WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников западной сибири. узловой зоб и ассоциируемые факторы риска

На правах рукописи

СОШНИКОВА

Наталия Владимировна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У

ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ. УЗЛОВОЙ ЗОБ И АССОЦИИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

14.00.03 – эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и Государственном учреждении здравоохранения Дорожной клинической больнице на ст. Новосибирск–главный Западно-Сибирской железной дороги

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Куделькина Нина Алексеевна

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук Рымар Оксана Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Галенок Валерий Александрович

Доктор медицинских наук,

профессор Хамнуева Лариса Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский

Государственный медицинский

университет Росздрава, г.Томск

Защита состоится «___»__________2008 г. в___часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.029.01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, №175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан «___»____________ 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных медико-социальных проблем хрониче­ских неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) среди неорганизованной и организованной попу­ляций является патология щитовидной железы (ЩЖ). В структуре неинфекционных заболеваний тиреоидная патология, обусловленная недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной распространённости и по количеству проживающего в этих регионах населения (Герасимов Г.А. и соавт., 2002; Фадеев В.В., 2003). На сегодняшний день более 2 млрд жителей Земли продолжают испы­тывать дефицит йода. Это означает, что 30% популяции имеет риск заболеть йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2000г. 655 млн людей в мире имеют эндемический зоб, 43 млн - нарушения функции мозга и умственную отсталость вследствие йодного дефицита (Герасимов Г. А. и др., 2002). По прогнозам специалистов, рост числа заболева­ний ЩЖ в значительной степени будет происходить за счет узловых форм зоба и рака щитовидной железы (РЩЖ), что во многом связано с ухудшением эколо­гической обста­новки, на которую влияют промышленные предприятия и ра­диоактивные загрязнения некото­рых местностей. Под влия­нием вредных факторов производства, радиации, дефицита йода и др., по мнению большинства исследователей, в последние десятилетия отмечен су­щественный рост узловых и аутоиммунных заболеваний ЩЖ. В регионах, где помимо дефицита йода имеет место высокий уровень других струмогенных факторов, дополнительно блокирующих функ­цию ЩЖ, генез формирования зоба более сложен. В этом случае ликвидация только йодного дефицита не поможет ликвидировать опасность развития ЙДЗ, и сохранить здоровое, полноценное население остается до сих пор ак­туальной проблемой в нашей стране и за рубежом (Касаткина Э.П., 2006).

Необходимо отметить, что еще недостаточно изучена эпидемиологическая ситуация ти­реоидной патологии и ее факторов риска (ФР) с применением стандартных методов исследова­ния в организованных популяциях, особенно в России. Имеются разрозненные данные по рас­пространенности заболеваний ЩЖ в отдельных работах, например, по пожилым пациентам и по беременным (Фадеев В.В., 2005). В публикациях мы встретили работы о влиянии техноген­ных струмогенных факторов и йодного дефицита на состояние ЩЖ среди организованных по­пуляций химической и нефте­перерабатывающей промышленности (Абушахманова Г.А. и др., 2000; Веретина Е.В., 2002; Яновская М.Е. и др., 2001), водного транспорта (Анкипов Б.И., 1996), а также у женщин промышленного города (Брызгалина С.М., 2004). Однако вопросы влияния других факторов на развитие патологии ЩЖ (в частности – узлового зоба) изучены недоста­точно. Большая распространенность узлового зоба (УЗ) обнаруживается в йододефицитных регионах. По данным эндокрин­ного кабинета Областного клинического диагностического центра (ГНОКДЦ), обращаемость населения Но­восибирской области с тиреоидной патологией в общей структуре эндокринопатий была и ос­тается лидирующей на протяжении 10 лет с тенденцией к росту с 1992 г. по 1998 г. (с 44% до 64,5%). Во всех возрастных группах лидирует женский пол (68,6 – 87%). Стабильно высоким остается удельный вес узловой патологии ЩЖ - 22,4% населения (Шилина М.М. и др., 2003).

В связи с вышеизложенным, остается актуальной проблемой дальнейшие эпидемиологиче­ские исследования и методические подходы к выявлению ФР, ранняя диагностика и профилак­тика тиреоидной патологии среди работающего контингента железнодорожников Западной Сибири (ЗС), что определило цель и задачи исследования, которое проводилось в рамках программы научно-исследовательских работ НИИ терапии СО РАМН (030) «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в популяциях Сибири».

Цель исследования: изучить распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин). Исследовать распро­страненность, структуру узлового зоба и ассоциируемые с ним факторы риска (на примере За­падно-Сибирской железной дороги).

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность заболеваний ЩЖ среди железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20 – 64 лет.
  2. Исследовать и дать оценку степени йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомендациями и критериями ВОЗ, UNICEF и ICCIDD (2001).
  3. Исследовать распространенность и структуру узловых образований щитовидной железы среди обследованных железнодорожников - мужчин и женщин 20 – 64 лет.
  4. Изучить распространенность основных (конвенционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) в исследуемой общей популяции железнодорожников 20 – 64 лет (как исходного эпидемиологического фона) и среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом с целью их сравнения.
  5. Изучить распространенность основных (традиционных) факторов риска (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия) и других факторов риска (пол, возраст, отягощенная по заболеваниям щитовидной железы наследственность, анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, частые беременности) среди респондентов-железнодорожников с выявленным узловым зобом и их ассоциацию с ним, с проведением корреляционного, однофакторного и многофакторного анализов.

Научная новизна. Впервые в Сибири проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространен­ности патологии ЩЖ и УЗ среди железнодо­рожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет, работающих в условиях высокого психоэмоционального напряжения. Получены данные о высокой распространенности заболеваний ЩЖ (30,6%) и узлового зоба (11,8%) среди исследуемой популяции и их ассоциация с полом и возрастом.

Впервые в районе деятельности Западно-Сибирской железной дороги (ЗСЖД), охваты­вающей Новосибирскую, Омскую, Томскую, Кемеровскую области и Алтайский край, изучена и оценена степень йодной недостаточности, которая показала неблагоприятный эпидемиологи­ческий фон для развития заболеваний ЩЖ.

Впервые среди работников железнодорожного транспорта Западной Сибири изучена структура УЗ и выявлены ассоциируемые с данной патологией ФР (пол, возраст, ИМТ, АГ, анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, частые беременности), что отражено в построенной нами многофакторной логистической регрессионной модели, которая может явиться инструментом реализации для практического здравоохранения по созданию групп «высокого риска» и проведении мер первичной и вторичной профилактики среди исследуемой популяции.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования показывают истинную распространенность патологии ЩЖ среди трудоспособного населения Западной Сибири (на примере организованной популяции же­лезнодорожников ЗСЖД) с учетом пола и возраста, что позволяет наметить конкретные профилакти­ческие меры как в целом среди железнодорожников, так и индивидуально. Данные о распро­страненности УЗ и выявленных ФР, ассоциированных с УЗ, дают возможность практическим врачам выделять лица с «высоким риском» для коррекции модифицируемых ФР, назначать своевременную адекватную терапию. Данные о наличии йодного дефицита легкой и средней степени тяжести на территории ЗСЖД предполагают оценку эффективности и совершенствование системы профилактических мероприятий в регионе, а также привлечение усилий врачей других специ­альностей и их обучение методам профилактики йодного дефицита.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Распространенность тиреоидной патологии среди железнодорож­ников Западной Сибири в возрасте 20-64 лет составляет 30,6%, при этом частота диагностированной патологии ЩЖ среди женщин в 4 раза выше, чем у муж­чин.
  2. На исследуемой территории ЗСЖД имеет место йодный дефицит легкой степени тяжести (по данным йодурии).
  3. Уровень распространенности УЗ среди железнодорожников в воз­расте 20-64 лет составляет около 12% и в 5 раз превышает его распростра­ненность у женщин по сравнению с мужчинами (p<0,001). Почти 80% УЗ протекает бессимптомно.
  4. В исследуемой популяции имеет место высокая распространенность основных (традиционных) ФР ХНИЗ (курение, ИМТ, ГХС,АГ) и высокая частота встречаемости сочетанных ФР, которые чаще выявляются среди респондентов с УЗ, чем среди респондентов без патологии ЩЖ (p=0,007).
  5. Основные (ИМТ,АГ I степени), сочетание 2-х и более факторов и выявленные дополнительные ФР (пол, возраст, анемия, хронические заболевания ЖКТ, отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, частые беременности) статистически значимо ассоциируют с УЗ, подтвержденные построением многофакторной логистической регрессионной мо­дели.

Практическое внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются в работе врачей-эндокринологов Дорожной клинической больницы на ст. Ново­сибирск, в Дорожном передвижном диагностическом центре ЗСЖД, в поликлиниках и отделе­ниях Дорожной клинической больницы по всей ЗСЖД.

Апробация. Результаты исследования и материалы диссертации доложены, либо представлены в публикациях на 13, 14, 15 научно-прак­тических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005); I-м съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); Юбилейной Российской на­учной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (С.-Петербург, 2007); Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2007); IV-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2007), II Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2007). Апробация диссертации состоялась 23 октября 2007 г. на базе ГУ НИИ терапии СО РАМН (протокол № 2).

Личный вклад автора: непосредственное проведе­ние программы обследования железнодорожников, включая клинический осмотр, УЗИ ЩЖ совместно со специалистом, стандартный опрос – «Автоинтервьюирование», анкетирование пациентов. Автор самостоятельно собрала материал для опре­деления йодурии у школьников. Создала банк данных на обследованный контингент железнодорожников, обработала и проанализировала стати­стический материал.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна статья в журнале, соответствующем перечню ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста, содержит 8 рисунков, 24 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, главы «Мате­риалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 205 источников, в том числе 108 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из поставленных в работе целей и задач, объектом исследования была избрана организованная популяция работников железнодорожного транспорта (же­лезнодорожников) ЗСЖД, которая охватывает Омскую, Новосибирскую, Кемеровскую, Том­скую области и Алтайский край (протяженностью 6800 км) и является типичной для России, что позволяет правомерно отнести объект исследования – железнодорожников ко всей Запад­ной Сибири. Среднегодовая численность работающих на ЗСЖД - 140 тысяч человек, в т.ч. мужчин – 58,9% и женщин – 41,1%. Изучение и оценка тенденций распространенности тиреоидной патологии у железнодо­рожников Западной Сибири, а также структуры и ассоциированных ФР УЗ проводилось методом одно­моментного выборочного (случайная выборка) клинико-эпидемиологического исследования 2076 железнодорожников (1051 мужчин и 1025 женщин) в возрасте от 20 до 64 лет, с примене­нием стандартных эпидемиологических методов обследования на выявление патологии ЩЖ, ФР со стандартизацией по полу и возрасту. Средний возраст составил 43,57 ± 13,07 лет.

Исследование проводилось на базе функционирующего на ЗСЖД Мобильного многопро­фильного диагностического центра – поезда, по комплексной стандартизованной программе "Скрининг" на выявление основных ХНИЗ и их ФР по критериям ВОЗ (1994, 1996), в т.ч. заболеваний эндок­ринной системы, и, в первую очередь, тиреоидной патологии. Мо­дель ММДЦ разработана и вне­дрена НИИ терапии СО РАМН (1994) по «социальному заказу» ЗСЖД. Основная функция "мобильной системы"- диагностическая и профилактическая помощь ра­ботникам железных дорог, населению отдаленных мест проживания, а также изучение эпиде­миологической ситуации ХНИЗ и их ФР. При разработке комплекса диагностической модели ММДЦ были взяты за основу стандартные эпидемиологические методы выявления и профи­лактики основных ХНИЗ и их ФР. Использованы методические материалы ВОЗ, ВКНЦ, ГНИЦ профилактической медицины, ЦНИИ гастроэнтерологии, НИИ неврологии РАМН, «Эпиде­миологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний» (Rose G., Blackburn H.,1984), эпидемиологические скрининговые тесты “Руководства по профилактической меди­цине”, США (1993) и ряд др. Все эти разработки были адаптированы к автоматизированной системе “Скрининг”. Разработаны алгоритмы опроса путем автоинтервьюирования, оценки информативности диагностических тестов и построения диагноза.

Исследования на респондентах выполнены неинвазивными методами с инфор­мированного их согласия и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации Все­мирной ассоциации (2000).

Дизайн данного исследования

I. Одной из задач нашей работы являлось одномоментное выборочное (случайная выборка) эпидемиологическое исследование рас­пространенности патологии щитовидной железы, узлового зоба (по данным стандартного опроса, пальпации и УЗИ щитовидной железы) и изучение его структуры и особенностей у железнодорожни­ков, мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет, с применением стандартных эпидемиологических методов исследования с оценкой по критериям ВОЗ.

Из 16022 человек списочного состава ведущих профессий железнодорожного транспорта (работники локомотивных депо, вагонной службы, кондукторского резерва, работники диспетчерско-операторской службы станций и др.) предприятий ЗСЖД методом случайной выборки (по таблицам случайных чисел) было запланировано обследовать 2500 человек в возрасте 20-64 лет. За период 2004 –2005 гг. обследовано 2076 человек мужчин и женщин. Мужчины составили 51% (1051 чел.), женщины – 49% (1025 чел.). Средний возраст обследованных респондентов - 43,57 ± 13,07 лет. Отклик был - 83%. Для проведения популяционного скрининга на основе состав­ленных списков работающих отделами кадров предприятий железнодорож­ного транспорта нами были сфор­мированы репрезентативные выборки из мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет. Каждая возрастная группа подекадно (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-64 лет) включала в среднем по 200 человек (проведена стандартизация по полу и возрасту).

II. Для оценки степени йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомен­дациями и критериями ВОЗ (WHO, UNICEF and ICCIDD, 1994, 2001) проведено первичное выборочное эпидемиологическое исследование, в которое были включены дети препубертат­ного возраста (8 –10 лет) – учащиеся семи средних школ Новосибирской (Барабинск, Карасук, Татарск, Тогучин, Чулым), Омской (Исилькуль), Кемеровской (Ан­жерск) области. Взято не менее 30 проб мочи в каждой школе регионов (Дедов И.И. и соавт., 2003), всего - 223 пробы.

III. Следующая задача исследования заключалась в изучении распространенности основных (традиционных) факторов риска ХНИЗ (ИМТ, ГХС, курение, АГ, сочетанность 2-х и более ФР) для оценки исходного эпидемиологического фона в общей исследуемой популяции (2076 человек) железнодорожников ЗСЖД в возрасте 20–64 лет (по критериям ВОЗ).

IV. Для изучения ассоциации основных факторов риска ХНИЗ (ИМТ, ГХС, курение, АГ) и других выявленных ФР (отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, заболе­вания ЖКТ, частые беременности) с узлообразованием, из обследованного контингента желез­нодорожников были сформированы две группы (случай-контроль):

  • «группа с диагностированным УЗ» - 245 человек-респондентов с узловыми образова­ниями ЩЖ, мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет.
  • «группа без патологии ЩЖ» - 256 человек-респондентов, не имеющих заболеваний ЩЖ того же возраста, из числа прошедших тоже самое стандартное одномоментное эпидемиологическое ис­следование железнодорожников (мужчин и женщин).

Критерии включения в «группу с диагностированным УЗ»: наличие узловых образований в ЩЖ диаметром более 1 см (по данным УЗИ).

Критерии включения в «группу без патологии ЩЖ»:

  1. Отсутствие жалоб и клинических данных за наличие заболеваний ЩЖ;
  2. Не наблюдался (лась) у эндокринолога;
  3. «Норма» по УЗИ щитовидной железы.

Группы стан­дартизованы по полу и возрасту. Соотношение стандартизованных возрастных групп мужчин и женщин 1:1.

Стандартные методы эпидемиологического исследования и их оценка по критериям ВОЗ

  • Стандартный опрос на выявление основных ХНИЗ и их ФР (в т.ч. патологии ЩЖ) методом «Автоин­тервьюирования» в режиме «меню» (вопросы и стандартные ответы на экране дис­плея) по разработанной стандартизованной автоматизированной программе (Куделькина Н. А., 1994).
  • Клиническое обследование проводилось по заранее разработанной стандартной программе, куда включа­лись анамнестические данные и методы классического клинического обсле­дования. Степень увеличения ЩЖ оценивалась с применением стан­дартной методики пальпации ЩЖ с учетом размеров по классификации ВОЗ (1992):

0 Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

I Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II Зоб пальпируется и виден на глаз.

  • Проводилось анкетирование в соответствии с программой обследования респондентов. При­менен метод фиксированного интервью для получения надежной информации. Анкета представляет собой бланк форматом А4 и содержит вопросы на выявление заболеваний ЩЖ и их ФР.
  • Стандартное измерение артериального давления (АД): двукратное измере­ние АД ртут­ным манометром в положении сидя, дважды на правой руке с учетом среднего из двух измере­ний. Давление измерялось с точностью до 2 мм рт.ст. При скрининге железнодорожников, уро­вень АД оценивался по ус­тановленным критериям (ВОЗ и МОК, 1999). К нормотензии отно­сили показатели САД<140 и ДАД<90 мм рт.ст. (оптимальное АД<120/80 мм рт.ст.; нормальное АД<130/85 мм рт.ст. (САД=120-129 мм рт.ст. и ДАД=80-84 мм рт.ст.); высоко-нормальное САД=130-139 и ДАД=85-89 мм рт.ст.). За артериальную гипертензию (АГ) прини­мали показатели АДСАД 140 и ДАД90 мм рт.ст. Уровни АГ классифицировали по степени (ВОЗ, 1999): Степень I: САД = 140-159; ДАД = 90-99 мм рт.ст.; Степень II: САД = 160-179; ДАД = 100-109 мм рт.ст.; Степень III: САД > 180; ДАД > 110 мм рт.ст.
  • Антропометрия (вес в кг, рост в см). Определялся индекс Кетле по формуле: вес тела в кг/рост в м2 (Keys et al., 1963). Критерием избыточной массы тела (ИМТ) являлся индекс Кетле25-29 кг/м2, ожирения - 30 кг/м2 (ВНОК, 2004).
  • К регулярно курившим относились лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку) ежедневно (ВОЗ, МОНИКА, 1993,1996).

Методы лабораторной диагностики



  • Концентрация ОХС определялась ферментативным методом с использова­нием тест-систем фирмы «Лабсистем» (Финляндия). К оптималь­ному уровню ОХС относили показатели <5,2 ммоль/л; к гиперхолестерине­мии (ГХС) – уровень ОХС крови 5,2 ммоль/л (NCEP-ATP III, 2001).
  • Концентрация общего гемоглобина (Hb) крови определяли спектрофото­метрически цианметгемоглобиновым методом. Анемией считали снижение уровня Hb <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1997).
  • Содержание ТТГ определялось иммуногемилюминесцентным методом с использованием реактивов фирмы «Иммунотех» (Чехия), в гормональной лаборатории ГУЗ ДКБ на ст. Новосибирск. Нормативы ТТГ: 0,2 – 4,0 мЕд/л.

Йодная обеспеченность организма оценивалась по экскреции йода с мо­чой модифициро­ванным церий-арсенитовым методом (Пино и соавт., 1996) с применением аммония персуль­фата в Центральной научно-исследователь­ской лаборатории Кемеровской государственной медицинской акаде­мии (руководитель - к.м.н. Зинчук С.Ф.). Результаты содержания йода в моче представлены в виде ме­дианы (мкг/л мочи). Степень тяжести йодного дефицита оценивалась по критериям, принятым ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD (2001): медиана содержания йода в моче в пределах от 50 до 99 мкг/л характерна для легкой степени йодного дефицита, от 20 до 49 мкг/л - для умерен­ного дефицита, ниже 20 мкг/л — для тяжелой йодной недостаточности.

Методы ультразвуковой диагностики

УЗИ ЩЖ проводилось на базе Передвижного Диагностического центра Дорожной клинической больницы автором совме­стно с врачом УЗД - Силко Е.С. с помощью аппарата "ALOKA" и линейного датчика 7,5-10 МГц. Расчет объема ЩЖ и узловых образований в ней прово­дили по формуле расчета эл­липсоида (Brunn et al., 1981). Согласно международным нормати­вам зоб диагностировали, если объем железы у женщин превышал 18 мл3, у мужчин - 25 мл3.

Методы статистической обработки

Статистическая и математическая обработка полученных нами результа­тов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ “EPI-INFO 5.0” и “SPSS 11.5” и включала соз­дание базы данных и статистический анализ. Проверку на нормальность распределения данных про­водили с по­мощью критерия Шапиро-Вилка. Количественные сведения представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± m), медианы (Me), 1-й и 3-й квартили [25; 75]. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: «r» Пирсона, «R» Спирмена, частную корреляцию. При оценке статистической зна­чимости различий абсолютных величин использовали t-тест Стью­дента и критерий Манна – Уитни, для сравнения качественных пе­ременных проводили анализ таблиц сопряженности с использованием крите­рия согласия 2. Для определения связи уровней ФР с УЗ проводились корре­ляционный, од­нофакторный и многофакторный анализы. Вычис­ляли отно­шение шансов (ОR) при доверительных интервалах (95%) с коррекцией по Йетсу и точному тесту Фишера. Критический уровень значимости (p) прини­мали < 0,05 и бо­лее.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность заболеваний щитовидной железы среди железнодорожников Западной Сибири.

Йодная обеспеченность территории Западно-Сибирской железной дороги

Результаты проведенного одномоментного выбо­рочного (случайная выборка) клинико-эпидемиологического обследования 2076 железнодо­рожников (1051 мужчин и 1025 женщин) в возрасте от 20 до 64 лет показали высокую распро­страненность тиреоидной патологии, которая составила 30,6 % от числа обследованных (табл.1). У трети (34,9%) респондентов патология ЩЖ выявлена впер­вые. Наибольшими по частоте встречаемости были: УЗ (11,8%) и гипотиреоз (9,9%). В структуре выявленной у же­лезнодорожников тиреоидной патологии больший удельный вес составили солитарные узловые образования ЩЖ (45,2%), узловые образования диаметром более 1 см (38,5%), а также ги­потиреоз (субклинический и манифестный) – 32,1%.

Таблица 1

Распространенность патологии ЩЖ среди железнодорожников Западной Сибири в возрасте 20-64 лет (по данным клинического, гормонального обследования и УЗИ ЩЖ) N=2076

Патология ЩЖ Количество выявленных больных (n) % выявленных Впервые диагностиро ванные (n) % впервые диагностиро ванных
Выявлено 636 30,6 222 34,9
Узловые образования1) 245 11,8 77 31,4
Солитарные узловые образования 164 7,9 61 37,2
Многоузловой зоб 81 3,9 16 19,8
Гипотиреоз, в т.ч.: пограничные значения (ТТГ=4-10 мЕд/л) Манифестный (ТТГ>10 мЕд/л) 204 120 84 9,9 5,8 4,1 45 26 19 22,1 21,7 22,6
Диффузный эутиреоидный зоб 58 2,8 30 51,7
Гипертиреоз 20 1,0 5 25,0
Опухоли щитовидной железы, в т.ч. рак ЩЖ 5 2 0,2 0,1 - - - -

1)В расчет взяты только узловые образования, превышающие в диаметре 1 см.

Распространенность заболеваний ЩЖ статистически значимо различалась среди мужчин и женщин (p=0,000). Так, почти половина обследованных женщин имели заболевания ЩЖ (49,9%), тогда как только у 11,9% мужчин была диагностирована тиреоидная патология (табл.2). При исследовании распространенности заболеваний ЩЖ в возрастных группах женщин имелись отличия (рис.1). Среди молодых женщин в возрастной группе 20-29 лет (Ме = 24 лет) наи­более распростра­ненным оказался диффузный эутиреоидный зоб (8,0%); в старшей возрастной группе 60-64 лет (Ме = 63 лет) – УЗ (29,1%) (p<0,001), что не противоречит данным других исследований (Фадеев В.В., 2005). У мужчин достоверной зависимости патологии ЩЖ от увеличения возраста не наблюдалось.

Гипотиреоз (уровень ТТГ4 мМЕ/л) диагностирован у 9,9% обследованных, манифестный ги­потиреоз (ТТГ10 мМЕ/л) – у 4,1%. Чаще гипотиреоз встречался среди женщин (18,8%), чем среди мужчин (1,1%), p=0,000; частота его увеличивалась с возрастом (50-59 лет – 18,5%). Ре­зультаты нашего исследования оказались близки к данным Колорадского популяционного ис­следо­вания, согласно которому повышенный уровень ТТГ был выявлен у 9,5% обследованных и, в зависимости от возраста, распространенность гипотиреоза варьировала от 4 до 21% у женщин и от 3 до 16% у мужчин (Canaris G.J. et al., 2000).

Таблица 2

Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет N=2076

Патология ЩЖ Мужчины (n=1051) n (%) Женщины (n=1025) n (%) P*
Выявлено тиреоидной патологии 125 (11,9) 511 (49,9) 0,000
Узловые образования > 1 см 42 (4,0) 203 (19,8) 0,000
Солитарные узловые образования 34 (3,2) 130 (12,7) 0,002
Многоузловой зоб 8 (0,8) 73 (7,1) 0,000
Гипотиреоз (ТТГ>4,0 мЕд/л) 12 (1,1) 192 (18,8) 0,000
Диффузный эутиреоидный зоб 12 (1,1) 46 (4,5) 0,018
Гипертиреоз 1 (0,1) 19 (1,9) 0,006
Опухоли щитовидной железы (в т.ч. рак) 1 (0,1) 4 (0,4) 0,012

P* - достоверность различий показателей распространенности патологии ЩЖ среди мужчин и женщин

Основными причинами гипотиреоза (по данным УЗИ ЩЖ) явились структурные изменения в ЩЖ (неоднородная структура, при­знаки тиреоидита или сочетание с очаговой патологией) – 75,5% и оперативные вмешательства на ЩЖ - 21,1%, другие причины составили 3,4%. Из всех респондентов с гипотиреозом - 98,5% были старше 50 лет, что отражает известную из литературных источников тен­денцию увеличения частоты встречаемости гипотиреоза с возрастом.

Средний показатель ТТГ у мужчин и женщин с нормальными размерами ЩЖ и отсутствием струк­турных и очаговых изменений ЩЖ (по данным УЗИ) составил 1,93±0,90 Мед/л.

Рис.1 Распространенность тиреоидной патологии в возрастных группах женщин (Ме-медиана возраста)

Диф­фузный эутиреоидный зоб выяв­лен у 2,8% железнодорожников, в т.ч. у женщин – 2,2%, у муж­чин – 0,6% (p<0,001), и чаще встречался в возрастной группе 20 – 29 лет – 8,0%. Объем ЩЖ менее 9 см3 наблюдался у 7,3% респондентов, и он нарастал с увеличением возраста обследованных, составляя в возрастной группе 60–64 лет 16,8% (p<0,001), что соответствует данным, полученным в других исследованиях (Фадеев В.В., 2005). При корреляцион­ном анализе объем ЩЖ не зависел от возраста (r=+0,04; p=0,067). Медиана объема ЩЖ (25; 75 процентили) у мужчин составила 13,4 [10,4; 16,7] мл, у женщин - 11,3 [8,6; 15,3] мл.

В обследованной нами выборке пониженный уровень ТТГ выявлен у 1,0% респондентов (из них 10% принимали препараты тиреоидных гормонов). Доминирующее положение в структуре гипертиреоза занимал узловой/многоузловой токсический зоб (УТЗ) – 77,8%, и это не противоречит литературным данным о структуре тиреотоксикоза в регионах с легким йодо­дефицитом (Фадеев В.В., 2005). Распространенность тиреотоксикоза в возрасте старше 40 лет была статистически значимо выше, чем в возрастной группе 20-39 лет (соответственно 1,4% против 0,4%; p<0,001), за счет увеличения встречаемости узлового/многоузлового токсического зоба (1,7%).

Опухоли щитовидной железы зарегистрированы у 0,2% железнодорожников, ранее прооперированных, с подтвержденной гистологией; из них у 0,1% – рак ЩЖ. Среди случаев рака в одном речь шла о фолликулярном раке, в другом – о папиллярном.

При проведении анализа макроскопических изменений ЩЖ (изменение объема ЩЖ и наличие в ней очаговой патологии) по данным УЗИ ЩЖ было отмечено: в возрастной группе 50-59 лет в несколько раз чаще, чем в других (p<0,001) встречаются УЗ (17,8%), смешанный зоб (4,8%), многоузловой зоб (6,8%) и увеличение объема ЩЖ (8,9%). В возрастной группе 60-64 года оказалась наибольшая встречаемость малого объема ЩЖ (16,8%), солитарного узла ЩЖ (10,5%) и узлового зоба с нормальным объемом ЩЖ (9,4%).

Уровень потребления йода является главным критерием эпидемиологии заболеваний ЩЖ и их структуры, при этом она будет напрямую зависеть от тяжести йодного дефицита. Нами была проведена эпиде­миологическая оценка йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомен­дациями ВОЗ (2001). Концентрация йода в моче рассматривается, в на­стоящее время, как основной критерий оценки тяжести йодного дефи­цита. Определение йода в разовых порциях мочи показало йодную недостаточность легкой степени во всех исследуемых регионах. Так, медиана йодурии со­ставила 90 мкг/л: в Новоси­бирской области – 93 мкг/л, Омской области – 85 мкг/л, Кемеров­ской области – 90 мкг/л. Рас­пределение по группам уровней йодурии, со­гласно критериям ВОЗ, свидетельствует о том, что нормальную экскрецию йода с мочой (>100 мкг/л) имели лишь 17% детей. У 83% обследован­ных школьников выявлена раз­личная степень йододефицита: легкая и умеренная у 82%, тяжелая - у 1% детей.

Распространенность и структура узлового зоба у железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги в возрасте 20-64 лет

Очаговые изменения в ЩЖ любого диаметра диагностированы в 24,1% случаев, в том числе узловые образования размерами более 1см - в 11,8%; треть узлов выявлена впервые.

 аспространенность узлового зоба у железнодорожников (мужчин и-0

Рис.2 Распространенность узлового зоба у железнодорожников

(мужчин и женщин) 20-64 лет

При этом они статистиче­ски значимо чаще встречались у женщин - 19,8 %, что в 5 раз выше, чем у мужчин - 4 % (p<0,001), и это наглядно отражает рис.2. Согласно литературным данным, узлы в ЩЖ значительно чаще встречаются у женщин (Фадеев В.В, 2005; Зайратьянц О.В., 2000).

Таблица 3

Распространенность узлового зоба среди обследованных респондентов-железнодорожников, мужчин и женщин в возрастных группах N= 2076

Возрастные группы Мужчины, n=1051 Женщины, n=1025
N n, % N n, %
20-29 (1) 205 5 (2,4) 191 12 (6,3)
30-39 (2) 224 10 (4,5) 222 28 (12,6)
40-49 (3) 224 4 (1,8) 221 50 (22,6)
50-59 (4) 222 16 (7,2) 216 62 (28,7)
60-64 (5) 176 7 (4,0) 175 51 (29,10)
p1-2 p2-3 p3-4 p4-5 <0,01 NS <0,01 NS <0,01 <0,01 <0,01 NS

Мы изучали распространенность УЗ в возрастных группах общей популяции железнодо­рожников, мужчин и женщин - в отдельности. Данные, представленные в табл.3, показывают, что у женщин с увеличением возраста увеличивается распространенность очаговой патологии ЩЖ (с 6,3% до 29,1% случаев; p<0,01). Это соответствует данным, полученным в исследовании йододефицитного ре­гиона на юге Ита­лии, согласно которому узловой и многоузловой зоб (как эутиреоидный, так и токсический) чаще встре­чался у лиц пожилого возраста, достигая 28,5% в воз­растной группе от 56 до 65 лет (Alexander E. et al., 2003). Таким образом, в данной главе показана достоверная зави­симость частоты распространения УЗ от пола и возраста.

Размеры выявлен­ных очаго­вых образований от 1 до 3 см заре­гистрированы в 94% случаев, более 3 см – в 6%. Число узло­вых образований в одной ЩЖ варьировало от 1 до 7. Более одного узла встречалось у 42% респондентов. Большинство узлов обнаружено в правой доле ЩЖ (42,8%) и в пере­шейке (22,5%), в левой доле - 21,2% случаев. В 65% случаев очаговые обра­зования определя­лись при пальпации ЩЖ. В 79% случаев имело место бессим­птомное течение заболевания. По данным литера­туры, большинство узлов ЩЖ кли­нически не проявляемые и доброкачествен­ные; только около 10% из них сопровождаются клинической симптоматикой (Бронштейн М.Э., 1999).

По данным клинического и ультразвукового обследования, у женщин в 37,5% случаев выявленные узловые образования диаметром более 1 см встречались в сочетании с эхографическими при­знаками аутоиммунного процесса в ЩЖ (изменение эхогенности в виде беспорядочно распо­ложенных гипоэхогенных участков различного размера и формы, мелких гиперэхогенных включений) на фоне повышенного уровня ТТГ4 мМЕ/л. Авторы недавнего исследования морфологии у больных, прооперированных по поводу МУЗ, указывают на то, что МУЗ почти в 60% случаев представлен сочетанием нескольких патологий ЩЖ и множественными аденомами (Аристархов В.Г. и соавт, 2007).

Средний уровень ТТГ у респондентов с УЭЗ соста­вил 2,05±0,97 мЕд/л: у мужчин - 1,39±0,64 мЕд/л, у женщин - 2,06±0,98 мЕд/л. Перцентильный анализ (2,5 и 97,5 перцентиль) показал, что уровень ТТГ у респондентов с УЭЗ находится от 0,34 мЕд/л до 3,87 мЕд/л.

В обследован­ной выборке распространенность гипертиреоза у респондентов с УЗ и МУЗ составила 4,5%. Более 80% случаев узлового/многоузлового токсиче­ского зоба у женщин выявлено в возрасте старше 40 лет. Это не противоречит результатам крупного популяционного исследования JUICE, согласно которым ха­рактерно смещение пика заболеваемости тиреотоксикозом в старшую возрастную группу за счет как высокой заболеваемости МТЗ, так и относительно более поздней манифестации болезни Грейвса (Laurberg P.et al., 1991).

Увеличение ЩЖ у респондентов с УЗ отмечено в 26,1% слу­чаев, среди женщин - в 30%. Средний объем ЩЖ у респонден­тов с УЗ составил: у женщин - 18,30±16,25 см3 (максимально до 154,5 см3), у мужчин - 18,50±17,62 см3 (максимально до 90,1 см3). У женщин средний объем ЩЖ с узлами был достоверно выше, чем без узлов (p<0,001).

Факторы риска, ассоциируемые с узловым зобом

Распространенность основных (конвенционных) факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди железнодорожников

Для решения четвертой задачи нашего исследова­ния на первом этапе было проведено изуче­ние распространен­ности основных (традиционных) ФР ХНИЗ (курение, ИМТ, ГХС, АГ) в общей популя­ции желез­нодорожников по материалам стандартного скри­нинга (2076 чел.) железнодорожни­ков ЗСЖД в возрасте 20-64 лет с оценкой по критериям ВОЗ, как исходного эпидемиологического фона.

Таблица 4

Распространенность основных ФР (курение, ИМТ, ожирение, ГХС, АГ) в

об­щей популя­ции железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет N=2076

Факторы риска Общая популяция Мужчины (1051 чел.) Женщины (1025 чел.)
N % N % N %
Курение 1043 50,2 687 65,4** 356 34,7**
ИМТ 798 38,4 461 43,9* 337 32,9*
Ожирение 352 17,0 116 11,0** 236 23,0**
ГХС 1264 60,9 630 59,9NS 634 61,9NS
АГ 986 47,5 533 50,7* 453 44,2*
Встречаемость 2-х и > ФР 1742 83,9 925 88,0** 817 79,7**

Достоверность различий между распространенностью ФР у мужчин и женщин: *p<0,05; **p<0,01; NS - недостоверно

Как видно из табл. 4., имеет место высокий уровень распространенности основ­ных ФР ХНИЗ среди железнодорожников Западной Сибири и отмечается высокое сочетание 2-х и более ФР - у 83,9% обследо­ванных. Таким образом, эпидемиологическая ситуация в плане риска разви­тия ХНИЗ у железнодорожников оценена как неблагополучная.

Установлена высокая распростра­ненность АГ среди обследованных респондентов – почти 50% случаев; у мужчин выше, чем у женщин (соответственно 50,7% и 44,2%). Курят 65,4% мужчин и каждая третья жен­щина (34,7%); в возрасте 30-39 лет – 75,9% мужчин и 44,4% жен­щин. По сравнению со стандартным скринингом выборочно обследованных мужчин и женщин ЗСЖД в возрасте 20-64 лет, проведенного в 1994-95 гг. (Куделькина Н.А., 1997), отмечается заметное увеличение доли курящих респондентов в 1,8 раза: мужчин - в 1,3, женщин – в 4,3 раза. Данный факт, по-видимому, связан с особенностями профессиональной деятельности работни­ков железных дорог, обеспечивающих безопасность движения поездов и испытывающих зна­чительное психоэмоциональное напряжение в связи с увеличением их скорости и протяженности маршрутов, с изменением социально-экономических условий, а также реформированием всей системы железнодорожного транспорта.

ГХС диагностирована у более 60% железнодорожников (60,9%.). Каждый третий железнодорожник страдал избыточной массой тела, с преобладанием ее у муж­чин – 43,9%. Ожирение встречалось у каждой пятой женщины.

Распространенность основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и других выявленных ФР среди железнодорожников с диагностированным УЗ

Следующим этапом исследования явилось изучение распространенности основных модифицируемых ФР (курение, ИМТ, ГХС, АГ) среди респонден­тов (мужчин и женщин) с диагностированной узловой патологией ЩЖ в воз­расте 20-64 лет. Как видно из табл. 5, стандартизованные показатели частоты встречаемости основных и дополнительных ФР среди мужчин и женщин с УЗ в возрасте 20-64 лет оказались достоверно высоки. Однако имеется разница в уровне распространенности ФР среди мужчин и жен­щин с УЗ одного и того же возраста.

Так, среди женщин с УЗ курящих - 32,3%, среди мужчин - 60,6% (p=0,000). ИМТ имели 55,1% респондентов с УЗ; среди мужчин этот показатель был выше в 1,4 раза, чем среди жен­щин (p=0,012). Ожирением страдали 32,5% респондентов с УЗ, причем женщины почти в 3 раза чаще. АГ диагностирована у 46,5% респондентов с УЗ. Среди женщин этот показатель был в 1,5 раза выше (p<0,006). Распространенность ГХС у пациентов с УЗ составила 66,9%, среди женщин этот показатель также был достоверно выше – 67,8% (p=0,042). Частота встречае­мости сочетанных ФР у женщин оказалась выше - 96,6%, против 72,9% у мужчин (p=0,004).

Таблица 5

Распространенность основных ФР (курение, ИМТ, ГХС, АГ) среди респондентов мужчин и женщин с диагностированным узловым зобом в возрасте 20-64 лет

Факторы риска Респонденты с УЗ (n = 245) Мужчины с УЗ (n= 42) Женщины с УЗ (n=203) Pм-ж
Курение 37,6 60,6 32,3 0,000
ИМТ 55,1 66,7 49,2 0,012
Ожирение 32,5 12,1 31,1 0,004
ГХС 66,9 62,9 67,8 0,042
АГ I ст. 36,7 28,5 38,5 0,006
АГ II-III ст. 9,8 4,8 10,8 0,008
Встречаемость 2-х и > ФР 87,5 72,9 96,6 0,004

Pм-ж – достоверность различий между показателями распространенности ФР среди женщин и мужчин с УЗ

Мы сопоставили показатели частоты встречаемости модифицируемых ФР в общей популяции железнодорожников (мужчин и жен­щин) 20-64 лет, как исходного эпидемиологического фона, и среди респондентов с узловой па­тологией ЩЖ того же возраста (сравнительные данные в табл. 6). Как показывают результаты, уровень распространенности выявленных основных ФР у респондентов с УЗ (мужчин и женщин) оказался значительно и достоверно выше, чем в общей попу­ляции железнодо­рожников, кроме отсутствия статистически значимой разницы в распространенности курения и АГ II-III ст. Следует отметить, что частота встречаемости сочетанных ФР (2-х и более) у лиц, имеющих узловые образо­вания, была выше: 87,5% против 83,9% (p=0,025).

Таблица 6

Сравнительные данные распространенности основных ФР (курение, ИМТ, ожирение, ГХС, АГ) в общей популяции железнодорожников и среди респондентов с выявленным УЗ в возрасте 20-64 лет

Факторы риска Общая популяция (n = 2076) Респонденты с УЗ (n = 245) P*
Курение 50,2 37,6 NS
ИМТ 38,4 55,1 0,002
Ожирение 17,0 32,5 0,012
ГХС 60,9 66,9 0,023
АГ I ст. 33,2 36,7 0,037
АГ II-III ст. 14,3 9,8 NS
Встречаемость 2-х и > ФР 83,9 87,5 0,025

P* –достоверность различий между показателями общей популяции и респондентов с УЗ; NS-недостоверно

Согласно данным литературы, ФР тиреоидной патологии являются: пол, возраст, беременность, отягощенная наследственность, анемия, хронические заболевания ЖКТ. Исходя из этого, дополнительно к основным ФР ХНИЗ, мы изучали распространенность этих ФР среди общей популяции железнодорожников мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет и среди респондентов с диагностированной узловой патологией ЩЖ. Влияние пола и возраста показано нами в предыдущей главе (рис.2, табл.4).

Беременность. Результаты нашего исследования показывают, что у женщин, имевших 3 и более беременности, встречаемость УЗ была почти в 4 раза выше (рис.3), чем у женщин, имевших менее 3-х беременностей в прошлом (p=0,000).

*p=0,000

Рис. 3 Частота узловых образований ЩЖ у женщин, в зависимости

от количества беременностей

Отягощенная наследственность оказывает существенное влияние на распространенность и клинический полиморфизм тиреоидной патологии, и усиливается оно при сочетании с йод­ным дефицитом. Наличие заболеваний ЩЖ у ближайших родственников отмечали 36% обсле­дованных же­лезнодорожников, причем у 4,1% - очаговые образования ЩЖ любого размера.

Сравнительные данные распространенности анемии и хронических заболеваний ЖКТ в общей популяции и среди респондентов с выявленным УЗ, мужчин и женщин железнодорож­ников в возрасте 20-64 лет приведены в табл.7. У респондентов с УЗ распространенность анемии была статистически значимо выше, чем в общей популяции (p=0,000); причем преобладала она у женщин, в отличие от мужчин, (соответственно, 19,7 и 14,3%; p=0,000). Как отмечено в ра­боте Duntas L.H., анемия наиболее часто развивается при гипотиреозе: в 15,7-29,8% слу­чаев (Duntas L. H. et al., 1999). В нашем исследовании встречаемость анемии при гипотиреозе увеличивалась в два раза, с 7,5% до 14,2% случаев.

Таблица 7

Сравнительные данные распространенности анемии и хронических заболеваний ЖКТ в общей популяции и среди респондентов с выявленным УЗ, мужчин и женщин железнодорожников в возрасте 20-64 лет

Дополнительные факторы риска
ЖКТ1), % Анемия, %
Общая популяция(I) n = 2076 45,6 10,1
Оба пола с УЗ (II) n = 245: 51,8 18,8
PI-II 0,012 0,000
Мужчины с УЗ n= 42 19,0* 14,3*
Женщины с УЗ n=203 58,6* 19,7*
*Pм-ж 0,000 0,006

ЖКТ1) – заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные при анкетном опросе; PI-II - достоверная разница между общей популяцией и респондентами с УЗ; *Pм-ж – достоверная разница между мужчинами и женщинами с УЗ

Среди лиц с УЗ отмечали наличие хронических заболеваний ЖКТ в 51,8%, что статистически значимо выше, чем в общей популяции (p=0,012); женщины с УЗ имели патологию ЖКТ в 3 раза чаще, чем мужчины (p=0,000). При сочетанной патологии (УЗ с гипотиреозом и изменением эхогенности ЩЖ по данным УЗИ) частота хронических заболеваний ЖКТ возрастала в 2,4 раза и состав­ляла 59,6%. Согласно исследованиям Inkinen J., у пациентов с желчнокаменной болезнью на­блюдалась большая распространенность гипотиреоза (Inkinen J., et al., 2000).

Ассоциация основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и выявленных других дополнительных (отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, заболевания ЖКТ, частые беременности) факторов риска с узловым зобом среди респондентов с узловой патологией (многофакторный регрессионный анализ)

Для изучения ассоциации основных и других дополнительных ФР, выяв­ленных среди рес­пон­дентов с УЗ, нами была выделена основная группа в количестве 245 человек с УЗ в воз­расте 20-64 лет и контрольная группа респондентов без патологии ЩЖ – 256 человек того же возраста. В «группе с УЗ» средний возраст составил 49,02±11,33, в «группе без патологии ЩЖ» - 47,80±11,89. Соотношение стандартизованных возрастных групп муж­чин и женщин 1:1. Результаты нашего исследования (табл.8) показали статистически значимо высокий уровень распространенности основных (ИМТ, ожирение, ГХС, АГ I степени), сочетанных (2-х и более ФР) и дополнительных (анемия, заболевания ЖКТ) ФР в группе лиц с УЗ, которая в 1,2 и более раза превышала частоту выявляемости этих ФР в группе лиц «без патологии ЩЖ».

Таблица 8

Сравнительные данные распространенности основных (ИМТ, ожирение, ГХС, АГ, курение) и дополнительных (анемия, хронические заболевания ЖКТ) ФР среди респондентов с узловым зобом и респондентов без патологии ЩЖ в возрасте 20-64 лет

Факторы риска Группа без патологии ЩЖ N=256 чел. Группа с УЗ N=245 чел. p*
n % n %
Основные ФР
ИМТ 88 34,5 135 55,1 0,002
Ожирение 39 15,1 80 32,5 0,016
ГХС 133 51,6 164 66,9 0,012
Курение: мужчины женщины 34 70 65,5 34,2 26 66 60,6 32,3 0,080 0,068
АГ I ст. 78 30,6 90 36,7 0,002
АГ II-III ст. 30 11,6 24 9,8 0,072
Встречаемость 2-х и > ФР 187 73,1 214 87,5 0,007
Дополнительные ФР
Заболевания ЖКТ 98 38,2 127 51,8 0,000
Анемия 21 8,2 46 18,8 0,000

*p –достоверность различий между группами.

Рассмотрим выявленные ФР в отдельности.

В табл. 9 и 10 представлены средние значения показателей ОХС, гемоглобина, АД у респондентов без патологии ЩЖ и респондентов с УЗ.

Таблица 9

Средние значения показателей ОХС, гемоглобина, АД у респондентов без патологии ЩЖ и респондентов с УЗ (M±m)

Показатели Группа без патологии ЩЖ, n=256 чел. M±m Группа с УЗ, оба пола, n=245 чел. M±m P
ОХС 4,9±1,1 5,2±1,1 0,082
Hb 143,7±12,7 132,6±10,8 0,000
САД 123,8±14,7 131,2±18,1 0,002
ДАД 78,6±9,0 82,2±10,3 0,001

P – достоверность различий показателей между двумя группами.

Гиперлипидемия. По результатам проведенного нами исследования липидного обмена у мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет можно видеть, что средние показатели ОХС были выше в «группе с УЗ» по сравнению с «группой без патологии ЩЖ» (табл.9); однако p>0,05.

Таблица 10

Средние значения показателей ОХС, гемоглобина и АД у женщин с УЗ и без патологии ЩЖ в возрасте 20-64 лет

Показатели Группа без патологии ЩЖ, n=204 чел. М±m Группа с УЗ, n=203 чел
УЗ (ТТГ=0,4-4,0мЕд/л) n=118 чел. М±m УЗ (ТТГ>4,0мЕд/л) n=85 чел. М±m
ОХС 4,86±1,09 4,94±1,08 NS 5,70±1,01
Hb 136,18±10,07 129,98±9,36* 131,32±9,62
САД 119,13±15,08 130,42±18,80* 133,71±18,01
ДАД 77,87±10,60 81,50±10,44* 83,24±10,88

* - достоверность различий между группами женщин без патологии ЩЖ и женщин с узловым зобом: p<0,01, NS-недостоверно; - достоверность различий между группами женщин без патологии ЩЖ и женщин с узловым зобом и гипотиреозом: p<0,01

По данным литературы, вопрос об изменении метаболизма липидов подробно изучен, в основном, по отношению к гипотиреозу. При манифестном гипотиреозе наблюдается гиперлипидемия IIa или IIb типа. Так как у женщин в нашем исследовании часто (37,5%) встречалось сочетание узлообразо­вания и гипотиреоза (на фоне изменения эхогенности ткани ЩЖ), мы провели сравнительный анализ средних показателей ОХС у женщин с УЗ в зависимости от функции ЩЖ и женщин без тиреоидной патологии (табл.10). Из приведенных данных видно, что в группе женщин с сочетанной узловой патологией на фоне гипотиреоза средние показатели ОХС оказались достоверно выше, чем у женщин без па­тологии ЩЖ и выше (табл. 10, рис.4), чем у женщин с УЗ и нормальной функцией ЩЖ (p<0,01).

Mean ± 2 SE CHOL – средние значения ОХС ± 2 стандартных отклонения

Рис. 4 Уровень ОХС у женщин с УЗ в зависимости от наличия гипотиреоза

Таким образом, наши исследования показали нарушение липидного обмена при гипотиреозе, на что указывают многие литературные источники (Muls E. et al., 1984 ; Duntas L.H., 2002). При проведении однофакторного анализа ассоциация узлового эутиреоидного зоба (УЭЗ) с ГХС была недостоверна как у мужчин, так и у женщин (p=0,084). Многофакторный анализ подтвердил отсутствие ассоциации УЭЗ с ГХС.

Артериальная гипертензия. При проведении стандартного измерения АД у железнодо­рожников 20-64 лет АГ в «группе с УЗ» регистрировалась чаще – в 46,5% случаев, чем в «группе без патологии ЩЖ» - 42,2%. У респондентов с УЗ АГ I степени выявлялась в 1,2 раза чаще, чем у обследован­ных без узловых образований в ЩЖ. При сравнении средних значений АД в двух группах обоего пола в возрасте 20-64 лет отмечено, что АД статистически значимо выше в «группе с УЗ», чем у респондентов без патологии ЩЖ (табл.9). У женщин в зависимости от наличия сочетанной с гипотиреозом патологии (табл. 10) выявлено, что средние значения АД выше как у женщин с УЭЗ, так и у женщин с гипотиреозом и признаками аутоим­мунного заболевания, по сравнению с группой женщин без какой-либо патологии ЩЖ (p<0,01).

Однофакторным анализом вы­явлена ассо­циация УЗ с АГ I степени у женщин (p<0,001). Проведенный многофакторный анализ подтвердил, что УЗ у женщин ассоциирует с АГ I степени (2=31,14, p=0,012; 95% CI 2,88<OR<7,13; r=+0,40, p=0,002). В литературных источниках имеются данные о влиянии воз­раста на частоту выявления АГ, поэтому мы провели частный корреляционный анализ, который показал, что возраст не являлся искажающим ассоциацию фактором (p<0,001).

Избыточная масса тела. Распространен­ность ИМТ среди обследованных мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет с узловыми изменениями в ЩЖ была в 1,6 раза больше, чем в «группе без патологии ЩЖ» (55,1%), причем у мужчин этот показатель был выше в 1,4 раза, чем у женщин (см. табл.8). Ожирение также встречалось чаще у респондентов с УЗ, чем без него (соответственно 32,5% и 15%) и в 2,6 раза чаще - у женщин (p=0,004).

Однофакторным регрессионным анализом выявлена статистически значимая ассоциация УЗ с ИМТ как у мужчин, так и у женщин (p<0,01). Многофакторным регрессионным анализом была подтверждена ас­социация УЗ с ИМТ как у женщин, так и у мужчин в возрасте старше 30 лет (2=62,71, p=0,012; 95% CI 1,14<OR<1,95; r=+0,40, p=0,003).

Курение. Удельный вес курящих мужчин и женщин с УЗ и без него статистически значимо не различался и состав­лял соответственно у мужчин - 60,6% и 65,6%, у женщин - 32,3% и 34,2%. При однофакторном и многофакторном анализах не было выявлено ассоциации УЗ с курением ни у мужчин, ни у женщин (2=2,42, p=0,063).

Дополнительные ФР: анемия. Результатами нашего исследования установлена высокая распространенность анемии в группе респондентов с УЗ (18,8%), которая в 1,9 раза превышает ее распространенность в «группе без патологии ЩЖ». Средние значения Hb в двух группах обследуемых оказались ниже у респондентов с выявленными уз­лами ЩЖ (p=0,000). Как у женщин с УЭЗ, так и у женщин с гипотиреозом и признаками ауто­иммунного заболевания средние показатели Hb ниже (табл.10), чем у женщин без заболеваний ЩЖ (p<0,01).

Однофакторный анализ показал высокозначимую ассоциацию УЗ и анемии (p<0,001). Многомерный регрессионный логистический анализ подтвердил ассоциацию УЗ и ане­мии у женщин в возрасте 20-29 лет (2=5,63, p=0,018), у мужчин в возрасте 30-39 лет (2=5,55, p=0,013).

Заболевания ЖКТ. По результатам стандартного опроса на на­личие хронической патологии ЖКТ (хронических гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, патологии билиарного тракта, хронических панкреатитов) «группа без патологии ЩЖ» отличалась от «группы с УЗ» более низкой распространенностью вышеперечисленных заболе­ваний в 1,4 раза (38,2% против 51,8%). Однофакторным регрессионным анализом выявлена высокозначимая ассоциация УЗ и хронической патологии ЖКТ (p<0,001) у обследованных женщин и мужчин в возрасте 20-64 лет, которая не зависела от функции ЩЖ. Многофакторным анализом была под­тверждена высокозначимая ассоциация УЗ с патологией ЖКТ как у мужчин, так и у женщин (2=26,12, p=0,000; OR=8,97, 95% CI 6,71<OR<12,01; r=+0,40, p=0,000).

Отягощенная наследственность. В одном и том же регионе, то есть при одном и том же йодном обеспечении, зоб определяется не у всего населения, а лишь у части, размер которой преимущественно будет зависеть от тяжести йодного дефицита (BrixT., HegedusL., 2000). В нашем исследовании чаще отмечали наличие очаговой патологии ЩЖ у ближайших родственников респонденты с УЗ – в 7,3% случаев, против 1% в «группе без патологии ЩЖ». Как при однофактор­ном, так и при многофакторном анализе выявлена статистически значимая ас­социация УЗ и отягощенной наследственности у женщин (2=4,06; p=0,042).

Беременность. Корре­ляционным и однофакторным регрессионным анализом обнаружена положительная ас­социация между частотой бе­ременностей в прошлом с увеличением час­тоты распространения УЗ (r=+0,40; p<0,001). Многофакторным регрессионным анализом эта ассоциация была под­тверждена (2=17,86, p=0,000; OR=6,27, 95% CI; 4,49<OR<8,77; r=+0,36, p=0,000).

Таким образом, проведенный многофакторный регрессионный анализ подтвердил высоко значимую ассоциацию выявленных основных и дополнительных ФР у респондентов с УЗ, различную по силе взаимосвязи, отношению шансов (OR), с вы­сокой достоверностью. В итоге, мы построили финальную логистическую регрессионную модель ассоциированных ФР с УЗ в исследуемой популяции железнодорожников (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет, которая представлена в табл. 11. А именно: УЗ положительно и статистически значимо ассоциировал с выявленными мо­дифицируе­мыми ФР (ИМТ, АГ I степени, анемией, па­тологией ЖКТ), частотой сочетанных ФР и немодифицируемыми ФР (пол - женщины, возраст старше 40 лет, отя­гощенная наследствен­ность по заболеваниям ЩЖ, частые беременности). Многофакторный логистический анализ частоты УЗ у мужчин показал положительную и статистически значимую ассоциацию УЗ с ИМТ в воз­расте старше 30 лет, заболеваниями ЖКТ и анемией в возрасте 30-39 лет. У женщин частота встречаемости узлообразования имела высоко значимую ассоциацию с возрастом старше 40 лет, ИМТ в возрасте старше 30 лет, АГ I степени, патологией ЖКТ, анемией в возрасте 20-29 лет, наследственной предрасположенностью, частыми беременностями и сочетанием 2-х и более ФР (см. табл.11).

Таблица 11

Параметры многофакторной логистической регрессионной модели ассоциированных с УЗ ФР, распространенных среди железнодорожников (мужчин и женщин) 20-64 лет

ФР 2 (Wald) p OR 95%CI (доверит. пределы OR) P (при r -корреляции)
ОБА ПОЛА
Пол 74,59 0,000 5,93 4,20<OR<8,38 0,000
Возраст >40 лет 24,08 0,000 2,70 1,98<OR<3,68 0,000
ИМТ 62,71 0,012 1,49 1,14<OR<1,95 0,003
АГ I ст. 16,92 0,004 3,64 2,72<OR<4,87 0,001
ЖКТ1) 26,12 0,000 8,97 6,71<OR<12,01 0,000
Анемия 4,70 0,035 3,18 2,20<OR<4,60 0,001
Наследственность 3,88 0,049 7,99 4,10<OR<15,57 0,016
Встречаемость 2-х и > ФР 9,68 0,002 2,63 1,77<OR<3,91 0,001
ЖЕНЩИНЫ
Возраст >40 лет 13,96 0,000 3,57 2,47<OR<5,16 0,000
ИМТ 46,84 0,003 1,56 1,08<OR<2,85 0,008
АГ I ст. 31,14 0,012 4,53 2,88<OR<7,13 0,002
ЖКТ1) 20,77 0,000 6,30 4,52<OR<8,76 0,000
Анемия 5,63 0,018 2,07 1,37<OR<3,13 0,000
Встречаемость 2-х и > ФР 31,40 0,005 4,00 2,51<OR<6,38 0,001
Наследственность 4,06 0,042 5,24 2,59<OR<10,58 0,007
Беременность2) 17,86 0,000 6,27 4,49<OR<8,77 0,000
МУЖЧИНЫ
ИМТ 17,6 0,002 2,40 1,25<OR<4,61 0,007
ЖКТ1) 17,07 0,007 5,04 2,20<OR<11,50 0,000
Анемия 5,55 0,013 4,38 1,74<OR<11,04 0,012

ЖКТ1) – заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные при стандартном опросе; Беременность2) – более 3-х беременностей

ВЫВОДЫ

  1. Среди организованной популяции железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет имеет место высокая распространенность патологии щитовидной железы, которая выявлена у 30,6% обследованных, в том числе у трети респондентов - впервые. Из выявленной тиреоидной патологии наиболее распространенными оказались: узловой зоб (11,8%) и гипотиреоз (9,9%). Распространенность заболеваний ЩЖ у женщин в 4 раза превышала таковую у мужчин (соответственно, 49,9% и 11,9%, p=0,000). Возрастная зависимость частоты встречаемости той или иной патологии щитовидной железы у женщин была более выраженной и значимой, чем у мужчин.
  2. На исследуемой территории определен йодный дефицит легкой степени тяжести (медиана йодурии составила 90 мкг/л).
  3. Очаговые изменения щитовидной железы диагностированы в 24,1% случаев, причем у 79% обследованных респондентов (мужчин и женщин) они протекали бессимптомно. Узловой зоб выявлен в 11,8% случаев, при этом он в 5 раз чаще встречался среди женщин (соответственно, 19,8% и 4%, p<0,001). У женщин с увеличением возраста достоверно возрастала частота встречаемости очаговой патологии (с 6,3% до 29,1%, p<0,001), тогда как у мужчин такой зависимости не выявлено. В 37,5% случаев узловой зоб женщин сочетался с эхографическими признаками аутоиммунного процесса в щитовидной железе и гипотиреозом; у 6,2% женщин в возрасте старше 40 лет диагностирован узловой/многоузловой токсический зоб.
  4. Изучение распространенности основных факторов риска (ИМТ, ГХС, курение и АГ) в общей популяции железнодорожников в возрасте 20-64 лет (как исходного эпидемиологического фона) показало высокий уровень частоты их встречаемости среди респондентов исследуемой популяции (ИМТ -38,4%, ГХС – 60,9%, курение – 50,2%, АГ – 47,5%).
  5. Установлена высокая распространенность основных – традиционных факторов риска (АГ I степени – 36,7%, ГХС – 66,9%, ИМТ – 55,1%) и высокая частота встречаемости сочетанных (2 и более) ФР среди рес­пондентов (мужчин и женщин) с узловым зобом в возрасте 20-64 лет, которые значительно превышали уровень распространенности этих ФР в общей популяции железнодорожников и в сравниваемой контрольной «группе без патологии ЩЖ». Выявлены дополнительные факторы риска тиреоидной патологии (анемия, хронические заболевания ЖКТ, отягощенная наследственность, частые беременности), которые в группе респондентов с узловым зобом встречались статистически значимо чаще, чем в сравниваемой «группе без патологии ЩЖ».
  6. Многофакторным регрессионным анализом установлена высоко значимая ассоциация с узловым эутиреоидным зобом следующих факторов риска: пол (женщины), возраст (старше 40 лет), избыточная масса тела, АГ I степени, отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, хронические заболевания ЖКТ, частые беременности, сочетанность 2-х и более ФР, представленные в финальной многофакторной логистической регрессионной модели.

Практические рекомендации

  1. С целью преодоления сохраняющегося йододефи­цита на всей территории Западно-Сибир­ской железной дороги необходимо проведение адекватной йодной профилактики (инди­видуальной и групповой) у детей и в группах лиц с высоким риском развития патологии щито­видной железы (с активным участием врачей всех специальностей).
  2. Учитывая установленные факторы риска, ассоциированные с узловым зобом, возможно формирование «групп риска» для проведения профилактических мероприятий. К таким «груп­пам риска» можно отнести лиц, имеющих несколько сочетанных факто­ров риска (избыточную массу тела, артериальную гипертензию I степени, анемию, патологию желудочно-кишечного тракта, частые беременности, отягощенную по заболеваниям щитовид­ной железы наследственность), особенно среди женщин и в возрасте старше 40 лет.
  3. Во время проведения периодических медицинских профосмотров железнодорожников це­лесообразно участие эндокринолога с целью ранней диагностики и профилактики заболева­ний щитовидной железы.
  4. У женщин с сочетанной патологией щитовидной железы (узловых образований в сочетании с эхопризнаками аутоиммунной патологии) предлагается проводить определение ТТГ с целью исключения гипотиреоза.

Список публикаций по теме диссертации

  1. Сошникова Н.В., Рымар О.Д., Стефанович И.Д., Чернова Н.Н. Особенности тиреоидной патологии в выборке взрослого населения г. Барабинска// Тез. докл. XIII-ая научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2003.- С. 143-144.
  2. Сошникова Н.В., Куделькина Н.А., Рымар О.Д. Особенности и факторы риска узловых образова­ний щитовидной железы в организованной популяции Новосибирской области (клинико-эпидемиоло­гическое исследование)// Тез. докл. XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы со­временной медицины» - Новосибирск, 2004.- Глава VI.- С.49-50.
  3. Куделькина Н.А., Сошникова Н.В. Эпидемиология тиреоидной патологии среди железнодорожни­ков Западной Сибири и пути совершенствования диагностики// Сборник тезисов XV-ой научно-прак­тической конференцияи врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2005 г. (26-27 апреля). - С. 250.
  4. Куделькина Н.А., Сошникова Н.В. Распространенность тиреоидной патологии среди железнодорож­ников Западной Сибири и пути совершенствования диагностики// I-ый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока – Материалы съезда, Новосибирск, 2005. -Т. I..- С. 379 - 380.
  5. Куделькина Н.А., Сошникова Н.В. Тиреоидная патология среди железнодорожников Западной Си­бири: распространенность и диагностика (клинико-эпидемиологическое исследование)// Материалы Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина.- С.-Петербург, 2007. - С.179-180.
  6. Сошникова Н.В., Куделькина Н.А., Зинчук С.Ф. Узловой зоб в организо­ванной популяции железнодо­рожников Западной Сибири и оценка йодной обеспеченности населения в данном регионе (выборочное клинико-эпиде­миологическое исследование) // Тез. докл. Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» - Новосибирск, 2007.-С. 166-168.
  7. Сошникова Н.В., Куделькина Н.А. Особенности и факторы риска узлового зоба у женщин в усло­виях легкого йододефицита (клинико-эпидемиологическое исследование) // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва, 2007. - С. 161.
  8. Куделькина Н.А., Сошникова Н.В. Узловой зоб в организованной популяции железнодорожников Западной Сибири (клинико-эпидемиологическое исследование) // Материалы II Национального Конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» – Москва, 2007. - С. 120.
  9. Сошникова Н.В., Куделькина Н.А., С.Ф.Зинчук Особенности и факторы риска тиреоидной патоло­гии у железнодорожников Западной Сибири (клинико-эпидемиологическое исследование) // Бюлл. Сиб. отд. РАМН. – 2007. - № 6 (128). – С. 84-90.

Хотелось бы выразить глубокую признательность за помощь в работе мо­ему научному ру­ководителю – доктору медицинских наук, профессору Куделькиной Нине Алексеевне, а также научному консультанту – к.м.н. Рымар Оксане Дмитриевне, к.м.н., до­центу Кемеровской государственной медицинской Академии Зинчуку Сергею Фадеевичу, зав. отделом АСУ и информации НИИ терапии, к.т.н. Насоновой Нине Владимировне и зав. гормональной лаборатории Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск Степкиной Евгении Олеговне.

Условные сокращения

АГ – артериальная гипертензия

АД – атрериальное давление

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

ГХС – гиперхолестеринемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЭЗ – диффузный эутиреоидный зоб

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – избыточная масса тела

ЙДЗ – йододефицитные заболевания

МЙ – медиана йодурии

ММДЦ – мобильный многопрофильный диагностический центр (поезд)

МТЗ – многоузловой токсический зоб

МЭЗ – многоузловой эутиреоидный зоб

ОХС – общий холестерин крови

РЩЖ – рак щитовидной железы

СГ – субклинический гипотиреоз

САД – систолическое артериальное давление

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗ – узловой зоб

УЗИ – ультразвуковое исследование

УКПЗ – узловой коллоидный пролиферирующий зоб

УОЩЖ – узловые образования щитовидной железы

УТЗ – узловой токсический зоб

УЭЗ – узловой эутиреоидный зоб

ФА – функциональная автономия

ФР – факторы риска

ХНИЗ – хронические неинфекционные заболевания

ЩЖ – щитовидная железа

Hb – гемоглобин



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.