сопутствующей патологией определяют частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта.
4. В основу профилактики мозгового инсульта должны быть положены сочетанные мероприятия по гипотензивной и антидепрессантной терапии.

Личное участие автора в исследовании

Автором сформулирована концепция работы, составлен дизайн ее выполнения. Проведена консультация и обследование 1082 больных с МИ, госпитализированных в неврологическое отделение 1ой городской больницы Великого Новгорода в период с 1 января по 31 декабря 2004 года. Изучены основные факторы риска и поведенческие реакции, результаты годичных исходов заболевания. Дана оценка всех первичных данных по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики.

В составе аналитической группы, в качестве невролога, дана оценка результатов выборочного исследования распространенности АГ и ее факторов риска среди населения 2 областей Северо-Запада РФ. Осуществлен подбор тестов и осуществлена интерпретация результатов психометрического тестирования респондентов, больных АГ и МИ. В составе междисциплинарной бригады проведено обследование больных с кардиальной патологией на предмет выявления симптоматики тревожно-депрессивного синдрома. Самостоятельно дана оценка комбинированной терапии гипотензивными препаратами и антидепрессантами у 454 больных с постинсультной тревогой и депрессией.

Автором самостоятельно осуществлен анализ полученных результатов, подготовлены публикации. Доля участия автора в исследовании – 85%, в анализе полученных результатов – 100%.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», Великий Новгород (2004); научно-практической конференции «Проблемы клинической и профилактической медицины», Великий Новгород (2004); Конгрессе Всероссийского Форума «Здоровье нации – основа процветания России» на секциях «Здоровье нации и здравоохранение», «Здоровье нации и проблемы демографии», Москва, (2005, 2007); Congress «HYPERTENSION – from Korotkov to present days». Saint-Petersburg (2005); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва (2005); межкафедральном совещании ИМО НовГУ, Великий Новгород (2006, 2007); Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ с международным участием "Актуальные вопросы неврологии. Митохондриальные дисфункции", Санкт-Петербург (2007).

Публикации. По результатам работы опубликованы 38 научных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов работы

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств регионального значения. Полученные научные и практические данные используются в работе стационаров Санкт-Петербурга: клиники неврологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, отделения неврологии Елизаветинской больницы (195257, Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14), включены в практические занятия и лекции для студентов, а также составляют раздел программы для подготовки интернов и клинических ординаторов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47) и института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 126 рисунками и 17 таблицами. Библиография включает 342 источника, из них 193 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом выборочного исследования послужило взрослое население Новгородской и Псковской областей. В процессе исследования использована бесповторная случайная выборка, расчет объема (n) которой следующий: n = (t22N) : (2N + t22), где: –мера рассеивания исследуемого признака; t - критерий достоверности; - предельная ошибки выборки; N - численность генеральной совокупности. “” и “t” установлены равными: = 0,05 и «t» = 3. определяли по формуле: . Ошибка равна 0,0281, или 2,8%. Приведенная ошибка характеризует полученные данные по категории «повышенной надежности».

Исходя из имеющихся данных, объем выборки определен в 1782 респондента с ошибкой, равной ±62 респондента. Отклик составил 73,1% (мужчины) и 76,0% (женщины). Эхо выборки пропорционально структуре возрастов населения региона. Выборка репрезентативна. Всего в процессе исследования было охвачено 2286 респондентов (табл. 1).

Программа кардиологического скрининга включала стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение ССЗ и их ФР (Бритов А.Н., 2000). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: вес (кг)/рост (м2) в соответствии с с рекомендациями международной группой по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997), АГ – согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH-ESC, 2003).

Об абдоминальном типе ожирения (АО) судили по показателю окружности талии (ОТ) в см: > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин пересчитанных на интегральный показатель От/Об.

К лицам, имеющим артериальную гипертонию, отнесены лица с систолическим АД (САД) > 140 и/или диастолическим АД (ДАД) > 90 мм.рт.ст. или САД < 140 мм.рт.ст. и ДАД <90 мм.рт.ст. при приеме гипотензивных препаратов.

Таблица 1

Характеристика половозрастного состава респондентов

Стандартная анкета-опросник
Возраст	20-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70 лет и старше	Всего
Мужчины
Группа сравнения	135	100	85	52	37	19	428
Группа больных АГ	30	43	69	92	95	82	411
Всего	165	143	154	144	132	101	839
Женщины
Группа сравнения	286	151	188	89	51	25	790
Группа больных АГ	23	44	126	159	159	146	657
Всего	309	195	314	248	210	171	1447
Итого							2286

Для психометрического скрининга нами были отобраны: подшкала самооценки уровня личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond A., 1983). Оценка результатов исследования проводилась по стандартизованной балльной системе (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика половозрастного состава респондентов, включенных в выборочное психометрическое исследование

Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS
Пол / Возраст	20-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70 лет и старше	Всего
Мужчины	81	112	128	124	102	63	610
Женщины	187	174	244	188	148	122	1063
Всего:	268	286	372	312	250	185	1673
Подшкала личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина
мужчины	140	126	141	128	121	122	778
женщины	267	181	268	216	177	147	1256
Всего:	407	307	409	344	298	269	2034
Итого	3707 человек

Из архива неврологического отделения первой городской больницы Великого Новгорода методом стратифицированной рандомизации были отобраны все истории болезни с диагнозом «мозговой инсульт» с 1 января по 31 декабря 2004 года, что позволило сформировать компьютерную базу данных, включающую 1082 случая инсульта с последующим обследованием 192 больных через год наблюдения. Все случаи разгруппированы по половозрастным признакам и критериям МКБ – 10. Дополнительно были внесены результаты вскрытия умерших от МИ.

Дизайн исследования

1 этап. В ходе клинико - эпидемиологического выборочного популяционного исследования был использован стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение АГ и ее факторов риска. В соответствии с полученными результатами респонденты были разделены на группы с высокими цифрами систолического (140 мм рт. ст. и выше) и диастолического АД (90 мм рт.ст. и выше), которые были включены в клиническую группу наблюдения и контрольную группу (группа сравнения). В обеих группах выявлены особенности поведенческих реакций и наличие основных факторов риска АГ. Всем респондентам были предложены психометрические методики для выявления уровня психического здоровья (подшкала самооценки уровня личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond A., 1983).

2 этап. Среди клинической группы респондентов, госпитализированных в период проведения исследования, дополнительно использовались исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также клинические диагностические шкалы: шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессии (MADRS), Гиссенский опросник соматических жалоб. Соматическое состояние оценивали на основании диагноза на день осмотра, занесенного в историю болезни. Работу осуществляла междисциплинарная бригада (психиатр, терапевт, кардиолог, медицинский психолог).

3 этап. Учитывая, что основным осложнением АГ является мозговой инсульт, нами проведено сплошное углубленное исследование 1082 случаев ишемического мозгового инсульта. В процессе исследования были использованы критерии Национальной ассоциации борьбы с мозговым инсультом (НАБИ). По сформированной базе данных выполнены аналитические исследования причины, структуры и динамики выявленных заболеваний. Во 2 части этапа проведено повторное выборочное 5% клинико-эпидемиологическое обследование больных ОНМК с целью выявления отдаленных особенностей терапевтических осложнений и судьбы больных. Общее число лиц давших информированное согласие на повторное обследование составило 192 человека. Отклик - 88,8%.

Эффективность терапии постинсультной тревоги и депрессии определяли по шкалам - опросникам: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), уровень личностной и реактивной тревоги – по шкале Спилберга (State-Trait Anxiety Inventory), шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (Montgomery-Asberg Depression Scale), шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale), шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale), шкала Кови оценки депрессии (Covi Anxiety Scale). Все эти показатели определялись в начале и в конце исследования в первой группе и однократно во второй группе. Оценка независимости больного в повседневной жизни (нарушения жизнедеятельности) проводилась с помощью индекса Активностей Повседневной Жизни Бартел (Barthel ADL Index), Ноттингамского расширенного индекса активностей повседневной жизни (Nottingham Extended ADL Index). Оценка социальных (общественных) ограничений изучалась профилем PULSES, Мерой Функциональной Независимости (Functional Independence Measure).

В исследование были включены больные в возрасте от 55 до 73 лет, которые перенесли мозговой инсульт в бассейне внутренней сонной артерии в период 6 - 12 месяцев до настоящего исследования и соответствующие критериям включения в исследование. Сформированы две однородные группы больных составивших первую группу с терапией «диротон» и «рексетин» и вторую группу, не получавших антидепрессантов.

Первая группа состояла из 226 больных, 110 женщин в возрасте от 57 до 71 года (средний возраст 67 лет) и 116 мужчин в возрасте от 66 до 73 года (средний возраст 72 года). Больным данной группы проводилась комбинированная терапия препаратом из группы иАПФ лизиноприлом под торговым названием «диротон» в дозе 5-20 мг в сутки сочетании с тиазидоподобными диуретиками (гипотиазид 12,5-25 мг/сут, индопамид 2,5 мг/сут). Доза иАПФ лизиноприла рассчитывалась исходя из уровней целевого систолического давления. Дополнительно все больные в группе получали антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина пароксетин под торговым названием «рексетин» 10-20 мг в сутки. 15 больных дополнительно получали –блокаторы (бисопролол 5-10 мг/сут) в связи с сопутствующей ИБС. Все пациенты получали дезагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой (ТромбоАСС) в дозе 50-100 мг/сутки.

Уровни САД в первой группе по данным амбулаторных карт распределялось у женщин от 130 до 140 мм.рт.ст (среднее САД 130 мм.рт.ст), у мужчин уровни САД составляли от 130 до 140 мм.рт.ст (среднее САД 130 мм.рт.ст). ДАД у женщин колебалось от 80 до 90 мм.рт.ст (среднее ДАД 80 мм.рт.ст), у мужчин ДАД составляло от 80 до 85 мм.рт.ст (среднее ДАД 80 мм.рт.ст).

Во вторую группу вошли 228 больных, из которых 116 женщин в возрасте от 55 до 67 лет (средний возраст 63±3,3 года) и 112 мужчин в возрасте от 62 до 68 лет (средний возраст составил 62±2,1 года).

Во второй группе больным для достижения целевых уровней АД проводилась гипотензивная терапия иАПФ (эналаприл 10-20 мг/сут, лизиноприл 5-10 мг/сут) и тиазидоподобными диуретиками (гипотиазид 12,5-25 мг/сут, индопамид 2,5 мг/сут). 110 больных во второй группе комбинированно с иАПФ получали антагонист Са-каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин 10 мг/сут). Больные получали дезагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой (Тромбо АСС в дозе 50 – 100 мг/сут). Дополнительную терапию –блокатором (метопролола тартрат 50 мг/сут) в связи с сопутствующей ИБС получали 16 больных, и 12 больных получали статины (симвастатин 20 мг/сут).

Уровни САД во второй группе по данным амбулаторных карт распределялось у женщин от 130 до 160 мм.рт.ст (среднее САД 145 мм.рт.ст), у мужчин уровни САД составляли от 120 до 150 мм.рт.ст (среднее САД 130 мм.рт.ст). ДАД у женщин колебалось от 80 до 90 мм.рт.ст (среднее ДАД 85 мм.рт.ст), у мужчин ДАД составляло от 80 до 90 мм.рт.ст (среднее ДАД 80 мм.рт.ст).

Продолжительность антидепрессантной терапии составила 1 месяц. Начальная доза рексетина у пожилых больных составила 10 мг в сутки с увеличением дозировки до 20 мг/сутки через 1 неделю приема при отсутствии нежелательных лекарственных реакций.

В процессе математико-статистического анализа нами использовались методы параметрического и непараметрического анализа.

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 5.5. А, серийный номер axxr 107b218402fa.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ особенностей заболеваемости населения Северо-Запада РФ

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной мишенью и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к его смертности. Это обуславливает необходимость более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности АГ и ее осложнений в виде васкулярно-церебральной патологии.

Анализ среднесрочного прогноза заболеваемости населения Новгородской и Псковской областей выявил общие тенденции указывающие на дальнейший рост сердечно-сосудистых заболеваний сочетающихся с параллельным ростом психогенных заболеваний непсихотической этиологии. Корреляционно-регрессионный анализ выявил, что при R2=0,948, F(2,4) = 36,611, p<,00268 зависимость между динамикой роста АГ и ИБС составляет по р-уровням 0,013509 и сердечно-сосудистой патологией и ЦВЗ - по р-уровням 0,009652. Рост сочетанной заболеваемости среди населения областей обуславливает необходимость проведения анализа любой соматической патологии на территориях обязательно с учетом психогенного компонента.

Таким образом, проведенный корреляционно-регрессионный анализ доказал, что основная патология сердечно-сосудистой системы реализуется за счет роста ЦВЗ.

Распространенность артериальной гипертензии

Итоги выборочного исследования среди населения Новгородской и Псковской областей выявили, что уровень распространенности АГ среди женщин СЗ РФ на 7,7% выше среднего показателя по России, а среди мужчин – на 12,%. Соответственно показатели по Новгородской области являются самыми высокими среди сравниваемых территорий, причем среди мужчин показатель распространённости АГ превышает на 2,3% аналогичный показатель у женщин (в Псковской области – на 2,6%).

При анализе темпов нарастания показателей АГ среди населения Новгородской области установлено, что они имеют разные значения в зависимости от возраста, и наиболее выражены в возрастной группы 30-39 лет (24%). В последующих возрастных группах темпы роста АГ сокращаются (соответственно 18,2%, 7,5%) и вновь удваиваются в возрастной группе 70 лет и старше (15,1%). Максимальные цифры зарегистрированы в возрастной группе 70 лет и старше.

При изучении динамики распространенности АГ среди населения Псковской области выявлены гендерные особенности, связанные с превышением уровня распространенности АГ у мужчин в возрастных группах 20-29 лет (P<0,05) и 30-39 лет (P<0,01) и женщин в возрастной группе 60-69 лет (P<0,01). В остальных возрастных группах статистических различий не выявлено. Можно отметить более низкие стартовые значения распространенности АГ среди населения Псковской области, по сравнению с Новгородской, но более выраженные темпы роста частоты АГ в возрастной группе 30-39 лет. Динамика роста показателя АГ у женщин носит линейный характер до возрастной группы 60-69 лет, у мужчин – ступенчатый, где критическим возрастом является 40-49 лет. Особенностью распространенности АГ среди женщин является наиболее высокий её удельный вес в возрастной группе 45-54 года.

При оценке распространенности АГ среди населения Северо-Запада РФ в соответствии с классификацией ESH-ESC (2003) выявлено, что значимых статистических различий в распределении АГ 1 и 2 степени среди мужчин и женщин также нет. АГ 3 степени более характерна для женщин. В целом на долю АГ всех трех степеней приходится 41,3% среди мужчин и 38,8% среди женщин. Возрастная тенденция отчетливо прослеживается как среди мужчин, так и среди женщин.

Несколько иная картина наблюдается при оценке распределения ИСАГ. Так, в среднем доля ИСАГ среди мужчин значимо выше (Р<0.001) чем среди женщин. Однако пик распределения у женщин сдвинут на декаду раньше и подъем начинается с возрастной группы 40-49 лет. Причем в данной возрастной группе доля в 2 раза превышает аналогичную возрастную группу среди мужчин.

Таким образом, в процессе выборочного исследования выявлены половозрастные особенности распространенности АГ, характерные для населения Северо-Запада РФ.

Характеристика информированности населения о АГ

Информированность населения о наличии у него АГ оценивали с помощью вопросов: “Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление?” и “Принимали ли Вы в течение последних двух недель медикаменты от повышенного АД?”. При анализе ответов на вопрос: “Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление?” среди населения Северо-Запада РФ 72,7% мужчин и 88,1% женщин ответили утвердительно. В то же время в возрастной группе 20-29 лет лишь 56,7%, а в возрастной группе 40-49 лет 65,2% мужчин знали о наличии у них повышенного АД. Наиболее высокие показатели информированности о наличии повышенного АД отмечены в женской субпопуляции.

В то же время на вопрос: “Принимали ли Вы в течение последних двух недель медикаменты от повышенного АД?” 45,7% мужчин и 72,1% женщин ответили утвердительно. Крайне редко принимают медикаменты мужчины в возрастной группе 20-29 лет – в 13,3% случаях. После 50 лет антигипертензивные препараты принимает практически каждый второй больной АГ мужчина. В женской субпопуляции самая низкая доля лиц, получавших терапию, отмечена также в возрастной группе 20-29 лет, но она выше, чем у мужчин в 2,6 раза (p<0,01). В среднем женщины более активно (в 1,5 раза чаще, чем мужчины) принимают антигипертензивные препараты, менее значимы половые различия в возрастных группах 50-59 лет и старше 70 лет. В остальных возрастных группах доля лиц, получающих терапию, составляла в среднем 76,5%.

Таким образом, несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, примерно 50% мужчин и 30% женщин не принимали медикаменты. Статистически значимых различий на заданные вопросы среди населения Псковской и Новгородской областей с учетом половозрастного состава не выявлено.

Антропогенные факторы риска

При оценке антропометрических показателей установлено, что доля лиц с избыточной массой тела в группе мужчин, больных АГ, составляет 41,7 %, в то же время в группе сравнения данный показатель равен 33,1 %. В возрастной группе 20-29 лет отмечена разница в 2 раза по отношению к группе сравнения. Ожирение у больных с АГ максимально отмечено в группе 30-39 (25,9%). В возрастной группе 30-39 лет частота абдоминального типа ожирения у больных АГ была в 2 раза выше, чем в группе сравнения, в возрастной группе 60-69 лет – в 3,6 раза. Таким образом, в группе мужчин, больных АГ характерны более высокие значения ИМТ, ожирения и абдоминального типа ожирения.

В женской субпопуляции ИМТ практически идентичен в группе больных АГ и в группе сравнения в возрасте до 59 лет. В то же время, в среднем 33,3% женщин, больных АГ, страдают ожирением, и лишь 14,7% – в группе сравнения. Для группы больных АГ характерна более высокая частота абдоминального типа ожирения – 31,7%, в группе сравнения – 21,5%, причем рост данного показателя начинается с возрастной группы 40-49 лет. В целом, для женской субпопуляции характерен абдоминальный тип ожирения и переломным моментом является возрастная группа 60-69 лет, когда этим типом ожирения начинает страдать каждая вторая женщина.

Поведенческие факторы риска

Проведенный сравнительный анализ физической активности среди больных АГ мужчин, показал, что доля лиц с низкой физической активностью в группе больных АГ (35,4%) меньше, и имеет статистически значимые различия по сравнению с группой сравнения (57,1%) (р<0,01). Сравнительная характеристика физической активности среди женщин практически не выявила статистически значимых различий между группой больных АГ и группой сравнения (р>0,05).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о низкой манифестности фактора физической активности и отсутствия статистической зависимости в женской субпопуляции.

Результат анкетирования респондентов, в соответствии со стандартной анкетой - опросником, показали, что 74,5% мужчин и 56% женщин в течение последнего года употребляли алкогольные напитки, в то время как в группе сравнения подобный показатель был несколько выше и он был равен соответственно 79,1% и 74,4%.

Реже чем один раз в месяц употребляет алкоголь 13% мужчин и 31% женщин, причем статистически значимые различия в группе больных АГ и в группе сравнения независимо от половой дифференциации отсутствуют. Вместе с тем, среди женщин наиболее высокий удельный вес лиц употребляющих алкоголь приходится на возрастные группы 40-49 лет и старше. Таким образом, проведенный анализ выявил более высокую частоту употребления алкоголя один раз в месяц среди мужчин больных АГ и резкое омоложение частоты потребления алкоголя в младших возрастных группах независимо от половой дифференциации.

Рассматривая частоту табакокурения среди больных АГ, установлено, что у мужчин наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 30-39 лет (69,8%), у женщин – на возрастную группу 20-29 (34,8%) и 30-39 лет (27,1%).

Таким образом, отмечено значительное омоложение лиц, больных АГ, занятых табакокурением, а в старших возрастных группах факт табакокурения на частоту заболевания АГ статистически значимого влияния не оказывает.

Психогенные факторы риска

Проведенными нами исследованиями выявлено значительное различие в оценке распространенности личностной тревожности среди населения с учетом пола. Так, показатели тревожности в среднем по градации «низкая тревожность» составила: среди мужчин – 6,6%, среди женщин – 3,7%; «умеренная тревожность» соответственно 50,5% и 37,7% и по показателю «высокой тревожности» соответственно 42,9% и 58,6%. Значимость различий составляет р<0,001.

Представленные данные характеризуют женскую субпопуляцию как группу населения с чрезвычайно высоким уровнем личностной тревожности, имеющую наиболее выраженные значения в постменопаузальном периоде.

При оценке распространенности среди населения тревоги и депрессии, при помощи шкалы HADS, установлено, что клинические проявления тревоги в женской субпопуляции практически в два раза выше, чем в мужской, и составляет соответственно 28,3 % и 13,6 %. Наиболее поражаемая возрастная группа по клиническим проявлениям тревоги отмечена в женской субпопуляции в возрастной группе 60-69 лет (44,8%). Таким образом, наиболее частые проявления тревоги отмечены на субклиническом уровне независимо от пола и возраста, в то же время в женской субпопуляции отмечается большая частота клинических проявлений.

Распространенность депрессии имеет выраженную тенденцию к росту, независимо от гендерных различий. Вместе с тем, средний показатель распространенности субклинических проявлений несколько выше в женской субпопуляции (18,4% у мужчин и 22,6% у женщин), в то время как клинические проявления депрессии более характерны для мужской субпопуляции (16,2% – у мужчин, 13,7% – у женщин).

Таким образом, проведенная оценка распространенности субклинических и клинических форм тревоги и депрессии среди населения указывает на чрезвычайно высокий уровень их распространенности среди населения, что требует проведения специальных профилактических мероприятий.

Особенности распространенности тревоги и депрессии у больных АГ

Как показали наши исследования, возрастные особенности распространенности субклинической формы тревоги среди мужчин и женщин имеют ряд специфических особенностей. У мужчин доля лиц с субклинической тревогой среди больных с АГ значительно отличается от группы сравнения только после 70 лет. В то же время, клинические проявления тревоги имеют четко выраженный рост у мужчин с АГ, начиная с возраста 40-49 лет и достигают максимума в возрасте 60-69 лет (24,5%) (рис.1). Таким образом, клиническая и субклиническая форма тревоги в возрасте после 60 лет является характерным патогенетическим признаком АГ у мужчин.

Рис. 1. Возрастные особенности распространенности клинической формы тревоги у мужчин (в%)

Рис. 2. Возрастные особенности распространенности клинической формы тревоги у женщин (в%)

Анализ субклинических проявлений тревоги среди женщин, выявил более высокий ее удельный вес независимо от повышенного АД. Клиническая форма тревоги имеет более высокие цифры (в пределах 10-15 %) среди больных АГ по сравнению с группой сравнения. Наиболее поражаемая возрастная группа по клиническим проявлениям тревоги отмечена у женщин, больных АГ, в возрасте 60-69 лет: 43,0% в группе больных АГ и 40,6% в группе сравнения (рис.2). Поэтому можно считать, что клиническая форма тревоги у женщин является составляющей частью синдроматики АГ.

Рассматривая половозрастные особенности распространенности субклинической и клинической форм депрессии можно отметить отчетливо выраженную тенденцию к росту как субклинических, так и клинических проявлений депрессии независимо от гендерных различий (рис.3–4). У больных АГ, переломным моментом, характеризующим двукратное увеличение (с 6,7% до 21,4% у мужчин) и (с 15,4% до 27,8% у женщин) является возраст 40-49 лет.

У мужчин с АГ значительный скачок уровня клинических форм депрессии начинается с возраста 50-59 лет, а у женщин с возраста 60-69 лет, достигая максимума в старшей возрастной группе (34,8% у мужчин и 43,8% у женщин). В группе сравнения подобная тенденция отсутствует.

Рис. 3. Возрастные особенности распространенности клинической формы депрессии у мужчин (в%)

Рис. 4. Возрастные особенности распространенности клинической формы депрессии у женщин (в%)

Таким образом, проведенный анализ, выявил высокую зависимость распространенности АГ от уровней тревоги и депрессии, наиболее выраженную в старших возрастных группах. Тем самым клинические симптомы АГ должны быть коморбидными с клиникой тревожно-депрессивного синдрома, обуславливая характериологические особенности клинической картины АГ, что диктует необходимость коррекции терапии для профилактики и лечения АГ.

Характеристика “веса” и рангового места факторов

Для определения места фактора в «плеяде» факторов нами осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, в результате которого получена возможность получения не только числового выражения веса фактора, но и его места по отношению к другим факторам риска. Полученный результат (при r= не менее 0,4) был засчитан нами как один балл, при последующей сумме которых, было определено и место фактора в плеяде. Визуализация результатов при помощи “розы ветров” позволила наиболее полно отразить эти зависимости.

Рис.5. Характеристика прямой зависимости факторов риска среди мужчин, больных АГ

Среди мужчин, больных АГ, выявлены различные зависимости между факторами риска. Так, максимальное количество баллов выявлено по фактору АГ, высокого уровня ЛТ, субклинической формой депрессии, 7 баллов – употребление алкоголя 1 раз в месяц, 6 баллов – клиническая форма депрессии и 5 баллов - От/Об, ожирение и ИМТ. Наименее значимая корреляционная связь, выражаемая 2 и 3 баллами связана с употреблением алкоголя от 1 до 4 раз в неделю (рис.5).

Таким образом, в результате анализа доказана высокая степень зависимости АГ в сочетании с субклинической формой депрессии и высоким уровнем ЛТ. Во втором эшелоне значимости факторов выделяются клинические формы тревоги и депрессии, субклиническая форма тревоги и ожирение, ИМТ, От/Об. Минимальное значение имеют факторы злоупотребления алкоголем и табакокурения.

Рис.6. Характеристика прямой зависимости факторов риска среди женщин, больных АГ

Оценивая корреляционно-регрессионную зависимость между факторами риска среди женщин, больных АГ, выявлено, что максимальное количество баллов приходится на АГ (9 баллов), по 8 баллов набрали такие факторы, как От/Об, ожирение, высокая ЛТ и клиническая форма тревоги, по 7 баллов – субклиническая форма тревоги и субклиническая, клиническая форма депрессии, а также ИМТ.

Минимальное количество баллов приходится на фактор – употребление алкоголя от 1 до 4 раз в неделю. Таким образом, на фоне доминирующего фактора АГ наиболее высокую значимость приобрели высокий удельный вес лиц, страдающих ожирением (включая абдоминальный тип ожирения и высокие значения субклинических и клинических форм тревоги и депрессии, манифестируемых высоким показателем ЛТ). Высокое сочетание оцененных факторов указывает на общий патогенетический механизм формирования АГ среди женщин (рис. 6).

Таким образом, представленный корреляционно-регрессионнный и дисперсионный анализ позволил вывести фактор субклинической и клинической форм тревоги и депрессии в первую группу факторов риска, как оказывающих влияние на уровень распространенности АГ.

Выявленная закономерность подтверждает ранее сделанные выводы о необходимости проведения половой дифференциации факторов риска АГ и ведущем месте тревожно-депрессивного синдрома по своей комплексной интенсивности превышающем вес распространенности АГ.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить иерархию факторов риска АГ с доминантным фактором – тревожно-депрессивным синдромом.

Характеристика относительных рисков сочетания тревожно-депрессивного синдрома и артериальной гипертензии.

Проведенный расчет относительных рисков выявил, что в мужской субпопуляции (табл. 3) субклиническая форма тревоги имеет наиболее выраженный характер при АГ 2 степени (5,69) и АГ 3 степени (2,59). Проявления субклинической формы тревоги при ИСАГ не выражены, а при АГ 1 степени они не носят доминирующий характер.

Таблица 3

Характеристика величины относительного риска тревожно-депрессивного синдрома независимо от возраста при АГ различных степеней среди мужской субпопуляции

	Тревога субклиническая	Тревога клиническая	Депрессия субклиническая	Депрессия клиническая
АГ 1 степени	1,15	1,15	0,63	0,54
АГ 2 степени	5,69	3,07	0,60	0,40
АГ 3 степени	2,59	5,74	0,33	0,28
ИСАГ	0,39	0,17	3,04	3,53

Клиническая форма тревоги носит также выраженный характер для АГ 3 степени. Результаты влияния клинической формы на АГ статистически однородны в зеркальном плане с аналогичными показателями субклинической формы. Субклиническая и клиническая форма депрессии характерна лишь для ИСАГ.

Таким образом, для мужчин, больных АГ 2 и 3 степени, характерно наличие высоких рисков тревоги, а для больных ИСАГ – депрессии.

В женской субпопуляции (табл. 4) величина относительных рисков по ТДС носит менее выраженный характер. Показатель субклинической тревоги наиболее выражен при АГ 3 степени, клинической - по АГ 2 степени. Причем величина рисков ниже, чем у мужчин.

Таблица 4

Характеристика величины относительного риска тревожно-депрессивного синдрома независимо от возраста при АГ различных степеней среди женской субпопуляции

	Тревога субклиническая	Тревога клиническая	Депрессия субклиническая	Депрессия клиническая
АГ 1 степени	1,07	1,11	0,61	0,46
АГ 2 степени	2,61	2,81	0,37	0,30
АГ 3 степени	3,07	2,65	0,38	0,28
ИСАГ	0,33	0,38	2,64	3,52

У женщин депрессия, также характерна лишь при ИСАГ.

Приведенные данные расчетов относительных рисков проявления ТДС у больных АГ выявили общие закономерности указывающие на сочетание тревоги с АГ 2 и 3 степеней и депрессии с ИСАГ независимо от пола. Подобное сочетание усугубляет течение и может способствовать развитию осложнений АГ.

Особенности клинической картины тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с артериальной гипертензией

Материалом интерактивного клинического исследования послужила группа пациентов, отобранных в ходе выборочного анкетирования с использованием специализированной анкеты - опросника, госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина и шкалы для оценки депрессий Бека, шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессий MADRS, шкала Гамильтона HDRS, Гиссенский опросник соматических жалоб.

Критерием включения в группу явилось сочетание высоких цифр АД (140/90 мм.рт.ст. и выше) с субклинически или клинически выраженным уровнем тревоги и/или депрессии по данным клинических опросников и наличие депрессивного синдрома на момент исследования.

Исключались пациенты с препятствующими обследованию выраженными изменениями личности, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), а также с тяжелой соматической патологией.

Выборку исследования составили 60 пациентов, из них 36 женщин и 24 мужчин. Средний возраст по всей выборке равен 54,2±3,2 года (мужчины – 57,1±3,1, женщины – 51,2±2,4 года).

Необходимость тщательного клинического обследования этой категории предполагала проведение клинико-психопатологического анализа, соматического и инструментального обследования.

54 (90%) из 60 пациентов страдали различными кардиологическими заболеваниями: 18 больных – АГ II степени, 6 больных (10%) - АГ III степени (классификация ВОЗ), в 6 (10%) случаях диагностирована нестабильная прогрессирующая стенокардия, еще в 6 (10%) – стенокардия II ФК; ИБС стенокардией напряжения III ФК – 18 (30%) больных, ВСД – 3 наблюдение. ИМ в анамнезе регистрировали у 18 (30%) из 60 пациентов, из них 12 (66,7%) больных перенесли один, 6 (33,3%) – два ИМ. У 6 (10%) пациентов в анамнезе регистрировалось ОНМК. В одном наблюдении повышение АД и симптомы депрессии наблюдались в рамках пременструального синдрома.

Общие особенности и нозологическая квалификация депрессивных расстройств, сопряженных с артериальной гипертензией

Прослеживается четкая корреляция депрессии с тревожными расстройствами. В 57 (95%) из 60 случаев явления депрессии обнаруживают сопряженность с тревожными расстройствами, в ряде случаев с формированием тревожно-ипохондрической депрессии.

В ходе исследования проведена клиническая дифференциация депрессивных расстройств пациентов с АГ, основанная на различиях в психопатологических проявлениях и механизмах формирования психических нарушений. Наиболее обоснованным явилось разделение депрессивных расстройств (ДР) по механизмам формирования ДР и их зависимости от соматического заболевания на 3 основные группы (Смулевич А.Б. 2003): коморбидные депрессии, формирующиеся без участия соматической патологии, нозогенные депрессии как реакция на болезнь и соматогенные депрессии, обусловленные тяжестью соматического страдания.

Полученные в настоящем исследовании данные интегративной клинической оценки свидетельствуют, что депрессии у пациентов, участвовавших в исследовании, формируются при соучастии психической и соматической патологии. В свою очередь в формировании соматической патологии (развитии ИБС и АГ) значительную роль играют психогенные факторы. Среди общих закономерностей развития и динамики ДР можно выделить следующие. На начальных этапах объективно значимая психотравмирующая ситуация и особенности реагирования пациента (на фоне повышенного уровня тревоги, панические атаки в рамках невротических реакций) приводит к повышению АД. После манифестации сердечно-сосудистого заболевания выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии. Наряду с формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы постепенно нарастает частота и выраженность симптомов АГ, а также расширение числа факторов, провоцирующих повышение АД. Признаки АГ проявляются в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия. Хронификация этого процесса приводит к развитию клинически завершенной формы АГ.

При анализе условий возникновения депрессивных расстройств было установлено, что более чем в половине случаев, 48 наблюдений (80%), появлению психических нарушений сопутствовали экзогенные факторы. Из них, у 87,5% больных, возникновение инициальных расстройств было спровоцировано различными психогениями.

В 12 (20%) наблюдениях начало заболевания произошло в период обострений у пациентов хронических соматических заболеваний.

В других случаях возникшие первоначально инициальные расстройства постепенно усложнялись появившимися новыми симптомами (70% наблюдений). В частности, наиболее часто к появившимся расстройствам – вегетативной лабильности – присоединялись симптомы ипохондрии, углублялись психопатические расстройства.

У пациентов с АГ наблюдаются первичные (возникающей независимо от соматического заболевания), нозогенные (как реакция на болезнь и инвалидизацию), и соматогенные (обусловленной тяжестью заболевания и/или приемом гипотензивных препаратов) депрессии. В настоящей выборке преобладали нозогенные депрессии 30 наблюдений (50 %), 18 наблюдений – коморбидные (30 %), и 12 наблюдений – соматогенные депрессии (20%).

Установлено, что соматогенные и нозогенные депрессии значимо чаще формируются при острых и тяжелых соматических страданиях (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, негативно влияющих на качество жизни.

Характеристика структуры, сезонности и исходов мозгового инсульта

Как показали наши исследования, ишемический инсульт наиболее часто наблюдался у женщин в феврале, а у мужчин – в августе. В то же время геморрагический инсульт у женщин наблюдался чаще в марте, а у мужчин в январе. Индекс соотношения по средним данным за 2 года составил 2,6 у женщин и 2,8 у мужчин.

Оценивая половозрастную структуру различных типов инсульта среди больных, выживших и умерших в стационаре можно отметить, что частота встречаемости мозгового инсульта обладает тенденцией к росту по мере перехода в старшую возрастную группу (рис.7–10).

Наиболее высокий удельный вес, как выписанных из стационара, так и умерших в стационаре, занимает возрастная группа 60-69 лет, в которой независимо от пола превалирует ишемический инсульт и внутримозговое кровоизлияние. Имеющееся ранее предположение о том, что САК более характерен для младших возрастных групп, не подтверждено настоящим исследованием. Обращает на себя внимание, что в старшей возрастной группе уровень летальности от САК среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин.

В тоже время видно, что мужчины умирают в более молодом возрасте при заболевании ишемическим инсультом и субарахноидальном кровоизлиянии. Обратная картина наблюдается при ВМК среди умерших и ИИ, ВМК и САК среди выписанных из стационара.

Рис.7. Структура больничной летальности от мозгового инсульта среди женщин	Рис.8. Структура больничной летальности от мозгового инсульта среди мужчин
Рис.9. Возрастная структура мозгового инсульта среди женщин, выписанных из стационара	Рис.10. Возрастная структура мозгового инсульта среди мужчин, выписанных из стационара

Среди исследуемой группы больных с мозговым инсультом, наблюдавшихся в 2005 году, остались в живых 87,2% мужчин и 80,9% женщин; в стационаре умерли 8,6% мужчин и 9% женщин; дома умерли 4,2% мужчин и 10,1% женщин в основном пожилого и старческого возраста.

В первые сутки умерли 20,7% мужчин и 25% женщин. На второй день умерли 31% мужчин и 28,2% женщин, к 7 дню – 6,9% мужчин и 8,1% женщин, в течении месяца – 27,6% мужчин, среди женщин 16,9% и в течении года – 13,8% мужчин, среди женщин 21,8%. Наибольшая летальность наблюдалась у мужчин в возрастной группе 50-59 лет, у женщин старше 70 лет.

Спустя год нами был проведен повторный осмотр каждого пятого пациента из 816, оставшихся в живых больных, что составило 21,3%. Обращает на себя внимание высокая частота повторных инсультов в течение года – среди женщин у каждой третьей (29%), а у мужчин – у каждого пятого (18,5%).

Можно отметить, что женщины, перенесшие мозговой инсульт, в течение последующего года по поводу заболеваний обращались чаще мужчин. На наличие депрессии указали 27,4% женщин и 20,9% мужчин. Могут себя самостоятельно обслужить менее 40% лиц, перенесших мозговой инсульт, что говорит о недостаточном объеме реабилитационных мероприятий, так как только 17% женщин и 14% мужчин проходили реабилитацию.

Характеристика догоспитального этапа мозгового инсульта

Обращает на себя внимание, что основной причиной вызова бригады СМП был свершившийся факт катастрофы (в пределах 50% наличие параличей, судорог, потери сознания и нарушения речи) и симптоматика гипертонического криза. Причиной ухудшения состояния у больных был стресс (эмоциональная, физическая перегрузка или злоупотребление алкоголем), у подавляющего большинства пациентов отмечено неадекватное лечение – 43%. Вообще не лечились, зная о заболевании – 23%, а 9% пациентов считали себя здоровыми людьми.

Как показали наши исследования, в период “терапевтического окна” уложились по срокам госпитализации 79,8% мужчин и 76,8% женщин. Наиболее высокий удельный вес госпитализации пришелся равномерно на все возрастные группы независимо от пола, ограниченные временным интервалом – 1 час. После развития состояния, оцененного как инсульт, «скорую помощь» вызывали: в течении 1 часа – в 46,1% к мужчинам, 44% к женщинам; в первые 3 часа – в 22,2% вызвали к мужчинам, в 20,4% к женщинам; через 3 – 6 часов – к мужчинам – в 11,5%, к женщинам – в 12,4%; через 12 часов – к мужчинам – в 8%, к женщинам – в 7,3%; спустя сутки – к мужчинам – в 6,2%, к женщинам – в 8,2%; более 2 суток – к мужчинам – в 6%, к женщинам – в 7%.

На вызове бригады СМП диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения у 71,6% мужчин и 66,7% у женщин. Повторное нарушение мозгового кровообращения диагностировано у 28,4% мужчин и у 33,3% женщин. Диагноз «Субарахноидальное кровоизлияние» ставился в 17,5% случаев, а у мужчин в возрасте 20-49 лет, значительно чаще – 33,3%.

Характеристика взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта

Проведенными нами исследованиями установлено, что при всех типах инсультов первые ранговые места среди патогенетичеких факторов риска занимают соответственно артериальная гипертензия и атеросклероз, кроме того, третье место при ишемическом инсульте и внутримозговом кровоизлиянии у мужчин принадлежит постинфарктному кардиосклерозу, у женщин – сахарному диабету. При субарахноидальном кровоизлиянии третье место у мужчин и женщин занимает стенокардия (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика структуры патогенетических факторов при разных типах мозгового инсульта

	Ишемический инсульт (%)		Внутримозговое кровоизлияние (%)		Субарахноидальное кровоизлияние (%)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Артериальная гипертензия	81,7	87,6	94,4	95,6	70,7	85,8
Атеросклероз	80,2	73,6	64,9	63,9	50,5	49,3
Сахарный диабет	9,1	17,2	7,6	8,8	3,0	5,2
Мерцательная аритмия	10,3	15,0	5,9	5,3	4,0	6,0
Экстрасистолия	6,3	6,4	2,8	6,3	4,0	3,0
Стенокардия	10,3	10,7	8,3	6,6	6,1	8,2
Постинфарктный кардиосклероз	16,6	8,5	11,8	6,6	4,0	4,5
Острый инфаркт миокарда	2,8	3,4	2,8	5,3	2,0	6,0
Пороки сердца	1,9	3,5	0,6	2,2	1,0	2,2

Для оценки взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта нами применена Тау-статистика Кендалла.

Таблица 6

Результаты корреляционного анализа факторов риска и типа мозгового инсульта с применением Тау корреляции Кендалла среди женщин

(отмечена величина корреляции не менее Р<0,05)

Элементы связи	Z	р-уровни
Ишемический инсульт & Субклиническая депрессия	1,96	0,050
Ишемический инсульт & Клиническая депрессия	2,45	0,014
Ишемический инсульт & Высокая тревожность	2,45	0,014
Ишемический инсульт & Фактор курения	-2,32	0,020
Ишемический инсульт & Фактор употребления алкоголя 1-2 раза в месяц	-1,96	0,050
продолжение таблицы 6
Ишемический инсульт& Распространенность АГ	2,45	0,014
Ишемический инсульт & Замужний семейный статус	-1,96	0,050
Ишемический инсульт & Вдовость	2,45	0,014
Внутримозговое кровоизлияние & Фактор ожирения	1,96	0,050
Внутримозговое кровоизлияние & Субклиническая депрессия	1,96	0,050
Субарахноидальное кровоизлияние & Низкая тревожность	-2,45	0,014

Как видно из представленных данных (табл. 6), из 27 исследуемых факторов риска развития мозгового инсульта достоверные р-уровни отмечены лишь по небольшому количеству факторов риска мозгового инсульта. Так, среди женской субпопуляции ишемический инсульт коррелировал лишь с 9 факторами риска, среди которых субклиническая и клиническая депрессия и высокий уровень тревожности занимали первые места в иерархическом анализе, и по выраженности факторов сопоставима с вдовостью, распространенностью АГ, абдоминальным типом ожирения. Если ранее на значимость распространенности АГ, вдовости и абдоминального типа ожирения указано в многочисленных источниках, то значимость субклинической и клинической форм депрессии выявлена впервые. При ВМК статистическую значимость в одном диапазоне Гаусса имеет фактор ожирения и субклиническая депрессия. Подобное сочетание выявлено также впервые. При САК имеет значение лишь низкая тревожность.

Таблица 7

Результаты корреляционного анализа факторов риска и типа мозгового инсульта с применением Тау корреляции Кендалла среди мужчин

(отмечена величина корреляции не менее Р<0,05)

Элементы связи	Z	р-уровни
Ишемический инсульт & Клиническая депрессия	1,96	0,05
Ишемический инсульт & Клиническая тревога	1,96	0,05
Ишемический инсульт & НФА	2,449	0,014
Ишемический инсульт & Фактор абдоминального типа ожирения	2,449	0,014
Ишемический инсульт & Распространенность АГ	2,449	0,014
Внутримозговое кровоизлияние & Фактор ожирения	1,960	0,050

При анализе факторов риска и типа мозгового инсульта среди мужской субпопуляции (табл. 7) установлено, что ишемический инсульт коррелирует с распространенностью АГ, фактором абдоминального типа ожирения, низкой физической активностью (р<0,014) и клинической формой тревоги и депрессии. При ВМК корреляты выявлены лишь с фактором ожирения.

Таким образом, по нашим данным, тревожно-депрессивный синдром является одним из значимых факторов риска, способствующих развитию не только артериальной гипертензии, но и мозговой катастрофы, в первую очередь ишемического инсульта.

Характеристика факторов, отягощающих течение инсульта

Высокий уровень заболеваемости и летальных исходов мозгового инсульта в Северо-Западном регионе продиктовали необходимость проанализировать не только факторы, способствующие его развитию, но и факторы, отягощающие его течение.

Для наглядности и объективизации полученных различий между частотой патогенетических факторов среди умерших и выживших больных, а так же для оценки степени их влияния на прогноз заболевания, мы использовали индекс отягощения (Хайбуллин Т.Н., 2007). Данный индекс определяется отношением распространенности патогенного фактора среди умерших к аналогичному показателю среди выживших больных в группе обследования. Так, при его величине, составляющей более 1,0 – частота патогенного фактора превалирует среди умерших больных, оказывая тем самым усугубляющее влияние на прогноз заболевания. В то же время, при индексе равном 1,0, различия между умершими и выжившими больными отсутствуют, а при индексе, составляющем менее 1,0 – искомый фактор доминирует среди выживших пациентов. И, наконец, если его величина равна 0, то изучаемый фактор – отсутствует среди умерших больных.

Рис.11. Характеристика индекса отягощения у больных ишемическим инсультом в зависимости от гендерных различий

Рис. 12. Характеристика индекса отягощения у больных внутримозговым кровоизлиянием в зависимости от гендерных различий

При ишемическом инсульте первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин – пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин – острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз (рис. 11).

Рис. 13. Характеристика индекса отягощения у больных субарахноидальным кровоизлиянием в зависимости от гендерных различий

При внутримозговом кровоизлиянии первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин – мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, у женщин – экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда (рис. 12). При субарахноидальном кровоизлияниии первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин – постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин – сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и пороки сердца (рис. 13).

Оценка эффективности применения рексетина на фоне базовой терапии диротоном у больных с постинсультным тревожно-депрессивным синдромом

Проведенные нами исследования на группах больных получавшие рексетин (1 группа) в сочетании с базовой терапией диротоном и находящиеся на базовой терапии диротоном, но не получавшие рексетин (2 группа) выявили ряд закономерностей.

Рис. 14. Сравнительная характеристика уровней тревоги и депрессии у больных с учетом пола.

У больных 1 группы отмечается достоверное снижение медиан уровней тревоги и депрессии (рис.14), но наибольший эффект наблюдается по показателю тревоги независимо от пола, а по показателю депрессии – среди мужчин с одновременным снижением уровня депрессии с клинических до субклинических форм.

Рис.15. Соотношение психо-физических показателей у больных с полушарным инсультом до лечения

Рис.16. Соотношение психо-физических показателей у больных с полушарным инсультом инсультоми после лечения

Регресс параметрических данных коррелировал с уменьшением клинических симптомов. У больных клинически улучшилось настроение, уменьшилось количество соматических жалоб, больные охотнее проходили реабилитационные программы, уменьшилась потребность во врачебном наблюдении.

С учетом всех шкал и индексов функциональной активности, можно отметить, что более выраженное улучшение качества жизни наблюдается у женщин, получавших антидепрессантную терапию.

При изучении динамики психо-физических показателей и качества жизни больных полушарными инсультами с учетом локализации очага поражения мы использовали индекс соотношения показателей в зависимости от стороны поражения. У больных 1 группы до лечения показатели по всем шкалам за исключением Ноттингамского индекса, индекса Бартел, профиля PULSES преобладали у больных с локализацией очага в правом полушарии (рис.15). После лечения, у больных с поражением правого полушария (рис.16) отмечалось преобладание показателей по всем шкалам, отвечающим за психоэмоциональную сферу, в то время как у больных с локализацией очага в левом полушарии, преобладало повышение индексов Бартел, Ноттингам, FIM.

Таким образом, более быстрое восстановление больных с локализаций очага в левом полушарии можно объяснить более выраженным регрессом тревоги и депрессии, а соответственно и более адекватным отношением к проводимым реабилитационным мероприятиям. Больные, с локализацией очага в правом полушарии, требуют более длительной антидепрессивной и анксиолитической терапии, а также наблюдения психиатром (с учетом высокого уровня депрессии и тревоги по шкале Гамильтона).

Приведенные данные указывают, что в процессе лечения постинсультной депрессии наибольший эффект достигнут за счет резкого снижения уровня депрессии и тревоги, что привело к значительному улучшению качества жизни и увеличению функциональных возможностей независимо от пола в группе больных получавших антидепрессант с анксиолитическим эффектом рексетин на фоне базовой гипотензивной терапией ингибитором АПФ диротоном.

Выводы

1. В основе роста заболеваемости населения лежит артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, частым осложнением которых являются острые нарушения мозгового кровообращения, что определяет сверхсмертность населения и необходимость их учета при прогнозировании роста заболеваемости.
2. Распространенность артериальной гипертензии на Северо-Западе РФ составляет 48,7% среди женщин и 51,1% среди мужчин. Артериальная гипертензия, независимо от пола и возраста больных, доминирует среди других патогенетических факторов риска мозгового инсульта и предшествует ишемическому инсульту в 81,7% и 87,6% случаев, внутримозговому кровоизлиянию – в 94,4% и 95,6% случаев, субарахноидальному кровоизлиянию – в 70,7% и 85,8% случаев у мужчин и женщин соответственно.
3. В Северо-Западном регионе РФ наблюдается резкое омоложение и высокий удельный вес числа респондентов, употребляющих алкоголь и занятых табакокурением. Ожирением страдают 27,3% женщин и 14,3% мужчин. Абдоминальный тип ожирения характерен для 28,8 % женщин и 15,5 % мужчин. Исследование психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения выявила высокую распространенность проявлений тревоги и депрессии независимо от гендерных различий.
4. У населения Северо-Запада РФ субклиническая тревога встречается в 22,9%, клиническая – в 13,6% среди мужчин и в 32,0% и 28,3% соответственно среди женщин. Субклиническая форма депрессии встречается в 18,4%, клиническая – в 22,6% среди мужчин и в 22,6% и 13,7% соответственно среди женщин.
5. Среди больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы тревоги составляет 21,1%, в том числе среди женщин – 26,0%, среди мужчин- 16,3%. Клиническая форма тревоги распространена в среднем в 17,2%, в том числе среди женщин – 22,7%, среди мужчин- 11,7%.

У больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы депрессии составляет 18,7%, в том числе среди женщин – 22,5%, среди мужчин- 14,8%. Клиническая форма депрессии распространена в среднем в 16,1%, в том числе среди женщин – 19,0%, среди мужчин- 13,2%.

Клиническая картина тревожно-депрессивного синдрома коморбидна с патологией сердечно-сосудистой системы и требует междисциплинарного подхода к ее диагностике и лечению. Установлен высокий уровень влияния на распространенность артериальной гипертензии, как ведущего фактора риска мозгового инсульта, абдоминального типа ожирения, субклинической и клинической форм тревоги и депрессии у женщин и субклинической формы депрессии у мужчин.

6. Доказано влияние антропогенных, поведенческих и психогенных факторов на частоту возникновения и структуру мозгового инсульта: для женщин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют – абдоминальный тип ожирения, высокая тревожность, клиническая и субклиническая формы депрессии; при внутримозговом кровоизлиянии – субклиническая форма депрессии и ожирение; для мужчин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют клинические формы тревоги и депрессии, низкая физическая активность и абдоминальный тип ожирения, при внутримозговом кровоизлиянии – ожирение.
7. При ишемическом инсульте ведущими патогенетическими факторами, оказывающим отягощающее влияние на исход заболевания являются у мужчин – пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин – острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз; при внутримозговом кровоизлиянии у мужчин – мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, у женщин – экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда; при субарахноидальном кровоизлиянии у мужчин – постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин – сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз.
8. Применение сочетанной гипотензивной и антидепрессантной терапии у больных, перенесших мозговой инсульт, снижает уровень постинсультной тревоги и депрессии и улучшает качество жизни.

Рекомендации

1. Для профилактики мозгового инсульта, необходимо учитывать психогенный статус, поведенческие реакции и наличие других факторов риска мозгового инсульта у больных с артериальной гипертензий, как в анамнезе, так и на момент обследования или лечения.
2. Особенностью ведения больных артериальной гипертензией является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога) клинического фармаколога и психотерапевта.
3. В протоколе ведения больных с мозговым инсультом рекомендуется сочетание гипотензивных препаратов пролонгированного действия и антидепрессантов нового поколения.
4. Рациональное использование антидепрессантов и анксиолитиков в реабилитационном периоде больных мозговым инсультом требует проведения тестирования уровней тревоги и депрессии. Коррекция терапии у больных с правополушарным инсультом должна осуществляться с участием психиатра.
5. Необходимо дальнейшее проспективное эпидемиологическое исследование поведенческих и психогенных факторов для определения стратегии профилактики мозгового инсульта на региональном уровне.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Шварцман Г.И., Третьяк И.О. Оценка состояния периферической нервной системы при комплексном воздействии профессиональных факторов // Вестн. Санкт-Петербург. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2003. - № 1(4). - С. 212-212.
2. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И. Особенности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Вестн. Санкт-Петербург. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 4(6). - С. 156-158.
3. Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Иванова Н.В., Копина М.Н., Жмайлова С.В., Фоменко Л.А., Куликов В.Е., Шварцман Г.И. Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией // Рос. мед. журн.- 2006. - №6. - С. 40–43.
4. Куликов В.Е., Фишман Б.Б., Волков А.В., Малютин Г.С., Шварцман Г.И. Особенности церебральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Рацион. фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - №4. - С. 55-57.
5. Фишман Б.Б., Вебер В.Р., Иванова Н.В., Куликов В.Е., Т.Н. Хайбуллин Т.Н., Копина М.Н., Жмайлова С.В., Шварцман Г.И. Распространенность тревожно-депрессивного синдрома у мужчин и женщин с артериальной гипертензией // Мед. акад. журн. - 2006. - Т. 6, № 2. - С. 111–116.
6. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Шварцман Г.И., Фоменко Л.А., Абдулин А.А., Казымов М.С., Самсонова И.В. Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов у больных с тревожно-депрессивным синдромом в клинике внутренних болезней // Рацион. фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - №3. -С. 6-8.
7. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Шварцман Г.И., Фоменко Л.А. Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов при лечении коморбидных состояний // Вестн. Санкт-Петербург. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 4(7). - С. 91-94.
8. Скоромец А.А., Шварцман Г.И., Фишман Б.Б., Хайбуллин Т.Н. Патогенетические факторы риска различных типов мозгового инсульта и их влияние на прогноз // Мед. акад. журн. - 2008. -Т.8, № 2.- С. 55–61.

Патент на изобретение

9. Пат. 2315636 Российская Федерация, МПК А61N 1/36, F61N 5/ 06. Способ лечения больных вибрационной болезнью с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности / Зарубин А.В., Шиман А.Г., Шварцман Г.И., Лубнина Н.Е., Шабров А.В.; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования «Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию» - №2006114229/14; заявл. 25.04.06; опубл.27.01.08, Бюл. № 3.

Научные статьи, тезисы

10. Fomenko L.A., Fishman B.B., Kuprin P.E., Shwarzman G.I. Clinical-epidemic evaluation of anxiety, alarm and depression among the population of the Russian north-west according to selective study materials // ABSTRACT BOOK International Congress «HYPERTENSION – from Korotkov to present days», 15-17 September 2005, - St-Petersburg, 2005. - P. 38-38.
11. Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Рубанова М.П., Иванова Н.В., Хайбуллин Т.Н., Копина М.Н., Смирнова Н.В., Шварцман Г.И. Regional peculiarities of arterial hypertension prevalence and some of its risk factors // Abstract book. International Congress «HYPERTENSION – from Korotkov to present days», 15-17 September, 2005. - St-Petersburg, 2005. P. 32–33.
12. Александров М.В., Богомолов В.В., Володин А.Н., Ерашева Е.В., Шварцман Г.И. Изменение церебральной гемодинамики по данным ТКДГ и иммунологической реактивности у больных ранними формами сифилиса // Сб. ст. “Ишемия мозга”. – СПб., 1997. – С.250—251.
13. Александров М.В., Клочева Е.Г., Макарова В.А., Панина Е.Б., Ерашева Е.В., Шварцман Г.И., Чистова И.В. Учебно-методическое пособие по частной неврологии. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2001. - 56 с.
14. Артамонова В.Г., Зарубин А.В., Шварцман Г.И. Вопросы реабилитации вертебробазилярных нарушений при некоторых формах профессиональных заболеваний // Материалы II междунар. конф. "Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии". – СПб., 2003. - С.10-11.
15. Артамонова В.Г., Лашина Е.Л., Шварцман Г.И. Нейрогенные механизмы формирования патологии органов дыхания при воздействии профессиональных и экологических факторов // Материалы науч.-практ. конф. «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний». – СПб., 2004. - С. 325-325.
16. Артамонова В.Г., Мухин Н.А., Верткин Ю.И., Колесова Е.Б., Лашина Е.Л., Попова Е.Н., Чередник А.Н., Швалев О.В., Шварцман Г.И. Профессиональные болезни: учебник. – 4-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 480 с.
17. Фоменко Л.А., Смирнова Н.В., Бикбаев Р.М., Шварцман Г.И. Распространенность депрессий в современном мире // Сб. науч. тр. Новгород. науч. центра Сев.-Зап. отделения РАМН: «Состояние здоровья населения и методы его изучения». – М.: Медицина, 2004. – Т. 3. - С. 211-215.
18. Смирнова Н.В., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И. Психометрические шкалы для обследования различных групп населения при первичном выявлении (скрининге) стресс-обусловленных психических расстройств в общесоматической практике: метод. рекомендации / под ред. Б.Б. Фишмана, Нов город. гос. ун-т им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2004. – 106 с.
19. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Шварцман Г.И. Клинико-эпидемиологическая оценка распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения Северо-Запада РФ (по материалам выборочного исследования) // Тез. Междунар. науч.-практ. конф. «Социальная психиатрия и качество жизни населения Севера Европы». - Архангельск, 2004. - С. 37-37.
20. Фишман Б.Б., Вебер В.Р. Рубанова М.П., Иванова Н.В., Куликов В.Е., Копина М.Н., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И. Демографическая ситуация в Новгородской области и возможности ее улучшения // Материалы Конгр. Всерос. Форума «Здоровье нации – основа процветания России»: тез. докл. секций. – М., 2005. - С.70-72.
21. Хайбуллин Т.Н., Фоменко Л.А., Куликов В.Е., Шварцман Г.И., Иванова Н.В., Куприн П.Е., Шепотько И.В. К коморбидности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы современной медицины: материалы XII науч. конф. ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2005. - Вып. 7. - С. 151–154.
22. Фишман Б.Б., Вебер В.Р., Иванова Н.В., Куликов В.Е., Фоменко Л.А., Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И. К оценке возможных причин сверхсмертности трудоспособного населения Новгородской области // Материалы IV Всерос. конгр. «Профессия и здоровье». - М.: «Дельта», 2005. - С. 27–30.
23. Фишман Б.Б., Смирнова Н.В., Иванова Н.В., Куприн П.Е., Куликов В.Е., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И., Шепотько И.В. Особенности клинической картины депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Клиническая медицина: межвуз. сб. стран СНГ. - Великий Новгород; - Алматы, 2005. - С.122-128.
24. Фишман Б.Б., Иванова Н.В., Куликов В.Е., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И., Шепотько И.В. Характеристика личностной тревожности, субклинических и клинических форм депрессии у больных артериальной гипертонией // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ. - Великий Новгород; Алматы, 2005. - Т. 11. - С. 10-15.
25. Фишман Б.Б., Иванова Н.В., Куприн П.Е., Куликов В.Е., Фоменко Л.А., Шепотько И.В., Шварцман Г.И. Тревожность, тревога и депрессия, как фактор риска при стресс-обусловленных заболеваниях (обзор литературы) // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ. - Великий Новгород; Алматы, 2005. - Т. 11. - С. 115–121.
26. Шварцман Г.И., Казымов М.С. Значение наследственного фактора // Факторы риска артериальной гипертензии / под ред. В.Р. Вебера, Б.Б. Фишмана. - Великий Новгород; СПб., 2005. - С. 38-40.
27. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Шепотько И.В., Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И., Иванова Н.В. Половозрастные особенности сопоставимости и сочетанности личностной тревожности, тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией // Факторы риска артериальной гипертензии / под ред. В.Р. Вебера, Б.Б. Фишмана. - Великий Новгород; СПб., 2005. - С. 151-166.
28. Солнцева Г.А., Фоменко Л.А., Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И., Шматько Д.П. К оценке распространенности осложнений АГ среди населения Новгородской области // Клиническая медицина: Межвузов. сб. стран СНГ. - Великий Новгород; Алматы, 2006. - Т. 12. - С. 31–34.
29. Вебер В.Р., Хайбуллин Т.Н., Рубанова М.П., Иванова Н.В., Копина М.Н., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И., Шепотько И.В. Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ. - Великий Новгород; Алматы, 2006. - Т. 12. - С. 123–129.
30. Хайбуллин Т.Н., шварцман Г.И. Особенности диагностики мозгового инсульта по данным компьютерной томографии // Актуальные проблемы современной медицины: респ. межвуз. науч.-практ. сб. - Великий Новгород, 2006. - Т. 8, Ч. 2. - С. 371–375.
31. Фоменко Л.А., Шепотько И.В., Шварцман Г.И. Характеристика распространенности личностной тревожности, тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией // Тревожно-депрессивный синдром при артериальной гипертензии / под ред. Б.Б. Фишмана, В.Р. Вебера. - Великий Новгород, 2006. - С. 77-93.
32. Шепотько И.В., Смирнова Н.В., Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И., Иванова Н.В. Особенности клинической картины депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Тревожно-депрессивный синдром при артериальной гипертензии / под ред. Б.Б. Фишмана, В.Р. Вебера. - Великий Новгород, 2006. - С. 94-134.
33. Фишман Б.Б., Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И., Каменев М.С., Казымов М.С., ШматькоД.П. Характеристика осложнений у первичных и вторичных больных с разными типами мозгового инсульта (сообщение 1) // Актуальные проблемы современной медицины: Респ. межвуз. науч.-практ. сб. - Великий Новгород, 2006. Т. 8, Ч. 2. - С. 375–383.
34. Фишман Б.Б., Шварцман Г.И., Каменев М.С., Хайбуллин Т.Н., Казымов М.С., Шматько Д.П. Характеристика осложнений у больных с разными типами мозгового инсульта по срокам их выявления (сообщение 2) // Актуальные проблемы современной медицины: Респ. межвуз. науч.-практ. сб. - Великий Новгород, 2006. Т. 8, Ч. 2. - С. 384–388.
35. Гринько Е.В., Богомолов В.В., Шварцман Г.И. Оценка состояния цереброваскулярной реактивности с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ) у больных с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии // Материалы V Всерос. университет. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. – Тула: ТГУ, 2006. - С.75-76.
36. Артамонова В.Г., Шварцман Г.И., Позднякова Е.И. К вопросу об эффективности метода биологической обратной связи для профилактики церебро-васкулярных нарушений у работающих в условиях комплексного воздействия физического перенапряжения и пыли // Материалы науч.-практ. конф. «Состояние окружающей среды и здоровье населения северо-западного региона». - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. – С.20-21.
37. Шварцман Г.И., Ерашева Е.В., Головин А.В. Особенности тревожно-депрессивного синдрома у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Материалы науч.-практ. конф. «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине». - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – С. 266-268.
38. Абдулин А.А., Шварцман Г.И. Эффективность терапии пароксетином в позднем реабилитационном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт // Психосоматическая медицина – 2008: Сб. материалов III междунар. конгр. – СПб.: Человек, 2008. – С.20-20.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АС – атеросклероз

АО – абдоминальное ожирение

БСМП – больница скорой медицинской помощи

ВМК – внутримозговое кровоизлияние

ВНС – вегетативная нервная система

ГИ – геморрагический инсульт

ДР – депрессивные расстройства

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

ИМ – инфаркт миокарда

ИМВП – инфекция мочевыводящих путей

ИМТ – избыточная масса тела

ЛТ – личностная тревожность

МА – мерцательная аритмия

МИ – мозговой инсульт

МКБ – международная классификация болезней

НАБИ – национальная ассоциация по борьбе с инсультом

НФА – низкая физическая активность

ОБ – объем бедер

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОСВ – объемная скорость выброса

ОТ – объем талии

ПИК – постинфарктный кардиосклероз

ПС – пороки сердца

САД – систолическое артериальное давление

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

СТК – стенокардия

УИ – ударный индекс

ФР – факторы риска

ХБО – хронический бронхит в стадии обострения

ЦВБ – цереброваскулярная болезнь

ЭС – экстрасистолия

HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии